cAPrruLo1-3

Anomalíasde la dentición
en desarrollo:número, tamaño,
forma, estructuray color
_ -TORES ÍNDICE
cARLos
GARCiA-BALL Esr^.profesorTítular l. ¡tlov¡l-i¡s o¡t tr¡Úvgno DE DIENTES
de Odontopediatría.
Facultadde Medicinay Agenesiadental
Odontologíade la Uníversidadde Murcia. Dientessupemumerarios

LEoNoRPÉREZ profesoraTitular de
L¡JARiN. 2. ALTERACIONES VOnfOtóClC¡S LOCALES
odontotogíaPreventivay Comunitaria. ITAMAÑoY FoRMA)
Facultadde Medicinay Odontologíade la Odontodisplasia
regiona¡
Universidadde Murcía. Macrodoncia
Microdoncia
OLGACoRTEsLlLLo.ProfesoraAsociada de Gemación
Odontopediatria.
Facultadde Medícina Fusión
y Odontologíade Ia lJniversídadde Murcía. Cúspidesy tubérculosaccesorios
Densin dente
Taurodontismo

:. ¡llorr,t¡ti¡s oe LAESTRUCTURA
DE LOSDIENTES(ESTRUCTURA Y COLOR)
Alteracionesde la estructuradel esmalt€
Alteracionesde la estructurade la dentina
Alteracionesdel color

srsr-rocR¡Fi¡

I desarrollo de la dentición humana comprende una
serie de fenómenos genéticos controlados. El desa-
rrollo, localización, morfología, estructura y composición
de los dientes están dete¡minados por una sucesión de
fenómenos moleculares, que están regulados por cientos
de genes-1
La dentición comienza a formarse alrededor de la sex-
ta semana de vida intrauterina y continua hasta el final
de la adolescencia, cuando se completa el desarrollo de
los tercerosmolares. Debido a que el desarrollo de la den-
tición es largo, es susceptible a las influencias ambientales
durante muchos años. Por ello, comprender el desarrollo
normal de los dientes es necesario para identificar las
condiciones dentales no¡males y anormales y de esta for-
ma realizar una terapéutica adecuada. En este capítulo
nos vamos a centrar en el diagnóstico y principios del
tratamiento de las alteraciones del desarrollo de los dien-
tes.Pa¡a ello las dividi¡emos en: 1) alteracionesdel núme-
¡o de dientes, 2) alteraciones rnorfológicas locales y 3)
alte¡ación de la estructura.2

