DIRECTIVA N° -2019-MINEDU/VMGI-PRONIED

“ASISTENCIA TÉCNICA DE EXPEDIENTES TÉCNICOS DE PROYECTOS DE INVERSIÓN PÚBLICA EN LA FASE DE EJECUCIÓN A

CARGO DE LOS GOBIERNOS REGIONALES Y GOBIERNOS LOCALES”

ANEXO N° 02

[Ciudad], [día] de [mes] de [año]

DECLARACIÓN JURADA

DESIGNACIÓN DE COORDINADOR DEL PROYECTO Y EQUIPO TÉCNICO DE PROFESIONALES

A CARGO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA [NOMBRE DE LA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA]1

Yo, [NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS] identificado(a) con el Documento de Identidad N°

[NÚMERO DE DNI] y correo electrónico [CORREO ELECTRÓNICO], responsable de la Unidad
Ejecutora de Inversiones (UEI) del Gobierno Regional/Local [NOMBRE DEL (LA) GOBIERNO
REGIONAL/MUNICIPALIDAD], designado mediante Resolución N° [NÚMERO DE LA RESOLUCIÓN
DE DESIGNACIÓN] y perteneciente a la región de [NOMBRE DE LA REGIÓN], encargo las funciones
de Coordinador del Proyecto y al Equipo Técnico de Profesionales, debidamente colegiados y
habilitados, a cargo del desarrollo del expediente técnico en cada una de las especialidades a favor
de la Institución Educativa [NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA] con código local N°
[CÓDIGO LOCAL] y código de proyecto N° [CÓDIGO DE PROYECTO] según el cuadro a
continuación:

MODELO ANEXO N°
NOMBRES Y
N° CORREO FIRMA
N° ESPECIALIDADES APELLIDOS DEL
COLEGIATURA ELECTRÓNICO Y SELLO
PROFESIONAL

Coordinador del
1
Proyecto

2
02 Estudio de
Demanda
No aplica

Estudio
3 No aplica
Topográfico

Estudio de
4 Mecánica de No aplica
Suelos

Evaluación de
Riesgos ante
5 No aplica
Desastres
Naturales

Anteproyecto de
6 No aplica
Arquitectura

1
En caso de realizar alguna actualización de los profesionales a cargo del expediente técnico en mención, se deberá enviar
nuevamente la declaración jurada.
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“ASISTENCIA TÉCNICA DE EXPEDIENTES TÉCNICOS DE PROYECTOS DE INVERSIÓN PÚBLICA EN LA FASE DE EJECUCIÓN A
CARGO DE LOS GOBIERNOS REGIONALES Y GOBIERNOS LOCALES”

Proyecto de
7 No aplica
Demolición

Especialidades de
Arquitectura,
8 No aplica
Evacuación y
Señalización

Especialidad de
9 No aplica
Estructuras

Especialidad de
Instalaciones
10 No aplica
Eléctricas y
Comunicaciones

Especialidad de
11 Instalaciones No aplica
Electromecánicas

Especialidad de
12 Instalaciones de No aplica
Gas

Especialidad de
13 Instalaciones No aplica
Sanitarias

Costos,
14 Presupuesto y No aplica
Programación

Atentamente,

………………………………………………….
[NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS]
Responsable de la Unidad Ejecutora de Inversiones
[NOMBRE DEL (LA) GOBIERNO REGIONAL/MUNICIPALIDAD]