Libro Psicofarmacología

Sumario │
1
UNIDAD
DIDÁCTICA PSICOFARMACOLOGÍA
CLÍNICA (I): INTRODUCCIÓN
A LA PSICOFARMACOLOGÍA
Y ANTIDEPRESIVOS
Objetivos de la Unidad
1. Introducción a la psicofarmacología
1.1. La psicofarmacología: una ciencia antigua, una ciencia nueva
1.2. Algunos retos de la psicofarmacología actual
2. Definición de psicofarmacología
3. El psicólogo y la psicofarmacología
4. Psicofármacos antidepresivos
4.1. Introducción a los antidepresivos
4.2. Fundamentación biológica de los trastornos donde se utilizan
4.3. ¿En qué trastornos se utilizan?
4.4. Mecanismo de funcionamiento neurobiológico de estos psicofármacos
4.5. Indicaciones terapéuticas
4.5.1. ¿Qué fármaco elegir?
4.6. Efectos no deseados y contraindicaciones
4.6.1. Efectos no deseados
4.6.2. Contraindicaciones e informaciones al paciente
4.7. Consideraciones sobre el tratamiento psicológico-farmacológico
Conceptos básicos
Actividades de repaso
Ejercicios voluntarios
Referencias bibliográficas
www.udima.es 1 ‒ 1
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PSICOFISIOLOGÍA. INTRODUCCIÓN A LA PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA
 OBJETIVOS DE LA UNIDAD
Esta Unidad didáctica tiene por objeto realizar una introducción a la psicofarmacología clínica y
explicar un primer grupo farmacológico.
En la introducción se reflexiona brevemente sobre el concepto de psicofarmacología, sobre su gran

peso en el tratamiento de la enfermedad mental en la actualidad, aunque sea una ciencia muy joven, y
también sobre cuáles son algunos de los retos que debe afrontar.
Se dedica un epígrafe específico a valorar cuál debe ser la relación entre el psicólogo y la psicofar-
macología, que no puede ser otro que el del conocimiento de dicha disciplina, para la posible integra-
ción de la misma en su práctica habitual, respetando, como no puede ser de otra forma, la competencia
exclusiva en la prescripción de fármacos del profesional médico.
El último epígrafe se dedica a estudiar los grandes grupos farmacológicos para el tratamiento de los
trastornos depresivos. Quizá el grupo psicofarmacológico más prescrito en la actualidad, por el desco-
nocimiento en muchos casos de la existencia de psicoterapias iguales o más efectivas para el tratamien-
to de algunos de estos problemas. Se analizan las características de los fármacos más comunes de este
grupo y las recomendaciones generales de su uso.
1 ‒ 2 www.udima.es
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J.I. Baile Ayensa Psicofarmacología clínica (I): introducción a la psicofarmacología y antidepresivos
1. INTRODUCCIÓN A LA PSICOFARMACOLOGÍA
1.1. LA PSICOFARMACOLOGÍA: UNA CIENCIA ANTIGUA, UNA CIENCIA NUEVA
La psicofarmacología es una ciencia muy reciente, tiene menos de un siglo como tal; sin embar-
go, es una de las que más presentes están en la vida cotidiana de muchas personas. Basta recordar que
durante los años setenta del siglo XX, el fármaco más recetado de todos los tipos en EE UU fue un psi-
cofármaco para la ansiedad, el diazepam, o que últimamente las consultas a médicos sobre problemas
relacionados con la ansiedad, el estrés o la depresión, solicitando solución farmacológica, se incremen-
tan de forma alarmante.
La psicofarmacología ha sistematizado, o lo pretende, una relación que el ser humano ha conocido

desde antaño: la existencia de ciertas sustancias que son capaces de modificar esa parte singular de las
personas que es «la mente», «la psique», «el comportamiento complejo», o como se quiera llamar. Es-
pecialmente persigue hallar qué sustancias y qué formas de consumo de las mismas son capaces de ayu-
dar a «curar» o a minimizar los síntomas de los trastornos psicopatológicos.
El poder alucinógeno de ciertas sustancias, como las derivadas La idea de que a la psique se llega por
de la amanita muscaria, se conocen desde antaño la química, evidente para brujos o chamanes
desde antaño, tuvo una importante oposición
en la Europa occidental durante siglos. El
cuerpo humano era para la religión cristiana
una prisión para el alma, que moraba tempo-
ralmente en él y que no compartía la misma
materia. El dualismo cartesiano vino a fun-
damentar filosóficamente esa diferenciación
entre cuerpo y alma (¿mente?), ambos ele-
mentos del ser humano eran intrínsecamen-
te diferentes, regulados por leyes diferentes.
La química, que actúa sobre el cuerpo, no
podría ser efectiva para modificar el alma,
porque no comparten sustrato ni siguen las
Fuente: Böhringer Friedrich, Wikimedia Commons. mismas reglas.
Sin embargo, ninguna oposición prác-

tica o teórica pudo contrarrestar las evidencias que fueron apareciendo a finales del siglo XIX y prin-
cipios del XX. Muchas sustancias que se administraban a pacientes con enfermedades físicas eran
capaces (para sorpresa del investigador o del clínico) de modificar aspectos psicológicos, incluso de
reducir síntomas de trastornos psiquiátricos graves. La comunidad científica internacional y la clase
médica se tuvieron que rendir a la evidencia: existían sustancias capaces de modificar la sintomato-
logía psicológica.
Herederos del dualismo filosófico, a lo largo del siglo XX aparecieron diversos autores que criti-
caron con dureza a la psiquiatría, y en parte con ello a la psicofarmacología. Ciertas críticas tenían su
fundamento, algunos psicofármacos tenían más efectos secundarios negativos que el beneficio que gene-
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raban; en ciertas situaciones con los psicofármacos

se anulaba a la persona más que curarla, o se abusaba Para recordar:
al intentar resolver farmacológicamente problemas
«Cuerpo y alma»
que no tenían solución por dicho camino.
Hoy en día se han superado muchos de estos René Descartes (1596-1650) fue un impor-
problemas, gracias quizá a que en la actualidad dis- tante filósofo europeo que apuntaló filosófica-
mente, de una forma rotunda, la idea originaria
ponemos de cientos de sustancias de las cuales se
de Platón y continuada por el cristianismo de
conocen los efectos terapéuticos para problemas que cuerpo y alma eran dos partes del ser hu-
psicológicos. Nadie duda de la eficacia de algunos mano totalmente diferenciadas, compuestas
antipsicóticos para reducir los delirios en algunos por esencias distintas y regidas por leyes di-
sujetos, o de ciertos antidepresivos para disminuir el ferentes. Ello supuso un importante reto para
estado de humor melancólico. Los efectos positivos la introducción de la farmacopea en el trata-
miento de cuestiones psicológicas, y todavía
de los psicofármacos deben ser evaluados teniendo
tiene un peso importante en los argumentos,
en cuenta también sus efectos adversos, ningún psi- contrarios a la psicofarmacología, de ciertos
cofármaco es puro ni genera solo efectos positivos. profesionales de la salud mental.
1.2. ALGUNOS RETOS DE LA PSICOFARMACOLOGÍA ACTUAL
Los siguientes son algunos de los retos a los que la psicofarmacología se enfrenta a principios del
siglo XXI:
• Encontrar una teoría, en cierta medida unificadora, sobre la etiología de los trastornos y
la terapéutica farmacológica. Todavía no sabemos cuáles son las causas de muchos de los
trastornos psicológicos y, por tanto, es difícil realizar un tratamiento totalmente efectivo sin
este conocimiento. Sabemos que muchos psicofármacos son efectivos porque simplemente
lo son, pero no sabemos cuál es el verdadero mecanismo por el cual surten efecto. Uno de
los psicofármacos más simples y más potentes, el litio, sigue siendo un gran desconocido;
sabemos que produce muchos efectos en el organismo, pero no sabemos cuál es el cami-
no por el que previene la depresión, por ejemplo. Se han postulado muchas teorías sobre la
base neuroquímica de muchos trastornos por como responden a ciertas sustancias, con la
lógica de «si la sustancia X, que actúa sobre el mecanismo Y, es terapéutica en este trastor-
no, debe de ser que el trastorno tiene como base neuroquímica alterada el mecanismo Y»,
y dicho planteamiento no tiene por qué ser cierto siempre.
• En relación con lo anterior, otro gran reto de la psicofarmacología es establecer las diná-
micas de relación con las psicoterapias. ¿Existen trastornos que deben ser tratados solo con
psicofarmacología, o solo con psicoterapia, o con una acción integrada? ¿Puede hacerse
esa pregunta según el sujeto afectado? Todavía hoy en día hay posturas radicales en ambos
extremos, aunque una mayoría de investigadores y clínicos apuestan claramente por la in-
tegración. Hay trastornos que son candidatos en primera opción al uso de la psicofarmaco-
logía y otros al de la psicoterapia, pero, como han demostrado muchas investigaciones, los
enfoques complejos suelen dar mejores resultados a la larga. Uno de los problemas para la
integración es la formación de los profesionales de la salud. A quienes se les habilita para
poder administrar psicofarmacología (médicos y psiquiatras) no se les suele formar sufi-
cientemente en psicoterapia, y a quienes se forman en psicoterapia suele educárseles muy
marginalmente en psicofarmacología, campo que además tendrán vetado. Eso hace en mu-
chas ocasiones que ambos se reafirmen en su campo específico.
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• Y, por supuesto, le quedan a la psicofarmacología grandes retos en su campo específico,

como son:
– Encontrar psicofármacos realmente efectivos para ciertos trastornos para los que to-
davía no disponemos de terapéutica farmacológica.
– Diseñar fármacos más seguros, con menos efectos secundarios adversos.
– Diseñar fármacos más sencillos de utilizar.
2. DEFINICIÓN DE PSICOFARMACOLOGÍA
La farmacología es la ciencia biológica que estudia las acciones y propiedades de los fármacos en
los organismos. Fármaco es, en un sentido amplio, toda sustancia química capaz de interactuar con un
organismo vivo, aunque los fármacos más usuales son aquellas sustancias dirigidas al tratamiento, cura-
ción, prevención o diagnóstico de enfermedades (Flórez, 2000).
Dentro de la extensa ciencia farmacológica, se pueden diferenciar otras disciplinas importantes

como son:
• La farmacodinamia, que estudia las acciones y efectos de los fármacos.

• La farmacocinética, que estudia el proceso que sigue un fármaco dentro del organismo para
que llegue a realizar el efecto biológico que se espera de él.
• La toxicología, centrada en el estudio de los efectos nocivos o tóxicos de los fármacos, y en
las condiciones en las que ocurren.
• La farmacología terapéutica, que estudia la aplicación de los fármacos en las personas para
realizar una acción curativa.
La psicofarmacología es, por tanto, una rama de la farmacología, que estudia las sustancias que ac-
túan en las bases orgánicas de las manifestaciones psicológicas, o, como otros autores proponen (Torres
y Escarabajal, 2005), es la disciplina científica centrada en el estudio de los fármacos que modifican el
comportamiento y la función mental a través de su acción sobre el sistema neuroendocrino. Dicha rama
se dirige a estudiar (Baile, García y García, 2004):
• La comprensión neurobiológica de las manifestaciones psicológicas.

• El tratamiento farmacológico de los trastornos psicológicos.
• El descubrimiento de fármacos psicoactivos.
La segunda área mencionada, el tratamiento, es la que daría lugar a una subespecialidad, la

psicofarmacología clínica, que es donde se ubica la información de esta y las siguientes Unidades
didácticas.
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3. EL PSICÓLOGO Y LA PSICOFARMACOLOGÍA
¿Psicoterapia o psicofarmacología, o ambas, en el tratamiento de los problemas psicológicos y/o

trastornos mentales? Esta es una pregunta que en la actualidad se plantea constantemente y que tiene di-
ferentes dimensiones para su análisis como, por ejemplo, lo que sabemos:
• Sobre las causas de los trastornos.

• Sobre los hallazgos científicos de las Para recordar:
bases biológicas de los trastornos psi-
«Los psicólogos que recetan
cológicos.
fármacos…»
• Sobre la formación previa de los profe-
sionales que analizan y tratan los tras- Desde la década de los noventa del siglo XX,
tornos psicológicos. algunos psicólogos estadounidenses puede
recetar fármacos, lo cual tuvo su origen en la
• Sobre las competencias, en muchos necesidad de abrir al profesional de la psico-
casos definidas legalmente, para el uso logía dicha posibilidad, dada la gran demanda
de una terapéutica u otra por parte de de atención sanitaria en salud mental. Esto
los profesionales. se articuló a través de la adquisición de una
formación específica de posgrado, que previa-
• Sobre el análisis de costes como bene- mente había diseñado la Asociación America-
ficios/efectos nocivos, eficiencia, costes na de Psicología. Para más información véase
económicos, etc. la referencia bibliográfica en la red, al final de
la Unidad didáctica, de la revista Papeles del
• Sobre las evidencias de la eficacia de Psicólogo.
unas terapéuticas frente a otras.
En este contexto puede plantearse cuál es la relación entre el psicólogo y la psicofarmacología. Ha-
bría muchas consideraciones que realizar, pero, para ser breves y didácticos, podemos ubicar dicha re-
lación atendiendo a estas indicaciones:
• El paciente con un trastorno de orden psicológico se merece el tratamiento mejor. Si dicho

tratamiento, por los conocimientos disponibles y la evidencia científica, es mejor (eficacia,
rapidez, menos efectos negativos, menor coste económico, etc.) a través de un enfoque te-
rapéutico concreto (psicofarmacológico o psicoterapéutico), se debe optar por dicho trata-
miento. Si lo es por un enfoque combinado de ambos, se debe realizar combinadamente.
• En función de lo anterior, si el psicólogo considera que el enfoque psicofarmacológico es
necesario en una intervención psicológica en la que participa, deberá derivar el caso, de
forma parcial o totalmente, al profesional médico correspondiente, que es quien en la ac-
tualidad tiene los suficientes conocimientos (y la competencia legal) para la prescripción
farmacéutica.
• Progresivamente, en las sociedades occidentales, se ha ido asumiendo que los enfoques
multidisciplinares son los más efectivos en el tratamiento de la mayoría de los problemas
de salud. En dicho contexto es donde debe ubicarse la labor del psicólogo y del profesional
médico.
Por todo lo anterior, el psicólogo debe tener conocimientos de psicofarmacología, conocimientos

que puede utilizar en diferentes situaciones como:
• Saber que existe un tratamiento psicofarmacológico que es el tratamiento apropiado en un

caso que le atañe, para que pueda hacer la derivación al profesional médico lo antes posible.
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• Conocer los efectos positivos, y los no deseados, de los psicofármacos que está consumiendo
un paciente al que trata psicoterapéuticamente, en una terapia que combina ambos enfoques.
• En una terapia combinada, adecuar la intervención psicoterapéuticamente a los efectos te-
rapéuticos de los fármacos.
• Valorar con el profesional médico que ha recetado psicofármacos la conveniencia de su retira-
da, si para el caso existen enfoques más efectivos (o menos nocivos o menos invasivos, etc.).
El siguiente nivel de reflexión, en este aspecto, es cómo dilucidar si para un trastorno es más adecua-
do un enfoque exclusivamente psicoterapéutico o psicofarmacológico, o uno combinado. En este senti-
do cada vez disponemos de más literatura científica que ha estudiado este tema en diferentes trastornos,
y que obliga a los profesionales de la salud a una continua actualización profesional. También existen
manuales dedicados a ello, como el de Nathan, Gorman y Salkind (2002), citado en las referencias bi-
bliográfícas de esta Unidad didáctica.
Algunos autores han reflexionado sobre la relación entre la psicoterapia y la psicofarmacología,

considerándolas en general complementarias:
«Las áreas de colaboración e integración entre psicoterapia y psicofarmacología pueden

ser las siguientes:
a) Se supone que cada terapia se enfoca a un área específica del tratamiento. Los fárma-
cos, por su parte, tienen el mayor efecto contra los síntomas y disminuyen el estrés, en tanto
que la psicoterapia se enfoca a tratar el ajuste social e interpersonal.
b) Cada tratamiento se enfoca a tiempos específicos, los medicamentos tienen un efec-
to más inmediato, de corta duración y con capacidad profiláctica, en tanto que la psicoterapia
tiene efectos más tardíos y prolongados.
c) Cada tratamiento se dirige a modificar alteraciones diferentes que pueden coincidir en
un paciente; con los fármacos se maneja los síndromes durante un tiempo limitado y en los tras-
tornos que son autónomos, en tanto que con la psicoterapia se abordan alteraciones de mayor
tiempo de duración y que se conciben como rasgos de personalidad.» (Karasu, 1982; citado
por Uriarte, 2002).
En la página www.psicologia-online.com, citada en las referencias bibliográficas en la red, hay un

documento que analiza, en diversos trastornos psicológicos, qué enfoque puede ser más adecuado: el
psicofarmacológico, la psicoterapia o la combinación de ambos, según los resultados de diversas inves-
tigaciones.
4. PSICOFÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
4.1. INTRODUCCIÓN A LOS ANTIDEPRESIVOS
La depresión es un trastorno (o grupo de trastornos) psicológico que se caracteriza por una sinto-
matología específica, como tristeza, melancolía, anhedonia, alteración de hábitos por incremento o des-
censo (sueño, apetito, actividad física,…), ideas negativistas, etc.
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Los trastornos depresivos son uno de los grandes problemas psicológicos, y han acompañado al ser
humano en toda su historia. Los problemas relacionados con el estado del ánimo son una de las fuentes
de consulta médica y/o psicológica más frecuentes. Algunos autores estiman que entre el 4 y el 6 por
100 de la población presenta a lo largo de la vida un trastorno depresivo, que puede incrementarse hasta
el 8 por 100 en el caso de las mujeres (Vázquez y Sanz, 1995). Sin embargo, se llega a considerar que
el riesgo de un trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida puede alcanzar hasta el 12 por 100, en el
caso de los hombres, y el 25 por 100, en el caso de las mujeres, (APA, 1994).
Los trastornos del estado de ánimo se clasifican en dos grandes grupos, según el DSM-IV (APA,
1994):
• Trastornos depresivos.
– Trastorno depresivo mayor (caracterizado por uno o más episodios depresivos ma-
yores).
- Único.
- Recurrente.
– Distimia (predominio de los días de estado de ánimo depresivo frente a los de estado
de ánimo no depresivo a lo largo de dos años).
– Trastorno depresivo no especificado.
• Trastornos bipolares.
Los efectos antidepresivos de ciertos fármacos se descubrieron en la década de los años cincuenta
del siglo XX. Tal y como señala Brailowsky (1995), los psiquiatras franceses Delay y Deniker obser-
varon que la clorpromazina tenía efectos antipsicóticos, pero también reducía los síntomas maniacos y
depresivos; en aquella década también se descubrieron los efectos antidepresivos del cloruro de litio y
de la iproniazida. En los años sesenta los fármacos tricíclicos aparecieron en el panorama del tratamien-
to de la depresión.
4.2. FUNDAMENTACIÓN BIOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DONDE SE UTILIZAN
Que los sujetos con síntomas depresivos mejoren sustancialmente a la administración de ciertas
sustancias es, probablemente, la base más sustentada de una argumentación a favor de un sustrato bio-
lógico de estos trastornos.
No hay hallazgos indiscutibles sobre qué alteraciones neuroanatómicas o disfunciones del sistema
nervioso son los mecanismos que provocan los trastornos depresivos. Dado que los psicofármacos que
se han mostrado en cierta forma eficaces (en muchas Molécula de imipramina
ocasiones casualmente), lo que hacen es alterar la dis-
ponibilidad de algunos neurotransmisores, se intuye
que el problema de fondo puede ser una alteración en
la efectividad de ciertos neurotransmisores. N
CH3
Los primeros psicofármacos antidepresivos bien CH2 CH2 CH2 N
estudiados fueron los antidepresivos tricíclicos (ADT), CH3
denominados así porque en su estructura química hay
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tres anillos, como la imipramina y los fármacos inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO). Pos-
teriormente se diseñaron y sintetizaron nuevos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN),
estos últimos en algunos casos con menor efecto antidepresivo, pero con una gran ventaja, la reducción
de los efectos no deseados.
Según la respuesta a ciertas sustancias, por el momento se estima que los neurotransmisores impli-
cados en la generación de sintomatología depresiva son:
• Serotonina.
• Noradrenalina.
• En menor grado, dopamina.
Aunque los estudios neurobioquímicos proporcionan continuamente nuevas evidencias, con objeto
de ser sintéticos en este manual, podemos resumir que la alteración bioquímica que podría sustentar la
depresión es la existencia de una menor efectividad de estos neurotransmisores en las sinapsis, por exis-
tir menor cantidad de los mismos o por un desajuste con los receptores postsinápticos.
Los psicofármacos antidepresivos generan, a través de un mecanismo específico según el fármaco,

un incremento de la presencia de neurotransmisor y a la larga una reducción en el número de receptores
postsinápticos, efecto llamado down regulation.
4.3. ¿EN QUÉ TRASTORNOS SE UTILIZAN?
Los psicofármacos antidepresivos se utilizan en una gran variedad de trastornos psicológicos, no

solo en la depresión.
Con respecto a su efecto antidepresivo están indicados para:
• Trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, distimia, etc.).

• Trastornos donde el síntoma principal no sea depresivo, pero sí aparece como síntoma se-
cundario.
• Trastornos donde el síntoma depresivo provenga de una enfermedad somática cerebral.
A los fármacos antidepresivos también responden terapéuticamente, entre otros, los siguientes tras-
tornos:
• El trastornos bipolar (fase depresiva y mixta).

• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Trastornos de control de impulsos como la bulimia nerviosa.
• Trastornos somatomorfos.
• También han sido utilizados en tratamientos de fobias, insomnio, cefaleas, síndrome de fa-
tiga crónica e incluso en problemas dermatológicos.
│ Sumario
Para Bravo (2002) una buena respuesta al tratamiento farmacológico de los trastornos depresivos
está asociado a:
• Haber respondido bien a dichos fármacos en episodios anteriores.

• Tener antecedentes de familiares de primer grado que respondieron bien al tratamiento far-
macológico en episodios depresivos.
• Que el trastorno se manifieste con síntomas somáticos.
• Ideación delirante congruente con el humor.
• Personalidad premórbida normal.
4.4. M
ECANISMO DE FUNCIONAMIENTO NEUROBIOLÓGICO DE ESTOS
PSICOFÁRMACOS
Cada familia de antidepresivos actúa de una forma diferente en el sistema nervioso, siempre modi-
ficando la efectividad de ciertos neurotransmisores. A continuación, se analiza brevemente dicho efecto
según la familia de fármacos, sintetizando mucho la información disponible en la actualidad y centran-
do la atención en los efectos terapéuticos.
a) Antidepresivos tricíclicos (ADT).

Los fármacos de esta familia se caracterizan por inhibir la recaptación de neurotransmiso-
res, incrementar la disponibilidad de los mismos y producir cambios funcionales sobre los
receptores (Ríos, 2002). En concreto, se relacionan con su capacidad de inhibir el sistema
de recaptación de serotonina, noradrenalina y, en menor grado, dopamina en las sinapsis.
b) Inhibidores de la enzima mono-amino-oxidasa (IMAO).
Como su nombre indica, estos fármacos inhiben la enzima mono-amino-oxidasa en la neuro-
na presináptica. Esta enzima metaboliza varios neurotransmisores (serotonina, noradrenalina,
dopamina), por tanto, al ser inhibida, provoca una mayor disponibilidad de los transmisores,
aumentando su eficacia. Tienen un potente efecto de interacción con ciertos alimentos (los
que llevan tiramina), que los hacen muy peligrosos. En algunos países ya no se comercializan.
c) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Molécula de fluoxetina
Otro mecanismo para incrementar la
disponibilidad de uno de los transmiso-
res más implicados en la sintomatolo-
F3C O CH (CH2)2 NH CH3 gía depresiva, la serotonina, es inhibir
el sistema de recaptación. El sistema de
recaptación impide que parte del neuro-
transmisor liberado en el espacio sinápti-
co llegue a los receptores postsinápticos,
puesto que dicho sistema lo capta y lo
devuelve al interior de la neurona presináptica. Al inhibir el sistema de recaptación, se in-
crementa la disponibilidad del neurotransmisor. Este mecanismo de inhibición de la recap-
tación lo utilizan los ISRS como la fluoxetina.
d) Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).
Fármacos más recientes en el tratamiento de la sintomatología depresiva son los IRSN, que
incrementan la cantidad de serotonina y noradrenalina en las sinapsis al inhibir los sistemas
de recaptación de ambas.
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e) Otros fármacos antidepresivos.

Otras familias de antidepresivos, con menos historia en su uso, son los inhibidores selecti-
vos de la recaptación de noradrenalina (ISRN), los inhibidores selectivos de la recaptación
de dopamina (ISRD), los inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA) y los in-
hibidores no selectivos e irreversibles de la MAO.
4.5. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
En la tabla 1 se señalan algunos de los fármacos más conocidos según la familia psicofarmacológica.
Tabla 1. A
lgunos de los antidepresivos más utilizados (Fernández, Freire, Artajo y Rodríguez, 1999; Flórez, 2000;
Bravo, 2002; Lozano y Ramos, 2002, y Uriarte, 2002)
Familia Fármaco Pauta de administración Formas comerciales ®
ADT Amitriptilina 50-300 mg/día Adepsique, Tryptizol
Imipramina 50-300 mg/día Talpramin, Tofranil
Clorimipramina 50-260 mg/día Anafranil
Desipramina 50-300 mg/día Pertofrana, Norpramin
IMAO Fenelcina 45-90 mg/día Nardelcine, Nardil
Moclobemida 300-600 mg/día Aurorex, Manerix
ISRS Fluoxetina 10-60 mg/día Prozac, Fluoxac, Adofen
Paroxetina 25-50 mg/día Aropax, Paxil, Seroxat, Mo-

tivan
Fluvoxamina 50-300 mg/día Luvox, Dumirox
Sertralina 50-300 mg/día Altruline, Besitran
Citalopram 20-60 mg/día Prisdal, Seropram
IRSN Venlafaxina 50-350 mg/día Efexor, Vandral
ISRN Reboxetina 8-12 mg/día Norebox
No todos los antidepresivos tienen la misma indicación y/o eficacia, es necesario analizar la sinto-
matología específica del sujeto y estudiar entonces cuál es el fármaco que ha demostrado ser más adecua-
do para ese trastorno. De igual forma, hay sujetos que reaccionan mal ante un fármaco, aunque tengan
la misma sintomatología que otros sujetos que reaccionaron bien o no reaccionaron. Por ello, muchas
veces en el tratamiento psicofarmacológico se acude a una pauta empírica; es decir, se administra aquel
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fármaco que se estima más adecuado para el sujeto en función de su sintomatología y su situación per-
sonal y, si este no funciona, se prueba con otro, hasta encontrar el fármaco y dosis adecuados para esta
persona concreta.
En el caso de los antidepresivos, con las matizaciones anteriormente expuestas, una pauta podría ser:
• Comenzar con los antidepresivos que menos efectos adversos tienen:
– ISRS.
– IRSN.
• Si el sujeto no responde terapéuticamente, entonces continuar con:
– ADT.
– Otras opciones (IMAO, nuevos antidepresivos, etc.).
Para hacer un adecuado ajuste de la dosis, se suele iniciar el tratamiento con niveles bajos que se
incrementan progresivamente. Esto permite:
• Disminuir los efectos secundarios, que suelen aparecer en muchos casos de inmediato.
• Dar tiempo a que aparezcan los efectos antidepresivos, que suelen tardar de varios días a
cuatro semanas.
• Encontrar la dosis adecuada que genera mejoría. Algunos antidepresivos tienen una franja
terapéutica reducida y si la concentración se queda corta o se excede dejan de surtir efecto.
Para evitar recaídas el tratamiento debe mantenerse durante varios meses (aproximadamente como
mínimo seis meses) aunque los síntomas disminuyan rápidamente. Una vez conseguido el efecto terapéu-
tico, suele recomendarse una reducción de la dosis que, según el caso, puede ser incluso del 50 por 100.
Si se decide la retirada definitiva, la misma se hará de forma gradual, para evitar el síndrome de disconti-
nuación por antidepresivos, síndrome que se caracteriza por la presencia de unos síntomas muy desagrada-
bles, como son ansiedad, agitación, vómitos, insomnio, etc. En algunos casos, de recaídas sucesivas, puede
plantearse el mantenimiento permanente de un tratamiento antidepresivo, revisable cada cierto tiempo.
4.6. EFECTOS NO DESEADOS Y CONTRAINDICACIONES
Los efectos no deseados más habituales en los antidepresivos (especialmente los ADT, los IMAO
y los IRSN) son sus efectos anticolinérgicos como:
• Sequedad de boca.
• Problemas de micción.
• Agravamiento del glaucoma.
• Estreñimiento.
• Problemas de acomodación visual.
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Por el bloqueo alfa-adrenérgico, los fármacos tricíclicos, además, suelen provocar somnolencia, hi-
potensión postural, etc., y también alteran el sistema cardiovascular.
Los IMAO, además, pueden provocar crisis hipertensivas graves en combinación con alimentos que
lleven tiramina (véase tabla 2). Esto es debido a que la tiramina es metabolizada también por la mono-ami-
no-oxidasa, enzima que los IMAO inhiben, provocando concentraciones peligrosas al no ser degradada.
Tabla 2. A
lgunos alimentos que, por contener tiramina, interaccionan peligrosamente con los
IMAO (adaptado de Stone y Darlington, 2001)
Aguacate
Cerveza
Habas
Carnes enlatadas
Quesos
Chocolate
Café
Arenques, sardinas, anchoas
Hígado
Uvas
Vino
Los antidepresivos que menos efectos secundarios generan son los ISRS, además suelen ser efectos
pasajeros. Los más comunes son algunos problemas gastrointestinales como náuseas o flatulencia. Tam-
bién puede aparecer insomnio, inquietud y disfunción sexual.
El psicólogo debe saber que a algunos pacientes en tratamiento con antidepresivos se les alteran,
incrementando o reduciendo, algunos de los hábitos cotidianos como puede ser el comportamiento ali-
mentario o la líbido.
Los quesos maduros son una fuente
importante de tiramina
Es necesario administrar los antidepresivos con especial pre-

caución, como el resto de los medicamentos, en ciertas situacio-
nes personales. En dichos casos procede conocer con todo detalle
los efectos adversos de cada fármaco, las interacciones con otros
fármacos o alimentos, los efectos teratógenos, los niveles tóxicos,
etc. Todo ello debe ser analizado y valorado por el profesional
médico, que es el único que puede prescribirlos, indicando cuál
es el mejor, en qué dosis y durante cuánto tiempo. En ciertas cir-
cunstancias algunos antidepresivos están claramente contraindi-
cados. Las situaciones de especial atención son:
• Embarazo y lactancia.
• Infancia.
Fuente: Fotografía de Kröcher Eva, de
Wikimedia Commons.
│ Sumario
• Tercera edad.
• Pacientes con alguna insuficiencia hepática o renal.
• Polifarmacia.
El consumo de alcohol está contraindicado mientras se recibe tratamiento farmacológico.
La hipertensión arterial o hipertensión ocular (glaucoma) también son alteraciones que contraindi-
can el tratamiento con antidepresivos.
El consumo de los IMAO requerirá que en la dieta se controlen los alimentos que llevan tiramina,
para evitar crisis hipertensivas.
En general no se recomienda la combinación de antidepresivos entre sí, ni con otros fármacos como
los anticolinérgicos.
4.7. C
ONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO-FARMACOLÓ-
GICO
El consumo de antidepresivos se ha disparado en las últimas décadas. En EE UU se estima que 1 de

cada 10 adultos ha tomado alguna vez un antidepresivo, aunque curiosamente una cuarta parte de ellos
no había sido diagnosticado con ningún problema depresivo o ansioso (El Mundo, 11-2-2011).
En la actualidad, la tendencia en el enfoque del tratamiento de los síntomas depresivos suele ser in-
tegrar ambos tratamientos, tras una adecuada evaluación psicológica y médica de la situación del sujeto.
Esta evaluación puede llevarnos a la conclusión de que el tratamiento debe ser exclusivamente farmaco-
lógico, integrado farmacológico-psicoterapéutico o exclusivamente psicoterapéutico.
No existen unos criterios estrictos para determinar en qué sujetos o en qué momento de la evolu-
ción de un sujeto debe aplicarse un tratamiento más psicofarmacológico o uno más psicoterapéutico, y
en muchos casos va a depender de la formación del profesional que evalúa el caso. Por ejemplo, la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS, 1998), a través de sus pautas para atención primaria, recomienda
empezar con medicación, si el caso es grave, y valorar la inclusión de la medicación antidepresiva, si la
sintomatología depresiva es leve pero va más allá de entre dos y cuatro semanas.
Como ya se sabe desde hace unas décadas, y tal como exponen Lickey y Gordon (1990) «la depre-
sión puede tratarse muchas veces de forma eficaz sin necesidad de administrar fármacos». La remisión
espontánea de la depresión se estima que está en torno al 40 por 100, pero mediante la utilización de psi-
cofarmacología específica pueden alcanzarse niveles del 70 al 85 por 100 (Bousoño, 1994; Río, 2000).
Se han realizado numerosos trabajos de investigación para encontrar qué enfoque es más eficaz en
el tratamiento de los trastornos depresivos. Los resultados señalan que, según la sintomatología, algunos
enfoques psicoterapéuticos son igual o más eficaces en la recuperación y en el mantenimiento de los lo-
gros que los psicofármacos. Una gran ventaja de los tratamientos psicológicos es que, si se realizan con
las suficientes garantías, no tienen efectos no deseados y/o peligrosos, como puede llegar a tener el tra-
tamiento psicofarmacológico.
Sumario │
Nathan et al. (2002) consideran que los enfoques psicoterapéuticos que son eficaces en el tratamien-
to de los trastornos depresivos son:
• La terapia cognitivo-conductual.
• La terapia de conducta.
• La terapia interpersonal.
La terapia cognitivo-conductual considera que el trastorno depresivo puede tener parte de su fun-
damento en los errores en el procesamiento de la información (distorsiones cognitivas o ideas irraciona-
les) y en déficits en las conductas gratificantes y sociales. Por ello, el tratamiento suele incluir técnicas
de reestructuración cognitiva, para ayudar al sujeto
a tener menos ideas negativistas y relacionarse con
el mundo de una forma más adaptativa y positiva, y
Para recordar:
técnicas de potenciación de su repertorio conductual
gratificante. Estas modificaciones de los patrones de «Beck y Ellis»
pensamiento y de comportamiento, cuando se con-
siguen de una forma eficaz, suelen mantenerse bien Dos de las psicoterapias que se han utilizado
en el tiempo. con más éxito en el tratamiento de la depresión
son la terapia cognitiva de A. Beck y la terapia
Corresponde al profesional de la salud, o al racional emotiva de A. Ellis. Para muchos au-
equipo multidisciplinar, que conoce el caso, deter- tores, en la actualidad, la terapia cognitiva de
Beck podría ser la primera elección terapéutica
minar cuál va a ser el enfoque terapéutico más ade- en un caso de depresión. De ambas terapias
cuado, en función de variables como las siguientes: existen numerosos libros y fuentes en Internet,
donde se pueden encontrar sus fundamentos
• Características concretas del trastorno y estrategias de aplicación.
específico.
• Características del sujeto que lo pade-
ce: red social, habilidades personales, situación socioeconómica, etc.
• Urgencia en la reducción de alguno de los síntomas.
• Motivación hacia los diferentes modelos terapéuticos.
• Disponibilidad de los profesionales formados en las técnicas psicoterapéuticas.
│ Sumario
 CONCEPTOS BÁSICOS
• Si bien la psicofarmacología es un área de conocimiento que hunde sus raíces en los co-
mienzos de la humanidad, como ciencia se consolida a lo largo del siglo XX, con el descu-
brimiento, muchas veces casual, de sustancias que tenían efectos psicoactivos.
• La psicofarmacología se enfrenta en la actualidad a numerosos retos que debe superar. Entre
ellos destacan varios, como la falta de teorías unificadas y fundamentadas en la explicación
del origen neurobiológico de los trastornos mentales desde donde definir el uso de los fár-
macos, o el hallazgo del punto de equilibrio entre los efectos terapéuticos conseguidos con
los psicofármacos y los efectos nocivos de su administración.
• La farmacología es la ciencia biológica que estudia las acciones y propiedades de los fár-
macos en los organismos, y la psicofarmacología es una rama de la farmacología, que se
dirige a estudiar las sustancias que actúan en las bases orgánicas de las manifestaciones psi-
cológicas.
• El psicólogo debe considerar la psicofarmacología como una opción terapéutica más en el
tratamiento de los trastornos psicológicos. Opción que en algunos casos puede ser la más
adecuada y en otros, complementaria a la psicoterapia, por ello debe conocer sus princi-
pios y, en caso de necesitarla en alguna de sus intervenciones, derivar el caso al profesional
competente en prescripción farmacéutica.
• En el tratamiento psicofarmacológico de los trastornos del estado de ánimo se utilizan fun-
damentalmente las siguientes familias de psicofármacos: los tricíclicos, los inhibidores de
la enzima mono-amino-oxidasa, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, aunque últimamente están
apareciendo nuevos grupos farmacológicos.
• En el uso de psicofármacos en trastornos del estado de ánimo deben tenerse en cuenta nu-
merosas consideraciones como son: la peligrosa interacción de algunos de ellos con ciertos
alimentos, los efectos no deseados (especialmente anticolinérgicos), el retardo en la apari-
ción de los efectos terapéuticos, el especial cuidado que se debe tener en la pauta de instau-
ración y de retirada, etc.
• En la actualidad conocemos que muchas terapias psicológicas son efectivas en sí mismas
en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo, sin necesidad de la utilización de psi-
cofármacos, como es el caso del enfoque cognitivo conductual, o la terapia cognitiva sola.
 ACTIVIDADES DE REPASO
1. Contestar a estas preguntas:
a) ¿Cuáles son los retos actuales de la psicofarmacología?, enumerarlos y explicar tres.