ODONTOPEDIATRiA
180 CApÍTuLo13. Anomalíasde la dentición en desarrollo:número, tamaño,forma, estructuray color
Figurar. A. lmagen clínicade persistenciade Ia
dentic¡óntemporal. B. lmagen radiográficadonde se
apreciaagenes¡amúltiple de la denticiónpermanente.
A N O M A L í A SD E LN Ú M E R OD E D I E N T E S
Las anomalíasen el número de dientes pueden ser
por defectoo exceso.Cuando existeuna disminución se
habla de agenesia,mientras que si hay dientes de más
nos referimosa hiperodoncia.
Agenesiadental
Con el término de agenesiaentendemosla falta de
formación o de desarrollo de los gérmenesdentales.Seía
por tanto una situaciónen la que una o más piezasden-
tales,en denticióntemporalo permanenteseencuentran
ausentes.3 Las agenesiasse clasificandesdeel punto de
vista clínicoen: 1)Anodonciao ausenciade todoslos ele-
mentos dentariosy 2) Hipodoncia o ausenciade algún
elementodentario.
La frecuenciade la agenesiaaisladaen denticiónper-
manentevaría segúnlos autores,estandocomprendida
generalmenteentre el 1,6% y 9,6%. En la dentición tem-
poral es menos común, encontrándoseuna media del
5%. En la población general los dientes que presentan
agenesiasmás comúnmente, son los tercerosmolares.
Prescindiendode ellos, los dientes que faltan con más
ftecuenciason los incisivos lateralessuperiores,segundos
premolares inferiores, segundo premolar superior e inci-
sivo centralinferio¡. a
En cuanto al diagnóstico de la agenesiase deberá
realizar tanto por la clínica como por el examenradio-
gráfico (Fig. 1). La ausenciadel incisivo Iateral puede
ser detectadaradiográficamentea los tresañosy medio,
mientrasque Ia formación del segundopremolar puede
hacersea los cinco añosy medio de edad. No obstante
la ausenciade segundospremolaresno puede diagnos-
ticarse radiográficamentecon rotundidad antes de los
9-10 años debido a que puede existir una calcificación
tardía.3Respectoal tratamiento dental de la anodoncia
o hipodoncia a veceses necesariorecurrir a la prótesis
fija o removible. La edad óptima para el tratamiento Ia
dicta el grado de tratamiento necesario(por lo general
se necesitanvarias fasesterapéuticasa lo largo de la
vida) y de la edad del paciente.El uso de implantesden-
talesesmejor diferirlos hastala adolescenciao comien-
zo de la edad adulta.a
Dientessupernumerarios
La hiperodonciase caracterizapor un número de
dientessuperior al normal. El término de diente super-
numerario se emplea para definir toda pieza dentaria
que sepresentaen la dentición -aumentaldo el número
normal de dientesen la arcadas.No obstanteIa mayoría
de éstosdientessuelenestarretenidosen los maxilares
y sólo sepuedenvisualizarradiográficamente.5La exis-
tencia de dientes supernumerarios es rara tanto en la
dentición temporal (0,5%)como en la dentición perma-
nente (1-47o),y aunque puede produci¡se virtualmente
en cualquier zona de las arcadas,esmás frecuenteen el
maxilar (90-957o)localizándosetípicamenteen la región
incisivo canina.s
Respectoa la morfología, los dientes primarios
supernumerariosson, por lo general,de forma normal
o cónica.No ocurreasí con los dientespermanentesque
adoptan r.uramayor variedad mo¡fológica,disiinguién-
dosesegúnlas características anatómicasdos tipos dife-
rentes3:
1. Dientes suplementarioso complementarios.Son
dientes extras cuya morfología imita a Ia anato-
mía del diente normal a modo de espejo.Seloca-
lizan con más frecuencia en 1aarcada superior,
ODONTOPEDIATRíA
 13 . Anomalíasde la dentición en desarrollo:núme¡o, tamaño,forma, estructurav color
CApÍTULO 181

concretamente en la zona de los incisivos laterales

superrores.
2. Dientes rudimentarios. Son dientes dismórficos
con formas atípicas: tuberculados (forma de barril)
o cónicos (forma de clavo). El prototipo de diente
supernumerario cónico es el mesiodens que se
localiza típicamente en la línea media del maxilar
entre los incisivos centrales (Fig. 2).

Los dientes supemume¡arios en dentición pemanente

van a condiciona¡ alteraciones eruptivas, con apiñamien-
to, retenciones o desviaciones de los dientes vecinos.
Igualmente pueden dar lugar a diastemas, reabsorciones
¡adiculares e incluso formaciones quísticas. Todo diente
supernumerario debe ser ext¡aído. En el caso del incisi-
vo suplementario, se extrae el que presente más altera-
ciones en cuanto al tamaño, forma o posición.6,7

A L T E R A C I O N EMSO R F O L ó G I C A S
LOCALES ( T A M A Ñ OY F O R M A )

Odontodisplasia
regional
La odontodisplasia regional, también denominada
"diente fantasma" o detención localizada del desarrollo
clental, es una anomalía estructural del desarrollo, com-
pleja y rara. Casi nunca es generalizada, sino regional,
de ahí su sobrenombre. 8Suele tener u¡a localización uni-
lateral, afectando a un solo cuadrante. comúnmente al
maxilar superior, con mayor intensidad en los dientes
anteriores (incisivos central y lateral). En ésta rara alte-
ración, existe una anormal aposición dentinaria, que a
su vez se ve detenida muy precozmente. Consecuente-
mente aparecen ésas formas dentales, conocidas como
dientes fantasmas. Son dientes en forma de concha,
pequeños, con escasísimaraí2, o sin ella (rafu hipoplásica
o aplásica), y con amplias cámaras pulpares. Los dientes
muestran capas de esmalte y dentina muy finas, con una
difusa calcificación. e
Figura2. lmagenradiográfica
de dientesupernumerario
cónicolMesiodens).
M icrodoncia
Secaracterizada porqueel tamañodentalseencuentra
por debajode los límitesque se considerannormales.
Pareceque seproducepor una debilitaciónfuncional de
órgano del esmalte que se va a t¡aducir en las demás
esfruchuaspor él inducidas lo que conllevaa la formación
de un dientemáspequeño.La microdonciageneralizada
o microdontísmoes rara y se asociaa síndromescongé-
nitos, enfre los que destacanla displasia ectodérmicaanhi-
drótica y el enanismohipofisario. 10

