FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI SEXO

M
GONZALES PORRAS ANA CAMILA 90217046 H

CATÓLICA
RELIGIÓN
1
NÚMERO DE HERMANOS
2
LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS
o D. INTELECTUAL
o D. AUDITIVA
o D. VISUAL
TIPO DE DISCAPACIDAD o D. MOTORA
o SORDO CEGUERA
o OTRO

o TIENE
CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD o NO TIENE

DOMICILIO

TELÉFONO
AÑO DIRECCIÓN LUGAR DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DOMICILIARIO
MZ. G5 – LT.12 URB. PASEO ANCASH SANTA NUEVO 043-610435
2022 DEL MAR CHIMBOTE
2. DATOS DEL PADRE Y MADRE
TUTOR LEGAL (CON PODER NOTARIAL, SOLO SI
PADRE MADRE LOS PADRES NO PUEDEN SER LOS
APODERADOS)

GONZALES PORRAS
APELLIDO PATERNO
MORE CUNYAS
APELLIDO MATERNO
FERNANDO GINA LUCIA
NOMBRES
SI SI
VIVE (SI-NO)
20/02/1986 08/05/1979
FECHA DE NACIMIENTO
GRADO DE INSTRUCCIÓN SUPERIOR UNIVERSITARIO SECUNDARIA COMPLETA


SIN ESTUDIOS
PRIMERIA INCOMPLETA
COMPLETO
 PRIMARIA COMPLETA
 SECUNDARIA INCOMPLETA
 SECUNDARIA COMPLETA
 SUPERIOR TÉCNICO INCOMPLETO
 SUPERIOR TÉCNICO COMPLETO
 SUPERIOR UNIVERSITARIO
IMCOMPLETO
 SUPERIOR UNIVERSITARIO
COMPLETO

INDEPENDIENTE AMA DE CASA

OCUPACIÓN

VIVE CON EL SI SI
ESTUDIANTE (SI-NO)
CATÓLICO CATÓLICO
RELIGIÓN
943000548 948613460
CELULAR
DOMICILIO (RESPONDER
SOLO, SI UNO DE LOS
APODERADOS, NO VIVE
CON EL ESTUDIANTE)
FICHA DIAGNÓSTICA
ESTIMADO PADRE DE FAMILIA: LA SIGUIENTE INFORMACIÓN NOS PERMITIRÁ ORGANIZAR EL SERVICIO EDUCATIVO PARA
EL AÑO 2022, POR ELLO, AGRADECEMOS DE MANERA ANTICIPADA, LAS RESPUESTAS OTORGADAS.
SEGÚN SU NIÑO (A) ¿EN QUÉ o REMOTA
CONDICIONES PODRÍA o SEMIPRESENCIAL
LLEVAR SUS CLASES, EN EL o PRESENCIAL
AÑO 2022?
SI MARCO REMOTA, INDICAR
EL MOTIVO.
¿CUÁNTOS CON
ENFERMEDADES DE
¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN
CANTIDAD ¿CUÁNTOS VACUNADOS? RIESGO?
CON EL ESTUDIANTE? DIABETES, PRESIÓN ALTA,
AUTOINMUNES, OBESIDAD
MORBIDA, OTROS.

 DE 0-5 AÑOS

 DE 6-11 AÑOS 1 0

 DE 12-17 AÑOS

 DE 18-64 AÑOS 2 2

 DE 65 A MÁS AÑOS