b) ¿Cómo se define la psicofarmacología?
Sumario │
c) ¿Por qué un psicólogo debe tener conocimientos de psicofarmacología?

d) ¿Cuáles son las singularidades del uso de la psicofarmacología frente a la psicote-
rapia?
2. Comentar si son ciertas o falsas, y por qué, las siguientes ideas:
a) Los fármacos antidepresivos solo puede utilizarse en el tratamiento de la depresión.

b) Los fármacos antidepresivos se caracterizan por sus escasos efectos adversos.
c) La teoría biológica de la depresión está en parte fundamentada por la respuesta de los
sujetos a las sustancias antidepresivas.
d) Una característica singular de los psicofármacos para la depresión es su capacidad de
generar el mismo efecto en todos los sujetos.
3. Enumerar las familias de fármacos más utilizados en trastornos del estado de ánimo, y den-
tro de cada una de ellas mencionar un fármaco y su dosis terapéutica diaria.
4. Uno de los riesgos de suministrar psicofármacos a personas deprimidas es que, como en al-
gunas ocasiones estos pacientes pueden realizar intentos de suicidio, lo hagan con una in-
gesta masiva de estos fármacos que tienen a su alcance.
a) ¿Cuáles de los psicofármacos, o qué familia, son los más peligrosos y cuáles los más
seguros en cuanto a la toxicidad por una ingesta descontrolada de uno de estos fár-
macos?
5. Algunas pautas de tratamiento de la depresión leve sugieren que inicialmente se evalúe al

sujeto y, si la sintomatología no es grave, se le den ciertas recomendaciones psicoterapéu-
ticas para valorar su estado tras una o dos semanas, y si persiste entonces introducir trata-
miento psicofarmacológico. En relación con las siguientes cuestiones:
a) ¿Cuáles serían las indicaciones que se le podrían dar a un sujeto para ese periodo ini-
cial? ¿Cómo se podría asegurar su cumplimiento?
b) ¿Cuáles podrían ser los criterios que indicarían que tras una o dos semanas el sujeto
ha mejorado como para no administrarle psicofármacos? ¿Con qué tratamiento se-
guiría?
 E
JERCICIOS VOLUNTARIOS
Tras el estudio de esta Unidad didáctica, el estudiante puede hacer, por su cuenta, una serie de ejer-
cicios voluntarios, como los siguientes:
1. Algunas sustancias habituales en nuestra vida, como la cafeína, la teína, la nicotina, el al-
cohol y el cacao, cuando se consumen tienen efectos físicos evidentes (aumentan la relaja-
ción muscular o no, alteran la respiración, modifican la tasa cardiaca, generan sensación de
│ Sumario
frío o no…), pero también pueden tener efectos que consideraríamos específicos del mundo
psíquico o psicológico: indicar algunos de esos efectos y clasificar esas sustancias como
psicoestimulantes o relajantes.
2. De los siguientes problemas y/o síntomas, ¿cuáles podrían ser tratados prioritariamente con
psicofármacos o con psicoterapia?, ¿por qué?
a) Los problemas de mala conducta de un niño, que golpea asiduamente a su hermano

pequeño por celos.
b) El síndrome de abstinencia de una persona que es dependiente de la heroína.
c) La sintomatología catatónica de una persona con esquizofrenia.
d) El escaso rendimiento deportivo de un atleta desmotivado porque sus compañeros de
equipo obtienen mejores resultados que él.
e) Las pérdidas de memoria de un anciano con enfermedad de Alzheimer.
f) La incapacidad para salir a la calle de una persona que fue víctima de un robo.
g) El estado de peligrosa agitación de un sujeto con una crisis psicótica.
3. Leer el siguiente caso y, posteriormente, contestar a las preguntas que se proponen.
«Luis es un profesor de primaria de 35 años. Desde hace más de 6 meses se siente

triste sin motivo aparente, e incluso llora con mucha facilidad. Comenta que no tiene
ganas de hacer nada, ni siquiera le motivan sus aficiones habituales, como eran hacer
deporte, pasear en contacto con la naturaleza o pintar, por lo cual ha dejado de prac-
ticarlas. Piensa que su vida no tiene sentido, que todo es monotonía y que tiene mala
suerte. Su esposa está especialmente preocupada porque a estos síntomas se añade
que Luis está dejando de comer, y está empezando a perder peso.»
a) ¿Qué tipo de trastorno puede tener Luis? ¿Encaja en alguno de los trastornos especi-
ficados en el DSM-IV?
b) ¿Podría ser un sujeto susceptible de tratamiento antidepresivo?, ¿farmacológico y/o
psicológico?
c) Si se le administrara un tratamiento farmacológico, a grandes rasgos, ¿qué pauta sería
recomendable?
4. Un sujeto con un trastorno depresivo ha sido tratado por un psiquiatra, que le ha prescrito
un psicofármaco. Tras una semana de tratamiento regresa a la consulta para comentar que
no le está haciendo efecto. El psiquiatra, que sabe que es muy pronto para que se manifies-
ten efectos notables, le recomienda que paralelamente inicie una terapia psicológica para
incrementar su adherencia terapéutica al tratamiento psicofarmacológico y para obtener al-
guna mejoría en su calidad de vida más rápidamente. En relación con ello responder a la
siguiente pregunta:
a) ¿Qué estrategias pueden ser utilizadas, desde una perspectiva psicológica, para incre-
mentar la adherencia terapéutica a un tratamiento psicofarmacológico?
Sumario │
5. La fluoxetina ha sido uno de los antidepresivos más famosos en las últimas décadas. Se
puede encontrar mucha información sobre él en libros de farmacología y en Internet, a par-
tir de dicha búsqueda, responder a estas cuestiones:
a) ¿Para qué tipo de trastorno depresivo está indicada especialmente?

b) ¿En qué trastorno de la conducta alimentaria se ha utilizado con cierta eficacia?
c) ¿Puede usarse en el tratamiento de la depresión en niños?
d) ¿Interacciona positivamente con los IMAO?
6. Dentro de las terapias psicológicas para la depresión, el enfoque cognitivo-conductual es

uno de los que se han demostrado más eficaces. En dicho enfoque se utilizan diversas téc-
nicas psicológicas, del ámbito de la psicología cognitiva y del ámbito de la psicología de la
conducta. Con objeto de entender mejor este enfoque, buscar información para responder a
las siguientes cuestiones:
a) Según la teoría cognitiva de la depresión de Beck, ¿cuáles son los errores de proce-
samiento de la información que pueden sustentar un trastorno depresivo?
b) ¿Cuáles son las técnicas de modificación de conducta que se utilizan en el tratamien-
to de la depresión?, enumerarlas y definir algunas.
7. Cuando un sujeto con una depresión muy profunda, que tras diversos tratamientos no me-
jora, presenta un cuadro de depresión psicótica o no puede ser tratado por alguna razón con
antidepresivos, puede ser candidato a un último recurso terapéutico que es la terapia electro-
convulsiva (TEC). En relación con ello realizar una búsqueda de información y responder
a las siguientes preguntas:
a) ¿Qué características tiene este tipo de terapia?

b) ¿Con qué condiciones médicas y de control se suele aplicar?
c) ¿Existe algún estudio riguroso que aporte datos sobre su eficacia en el tratamiento de
la depresión resistente?, indagar sobre él.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Básica
BAILE, J.I., GARCÍA, C. y GARCÍA, R.: Psicofarmacología, guía didáctica, México: ACD, 2004.
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NATHAN, P.E., GORMAN, J.M. y SALKIND, N.J.: Tratamientos de trastornos mentales, una guía de tratamientos que
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STAHL, S.M.: Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones esenciales, Barcelona: Ariel, 2002.
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│ Sumario
En la red
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Avanzada
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BOUSOÑO, M.: «Las depresiones y otros trastornos afectivos», en A. García (ed.), Manual práctico de psiquiatría actual,
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BRAILOWSKY, S.: Las sustancias de los sueños. Neuropsicofarmacología, México: Fondo de Cultura Económica, 1995.
FERNÁNDEZ, L.J., FREIRE, I., ARTAJO, L. y RODRÍGUEZ, M.: Los psicofármacos en atención primaria, Tudela:
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FLÓREZ, J.: Farmacología humana, Barcelona: Masson, 2000.
LOZANO, M. y RAMOS, J.A.: Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace, Barcelona: Masson, 2000.
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Sumario │
2
UNIDAD
DIDÁCTICA PSICOFARMACOLOGÍA
CLÍNICA (II):
ANTIPSICÓTICOS
Y ANSIOLÍTICOS
1. Psicofármacos antipsicóticos
1.1. Introducción a los antipsicóticos
2. Psicofármacos ansiolíticos
2.1. Introducción a los ansiolíticos
Conceptos básicos
│ Sumario
En esta Unidad didáctica se analizan dos grandes grupos de psicofármacos, de especial importancia
en la actualidad, los antipsicóticos y los ansiolíticos.
Los fármacos antipsicóticos revolucionaron el tratamiento de uno de los trastornos psicológicos más
incapacitantes y enigmáticos, la esquizofrenia, o más bien de los síntomas psicóticos. Hasta su llegada,
el tratamiento era meramente paliativo y en muchos casos pasaba por la reclusión del paciente. Hoy en
día, los antipsicóticos, que actúan principalmente en el neurotransmisor dopamina, han mejorado mucho
la calidad de vida de las personas con síntomas psicóticos, aunque no por ello están exentos de importan-
tes efectos no deseados, como la discinesia tardía. En esta Unidad se estudiarán todas estas cuestiones.
El segundo grupo farmacológico analizado será el de los ansiolíticos, que se emplean a veces de
forma abusiva en el tratamiento de la ansiedad y/o el estrés. El numeroso grupo de fármacos de las ben-
zodiacepinas, que al parecer actúan alostéricamente con los receptores de GABA (ácido-gamma-amino-
butírico), tienen unos potentes efectos ansiolíticos, pero también un gran riesgo de dependencia. Por ello,
se dedicará un espacio a la reflexión y a la recomendación de priorizar los tratamientos psicológicos ante
los farmacológicos, en el tratamiento crónico de problemas de ansiedad.
Sumario │
J.I. Baile Ayensa Psicofarmacología clínica (II): antipsicóticos y ansiolíticos
1. PSICOFÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
1.1. INTRODUCCIÓN A LOS ANTIPSICÓTICOS
Los trastornos psicóticos han sido durante la historia de la humanidad uno de los problemas de
salud más graves, invalidantes y enigmáticos. Hasta bien entrado el siglo XX, el tratamiento de las
personas con trastornos psicóticos fue prácticamente ineficaz, y en los casos más graves se recurría al
internamiento de por vida en los temidos manicomios. La aparición de los fármacos antipsicóticos res-
cató a muchas de estas personas, redujo notablemente sus síntomas y los devolvió a una vida mucho
más normalizada.
Hoy en día, no hay un consenso sobre qué es exactamente la esquizofrenia, o si existen varios tipos
de esquizofrenia, o si es mejor hablar de trastorno con síntomas psicóticos. Se estima que varios millo-
nes de personas en el mundo sufren alguna de estas variantes, con una incidencia de entre el 0,2 y el 2
por 100 a nivel mundial (APA, 1994).
Se han realizado muchas clasificaciones de los trastornos psicóticos, más adelante se recogerá su-
cintamente la usada en el DSM, pero puede ser interesante conocer la comentada por Vega (2002), por-
que recoge en tres grupos los tres grandes ámbitos de la sintomatología psicótica. Diferencia entre estos
síndromes:
• Síndrome de desorganización de la realidad, que se manifiesta por la presencia de alucina-

ciones y delirios.
• Síndrome de desorganización, caracterizado por el pensamiento alterado y los comporta-
mientos extraños.
• Síndrome de pobreza psicomotora, manifestado por la escasa sociabilidad, pobreza de pen-
samiento y lenguaje y afecto aplanados.
Una de las clasificaciones de los síntomas psicóticos es la que diferencia entre síntomas positivos y
síntomas negativos, y que es útil conocer, porque algunos psicofármacos actúan de forma diferente según
el tipo de síntoma, siguiendo a Jiménez, Ramos y Sanchís (1995) se organizan de esta forma:
• Síntomas positivos:
– Alucinaciones.
– Ideas delirantes.
– Comportamiento extravagante.
– Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo.
│ Sumario
• Síntomas negativos:
– Pobreza afectiva.
– Alogia.
– Abulia-apatía.
– Anhedonia-insociabilidad.
– Problemas de atención.
En la actualidad, para el diagnóstico se diferencia entre varios trastornos psicóticos, que según el
DSM-IV (APA, 1994) son:
• Esquizofrenia. Que se caracteriza por haber sufrido un mes de síntomas psicóticos de forma
clara, y que persiste por lo menos seis meses.
• Trastorno esquizofreniforme. Igual que la esquizofrenia en sintomatología, pero sin esa du-
ración mínima requerida y sin deterioro funcional.
• Trastorno esquizoafectivo.
• Trastorno delirante.
• Trastorno psicótico breve.
• Trastorno psicótico compartido.
• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica.
• Trastorno psicótico inducido por sustancias.
• Trastorno psicótico no especificado.
En 1951, Delay y Deninker, descubrieron los efectos antipsicóticos de la clorpromazina, sustancia

que ya se conocía en 1883, lo que supuso uno de los hitos de la psicofarmacología. Con las fenotiacinas,
familia farmacológica a la que pertenece la clorpromazina, se revolucionó el mundo de la psiquiatría,
porque por primera vez se disponía de unas sustancias que realmente eran efectivas para tratar los sínto-
mas psicóticos, fundamentalmente los síntomas positivos.
Desde entonces se han realizado numerosas aportaciones en el campo de los antipsicóticos. Hoy
en día disponemos de nuevos antipsicóticos, lo que ha provocado una curiosa forma de clasificación
actualmente aceptada, clasificación que divide a los fármacos entre antipsicóticos clásicos o tradi-
cionales y antipsicóticos atípicos o nuevos. Tal y como ocurre en el caso de los antidepresivos, los
nuevos antipsicóticos tienen menores efectos no deseados, pero al parecer no son tan potentes en su
efecto antipsicótico como los primeros.
El uso de los antipsicóticos no está exento de ciertas dudas éticas, dado que en algunos casos el
efecto sedante es tan potente que se les acusa de reducir los síntomas psicóticos a costa de «anular» a
la persona, o por los efectos adversos que pueden llegar a ser muy agresivos, por ello no se deja de in-
vestigar en nuevos fármacos, investigaciones que tampoco están exentas de críticas. Véase al respecto
la tabla 1.
Sumario │
Tabla 1. Dificultades en la investigación de nuevos antipsicóticos
• Ensayos financiados por las compañías farmacéuticas (no se publican los resultados negativos o sin inte-
rés). Fragmentación de un solo ensayo clínico en varios artículos.
• Criterios de selección de pacientes que impiden la aplicabilidad y generalización de los resultados a la
práctica clínica (esquizofrenias residuales y resistentes).
• Predominio de estudios a corto plazo (6-12 semanas).
• Estudios comparativos con haloperidol a dosis equivalentes cuestionables, y en menor medida con otros
neurolépticos.
• Protocolos rigurosos que generan alto número de abandonos.
• Análisis de los abandonos no basado en la intención de tratar.
• Las escalas clínicas para medir la eficacia clínica no son escalas de intervalo.
• Imposibilidad de traducir mejoría en las puntuaciones en cambio real en el funcionamiento social del pa-
ciente.
• Carencia de estudios adecuados que valoren la satisfacción de los pacientes y los cuidadores, el funcio-
namiento psicosocial, la calidad de vida o farmacoeconómicos.
Fuente: http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS%20894.pdf
Se han postulado diferentes teorías explicativas de los trastornos psicóticos. En el campo de la bio-
logía destacan las que centran su atención en la transmisión genética del trastorno, las que buscan dife-
rencias neuroanatómicas y las teorías sobre neurotransmisores (que podrían ser la base funcional de las
anteriores). Para la psicofarmacología nos interesa esta última.
La teoría dopaminérgica considera que las vías neuronales que utilizan este transmisor son las res-
ponsables de los trastornos psicóticos, y el principal argumento a favor ha sido la efectiva respuesta a los
fármacos que alteran los mecanismos sinápticos de la dopamina. Algunos autores ven problemas en la
teoría dopaminérgica, como por ejemplo que los fármacos actúan a nivel neuronal de forma inmediata,
pero los síntomas psicóticos no se reducen de forma inmediata, y postulan que quizá la teoría dopami-
nérgica explique la sintomatología positiva, pero que la negativa probablemente se deba a anormalida-
des estructurales (Rains, 2002).
Se postula que la idea básica es una excesiva hiperactividad de la dopamina, que podría deberse a,
según Jiménez et al. (1995):
• Una producción excesiva de dicho neurotransmisor por las neuronas correspondientes.

• Un defecto en la capacidad para reducir la cantidad de dopamina en las sinapsis por los sis-
temas de recaptación y/o eliminación.
• Una excesiva respuesta de los receptores postsinápticos dopaminérgicos.
Dado que el bloqueo de los receptores postsinápticos mejora los síntomas esquizofrénicos y la hi-
peractivación los empeora, la hiperactividad de dichos receptores es, por el momento, el modelo más re-
currido en la explicación de estos trastornos. En concreto, se habla de la hiperactividad de los receptores
postsinápticos D2 y D3, quizá por incremento en su número.
│ Sumario
Se sugiere que en el cerebro existen varias vías nerviosas que utilizan como neurotransmisor la do-
pamina y que están implicadas en el tratamiento psicofarmacológico, en unas se consiguen efectos tera-
péuticos, en otras, efectos secundarios no deseados. Siguiendo a Sthal (2002) y a Álamo, López y Cuenca
(1999), podemos distinguir:
• Vía mesolímbica. Se inicia en el área tegmental del mesencéfalo hasta el nucleus accum-
bens en las áreas límbicas del cerebro. Se cree que su hiperactividad dopaminérgica es la
responsable de los delirios y las alucinaciones, síntomas positivos de la esquizofrenia. La
acción de los antipsicóticos en esta vía es terapéutica.
Figura 1. Algunas vías dopaminérgicas en el encéfalo humano
Vías dopaminérgicas
A Sustancia negra
B Área tegmental ventral
C Amígdala
D Sistema DA tuberoinfundibular
E Núcleo accumbens (estriado ventral)
F Estriado (núcleo caudado, putamen
y globo pálido)
G Córtex frontal
Fuente: http://www.inec-usp.org/cursos/cursoI/vias_dopaminergicas.htm
Sumario │
• Vía nigroestriatal. Va desde la sustancia negra hasta los ganglios basales. Se encarga del
control de movimientos motores. La acción de los psicofármacos antipsicóticos en esta vía
no es terapéutica, puesto que provoca síntomas extrapiramidales. El bloqueo de los recep-
tores postsinápticos produce alteraciones del movimiento similares a las del Parkinson, y
suele denominarse pseudoparkinsonismo o parkinsonismo inducido por fármacos. Algunos
de los trastornos son acatisia, distonías, temblor, rigidez, acinesia, etc. El consumo durante
años de antipsicóticos puede llegar a producir un trastorno muy grave del movimiento de-
nominado discinesia tardía.
• Vía tuberoinfundibular. Va desde el hipotálamo hasta la hipófisis anterior y controla la
secreción de la hormona prolactina. Cuando los receptores dopaminérgicos postsinápticos
son bloqueados, se incrementa la producción de esta hormona, generando como efectos se-
cundarios no deseados alteraciones menstruales o galactorrea.
• Vía mesocortical. Se proyecta desde el área tegmental del mesencéfalo hacia el área cortical
frontal. Esta vía podría mediar en los síntomas positivos y en los negativos de la psicosis. El
bloqueo dopaminérgico en esta vía ayudaría a reducir los síntomas negativos (aplanamiento
afectivo, retraimiento emocional, pasividad, retraimiento social, falta de espontaneidad, etc.).
Los psicofármacos antipsicóticos, también denominados neurolépticos o tranquilizantes mayores,

se utilizan para el tratamiento de la sintomatología psicótica en:
• Trastornos propiamente diagnosticados como psicóticos.

• Trastornos no psicóticos, que cursan con síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, agi-
tación, etc.).
Siguiendo a Bravo (2002), en los trastornos psicóticos son recomendados para:
• Esquizofrenia.
• Trastornos de ideas delirantes persistentes.
• Trastornos psicóticos agudos y transitorios.
• Trastornos de ideas delirantes inducidas.
• Trastornos esquizoafectivos.
• Trastornos psicóticos no orgánicos y sin especificación.
En otros trastornos no psicóticos, pero con síntomas de este tipo, como puede ocurrir en:
• Manía, fase maniaca de un trastorno bipolar.

• Trastorno depresivo grave con síntomas psicóticos.
• Psicosis secundaria a trastorno mental orgánico o por consumo de sustancias (psicosis tóxi-
cas, síndrome de abstinencia del alcohol).
• Demencia senil.
│ Sumario
Otras indicaciones:
• Síndrome de Tourette.
• En ciertos casos, en el trastorno obsesivo compulsivo.
• Ámbitos no psiquiátricos: control de náuseas, dolor crónico, etc.
1.4. M
PSICOFÁRMACOS
A continuación se exponen las principales familias de antipsicóticos y, de forma muy básica, cuáles
son probablemente los mecanismos bioquímicos subyacentes a su acción psicofarmacológica.
a) Antipsicóticos típicos.
• Fenotiacinas. Su acción es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 en todas

las vías neuronales.
• Butirofenonas. Su acción es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 en todas
las vías neuronales.
• Tioxantenos. Mecanismo similar.
Estos antipsicóticos típicos suelen ser

Molécula de haloperidol
muy potentes en su acción sobre los
síntomas positivos, pero pueden llegar
a empeorar los síntomas negativos, y
tienen efectos no deseados extrapira- O OH
midales. Un sujeto, por ejemplo, puede F N
dejar de tener alucinaciones y un len-
guaje desorganizado, pero puede em-
peorar en su falta de expresividad y Cl
movilidad.
b) Antipsicóticos atípicos.
• Dibenzotiazepinas. Su acción es principalmente bloquear los receptores dopaminér-

gicos D2, D3 y D4 en la vía mesolímbica. También bloquean los receptores seroto-
ninérgicos 5HT2A.
• Otros atípicos. Igual mecanismo.
Estos fármacos son los más recientes en el repertorio para el tratamiento de los trastornos
psicóticos. Tienen un efecto antipsicótico sobre síntomas positivos, pero también sobre los
negativos, donde fallaban los típicos, y tienen menos efectos secundarios adversos.
En la tabla 2 se enumeran algunos de los fármacos más conocidos según la familia psicofarmacológica.
Sumario │
Tabla 2. A
lgunos de los fármacos antipsicóticos más utilizados (Fernández et al., 1999; Flórez, 2000; Bravo, 2002;
Lozano et al., 2002, y Uriarte, 2002)
Fenotiacinas Clorpromazina 25-1.000 mg/día Largactil
Levomepromacina 25-1.000 mg/día Sinogan
Butirofenonas Haloperidol 1,5-40 mg/día Haldol, Haloperidol
Tioxantenos Zuclopentixol 10-50 mg/día Clopixol

(Depende de la presentación)
Atípicos Clozapina 25-900 mg/día Leponex

dibenzotiazepinas
Quetiapina 150-750 mg/día Seroquel
Otros atípicos Olanzapina 5-20 mg/día Zyprexa
Risperidona 2-12 mg/día Risperdal
El tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos requiere de una gran capacidad de

análisis de la situación personal del paciente, de un profundo conocimiento sobre los efectos terapéuticos
y los no deseados en cada fármaco, y de un seguimiento exhaustivo de las reacciones del sujeto tratado
para modificar el tratamiento si fuera necesario. Al igual que ocurría en el caso de los antidepresivos, en
muchas ocasiones, el tratamiento será fundamentalmente empírico.
Como pautas generales se recomiendan las siguientes:
• Determinar qué psicofármaco de los disponibles es el más adecuado para el caso. Ello se
hará teniendo en cuenta, entre otras, las siguientes consideraciones:
– Perfil de acción del fármaco y efectos adversos.

– Cuál ha sido la historia terapéutica de respuesta del sujeto a los psicofármacos.
– Cuál es la respuesta a las primeras dosis.
– Dadas las características de los antipsicóticos atípicos, pueden ser considerados como
una primera opción.
• Se suele comenzar con dosis bajas, para incrementarlas progresivamente; por ejemplo, si-
guiendo a Flórez (2000), tres de los psicofármacos más usados en trastornos psicóticos pue-
den dosificarse así:
Fármaco Dosis inicial, en mg Dosis medias diarias, en mg
Clorpromazina 25-100, vía oral 200-800

25-50, vía intramuscular
Haloperidol 2,5-5 5-32
Clozapina 20-80 200-600
│ Sumario
En principio se puede seguir la recomendación de administrar de forma fraccionada para

reducir los efectos adversos.
Tal y como expone Flórez (2000), los efectos terapéuticos suelen manifestarse de la si-
guiente manera:
– Primero suelen reducirse las conductas excitadas o el retraimiento, la hostilidad, la

irritabilidad, etc.
– Posteriormente, mejoran las relaciones interpersonales.
– Por último, van reduciéndose los síntomas de ideación.
• Dado que ciertos antipsicóticos presentan un efecto de ventana terapéutica (haloperidol,

clorpromazina…) es necesario vigilar especialmente la dosis, y controlar posteriormente el
cumplimiento terapéutico.
• Se debe evitar:
– El uso de diferentes antipsicóticos al mismo tiempo.

– Usar también antiparkinsonianos, a menos que se trate de una intervención crónica,
o se presente sintomatología parkinsoniana.
• Esperar un tiempo prudencial a la aparición del efecto antipsicótico. Se considera que en el

curso de las seis primeras semanas se conseguirá gran parte de la efectividad que el fárma-
co va a proporcionar, si pasado ese tiempo no se ha conseguido el efecto adecuado valorar
el cambio a otro antipsicótico.
• Valorar si para controlar alguno de los efectos adversos, como los efectos extrapiramidales,
es conveniente algún fármaco coadyuvante.
• Con objeto de prevenir las recaídas, se recomienda, una vez pasada la fase aguda, mantener
el tratamiento al menos durante 6-12 meses.
• Realizar un seguimiento cuidadoso de aquellos psicofármacos que se estén administrando

con dosis altas, porque algunos efectos adversos pueden ser muy peligrosos; por ejemplo,
la clozapina puede presentar importantes complicaciones hematológicas.
• Si ha sido controlado el episodio psicótico, entonces procede valorar si:
– Puede retirarse definitivamente el psicofármaco.

– En función de la historia clínica del sujeto, y debido a que ya ha recaído en numero-
sas ocasiones, se debe mantener una dosis mínima de forma crónica.
Algunos autores (Vega, 2002) proponen las siguientes recomendaciones sobre la duración del tra-
tamiento con antipsicóticos:
• Si solo ha ocurrido un único episodio psicótico, mantener el tratamiento entre uno y dos años.
• Si han ocurrido varios episodios, entonces mantener el tratamiento al menos cinco años.
• Si alguno de los espisodios ha mostrado una extremada intensidad, con riesgo para el pa-
ciente o su entorno, entonces considerar un tratamiento crónico.
Sumario │
Los antipsicóticos típicos como las butirofenonas y las fenotiacinas tienen importantes efectos no
deseados, como:
• Sedación y somnolencia. Aunque la sedación puede ser interesante en un paciente con sín-
tomas psicóticos muy agitado, en principio la sedación no es consustancial a la mejora de
la sintomatología psicótica.
• Efectos extrapiramidales como son el
pseudoparkinsonismo o parkinsonis- Para recordar:
mo medicamentoso: temblor, lentitud «Enfermedad de Parkinson»
de movimientos, rigidez, salivación,
falta de expresividad facial. Tratar esta
sintomatología con agonistas dopami- Según el Manual Merck de Medicina, la enfer-
medad de Parkinson es un trastorno degene-
nérgicos (fármacos antiparkisonianos)
rativo, idiopático y lentamente progresivo del
activa los receptores dopaminérgicos y SNC caracterizado por disminución y lentitud
empeora la sintomatología psicótica. de movimientos, rigidez muscular, temblor de
reposo e inestabilidad temporal. Aunque no se
• Acatisia y distonías. conoce qué lo causa, en los pacientes con Par-
• Efectos anticolinérgicos. kinson parece haber una hipoactividad dopa-
minérgica. Por ello, los fármacos antipsicóticos
que reducen la acción dopaminérgica pueden
A largo plazo (varios meses o años) aparece un causar efectos pseudoparkinsonianos.
importante efecto secundario adverso denominado
discinesia tardía, caracterizado por movimientos in-
voluntarios y estereotipados de la boca, lengua, cara, etc. Dada la complejidad del tratamiento de la dis-
cinesia tardía (puede incluso incrementarse su gravedad al intentar reducir o retirar el antipsicótico que
se sospecha que lo ha producido), conviene que en el tratamiento con antipsicóticos se haya ajustado
bien la dosis necesaria y mínima.
Los fármacos atípicos tienen menos efectos secundarios adversos sobre los movimientos, aunque
sí suelen provocar insomnio, sedación o aumento de peso; la clozapina tiene también efectos anticoli-
nérgicos. Un posible problema que puede causar la clozapina es la agranulocitosis, por lo cual requiere
controles séricos periódicos.
En algunos pacientes (0,4-2,4%) puede llegar a aparecer el síndrome neuroléptico maligno, que se
manifiesta con catatonia, estupor, hipertermia, etc.
Los antipsicóticos son unos fármacos muy potentes, tanto por sus efectos antipsicóticos como por
sus efectos adversos, pero, de igual forma, tienen diversas contraindicaciones e interaccionan con otros
muchos fármacos. Por ello, de nuevo se debe insistir en la necesidad de que sea un médico bien formado
en psicofarmacología quien los administre, y controle.
│ Sumario
Como el resto de psicofármacos, se deben administrar con especial precaución (ajuste de dosis, se-
guimiento específico, etc.) o no podrán administrarse, según el caso, en estas situaciones:
• Infancia.
• Tercera edad.
• Pacientes con insuficiencia hepática o renal.
En general, por sus interacciones peligrosas, el consumo de alcohol debe retirarse mientras se reci-
be un tratamiento psicofarmacológico.
Los antipsicóticos se utilizarán con precaución en caso de: epilepsia, síndrome de Parkinson, tras-
tornos cardiovasculares y/o hepáticos.
En muchos casos las indicaciones terapéuticas deberán ser dadas a los familiares, puesto que el pa-
ciente puede tener poca conciencia del trastorno y/o muy alteradas las actividades básicas cotidianas.
Esto es muy importante en el tratamiento antipsicótico, porque el cumplimiento de las tomas debe ser
riguroso para poder obtener un resultado terapéutico.
1.7. C
GICO
En la actualidad hay cierto consenso entre las disciplinas en considerar la sintomatología psicótica
como una manifestación de alteraciones neurobiológicas, aunque existen ciertas corrientes psicológi-
cas que siguen insistiendo en considerarla una reacción psicológica a ciertos conflictos en el desarrollo.
De igual forma, se asume que un tratamiento integral es la mejor garantía para conseguir la máxi-
ma eficacia en la recuperación del sujeto afectado. Los antipsicóticos pueden reducir de forma rápida
los síntomas más graves y limitantes, y pueden ayudar a la sociabilidad, pero solo con la inclusión de
una adecuada psicoterapia se podrá completar el déficit personal y social al que haya llevado la sinto-
matología psicótica.
Polaino y Heras (1994) recomiendan que al tratamiento psicofarmacológico se le añada:
• Socioterapia y participación en recursos comunitarios.

• Psicoterapia individual.
• Psicoterapia grupal.
• Psicoterapia familiar, incluyendo psicoeducación.
Dentro de los tratamientos psicosociales, los que han mostrado algún aval de su eficacia son, según
Nathan et al. (2002):
• La terapia conductual.
• Programas de aprendizaje social.
• Educación familiar.
Sumario │
• Entrenamiento en habilidades sociales.