Macrodoncia
La macrodoncia es poco frecuente.Puede tener un
origen hereditarioy seasociaa alteracionesendocrinas,
.omo el gigantismo hipofisario. En la hipertrofia hemi-
iacial también se observandientesmacrodónticosen la
zonaafectada.
La macrodoncialocalizadaafectasob¡e todo a la
.lenticiónpermanentecon preferenciaa los incisivos
aentralessuperiores,caninosy molaresen esteorden
, Fig.3).
Gemación
Es una anomalía que ha sido definida como la tenta-
tiva de un germen dental de dividirse, resultando Ia
incompleta formación de dos dientes. El diente gemelar
presenta la corona con un diámeho mesiodistal superior
al normal, y marcada por un surco de escasaprofundi-
dad de incisal a gingival. Radiográficamente solo hay
una rafu como asimismo un único canal radicular (Fig. 4).
El término gemelación indica la completa escisión de un

O:p\ToPED¡ATRÍA
1,82 CAffruLo 13 . A¡omalías de la dentición en desa¡¡ollo: número, tamaño, forma, estructu¡a y color

F¡gura3, ArB. Incisivo

centralpermanente
superior
izquierdoquepresentaunamacrodonc¡a,

germen dentario con formación de un diente normal y

otro supernumerariocuyo aspectoes con frecuenciala
imagen en espejodel normal.

Figura4. Gemaciónen denticiónpermanente.

Fusión
En éstaanomalía,el procesoformativo es inverso a
los anteriores, pues a partir de dos gérmenes dentarios
primiüvos y a través de la unión de ambos por Ladentina
seobtieneun diente que puede ser de tamaño normal o
mayor. La fusión incluye la unión de esmalte y dentina.
En escasasocasionesla unión es exclusivamenteoor el
esmalte(Fig. 5). En cuanto al diagnósticoes fácilmente
confundible la gemación y la fusión. Incluso algunos
autores simplifican denominando a ambos conceptosde
la misma manera, diente doble. Lo más indicado esdife-
renciarlos. Para ello es preferible identificarlos clínica-
mente, contando los dientes en el arco,ya que no esposi-
ble siempre realizar el diagnostico diferencial de las
anomalíasbasándonosen la morfología radicular que
nos ofrecela radiografía.Como regla general,el diente
A. Lagemaciónseha definidocomoel intentofallidode
un germendentalparadividirseen dos.
B, Radiográficamente,
seobservaun soloconducto.
afectadose cuenta como una unidad. Si el número de
dientes anterioresesmenor de seissedeberíadenominar
como fusión, mientras que una relación completa de
dientes (seis) indica¡ía la existencia de una qemación.
y tubérculosaccesorios
Cúspides
Las cúspidesaccesoriaspueden localizarseen cual-
quier pieza dental de 1aarcada.10.11
En los incisivos lo
más faecuentees que el cíngulo se hipertrofie llegando

