ANEXO N 3
FORMATO DE SOLICITUD
Nombre del Procedimiento
Cdigo / Item
Levantamiento de observaciones IGAC
Nro.
Comprobante
Dependencia a la que dirige la solicitud (marcar con X)
Fecha de pago
DREMH HUNUCO
Identificacin del expediente en caso que ste ya estuviera formado
N de Folios
IGAC PODEROSO HUAMASH
Solicitante:
Nombre o Razn Social*:
RUC*:
JOVITA NATIVIDAD SANCHEZ FLORES
Inscripcin en la SUNARP
N de Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral:
Nro. DNI / LE / CE / PASAPORTE
DNI N 09840055
Representante Legal:
DNI / LE / CE / Pasaporte:
Domicilio Legal (para efectos de notificacin):
Distrito
Provincia
Jr. Grau N 178
Ambo
Ambo
Telfono
Fax
Departamento
Correo Electrnico
Hunuco
*El Nombre o Razn social, Nro. de RUC y direccin del solicitante debern consignarse en forma obligatoria.
Motivo de la Solicitud (Objeto y fundamentos):
Por la presente solicito evaluacin de mi expediente de levantamiento de observaciones de IGAC de mi concesin
minera PODEROSO HUAMASH.
Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos de hecho y derecho que correspondan
Relacin de Documentos y anexos que se acompaan (si falta espacio, usar hojas adicionales):
1. Expediente de levantamiento de observaciones, fsico y digital.
Lugar y Fecha: Hunuco, 11 de junio de 2015.
_______________________
Firma o huella digital del
interesado o representante
___________________________
Firma y sello de Abogado
(si el procedimiento lo requiere)