Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el Análisis de Trabajo Seguro realizado para esta actividad

Nombres Y Apellidos Cargo DNI Área Firma

1 JANDIR CONCO MEJÍA LÍDER/SUPERVISOR 45156843 SSOM JC
AMARISTA BRAVO ALEXIS JAVIER OPERARIO 46216162 A
MANTENIMIENTO AB
2
3 ARCAYA QUINTEROS JUAN JEFFERSON OPERARIO 42156978 MANTENIMIENTO AJ

4 CONCO MEJIA JANDIR OPERARIO 74598632 MANTENIMIENTO JC

CHANCAHUAÑA ROMAN JORGE ANTONIO OPERARIO 58512694 MANTENIMIENTO JC
5
6
7
8
9
10
CUIDADO DE MANOS ÁREA DE TRABAJO PETAR EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS ORDEN Y LIMPIEZA
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
Superficies calientes X Extintor X Altura X Casco X Estandarizados X Pasadizos libres X
Superficies filosas X Botiquín X Esp. Confinado X Gafas de seguridad X En perfecto estado X Tachos de basura X
Superficies punzantes X Señalización X Caliente X Tapon de oido X Cinta de inspección X Área Limpia X
Puntos de pellizco X Delimitación X Izaje X Respirador X Adecuados X Herramientas en su lugar X
Puntos de atrapamiento X Punto de reunión X Ropa de trabajo X Equipos bien ubicados X
Productos químicos X Lavaojos X Guantes de badana / soldar X
Energía eléctrica X Caja de agua X Arnés y linea de vida X
Careta soldar/esmerilar X
Calzado de seguridad
X
Mandin y mangas de cuero
cromo X
ANDAMIOS IZAJE DE CARGA SUSTANCIAS QUÍMICAS ESCALERASX MANEJO DE VEHICULOS
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
Centro de Comunicaciones
Estandarizados X Plan de izaje X Hojas MSDS X Buenos peldaños X Conductor descanzado X
Procedimiento de llamada
Horizontalidad X Rigger capacitado X Bandejas antiderrame X Escalera adecuada X Check List X
X
- Diga "esta es una
Verticalidad X Eslingas Codigo NFPA 704 X Uso de arnés X Baliza Operativa X
Tarjeta de operación Grilletes X Kit antiderrame Escalera inspeccionada Pértiga operativa
llamada de emergencia" e
X X X X
Check List X Check List Grua X Ventilación adecuada X Buenos apoyos X Extintor X
identifíquese
Rodapiés X Extintores cercanos X Inclinacion correcta X Botquin X - Indique el tipo de emergencia
Herramientas atadas X Cinturon de seguridad X
Permiso X

POST ASIGNACION DE TAREA

AB
Nombres y apellidos de supervisor que cierra ATS ANGEL BEJARANO GONZALES
Fecha y hora de cierre de ATS 24//08//2021 Firma del supervisor
1. ¿Alguien se lesionó, hubieron daños materiales o se presentó un incidente peligroso el día de hoy? S No X (Si es Si, explique)
i

2. ¿Hubo algún problema con la tarea asignada? Si No X NA