ODoNToPEDIATRíA
 CA?ÍTuLo13 . A¡omalías de la dentición en desarrollo: número, tamaño, forma, estructura y color
qlr¿ 5. Fusión.A. 5e definecomola uniónde dos
térmenesdentales.Lacoronadentalseapreciagrande
cdrfundiéndosea vecesconunamacrodoncia.
e Radiográficamente seapreciandosconductos
irrluso a transformarse en una cúspide compleia y alte-
n¡rdo la oclusión (Fig.6). El canino esuna pieza morfo-
lógicamente estable,no soliendo presentar alteraciones
en Ia forma. Cuando en e1canino el tubérculo palatino
se mcuentra muy desarrolladose le aplica entoncesel
Émino de "premola¡ización del canino". Dentro de 1os
ptmolares el segundo bicúspide inferior es el que pre-
3€ntamayoresvariacionesmorfológicas.Las cúspides
Go|\-roPEDrarRiA
183
Fígura6. Cúspideaccesoria.
Enlosincisivos esmás
frecuentequeel cíngulosehipertrofiealterandola
oclusión.
accesoriasdan 1aimpresión de que el premolar es un
molar, denominándosea estasituación "mola¡ización
de un premolar".
Densin dente
Se 1edenomina también diente invaginado fuada-
ment¡índosedicha denominación en que esuna anomalía
embrionaria debida a la invaginaciónde las célulasdel
epitelio interno de1órgano del esmalte.
El diente que se afecta con más frecuencia es el inci-
sivo lateral permanente.La anomalía se localiza en el
cíngulo. Algunos auto¡es consideran desde la simple
acentuación del cíngulo hasta profundos conductos
que asciendena t¡avés de toda la estructura pulpora-
dicular, para alcanzarel foramen apical.11
Clínicamentela anomalía es difícil de diagnosticar.
Sesospecharápor la eústenciade un agujerociegomuy
marcado. La morfología anatómica de estosdientes es
típica presentandocrestasmarginales acentuadasque
constituyen al formar el cíngulo un profundo surco.
Aunque a vecescursa de forma asintomática 1omás
frecuente es que los dientes despuésde su erupción pre-
sentencon ciertarapidez patologíapulpar del tipo pulpitis
debido a que la invaginación favoreceque se acumule
gran cantidad de placabacterianay restosalimenticios
dando lugar a una exposición pulpar precoz seguida de
necrosise i¡fección apical. A estohay que añadir que hay
una comunicación entre el coniu¡tivo de la invaginación
con la pulpa.
La radiografía nos dará el diagnosticode certezaal
observa¡ la ciámarapulpar ocupadapor una invaginación
de esmalteque se evidencia por una línea radioopaca
784 13 ¡ Anomalías de la dentición en desa¡¡ollo:número, tamaño,forma, estructuray color
CAPÍTULO
Figura7. Densin dente.Aunquepuedaocurriren
cualquierdiente,selocalizapreferentemente
en los
incisivos
lateralessuper¡ores.
que conforma un fondo de sacoalargado que se continua
con el exterior Existenpor tanto dos orificios apicales.
Uno el del diente por donde entra el paquete vasculo-
nerviosoy el del "dens in dente" que comunicala pulpa
con el conjuntivo que ocupala zona invaginada (Fig.7).
Con frecuencia,el diagnostico seva a hacer de forma for-
tuita, tras un estudio radiográfico por otra razón.
Esta anomalía debe ser tratada como una lesión de
cariesprofur-rda,haciendouna conecta protección pulpar
v posterior obturación.Cuando ya seha producido una
invasión del tejido pulpar, periodontal o periapical, se
impondrá un tratamiento endodóntico,que variará
segúnla situaciónde cadacaso,o segúnel estadode
desarrolloradicular.Si ha sido detectadala lesióna u¡a
edad temprana, no habiéndoseproducido el cierre apical,
la terapéutica se pospondrá, con sucesivoscontroles
periódicos,hasta que se produzca el cierre apical, y se
pueda realizar va el tratamiento definitivo.
Taurodontismo
En condiciones normales la mayoría de los molares
tienen una corona que representa un tercio de la longitud
de la pieza y la raíz casi dos tercios. El taurodontismo es
una anomalía morfológica que se caracteriza porque el
cuerpo del diente se alarga y las raíces se acortan des-
plazándose la furca hacia apical. 12La cámara pulpar en
los dientes taurodónticos es muy amplia en sentido api-
co-oclusal, no alterándose la morfología coronal ni la
porción radicular intraósea, por tanto esta alteración solo
puede detectarse por radiografía (Fig. 8). La malforma-
ción se produce como consecuencia del retraso de la vai-
na radicula¡ de He¡twig en invaginarse horizontalmente,
hasta estar cerca del ápice.
A N O M A L I A SD E L A E S T R U C T U R A
(ESTRUCTURA
D E L O SD I E N T E S
Y COLOR)
Alteracionesde la estructuradel esmalte
Dado que la formación del esmalte es un proceso
bastanteregulado,que requieremuchosgenesy sucede
en el transcursode un largo periodo, no es de sorpren-
der que existen más de 100causasde formación anor-
mal del esmalte.Las influenciasambientaleso las muta-
ciones genéticas pueden afectar varias fases del
desarrolloo procesosespecíficos,que causanformación
aberrantedel esmalte,lo cual explicala prevalenciaalta
de defectosdel esmalteinformados en la población
general(25a 80%).
La formación del esmalteocurre en dos fases:depó-
sito de la matriz del esmaltey calcificaciónde la misma.
La perturbación del esmaltepuede ocurrir como resul-
tado de una alteraciónen la formación de la matriz, lo
que origina una cantidadinsuficientede la misma como
para que pueda ser calcificadacon normalidad. Al con-
trario, podría ocurrir que se forme cantidad suficiente
de matriz pero que no secalcifiquebien. Por último otra
posibilidad más seríaque la matriz seforme en cantidad
normal y secalcifiquebien pero en las fasesfinalesde la
mineralización la calcificación sealtere debido a la acción
de noxas que remuevan el calcio de la estructura de la
hidroxiapatita.
Los defectosdel esmaltepueden sucedercomo parte
de un síndrome generalizado,o como un defectohere-
ditario que afectasólo el esmalte(amelogénesisimper-
fecta) o también a una influencia ambiental (displasia
ambiental).Desdeel punto de vista expositivo vamos a
considerar a los factoresgenéticosy a los del medio como
si actuasenindependientemente,aunque reconocemos
ODoNToPEDLATRíA
 13 . Anomalíasde la dentición en desa ollo: número, tamaño,forma, estructuray color
CApÍTULo 185