• Rehabilitación laboral.
• Seguimiento del caso.
Dentro de la terapia de conducta pueden utilizarse algunas de las muchas técnicas disponibles, como,
por ejemplo, la economía de fichas, la relajación, los contratos conductuales, la aplicación contingente
de refuerzos/castigos, el control estimular, etc.
2. PSICOFÁRMACOS ANSIOLÍTICOS
2.1. INTRODUCCIÓN A LOS ANSIOLÍTICOS
La ansiedad y el estrés son dos grandes males que han devenido en compañeros de la humanidad
desde hace décadas. Considerar que la ansiedad es un gran problema, que no debemos soportarla mí-
nimamente o achacar gran parte de los problemas de salud a ella, se ha convertido ya en una referencia
permanente en los problemas de salud, hasta el punto de que en la actualidad en España los ansiolíticos
son unos de los fármacos más utilizados, y en los años setenta del siglo XX el medicamento más receta-
do en EE UU fue un famoso ansiolítico.
Las diferencias entre estrés y ansiedad

no son claras para todos los expertos en psi-
copatología, el estrés podría definirse somera-
mente como la reacción psicológica (miedo,
angustia, sensación de agobio…) y fisioló-
gica (taquicardia, aumento de la sudoración,
temblor…), que se produce por considerarse
el sujeto incapaz para atender las demandas
de una situación, o debido a un aprendizaje
inadaptativo. Cuando el estrés tiene un nivel
no excesivo puede ser una reacción adecuada
y necesaria para ciertas situaciones; sin em-
bargo, cuando es una reacción permanente o
extremadamente aguda, se convierte en un
problema importante. La ansiedad, sin em-
bargo, es la reacción psicológica y fisiológica
Fuente: http://kangastu.blogspot.com/ de miedo o aprensión anticipatoria de un pe-
ligro o amenaza (real o no). De igual forma,
la ansiedad controlada y puntual puede ser
una reacción adecuada, si la misma se mantiene en el tiempo de forma casi permanente o se experimen-
ta de una forma muy aguda, entonces estamos ante un problema de salud psicológica. En los trastornos
por ansiedad, la ansiedad es el síntoma predominante, aunque puede haber otros.
Los trastornos de ansiedad tienen una incidencia muy variable, que puede ir entre el 0,8 por 100 para
el trastorno de pánico y el 6,5 por 100 para el trastorno por ansiedad generalizada (Lemos, 1994), pero,
dado que son muchos los diferentes tipos de trastornos de este tipo, podemos intuir que es muy elevada
la cantidad de población afectada.
│ Sumario
Según el DSM-IV (APA, 1994), los trastornos por ansiedad pueden clasificarse en:
• Crisis de angustia (panic attack).

• Agorafobia.
• Trastorno de angustia sin agorafobia.
• Trastorno de angustia con agorafobia.
• Fobia específica.
• Fobia social.
• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Trastorno por estrés postraumático.
• Trastorno por estrés agudo.
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
• Trastorno de ansiedad no especificado.
Durante mucho tiempo se han conocido las propiedades ansiolíticas, relajantes o sedantes de mu-
chas sustancias, por ejemplo del alcohol. Fue en el siglo XX cuando se introdujeron fármacos específi-
cos para la ansiedad.
Aunque se conocía desde finales del siglo XIX, el ácido barbital se empezó a utilizar a principios
del siglo XX, hacia 1911 ya se habían fabricado varios barbitúricos, como el fenobarbital (Stone et al.,
2001). En la década de los años cincuenta del siglo XX se conocían y comercializaban numerosos barbi-
túricos, y también se conocían sus efectos perniciosos: ciertos efectos tóxicos, importante tendencia a la
adicción y un gran efecto sedante (que en ocasiones los hacía ser el fármaco elegido para los suicidios).
A finales de los años cincuenta y principios de los sesenta, se sintetizaron unos nuevos psicofárma-
cos que iban a revolucionar el campo del tratamiento de la ansiedad y que se iban a convertir en un re-
ferente de la farmacopea hasta nuestros días: las benzodiacepinas (BZ). Estos fármacos son más seguros
que los famosos barbitúricos, aunque no dejan de tener importantes efectos no deseados. Hoy en día se
conocen varias decenas de BZ, la más famosa es probablemente el diazepam, universalmente conocido
por la marca Valium®, que se usa desde 1959.
Existen otros fármacos que también tienen efecto ansiolítico como son los betabloqueadores, los
antipsicóticos y los antidepresivos, y los antihistamínicos tienen un efecto hipnótico, pero las BZ son el
fármaco más utilizado en este problema de salud.
Más que la fundamentación de un trastorno concreto, ya que como se ha visto en el anterior epígra-
fe nos referimos a varios, debemos hacer referencia a la fundamentación del síntoma de ansiedad con el
que cursan todos ellos.
Sumario │
Como en otros trastornos, los mecanismos exactos que subyacen a la ansiedad se desconocen, pero
se tienen datos sobre la implicación de vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y las mediadas por GABA
(Hurlé, 2000).
La ansiedad parece estar relacionada especialmente con la actividad cerebral del neurotransmisor
ácido-gamma-amino-butírico, comúnmente llamado GABA, por la actividad del sistema nervioso peri-
férico y los órganos estimulados por la adrenalina.
Se observa que una mayor efectividad Figura 2. R

eceptor GABA y lugares de ligamiento de ciertas
del funcionamiento del GABA mejora los sustancias en el mismo
síntomas de ansiedad, a la vez que tiene un
efecto sedante e hipnótico. De igual forma, el
bloqueo de sinapsis adrenérgicas mejora los GABA
síntomas más somáticos de la ansiedad (pal- Barbituratos
pitaciones, sudoración, tasa respiratoria, etc.).
Una forma de incrementar la eficacia de

un receptor postsináptico es mediante un ago-
nista alostérico; es decir, dicho receptor, que
Membrana celular
responde a un cierto neurotransmisor, lo hace
más intensamente si a este receptor (que en sí
mismo es un receptor complejo) se ha unido
también otra sustancia agonista.
Parece que las BZ actúan de forma simi- Benzodiacepinas

lar al alcohol, se comportan como agonistas Esteroides
neuroactivos
alostéricos de los receptores postsinápticos
de GABA (Stahl, 2002). Su acción agonis- Picrotoxina
ta hace que el GABA sea más efectivo en su
Fuente: Brailowsky (1995).
acción inhibitoria. Sin presencia de GABA,
las benzodiacepinas no tienen efecto, es decir
que no son agonistas puras de GABA, sino
que intermedian para que el GABA sea más efectivo. En el complejo receptor GABA parecen existir
áreas específicas donde se ligan las BZ y otras sustancias, véase la figura 2.
Todos los fármacos ansiolíticos, como las BZ, tienen unos efectos similares, que más abajo se in-
dican. Según el perfil de cada fármaco en concreto, dicha sustancia tiene mayor o menor capacidad para
generar una de esas respuestas, y puede ser uno de los criterios más importantes para la elección del fár-
maco. Dichos efectos son:
• Ansiolíticos.
• Hipnóticos.
• Anticonvulsionantes.
• Sedantes.
│ Sumario
• Anestésicos.
• Relajantes musculares.
Los fármacos ansiolíticos se emplean para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y de pánico
(actividad ansiolítica), para insomnio (actividad hipnótica) y, en general, para el tratamiento de síntomas
ansiosos de otros trastornos como:
• Trastornos disociativos.
• Trastornos afectivos.
• Trastornos psicóticos.
• Síndromes de abstinencia.
También pueden ser utilizados como relajantes musculares, y para el tratamiento de la ansiedad aso-
ciada a una enfermedad somática.
2.4. M
PSICOFÁRMACOS
Las benzodiacepinas se clasifican actualmente en función de la duración de su acción:
• Acción corta: de 3 a 15 horas.

• Acción intermedia: de 12 a 30 horas.
• Acción larga: de 24 a 60 horas.
En la tabla 3 se señala la vida media de varias BZ, así como su velocidad de acción y el riesgo de
adicción.
Tabla 3. Algunas características de varias BZ (adaptado a partir de Diamond, 2003)
Fármaco Vida media (horas) Velocidad de acción Potencial de adicción
Alprazolam 9–20 2 4
Clonazepam 19–60 2 3
Clordiazepóxido 28–100 2 1
Diazepam 30–200 4 4
Lorazepam 8–24 2 3
Oxazepam 3–25 1 1
1: Lento/bajo…….4: Rápido/alto
Sumario │
a) BZ de acción corta.
Estas BZ, tal y como se ha señalado, se unen al receptor de GABA tipo A, haciendo más
efectivo el efecto inhibidor de este neurotransmisor. Principalmente en la amígdala.
Las BZ de acción corta se caracterizan por tener un comienzo de acción más corto, un mayor
efecto hipnótico y por ser más proclives a desarrollar dependencia y tolerancia.
b) BZ de acción intermedia.
Molécula de diazepam
Como todas las BZ, estas también se unen
al receptor de GABA tipo A, haciendo más
efectivo el efecto inhibidor de este neuro-
CH3
transmisor. Este efecto se observa princi-
O
palmente en la amígdala.
N
c) BZ de acción larga.
Como las anteriores, estas BZ se unen al

receptor de GABA tipo A, haciendo más N
Cl
efectivo el efecto inhibidor de este neuro-
transmisor. Principalmente en la amígdala.
Tienen efecto a largo plazo, incluso 60
horas, y generan metabolitos activos duran-
te mucho tiempo. En principio, presentan
menor riesgo de dependencia y tolerancia
que las de acción corta.
d) Betabloqueadores.
Estos fármacos consiguen su efecto ansiolítico de forma muy diferente a las BZ. Actúan
sobre los receptores beta-adrenérgicos, sobre los síntomas más somáticos, por lo que se re-
ducen las manifestaciones de origen periférico de la ansiedad: sudoración, palpitaciones,
hiperventilación, etc.
e) Antihistamínicos.
Estos fármacos bloquean los receptores de la histamina y de la acetilcolina, por lo que se

genera un efecto sedante y de somnolencia (Stone et al., 2001).
f) Antagonistas de las BZ.
Actúan como antagonistas en los receptores benzodiacepínicos asociados a los receptores

de GABA. De esta forma se impide la acción potenciadora del receptor de las BZ.
Se utilizan para el tratamiento de la intoxicación y/o dependencia por benzodiacepinas.
En la tabla 4 se enumeran algunos de los fármacos ansiolíticos más conocidos según la familia psi-
cofarmacológica, y el fármaco antagonista de BZ.
│ Sumario
Tabla 4. A
lgunos de los ansiolíticos más utilizados (Fernández et al., 1999; Flórez, 2000; Bravo, 2002; Lozano
et al., 2002, y Uriarte, 2002)
BZ de acción corta Midazolam 1-5 mg/día Dormicum
BZ de acción interme- Alprazolam 0,25–3 mg /día Trankimacín, Tafil

dia
Bromazepam 1,5-18 mg/día Lexatin
Lorazepam 2-4 mg/día Ativan, Sinestron, Orfidal
BZ de acción larga Clorazepato 5-150 mg/día Tranxilium
Diazepam 2-40 mg/día Valium, Relasan
Azapironas Buspirona 10-20 mg/día Buscar, Narol
Betabloqueadores Propanolol 10-120 mg/día Sumial
Antihistamínicos Doxilamina 12,5-25 mg/día Dormidina
Antagonistas de BZ Flumazenil Administración intravenosa Lanexat, Anexate

máx. 1-3 mg/h
Decidido un tratamiento psicofarmacológico de un trastorno con ansiedad, la elección del psicofár-

maco concreto debe hacerse teniendo en cuenta algunas consideraciones, como las siguientes:
• En qué plazo se desean los efectos.

• Qué acción terapéutica interesa más: sedación, inducción del sueño, relajación, etc.
• Qué fármaco permite una dosis mínima efectiva.
• Si existe riesgo de potenciación porque se consume alcohol, valorar un psicofármaco no
benzodiacepínico, como por ejemplo los antihistamínicos.
En general, los antidepresivos también tienen efecto ansiolítico y pueden usarse en el tratamiento
de ansiedad en personas no deprimidas, por ejemplo los ISRS. En la Unidad 1 pueden verse las carac-
terísticas de estos fármacos. Pero debe tenerse en cuenta que los antidepresivos tardan más que las BZ
(varias semanas) en mostrar su efecto ansiolítico y tienen más efectos secundarios, pero a cambio tienen
como ventaja que no generan adicción, lo que puede hacer que sean la primera elección si la ansiedad
cursa en un trastorno de adicción (Diamond, 2003).
Según Brailowsky (2002), algunos fármacos que se pueden elegir según el trastorno de ansiedad son:
• Ansiedad generalizada: buspirona.

• Ansiedad relacionada con el estrés: diazepam, clordiazepóxido, oxazepam, clorazepato, lo-
razepan, alprazolam.
Sumario │
• Crisis de pánico: alprazolam, antidepresivos tricíclicos, clonazepam.

• Fobias sociales: propanolol.
• Insomnio relacionado con estrés: flurazepan, temazepam, triazolam.
La administración de antagonistas de BZ se hace vía intravenosa y en entornos hospitalarios.
Si bien las BZ son unos fármacos muy seguros (excepto si se consumen en combinación con el al-
cohol), tienen unos efectos no deseados muy importantes. El principal es su capacidad de adicción, que,
como todo proceso de este tipo, se manifiesta por generación de tolerancia (cada vez se necesita más
cantidad de fármaco para producir el mismo efecto) y por provocar un síndrome de abstinencia (pasa-
do un tiempo, la retirada del fármaco genera tal malestar que provoca que se siga consumiendo, aunque
solo sea para evitar este malestar).
Se estima que el 35 por 100 de los pacientes que han sido tratados con BZ durante más de cuatro
semanas desarrollan dependencia física, y que el grado de dicha dependencia está asociado directamen-
te al nivel de dosis empleado y a la duración del tratamiento (Hurlé, 2000).
Este efecto adictivo puede aparecer a los pocos meses del consumo habitual, por lo que el trata-
miento debe ser estrictamente administrado y controlado por el profesional de la salud, y el paciente
debe respetar las indicaciones de tratamiento, en especial lo que se refiere a dosis, duración y estrategia
para su retirada.
Otros efectos no deseados son:
• Somnolencia, fatiga, mareos y debilidad.

• Incoordinación motora.
• Amnesia, disminución de la capacidad de concentración, desorientación, etc.
• Efectos anticolinérgicos.
• Disfunciones sexuales.
Los psicofármacos ansiolíticos de tipo betabloqueadores también tienen algunos efectos no desea-
dos, entre los que destacan braquicardia, mareos, asma, náuseas, impotencia sexual, etc.
Las BZ y el alcohol interactúan peligrosamente potenciando los efectos hasta niveles peligrosos. El
consumo de alcohol y BZ provoca (Marsá y Prieto, 2002):
• Que se incremente la absorción de las BZ y, por tanto, su efecto.

• Que interactúen farmacodinámicamente, sumándose los efectos sedativos, porque el alcohol
probablemente aumente la respuesta del receptor GABA, donde también intervienen las BZ.
│ Sumario
Por ello, si en cualquier administración de fármacos se recomienda la abstinencia de alcohol, con

las BZ debe prohibirse claramente.
Dados sus efectos relajantes, sedantes e incluso hipnóticos, están contraindicadas si se deben hacer
tareas que requieran concentración o coordinación psicomotora, como conducir o manipular máquinas
peligrosas.
Por lo que se ha señalado sobre su posible efecto adictivo, no están indicadas para pacientes con
riesgo de adicción (historia previa, características de personalidad, situación personal, etc.). Están con-
traindicadas para sujetos que sufran apnea del sueño, trastornos hepáticos, y los betabloqueadores están
especialmente contraindicados en sujetos con asma, diabetes, insuficiencia cardiaca y anorexia nerviosa.
Para evitar interacciones y que las contraindicaciones puedan mantenerse en el tiempo, se recomienda:
• Promover una cultura de

atención especializada, nunca
de automedicación.
• Mantener el tratamiento du-
rante el mínimo de tiempo
posible para evitar la posi-
ble tolerancia y dependencia.
Prolongar más de cuatro se-
manas un tratamiento para el
insomnio o de cuatro meses
un tratamiento para la ansie-
dad puede ser ineficaz.
• Estricto control de los efec-
tos secundarios por el mé-
dico que ha prescrito el
tratamiento.
Fuente: http://www.adn.es/ciencia/20090103/NWS-0331-tranquili-
zantes-adiccion-ansiedad.html
2.7. C
GICO
Habrá quizá pocos trastornos de salud susceptibles de tratamiento psicofarmacológico, donde más
evidente sea la necesidad de integrar los tratamientos farmacológicos y psicológicos. Si se asume que
otros trastornos, psicóticos o depresivos, pueden ser abordados en alguna situación desde una perspectiva
únicamente farmacológica incluso de por vida, en los trastornos por/con ansiedad el enfoque no puede
ser tan reduccionista. Y ello se debe a que los psicofármacos ansiolíticos, aunque son muy eficaces en un
principio, a la larga generan más problemas que beneficios, por lo que desde el comienzo del tratamiento
deberán integrarse los enfoques farmacológicos y psicológicos y, si el trastorno se extiende en el tiempo,
se intentará que el enfoque psicoterapéutico sea el que permanezca definitivamente.
Esta visión integrada del tratamiento de los trastornos de ansiedad es compartida por gran número
de autores. Por ejemplo, Lemos (1994) comenta la necesidad de combinar medicamentos ansiolíticos y
antidepresivos y terapias psicológicas (aprendizaje de habilidades de afrontamiento y exposición a estí-
mulos desencadenantes de la ansiedad); Nathan et al. (2002) exponen que en el tratamiento de la ansie-
dad (por ejemplo, en el trastorno de ansiedad generalizada) se han demostrado eficaces los psicofármacos
Sumario │
(antidepresivos, BZ y azapironas), pero también los tratamientos psicológicos como el control de la an-
siedad, la relajación con terapia cognitivo-conductual y la terapia cognitivo-conductual.
Con respecto al tratamiento psicológico disponemos de diversos estudios que han demostrado su
eficacia en el tratamiento de los trastornos que median con ansiedad, en la tabla 5 se exponen algunos
de dichos tratamientos.
Tabla 5. T
ratamientos psicoterapéuticos empíricamente validados para los trastornos de ansiedad (adaptado de
Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000)
1. Técnicas de relajación en trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada.

2. Terapia cognitivo-conductual para la fobia social.
3. Terapia cognitiva para al trastorno obsesivo compulsivo.
4. Reprocesamiento y desensibilización por medio de movimientos oculares en el trastorno por estrés pos-
traumático.
5. Tratamiento de exposición para el trastorno por estrés postraumático y para la fobia social.
6. Entrenamiento en inoculación de estrés para el trastorno por estrés postraumático.
7. Programa de prevención de la recaída para el trastorno obsesivo compulsivo.
8. Desensibilización sistemática en fobia a animales, a hablar en público y por ansiedad social.
Por tanto, un enfoque combinado puede (y debe) ser la opción elegida para un tratamiento de estos
trastornos. A continuación se exponen unas pautas para la valoración de la intervención:
• Realizar una exhaustiva evaluación para saber cuáles son los síntomas y cuáles pueden ser
las razones para su aparición y mantenimiento. Seguir para este proceso el análisis funcio-
nal del enfoque cognitivo-conductual.
• Valorar si se requiere la intervención inmediata, pero temporal, de un psicofármaco ansio-

lítico. Elegir el fármaco en función de los síntomas prioritarios a tratar, la anamnesis y los
perfiles de los fármacos disponibles. Insistir al paciente en que el tratamiento farmacológi-
co es sintomático, y temporal, que no reduce las verdaderas causas de fondo del trastorno.
• Si no se considera oportuno iniciar un tratamiento farmacológico, o a la vez que se inicia

este, comenzar un tratamiento psicoterapéutico. Si se combinan ambos, el tratamiento psi-
coterapéutico tendrá entre sus objetivos hacer ver al sujeto que no es oportuno mantener un
tratamiento psicofarmacológico como solución única y permanente.
• Elegir un enfoque psicoterapéutico que haya demostrado su eficacia, y que permita conse-
guir con cierta rapidez mejorías que sirvan de motivación para continuar con el tratamiento.
Para ello son recomendables:
– Las estrategias psicoeducativas.

– Las técnicas de relajación.
– Las técnicas de exposición.
– Las técnicas cognitivo-conductuales, en general.
│ Sumario
• Con la incorporación en los años cincuenta del siglo XX de las fenotiacinas, familia farma-
cológica a la que pertenece la clorpromazina, se revolucionó el mundo de los tratamientos
psiquiátricos, porque por primera vez se disponía de unas sustancias que realmente eran
efectivas en el tratamiento de los síntomas psicóticos.
• La teoría dopaminérgica considera que las vías neuronales que utilizan este transmisor son
las responsables de los trastornos psicóticos. El principal argumento a favor de dicha teo-
ría ha sido la efectiva respuesta a los fármacos que alteran los mecanismos sinápticos de
la dopamina. Aunque existen otras posibles explicaciones que todavía no tienen suficiente
sustento, como posibles alteraciones neuroanatómicas.
• Las familias de fármacos antipsicóticos más utilizadas son: fenotiacinas, butirofenonas, tio-
xantenos, atípicos dibenzotiazepinas y otros atípicos.
• Los fármacos antipsicóticos son muy potentes, pero con unos efectos no deseados que pue-
den llegar a ser muy graves, como la discinesia tardía, por ello el plan de tratamiento y su
seguimiento debe ser realizado por el médico con especial atención.
• Hoy en día se considera necesario un enfoque de intervención integral en el tratamiento de
los problemas psicóticos, que al tratamiento psicofarmacológico se le incorpore un trata-
miento psicosocial.
• Los efectos ansiolíticos de ciertas sustancias, como el alcohol, se conocen desde antaño,
pero en el siglo XX se introdujeron fármacos específicos para la ansiedad como los barbi-
túricos o las benzodiacepinas.
• La ansiedad parece estar relacionada especialmente con la actividad cerebral del neurotrans-
misor ácido-gamma-amino-butírico, comúnmente llamado GABA, por la actividad del sis-
tema nervioso periférico y los órganos estimulados por la adrenalina.
• Las familias de fármacos más utilizados para el tratamiento de la ansiedad son las benzo-
diacepinas de acción corta, intermedia y larga, las azapironas y los betabloqueadores.
• El tratamiento psicofarmacológico para la ansiedad debe considerarse temporal. Dado el
efecto adictivo de estos fármacos y su potente interacción con otras sustancias como el al-
cohol, es preferible recurrir prioritariamente a tratamientos psicológicos, entre los que con-
tamos con varios muy efectivos.
1. Explicar las siguientes cuestiones:
a) ¿Qué teorías neurobiológicas se consideran actualmente responsables de los trastor-

nos psicóticos?
Sumario │
b) ¿Cuáles son los síntomas positivos y negativos en los trastornos psicóticos y cómo
responden a los psicofármacos?
c) ¿Cuál es el mecanismo de acción a nivel sináptico de las BZ?
2. Enumerar las familias de fármacos antipsicóticos y ansiolíticos más utilizados en la actua-

lidad, y mencionar en cada familia un fármaco representativo, así como su pauta de admi-
nistración.
3. Enumerar, tanto para los antipsicóticos como para los ansiolíticos, los efectos adversos más
comunes y explicar cuál sería la mejor manera de evitarlos.
4. Leer el siguiente caso y responder a las cuestiones que más abajo se plantean:
«Marcos es un estudiante de arquitectura de 20 años, que es traído a consulta por

sus padres. Desde hace seis meses ha abandonado los estudios, dice que no puede ir a
la universidad porque debe quedarse en casa para atender las voces que casi todos los
días le hablan a "su interior", y que le dicen que debe dejar los estudios y dedicarse a
la meditación. Durante el último mes prácticamente no sale de casa y, aunque siem-
pre ha sido bastante retraído socialmente, ahora ya no se relaciona con nadie; lo más
preocupante es que está muy agitado, casi no duerme, está todo el día moviéndose
por la casa, incluso cuando está sentado no deja de mover las piernas o los brazos. La
explicación de su sintomatología la realizan sus padres, porque además su lenguaje
se está volviendo incoherente.»
a) Según el DSM-IV, ¿qué tipo de trastorno está sufriendo Marcos?

b) ¿Podría ser candidato a algún tipo de psicofármaco? Sin conocer más detalles de la
historia clínica, ¿qué familia de antipsicóticos podría estar recomendada?, ¿por qué?
c) ¿Podría incluirse alguna técnica psicoterapéutica en este caso?, ¿cuál?, ¿con quién?
5. Valorar qué enfoque terapéutico sería más adecuado para cada uno de los casos expuestos,
señalar si sería conveniente alguna evaluación extra, si procede un tratamiento psicológico,
uno psicofarmacológico o ambos, y cómo se estructuraría la intervención.
Caso A.
«Javier es conductor de autobuses y presenta últimamente mucha irritación con

su trabajo. Dice que los pasajeros son impertinentes y que le agobian mucho, que
tiene aversión a su trabajo. Por las mañanas, cuando se levanta, está ya nervioso, con
palpitaciones y preocupado porque tiene que empezar a conducir, le asaltan continuas
ideas de cansancio, miedo, angustia…»
Caso B.
«Manuela es una señora de 85 años que insiste en que por las noches no puede
dormir. En principio parece que tiene unos hábitos bastante saludables, no duerme
por el día y al final de la tarde no realiza actividades que le puedan alterar, ni consu-
me ningún alimento excitante. A ella, despertarse tan temprano, le preocupa mucho
e insiste en que le gustaría dormir más.»
│ Sumario
Caso C.
«Daniel es un niño de 12 años muy estudioso y educado. Su madre lo lleva a

consulta médica porque en el último curso se estresaba mucho los días anteriores a
los exámenes; se ponía muy nervioso porque pensaba que no iba a aprobar el exa-
men, la preocupación no le dejaba dormir y se levantaba muy alterado. Su madre so-
licita algún fármaco para que se relaje y duerma esos días previos a los exámenes.»
Caso D.
«María es un ama de casa de 30 años, que acude a consulta médica porque se en-
cuentra muy nerviosa últimamente. Al parecer su matrimonio no va muy bien, y ella
está todo el día pensando en este problema, eso le genera mucha angustia. Lo que le
ha llevado a consulta es que, desde hace varias semanas, por las mañanas cuando se
queda sola en casa le dan unas crisis, acompañadas de palpitaciones, sudoraciones y
temblores que le duran muy poco, pero que ya son casi diarias.»
6. Sufrir una catástrofe o un grave problema personal puede causar una reacción de estrés muy
aguda que incluso puede dar lugar a un trastorno, el trastorno por estrés postraumático, en
relación con estos datos responder:
a) ¿Cuándo y en qué condiciones puede ser recomendable un tratamiento psicofarma-

cológico para una situación de este tipo?
b) ¿Cuándo y en qué condiciones puede ser recomendable un tratamiento psicoterapéu-
tico para una situación de este tipo?
 EJERCICIOS VOLUNTARIOS
1. Hoy en día sabemos que el consumo de ciertas sustancias puede provocar síntomas psicó-
ticos. De igual forma se sospecha que personas «predispuestas» a sufrir un trastorno psi-
cótico pueden iniciarlo al consumir alguna de estas sustancias. Realizar una búsqueda de
información en las referencias bibliográficas recomendadas o en Internet y responder:
a) ¿Cuáles son estas sustancias?, ¿qué efectos tienen?

b) ¿Qué importancia tiene la prevención del consumo de sustancias psicoestimulantes
en la población? ¿Cómo se podría hacer esta prevención especialmente en población
de riesgo de sufrir algún trastorno psicótico (historia previa familiar, ciertas caracte-
rísticas de personalidad, haber sufrido un episodio breve, etc.)?
Sumario │
2. Dada la importancia histórica que tuvo la clorpromazina y su gran efecto antipsicótico, mu-
chas veces, cuando se expone la potencia de otros antipsicóticos, se suelen relacionar con
este o con el haloperidol. Buscar información específica de este fármaco y completar estos
datos:
a) Indicaciones específicas (no solo trastornos psicóticos).

b) Efectos no deseados.
c) Interacciones.
3. Como se ha visto en esta Unidad, los efectos extrapiramidales no deseados son uno de los
problemas más importantes de ciertos antipsicóticos. Con objeto de conocerlos con un poco
más de detalle, buscar información específica de los siguientes síndromes que se indican en
la tabla, e intentar completarla según las columnas que se proponen a partir de la clasifica-
ción de Vega (2002):
Sintomatología Sintomatología Cuándo se ma- Cómo se trata

motora cognitiva nifiesta tras el específicamente
inicio del trata-
miento con an-
tipsicóticos
Acatisia
Distonía aguda
Pseudoparkinsonismo
4. Leer el siguiente caso y contestar a las preguntas.
«Raúl, que tiene 35 años, es un paciente que ha sufrido un trastorno psicótico

de larga duración. Tras el tratamiento con psicofármacos ha recuperado una buena
calidad de vida, porque ya no tiene el pensamiento tan desorganizado y su lenguaje
es más coherente. Sin embargo, persiste un comportamiento ritual que no ha remiti-
do con los fármacos.»
a) ¿Qué técnicas psicológicas podrían utilizarse para corregir ese problema concreto?
b) ¿Cómo se puede organizar una estrategia de control estimular y de control de refuer-
zos/castigos para corregir conductas autolesivas?
5. A través de las referencias bibliográficas recomendadas en esta Unidad y en otras, realizar

las siguientes actividades:
a) Determinar qué BZ son las más usadas para el tratamiento del insomnio y cuáles, para
la ansiedad.
b) El diazepam es una de las BZ más usadas a nivel mundial, ¿cuáles son sus indicacio-
nes específicas?, ¿cómo se suele administrar?, ¿qué efectos adversos tiene?, ¿cuáles
son sus contraindicaciones?
c) ¿Qué antidepresivos concretos se han propuesto para el tratamiento de la ansiedad?
│ Sumario
6. A continuación se exponen los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994) para el
trastorno de ansiedad generalizada, leerlos atentamente y responder a las cuestiones que se
plantean:
«F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una am-

plia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar),
que se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas si-

guientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños
solo se requiere uno de estos síntomas:
(1) inquietud o impaciencia (2) fatigabilidad fácil (3) dificultad para concentrar-
se o tener la mente en blanco (4) irritabilidad (5) tensión muscular (6) alteraciones
del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse
de sueño no reparador).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de

un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a
la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia),
pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el
trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el
trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener
quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer
una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no
aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sus-

tancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo)
y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo,
un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.»
a) ¿Qué síntomas son psicológicos y cuáles son somáticos?

b) ¿Qué sintomatología respondería mejor a un tratamiento psicofarmacológico y cuál,
a un tratamiento psicoterapéutico?
7. Las BZ interactúan, potenciando sus efectos, con el alcohol; realizar una búsqueda infor-
mativa para determinar:
a) ¿Cuál es el mecanismo neurológico por el cual el alcohol genera sus efectos?

b) En referencia a lo anterior, ¿qué diferencias existen entre un agonista puro, un ago-
nista alostérico y un antagonista?
Sumario │
Básica
LICKEY, M. y GORDON, B.: Medicamentos para las enfermedades mentales, Barcelona: Labor, 1990.
En la red
http://www.psicologia-online.com/colaboradores/esther/esquizofrenia1/index.shtml
http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/antipsicoticos.pdf
http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS%20894.pdf
http://www.adn.es/ciencia/20090103/NWS-0331-tranquilizantes-adiccion-ansiedad.html
http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero10-98/826-836.pdf
Avanzada
ÁLAMO, C., LÓPEZ, F. y CUENCA, E.: «Agentes antipsicóticos (neurolépticos)» en G. Gómez-Jarabo (ed.), Farmacología
de la conducta, manual básico para psicoterapeutas y clínicos, Madrid: Síntesis, 1999, págs. 219-245.
APA, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.ª ed. rev.
(DSM-IV-R), Washington, DC: APA, 1994, versión española, Barcelona: Masson, 2001.
DIAMOND, R.J.: Psicofarmacología para todos, Santiago de Chile: Editorial Cuatro Vientos, 2003.
FLÓREZ, J.: Farmacología humana, Barcelona: Masson, 2000.
HURLÉ, M.A.: «Fármacos ansiolíticos y sedantes», en J. Flórez (ed.), Farmacología humana, Barcelona: Masson, 2000, págs.
453-467.
JIMÉNEZ, M.P., RAMOS, F. y SANCHÍS, M.C.: «Las esquizofrenias: aspectos clínicos», en A. Belloch, B. Sandín y F.
Ramos (eds.), Manual de psicopatología, Madrid: McGraw-Hill, 1995, págs. 473-502.
LABRADOR, F.J., ECHEBURÚA, E. y BECOÑA, E.: Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos: hacia
una nueva psicología clínica, Madrid: Dykinson, 2000.
LEMOS, S.: «Los trastornos de ansiedad», en A. García (ed.), Manual práctico de psiquiatría actual, Oviedo: Ediciones
Nobel, 1994, págs. 39-56.
│ Sumario
POLAINO, A. y HERAS, J. de las: «Los trastornos delirantes y la esquizofrenia», en A. García (ed.), Manual práctico de
psiquiatría actual, Oviedo: Ediciones Nobel, 1994, págs. 183-202.
RAINS, G.D.: Principios de neuropsicología humana, México: McGraw-Hill, 2002.
VEGA, M.: «Antipsicóticos clásicos y nuevos antipsicóticos: indicaciones y efectos adversos», en M. Lozano y J.A. Ramos
(eds.), Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace, Barcelona: Masson, 2002, págs. 155-171.
Sumario │
PSICOFARMACOLOGÍA
3
UNIDAD
DIDÁCTICA CLÍNICA (III):
ESTABILIZADORES
DEL ÁNIMO Y
PSICOESTIMULANTES
1. Psicofármacos estabilizadores del ánimo

1.1. Introducción a los fármacos estabilizadores del ánimo
2. Psicofármacos psicoestimulantes
2.1. Introducción a los fármacos psicoestimulantes
Conceptos básicos
│ Sumario
Esta Unidad didáctica se dedica al estudio de dos grupos psicofarmacológicos: los estabilizadores
del ánimo y los psicoestimulantes.
Los fármacos estabilizadores del ánimo se emplean principalmente para el tratamiento de la manía
o del trastorno bipolar, y actúan sobre una posible alteración serotoninérgica o de las vías que utilizan
GABA. El fármaco de referencia en este grupo es una preparación de litio, que aunque es una simple
sal tiene unos potentes efectos antimaniacos, pero, a su vez, exige una administración muy controlada,
dados los efectos tóxicos si la concentración en sangre del mismo es excesiva.
Para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad o la narcolepsia se utilizan
los fármacos psicoestimulantes, que se estudian en el epígrafe 2. Curiosamente en el trastorno por hi-
peractividad, un fármaco que psicoestimula tiene como efecto el apaciguamiento de las personas que lo
sufren. Entre estos fármacos, se emplean derivados de las anfetaminas, que suelen tener ciertos efectos
no deseados como la anorexia.
En ambos grupos se reflexiona sobre el papel que puede tener la psicoterapia, y es muy importante
en el segundo grupo la participación del psicólogo, a veces del orientador escolar, para evitar el sobre-
diagnóstico de trastorno por hiperactividad en adolescentes.
Sumario │
J.I. Baile Ayensa Psicofarmacología clínica (III): estabilizadores del ánimo y psicoestimulantes
1. PSICOFÁRMACOS ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
1.1. INTRODUCCIÓN A LOS FÁRMACOS ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Los fármacos estabilizadores del ánimo (a veces también denominados estabilizadores del humor)
en otros textos pueden ser incluidos dentro del grupo de los fármacos antidepresivos. Según el DSM-IV,
el trastorno bipolar, trastorno candidato por excelencia a ser tratado con estos fármacos, se incluye en el
mismo grupo que los trastornos depresivos, junto a los trastornos del estado de ánimo, y esa puede ser
la razón de dicha clasificación. Sin embargo, si consideramos solo la fase maniaca del trastorno bipolar,
y atendemos al mecanismo de acción de ciertos fármacos para su tratamiento, observamos que merecen
un apartado específico.
El trastorno bipolar, como su nombre pretende señalar, es un trastorno en el que aparece sintomato-
logía opuesta por episodios, los sujetos pasan por fases depresivas y por fases maniacas. En la fase ma-
niaca aparecen síntomas de euforia desmedida, hiperactividad, insomnio, verborrea, gran autoconfianza,
a veces paranoia, etc. Por ello se considera que es un humor inestable, polarizado u oscilante, que es de
donde proviene la denominación de fármacos «estabilizadores del ánimo», también llamados eutimizantes.
El trastorno bipolar tiene una incidencia de entre 0,4 por 100 y 1,6 por 100, según DSM-IV (APA,
1994), que también distingue entre diferentes tipos de trastornos bipolares, en función de cual ha sido
el episodio último (maniaco, depresivo o mixto) y cuántos y de qué tipo fueron los episodios anteriores.
Por ejemplo, el trastorno bipolar I, en el que el episodio más reciente fue maniaco, se diagnostica si se
cumplen los siguientes requisitos (APA, 1994):
• Actualmente (o el más reciente) es un

episodio maniaco.
Para recordar:
• Previamente se ha presentado al menos
un episodio depresivo mayor, un episo- «El litio»
dio maniaco o un episodio mixto.
• Los episodios afectivos en los crite- Según el Diccionario Mosby de Medicina, el
litio es un metal alcalino blanco plateado que
rios anteriores no se explican mejor
se encuentra en varios compuestos, como la
por la presencia de un trastorno esqui- petalifa y la espodumena. Su número atómico
zoafectivo y no están superpuestos a es 3; su peso atómico, 6,94. El litio es el metal
una esquizofrenia, un trastorno esqui- más ligero conocido. Sus sales se utilizan para
zofreniforme, un trastorno delirante o el tratamiento de las manías.
un trastorno psicótico no especificado.
Tal y como comenta Brailowsky (2002), ciertas aguas termales se conocían desde antaño como tra-
tamiento para personas agitadas, lo que hacía sospechar que quizá alguna sal podía ser terapéutica en
este sentido. Pero fue en 1949 cuando el psiquiatra John Cade introdujo el litio como un potente psico-
fármaco. Dicha sustancia, a diferencia de los otros fármacos estudiados hasta ahora, no es una molécu-
la orgánica compleja, sino que, como fármaco, simplemente toma la forma de una sal inorgánica. Este
│ Sumario
psiquiatra descubrió el potente efecto tranquilizador del carbonato de litio, primero en animales y luego
en personas, observando su especial efecto en la mejora de los síntomas maniacos. Pero, probablemente
porque a ninguna empresa farmacéutica le interesaba una sustancia no patentable, no fue hasta los años
setenta del siglo XX, cuando se generalizó su uso como estabilizador del ánimo.
Los psicofármacos utilizados como estabilizadores del ánimo se aplican en el tratamiento de la

manía, y fundamentalmente del trastorno bipolar.
El descubrimiento del efecto del litio como antimaniaco fue, como ha ocurrido con otros muchos
psicofármacos, casual. Hoy en día no se ha determinado con exactitud cuál es su mecanismo de funcio-
namiento bioquímico en los trastornos maniacos, y se ha especulado con varias funciones, como por
ejemplo que estabiliza de algún modo el mecanismo que hace oscilar el humor (Snyder, 1992). La ad-
ministración de litio genera tantos cambios bioquímicos en el organismo que es difícil establecer con
detalle cuál de ellos es el verdadero responsable de los efectos psicológicos.
También se cree que el litio reduce los síntomas maniacos inhibiendo la enzima monofosfatasa ino-
sitol y/o actuando en la proteína G segundo mensajero (esta proteína actúa dentro de la neurona post-
sináptica, tras la activación de los receptores postsinápticos), aunque no se sabe bien cuál puede ser el
sustento neurobiológico de la manía (Stahl, 2002).
Otros fármacos, como los anticonvulsionantes, que también son eficaces en el tratamiento de la
manía, actúan probablemente en las vías del GABA.
Por tanto, por efecto de ciertas sustancias, la manía o el desequilibrio en el estado de ánimo podría
deberse a:
• Alteraciones en algún mecanismo que controla el equilibrio/oscilación del ánimo.

