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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 24 Nov 2021 16:29 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 65774471
Nombre : LADY RUBIELA TRUJILLO GIRALDO Fecha Nacimiento : 31 Ene 1977
Dirección : ARBOLETA CAMPESTRE TO 19 AP 502 Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3204607756 E-Mail : juanavalentinatrujillo1@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA NUESTRA IBAGUE Nit : 805023423 Código : 18983
Dirección : CR 10 SUR CL 66 A 70 GT VARSOVIA Telefono : 2771187
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 May 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11242021138244
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9110040000 1 ANTICUERPOS IRREGULARES DETECCION (COOMBS INDIRECTO, RASTREO ANTICUERPOS

IRREGULARES, PRUEBA DE ANTIGLOBULINA INDIRECTA, ESCRUTINIO DE ANTICUERPOS
IRREGULARES) EN TUBO
9110160000 1 HEMOCLASIFICACION SISTEMA RH (ANTIGENO RH D) EN TUBO

9110220000 2 PRUEBA CRUZADA MAYOR ERITROCITARIA EN TUBO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14000
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KarlaGU Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
NO FUMAR NO TRASNOCHAR.