-=e trüas las displasiasdel esmalterepresentanla inter-

r';on de los dos tipos de factores.

genética(Amelogénesis
tXsplasia Imperfecta)

La -\melogénesisimperfecta (AI) es una anomalía

t-¡:'¡ctural del esmaltede tipo hereditario.Estetrastor-
:^ itl desarollo de la dentición sedebebien a una fun-
.--.': .¡normalde los ameloblastos,o a una alteraciónen
(. .:i'F\rsitoestructural y calcificaciónde la matriz del
<-=alte que segreganlos ameloblastos.13
Fcidemiologicamente,la anomalíaocurreen la pobla-
.i': {ene¡al con una frecuenciade 1 por cada12-14.000
:-¡:::antes, existiendovariacionesgeográficasdebido a
s: .::ácter he¡editario.No sedisponede datosde nues-
::. :.¡ Ís.
t conocendoce subtipos en la clasificaciónde este
¡=:iiü cuadro,con diferentespatronesheredita¡ios.
l-¡ clasificaciónde los tipos sefundamentaprincipal-
::xrte en variosrasgosr3;aparienciacLínicadel defecto,la
aJ;:i de la formación del esmalteen la que aparezcan
r-.tn('malías.y el patróngenéticode han;mislónfami-
:-r: o lo que eslo mismo, criteriosclínicos,histológicos
i ¡cnéticos(Tabla1).
Fn basea la etapadel desarrollodental que sealtera,
. * Jefectosestructuralesdel esmaltese clasifican las
.:iuientes formas clínicas.13Jr
.{l Hipoplásica:Esla forma másrara de presentación.
\. aaracterizaporque el diente muestrazonas ausentes
,:( etmalte debido a que en estadoembrionariohay par-
:(': del órgano dental carentesde epitelio interno. Esto
r a a dar lugar a que en la fasede diferenciaciónhistoló-
¡rca no seformen ameloblastos(Fig. 9).
Lasvariedadeshipoplásicasenglobanun abanicode
Jltr'racionesque van, desdeun defectolocaüzadoen el
(\malte, a modo de fosillas,a una disminución genera-
lzada en su formación.En ocasionessepuede acompa-
i¡r de áreasde hipocalcificación.En generalseobserva
un mavor grado de afectaciónen las carasvestibulares,
rerpetándoseel borde incisal y las caras oclusales.El
ñmalte puede presentaruna tonalidad variable, entre F¡gura8. Taurodontismo.Losmolarestaurodónticos
t'lanco amarillento a marrón claro. La consistenciaes tienenunacámarapulpargrandeen sent¡doápico-
Jura, con fosetaso surcosque se tiñen de oscuro,pero perola morfologíaexternacoronalno sealtera.
oclusal,
ion un grosorreducido,contrastandoestadelgadezcon
un aspectoradiográfico no¡mal.
Tipo Hipocalcificado:Es la forma más frecuentede
presentación.La alteraciónsepresentaen la fasede cal- prendiéndosesin dificultad, dejando al descubiertola
cificaciónde la matriz orgánicamanifestándosela dis- dentina con el consiguienteaumento de sensibilidad a
plasia como un p¡oblema cualitativo y no de cantidad los estímulostérmicosy mecánicos.Es frecuentela coe-
de esmalte.En efecto,el esmalteseforma en canüdades xistencia de mordida abierta anterior. Radiográficamente
adecuadaserupcionando los dientes con normalidad, el esmaltepareceque no estáen contactocon la dentina
pero al habersecalcificadopobremente,seráfrágil des- que sueleser más radioopacaque el esmalte.