• Acción de neurotransmisores u otras sustancias, asociadas a la enzima monofosfatasa ino-
sitol.
• Acción del segundo mensajero, proteína G.
• Intervención, en cierta medida, de las vías que utilizan GABA.
Los psicofármacos estabilizadores del ánimo son utilizados para reducir un episodio de manía, o
para prevenir la aparición futura de episodios maniacos y depresivos (Salín, 1997).
Entre otros, en los trastornos en que se utilizan son:
• Fase maniaca del trastorno bipolar.

• Crisis maniacas.
Sumario │
• Trastornos depresivos recurrentes.

• Prevención del trastorno bipolar.
• Trastornos esquizoafectivos.
Álamo et al. (1999b) también mencionan otros usos terapéuticos del litio sin eficacia comprobada
definitiva, como en trastornos de control de impulsos, trastorno obsesivo compulsivo, abuso episódico
de alcohol o agresividad episódica.
1.4. M
PSICOFÁRMACOS
Los fármacos estudiados en este epígrafe son enormemente eficaces, pero muy desconocidos, por
tanto, por el momento solo se puede especular en relación a algunos datos. No se sabe con exactitud cuál
puede ser el verdadero mecanismo por el que actúa cada uno de ellos. A continuación se exponen algu-
nas aportaciones de las investigaciones al respecto.
a) Fármacos antimanía (litio). Una forma comercial del

psicofármaco litio
Se considera que el litio podría actuar terapéutica-
mente a través de diversos mecanismos, como la
inhibición de la enzima monofosfatasa inositol y
actuando a nivel de la proteína G segundo mensaje-
ro (Stahl, 2002). También se cree que podría actuar
en los mecanismos electrolíticos de las células (por
ejemplo, afectando a la liberación de neurotransmi-
sores calcio-dependientes) o en la potenciación de
los sistemas serotoninérgicos centrales (Río, 2000).
El litio tiene un potente efecto contra la manía, pero
también presenta importantes efectos secundarios
tóxicos que requieren control hematológico perió-
dico.
b) Fármacos anticonvulsionantes (valproato, carbama-

zepina).
Probablemente actúan interviniendo en las vías del
GABA, quizá también en la disminución de la libe-
ración de aspartato y glutamato.
Al igual que el litio, son psicofármacos que también tienen potentes efectos secundarios que
requieren de control médico periódico.
En la tabla 1 se señalan algunos de los fármacos estabilizadores del ánimo más conocidos según la
familia psicofarmacológica.
│ Sumario
Tabla 1. A
lgunos de los fármacos estabilizadores del ánimo más utilizados (Fernández et al., 1999; Flórez, 2000;
Bravo, 2002; Lozano et al., 2002, y Uriarte, 2002)
Concentración
Fármaco Pauta de administración Formas comerciales ®
terapéutica en sangre
Litio 400-1.600 mg/día 0,6-1,2 mEq/l Carbolit, Litheum, Plenur
Valproato 500-1.500 mg/día 50-100 mg/dl Atemperator, Epival, Dekapine
Carbamazepina 400-1.000 mg/día 8-12 µg/ml Carbagretil, Neugerón, Tegretol
Lamotrigina 50-500 mg/día «�� » Lamictal, Labileno
El litio es el fármaco de primera elección, si el síntoma o episodio es principalmente maniaco. Aun-

que hay que tener en cuenta que entre el 20 y el 40 por 100 de los pacientes a los que se les administra
litio no lo toleran o les resulta ineficaz (Nathan et al., 2002).
Si es necesaria una respuesta inmediata a la sintomatología maniaca, por la exacerbación de los sín-
tomas o por riesgos para la salud, hay que tener en cuenta que el litio no actúa de forma inmediata, por
lo que puede usarse algún antipsicótico inicialmente y posteriormente continuar con el litio.
El litio también es el fármaco más recomendable a largo plazo, principalmente en pacientes con
episodios oscilantes manía/depresión. Se suministra en forma de citrato o carbonato, y suele empezar a
disminuir los síntomas de la manía en un espacio de entre 5 y 14 días (Salín, 1997).
El valproato también es un fármaco de primera opción en manía, aunque puede haber recomenda-
ciones específicas para el mismo, como (Diamond, 2003):
• Si los ciclos de cambio de humor son rápidos (cuatro o más episodios de manía/depresión
al año).
• Existe inestabilidad anímica extrema.
• Existe un trastorno epiléptico.
• Existe una historia de ataques de epilepsia o de daño cerebral.
Si el paciente presenta fundamentalmente episodios convulsionantes o violencia, o si no responde

al tratamiento antimaniaco con litio o valproato, la carbamazepina puede ser más eficaz.
El litio tiene diversos efectos no deseados a nivel digestivo, renal, endocrinológico, neuropsiquiá-
tricos, etc. Algunos de ellos se indican en la tabla 2. Las sobredosis de litio son muy tóxicas.
Sumario │
Tabla 2. Algunos efectos no deseados del litio (adaptado de Cebollada, 2002)
1. A corto plazo:
a) Frecuentes.
• Temblor.
• Poliuria-polidipsia.
• Aumento de peso.
• Diarrea.
• Leucocitosis, trombocitosis.
b) Raros.
• Caída de cabello.
• Acné, psoriasis.
• Disminución de la atención y la concentración.
2. A largo plazo:
• Hipotiroidismo, bocio, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, arritmias cardiacas, hipertiroidismo,

disminución de la función renal.
En principio, todos los efectos no deseados dependen del nivel de concentración alcanzado en san-
gre, por lo cual se puede intentar reducirlos ajustando la dosis.
El valproato puede producir náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, temblor, somno-
lencia, sedación, cambios de apetito, trastornos menstruales, etc. La sobredosis puede llevar al coma.
La carbamazepina tiene como efectos secundarios (dependiendo de la dosis) náuseas, vómitos,

somnolencia, ataxia, anemia, visión borrosa, sequedad de boca, problemas hematológicos, entre otros.
Al igual que el resto de medicamentos, los estabilizadores del humor se administrarán con espe-
cial precaución (ajustando la dosis, con seguimiento específico, etc.) o no podrán administrarse, según
el caso, en estas situaciones:
• Infancia.
• Tercera edad.
• Pacientes con alguna insuficiencia hepática o renal.
El consumo del alcohol siempre está contraindicado mientras se sigue un tratamiento farmacológico.
En principio, los diferentes fármacos estabilizadores del ánimo (salvo indicación expresa y contro-
lada del psiquiatra) no se administrarán juntos ni se combinarán con antipsicóticos. Es muy importante
analizar detenidamente las pautas de otros fármacos que consume el paciente para observar si existe al-
guna contraindicación. Por ejemplo, la carbamazepina está contraindicada con la aspirina, fármaco de
uso común, porque se potencian mutuamente en el efecto anticoagulante.
│ Sumario
Los tratamientos con litio, carbamazepina y valproato requieren controles serológicos. Es necesario
conocer qué concentraciones ha alcanzado el fármaco en sangre para asegurar que se encuentra dentro
del rango terapéutico. Hay que tener en cuenta que la concentración terapéutica está cerca de la concen-
tración tóxica.
Por ejemplo, para el caso del litio, Diamond (2003) recomienda:
• Realizar un examen médico pretratamiento que garantice un buen funcionamiento renal y

que no existen problemas de tensión arterial.
• Realizar un análisis del nivel de litio (litemia) a los 5 o 7 días del inicio del tratamiento y
repetirlo a los 5 o 7 días de un cambio en las dosis.
• Los niveles se medirán a las 12 horas de la última dosis.
• En pacientes estables, realizar una litemia al menos cada 6 meses y un nivel de creatina cada
año.
Otros autores (Álamo et al., 1999b) proponen que, para evitar riesgos, se inicie el tratamiento con
dosis bajas y se haga la primera prueba de litemia a las 24 horas, se intenta así personalizar al máximo
el tratamiento.
Por todos estos efectos no deseados y por el riesgo de toxicidad que existe, conviene informar al
paciente de:
• Que debe cumplir exhaustivamente el plan de tratamiento para que resulte eficaz en el con-
trol de la manía y que no debe abandonarlo al sentirse bien, si no es bajo control médico.
• Cuáles son los importantes efectos secundarios que puede sentir, y cómo pueden reducirse.
Si alguno es muy intenso, se podrá ajustar la dosis, pero solamente bajo control médico.
• Cuáles son los fármacos que no deberá consumir a la vez, por problemas de interacción.
• Por qué es necesario un control hematológico cada cierto tiempo, y cuál será el programa
de realización.
En la tabla 3 se incluye un decálogo de recomendaciones para el paciente que toma litio.
Tabla 3. D
ecálogo de recomendaciones para el paciente que toma litio (adaptado a partir de http://www.bipo-
larweb.com/litio.htm)
1. Tomar la medicación con una base regular prescrita por el médico. Preguntar al médico qué debe hacer-
se si no se cumplen una o más dosis. Excepto si el médico lo autoriza, nunca sustituir una dosis anterior
no consumida por el doble de dosis en la siguiente toma; como se ha visto, eso produciría un nivel de
litio en sangre peligrosamente alto.
2. Obtener niveles de litio regulares en sangre una vez establecido el nivel ideal por el médico, con míni-
mas variaciones entre un análisis y el siguiente y/o anterior.
3. Realizar los test de litio en sangre 12 horas después de la última dosis. Informar al médico si han trans-
currido menos de 11 horas o más de 13 desde la última dosis.
.../...
Sumario │
.../...
4. Informar al médico de cualquier otra medicación que se esté tomando, de forma que pueda cambiar los
niveles de litio.
5. Notificar al médico cualquier variación significativa en el peso o la dieta; es especialmente importante
explicarle si se ha iniciado o se tiene pensado iniciar una dieta para perder peso, ya que puede afectar
drásticamente a los niveles de litio en sangre.
6. Avisar al médico sobre cualquier cambio en la frecuencia de la micción, pérdida de fluidos a través de
diarrea, vómitos, sudoración excesiva o enfermedad física, particularmente en el caso de la fiebre, ya
que se requerirán ajustes especiales en la realización de los test e incluso variaciones en las dosis poste-
riores.
7. Si se tiene planeado quedarse embarazada, consultar con el médico.
8. Si se visita a otro médico o se tiene planificada una intervención quirúrgica, avisar a dicho médico que
se está tomando litio.
9. Debido a que puede llevar una cantidad considerable de tiempo que el litio haga efecto sobre el tras-
torno del comportamiento, no desanimarse. Continuar tomando el medicamento como se ha prescrito
hasta que el propio médico lo cambie tras una evolución significativa. Sin embargo, se debe avisar sin
falta al médico ante cualquier cambio o recurrencia en la manía o la depresión, ya que ello conlleva la
necesidad de aumentar la dosis o recibir tratamiento adicional con otros fármacos. La psicoterapia puede
ayudar a reconocer episodios maniacos o depresivos tempranos, así como a que el paciente se exprese
y comprenda sus sentimientos acerca del trastorno bipolar.
10. Preguntar al médico cualquier cuestión relacionada con la terapia o con cualquier otro procedimiento
cuyo desarrollo no se comprenda. Tanto el paciente como la familia deben estar lo mejor informados
posible, factor que puede contribuir de manera notable al éxito del tratamiento. Del mismo modo, si el
psicoterapeuta no es el mismo médico que prescribe la medicación, es importante para el paciente que
los dos médicos intercambien información sobre los progresos y cualquier problema que surja durante
el tratamiento.
1.7. C
GICO
En el tratamiento de los problemas de estabilización del ánimo no tenemos muchas evidencias sobre
la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos como enfoque único, y podemos considerar que el enfo-
que psicológico puede ser usado como integrante de un enfoque multidimensional. Ello nos lleva a con-
siderar que el tratamiento psicofarmacológico puede ser el planteamiento más recomendable.
Nathan et al. (2002) han encontrado evidencias de la eficacia de la psicoeducación en el trastorno

bipolar. De igual forma proponen que si se instaura un tratamiento psicosocial, este incluya:
• Información sobre el trastorno.

• Cumplimiento de la medicación.
• Psicoterapia individual.
• Terapia de pareja o familiar.
│ Sumario
Dado que uno de los problemas de los estabilizadores del ánimo son los numerosos efectos secun-
darios y la necesidad de realizar controles de sangre periódicos, a veces se presenta el problema de la
falta de adherencia al tratamiento. En ciertas ocasiones debe administrarse de forma crónica uno de estos
fármacos, y esto puede ser poco comprensible para el paciente que, tras las crisis, ya se siente bien de
su problema psicopatológico, y no cree necesario seguir sufriendo los efectos adversos. En estos casos,
el enfoque psicoterapéutico puede ir dirigido, no tanto a la sintomatología específica de estos trastornos,
como a conseguir una buena adherencia al tratamiento psicofarmacológico. Para conseguir estos objeti-
vos, pueden ser útiles las técnicas del enfoque cognitivo-conductual como: contratos terapéuticos, eco-
nomía de fichas, control estimular, autorregistros, etc.
2. PSICOFÁRMACOS PSICOESTIMULANTES
2.1. INTRODUCCIÓN A LOS FÁRMACOS PSICOESTIMULANTES
Existen pocos trastornos psicológicos que necesiten «psicoestimulación», quizá solo el tratamiento
de aquellos sujetos que tienen problemas para controlar el sueño, y se quedan dormidos en situaciones o
momentos en los que no deben. Sin embargo, los psicoestimulantes forman un importante grupo psico-
farmacológico, que, además de ser utilizado en casos de narcolepsia, también sirven para tratar a perso-
nas que tienen problemas de sobreexcitación, porque su efecto paradójico es tranquilizarles.
Las sustancias psicoestimulantes se conocen desde antaño, y en el mundo de los brujos, chamanes
y protomédicos eran utilizadas de forma habitual, basta recordar el consumo de coca masticada en Sud-
américa. Las primeras sustancias que fueron sintetizadas con efecto psicoestimulante fueron las anfeta-
minas, a finales del siglo XIX, pero fue 40 años después cuando se descubrieron sus efectos estimulantes
(Brailowsky, 1995). A partir de ese momento se utilizaron con fines médicos (narcolepsia, generación de
anorexia y, más adelante, en el tratamiento de la hiperactividad), pero también fueron consumidas por
personas sanas por sus efectos alucinógenos y estimulantes, convirtiéndose en una famosa droga ilegal,
en la que algunos encontraron propiedades creativas y místicas.
Hoy en día el uso de los psicoestimulantes se centra en el tratamiento de la narcolepsia y del tras-
torno de hiperactividad.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tal y como su nombre indica, se refiere
a un trastorno en el que aparecen, durante al menos seis meses y en entornos diferentes, síntomas refe-
ridos a la falta de capacidad para mantener la atención/concentración y/o la presencia de síntomas rela-
cionados con una hiperactividad (necesidad de moverse continuamente, incapacidad para estar mucho
tiempo sentado, movimientos rápidos, etc.). Este trastorno es de inicio típico en la infancia y adolescen-
cia y es raro en personas adultas. El DSM-IV (APA, 1994) diferencia entre tres subtipos:
• F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado.

• F98.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit
de atención.
• F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperacti-
vo-impulsivo.
Sumario │
Se estima que entre el 3 y el 5 por 100 de los

niños en edad escolar puede sufrir de TDAH, que Para recordar:
suele evolucionar benignamente en la adolescencia «Narcolepsia»
y adultez, momento en el que desaparece comple-
tamente o deja solo algún síntoma. Aunque es poco
habitual, existen casos de adultos con TDAH. Según el Diccionario Mosby de Medicina, la
narcolepsia es un síndrome caracterizado por
La narcolepsia es un trastorno del sueño, que súbitos ataques de sueño y alucinaciones vi-
suales o auditivas al quedarse dormido. Las
se caracteriza por tener una excesiva somnolencia, personas con narcolepsia experimentan un
especialmente a lo largo del día, que lleva a los su- deseo incontrolable de dormir, a veces varias
jetos a estar con un tono vital bajo o quedarse dor- veces al día. Las crisis pueden durar desde
midos en situaciones y/o momentos no adecuados. unos pocos minutos a varias horas. Se produ-
cen pérdidas momentáneas del tono muscular
durante las horas de vigilia (cataplejía) o mien-
tras la persona está despierta.
2.2. F
UNDAMENTACIÓN BIOLÓGICA
DE LOS TRASTORNOS DONDE SE
UTILIZAN
Se postula que los afectados por TDAH tienen déficit en los niveles de activación a nivel cortical
y a nivel fisiológico (activación autónoma), según los estudios con electroencefalogramas, la actividad
cortical parece más lenta en personas con hiperactividad (Manga, Fournier y Navarredonda, 1995). Esta
disminución en la actividad cortical puede deberse a menor estimulación procedente de la formación re-
ticular, por lo cual, estimularla mejoraría el cuadro.
A nivel bioquímico, se estima que la posible alteración en los trastornos que son tratados con es-
timulantes podría deberse a una hipoactividad dopaminérgica en su sistema nervioso central, especial-
mente en el sistema activador reticular ascendente, y en ciertas áreas del estriado.
Por todo ello, se considera que las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad,
paradójicamente, tienen una falta de activación en ciertas vías del sistema nervioso central (SNC), y que
los fármacos que pueden generar activación y estimulación (por ejemplo, los sistemas neuroadrenérgi-
cos y dopaminérgicos) mejoran estos trastornos.
Los psicofármacos estimulantes son administrados en primer lugar para:
• Generar una disminución del apetito (anorexia) bajo control médico.

• Trastornos por déficit de atención e hiperactividad.
• Narcolepsia.
Aunque también se han propuesto (San Sebastián, 2002) para el tratamiento de:
• Trastorno disocial puro.

• Algunos trastornos dismadurativos.
│ Sumario
• Retraso mental con problemas conductuales.

• Autismo.
2.4. M
PSICOFÁRMACOS
Una forma comercial del psicofármaco metilfenidato Tal y como ocurre con otros muchos psico-
fármacos, el modo exacto de cómo mejoran los
síntomas estos fármacos es desconocido, pero se
sospecha que lo hacen por varias vías.
a) Metilfenidatos (metilfenidato).
Estos fármacos tienen un efecto agonista
dopaminérgico, promueven la liberación
de dopamina e inhiben el sistema de recap-
tación, ello genera una mayor actividad de
estas vías, lo que podría estimular el área
del SNC que se considera que está hipoacti-
vada en personas con trastornos por déficit
de atención e hiperactividad.
Cuando se trata a niños con estos fármacos y para evitar el potente efecto anoréxico, suele
administrarse durante las comidas o después. Igualmente, para evitar interferencias en los
hábitos de sueño, se administra con preferencia antes de las 17 horas.
b) Anfetaminas (dextroanfetamina, metanfetamina).

Al igual que los metilfenidatos, tienen un efecto agonista dopaminérgico, promueven la li-
beración de dopamina e inhiben el sistema de recaptación. Las anfetaminas también poten-
cian la liberación de noradrenalina, y activan directamente los receptores adrenérgicos pre
y postsinápticos (Camí y Ayesta, 2000).
Se administran con las mismas indicaciones, durante las comidas o después, para evitar el
potente efecto anoréxico, y con preferencia antes de las 17 horas.
c) Pemolinas (pemolina).
Se considera que tienen un efecto dopaminérgico, aunque no muy bien conocido todavía.
Parecen tener menos eficacia que los fármacos anteriores, pero tienen la ventaja de que se
administran una sola vez al día.
En la tabla 4 se señalan algunos de los fármacos psicoestimulantes más conocidos según la familia
psicofarmacológica.
Sumario │
Tabla 4. A
lgunos de los fármacos psicoestimulantes más utilizados (Fernández et al., 1999; Bravo, 2002; Lozano
et al., 2002; Uriarte, 2002, y Diamond, 2003)
Pauta de
Familia Fármaco Formas comerciales ®
administración
Metilfenidatos Metilfenidato 5-40 mg/día Ritalin, Rubifen, Medikinet,

Concerta
Dextroanfetamina 2,5-40 mg/día Dexedrine

Anfetaminas
Metanfetamina 5-40 mg/día Desoxyn
Pemolinas Pemolina 37,5-112,5 mg/día Ceractiv
Aunque otros grupos farmacológicos también se han demostrado eficaces en el tratamiento de los
TDAH (como los antidepresivos tricíclicos), los derivados de las anfetaminas y el metilfenidato siguen
siendo la primera opción, especialmente el metilfenidato. En dosis bajas (10-20 mg/día) el metilfenidato
o la dextroanfetamina (5-10 mg/día) es capaz de reducir la sintomatología en más de un 70 por 100 de
los niños tratados (Alguacil, Morales y Pérez, 1999).
Con el tratamiento con metilfenidato, se consigue (San Sebastián, 2002):
• Una reducción de la hiperactividad.

• Una mejoría en el mantenimiento de la atención.
• Mejora consiguiente en el rendimiento escolar.
• Mejora en la impulsividad.
• Mejora en las actividades cognitivas generales.
• Mejora del comportamiento social.
Logros que se consiguen con una sensación subjetiva de bienestar según el propio niño y su familia.
Una pauta de tratamiento con dextroanfetamina es iniciarlo con 5 mg por la mañana y al mediodía,
e ir incrementando la dosis semanalmente hasta alcanzar los 25 mg/día. Con pemolina se administra una
sola vez al día, empezando con 20 mg/día, con incrementos hasta un máximo de 120 mg/día (Flórez y
Dierssen, 2000).
Como no todos los niños responden igual, se impone una individualización de las dosis y forma
de tratamiento, y la valoración del cambio de psicoestimulante, o su asociación a otro fármaco como
antipsicóticos o antidepresivos.
Aunque inicialmente, por sus efectos anoréxicos, se utilizaron para el tratamiento de la obesidad,
se han ido descartando porque sus efectos no deseados (tóxicos y riesgo de adicción) no compensan la
pérdida de apetito que se consigue.
│ Sumario
A diferencia de lo que ocurre cuando se administran a adultos, los psicoestimulantes no generan en

niños euforia o dependencia, pero, no obstante, tienen importantes efectos adversos, los más habituales
son, en diferente grado de aparición:
• Pérdida de apetito (anorexia) y, en consecuencia, pérdida de peso (si no es el objetivo del

tratamiento).
• Alteración del sueño, insomnio. Sobre todo si se administran a última hora de la tarde.
• Irritabilidad, cambios bruscos del humor.
• Taquicardia, hipertensión.
• Tics.
• Raramente pueden aparecer episodios psicóticos.
En el caso de las pemolinas existe un importante riesgo de daño hepático, con aumento de transa-
minasas.
No se deben administrar fármacos psicoestimulantes en caso de existir síntomas psicóticos, anorexia

nerviosa (dado que ayudaría a mantener bajo el apetito agudizando el trastorno), síndrome de Tourette
(potenciarían la sintomatología de tics), adicciones, pacientes con taquicardia o daño hepático o renal,
entre otros.
Dado el potente efecto estimulante, están contraindicados prácticamente todos los demás psicofár-
macos cuando se sigue un tratamiento con psicoestimulantes, solamente bajo estricto control del profe-
sional médico se podrán consumir otros fármacos paralelamente.
Al paciente o la familia, se les debe explicar claramente las pautas de tratamiento expuestas ante-
riormente y se les recomendará la vigilancia de los posibles efectos secundarios. Entre estas pautas se
comentará:
• Ser muy respetuosos con la dosificación, en modo alguno incrementarla.

• Dado el efecto de pérdida del apetito, se debe administrar junto a la comida o posterior-
mente.
• Para evitar que provoquen insomnio, no se administrarán a última hora de la tarde o por la
noche, por ejemplo, no después de las 17 horas.
• Conviene realizar periodos de descanso en la administración del fármaco, que pueden ha-
cerse coincidir con periodos de vacaciones escolares.
• Se debe realizar un seguimiento médico de los efectos secundarios que se puedan mani-
festar.
Sumario │
2.7. C
GICO
Uno de los problemas más importantes que están ocurriendo con el TDAH es una tendencia al so-
brediagnóstico. Con excesiva frecuencia se asigna la etiqueta de niño hiperactivo a niños que solo son
muy activos, pero que no tienen un trastorno de fondo. Esto está haciendo que se medique, con fárma-
cos muy potentes como los derivados anfetamínicos, a niños que no lo necesitan. Por ello, es muy im-
portante hacer un diagnóstico diferencial muy claro, que permita diferenciar entre aquellos niños con
trastorno (susceptibles de tratamiento psicofarmacológico) y niños con comportamientos hiperactivos o
problemáticos que deben ser tratados exclusivamente con medidas psicosociales.
Con respecto a los tratamientos psicosociales, tanto para los niños con TDAH como para los niños
muy activos con problemas asociados, esta intervención debe dirigirse a:
• Dotar al niño de capacidades y habilidades de autocontrol.

• Dotar al niño de las necesarias habilidades sociales para que su alteración no le cause pro-
blemas cuando interactúa con otros (por ejemplo, profesores).
• Psicoeducación familiar, para conocer el trastorno y para manejarlo:
– Manejo de contingencias refuerzo/castigo.

– Economía de fichas para conseguir objetivos.
– Contratos conductuales.
• Elaboración de estrategias conjuntas familia/centro escolar.

• Adaptación de dinámicas escolares para la mejor integración de niños con este tipo de pro-
blema, como por ejemplo:
– Psicoeducación a los profesores.

– Contratos conductuales en el entorno escolar (el niño se compromete a ciertas conduc-
tas, a cambio, por ejemplo, se le permite en ciertos momentos salir de clase y darse
un paseo de cinco minutos y regresar).
– Organización de su ubicación en el aula y apoyo de compañeros para mejorar su dé-
ficit de atención.
Como puede observarse, las indicaciones anteriores provienen del enfoque cognitivo-conductual.
En este sentido, Nathan et al. (2002) han encontrado que la terapia de conducta desde el enfoque clíni-
co, aplicada durante varios meses, puede ser eficaz para el tratamiento del TDAH.
│ Sumario
• Los psicofármacos utilizados como estabilizadores del ánimo se aplican en el tratamiento
de la manía, y fundamentalmente del trastorno bipolar, trastorno en el que aparece sintoma-
tología opuesta por episodios, los sujetos pasan por fases depresivas y por fases maniacas.
• El litio es un fármaco con potente efecto antimaniaco, pero, como no se ha determinado con
exactitud cuál es el mecanismo de funcionamiento bioquímico en los trastornos maniacos,
se ha especulado con varias funciones. Se cree, por ejemplo, que estabiliza de algún modo el
mecanismo que hace oscilar el humor o que actúa inhibiendo la enzima monofosfatasa inosi-
tol y/o actuando en la proteína G segundo mensajero. Otros fármacos, como los anticonvul-
sionantes, que también son eficaces en el tratamiento de la manía actúan probablemente en
las vías del GABA.
• Los fármacos más utilizados como estabilizadores del ánimo son, además del litio, el val-
proato, la carbamazepina y la lamotrigina.
• Los fármacos estabilizadores del ánimo necesitan un control en su administración muy ri-
guroso, dicho control incluye análisis de sangre para conocer su concentración, que puede
ser fácilmente tóxica. A veces, una intervención psicológica puede ayudar a mejorar la ad-
herencia al tratamiento farmacológico, que suele ser ciertamente molesto.
• Los fármacos psicoestimulantes se centran en el tratamiento de la narcolepsia y del tras-
torno de hiperactividad. Se postula que los afectados por TDAH tienen déficit en los nive-
les de activación a nivel cortical y a nivel fisiológico. A nivel bioquímico, se estima que la
posible alteración en los trastornos que son tratados con estimulantes podría deberse a una
hipoactividad dopaminérgica en su sistema nervioso central, especialmente en el sistema
activador reticular ascendente, y en ciertas áreas del estriado.
• Las familias de fármacos psicoestimulantes más utilizadas son los metilfenidatos, las anfe-
taminas y las pemolinas.
• Los psicoestimulantes suelen tener importantes efectos no deseados, como la generación
de anorexia, por lo cual su uso debe seguir unas pautas de tratamiento muy marcadas y un
control exhaustivo.
• La intervención psicológica es necesaria, primero para evitar el sobrediagnóstico de casos
de hiperactividad, y posteriormente para garantizar la adherencia al tratamiento y el afron-
tamiento de áreas psicosociales que normalmente están alteradas en estos adolescentes.
1. Describir el litio como psicofármaco: trastornos en los que se utiliza, dosificación, control
de la administración, efectos no deseados, etc.
2. Enumerar, tanto para los estabilizadores del ánimo como para los psicoestimulantes, las fa-
milias o grupos de fármacos más utilizados en la actualidad, y mencionar en cada familia o
grupo un fármaco representativo, así como su pauta de administración.
Sumario │
3. Enumerar, tanto para los estabilizadores del ánimo como para los psicoestimulantes, los
efectos adversos más comunes y cuál sería la mejor manera de evitarlos.
4. A continuación se exponen algunos de los efectos adversos no deseados de los fármacos usados
como estabilizadores del ánimo, hacer una breve definición/descripción de cada uno de ellos:
• Ataxia.
• Cefalea.
• Disartria.
• Hipertiroidismo.
• Polidipsia.
• Poliuria.
• Trombopenia.
5. Explicar cómo una intervención psicológica puede ayudar en la adherencia a un tratamiento

farmacológico con litio.
6. Indicar cuáles son los objetivos y técnicas básicas que se utilizan en una intervención psi-
cológica en los casos de hiperactividad en adolescentes.
 E
JERCICIOS VOLUNTARIOS
1. Leer el siguiente caso y comentar lo que se propone.
«Muriel, una enfermera de 29 años, ha tenido una historia de varios episodios

de depresión en el pasado. En cada episodio ha sido tratada con antidepresivos, que
le han mejorado un poco su estado de ánimo, pero, pasados unos meses, vuelve a re-
caer. La psicoterapia tampoco ha sido efectiva para conseguir controlar los diversos
episodios depresivos. El psiquiatra ha considerado que, dado que es una depresión
recurrente y difícil, va a intentar prevenirla cambiando el uso de antidepresivos (ISRS
y tricíclicos) por carbonato de litio.»
a) A priori, ¿puede ser un buen planteamiento terapéutico el uso de litio?

b) Si se utiliza litio, ¿qué indicaciones precisas habría que dar a la paciente? Escribir en
una hoja las indicaciones que se le entregarían para que se llevara a casa.
c) ¿Qué terapia psicológica paralela podría recomendarse? ¿Cuáles serían los objetivos
de dicha terapia?
│ Sumario
2. Algunos de los fármacos estudiados en esta Unidad son utilizados como anticonvulsionan-
tes y para el tratamiento de la epilepsia, buscar información al respecto y contestar a las si-
guientes cuestiones:
a) ¿Cuáles son estos fármacos específicamente?

b) ¿Qué es la epilepsia y cuáles son sus características?
c) ¿Cuáles son las indicaciones más precisas cuando se utilizan para el tratamiento de
la epilepsia?
3. Ante un paciente peligrosamente agitado, posiblemente en una situación de episodio por

manía, el uso de un estabilizador del ánimo tiene el inconveniente de que tardará varios
días en hacer efecto. Si se desea controlar el síntoma de agitación, podría recurrirse a otros
psicofármacos. En relación con ello, buscar información y responder:
a) ¿Qué antipsicóticos se han propuesto como posibles fármacos recomendados en el

tratamiento de la manía? ¿Cuándo se utilizarían?
b) ¿Podrían usarse benzodiacepinas?
4. Leer el siguiente caso y comentar las cuestiones que se proponen.
«Gabriel es un niño de 12 años. En casa, según sus padres no para quieto, es

muy travieso y no pueden con él. En el colegio los profesores les han dicho que se
comporta con igual inquietud, no puede estar durante toda la clase sentado, se le-
vanta varias veces y no deja de preguntar cosas, o habla con sus compañeros en mo-
mentos inoportunos. Los resultados académicos no son buenos, porque, además, este
comportamiento le genera mala fama entre los profesores, no termina ninguna de las
tareas que se le mandan y tiene claros problemas para mantener la atención en las
explicaciones. El servicio de orientación escolar del colegio señala que no tiene nin-
gún retraso mental, sino que su fracaso escolar se debe a sus problemas de atención
y su comportamiento.»
a) Con estos pocos datos, ¿ante qué trastorno podríamos estar?

b) Si se decidiera iniciar un tratamiento psicofarmacológico, ¿con qué fármaco se po-
dría iniciar? ¿Cuál podría ser la pauta? ¿Qué indicaciones precisas convendría dar a
los padres?
5. Contestar a las siguientes preguntas sobre el TDAH:
a) Se sospecha que las vías dopaminérgicas subyacen al TDAH y por ello se trata con
fármacos que hiperactivan la acción dopaminérgica, ¿qué sintomatología de otros
trastornos psicológicos podrían exacerbarse, según lo visto en otras Unidades?
b) Los fármacos psicoestimulantes para el TDAH no se recomiendan para personas que
sufran el síndrome de Tourette, ¿qué características tiene este síndrome?
6. El psicofármaco metilfenidato es uno de los más utilizados en el tratamiento del TDAH.