OTDNTOPEDIATRÍA
786 CApÍrLr,o13 . Anomalíasde la dentición en desaüollo:número, tamaño,forma, estructumy color

TiPo Aspecto
clín¡co Esmalte Radiografía Heren(ia

Hipoplás¡co Tamañode la coronade Varíadesdelisoy Elesmaltetieneun Autosómica dominante,

pequeñaa normal. delgadohastagrosor contrastenormalo algo recesivao ligadaa
Microdoncia.
color normalcon hend¡duraso reducido. cromosoma x.
desdenormala blanco 5UrCO5.
pardo.
opaco-amarillo

HiDocalcificado Crosornormal.El EIesmaltetieneun Autosómica dominante,

esmaltea menudo5e contrastesemeiantea la recesivao ligadaa
fragmentay se dentina.Lacoronasque cromosomax.
abrasiona, no hanerupc¡onado
t¡enenaspectonormal.

Hipomaduro crosornormal.El Elesmaltetieneun Autosómica dominante,

esmaltea menudose a la reces|va.
contrastesemej-ante
fragmentay se dentina.Lacoronasque
abrasiona. no hanerupcionado
tienenaspectonormal.

Hipomaduración/ Blanco/
amarillo-pardo Reducido,
conáreas Elesmaltetieneun dominante.
Autosómica
Hipoplasia/ moteado. hipomineralizadas. contrastes¡m¡laro algo
Taurodontismo másintensoquela
dent¡na.

Tablar, Características y hereditarias

clínicas de la amelogénesis
imperfecta.

Figura9. Amelogénesis imperf€cta A, y B. Imagenclínicadondeseapreciael color

tipo hipocalcificado.
amarillento-marrón. C.y D. Tratamientode la amelogénesis en estecasoseoptó por la restauración
¡mperfecta;
protés¡ca(iacketsde cerámica).