Con objeto de conocer mejor este fármaco, buscar información para completar la siguiente
tabla.
Sumario │
Característica Metilfenidato
Indicaciones específicas
Dosis recomendada para adultos

y/o niños
Efectos adversos
Interacciones con otros fármacos
Contraindicaciones
Básica
En la red
http://www.mind-surf.net/drogas/litio.htm
http://www.ome-aen.org/eutimizantes/manualitio.htm
http://www.bipolarweb.com/litio.htm
http://www.aepap.org/atencion/documentos/cursoaepap_2006_tdah2.pdf
http://www.apalweb.org/docs/da5.pdf
Avanzada
ALGUACIL, L.F., MORALES, L. y PÉREZ, C.: «Estimulantes», en G. Gómez-Jarabo (eds.), Farmacología de la conducta,
manual básico para psicoterapeutas y clínicos, Madrid: Síntesis, 1999, págs. 157-171.
│ Sumario
ÁLAMO, C., LÓPEZ, F. y CUENCA, E.: «Sales de litio y otros reguladores del humor», en G. Gómez-Jarabo (ed.), Farma-
cología de la conducta, manual básico para psicoterapeutas y clínicos, Madrid: Síntesis, 1999b, págs. 247-265.
CAMÍ, J. y AYESTA, F.J.: «Farmacodependencias», en J. Flórez (ed.), Farmacología humana, Barcelona: Masson, 2000,
págs. 565-592.
CEBOLLADA, A.: «Estabilizadores del humor. Sales de litio y otros: indicaciones, efectos adversos e interacciones», en M.
Lozano y J.A. Ramos (eds.), Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace, Barcelona: Masson, 2002, págs. 229-
240.
FLÓREZ, J. y DIERSSEN, M.: «Fármacos nootropos y neuroprotectores. Farmacología de las conductas anormales», en
J. Flórez (ed.), Farmacología humana, Barcelona: Masson, 2000, págs. 593-606.
MANGA, D., FOURNIER, C. y NAVARREDONDA, A.B.: «Trastornos por déficit de atención en la infancia», en A. Be-
lloch, B. Sandín y F. Ramos (eds.), Manual de psicopatología, Madrid: McGraw-Hill, 1995, págs. 695-716.
RÍO, J. del: «Fármacos antidepresivos y antimaniacos», en J. Flórez (ed.), Farmacología humana, Barcelona: Masson, 2002,
págs. 549-563.
SALÍN, R.J.: Bases bioquímicas y farmacológicas de la neuropsiquiatría, México: McGraw-Hill, 1997.
SAN SEBASTIÁN, F.J.: «Utilización de los psicofármacos en la niñez y adolescencia», en M. Lozano y J.A. Ramos (eds.),
Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace, Barcelona: Masson, 2002, págs. 77-92.
SNYDER, S.: Drogas y cerebro, Barcelona: Prensa Científica, 1992.
Sumario │
PSICOFARMACOLOGÍA
4
UNIDAD
DIDÁCTICA CLÍNICA (IV): FÁRMACOS
ANTIDEMENCIA Y
TRATAMIENTO
DE DEPENDENCIAS
1. Psicofármacos antidemencia
1.1. Introducción a los fármacos antidemencia
2. Psicofármacos para el tratamiento de dependencias

2.1. Introducción a los fármacos para el tratamiento de dependencias
Conceptos básicos
│ Sumario
En esta Unidad didáctica se aborda el estudio de dos grandes grupos de fármacos, los empleados
para el tratamiento de las demencias y los empleados para el tratamiento de dependencias, fundamental-
mente del alcohol y de los opiáceos.
En el primer grupo de fármacos, se introduce primero el concepto de demencias, problema de salud

que va en aumento debido al incremento de la esperanza de vida en la sociedad occidental. Se analiza
la posible teoría colinérgica en su explicación, y se estudian brevemente los pocos fármacos que en la
actualidad existen para el tratamiento, que fundamentalmente es conservador o enlentecedor del dete-
rioro cognitivo.
En el segundo grupo de fármacos, se estudian aquellos que han sido utilizados para la intervención
en dependencias, centrando la atención en dos problemas: el alcohol, con el objetivo de generar aversión
o disminuir los síntomas agresivos de los periodos de abstinencia, y los opiáceos, buscando sustitutos de
la propia droga menos agresivos.
En ambos grupos farmacológicos se reflexiona sobre el papel principal de las intervenciones psico-
sociales, contexto terapéutico necesario para que el tratamiento psicofarmacológico pueda llegar a ser
eficaz, y se pueda asegurar una prevención de recaídas.
Sumario │
J.I. Baile Ayensa Psicofarmacología clínica (IV): fármacos antidemencia y tratamiento de dependencias
1. PSICOFÁRMACOS ANTIDEMENCIA
1.1. INTRODUCCIÓN A LOS FÁRMACOS ANTIDEMENCIA
Si en la Unidad didáctica anterior nos centrábamos en un trastorno que se iniciaba y en la mayoría

de los casos cursaba completamente en la infancia y la adolescencia, en esta centramos la atención en
trastornos propios de la edad avanzada: las demencias.
La demencia se considera como «un síndrome de carácter orgánico y etiología múltiple, que da lugar
a déficits cognitivos, motores y sociales muy diversos y que también implica cambios en la personali-
dad del sujeto» (González et al., 1995). Estos mismos autores también realizan una clasificación de los
diferentes tipos de demencias según su etiología, las más frecuentes son:
• Por enfermedades degenerativas:
– Enfermedad de Alzheimer (el 50% de los casos).

– Enfermedad de Pick.
– Enfermedad de Parkinson.
– Demencia de Guam.
– Enfermedad de Huntington.
• Demencias vasculares (el 15% de los casos).
– Multiinfarto.
– Enfermedad de Binswanger.
• Combinación de enfermedad de Alzhei-

mer y demencias vasculares (el 22% de
Para recordar:
los casos).
«Enfermedad de Alzheimer»
En la clasificación CIE-10 (OMS, 1998), el

Según el Diccionario Mosby de Medicina, la
diagnóstico de una demencia se hace atendiendo a
enfermedad de Alzheimer toma su nombre
síntomas como: del neurólogo alemán, nacido en 1864, Alois
Alzheimer y se caracteriza por ser una demen-
• Disminución de la memoria, destruc- cia presenil con confusión, trastornos de la me-
ción del pensamiento abstracto, dismi- moria, desorientación, intranquilidad, agnosia,
trastornos del lenguaje, incapacidad para llevar
nución de la capacidad de juicio, de la a cabo movimientos intencionados y alucina-
orientación, del lenguaje y de la adap- ciones. La enfermedad suele comenzar al final
tación social. de las edades medias de la vida con pequeños
defectos de memoria y de conducta, y afecta
• Presencia habitual de apatía y desinte- por igual a hombres y a mujeres.
rés, aunque no es un síntoma general.
│ Sumario
• Deterioro progresivo de las actividades diarias (asearse, vestirse, cocinar, etc.).

• Labilidad emocional.
Se considera (APA, 1994) que la incidencia de demencia tipo Alzheimer para población de 65 años
está entre el 2 y el 4 por 100, pero que la misma aumenta con la edad y que, junto a la vascular, puede
afectar al 20 por 100 o más a partir de los 85 años. En la actualidad se considera que los niveles de pre-
valencia son incluso más altos.
En esta Unidad estudiaremos los fármacos disponibles para el tratamiento de las demencias, en
especial la de tipo Alzheimer. Los psicofármacos disponibles son de reciente aparición, y aunque
los primeros que se administraron tenían importantes efectos tóxicos, los de nueva generación son
mejor tolerados.
Se desconoce cuáles son las causas de las demencias tipo Alzheimer y cuál es el sustrato biológico
preciso de la sintomatología.
Se sabe que en modelos animales, se pueden producir trastornos de la memoria cuando se lesio-
nan estructuras cerebrales que actúan con acetilcolina, o si se administran sustancias que interfieren con
dicho neurotransmisor (Brailowsky, 1995). Por otra parte, parecen existir ya evidencias en la investiga-
ción en humanos que relacionan los déficits en el funcionamiento de colinérgico con las alteraciones de
memoria (Stahl, 2002).
Comparación entre un encéfalo normal (izquierda) y otro con enfermedad de Alzheimer (derecha)
Fuente: Wikimedia Commons.
Sumario │
Por todo ello, se ha postulado que la deficiencia colinérgica puede ser uno de los mecanismos sub-
yacentes a la demencia tipo Alzheimer, que explicaría parte de la sintomatología (problemas de memo-
ria) fundamentalmente al inicio del trastorno, aunque no explicaría el resto. Por ejemplo, Rains (2002)
menciona una posible degeneración de las neuronas colinérgicas en el cerebro basal anterior y, dado que
estas se proyectan hacia el hipocampo y otras áreas de la neocorteza, se relacionaría con el deterioro ge-
neralizado del funcionamiento cognitivo y emocional.
En cuanto a la demencia vascular, se cree que la persona que la sufre ha tenido varios infartos ce-
rebrales de origen múltiple, que han ido destruyendo varias áreas neuronales y que van sumando dete-
rioros progresivos.
Los psicofármacos que se estudian en esta Unidad están indicados fundamentalmente para el trata-
miento de la demencia leve o moderada tipo Alzheimer.
1.4. M
PSICOFÁRMACOS
Los fármacos específicamente utilizados para las demencias son los que se sustentan en la teoría de
la deficiencia colinérgica como alteración subyacente a parte de la sintomatología.
Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IRA)
a) Tacrina. Molécula de tacrina

Es un inhibidor reversible de la enzima ace-
tilcolinesterasa (IRA), que incrementa la pre-
sencia de acetilcolina y su actividad. Aunque, NH2
como otros fármacos más potentes en acción
anticolinesterasa no son mejores en el trata-
miento de las demencias, se sospecha que la
tacrina también puede hacer su efecto terapéu-
tico por otras vías.
N
Fue el primer fármaco disponible en los años
ochenta del siglo XX para la demencia, pero ha
tenido el problema de su gran hepatotoxicidad.
b) Donepezilo.
Es también un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa (IRA), pero con un efecto más
específico sobre el sistema nervioso central (SNC) y menos sobre el sistema nervioso pe-
riférico (SNP).
Parece tener un efecto más rápido que la tacrina y menores efectos hepatotóxicos.
c) Otros anticolinesterásicos.
Otros fármacos con menos literatura clínica o de investigación son la memantina, la galan-
tamina, la velnacrina y la eptastigmina.
│ Sumario
Dado que la sintomatología en las demencias es muy amplia, el enfoque terapéutico también lo debe
ser. En muchos casos, para controlar síntomas paralelos, deberá valorarse la inclusión de fármacos neu-
roprotectores, antipsicóticos, ansiolíticos y/o antidepresivos. Pero en esta Unidad solo nos centraremos
en algunos antidemencia específicos.
En la tabla 1 se señalan algunos de los fármacos más conocidos.
Tabla 1. A
lgunos de los fármacos antidemencia más utilizados (Fernández et al., 1999; Bravo, 2002; Lozano et al.,
2002; Uriarte, 2002, y Diamond, 2003)
Fármacos Pauta de administración Forma de administración Formas comerciales ®
Tacrina 40-160 mg/día Oral (10-40 mg/6 h) Cognex
Donepezilo 5-10 mg/día Oral (5-10 mg/24 h) Aricept
Memantina 5-20 mg/día «�� » Axura
Rivastigmina 3-12 mg/día Oral (1,5-6 mg/12 h) Exelon, Prometax
Otros fármacos utilizados también en las demencias por actuar terapéuticamente en el daño neuronal son:
piracetam, nimodipino y cinarizina.
Serna (2002) recomienda que para iniciar el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa se tenga
una puntuación en el test minimental (MMSE) sobre deterioro cognitivo de entre 10 y 24, y que se va-
loren las siguientes fases de respuesta:
• Durante las dos primeras semanas valorar los efectos secundarios.

• Durante los tres primeros meses valorar la evolución del estado cognitivo.
• Durante los seis primeros meses observar la evolución global de la enfermedad. Se puede
comprobar a las seis semanas qué ocurre con la suspensión del tratamiento, y si esta sus-
pensión empeora la sintomatología, podemos intuir que el tratamiento está siendo en parte
efectivo.
El tratamiento con tacrina se inicia con una dosis de 40 mg/día, que se mantiene durante varias
semanas, unas seis, para esperar que su efecto aparezca. Posteriormente se sube la dosis en función
de la respuesta terapéutica y de la tolerancia del paciente, en intervalos de seis semanas, teniendo
en cuenta que la dosis máxima es 160 mg/día (Flórez y Dierssen, 2000). Estos mismos autores seña-
lan que la respuesta terapéutica puede ser muy variable, pero que cabe esperar una mejoría cogniti-
va tras varias semanas (mejora de la atención, memoria, capacidad para el razonamiento, expresión
lingüística, etc.).
Sumario │
Entre los efectos no deseados de los inhibidores de la acetilcolinesterasa se encuentran (Fernández

et al., 1999):
• Náuseas, vómitos y diarrea o estreñimiento, según el fármaco.

• Bradicardia.
• Mareos y temblor.
• Somnolencia o insomnio, según el fármaco.
• Calambres musculares.
En el caso de la tacrina, hay que resaltar el posible riesgo de daño hepático, por lo cual debe-
rán controlarse periódicamente las transaminasas y retirar el fármaco si se encuentran anormalmen-
te elevadas.
En principio no deberían administrarse fármacos antidemencia (tacrina) a pacientes con enfer-

medad hepática, pacientes con crisis convulsivas, enfermedad de Parkinson o enfermedad de Alzhei-
mer severa.
También están contraindicados si se consumen junto con otros fármacos que deberá valorar el es-
pecialista, como son los antiinflamatorios o los anticolinérgicos.
Se les explicará al paciente y, principalmente, a los familiares de forma clara las pautas de tratamien-
to expuestas anteriormente y se recomendará la vigilancia de los posibles efectos secundarios.
1.7. C
GICO
Lamentablemente, no disponemos en la actualidad de un tratamiento curativo de las demencias, y

el enfoque terapéutico es fundamentalmente sintomático y paliativo. Debe evitarse un problema muy
común con las personas mayores: el nihilismo terapéutico, considerar que los males o enfermedades son
consustanciales a la edad y que no merecen especial atención. Las demencias son un grave problema que
aparece con la edad, pero debe ser atendido con los medios disponibles en la actualidad, que son mu-
chos. En este sentido, se deben maximizar los efectos de los enfoques farmacológicos y psicoterapéuti-
cos. González et al. (1995), por ejemplo, recomiendan:
• Tratamiento farmacológico sintomático.

• Psicoterapia comportamental para mantener al sujeto lo más independiente posible, durante
el mayor tiempo posible.
• Apoyo emocional a los familiares.
│ Sumario
Existen en la actualidad varias estrategias psi-

coterapéuticas utilizadas para el entrenamiento de la Para recordar:
memoria y el desarrollo cognitivo que se utilizan en
«Estimulación cognitiva»
personas de la tercera edad, y que podrían plantearse
como complemento al tratamiento psicofarmacoló-
gico para intentar enlentecer el proceso de deterioro. Una de las intervenciones de carácter psico-
lógico que se realiza en pacientes con de-
mencias tipo Alzheimer es la estimulación
Igualmente, pondrán plantearse técnicas de in- cognitiva. Se organiza habitualmente a través
tervención cognitivo-conductual (como control esti- de ejercicios prácticos que pueden realizarse
mular o control de contingencias de refuerzos) para junto al psicólogo o los familiares cercanos.
manejar conductas peligrosas del sujeto alterado. Tiene por objeto enlentecer el deterioro cogni-
tivo y mejorar aquellas habilidades cognitivas
La psicoeducación, los grupos de apoyo o una que sean susceptibles de mejora, como pue-
den ser la atención, la memoria o el lenguaje.
terapia de apoyo emocional puede ayudar a los fa- En las referencias bibliográficas en la red, del
miliares de un paciente con una demencia, que son final de esta Unidad, se menciona una web
en muchos casos los olvidados en el tratamiento de para familiares de personas con Alzheimer,
las demencias. que incluye documentos específicos para el
trabajo de estimulación cognitiva.
2. PSICOFÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE DEPENDENCIAS
2.1. I NTRODUCCIÓN A LOS FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE DEPEN-

DENCIAS
Ciertas dependencias de sustancias se han convertido en uno de los más graves problemas de salud
de la sociedad actual, en especial el tabaquismo y el alcoholismo por su extensión, el consumo de opiá-
ceos por su demoledor efecto tóxico y, últimamente, la cocaína y las drogas de diseño, de las que tene-
mos menos conocimiento de la incidencia de su consumo y de los efectos a largo plazo.
Un trastorno por dependencia de una sustancia se observa por el mantenimiento de su consumo,

cuando está generando más problemas físicos y psicosociales, que beneficios o placer. Las dependencias
se manifiestan normalmente por la existencia de una tolerancia (necesidad de consumir cada vez más
cantidad de la sustancia para alcanzar los mismos efectos) y la presencia de un síndrome de abstinencia
(malestar grave al hacer un intento de dejar de consumir la sustancia). Algunos de los síntomas de abs-
tinencia pueden ser (OMS, 1998):
• En opiáceos (como la heroína): náuseas, sudoración y temblores.

• En sedantes (como el alcohol): ansiedad, temblores y alucinaciones.
• En estimulantes (como la cafeína): depresión y alteración del ánimo.
Existe un trastorno de dependencia de sustancias, si concurren los siguientes criterios diagnósticos

(APA, 1994):
«Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o males-

tar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún mo-
mento de un periodo continuado de 12 meses:
Sumario │
(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir

la intoxicación o el efecto deseado.
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consu-
mo continuado.
(2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los

criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas).
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más
largo de lo que inicialmente se pretendía.
(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el con-
sumo de la sustancia.
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia
(p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia
(p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
(6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al con-
sumo de la sustancia.
(7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológi-
cos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo
de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o conti-
nuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).»
Al problema de la dependencia de sustancias se ha acercado la psicofarmacología, proponiendo

algunos fármacos que ayudan a superarla. En la actualidad, se dispone de fármacos específicos para el
tratamiento de la dependencia en el caso del alcohol y derivados opiáceos. Para otras dependencias los
tratamientos serán fundamentalmente sintomatológicos y se pueden utilizar, según el caso concreto, fár-
macos antipsicóticos, ansiolíticos o antidepresivos.
A diferencia de los otros trastornos, en las dependencias de sustancias no podemos referirnos a una
alteración bioquímica subyacente específica y común. Los psicofármacos que vamos a analizar tienen
diferentes objetivos terapéuticos:
• Tratamiento psicofarmacológico para la dependencia del alcohol:
– Fármacos para el tratamiento del síndrome de abstinencia.

– Fármacos para la generación de efectos negativos, adversos y repelentes cuando se
beba alcohol, para evitar su consumo.
– Fármacos para el tratamiento de la dependencia en sí.
│ Sumario
• Tratamiento psicofarmacológico para la dependencia de los opiáceos.
– Fármacos para el tratamiento del síndrome de abstinencia.

– Fármacos para eliminar el poder reforzante y gratificante de la sustancia consumida.
– Fármacos para terapias de sustitución para reducir progresivamente el consumo (ago-
nistas de opiáceos con menores efectos secundarios).
Forma comercial del disulfiram

Se utilizan para el tratamiento de ciertas dependencias.
En concreto para la reducción de la dependencia, la anula-
ción de efectos positivos (para que dejen de ser atractivas)
y la reducción del síndrome de abstinencia (para que no sea
tan costoso su abandono) de sustancias como son: el alcohol
y ciertos opiáceos.
En la actualidad se están investigando fármacos para el

tratamiento de la dependencia del tabaquismo y de la cocaí-
na, pero todavía no existen resultados contundentes sobre
su eficacia y, a excepción de los parches de nicotina, están
poco extendidos, por lo que no se van a analizar expresa-
mente aquí, aunque sí se propone un ejercicio voluntario
al respecto al final de esta Unidad didáctica.
2.4. M
PSICOFÁRMACOS
En la tabla 2, se recogen algunos de los fármacos más empleados en este campo y su mecanismo
de funcionamiento.
Tabla 2. Mecanismo de funcionamiento de los fármacos para el tratamiento de dependencias
ALCOHOL
Mecanismo de acción implicado,

Objetivo terapéutico Fármacos Consideraciones
acción terapéutica
Disminución del Clometiazol El clometiazol actúa como hip-

síndrome de absti- Tetrabamato nótico y sedante, con acción anti-
nencia convulsiva. El tetrabamato actúa
reduciendo la hiperactividad
autonómica.
Provocar una res- Disulfiram Inhiben la enzima aldehído dehi- Si a la vez que se está en
puesta aversiva Cianamida cálcica drogenasa, produciendo un defec- tratamiento, se consume
cuando se consu- tuoso metabolismo del alcohol, de alcohol provoca arrit-
ma alcohol tal forma que se acumula en el or- mias, enrojecimiento
ganismo acetaldehído y se genera facial, depresión respira-
una reacción muy desagradable. toria y convulsiones.
.../...
Sumario │
ALCOHOL

.../...
Tratamiento de la Acamprosato Interviene a nivel del GABA y

dependencia glutamato, reduciendo el efecto
dependiente del alcohol.
OPIÁCEOS

Disminución del Clonidina Es un agonista de los receptores

síndrome de absti- presinápticos alfa2 adrenérgicos,
nencia disminuye la disponibilidad de
neurotransmisor. Reduce los sín-
tomas somáticos de abstinencia
por opiáceos.
Eliminación del Naltrexona Antagonista de los receptores de

poder reforzante opiáceos.
de los opiáceos
Sustituto de opiá- Metadona Agonista de los receptores de Se administra de forma

ceos, con menos opiáceos mu, kapa y, probable- oral y en una dosis única
efectos secundarios mente, sigma. Sustituye el efecto diaria, lo que evita mu-
de la heroína. chos de los problemas
del consumo de heroína
vía intravenosa (varias
dosis, contagio de enfer-
medades, etc.)
En la tabla 3 se señalan algunos de los fármacos para el tratamiento de dependencias más conocidos.
Tabla 3. A
lgunos de los fármacos para el tratamiento de dependencias más utilizados (Fernández et al., 1999;
Bravo, 2002; Lozano et al., 2002; Uriarte, 2002, y Diamond, 2003)
Clometiazol 400-1.800 mg/día Distraneurine
Tetrabamato 600-1.800 mg/día Sevrium
Disulfiram 250 mg/día Antabus, Antabuse
.../...
│ Sumario
.../...
Cianamida cálcica 36-75 mg/día Colme
Acamprosato 1.000-3.000 mg/día Campral

Zulex
Clonidina Según paciente Catapresan
Naltrexona 250 mg/semana Revia, Antaxone
Metadona Según consumo de la sustancia de- Metadesin

pendiente
La idea básica del tratamiento, que debe adaptarse según la sustancia y el sujeto en cuestión, sería:
• Tratar los efectos tóxicos que haya generado la sustancia (por ejemplo, a sujetos alcohóli-
cos se les recomiendan también complejos vitamínicos).
• Tratar el síndrome de abstinencia (por ejemplo en alcohol, con clometiazol o con benzo-
diacepinas).
• Utilizar un fármaco o sistema terapéutico que compense la necesidad de consumir nueva-
mente.
Estos fármacos deben ser administrados bajo riguroso control médico y alguno de ellos solo se uti-
lizará dentro de un programa específico de seguimiento y, quizá, de internamiento.
Para el tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol, por ejemplo, se recomienda una pauta
oral de clometiazol de 9 a 12 cápsulas diarias, distribuidas en 3 tomas, cada 8 horas, y se rebaja progre-
sivamente la dosis a razón de 1 cápsula/día hasta finalizar (Grivois, 1989).
El tratamiento con disulfiram requiere un claro compromiso del sujeto, porque no podrá consumir
ningún producto que tenga alcohol y puede ser necesario en algunos casos su ingreso durante una o dos
semanas en un centro hospitalario (Stone et al., 2001).
Los sujetos tratados y sus familiares deben saber que si el paciente consume la droga que se está
queriendo evitar durante el proceso de tratamiento, pueden ocurrir interacciones graves con el medica-
mento, desde potenciación agresiva a efectos tóxicos peligrosos.
Si se administran ciertos fármacos, es necesario realizar análisis bioquímicos periódicos, para cono-
cer cómo están siendo asimilados por el organismo. También se hacen controles bioquímicos para ase-
gurarse de que el sujeto no está consumiendo la droga en cuestión.
Sumario │
A continuación se exponen algunos de los efectos secundarios adversos de los fármacos estudiados
anteriormente:
• Clometiazol. Depresión respiratoria, taquicardia, náuseas, vómitos, congestión e irritación

nasal, cefaleas.
• Tetrabamato. Somnolencia, euforia y trastornos dispépticos.
• Disulfiram. Somnolencia, astenia, cefalea y dermatitis.
• Cianamida cálcica. Somnolencia, mareos, astenia y depresión.
• Acamprosato. Prurito, estreñimiento o diarrea, náuseas e impotencia.
• Clonidina. Sequedad de boca, fatiga, sedación, mareo y náuseas.
• Naltrexona. Insomnio, ansiedad, vómitos y alteraciones hepáticas.
• Metadona. Depresión respiratoria, somnolencia, estreñimiento, vértigo, sedación y euforia.
Algunos de estos fármacos no pueden administrarse en periodos de embarazo o lactancia, en per-

sonas de la tercera edad o si existe alguna insuficiencia renal y/o hepática. De igual forma, debería valo-
rarse con mucha atención su uso si la dependencia está cursando con depresión.
Debido a los importantes efectos tóxicos que ocasiona la administración incorrecta de estos fárma-
cos y la interacción con otros, el tratamiento se realizará siempre bajo estrecho seguimiento del médico,
quien valorará si se puede combinar con otros fármacos.
En algunos casos estos fármacos solo se administran en programas específicos que requieren el in-
ternamiento clínico o la participación en un programa ambulatorio, por ello el sujeto deberá seguir es-
trictamente el plan de recuperación si desea observar alguna mejoría.
2.7. C
ONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO-FARMACO-
LÓGICO
Existen ya numerosos estudios que han puesto de manifiesto la utilidad de los tratamientos psico-
sociales para el abuso/dependencia de sustancias. Nathan et al. (2002) consideran que dan buenos resul-
tados y en algunos casos son tan eficaces o más que el tratamiento psicofarmacológico enfoques como:
• El tratamiento psicosocial mediante grupos de apoyo.

• La intervención familiar y con amigos.
• La participación en entidades de apoyo del tipo Alcohólicos Anónimos.
• La terapia cognitivo-conductual.
│ Sumario
A través de las técnicas de la terapia cogniti-

vo-conductual se pueden conseguir objetivos, entre Para recordar:
otros, como los siguientes:
«Modelo transteórico»
• Establecer programas de registro de in-

formación para hacer consciente al su- El modelo transteórico en psicoterapia, que
se debe a Prochaska y DiClemente, ha sido
jeto de su abuso y de las circunstancias
utilizado específicamente en el tratamiento de
personales y sociales que lo propician. dependencias, con numerosos éxitos. La idea
• Incrementar las habilidades sociales clave es la promoción y consecución de la sufi-
para poder contrarrestar las situacio- ciente motivación para el cambio de conducta,
y la terapia se basa en la existencia de cinco
nes sociales favorecedoras de consu-
estadios temporales de cambio: precontem-
mo y favorecer las relaciones sociales plación, contemplación, preparación, acción
en entornos sanos y protectores. y mantenimiento; por los cuales las personas
• Realizar programas de refuerzo/casti- deben avanzar en el proceso de cambio.
go para disminuir las conductas favo-
recedoras del consumo y potenciar las
conductas sanas, gratificantes e incom-
patibles con el mantenimiento de la dependencia.
• Aprender técnicas de relajación para compensar la ansiedad ocasionada por el abandono del
consumo.
• Entrenamiento familiar en psicoeducación para entender la complejidad de una dependencia y
para promover las conductas sanas y «castigar» los comportamientos de abuso o tendentes a él.
Camí et al. (2000) consideran que el objetivo principal en el tratamiento de la dependencia del alcohol
es el cambio de conducta, por lo que recomiendan como núcleo de la intervención la terapia cognitivo-
conductual y/o los grupos de ayuda, y el tratamiento psicofarmacológico como un elemento secundario.
En la tabla 4 se han señalado varias terapias o aproximaciones psicoterapéuticas que han sido em-
píricamente validadas en el tratamiento de las dependencias.
Tabla 4. A
lgunas terapias psicológicas que han demostrado su eficacia empírica en el tratamiento de abuso y de-
pendencia de sustancias (adaptado de Labrador et al., 2000)
1. Terapia de conducta para el abuso de cocaína.

2. Terapia dinámica breve para dependencia de opiáceos.
3. Terapia cognitivo-conductual:
• De prevención de la recaída para la dependencia de la cocaína.

• Para el síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas en pacientes con trastorno de pánico.
4. Terapia cognitiva para la dependencia de opiáceos.

5. Aproximación a indicios como complemento del tratamiento en régimen de interno para la dependencia
del alcohol.
6. Entrenamiento en habilidades sociales como complemento del tratamiento en régimen de interno para la
dependencia del alcohol.
En dependencias de sustancias muy adictivas, como la heroína, se tienen ya muchos datos que ava-
lan la eficacia de los tratamientos combinados: el enfoque psicofarmacológico (metadona, por ejemplo)
y un enfoque psicoterapéutico paralelo (cognitivo-conductual, por ejemplo).
Sumario │
• La demencia es «un síndrome de carácter orgánico y etiología múltiple, que da lugar a défi-
cits cognitivos, motores y sociales muy diversos y que también implica cambios en la per-
sonalidad del sujeto» (González et al., 1995).
• Los fármacos habitualmente utilizados para las demencias son los derivados de la supuesta
deficiencia colinérgica como alteración subyacente. Así los más comunes son los fármacos
inhibidores de la acetilcolinesterasa (IRA) como la tacrina o el donepezilo.
• La no existencia de un tratamiento curativo para las demencias exige normalmente una com-
binación de tratamiento sintomático psicofarmacológico, que tiene importantes efectos no
deseados a nivel hepático, con una intervención psicosocial, que tiene como objetivo en-
lentecer en la medida de lo posible el deterioro cognitivo y mejorar la calidad de vida de
paciente y cuidadores.
• Desde la psicofarmacología puede abordarse la intervención en dependencias de sustancias.
En la actualidad se dispone de fármacos específicos para el tratamiento de la dependencia
en el caso del alcohol y derivados opiáceos. Para otras dependencias, los tratamientos serán
fundamentalmente sintomatológicos y se utilizarán, según el caso concreto, fármacos anti-
psicóticos, ansiolíticos o antidepresivos.
• Los fármacos que se emplean para el tratamiento de la dependencia del alcohol tienen como
objetivo la disminución del síndrome de abstinencia, provocar una respuesta aversiva cuan-
do se consuma alcohol y el tratamiento de la dependencia en sí. Los fármacos utilizados
para el tratamiento de la dependencia de los derivados opiáceos persiguen la disminución
del síndrome de abstinencia, la eliminación del poder reforzante de los opiáceos y el uso de
sustitutos de opiáceos con menos efectos secundarios.
• El tratamiento de dependencias con psicofármacos suele realizarse en entornos donde se
garantice el control de la conducta del paciente, para evitar recaídas y los efectos pernicio-
sos no deseados de los propios fármacos.
• El enfoque psicosocial en la intervención en el tratamiento de dependencias suele incluir:
el tratamiento mediante grupos de apoyo, la intervención familiar y con amigos, la partici-
pación en entidades de apoyo del tipo alcohólicos anónimos y la terapia de enfoque cogni-
tivo-conductual.
1. ¿Cuáles son las posibles alteraciones neurobiológicas que podrían subyacer a la enfermedad
de Alzheimer?
2. Enumerar, tanto para los fármacos antidemencia como para los del tratamiento de depen-
dencias, las familias o grupos de fármacos más utilizados en la actualidad, y mencionar en
cada familia o grupo un fármaco representativo, así como su pauta de administración.
│ Sumario
3. Enumerar, tanto para los fármacos antidemencia como para los del tratamiento de depen-
dencias, los efectos adversos más comunes y explicar cuál sería la manera de evitarlos.
4. Explicar la utilidad de un test de tipo minimental en el tratamiento psicofarmacológico en
demencias. Mencionar alguno de estos test y sus puntuaciones de referencia.
5. Explicar cuál es el planteamiento psicofarmacológico para el tratamiento de la dependencia
del alcohol, y cuál sería el enfoque de una intervención psicosocial.
 EJERCICIOS VOLUNTARIOS
1. A continuación se incluyen los criterios diagnósticos de la demencia por enfermedad de

Alzheimer (APA, 1994), leerlos y comentar lo que se propone.
«A. La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por:
(1) Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva in-

formación o recordar información aprendida previamente).
(2) Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) Afasia (alteración del lenguaje).

(b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a
pesar de que la función motora está intacta).
(c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de
que la función sensorial está intacta).
(d) Alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación
y abstracción).
B. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un

deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma im-
portante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo con-
tinuo.
D. Los déficits cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno
de los siguientes factores:
(1) Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficits de me-
moria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral).
Sumario │
(2) Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroi-
dismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosí-
filis, infección por VIH).
(3) Enfermedades inducidas por sustancias.
E. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
(p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).»
a) Según lo visto en esta Unidad, ¿sobre cuáles de los síntomas o criterios que están
arriba especificados pueden ser más efectivos los IRA?
b) ¿Puede plantearse algún enfoque psicosocial, y cuál, para lo expuesto en el Criterio B?
2. El psicofármaco donepezilo se está convirtiendo, por sus menores efectos secundarios, en

el fármaco más utilizado en demencias. Con objeto de conocer mejor este fármaco, buscar
información para completar la siguiente tabla.
Característica Donepezilo
Indicaciones específicas
Dosis recomendada
Efectos adversos
Interacciones con otros fármacos
Contraindicaciones
3. Algunos autores recomiendan que en el tratamiento de las demencias también se incluyan

fármacos neuroprotectores como el piracetam o la dihidroergotoxina. Buscar información
sobre dichos fármacos y contestar:
a) ¿Qué mecanismo de acción tienen? ¿Cuáles son sus indicaciones precisas?

b) ¿En qué dosis se toman?
c) ¿Cuáles son sus efectos no deseados y sus contraindicaciones?
4. Con objeto de completar la información proporcionada en esta Unidad, realizar las siguien-
tes búsquedas de información:
a) Sobre el tratamiento del tabaquismo: qué tratamientos farmacológicos están disponi-

bles (por ejemplo, el bupropion o la macamilamina) y qué tratamientos psicológicos
han demostrado su eficacia.
b) Investigar sobre cuáles son los fármacos que se utilizan en urgencias psiquiátricas
ante un paciente con una crisis por abuso de drogas de síntesis (por ejemplo, éxtasis).
│ Sumario
c) ¿Existe algún tratamiento farmacológico específico para el tratamiento de dependen-

cias o síndrome de abstinencia de las siguientes drogas: cocaína, anfetaminas, éxtasis,
marihuana?
5. Realizar una búsqueda de información para señalar con qué fármacos o sustancias interac-
túan peligrosamente los siguientes fármacos utilizados en el tratamiento de dependencias:
Fármaco Otros fármacos o sustancias con los que interactúan
Clometiazol
Tetrabamato
Disulfiram
Cianamida cálcica
Acamprosato
Clonidina
Naltrexona .
Metadona
6. En los casos de alcoholismo, si el sujeto deja de consumir alcohol, o se le impide su con-

sumo, aparece un síndrome de abstinencia típico, buscar información para contestar a estas
preguntas:
a) ¿Cuáles son los síntomas del síndrome de abstinencia alcohólico?

b) ¿Qué fármacos, en qué pauta y dosis se recomiendan?
c) ¿Qué es el «delirium tremens» y qué protocolo se sigue en urgencias psiquiátricas
ante un caso así?
7. Un sujeto tratado con disulfiram para su dependencia del alcohol tiene prohibido consumir
alcohol porque se le presentarán los efectos desagradables que provoca la interacción disul-
firam/alcohol, buscar información para contestar:
a) ¿Además de las bebidas alcohólicas, qué otros productos alimentarios y/o de cosmé-
tica o de uso sanitario deberá dejar de consumir o consumirá de forma cuidadosa?
8. Una de las técnicas psicoterapéuticas que se utilizan en el tratamiento de abuso y dependen-

cia de sustancias es la «práctica masiva», buscar información para contestar a las siguientes
cuestiones:
a) ¿En qué consiste?

b) ¿Con qué abusos y dependencias de sustancias se ha utilizado?
c) ¿En qué condiciones se debe aplicar?
Sumario │
Básica
En la red
http://www.hipocampo.org/alzheimer.asp
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http://www.ceafa.es/ceafa/la-confederacion
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METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
PSICOFARMACOLOGICA
Vicente Simón Pérez
Catedrático de Psicobiología
Universidad de Valencia.
Introducción
La utilización de sustancias psicotropas para provocar cambios en la conducta
humana se remonta a tiempos prehistóricos, pero tiene una historia científica muy
reciente. Se considera que la Psicofarmacología moderna comienza con la intro-
ducción de la clorpromacina en la práctica psiquiátrica, hecho que tuvo lugar en
1952, dos años después de haberse sintetizado el producto en el laboratorio.
En estos cuarenta años el estudio de los fármacos con actividad psicotropa ha
experimentado un auge sin precedentes y se ha consolidado como una rama cientí-
fica con horizontes y metodología propios, así como con una problemática muy
específica. En la actualidad estamos asistiendo a la aparición de compuestos verda-
deramente nuevos, que no son una mera modificación de moléculas con actividad
ya conocida (Csernansky y Overall, 1991). Por otro lado, las condiciones en las
que se lleva a cabo la investigación psicofarmacológica son diferentes. El número
de pacientes internados disminuye y es muy difícil hacer ensayos clínicos con el
mismo tipo de pacientes para los que el nuevo fármaco será de máxima utilidad.
Hemos creído conveniente ofrecer aquí una panorámica general de este campo de
trabajo que constituye un terreno multidisciplinario en el que profesionales de
diversas especialidades pueden colaborar en el desarrollo y experimentación de
nuevos psicofármacos.
En la presente intervención vamos a describir, brevemente, tres aspectos gene-
rales de la investigación con fármacos psicotropos:
-La Metodología.
-La evaluación del cambio provocado por el fármaco.
-Los aspectos éticos y legales.
175
LA METODOLOGIA
1.- Etapas de estudio de un psicofármaco
El estudio de los fármacos psicotropos en las etapas iniciales de su descubri-
miento pasa, como en el caso de cualquier otro fármaco, por fases sucesivas. Sue-
len distinguirse varias etapas que, aunque arbitrarias, pueden darnos una idea de la
marcha general que se sigue en el desarrollo de un nuevo fármaco y en su lanza-
miento al mercado (Levine, 1978; Flamant y Sancho, 1978).
Etapas preclínicas
En éstas se incluye, en primer lugar, la selección de una nueva molécula por
sus características bioquímicas y por su acción en los tests conductua1es realizados
en animales (modelos animales). En segundo lugar, los estudios de toxicidad ani-
mal aguda, sub aguda y crónica, previos a la aplicación a seres humanos.
Etapas clínicas
-Fase l. La finalidad primordial de esta etapa es evaluar la toxicidad del fár-
maco a corto plazo. Se realiza habitualmente en voluntarios sanos y se estudia la
absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco. Asimismo, se deter-
minan las dosis y vías de administración más adecuadas.
-Fase JI. En esta fase se evalúa la eficacia terapéutica utilizando grupos redu-
cidos de pacientes y prestando especial atención a los efectos secundarios.
-Fase IIl. En este estadio, se realizan estudios comparativos con otros fárma-
cos de indicaciones similares con el fin de determinar el lugar que corresponde al
nuevo fármaco en el arsenal terapéutico. Esta fase se lleva a cabo con grupos
numerosos de pacientes y en centros hospitalarios principalmente.
-Fase IV. Es la fase en la que se realizan estudios epidemiológicos a gran
escala. Se buscan efectos secundarios poco frecuentes o de aparición tardía, inte-
racción con otros fármacos, nuevas aplicaciones, correcciones en la dosificación,
etc.
En líneas generales, puede decirse que en las fases III y IV son aquellas en las
que pueden participar un número mayor de investigadores y de centros, ya que las
fases I y II están muy controladas por los laboratorios productores de la sustancia
en cuestión. Tras esta descripción de las etapas de estudio, válidas para cualquier
fármaco, veamos algunos aspectos específicos de los psicotropos.
2.- La situación experimental
Cuando a un ser humano se le administra un fármaco con finalidad terapéuti-
ca, se crea una situación en la que participan: el propio sujeto, el fármaco y el tera-
peuta (experimentador o investigador clínico, que de cualquiera de estas formas lo
llamaremos aquí). Veamos cómo interaccionan estos tres elementos. Comencemos
con el fármaco. Este va a ejercer sobre el sujeto dos posibles efectos que nos inte-
176
resa analizar ahora. Por un lado, su acción terapéutica, expresamente buscada. Por
otro lado, un "efecto placebo" que, si bien presente en todo fármaco, en el caso de
los psicotropos puede ser extraordinariamente potente. Dicho "efecto placebo" se
basa en las expectativas que el sujeto tiene sobre la acción de los fármacos en
general, y en particular sobre la aplicación de un medicamento en su caso concre-
to. En los pacientes pueden existir, y de hecho se encuentran actitudes afectivas
muy fuertes hacia los psicofármacos que, según su signo, favorecen o entorpecen
los efectos terapéuticos. La actitud negativa hacia los psicofármacos se manifiesta
muchas veces por una magnificación de los efectos secundarios. (Para un estudio
detallado sobre el efecto placebo pueden consultarse: Shapiro, 1959; Shapiro,
1978; de Abajo y Sánchez-García, 1989).
El otro elemento de la situación que influye sobre el sujeto es el terapeuta.
Esta influencia fue descrita por Rosenthal (1966) como "efecto experimentador".
Es evidente que se trata de una influencia muy poderosa en el caso que nos ocupa
ya que la relación terapeuta-paciente ofrece características muy acusadas. Aquí
juega un papel importante la personalidad del terapeuta, su tipo de relación con el
paciente y su actitud hacia el fármaco administrado, es decir, las expectativas del
terapeuta con respecto a la acción del fármaco. Además, la propia situación tera-
péutica -el estar sometido a terapia- y aún más si el paciente sabe que participa en
una investigación, va a afectar al resultado del tratamiento. Este efecto de la situa-
ción, llamado efecto Hawthome, fue ya descrito por Roethlisberger y Dickinson
(1939) en un contexto de psicología del trabajo.
Hasta aquí no hemos hecho más que bosquejar los elementos que caracterizan
a la situación en que se emplea un fármaco psicotropo. Es obvio que en la investi-
gación psicofarmacológica lo que interesa averiguar es si un detenninado fármaco
tiene efectos terapéuticos per se, independientemente de su acción como placebo y
de la posible influencia del terapeuta o de la situación. Para controlar estos fenó-
menos se utilizan algunos procedimientos experimentales que a continuación
expondremos.
3.- Procedimientos especiales
A). SIMPLE CIEGO
Para controlar el "efecto placebo" es posible utilizar una sustancia de propie-
dades sensoriales (sabor, olor, apariencia) idénticas al fármaco experimentado -un
placebo puro- y comparar sus efectos con los del fármaco activo. Esto es la base
de lo que constituye la prueba a "simple ciego" en la que el paciente ignora el tipo
de tratamiento que se le administra. En esta situación, sin embargo, surge el pro-
blema de que el investigador clínico sí que sabe qué pacientes toman placebo y
cuáles el fármaco activo. Es probable, por tanto, que la actitud emanada de sus
diferentes expectativas influya sobre los pacientes y afecte también a la capacidad
evaluadora del investigador. Estas diferentes actitudes del experimentador frente a
los pacientes tratados con placebo y frente a los tratados con el fármaco activo
177
introduce una asimetría no deseada en la situación, asimetría que será necesario
controlar a su vez.
B). DOBLE CIEGO
Para ello se recurre a la técnica de "doble ciego" en la que los terapeutas en
contacto directo con los pacientes desconocen la naturaleza de las sustancias que
éstos están recibiendo en un momento determinado.
Con este fin la investigación es dirigida por un experimentador exterior a la
situación terapéutica (que llamaremos organizador) que es quien asigna a cada
paciente su tratamiento. De esta forma las expectativas nacidas del conocimiento
del producto administrado se ven desplazadas del terapeuta al director del experi-
mento y puede afirmarse que el efecto del experimentador se iguala para todos los
pacientes, tanto los que reciben placebo como los que reciben el fármaco activo.
El procedimiento exige que el investigador clínico no pueda averiguar ni
deducir qué pacientes reciben placebo y cuáles no. Para ello, se hace necesario una
codificación y un etiquetado de los medicamentos individual para cada paciente.
Todo esto exige personal especializado y una buena organización.
La finalidad del doble ciego consiste, por tanto, en eliminar el posible sesgo
que el investigador puede introducir en los resultados, tanto a favor como en con-
tra de la medicación. Sin embargo, la utilización del procedimiento tiene sus limi-
taciones. Estas provienen generalmente de la actitud del investigador clínico o
terapeuta más que de la técnica en sÍ. Así, es posible que el terapeuta desarrolle
algún tipo de aversión por el método empleado, bien porque abrigue reservas éti-
cas con respecto al mismo, bien por la carga adicional que supone para el terapeuta
el no saber qué fármaco está realmente utilizando. Dichas actitudes se comunican
al paciente y alteran su respuesta al fármaco. De hecho, una actitud absolutamente
objetiva y, al mismo tiempo, profundamente terapéutica del psiquiatra haría inne-
cesario, como afirma Chassan (1979), el empleo del doble ciego.
C). ALTERNATIVAS AL PLACEBO
Tanto en el simple como en el doble ciego la utilización del placebo en clínica
tiene graves inconvenientes, sobre todo de orden ético, y por ello se procura
encontrar alternativas válidas. La alternativa más empleada consiste en comparar
el fármaco problema con algún otro fármaco cuya acción terapéutica sea bien
conocida. De esta forma se evita el dejar sin tratamiento al grupo control y éste se
convierte en el grupo menos problemático desde el punto de vista ético. Sin
embargo, en aquellos casos en que es posible sin riesgo para los pacientes la utili-
zación de un placebo, un diseño con grupo placebo es el que mejor contesta a la
pregunta de si el fármaco es activo terapéuticamente o no. Veremos que el placebo
se incluye frecuentemente en los diseños de tres grupos (o tres brazos) explicado
en el siguiente apartado.
178
En algunos casos el uso del placebo es inevitable desde el punto de vista pura-
mente metodológico:
-Al pasar de un fármaco a otro es necesario un período de "lavado" en el que
se administra un placebo.
-En estudios en los que se investiga la acción conjunta de 2 o más fármacos no
queda otro recurso que tener un grupo con placebo en un diseño A, B, A+B, P.
-También se hace necesario el placebo en los casos poco frecuentes pero posi-
bles en que se comparan fármacos con diferentes vías de administración.
4.- Tipos de diseño

Pasemos ahora a examinar cómo se planifican los ensayos clínicos. En las
fases 1 y 11, Y en general antes de comenzar estudios más organizados, puede ser
conveniente realizar ensayos abiertos o estudios pilotos en los que se investiga el
efecto del fármaco sobre un reducido número de pacientes, sin ningún control
especial. De esta forma, se adquiere un primer conocimiento de la acción del fár-
maco que servirá para descartar vías no fructíferas de investigación y para llamar
la atención sobre sus efectos más característicos, tanto positivos como negativos.
Aparte de estos estudios piloto, la mayoría de ensayos clínicos se hace utili-
zando uno de los dos tipos de diseño siguientes (Kellner, Uhlenhuth y Glass,
1978):
-Diseño de grupos paralelos independientes. Existen dos o más grupos
(según el número de fármacos que se compare) y todos los sujetos de un grupo
reciben el mismo tratamiento a lo largo de la investigación. Los sujetos se asignan
al azar a cada uno de los grupos y la comparación se efectúa entre sujetos. Actual-
mente el diseño más empleado es el llamado diseño de tres grupos (o tres bra-
zos), en el que un nuevo fármaco se compara con un fármaco standard y con un
placebo (Overall, 1991). Este diseño evita descartar antes de tiempo la eficacia
terapéutica del nuevo fármaco si, por cualquier causa, el estudio no resulta discri-
minante. En este caso el fármaco standard tampoco muestra efectos terapéuticos y
esto indica que la razón de la no eficacia del nuevo fármaco hay que buscarla en
otros factores.
-Diseños en los que cada sujeto es su propio control (cross over). Un mismo
sujeto pasa por los diversos tratamientos existentes y las comparaciones se realizan
dentro del sujeto. Dentro de este tipo de diseños podemos distinguir los de exposi-
ción simple y los de exposición múltiple. En los de exposición simple cada sujeto
pasa una sola vez por cada uno de los tratamientos. En la llamada exposición múl-
tiple, cada sujeto se expone más de una vez a cada tratamiento. Una variante del
de exposición múltiple es el llamado "intensivo" en el que un sujeto pasa repetidas
veces por los diferentes tratamientos.
179
Estos diseños de "cross over" tienen la gran ventaja de que controlan las dife-
rencias individuales y permiten identificar las características de la respuesta de
cada individuo frente a un fármaco concreto. No obstante, también tienen limita-
ciones; el posible arrastre de los efectos de uno de los tratamientos sobre el
siguiente y el que si la mejoría del paciente es rápida hace desaparecer las diferen-
cias entre la fase del placebo y la del fármaco. De hecho, sólo puede ser utilizado
en fármacos muy concretos, como los ansiolíticos.
Esta pequeña clasificación de diseños no pretende ser exhaustiva, pero sí pre-
sentar a aquellos más empleados en la práctica de la investigación psicofarmacoló-
gica. Hoy día existe abundante literatura sobre el tema. Así, se han creado una
Sociedad (Society for Clinical Trials) y una revista (Controlled Clínical Trials,
Elsevier/North-Holland, Nueva York) dedicadas exclusivamente a los ensayos clí-
nicos.
5.- Los estudios multicéntricos o de cooperación
Se llama así a las investigaciones que se llevan a cabo en varios centros
simultáneamente bajo un plan organizativo común a todos. Los estudios multicén-
tricos tienen dos ventajas principales: Primero, que permiten la utilización de
muestras de mayor tamaño que las que pueden reunirse en un' centro aislado. Y
segundo, que la muestra es mucho más representativa al incluir en la misma inves-
tigación varias poblaciones con diferentes características. Así resulta posible una
mayor generalización de los resultados. Lo esencial en el estudio multicéntrico es
que con un protocolo igual para todos se logre la máxima disciplina y uniformidad
en la realización del trabajo. Esto constituye al mismo tiempo la mayor dificultad
de este tipo de estudios. Es evidente que requieren una organización perfecta y una
cooperación muy estrecha entre los componentes de un mismo grupo y entre los
grupos entre sí.
6. - Los "sponsors"
Por último hay que mencionar que, en la actualidad, la mayor parte de estu-
dios con psicofármacos en seres humanos requieren el respaldo de una institución.
En general, se trata de centros hospitalarios de investigación o de las propias com-
pañías farmacéuticas, que promueven y sustentan económicamente el costoso pro-
ceso de introducción de nuevas moléculas en el arsenal terapéutico. Estas institu-
ciones pasan a jugar un papel decisivo en las decisiones a tomar a lo largo del
desarrollo de la investigación.
Evaluación de efectos en los psicofármacos

La Psicofarmacología ha creado, como afirma Pichot (1974), nuevas necesi-
dades en los instrumentos empleados en la medición psicológica. Lo que se exige a
los nuevos instrumentos es una gran sensibilidad al estado psicológico presente en
el momento de la evaluación, y también una alta sensibilidad frente a los cambios
180
de este estado psicológico, ya que lo que se pretende detectar son, precisamente,
los cambios que se producen como consecuencia de la administración del fármaco.
Los efectos de los psicofármacos pueden ser controlados de muy distintas
maneras. Existen mediciones de la concentración sanguínea que permiten regular
la dosificación hasta alcanzar los niveles hemáticos óptimos para la acción tera-
péutica. También pueden llevarse a cabo medidas fisiológicas como EEG, ECG,
etc. Un tercer grupo de controles viene representado por las medidas conductuales
objetivas, como puede ser la realización de tareas motoras o la medición automáti-
ca de la actividad general. Por último, el grupo de técnicas más interesante para
controlar la actividad terapéutica viene representado por las escalas de evaluación.
Sin entrar en los problemas de fondo planteados por la medición psicológica,
analizaremos de forma descriptiva los procedimientos que, de hecho, han sido más
utilizados en la evaluación de la respuesta a los psicofármacos. Se realizan evalua-
ciones psicológicas a dos niveles: 1. A nivel de síntoma o de síndrome (que en la
práctica se evalúan conjuntamente). y 2. A nivel de entidad nosológica, lo que
implica el uso de una determinada clasificación nosológica y la aplicación de unos
criterios diagnósticos concretos.
1.- Nivel de síntoma o síndrome. A este nivel se utilizan las escalas de evalua-
ción que van encaminadas a valorar aspectos concretos de la psicopatología. Por
su forma de administración pueden distinguirse cuatro tipos principales:
a). Las de autoevaluación, que son rellenadas por el propio sujeto.
b). Las administradas por el terapeuta o un miembro especializado del equipo
terapéutico y que aquí llamaremos "escalas hetero-administradas".
c). Las escalas de observación de la conducta, que son rellenadas por el perso-
nal asistencial en un contexto hospitalario.
d). Escalas basadas en la información proporcionada por familiares o amigos.
Existen numerosísimas escalas que intentan recoger variaciones en distintos
aspectos de la Psicopatología. Algunas han tenido gran difusión y son generalmen-
te reconocidas y utilizadas. Así, por ejemplo, la Hamilton Rating Scale for Depres-
sion, editada por Hamilton en 1959 y revisada en 1967, o la Brief Psychiatric
Rating Scale, editada por Overall y Gorham en 1962, que estudia principalmente la
sintomatología psicótica. No podemos hacer aquí una revisión detallada de todos
estos instrumentos. El lector interesado puede consultar la revisión de Levine y
Ban (1987) en la que se enumeran y comentan las escalas más utilizadas en los
diversos tipos de psicopatología.
2.- Nivel de entidad nosológica. La otra posibilidad a nivel de evaluación
-que no excluye la utilización de las escalas mencionadas- es la adscripción de
cada paciente a una categoría diagnóstica dentro de una clasificación nosológica
determinada. En este sentido, las clasificaciones nosológicas psiquiátricas de
mayor difusión internacional son en la actualidad la ICD-9-CM (1978) de la Orga-
181
nización Mundial de la Salud y el DSM-III-R (1987, 1988) de la American Psy-
chiatric Association. ICD-CM es la abreviatura de "International Classification of
Diseases - Clinical Modification", y DSM la de "Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders".
Sin entrar a comentar las ventajas o inconvenientes de estas nosologías, que-
remos resaltar que lo que la investigación psicofarmacológica requiere es disponer
de unos criterios operativos claros, pragmáticos y libres, a ser posible, de especula-
ciones teóricas sobre mecanismos etiológicos y patogénicos. En esta línea ha habi-
do muchos grupos de trabajo que han utilizado sus propios criterios diagnósticos.
Los que más aceptación han recibido son los del grupo de San Luis que elaboraron
criterios diagnósticos para 15 tipos nosológicos (Feighner, 1972) y ampliaron este
material hasta alcanzar 23 categorías diagnósticas (Spitzer, Endicott y Robbins,
1975) en los llamados Research Diagnostic Criteria (ROC). Una de las ventajas
del DSM-III sobre su inmediato precursor el DSM-I1, es la incorporación de unos
criterios diagnósticos inspirados en los ROC y que dan normas operacionales para
la inclusión o exclusión de un caso determinado en un grupo diagnóstico u otro.
Todos los trabajos de investigación psicofarmacológica que pretendan utilizar
una entidad nosológica como punto de referencia deberán manejar pues criterios
diagnósticos operativos, que son los únicos que permiten la replicación de investi-
gaciones por otros grupos de trabajo y, en definitiva, la comunicación científica
entre diversos equipos de investigación.
Aspectos éticos y legales

En el estadio clínico del estudio de los psicofármacos surgen cuestiones éti-
cas, al igual que sucede en toda investigación con seres humanos que implique
algún tipo de riesgo. En todos estos casos se origina un conflicto entre la sociedad
-que favorece la realización de investigación- y los intereses del individuo -que
exige ver salvaguardados su dignidad y sus derechos.
La solución a esta disyuntiva (tan vieja como la investigación con seres huma-
nos) que hasta hace algunos años se dejaba en manos de la responsabilidad y de la
ética personal de cada grupo investigador, está pasando a ser controlada por la
sociedad a través de sus organismos administrativos. Este control ha cristalizado,
en los países en donde más investigación psicofarmacológica se lleva a cabo, en
dos tipos de decisiones:
-La exigencia de una autorización oficial para realizar un ensayo clínico con-
creto.
-La obtención del consentimiento informado del paciente para participar en la
investigación.
La práctica del consentimiento informado constituye uno de los puntos más
difíciles del problema. Si la información facilitada al paciente es muy extensa (se
182
le explica el uso de la randomización y la posible utilización del placebo) se puede
llegar a anular totalmente la validez de los resultados obtenidos. Si, por el contra-
rio, se le suministra muy poca información, el consentimiento informado se con-
vierte en un mero formalismo. Hay que mantener un delicado equilibrio entre
ambos extremos, equilibrio que respete la dignidad del individuo y que permita, al
mismo tiempo, la realización de un diseño científicamente útil.
En el caso concreto de la legislación española existe un Real Decreto
944/1978 de 14 de Abril de 1978 (BOE de 14 de Abril) sobre "Regulación de
Ensayos Clínicos de productos farmacéuticos y preparados medicinales". Resumi-
remos los puntos fundamentales del decreto:
1°. Se definen los Ensayos Clínicos.
2°. Se regula la vigilancia de los mismos por una autorización administrativa
de la Dirección General de Ordenación Farmacéutica "cuya propuesta", dice tex-
tualmente, "habrá sido informada por el Centro Nacional de Farmacobiología".
3°. Define quiénes están capacitados para realizar Ensayos Clínicos.
4°. Estipula la constitución de un Comité de Ensayos Clínicos en cada centro
hospitalario delimitando cuál es su función y quiénes son los miembros constitu-
yentes.
5°. Se exige la conformidad expresa del Director del Hospital.
6°. Define las sustancias susceptibles de ser investigadas en los Ensayos Clíni-
coso
7°. Determina las condiciones que habrán de reunir los Protocolos y Docu-
mentación a entregar en el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social.
8°. Adjudica a las Direcciones Generales de Ordenación Farmacéutica y de
Asistencia Sanitaria la competencia de suspender en cualquier momento un Ensa-
yo Clínico.
Una Orden Ministerial de 3 de Agosto de 1982 desarrolla el Real Decreto y
amplía y concreta los puntos a los que hace referencia éste. Una innovación impor-
tante con respecto al Decreto consiste en que prevé el consentimiento informado
de los sujetos participantes, sean éstos sanos o pacientes. En dicha Orden se con-
cretan todos los aspectos prácticos de la realización de los ensayos clínicos. Asi-
mismo en la reciente Ley del Medicamento (Ley 25/1990, de 20-12-1990) se trata
de los ensayos clíniGos y se regula la forma de llevarlos a cabo.
Hasta aquí nuestra breve panorámica sobre el amplio tema de la investigación
psicofarmacológica. Esperamos haber llamado la atención sobre una problemática
nueva y atrayente, y contribuir a despertar el interés por este apasionante campo de
trabajo.
183
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Anales de Psicología, vol. 21, núm. 2, diciembre, 2005, pp. 199-212,
Universidad de Murcia
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Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=16721202
Anales de Psicología,
ISSN (Versión impresa): 0212-9728
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2005, vol. 21, nº 2 (diciembre), 199-212 ISSN edición impresa: 0212-9728. ISSN edición web (www.um.es/analesps): 1695-2294
Psicofarmacología: Una aproximación histórica

Carmen Torres Bares y Mª Dolores Escarabajal Arrieta*
Universidad de Jaén
Resumen: La psicofarmacología puede definirse como una disciplina cien- Title: Psychopharmacology: A historical approach.
tífica centrada en el estudio de los fármacos que modifican el comporta- Abstract: Psychopharmacology can be defined as a scientific discipline
miento y la función mental a través de su acción sobre el sistema neuroen- that studies drugs able to modify the behaviour and the mental function
docrino. Se trata de un campo del saber que tiene un marcado carácter through its action on the neuroendocrine system. Pharmacology, bio-
multidisciplinario, al agrupar el interés que comparten farmacólogos, bio- chemistry, psychiatry and psychology share their interest for this multidis-
químicos, psiquiatras y psicólogos por el análisis de las sustancias que actú- ciplinary field of knowledge, devoted to the analysis of the substances that
an modificando las funciones del sistema nervioso que se manifiestan en la alter those functions of the nervous system that are shown on the organ-
conducta de los individuos. A lo largo de esta revisión teórica se realiza un ism’s behaviour.
análisis conceptual de la psicofarmacología y se revisan los principales This paper reviews the theoretical concept of psychopharmacology,
acontecimientos históricos que han marcado el curso de la disciplina, des- and the main historical events that occurred in clinical psychiatry, labora-
tacando los descubrimientos más relevantes que se han sucedido en ámbi- tory pharmacological research, and behavioural studies conducted in both
tos como la práctica clínica psiquiátrica, la investigación farmacológica de animals and human beings.
laboratorio, y los estudios conductuales realizados con animales y seres Key words: Psychopharmacology; concept; history; psychology; psyquia-
humanos. try; neuroleptics; antidepressives; anxiolytics.
Palabras clave: Psicofarmacología; concepto; historia; psicología; psiquia-
tría; neurolépticos; antidepresivos; ansiolíticos.
“El ideal de la ciencia es ver y hacer las cosas según la verdad.

Pero la especial condición de la inteligencia humana, inmersa
nolens volens en la tradición y parcialmente configurada por ella,
exige que los hombres tengan que contemplar la verdad según la historia”
(P. Laín Entralgo, 1950. Tomado de D. Barcia, 1998)
1. Introducción vez se emplea el término psicofarmacología desde una pers-

pectiva clínica -“The Psycho-pharmacology of Sodium amytal”
Cuando, en 1920, D.I. Match describía a la psicofarmacolo- (Lehmann, 1993; López-Muñoz y Álamo, 1998)-. No obs-
gía como una "tierra virgen, llena de promesas", se refería a tante, su uso generalizado no se extiende hasta mediados de
un campo de conocimiento que englobaba a todos aquellos la década de los años 50 y principios de los 60, cuando una
estudios farmacológicos y psicológicos dedicados a analizar serie de factores confluyen para darle a la psicofarmacología
los efectos psíquicos de los fármacos (Caldwell, 1978). Utili- su empuje definitivo como disciplina con entidad propia de-
zaba para ello un término novedoso que, no obstante, tenía ntro de la neurociencia. En primer lugar, para Dekiner
un origen remoto, habiéndose empleado por primera y pro- (1969, citado en Bayés, 1977), el término psicofarmacología
bablemente única vez en 1548, cuando Reinhard Lorichius nace en 1956 como resultado del encuentro entre las ciencias
publica su obra titulada “Psychopharmacon, hoc est Medicina ani- del comportamiento y la farmacología experimental, cuando
mae” (Lehmann, 1993; López-Muñoz y Álamo, 1998; Valzelli Sidman bautizó con este nombre al ámbito de conocimiento
y Ledesma, 1985). científico interesado por el estudio de las interacciones entre
La perspectiva adoptada por Match al describir los obje- las drogas y la conducta (un ámbito que será conocido poco
tivos de la psicofarmacología no era, sin embargo, novedosa, después como farmacología del comportamiento). En se-
dado que algunos años antes ya se empezaban a usar térmi- gundo lugar, el descubrimiento accidental de la LSD-25, la
nos similares para hacer referencia a este nuevo ámbito del introducción de la reserpina en la medicina occidental, y la
saber, interesado por el estudio científico de las sustancias demostración de la utilidad clínica de fenotiacinas, antide-
psicoactivas. Cabe citarse, en este sentido, los trabajos reali- presivos tricíclicos e IMAOs, fueron también catalizadores
zados por E. Kraepelin a finales del siglo XIX, considerados del establecimiento de la psicofarmacología como disciplina
por el propio autor como pertenecientes al campo de la far- científica (Lipton, di Mascio y Killam, 1982). De este modo,
macopsicología (Healy, 1993). Años después, y en una línea si- ya desde sus inicios, la psicofarmacología se constituyó co-
milar, W. Freeman escribe un artículo en el Journal of the Ame- mo un campo del saber con un carácter tanto básico como
rican Medical Association dedicado a la psicoquímica. Por su par- aplicado. Por un lado, para los científicos básicos, las drogas
te, Thorner publica en 1935 un trabajo en el que por primera psicotrópicas eran variables cuantificables que podían em-
plearse como herramientas químicas para el estudio de los
problemas específicos del metabolismo cerebral y de la rela-
* Dirección para correspondencia [Correspondence address]: Mª Dolo-
res Escarabajal Arrieta. Área de Psicobiología. Universidad de Jaén. Las ción existente entre estos aspectos y el comportamiento
Lagunillas s/n 23071 Jaén (España). E-mail: descara@ujaen.es (Russell, 1987). Y por otro, esta verdadera revolución acon-
tecida en la investigación de laboratorio se vio acompañada
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de una mejora significativa en la comprensión y el tratamien- nismo de acción, de las características farmacocinéticas y de
to de las enfermedades mentales (Kety, 1982; Lipton, di las vías y pautas de administración de las sustancias que tie-
Mascio y Killam, 1982). nen efectos psicotropos. Estas definiciones parecen enfatizar
El concepto actual de psicofarmacología no ha variado más la dimensión farmacológica que la comportamental o la
mucho desde aquellas palabras premonitorias que pronunció neurológica, haciendo que el psicofármaco ocupe un lugar
D.I. Match en 1920. En términos generales, la psicofarmaco- preponderante en el objeto de estudio de nuestra disciplina
logía puede definirse como una disciplina científica centrada (Fishbein, 1996).
en el estudio de los fármacos que modifican el comporta- En otros casos, por el contrario, estas dimensiones apa-
miento y la función mental a través de su acción sobre el sis- recen más equilibradas. Así, por ejemplo, Stahl (2002) afirma
tema neuroendocrino. Se trata, así, de un campo del saber que la psicofarmacología se orienta al descubrimiento de
que tiene un marcado carácter multidisciplinario, al agrupar fármacos y a la comprensión de sus acciones en el sistema
el interés que comparten farmacólogos, bioquímicos, psi- nervioso central. En una línea similar, Rosenzweig, Leiman y
quiatras y psicólogos por el análisis de las sustancias que ac- Breedlove (2001), o Carlson (2002) consideran que se dedica
túan modificando las funciones del sistema nervioso que se al estudio de los efectos de los fármacos sobre el sistema
manifiestan en la conducta de los individuos (Shepherd, La- nervioso y la conducta. Para Pinel (2003), finalmente, esta
der y Rodnight, 1972). Numerosos autores definen a la psi- disciplina focaliza su interés en la manipulación de la activi-
cofarmacología desde esta perspectiva global que destaca el dad neural y la conducta con drogas. Desde este enfoque, en
interés de nuestra disciplina por el estudio de las interaccio- definitiva, la psicofarmacología pone al descubierto las com-
nes entre los fármacos psicotrópicos, el sistema nervioso, y plejas relaciones entre psicofármacos, cerebro y comporta-
el comportamiento normal y patológico. Sin embargo, es po- miento.
sible encontrar ciertas diferencias de matiz en las conceptua- Por otra parte, es posible encontrar en la literatura espe-
lizaciones actuales de la psicofarmacología que reflejan el én- cializada diversas definiciones de psicofarmacología que des-
fasis que pone cada una de ellas en uno u otro aspecto de la tacan el marcado carácter clínico que para muchos tiene
disciplina, destacando su carácter básico o aplicado. nuestra disciplina (Domino, 1999; Judd, 1998; Pinel, 2003).
En primer lugar, algunas definiciones del término se cen- De hecho, el surgimiento de la psicofarmacología moderna
tran en la posibilidad que nos brindan los psicofármacos de coincide en el tiempo con los primeros trabajos clínicos rea-
comprender mejor las funciones del sistema nervioso (Puer- lizados a mediados de la década de los años 50, en los cuales
to, 1981). En esta línea, por ejemplo, Berger (1978) concep- se demostraba la eficacia de numerosos agentes psicotrópi-
tualiza a la psicofarmacología como aquella disciplina cientí- cos en el tratamiento de diferentes alteraciones mentales
fica que utiliza las drogas para aumentar nuestro conoci- (Schatzberg y Nemeroff, 1995). Entre estas definiciones
miento y nuestra comprensión acerca de cómo funciona la puede citar la de Constentine (1996), para quien la neuropsi-
mente. Para Snyder (1996), por su parte, las drogas psicoac- cofarmacología tiene por objeto seleccionar y estudiar los
tivas se emplean en neurociencia para descifrar los fenóme- medicamentos destinados a los trastornos o dolencias neuro-
nos de procesamiento de información que tienen lugar en el lógicas o psiquiátricas. Del mismo modo, de Pablo (1996)
cerebro. Igualmente, Bloom (1995, 1996) destaca como uno considera que esta disciplina se dedica al estudio de las sus-
de los principales objetivos de la psicofarmacología el em- tancias que presentan una acción en el sistema nervioso, y
pleo de fármacos para dilucidar los mecanismos que operan que son susceptibles de ser usadas en el tratamiento de las
en el sistema nervioso central y las bases biológicas de pro- enfermedades mentales. Álamo, López-Muñoz, Sanz-
cesos mentales complejos. Esta afirmación coincide plena- Galeote y Cuenca (1998), por su parte, utilizan el término
mente con la de Willner (1991; citado en Alguacil, Pérez- psicofarmacología para referirse a la terapéutica farmacoló-
García, Morales y Sancho, 1998), quien considera que la psi- gica de los trastornos mentales. Tal dimensión aplicada de la
cofarmacología no sólo persigue determinar el efecto de los psicofarmacología es también resaltada por autores de rele-
fármacos sobre las enfermedades centrales, sino también vancia como Floyd Bloom (1995), para quien la psicofarma-
identificar los fenómenos subyacentes a los procesos menta- cología une las fronteras de la neurociencia básica con el tra-
les. tamiento de los trastornos psiquiátricos y neurológicos.
Otras definiciones de psicofarmacología dan más impor- En definitiva, la variedad de definiciones que pueden en-
tancia al estudio sistemático del efecto de los fármacos, de- contrarse en torno al término psicofarmacología no hace
jando en un segundo plano las consecuencias que dicho es- más que poner de manifiesto la naturaleza multidisciplinaria
tudio puede tener en la comprensión de los sustratos neura- de este ámbito del saber, y la riqueza de contenidos que
les del comportamiento normal y anormal. Desde esta pers- aporta nuestra disciplina al campo más amplio de la neuro-
pectiva, por ejemplo, Baldessarini (1996) considera que la ciencia, en el que se encuentra plenamente integrada.
psicofarmacología se dedica al estudio de la química, dispo-
sición, acciones y farmacología clínica de los agentes psico-
trópicos. Igualmente, López-Muñoz y Álamo (1998) opinan
que esta especialidad se ocupa del estudio de las acciones
farmacológicas, tanto terapéuticas como adversas, del meca-
Psicofarmacología: Una aproximación histórica 201
2. Historia de la Psicofarmacología diciones patológicas, incluyendo las enfermedades mentales