ODoNToPEDIATRÍA

número,tamaño,fo¡r¡a,estr!¡ctura
CApilLto13. Anomalíasde la denticiónen desar¡ollo:
Al iipo Hipomaduro: Los dientes, en este caso, tienen
.-:nL'spesornormal, el grosor es adecuado,pero hav una
-ii:minucii)n del contenido rnineral y c1c¡adiodensidad
:,rr lo que la calcificación será deficiente. Lo que se obser-
..: cs que al ser pobre la calcificación.aunque la matriz
r. h.r fo¡mado con un espesor aclecuado,el esmalte es
--.¡nrlo, rusoso v de gran permeabiliclad. Su aspecttt
. r \ eteaclocon tonalidades quc van desde el blanco al
':'.r¡rirn claro. La distribrrción es horizontal lo c¡uele ha
.i.:dr)a esta displasia el nomb¡e de "esrnalteen copos
'. niet'e".
I rr: clientes,en esta modalidad, tienen un tamairo
' :ilal v presentancontactosconlas piezas vecinas.Se
:-.:!.dL-reconocer este tipo de amelogénesis porque la
- -::,rJerrsjcladdel esmalte es semejantea la de la dcn-
' ' . i v p o r q u e s e e n c u e n t r a n a f e c t a d o sm á s c o m ú n y
- ::.1:neniclos dientes maxilares que krs ma¡rclibularcs.
- .lL'iectosson más manifiestos en las superficies vcs-
- .i.¡res de dientes anteriores,así como en las cúspides
-j:!.ntL.s posterioresy, cn general, la hipornineraliza-
:r cs r-násevidente en las caras vestibulares que en
-:nEuales.
)isplasiasambientales
i :l q¡¡n núnero de factores sistémicos y locales pue-
:- ¡fectar a los ameloblastos y proclucir displasias
':':.'ntalt's.ri
lipoplasíapor íngest¡ónde flúor
. .r fluorosis es una alteraci(n del desarrollo dental
- .iucicla
¡ror la ingesti(rn excesiva de flúo¡ en las eta-
- -:iiicas cle la formación der.rtal.La fluorosis dental
':-:L,nza¿rmanifestarse cuando la concentración de
:.rro irrgerido supera cifras de 1,8 partes por millón
::.-,.En ,rtluellasregiones donde el agua corriente, de
'' --rmo, contiene flúor en exceso,se presenta de fornta
.:.mica. En su forma más leve, afectaa los ameloblas-
- ,iurante la fase de aposición de la formación del
-':'-:lte. En los casos más graves se puede interferir
'-':,,cesocle calcificación.
.)!,srle el punto de vista clínico, los dientes presentan
':'.rhasopacasde esmalte sh brillo que en las fo¡mas
. .-- aon de color lechoso mientras que en las graves son
' -,,lor amarillo o café (Fig. 10).
l:n casosmuy graves la fluorosis puede alte¡ar la mor-
.gía cle la co¡ona, ¡evelando el esmalte zonas pu¡rti-
:::res de l.ripoplasiaso hipocalcificaciones.A concer.t-
- r-iones cle 1,8 ppm. aproximadamente el 10% de Ia
. ¡l,rción liene algún grado de manchas,mientras que
' \TOPEDI,\1RíA
ycolor
787
Figura10. Fluorosisdental. La lesióncomienzaa
m a n i f e s t a r sceu a n d ol a i n g e s t ad e i o n f l ú o r e s s u p e r i o ra
lppm/día.
el907, muestra signos de la displasiasi la conce¡rt¡ación
^..--...!^ 1.^. !^ - -.--.
Défí cítsnutricíonales
Ent¡e ellos incluiríamos gran nírmero cle factorcs etio-
lógicos talescomo déficits vitarnínicc¡s,proteínicos o mine
rales.En estucliosde campo sobre hipoplasia de esmalte
es a mcnudo difÍcil separar las alteraciones nut¡icionales
de otros factores tales como nacimiento prematuro, pro-
blemas neonatales,etc..No obstanteIos resultadosde los
estudios en grupos de poblaciones desnutridas se consi-
deran representativos de ciertos trastornos nutricidules
y no de una dcficiencia específica
Varios déficit vitanínicos (A, C, D y K) se han rela-
cionado, en animales, con hipoplasia de esmalte, pero
en el nombre sólo el déficit crónico cle vitamina D se ha
demostrado estar asociado a la clisplasia.Cantidades
insuficientes de vitamina D van a ocasionar el raquitismo
caracterizadoentre otros síntomas por el arqueamiento
de los huesos cle sostény el típico rosario cond¡ocostal.
Estas clefo¡macior.respueden llegar a ser permancntes si
no se corrige a tiempo la falta de vitamina. De los niños
que padecen raquitismo, sólo el50% tend¡án clínica de
displasia de esrnalte.Esta se puede mostrar como hipo-
plasia o como hipocalcificación. Lo más frecuente es que
el diente aparezca con hile¡as horizontales que se corres-
ponden exactamentecon la zona de la matriz formada
en el nomento del déficit vitamínico. Es característico
que la zona hipoplásica presente manchas y tinciones
exhínsecas.La extensión de la hipoplasia es proporcional
a la dr-rracióndel proceso.Cuanto mayor sea el tiempo,
ma1.orla zona de hipoplasia.
188 13 o Anomalíasde la dentición en desa¡rollo:número, tamaño,forma, estructu¡av color
CAPÍTULo
Figura1r. Hipoplasialineal.La displas¡aafecta a los
dientesde forma simétricay bilateral.
Enfermedadesexontemát¡cds
Las infecciones severas,sobre todo aquellas que cau-
san con fiebre alta y exantemas en particular en el primer
año de vida, afectan a veces a la actividad ameloblástica
y provocan lesiones hipoplásicas en el esmalte que se
conocen categódcamente como hipoplasia febril. Incluso,
en algunos niños un leve estado febril o una afectación
sistémica sin síntomas clínicos agudos, puede interferir
con la actividad de los ameloblastos afectando de una
manera permanente al esmalte en desarrollo.
El alcance de la displasia (anchura de las lineas hipo-
plásicas) refleja la duración de la enfermedad, mientras
que el patrón de la displasia (número y tipo de diente
afectado) refleja la edad aproximada del paciente en el
momento de la enfermedad. Por regla general la hipo-
plasia febril afecta a múltiples dientes en forma de lineas
estrechasy horizontales de displasia de esmalte con dife-
rentes niveles. La displasia afecta a los dientes de forma
simétrica y bilateral es decir que se afectan de igual modo
dientes homólogos de cada lado de la arcada (Fig. 11).
Infeccionesprenatales
Debido a que los ameloblastosson susceptiblesa las
noxas ambientaleseslógico persar que la displasia ocurra
cuando el feto quedaexpuestoa la acciónde ciertosmicro-
organismosdurante las etapasde calcficación de los dien-
tes.La infecciónprenatalmás característica sela rubéola.
Los niños cuyas madres contraieron el virus de la
rubéolaen el primer trimeshe del embarazo,presentan,
junto con las alteracionesanatómicasy ner.uológicas,dis-
plasiasde esmalteen la dentición temporal.La displasia
producida por la rubéolaesconsecuencia de la i¡fección
directa del epitelio del germen dental en desarrollo y
aunque afectaal907ode los niños no sigue ningún pahón
específico.Los niños que seinfectandurante las seispri-
merassemanasde desarrollointrauterino tienen mayor
prevalenciae intensidad de los defectos.
Nefropatías
El síndromenefróticoesuna alteraciónde la función
renal caracterizadaclínicamentepor edemasmarcados,
proteinuria severa,hipoproteinemiae hiperlipemia.Los
niños afectadospor éstesíndromepresentanen suspiezas
permanentesr.mporcentajealto de hipoplasias,existiendo
una correlación entre el momento de la enfermedad renal
y el momento en que ocurrió la displasiadel esmalte.
Errores¡nnatosdel metdbolismo
La fenilcetonuria es una alteración del metabolismo
caracterizada por un retraso mental severo debido a la
presencia de niveles altos de los metabolitos de la feni-
lalanina. La prevalencia de hipoplasia de esmalte es sig-
nificativamente superior en pacientes fenilcetonúricos
si se comparan con pacientes mentalmente retardados
sin fenilcetonuria. Es posible encontrar también displa-
sias de esmalte en otras enJermedadesmetabólicas como
la galactosemia, alcaptonuria, hiperoxaluria y porfiria
erihopoyética congénita.
Trastornosneondtales
Una variedad de factoresetiológicosasociadoscon
el periodo neonatal (nacirnientoprematuro, hipocalce-
mia, etc.)puedencausarhipoplasiade esmalte.Talesdis-
plasiassellaman líneasneonatales.En su forma leve se
reflejacomo una estríade Retziusacentuadaen los dien-
tes temporales.En su forma grave,a veces,sedetienela
formación del esmaltemostrandouna zona de esmalte
hipolásico.Las líneasneonatalesseven normalmenteen
el tercio medio de los incisivos temporalesy en las puntas
de las cúspidesde los caninosy molares,bien bajo la for-
ma de hipoplasia,hipocalcificacióno hipomaduración.
La dentición permanenteno se afecta.
Factoreslocales
1. Infección apical. La hipoplasia localizadadel
esmaltede los dientespermanentespuedesercau-
sadapor infeccionesapicalesde los predecesores
ODONTOPEDIATRÍA
 13 . Anomalíasde la dentición en desarrollo:número, tamaño,forma, estructuray color
CAPíTULo 789