(Conesa y Brugger, 1998). Esta variedad de usos ha hecho
La psicofarmacología inicia su andadura como disciplina difícil distinguir en los primeros tiempos entre una terapéuti-
científica independiente en épocas muy recientes, si bien sus ca empírica basada en la racionalidad y ciertas prácticas con
antecedentes y orígenes históricos se pierden en el tiempo. un evidente contenido mágico-religioso.
Aunque no existe acuerdo entre los especialistas en la mate- Se cree que el empleo de sustancias con propiedades psi-
ria sobre qué acontecimiento, descubrimiento o autor marca coactivas se inicia con los paleohomínidos, que las consu-
el comienzo de esta joven ciencia, suelen citarse repetida- mieron en el marco de rituales religiosos que buscaban la pu-
mente algunos hitos importantes que son considerados co- rificación. No obstante, los primeros datos incuestionables
mo los cimientos básicos sobre los cuales se asienta la psico- sobre consumo de fármacos psicotrópicos se localizan en
farmacología moderna. Así, por ejemplo, en el París de la Asia Menor. En Mesopotamia, por ejemplo, la primera dro-
primera mitad del siglo XIX encontramos a un autor de gran ga que llega al registro escrito es el opio. Los egipcios, 3.000
relevancia: Joseph Moureau de Tours, cuyos estudios sobre años antes de Cristo, ya tenían una colección de 26 volúme-
el hachís representan para algunos los primeros trabajos psi- nes sobre medicina y drogas, entre las que se incluían el
cofarmacológicos planificados científicamente (Carlsson, opio, el cáñamo, las solanáceas y algunas bebidas alcohólicas.
1990; Healy, 1993; López-Muñoz y Álamo, 1998). Por otro Dos mil doscientos cincuenta años antes de Cristo aparece
lado, los orígenes de esta disciplina aparecen con frecuencia también uno de los primeros herbarios, en el seno de la cul-
íntimamente asociados con el surgimiento de la psicología tura sumeria (que también consumió bebidas alcohólicas,
científica a finales del siglo pasado. En concreto, Emil Krae- como cerveza y vino). En los libros sagrados de Irán, los
pelin, uno de los estudiantes formados en el laboratorio de Vedas de la India y el Antiguo Testamento se citan, asimis-
W. Wundt, es también citado como fundador de la psico- mo, multitud de drogas y sus diferentes indicaciones. Las so-
farmacología, gracias a sus experimentos centrados en los ciedades prehistóricas de Irán, China, Japón, Corea y la
efectos de diferentes sustancias psicoactivas y venenos sobre América precolombina utilizaron igualmente las drogas y los
procesos intelectuales elementales (Bayés, 1977; Hordern, fármacos procedentes de las hierbas para tratar las enferme-
1970; Lehmann, 1993). En esta misma línea, los primeros es- dades y lograr estados de comunión con la divinidad (Esco-
tudios científicos de las acciones conductuales de los fárma- tado, 1999).
cos son atribuidos en ocasiones a los trabajos realizados por El empleo de sustancias naturales con fines variados
el farmacólogo Match en 1915 (Domino, 1999; Lehmann, constituye un fiel reflejo de las ideas y creencias de cada épo-
1993). No obstante, para la mayoría de los autores la psico- ca relativas a la salud, la enfermedad, la naturaleza de la exis-
farmacología se inicia gracias a una serie de observaciones tencia humana, las causas de las diversas patologías corpora-
clínicas y descubrimientos farmacológicos que se suceden a les y mentales, etc. A pesar de las grandes diferencias que
lo largo de la década de los años cuarenta y cincuenta de pueden apreciarse en estos aspectos entre culturas como la
nuestro siglo, entre los cuales suelen destacarse dos. Por un griega, la islámica o la cristiana, hasta comienzos del siglo
lado, los trabajos sobre la LSD-25 realizados por Hofmann y XIX la historia es relativamente constante en lo referente a
publicados en 1943 (Domino, 1999; Lehmann, 1993). Y por la parquedad y falta de interés sobre la enfermedad mental,
otro, y sobre todo, el descubrimiento de los efectos antipsi- la monotonía en los recursos terapéuticos disponibles, y el
cóticos de la clorpromacina por Delay y Deniker en 1952 rechazo social, más o menos manifiesto, con respecto a la
(Ayd, 1991; Barcia, 1998; López-Muñoz, Álamo, Rubio y locura 1 . Nuestros ancestros, por ejemplo, creían que la en-
Cuenca, 2004; Pichot, 1994). La posibilidad de modificar la fermedad tenía causas sobrenaturales, y por ello elegían las
psique mediante la administración de agentes químicos (en el medicinas en función de sus supuestas propiedades mágicas
primer caso), y de controlar procesos psicopatológicos me- (Álvarez, 1998). Estos remedios populares se asociaban a
diante el uso de fármacos (en el segundo), abrió posibilida- menudo con ideas de fertilidad, nacimiento y revitalización.
des insospechadas para la investigación cerebral y la práctica Del mismo modo, en muchas culturas se consideraba que las
clínica, muchas de las cuales ejercen aún su influencia en la posesiones demoníacas eran las responsables de las altera-
psicofarmacología actual. ciones mentales y la locura, y por tanto los remedios medici-
nales iban dirigidos a expulsar del cuerpo estas fuerzas nega-
2.1. Precedentes tivas 2 (Martínez, 1998; Sneader, 1990). Estas prácticas reve-
1 Este rechazo queda patente en sociedades como las de los yoruba,
El ser humano ha utilizado sustancias químicamente ac-
en África, que encierra a los enfermos; en las islas Fiji y Nuevas
tivas durante siglos para disminuir el dolor, atenuar la en- Hébridas, donde se les entierra vivos; o en el Congo, donde se les
fermedad, corregir el comportamiento y modificar la psique. ejecuta (Martínez, 1998).
Desde épocas muy remotas, las plantas y sus efectos psi- 2 Sneader (1990) nos cuenta la historia procedente de la mitología
coactivos han sido empleados con distintas finalidades: éxta- griega de cómo Melampus curó a las hijas del rey de Argos de la lo-
sis religioso, participación en aquelarres, dominio de la men- cura alimentándolas con leche de cabras que habían ingerido elébo-
te, búsqueda de placer, o alivio de una gran variedad de con-
lan que, en ciertos aspectos, la historia de la psicofarmacolo- Paralelamente, los griegos conocieron el opio, ciertas be-
gía tiene mucho que ver con la historia de la locura y el mo- bidas alcohólicas, el cáñamo, el beleño, la mandrágora y el
do en que ésta se ha intentado resolver desde planteamientos ergot, entre otros, y emplearon estas sustancias no sólo con
culturales distintos (Barcia, 1998). los fines terapéuticos comentados, sino también con propó-
Los primeros en expresar de forma sistemática sus ideas sitos recreativos y enteogénicos. No en vano el término fár-
sobre el origen de las plantas y sus conceptualizaciones filo- maco proviene del griego phármakon, que hacía referencia
sóficas sobre la salud y la enfermedad fueron los pensadores simultáneamente a cura y veneno. Esta ambigüedad ponía de
del período presocrático. En el seno del mismo encontramos manifiesto el carácter curativo, adictivo o tóxico que podían
ya numerosas teorías y creencias que van a tener una in- tener las sustancias utilizadas, dependiendo del uso que el
fluencia decisiva en los remedios medicinales empleados en individuo hiciera de las mismas (Escotado, 1999) 4 .
la época (González de Pablo, 1998). Empédocles, por ejem- Ya en la época romana encontramos a Galeno (129-199),
plo, al identificar los cuatro elementos básicos de la naturale- conocido como el padre de la farmacología, y que se con-
za como aire, agua, tierra y fuego, propuso que un desequili- vierte en el heredero del pensamiento hipocrático. La obra
brio en los mismos era el causante de la enfermedad, y que de este autor es considerada como el colofón del intento fi-
algunas sustancias purgantes y eméticas, como el eléboro y el losófico grecorromano de integrar la explicación del ser
veratrum blanco, eliminaban del organismo los humores altera- humano dentro de una organización social idealizada (More-
dos 3 . Esta conceptualización humoral de la enfermedad será no, 1998b).
adoptada y ampliada por Hipócrates, quedando plasmada en Galeno localizó el alma racional en el encéfalo, donde
algunos de los tratados que componen el Corpus Hippocrati- llegaba el pneuma tras su sustanciación en el corazón. En con-
cum (Moreno, 1998a). Basándose en la observación sistemá- creto, argumentó que al cerebro le llega la sangre arterial,
tica y prolongada de la patología, y empleando el empirismo portadora de los espíritus vitales, que son allí transformados
en la nosología, esta obra es considerada como el primer en animales o psíquicos, y distribuidos por los ventrículos
acercamiento racional al concepto y significado de salud y cerebrales. Desde allí empapan las estructuras del encéfalo y
enfermedad. En concreto, la causa de la enfermedad mental se derraman hacia la médula y los nervios, llevando al cuerpo
en la medicina hipocrática va a estar permanentemente aso- entero la sensibilidad y el movimiento. Aunque Galeno con-
ciada con un desequilibrio humoral que recuerda en gran sideró que el alma era espiritual, defendió también que los
medida al propuesto por Empédocles, si bien en este caso instrumentos orgánicos del conocimiento y la volición podí-
dicho desequilibrio está determinado por las condiciones an impedir el recto curso de las funciones psíquicas, origi-
geoclimáticas propias de cada estación del año. Así, el in- nando alteraciones de conducta (Paniagua, 1998). En con-
vierno era húmedo y frío y producía un exceso de pituita; la creto, y ateniéndose al decir hipocrático, propuso que un
primavera, caliente y húmeda, se relacionaba con un predo- humor en exceso podía originar una sintomatología cuyas
minio de la sangre; en el verano, caliente y seco, un exceso características dependerían del humor afectado y de su loca-
de bilis amarilla podía conducir a la locura; y durante el oto- lización. Tales aspectos de la enfermedad serían cruciales pa-
ño, frío y seco, cobraba un especial protagonismo la melanina. ra elegir el tratamiento adecuado, su lugar de administración
Aunque tal visión somática de la enfermedad mental marcó y la dosis necesaria para lograr la normalización del humor
en gran medida las aproximaciones terapéuticas de la época en cuestión. Para ello podían emplearse remedios naturales,
(centradas en la eliminación del humor causante de la pato- vegetales, animales, minerales y dietéticos (entre los cuales
logía), los fármacos utilizados siguieron siendo los aplicados destacaba el opio), unos remedios cuya aplicación iba a estar
en las prácticas populares y creenciales (Moreno, 1998a). determinada por el principio alopático (Moreno, 1998b).
La obra de Galeno ejerció una influencia decisiva en los
ro, un purgante con poderes catárticos muy utilizado en la Grecia siglos posteriores, dado que las teorías humoral, del pneuma
antigua. psíquico y de los espíritus animales han sido el hilo conduc-
3 La medicina tradicional china también descansa sobre la teoría de tor de las posteriores conceptualizaciones referentes a la en-
los elementos (tierra, fuego, madera, metal y agua), y considera que fermedad, condicionando en gran medida los tratamientos
la salud depende del mantenimiento de la armonía interna del indi- disponibles -que consistieron básicamente en sangrías, cata-
viduo, y de éste con su entorno y con el orden moral. Los trata- plasmas, purgantes y eméticos (Burn, 1965)-. Así, durante la
mientos se basaban, junto con la acupuntura y la moxibustión, en el
Edad Media la medicina escolástica mantiene y amplía el
empleo de distintas sustancias medicamentosas de origen vegetal,
mineral y animal, las cuales componen la rica farmacopea clásica pensamiento médico galénico, enriqueciéndolo además con
china. Por su parte, en la medicina india el cuerpo humano está las enseñanzas procedentes de la medicina islámica (Gonzá-
compuesto de tierra, espacio, fuego, agua y viento, tomando estos lez de Pablo, 1998). La base de los tratamientos de la época
tres últimos elementos la forma de bilis, flema y aliento, respecti- medieval va a consistir en seleccionar los medicamentos que
vamente. La enfermedad se asocia con el desequilibrio entre estos
tres componentes vitales, y su tratamiento consiste en el vómito, la 4 El opio puede ser considerado el ejemplo perfecto de phármakon,
purgación y el uso de lavativas, instilaciones nasales y sangrías (Po- equidistante por igual de la panacea y el simple veneno, dado que se
rras, 1998). utilizaba para el alivio de toda clase de dolores, la inducción de sue-
ño, y con fines eutanásicos (Escotado, 1999).
tengan cierto desequilibrio en su composición, para que su estable para cada enfermedad a partir de la observación clí-
cualidad dominante neutralice aquella alteración humoral nica cuidadosa y el razonamiento inductivo lógico. Esta nue-
causante de la patología. Con este fin se emplean formas va orientación no alcanzó su pleno auge hasta bien entrado
medicamentosas muy variadas, desde las píldoras a los jara- el siglo XVIII, coincidiendo con un cambio de mentalidad
bes, pasando por las cataplasmas y las sangrías. También se en el que comenzaba a defenderse que la ebriedad que pro-
añaden sustancias que actúan no como consecuencia de su curaban fármacos distintos del alcohol no era algo ilegítimo,
composición, sino por una "fuerza ínsita" en su peculiar na- sino más bien aconsejable (Escotado, 1999). De este modo,
turaleza que no puede ser conocida mediante razonamiento. aunque aún se emplean de forma generalizada vomitivos,
Así, por ejemplo, el ruibarbo era eficaz para extraer el humor purgantes, sangrías, debilitantes y refrigerantes para el trata-
colérico, la hierba picra para la flema, o la mandrágora para miento de las enfermedades mentales, se retoman viejos re-
la bilis negra y el humor melancólico (Paniagua, 1998). De medios cuyos principios activos cobrarán un verdadero pro-
este modo la tradición griega, que no aceptaba lo sobrenatu- tagonismo en el desarrollo posterior de la psicofarmacología.
ral como causa de enfermedad, tuvo que dejar espacio a otra Tal es el caso del opio, que es utilizado en preparaciones ca-
tradición fuertemente implantada en el sentimiento religioso da vez más activas por médicos, boticarios y químicos far-
que tendía a asociar la locura con la brujería y lo diabólico, y macéuticos, convencidos de sus efectos beneficiosos en dife-
que empleó numerosas sustancias psicotrópicas en el trata- rentes enfermedades nerviosas y trastornos mentales 5 (véase,
miento de los afectados (Barona, 1998b). Este mismo senti- p. ej., (Maehle, 1996) para revisión). Uno de los autores más
miento religioso, liderado por el cristianismo, consideró gran interesados en analizar las propiedades curativas de esta sus-
parte de estos rituales como satánicos, persiguiendo así a sus tancia fue John Brown (1735-1788), quien consideró que la
practicantes, considerando a todas las drogas elaboradas y enfermedad estaba relacionada con la influencia de factores
utilizadas por brujas y preparadores de filtros como impuras externos que afectaban a la excitabilidad de los tejidos cor-
(excepto el vino), e iniciando un largo período de prohibi- porales (Montiel, 1998). Así, una estimulación excesiva pre-
cionismo que persiguió activamente a los interesados en disponía al paciente hacia lo que Brown denominó “enfer-
cualquier sustancia capaz de alterar la conciencia (Escotado, medades esténicas”, evitables mediante la administración de
1999). purgantes, eméticos o restricciones dietéticas. Por el contra-
Durante el Renacimiento pueden encontrarse también rio, para pacientes con tendencia a padecer enfermedades
numerosas referencias al empleo de sustancias con diferen- “asténicas”, lo indicado era emplear agentes como alcohol,
tes fines, incluido el tratamiento de las enfermedades menta- opio o alcanfor (Sneader, 1990). No obstante, se tardará to-
les. Paracelso (1493-1541) fue sin duda una de las figuras davía un siglo en aclarar el fundamento científico de la ac-
más relevantes de la época, dedicando sus trabajos de alqui- ción terapéutica de muchas de estas sustancias, que se inicia
mia al estudio de toda clase de hierbas, minerales y metales, en el siglo XIX con el aislamiento de sus principios químicos
en un intento de identificar los principios activos responsa- activos.
bles de sus efectos curativos. Este autor atribuyó las enfer-
medades mentales a alteraciones del archeus, una especie de 2.2. Surgimiento de la Psicofarmacología moderna
alquimista u organizador de los procesos químicos corpora-
les (Montiel, 1998), y en la búsqueda de posibles tratamien- 2.2.1. Antecedentes
tos descubriría, por ejemplo, las propiedades terapéuticas del
hierro, muy empleado en casos de anemia e histeria. Asi- A lo largo del siglo XIX y durante el primer tercio del
mismo, a él debemos el aislamiento de las sustancias resul- XX se suceden una serie de acontecimientos de distinta ín-
tantes de la interacción entre el alcohol y el vitriolo, la de- dole que van a constituir los cimientos básicos sobre los cua-
mostración de sus efectos narcóticos en los seres humanos, les se edificará años después la moderna psicofarmacología.
y su empleo en epilepsia y otros trastornos nerviosos que re- En primer lugar, en esta época comienza a sentirse un in-
querían sedación (Valenzuela y Moreno, 1998). A juicio de terés creciente por conocer las verdaderas bases de los efec-
este autor, de todos los remedios medicinales sin duda el tos curativos hierbas y plantas, lo que marca el comienzo de
más prodigioso era el opio, desarrollando con él un láudano una nueva era en la investigación centrada en esclarecer la
que le granjeó notables éxitos terapéuticos (Escotado, 1999). utilidad real de los remedios terapéuticos clásicos. Este cam-
La llegada de la imprenta potenció la difusión de tratados bio de mentalidad coincide en el tiempo con la creación de
de herbarios, en los que se incluyeron las plantas que se iban los primeros laboratorios dedicados a sintetizar sustancias de
conociendo gracias a los descubrimientos geográficos de es- uso medicinal y recreativo. Cabe destacar en este contexto el
pañoles y portugueses. De igual modo, la llegada al Nuevo aislamiento de la morfina por Sertürner en 1806, el descu-
Mundo propició la introducción en Europa de numerosas
sustancias con propiedades psicoactivas, como el café, el ta- 5 El empleo de esta sustancia estuvo restringido en un principio a
baco, el cacao o el mate (Matthee, 1996). las clases acomodadas, dado que el jugo de la adormidera era fre-
A partir del siglo XVII la doctrina galénica va a dejar pa- cuentemente mezclado con materas preciosas como azafrán, polvos
so a una medicina empirista liderada por Thomas Sydenham de oro y platino, ámbar, jade y numerosas piedras preciosas (Esco-
(1624-1689), que perseguía desarrollar un método curativo tado, 1999).
brimiento de la bromina por Balard en 1826, el desarrollo sobre la constitución de la naturaleza humana. Otros, como
del hidrato de cloral por Leibig en 1832, la identificación de H. Mandsley, pensaban que la obtención de estados de éxta-
la cocaína como principio activo de la coca por Neimann en sis mediados farmacológicamente permitía revelar los consti-
1860, o la síntesis de ácido barbitúrico por von Baeyer en tuyentes naturales de los mismos, y demostraba la ausencia
1864 (Lehmann, 1993, Maehle, 1996, Sneader, 1990). de causas sobrenaturales que pudieran explicarlos (Healy,
El descubrimiento de los principios activos permitió por 1993). Un autor esencial en este contexto va a ser Emil
vez primera dosificar exactamente el producto utilizado, Kraepelin, un estudiante formado en el laboratorio de Wil-
multiplicándose así los márgenes de seguridad para el usua- heim Wundt que se interesará por estudiar de forma sistemá-
rio. Muchos de ellos se comercializaron rápidamente, em- tica la acción de diversas sustancias psicoactivas sobre pro-
pleándose de forma generalizada en el tratamiento de nume- cesos intelectuales básicos (Baldessarini, 1996). Para ello
rosos cuadros patológicos (como el alivio del dolor, la in- creó el que es considerado el primer laboratorio de psico-
ducción de sueño o la ansiólisis, entre otros). Inevitablemen- farmacología, donde llevó a cabo estudios experimentales
te, el consumo a menudo poco controlado de sustancias utilizando sustancias como café, alcohol, té, bromina y trio-
como la morfina, heroína, cocaína, cloroformo, éter, hidrato nal. Sus hallazgos fueron publicados en 1892 en un trabajo
de cloral o barbital dio lugar a la aparición de los primeros en el que el propio autor bautiza a esta nueva línea de inves-
casos de tolerancia, adicción y muerte por sobredosis (Esco- tigación con el nombre de farmacopsicología, y destaca la utili-
tado, 1999). dad que puede tener para la psicología el estudio de las me-
Por otro lado, el siglo XIX también va a ser testigo de dicinas psíquicas (Carlsson, 1990; Hordern, 1970; López-
los primeros estudios experimentales dedicados a analizar de Muñoz y Álamo, 1998). El énfasis puesto por Kraepelin en
forma sistemática los efectos de las sustancias psicoactivas. el estudio de las operaciones de la psique no va a tener, sin
De este modo, numerosos trabajos científicos realizados en embargo, una clara continuidad en años posteriores, debido
esta época constituyen para muchos autores el inicio de la a la dominancia del paradigma conductista y el rechazo a la
psicofarmacología moderna. Son conocidos, por ejemplo, introspección que marcaron el destino de la psicología du-
los artículos que sobre la cocaína publicó Sigmund Freud a rante décadas (Healy, 1993).
finales del siglo XIX, en los que destacaba sus múltiples uti- Por otro lado, los trabajos realizados con animales tam-
lidades como estimulante, antiasmático, afrodisíaco y anesté- bién cobran una especial relevancia en esta época, de la ma-
sico, aconsejando su utilización en el tratamiento del alcoho- no del farmacólogo Match. Este autor y sus colaboradores
lismo y la adicción opiácea (Baldessarini, 1996) 6 . emplearon diferentes pruebas experimentales para explorar
Son asimismo destacables las investigaciones sobre el los efectos conductuales de numerosas sustancias psicoacti-
hachís realizadas por Moreau de Tours, que fueron publica- vas. Entre tales pruebas pueden destacarse la observación de
das en 1845 en un monográfico titulado “Du hachisch et de la conducta del sujeto en un laberinto, o el estudio de diver-
l’aliénation mentale”. El citado autor exploró la utilización de sas modalidades de respuesta condicionada asociadas con
este alucinógeno en Egipto y en el Cercano Oriente, conclu- recompensa (Healy, 1993). Sus trabajos fueron denominados
yendo que sus efectos se parecían a ciertos trastornos menta- por el propio autor con el término de psicofarmacología, re-
les, y sugirió que esta sustancia podía ser empleada para des- firiéndose así a un ámbito de investigación, la farmacología
arrollar modelos experimentales de psicosis 7 (Caldwell, 1978; de la conducta, que ocupa un lugar central en la psicofarma-
Conesa y Brugger, 1998; Schultes y Hofmann, 1993). Estos cología actual.
trabajos propiciaron un intenso debate acerca de si algunos Finalmente, es preciso destacar los avances que en esta
de los efectos relacionados con el consumo de hachís, alco- época se suceden en el campo de la psiquiatría, que se asien-
hol y opiáceos podían ser de utilidad en el estudio de la psi- ta de forma definitiva como especialidad médica con entidad
que. Algunos autores, como William James, estaban conven- propia. Tras el fracaso del tratamiento moral tan en boga en
cidos de que los estados de éxtasis experimentados tras inge- el siglo XVIII, en el siglo XIX se asiste a un cambio de men-
rir diferentes compuestos podían revelar información útil talidad en virtud del cual el estudio de las psicopatologías es
abordado ahora desde una perspectiva positivista y humanis-
6 En uno de estos artículos, publicado en 1885 con el título “Con- ta, que asimila la fisiología de la mente a las funciones del ce-
tribución al conocimiento de los efectos de la cocaína”, el autor incluyó lo rebro (Martínez-Pérez, 1998; Rubio y López-Trabada, 1998).
que algunos consideran el primer estudio de psicofarmacología en De este modo, dado que la enfermedad mental debía tener
sentido moderno, donde se examinan los efectos objetivos de la necesariamente un correlato en alguna alteración cerebral, se
cocaína empleando aparatos como el dinamómetro y el neuroame- hace posible la implantación de terapias que van dirigidas a
bímetro, para cuantificar así la influencia de esta droga sobre la la manipulación directa de dicha alteración, a pesar de que a
energía muscular y el tiempo de reacción (Escotado, 1999).
7 “Me persuadí de que a través de la droga un individuo debería
menudo ésta no era conocida de forma precisa. Las alterna-
tivas terapéuticas disponibles no eran, sin embargo, muy in-
poder iniciarse en el misterio de la alienación, llegar al núcleo es- novadoras, y así, en la práctica asilar se siguieron aplicando
condido de estas alteraciones tan numerosas, tan variadas, tan ex-
procedimientos tradicionales como la inmovilización, la silla
trañas, que se denominan con el nombre colectivo de locura” (to-
mado de (Delbarre y Delbarre, 1991)). giratoria, la inducción de náuseas y vómitos como terapia an-
tiagitación, e incluso las duchas frías y el castigo físico (Ba-
rona, 1998a; Rollin, 1990). En este marco de referencia sur- cia, 1998; Rollin, 1990). Este cambio de mentalidad iba a te-
gieron nuevas terapias de corte más biológico y somático ner dos consecuencias fundamentales. Por un lado, propició
que sin duda abrirían el camino a la futura farmacoterapia, una profunda metamorfosis en el funcionamiento de los
facilitando su rápida instauración a partir de la segunda mi- hospitales, contribuyendo a un tratamiento más humanitario
tad del siglo XX (Hordern, 1970). En efecto, durante la ma- de los enfermos y a una mejoría clara en su pronóstico. Y
yor parte del siglo anterior había tenido lugar una progresiva por otro, facilitó la acogida positiva que prestaron muchos
implantación de métodos terapéuticos de carácter sedante, clínicos a los fármacos que se desarrollaron a partir de la dé-
enfocados a calmar a enfermos agitados o agresivos. La cada de los años cincuenta, y que supondrían un claro punto
bromina, por ejemplo, fue descubierta en el agua de mar por de inflexión en el desarrollo de nuestra disciplina.
Balard en 1826, empleándose años después en el tratamiento
de la epilepsia, el insomnio, la excitación nerviosa y la irrita- 2.2.2. Los hallazgos neuroquímicos
bilidad. De igual modo se había extendido en algunos países
europeos la prescripción de opiáceos, que se ingerían en El descubrimiento de los neurotransmisores es uno de
forma de tabletas o como láudano. Por su parte, la introduc- los grandes logros neurocientíficos del siglo XX. Durante la
ción de metales pesados tuvo cierta importancia en la tera- segunda mitad del siglo XIX, dos eran las teorías predomi-
péutica psiquiátrica, destacando el uso del litio como estabi- nantes en relación con la estructura y función del sistema
lizador del humor, o del estaño como sedante eficaz para nervioso. La teoría reticular asumía que las neuronas estaban
ciertas enfermedades mentales. La investigación farmacoló- interconectadas formando puentes protoplasmáticos, y no
gica también condujo al descubrimiento de los alcaloides de podían actuar por tanto de manera independiente. Por el
la rawolfia serpentina, utilizados por pueblos primitivos y cultu- contrario, la teoría celular consideraba que las células cere-
ras asiáticas por su capacidad de producir sedación sin dis- brales estaban separadas entre sí y actuaban como unidades
minuir el nivel de consciencia (Barona, 1998a). funcionalmente autónomas. A comienzos del siglo XX, esta
Una forma extrema de este tipo de tratamiento fue co- última propuesta fue finalmente aceptada, gracias a los exce-
nocida como la cura de sueño o narcosis continua, que bus- lentes trabajos realizados por S. Ramón y Cajal. Sin embar-
caba mantener durante días al enfermo en estado de sueño go, la demostración de la teoría celular abría nuevos interro-
permanente mediante una narcosis inducida con la oportuna gantes, dado que implicaba algún mecanismo en virtud del
medicación -por ejemplo, con barbitúricos- (Caldwell, 1978). cual las células podían comunicarse entre sí. Y de nuevo sur-
Al margen de la narcosisterapia, las conocidas como te- girían dos posicionamientos irreconciliables, que defendían
rapias de choque ocuparon igualmente un lugar preponde- la naturaleza eléctrica o química de dicho mecanismo (Strata,
rante en los tratamientos de la época. Cabe destacar, en este Harvey, 1999). Los primeros trabajos en favor de la hipótesis
sentido, el empleo del alcanfor, una sustancia inicialmente química aparecen a principios de siglo, y se deben a T.
estudiada por Brown por sus efectos estimulantes y convul- Elliott. Este autor comprobó que la adrenalina imitaba los
sivos. En 1933 L. von Meduna reintrodujo este tratamiento efectos de la estimulación del sistema nervioso simpático,
al considerar que existía un antagonismo entre la epilepsia y concluyendo en 1904 que dicha sustancia podía ser el esti-
la esquizofrenia, mejorándolo sustancialmente al sustituir el mulante químico que se liberaba ante la llegada de un impul-
alcanfor por cadiazol (Rollin, 1990). Por su parte, y siguien- so nervioso a la periferia.
do un razonamiento similar, M. Sakel introduce el tratamien- La hipótesis química de la comunicación neuronal tam-
to de choque insulínico, tras descubrir de forma casual que bién fue defendida por W. Dixon, quien observó que la es-
una dosis excesiva de insulina ingerida por un enfermo men- timulación del nervio vago hacía que el corazón acumulara
tal diabético le había provocado un estado de coma con una sustancia que inhibía la tasa cardiaca cuando era admi-
convulsiones que había mejorado las condiciones de su esta- nistrada en una segunda preparación (Zigmond, 1999).
do psicótico (Barona, 1998a; Shepherd, 1990). Ambos tra- Convencido de que los nervios se comunicaban entre sí
tamientos de choque quedarían apartados de la práctica psi- mediante sustancias químicas, e inspirado por un sueño, el
quiátrica tras la introducción de la terapia electroconvulsiva, científico alemán Otto Loewi diseñó un experimento en
desarrollada por Cerletti y Bini en 1938, y que rápidamente 1920 cuyos resultados le valdrían la concesión del premio
se convertiría en el tratamiento de elección en la esquizofre- Nobel en 1936. Loewi había comprobado que era posible
nia. El auge de este tratamiento (y de otros, como la lobo- mantener vivo a un corazón de rana aislado si se le suminis-
tomía prefrontal) sólo empezó a declinar tras el descubri- traba el aporte adecuado de oxígeno y glucosa, y se colocaba
miento de los primeros agentes antipsicóticos (Barcia, 1998), en una solución cuya concentración de sal fuera comparable
si bien el primero continuó empleándose años después en a la de la sangre de este animal. Utilizando dicho procedi-
casos de psicosis maníaco-depresiva (Rollin, 1990). miento, también pudo comprobar que el corazón palpitaba
A pesar de que los tratamientos que acaban de mencio- con una amplitud y una tasa bastante constantes, y que cuan-
narse brevemente mostraron efectos poco consistentes en el do estimulaba el nervio vago se producía una bradicardia si-
alivio de las distintas psicopatologías, sin duda contribuyeron milar a la observada en el corazón de un animal intacto. Una
al crecimiento de un cierto optimismo terapéutico convenci- vez obtenido este efecto, Loewi extrajo una pequeña canti-
do de que la cura de dichas enfermedades estaba cerca (Bar- dad del líquido que bañaba este corazón, y lo aplicó a un se-
gundo corazón que se encontraba en condiciones similares, do el farmacólogo británico John Gadumm descubre su re-
observando que éste comenzaba a mostrar una bradicardia lación con los efectos de la LSD (Carlsson, 1990). La segun-
comparable a la del primero. Estos resultados permitieron da fue hallada por I. Carlsson, Lindqvist, Magnusson y Wal-
llegar a la conclusión de que una sustancia contenida en el deck, quienes descubrieron unas concentraciones de dopa-
nervio vago del primer corazón había sido liberada tras la mina en el cerebro de conejos que eran muy superiores a las
presentación del estímulo eléctrico, y que dicha sustancia era esperables si ésta actuara como mero precursor de la nora-
la responsable de inhibir el latido de ambos corazones. Di- drenalina, como se creía en la época. Poco después se cono-
cha sustancia fue bautizada por su descubridor con el nom- cería la distribución regional de este neurotransmisor en el
bre de Vagusstoff, conociéndose años después como acetilco- cerebro de diferentes especies animales, incluida la humana,
lina (Smock, 1999). y surgirían también las primeras evidencias sobre la implica-
La demostración de la neurotransmisión química llevada ción de la dopamina en la enfermedad de Parkinson y en el
a cabo en el laboratorio de Loewi condujo a la búsqueda e mecanismo de acción de numerosas sustancias, como la re-
identificación de las sustancias transmisoras que podían par- serpina (Roe, 1999).
ticipar en la comunicación neuronal. Con este propósito, La comunidad científica no prestó en principio una espe-
uno de los colaboradores de Loewi, Henry Dale, realizó nu- cial atención a este tipo de trabajos, que pasaron casi des-
merosos estudios en los que demostró que la acetilcolina ac- apercibidos. Sin embargo, el campo de la neuroquímica ce-
tuaba como neurotransmisor en las sinapsis de los ganglios rebral iba a sufrir poco después una transformación radical,
autonómicos y en la unión neuromuscular, y recogió eviden- coincidiendo con los primeros estudios dirigidos a esclarecer
cias de que una sustancia parecida a la adrenalina (más tarde el mecanismo de acción de fármacos que estaban demos-
identificada por von Euler como noradrenalina) también trando sobradamente sus efectos terapéuticos en el ámbito
podía ejercer funciones relacionadas con la neurotransmisión clínico. Esta nueva línea de investigación, que se comenta
(Iversen, 1999; Tansey, 1998). Sus descubrimientos genera- brevemente en el punto siguiente, despejó las pocas dudas
ron el concepto de la identidad química de cada neurona, existentes sobre la neurotransmisión química cerebral, y
que consistía en que los diferentes efectos observados en las condujo a la identificación de la mayoría de los neurotrans-
células diana debían atribuirse a neuronas químicamente di- misores que conocemos en la actualidad, transformando pa-
ferentes. No obstante, esta idea no implicaba necesariamente ra siempre el ámbito de la investigación cerebral (Carlsson,
que cada neurona secretara un único neurotransmisor, y 1999).
aunque Dale fue consciente de ello, algunos autores le atri-
buyeron esta idea, que conocemos en la actualidad como 2.2.3. Descubrimiento de los primeros psicofármacos
“principio de Dale” y que puede formularse del siguiente
modo: “cada neurona libera el mismo neurotransmisor des- A partir de la década de los años cincuenta, una serie de
de todas sus terminales sinápticas”. Si bien algunos datos re- hallazgos clínicos y experimentales iban a tener una influen-
cientes han puesto en tela de juicio este principio, muchas de cia decisiva en el surgimiento y desarrollo de nuestra disci-
las ideas originales de Dale siguen estando plenamente vi- plina. En efecto, el descubrimiento de los efectos terapéuti-
gentes (Strata y Harvey, 1999). cos de diversos compuestos inició una sólida línea de inves-
A pesar de la relevancia de estos primeros trabajos, pasa- tigación centrada en la búsqueda de sustancias efectivas en el
rían varias décadas antes de que se reconociera la importan- tratamiento de las enfermedades mentales, transformando
cia real de la comunicación química en el funcionamiento del por completo el modo de entender la asistencia y el trata-
sistema nervioso central, y ello por dos razones fundamenta- miento psiquiátricos, y posibilitando la elaboración de hipó-
les. En primer lugar, porque la hipótesis predominante en tesis etiopatogénicas sobre las más diversas psicopatologías 8 .
los círculos científicos de la época mantenía que la comuni-
cación interneuronal en el cerebro era un fenómeno de natu- 8 Vale la pena citar las palabras con las que Edmund Fischer des-
raleza eléctrica. Y en segundo, porque estos primeros traba- cribió el surgimiento de la Psicofarmacología moderna en 1970:
jos se centraron en el sistema nervioso periférico, donde la "alrededor del año 1950 fuimos testigos del nacimiento de una
neurotransmisión química era algo ampliamente aceptado nueva ciencia, de una nueva rama de la medicina que nos brin-
(Tansey, 1998; Carlsson, 1999). dó nuevos métodos para el tratamiento de las enfermedades
A comienzos de la década de los años cincuenta, sin em- mentales, nuevas armas en la lucha contra estos males, con
efectos hasta entonces desconocidos. Se encontraron medica-
bargo, algunos investigadores dirigen sus esfuerzos a la bús-
mentos capaces de cambiar el curso de estas afecciones que ya
queda de acetilcolina y noradrenalina en áreas cerebrales es- habíamos creído inexorable, y calmar rápidamente aún la exci-
pecíficas, utilizando, entre otras técnicas, preparaciones de tación más violenta de los psicóticos, haciendo obsoleto el uso
tejido para determinar sus constituyentes químicos (Tansey, de medidas de fuerza, inevitables en épocas anteriores. Se obtu-
1998). Utilizando este procedimiento se descubrirían dos vieron otros medicamentos para liberar seres humanos prisio-
aminas: la serotonina y la dopamina. La primera de ellas fue neros de la melancolía que los envolvía con su espesa niebla
identificada de forma independiente por U. Erspamer en Ita- negra. Se allanaron miedos, se disolvieron ansiedades que para-
lia, e I. Page en Estados Unidos, y su importancia para la psi- lizaban la vida de las víctimas." (prólogo del libro de C.R.B.
cofamacología quedaría puesta de manifiesto en 1953, cuan-
Estas cuestiones, y sus consecuencias inmediatas, son revi- cioso estudio con 500 pacientes afectados de esquizofrenia,
sadas en las páginas siguientes. demostrando su efectividad en cuadros crónicos. Lehmann,
por su parte, asombrado por el hecho de que esta sustancia
Clorpromacina y haloperidol. Como se ha comentado, para fuera capaz de producir algo parecido a una "lobotomía
muchos autores la historia de la psicofarmacología moderna química", realiza una serie de estudios con la misma en suje-
se inicia con el descubrimiento de la clorpromacina a co- tos normales y pacientes psicóticos que propician la intro-
mienzos de los años cincuenta. El descubrimiento de este ducción del compuesto en Norteamérica (Lehmann, 1993).
psicofármaco tiene su origen en los hallazgos accidentales Elkes, finalmente, se encargaría de realizar en 1954 el primer
realizados por H. Dale, quien observó que la histamina era estudio de doble ciego con pacientes psiquiátricos, demos-
un constituyente natural del cuerpo animal, y comprobó su trando una vez más la eficacia terapéutica de la clorpromaci-
implicación en condiciones patológicas como el asma, la na (Ayd, 1991; Elkes, 1995).
alergia o el shock anafiláctico (Tansey, 1998). Estos datos Otro acontecimiento importante que tiene lugar en la
propiciaron el desarrollo de diferentes agentes terapéuticos década de los años cincuenta es el descubrimiento del halo-
antihistamínicos, siendo tal la relevancia de estos trabajos peridol, que se inicia en 1953 con los trabajos de Janssen con
que a D. Boret le valieron la concesión del premio Nobel de derivados anticolinérgicos 10 . Uno de los derivados de la nor-
medicina y fisiología (Domino, 1999). Tras la Segunda Gue- meperidina, una butirofenona, mostraba potentes efectos
rra Mundial, P. Charpentier y sus colegas de Rhône-Poulenc narcóticos en animales, lo que estimuló el desarrollo de nue-
se dedicaron a estudiar los efectos de algunas animas feno- vos compuestos, entre los cuales se encontraba el haloperi-
tiacinas, cuyas acciones antihistamínicas habían sido obser- dol (R1625 o butirofenona nº 45). Los estudios con animales
vadas por Boret. Una de las que mostró efectos centrales y seres humanos se iniciaron de forma casi simultánea, y
más potentes fue la prometacina (Fenergan®). Añadiendo pronto se comprobó la efectividad de esta sustancia en el
clorina a otra de estas sustancias, la promacina, se obtuvo tratamiento del delirium tremens y de la agitación motora con
clorpromacina (4560RP o Largactil®). La farmacología bási- independencia de su etiología (Ayd, 1991). El hecho de que
ca de este nuevo compuesto fue estudiada en detalle por S. algunos pacientes desarrollaran fuertes síntomas extrapira-
Courvoisier, quien observó sus efectos hipotensores, antihis- midales ralentizó su comercialización en países como Esta-
tamínicos, antieméticos y potenciadores de los efectos de los dos Unidos (Domino, 1999), aunque finalmente se converti-
barbitúricos (López-Muñoz, Álamo y Cuenca, 2002). Intere- ría en el neuroléptico más vendido de la historia (Ayd, 1991).
sado por estos trabajos, Henry Laborit decidió emplear la A pesar de estos hallazgos, poco o nada se sabía sobre el
clorpromacina para potenciar los efectos de la anestesia y de modo de acción de estas sustancias antipsicóticas que se in-
la terapia de sueño con barbitúricos, induciendo en los suje- troducían con rapidez en el ámbito clínico, algo com-
tos un marcado efecto de distanciamiento, indiferencia y prensible si se tienen en cuenta los escasos conocimientos de
desconexión (Ayd, 1991; Barcia, 1998; López-Muñoz, Ála- la época sobre neuroquímica y farmacología del sistema ner-
mo, Rubio y Cuenca, 2004; Tansey, 1998). Estos resultados vioso central (Carlsson, 1990; Tansey, 1998). Habrá que es-
llamaron la atención de algunos psiquiatras, entre ellos J. De- perar hasta los años sesenta para encontrar las claves de la
lay y P. Deniker, quienes decidieron investigar la capacidad acción antipsicótica de fenotiacinas y butirofenonas. Una de
de esta sustancia para calmar a pacientes con distintas altera- las observaciones que más había llamado la atención entre
ciones psiquiátricas. Los resultados obtenidos fueron publi- los clínicos en relación con la clorpromacina fue el fenóme-
cados por los citados autores, junto con J.M. Harl, en 1952 9 . no de "impregnación neuroléptica", es decir, la aparición de
En este trabajo se constata la eficacia de la clorpromacina un síndrome extrapiramidal coincidiendo con la remisión de
administrada de forma continua como agente antipsicótico, los síntomas psicóticos (Barcia, 1998). Este fenómeno, que
sobre todo en los estados maníacos y confusionales agudos, recordaba a la enfermedad de Parkinson y que era compara-
más que en la esquizofrenia crónica (Barcia, 1998; Rollin, ble al observado con la reserpina (que se comenta más ade-
1990). El conocimiento de tales resultados se iba a extender lante), acercó a los investigadores hacia la dopamina como
con rapidez entre la comunidad científica, acelerando el de- neurotransmisor relacionado con el mecanismo de acción de
sarrollo de nuevas fenotiacinas a partir de la modificación de los neurolépticos. Así, Carlsson descubrió en 1963 que la
la estructura básica de la clorpromacina -como trifluo- clorpromacina y el haloperidol ejercían una acción muy es-
peracina, flupenacina, tiotixeno, clozapina, olanzapina, etc.- pecífica sobre el metabolismo de las catecolaminas, produ-
(Domino, 1999). Paralelamente, los estudios clínicos realiza- ciendo una potenciación del aumento inducido por los
dos con clorpromacina se suceden en esta época de forma IMAOS en los niveles de sus metabolitos básicos. Esta ob-
vertiginosa. Staehelin y Kielholz la emplean en Suiza en servación, junto con la demostración del efecto antagonizan-
1953. En el mismo año, Labjard realiza en Francia un ambi- te que ejercían estas sustancias sobre la acción de la L-
DOPA, condujeron a desarrollar la hipótesis de que los fár-
Joyce, Psicofarmacología. Dimensiones y perspectivas. Buenos Aires: macos antipsicóticos bloqueaban los receptores postsinápti-
Editorial Beta.
9 "Utilisation en thérapeutique d'une phenothiazine d'action central 10 Este autor comenta sus investigaciones en una entrevista realiza-
elective (4560 RP)". Ann. Med. Psychol., 110, 112-117. da por D. Healy, que aparece publicada en (Healy, 1998).
cos de dopamina, y que este mecanismo de acción, a través inició un enorme esfuerzo por modificar la estructura quími-
de un fenómeno de retroalimentación, inducía a las neuronas ca de estos fármacos y producir nuevas sustancias activas.
afectadas a desarrollar mecanismos compensatorios para De este modo, sustituyendo el puente sulfuro de la cadena
contrarrestar dicho bloqueo. En apoyo de esta hipótesis, al- fenotiacina por un puente etileno, se desarrollaba en 1951 el
gunos estudios encontraron altas correlaciones entre las do- primer antidepresivo tricíclico: la imipramina (tofranil®). Es-
sis clínicas de un gran número de neurolépticos, y la capaci- te débil antihistamínico, con propiedades sedantes y antico-
dad de los mismos para bloquear la liberación de dopamina y linérgicas, se mostró muy efectivo en pacientes con depre-
unirse con mayor o menor grado de afinidad a los receptores sión endógena y retardo motor, como puso de manifiesto
postsinápticos. Tales datos experimentales, junto con los que Khun en sus trabajos, publicados en 1957 y 1958. Alentados
se comentan seguidamente, conducirían a la emergencia de por estas esperanzadoras observaciones clínicas, pronto serí-
la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia (Carlsson, an sintetizados otros compuestos similares, como la amitrip-
1990; Barcia, 1998). tilina, desipramina, nortriptilina y clomipramina (Barcia,
1998; Domino, 1999).
Reserpina. A comienzos de los años treinta, algunos inves- A diferencia de lo acontecido con la clorpromacina, el
tigadores comienzan a interesarse por los efectos terapéuti- mecanismo de acción de estas sustancias fue conocido con
cos de una planta medicinal utilizada desde tiempos remotos rapidez. Así, Axelrod observó a comienzos de los años 50 el
en la India por sus efectos antihipertensivos, sedantes y tran- papel periférico y central de la noradrenalina, demostrando
quilizantes: la rauwolfia serpentina 11 (Carlsson, 1990; Burn, poco después que la imipramina y sustancias afines eran po-
1965). El principio activo de esta planta sería aislado años tentes inhibidores del mecanismo de recaptación de este
más tarde por Muller, Schliller y Ben, quienes denominaron neurotransmisor (Barcia, 1998; Iversen, 1999). Esta observa-
al alcaloide reserpina (Serpasil®). En 1954, Kline publica los ción sería ampliada en 1968 para la serotonina (Carlsson,
resultados obtenidos con esta sustancia en pacientes psiquiá- 1990).
tricos, unos resultados que, aunque esperanzadores, no iban Casi simultáneamente al desarrollo de los antidepresivos
a tener excesiva trascendencia por varios motivos. En primer tricíclicos, una serie de observaciones casuales realizadas con
lugar, porque quedaron ensombrecidos por los datos que medicación antituberculosa iban a conducir al desarrollo de
aparecían en la misma época relativos a la clorpromacina y el los antidepresivos IMAOS. En 1951, Fox sintetizó una serie
meprobamato. Y en segundo lugar, porque pronto se com- de derivados de la hidracina, la isoniacida y la iproniacida,
probaron algunos de los efectos secundarios de la reserpina, que mostraban potentes efectos antituberculosos que parecí-
fundamentalmente relacionados con la inducción de cuadros an acompañarse de mejoras significativas en el estado de
parkinsonianos, con la aparición de estados depresivos y, en ánimo de los pacientes (Barcia, 1998; Judd, 1998). Interesa-
ocasiones, con intentos de suicidio (Ayd, 1991; Healy, 1998; dos por tales efectos, algunos investigadores emplearon estas
Cameron, 1999). sustancias para tratar la sintomatología depresiva que acom-
Aunque el empleo clínico de este fármaco no fue genera- paña a la artritis reumatoide, así como los trastornos menta-
lizado, el descubrimiento de su mecanismo de acción a me- les que presentaban algunos pacientes que padecían tubercu-
diados de la década de los cincuenta sería crucial para com- losis, si bien estos primeros estudios arrojaron datos poco
prender las acciones de otras sustancias, y para desarrollar concluyentes. En 1958 se publica, finalmente, el primer es-
hipótesis etiológicas sobre los diversos estados patológicos tudio controlado que demuestra de forma inequívoca la efi-
(fundamentalmente la depresión). Así, por ejemplo, Brodie cacia de la iproniacida en el tratamiento de la depresión, de
descubriría el marcado descenso en los niveles centrales de manos de Loomer, Saunders y Kline, quienes consideraron a
serotonina que se produce tras el tratamiento con reserpina, este fármaco como un auténtico "energizante psíquico"
trazando un puente de unión entre los hallazgos neuroquí- (Sandler, 1990). Los especialistas de la práctica clínica que
micos y la psiquiatría. Por su parte, Carlsson demostraría la emplearon esta sustancia conocían su mecanismo de acción,
íntima relación entre algunas de las acciones conductuales de identificado por A. Zeller y colaboradores en 1952, y rela-
la reserpina (por ejemplo, la inmovilidad) y la caída en los cionado con la inhibición de la monoaminooxidasa cerebral,
niveles centrales de dopamina. Estos hallazgos, que relacio- y muy pronto este mecanismo se relacionó de forma directa
naban a este neurotransmisor con la enfermedad de Parkin- con la acción terapéutica de la iproniacida (Slotkin, 1999).
son, posibilitaron la introducción de la terapia con L-DOPA De esta manera, el estudio de las acciones centrales de los
para los pacientes afectados por esta enfermedad, y sentaron fármacos antidepresivos de la época (tricíclicos e IMAOs)
las bases para la elaboración de la hipótesis dopaminérgica conduciría al desarrollo de la hipótesis monoaminérgica de la
de la esquizofrenia (Carlsson, 1990). depresión, una hipótesis que, con notables modificaciones,
sigue teniendo vigencia en el momento actual.
Antidepresivos tricíclicos e IMAOS. El éxito terapéutico de
sustancias como la prometacina, promacina y clorpromacina Sales de litio. La introducción del litio como sustancia te-
rapéutica en psiquiatría parte de los trabajos iniciados en
11 Puede encontrarse una extensa revisión sobre los fármacos deri- 1949 por J.F. Cade. Tras demostrar que esta sustancia podía
vados de la rawolfia en (Schlittler y Plummer, 1964). inducir amansamiento en cobayas salvajes y agresivos, Cade
llevó a cabo un ensayo no controlado con 19 pacientes, 10 Durante la primera mitad del siglo XX, los tratamientos
de los cuales eran maníacos, 6 esquizofrénicos, y 3 depresi- disponibles para las enfermedades mentales eran ciertamente
vos (Lickey, Gordon, 1986). Aunque el primer grupo mostró limitados. Los pacientes pasaban sus días recluidos en asilos,
una clara mejoría tras el tratamiento con litio, algunos estu- donde permanecían la mayor parte del tiempo inactivos y
dios que revelaban casos de muerte por intoxicación con es- sometidos a terapias a menudo crueles y casi siempre inefec-
ta sustancia motivaron que este ensayo inicial fuera olvidado tivas. Eran tiempos difíciles para la psiquiatría, que tampoco
hasta mediados de la década de los años 60 (Ayd, 1991; encontraba en la investigación básica un conocimiento sobre
Judd, 1998). En 1965, Cade, Ayd y Schou deciden realizar el sistema nervioso que le permitiera avanzar en el desarrollo
estudios controlados con diversos pacientes afectados de és- de hipótesis etiopatogénicas y estrategias terapéuticas ade-
ta y otras patologías, demostrando la eficacia antimaníaca del cuadas.
litio. Estos resultados alentaron a la comunidad científica El descubrimiento de los primeros psicofármacos fue
sobre las posibilidades terapéuticas de la sustancia, que fue acogido, como no podía ser de otro modo, con entusiasmo y
finalmente comercializada a comienzos de la década de los euforia por la mayoría de los profesionales que trabajaban en
años 70 (Tansey, 1998). la práctica clínica. Por primera vez, se abría la posibilidad de
tratar a los pacientes con terapias racionales que demostra-
Ansiolíticos. El desarrollo de la medicación ansiolítica (de- ban su efectividad en casos para los que no se tenían res-
jando a un lado los barbitúricos, descubiertos a finales del si- puestas. De hecho, a menudo se mantiene que la psicofar-
glo XIX) se inicia con el descubrimiento del meprobamato macología ha sido la responsable de conducir a la psiquiatría
de manos de Selling y Borrus, quienes publican en 1955 dos al mundo moderno (Tansey, 1998). En efecto, el empleo
informes breves sobre una nueva sustancia tranquilizante masivo de los primeros psicofármacos produjo un marcado
que podía sustituir a los barbitúricos. Aunque estos estudios descenso en el número de sujetos institucionalizados, que
iniciales no atrajeron la atención de los especialistas (que se por primera vez podían ser tratados de forma ambulatoria y
hallaban más interesados por la clorpromacina), la comercia- recibir otras intervenciones que mejoraron sensiblemente su
lización del meprobamato se acompañó de tal campaña in- pronóstico (López-Muñoz, Álamo, Rubio y Cuenca, 2004;
formativa y de promoción que fue un fármaco ampliamente Shepherd, Lader, Rodnight, 1972). Esta verdadera revolu-
prescrito durante más de diez años. Su uso comenzaría a de- ción hizo necesario realizar una profunda transformación de
clinar cuando la comunidad médica apreció la incidencia cre- los hospitales psiquiátricos y de la organización asistencial en
ciente de casos de tolerancia, abuso, dependencia, síntomas general, conduciendo a una reforma en la que comenzaron a
de retirada tras la interrupción del tratamiento, y sobredosis cobrar importancia cuestiones hasta el momento ignoradas,
letal, unos datos que no diferían demasiado de los publica- como la satisfacción del paciente, su ajuste social o la nece-
dos en relación con los barbitúricos (Ayd, 1991; Escotado, sidad de prestar apoyo a las familias que ahora empezaban a
1999). hacerse cargo de los enfermos (Barcia, 1998). Es indudable
Casi al mismo tiempo en que el uso del meprobamato que estos cambios no habrían sido posibles sin el descubri-
comenzaba a cuestionarse, una nueva familia de sustancias miento de los primeros neurolépticos, antidepresivos y an-
con efectos ansiolíticos iba a entrar en escena: las benzodia- timaníacos.
cepinas. Estas sustancias fueron sintetizadas por primera vez Sin embargo, el surgimiento de esta nueva disciplina
por Leo Sternback en los años 30, aunque hasta mediados de también tuvo importantes consecuencias en otros ámbitos
los años cincuenta el autor no volvió a interesarse por ellas. del saber, aportando datos cruciales para el desarrollo de la
Así, estimulado por el descubrimiento de los primeros tran- neuroquímica cerebral, la farmacología y la psicobiología.
quilizantes, sintetizó mientras trabajaba para Hoffmann La Así, los estudios centrados en el mecanismo de acción de los
Roche 40 nuevos compuestos, todos ellos inertes. En 1957, primeros psicofármacos dieron un empuje sin precedentes a
Earl Reeder, mientras limpiaba el laboratorio del Dr. Stern- la investigación neuroquímica, facilitando la identificación de
bach, recordó los varios cientos de miligramos de uno de los primeros neurotransmisores, su localización y funciones
ellos, el R05-0690 (posteriormente conocido como clordia- cerebrales, y su relación con diferentes patologías (López-
cepóxido), que no había llegado a ser estudiado farmacológi- Muñoz, Álamo y Cuenca, 2003). Más aún, gracias a estos
camente. Interesado por sus posibles efectos, envió la sus- descubrimientos se hizo posible formular las primeras hipó-
tancia a L. Randall para que realizara estudios con animales. tesis etiopatogénicas de la enfermedad mental, como la hipó-
Dos meses más tarde, Randall telefonearía a Sternbach para tesis dopaminérgica de la esquizofrenia o la monoaminérgica
informarle de que el compuesto en cuestión tenía importan- de la depresión. La investigación básica, en definitiva, con-
tes propiedades hipnóticas y sedantes. En 1958 se inician los trajo una deuda con la psicofarmacología clínica que ha pa-
primeros estudios controlados con seres humanos emplean- gado años después con creces.
do esta sustancia, unos estudios que propiciarían la comer- Del mismo modo, algunas líneas de investigación psico-
cialización del fármaco en 1960 como Librium®, seguido biológicas recibieron un gran empuje gracias al descubri-
años después de otros como el diacepam o el oxacepam miento de los primeros fármacos, y posibilitaron el estudio
(Ayd, 1991). sistemático de los efectos conductuales de estas y otras sus-
tancias de abuso tanto en animales como en seres humanos,
facilitando la exploración de las bases biológicas de sus efec- elaboradas, ni tampoco se lograron siguiendo una metodolo-
tos psicoactivos 12 . La utilización de las técnicas conductuales gía con plenas garantías científicas. Lejos de ello, los prime-
desarrolladas en el ámbito de la investigación psicológica ha ros hallazgos psicofarmacológicos se debieron con frecuen-
permitido, por tanto, una comprensión más profunda de los cia a afortunadas observaciones casuales, detrás de las cuales
principios de acción de los fármacos, arrojando luz sobre los siempre hubo personas que supieron apreciar con gran au-
mecanismos neuroquímicos que regulan el comportamiento dacia su relevancia 13 . Esta singular capacidad de observación
(Barrett y Miczek, 1995). de los descubridores de los primeros psicofármacos es citada
De este modo, y de forma paulatina, numerosos científi- con frecuencia como un factor crucial en el surgimiento de
cos académicos, industriales y clínicos procedentes de distin- la psicofarmacología (Barcia, 1998). Debido a ello, los pri-
tos contextos teóricos y prácticos iban aunando sus esfuer- meros trabajos realizados en el ámbito clínico carecieron del
zos en torno al desarrollo de nuevas sustancias y a la evalua- necesario rigor metodológico, y a menudo las conclusiones
ción de su impacto clínico y científico. Estas actividades obtenidas en los mismos se llevaron a cabo sin incluir gru-
condujeron al establecimiento definitivo de la psicofarmaco- pos de control, utilizar las variables dependientes adecuadas,
logía como una disciplina independiente, con influencias o emplear procedimientos de doble ciego que aseguraran la
procedentes de la farmacología, la neuroquímica, la psicolo- obtención de resultados objetivos (Healy, 1993). Sólo a par-
gía y la psiquiatría (Tansey, 1998). Pronto se crearon las pri- tir de la década de los años sesenta puede apreciarse un
meras organizaciones en torno a ella, como el Collegium Inter- cambio positivo en este sentido.
nationale Neuropsychopharmacologium en 1958, el American College Del mismo modo, la mayoría de estos primeros estudios
of Neuropsychopharmacology en 1960, la British Association for Psy- se dedicaron a buscar las indicaciones clínicas de las sustan-
chopharmacology en 1974, o más recientemente, el European Co- cias sin prestar atención a sus mecanismos de acción (Tan-
llege of Neuropsychopharmacology (1985). Al mismo tiempo se sey, 1998). Esta falta de interés es comprensible si se tienen
publicaron también las primeras revistas especializadas, co- en cuenta varios factores. Por un lado, los escasos conoci-
mo Psychopharmacologia y Psychopharmacological Bulletin en 1959, mientos de neuroquímica cerebral de la época, que no per-
Neuropharmacology en 1962, o Pharmacopsychiatry en 1968 (Hea- mitían desarrollar hipótesis adecuadas que guiaran la investi-
ly, 1993, 1998; López-Muñoz y Álamo, 1998; Tansey, 1998). gación. Así, muchos autores mantenían aún la hipótesis de la
En la actualidad, la psicofarmacología es uno de los cam- comunicación eléctrica interneuronal, y por ello las primeras
pos de la neurociencia más dinámicos y productivos, como pruebas que demostraban la existencia de neurotransmisores
lo demuestra el número de artículos que se publican cada en el cerebro no fueron muy bien acogidas y pasaron en gran
año sobre el tema, las numerosas revistas especializadas en medida desapercibidas (Roe, 1999). Por otro lado, tampoco
cuestiones psicofarmacológicas, y la amplia variedad de acti- se habían propuesto teorías coherentes sobre las posibles
vidades de investigación básica y aplicada que se realizan y causas orgánicas de las diferentes psicopatologías, lo que
presentan en congresos y simposiums internacionales. La in- hacía muy complicado comprender el modo en que los fár-
corporación de nuevas técnicas, metodologías, y sujetos de macos podían aliviar los síntomas. Por todo ello, la vertiente
experimentación en el ámbito de la investigación psicofar- clínica de la psicofarmacología tomó ventaja en estos prime-
macológica hacen presagiar un futuro aún más esperanzador ros años a la investigación básica, marcándole un camino
(Bondy, Zill, 2004; Moresco, Messa, Lucignani, Rizzo, Todde que sería crucial para su desarrollo posterior.
y Gilardi, 2001). Paralelamente, debe reconocerse que detrás de los pri-
meros hallazgos psicofarmacológicos siempre estuvo el es-
3. Conclusiones fuerzo (más o menos interesado) de las compañías farma-
céuticas (como Rhône-Poulenc, May & Baker, Hoffmann La
Roche, Geigy, Wallace, etc.). Así, su intervención en la dis-
A lo largo de estas líneas se ha tratado de reflejar cómo el tribución de fondos para la investigación y el desarrollo de
surgimiento de la psicofarmacología moderna se inicia gra- fármacos patentables, y en campañas de difusión y comercia-
cias a una serie de acontecimientos que se suceden en ámbi- lización de los mismos, ha influido sin duda en el destino de
tos como la práctica clínica psiquiátrica, la investigación far- nuestra disciplina (Baca, 1998; Healy, 1990). Es interesante
macológica de laboratorio, y los estudios conductuales reali- comprobar cómo la comunicación entre los ámbitos básico y
zados con animales y seres humanos. Gran parte de estos clínico de la investigación farmacológica era bastante fluida,
acontecimientos comparten una serie de rasgos comunes lo cual facilitaba que un compuesto recién sintetizado en el
que se comentan a continuación. laboratorio pudiera ser puesto a prueba en pocos meses en la
En primer lugar, es indudable que muchos de los descu- práctica clínica. Aunque sin duda este hecho propició el rá-
brimientos que se han revisado no fueron el resultado de pido desarrollo de la psicofarmacología, también tuvo como
una búsqueda sistemática dirigida por hipótesis teóricas bien
13 Para hacer referencia esta idea, en la literatura anglosajona se uti-
12 La experimentación conductual con animales posibilitó, por
liza el término serendipity, una palabra que se refiere a la capacidad de
ejemplo, el descubrimiento de los efectos ansiolíticos del clordiace- muchos investigadores de saber valorar hechos casuales o que no
póxido en 1957 (Hordern, 1970; Roe, 1999). son esperados en su investigación (Baca, 1998; Barcia, 1998).
consecuencia negativa que muchos de los efectos adversos se trabaja de forma multidisciplinaria, recogiendo informa-
de los fármacos fueron descubiertos demasiado tarde (Esco- ción de ámbitos del saber como la biología y la genética mo-
tado, 1999). lecular (que aporta información detallada sobre la estructura
La historia de la psicofarmacología que se ha revisado en de los receptores), la farmacología (que permite conocer de
estas páginas no puede entenderse, en definitiva, sin tener en forma precisa las distintas propiedades estructurales y fun-
cuenta todos estos factores, muchos de los cuales aún ejer- cionales de los fármacos), la psicobiología (que analiza de
cen su influencia en la psicofarmacología actual. Sin embar- forma científica sus efectos sobre el sistema nervioso y el
go, nuestra disciplina es hoy en día muy distinta de aquella comportamiento), o la neuroquímica (que avanza con rapi-
que inició su andadura a mediados de la década de los años dez en el descubrimiento de nuevos neurotransmisores y sus
cincuenta. El descubrimiento y desarrollo de fármacos no se funciones). De este modo, la psicofarmacología integra en la
basa ya en observaciones clínicas asistemáticas, ni se lleva a actualidad los vertiginosos avances que se suceden en estas
cabo sin una base teórica y metodológica sólidas. Muy al áreas de conocimiento para comprender las bases neuro-
contrario, el diseño de nuevas sustancias se realiza en la ac- químicas del comportamiento, los mecanismos de acción de
tualidad de forma sistemática y rigurosa, teniendo en cuenta las distintas sustancias psicoactivas, y sus posibles indicacio-
el conocimiento disponible acerca de los mecanismos pato- nes terapéuticas. Arrojando luz sobre estos aspectos, la psi-
lógicos sobre los que se pretende actuar, y de los tipos de re- cofarmacología se sitúa en el umbral de un profundo desafío
ceptores y lugares de fijación sobre los cuales puede ejercer científico: comprender, a través del estudio detallado de los
su acción el compuesto. Se busca, así, lograr un alto grado fármacos, los mecanismos moleculares y celulares que sub-
de selectividad que optimice la eficacia terapéutica del fár- yacen a las complejas y variadas funciones del cerebro
maco y minimice sus posibles efectos secundarios. Para ello humano (Bloom, 1995).
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PSICOFISIOLOGÍA. INTRODUCCIÓN A LA PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA

En la introducción se reflexiona brevemente sobre el concepto de psicofarmacología, sobre su gran

J.I. Baile Ayensa Psicofarmacología clínica (I): introducción a la psicofarmacología y antidepresivos

1.1. LA PSICOFARMACOLOGÍA: UNA CIENCIA ANTIGUA, UNA CIENCIA NUEVA

La psicofarmacología ha sistematizado, o lo pretende, una relación que el ser humano ha conocido

Sin embargo, ninguna oposición prác-

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raban; en ciertas situaciones con los psicofármacos

1.2. ALGUNOS RETOS DE LA PSICOFARMACOLOGÍA ACTUAL

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• Y, por supuesto, le quedan a la psicofarmacología grandes retos en su campo específico,

Dentro de la extensa ciencia farmacológica, se pueden diferenciar otras disciplinas importantes

• La farmacodinamia, que estudia las acciones y efectos de los fármacos.

• La comprensión neurobiológica de las manifestaciones psicológicas.

La segunda área mencionada, el tratamiento, es la que daría lugar a una subespecialidad, la

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¿Psicoterapia o psicofarmacología, o ambas, en el tratamiento de los problemas psicológicos y/o

• Sobre las causas de los trastornos.

• El paciente con un trastorno de orden psicológico se merece el tratamiento mejor. Si dicho

Por todo lo anterior, el psicólogo debe tener conocimientos de psicofarmacología, conocimientos

• Saber que existe un tratamiento psicofarmacológico que es el tratamiento apropiado en un

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Algunos autores han reflexionado sobre la relación entre la psicoterapia y la psicofarmacología,

«Las áreas de colaboración e integración entre psicoterapia y psicofarmacología pueden

En la página www.psicologia-online.com, citada en las referencias bibliográficas en la red, hay un

4.1. INTRODUCCIÓN A LOS ANTIDEPRESIVOS

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4.2. FUNDAMENTACIÓN BIOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DONDE SE UTILIZAN

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Los psicofármacos antidepresivos generan, a través de un mecanismo específico según el fármaco,

4.3. ¿EN QUÉ TRASTORNOS SE UTILIZAN?

Los psicofármacos antidepresivos se utilizan en una gran variedad de trastornos psicológicos, no

Con respecto a su efecto antidepresivo están indicados para:

• Trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, distimia, etc.).

• El trastornos bipolar (fase depresiva y mixta).

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• Haber respondido bien a dichos fármacos en episodios anteriores.

a) Antidepresivos tricíclicos (ADT).

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e) Otros fármacos antidepresivos.

4.5. INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Familia Fármaco Pauta de administración Formas comerciales ®

ADT Amitriptilina 50-300 mg/día Adepsique, Tryptizol

Imipramina 50-300 mg/día Talpramin, Tofranil

Clorimipramina 50-260 mg/día Anafranil

Desipramina 50-300 mg/día Pertofrana, Norpramin

IMAO Fenelcina 45-90 mg/día Nardelcine, Nardil

Moclobemida 300-600 mg/día Aurorex, Manerix

ISRS Fluoxetina 10-60 mg/día Prozac, Fluoxac, Adofen

Paroxetina 25-50 mg/día Aropax, Paxil, Seroxat, Mo-

Fluvoxamina 50-300 mg/día Luvox, Dumirox

Sertralina 50-300 mg/día Altruline, Besitran

Citalopram 20-60 mg/día Prisdal, Seropram

IRSN Venlafaxina 50-350 mg/día Efexor, Vandral

ISRN Reboxetina 8-12 mg/día Norebox

4.5.1. ¿Qué fármaco elegir?

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• Comenzar con los antidepresivos que menos efectos adversos tienen:

• Si el sujeto no responde terapéuticamente, entonces continuar con:

4.6. EFECTOS NO DESEADOS Y CONTRAINDICACIONES

4.6.1. Efectos no deseados

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