temporales.A los dientesque presentantal displa-

siaseles denominan"Dientesde Turnel' (Fig.12).
En esenciael mecanismopatogénicoes bastante
sencillo. Una infección en el diente temporal se
difunde alrededor de los gérmenespermanentes
subyacentesdestruyendoel epitelio adherido del
esmalte,exponiendo a éstea los efectosde la i¡Lfla-
macióny tejido de granulación.La extensióny la
nahrralezade la displasiapuedevariar desdeleve,
en la que hay una ligera coloracióncafédel esmal-
te, hastagrave,en la cual existezonasde hipopla-
sia que pueden extendersepor toda la corona.La
intensidad del defectodependede la faseforma-
ti\.a en que se encuentreel diente permanentey
de la intensidad del estimulo nocivo del predece-
sor temporal.
l. Traumatismos.Los traumatismosen la dentición
temporal pueden causarun patrón de displasia
similar al causadopor la infección apical de un
diente primario. A diferenciade ésta,la displasia Figurar2. Hipoplasia
de Turner,Comoconsecuenc¡a de
inducida por traumatismos es más frecuente en unainfecciónen el molartemDoralsealterael desarrollo
los dientesanteriores. dentarioen el Dremolar
corresDond¡ente.
El mecanismopatogénicoessimilar al de los dien-
tesde Turner;un trauma local en un diente tempo-
ral con desplazamientoapical puede interferir el
procesoformativo adamantino.Ademásel trauma plasia generalizada/ secuestros dentales, microdoncias,
puede secundarsede una infecciónque producirá alteración de la morfología coronal y radicular, y retraso
defectosen la superficiedel diente permanente de la erupción.
torrespondiente.La extensiónde la displasiapro-
Jucida por el trauma es dependientede la exten-
sión e intensidad de la lesión al igual que del estado Tratamientode los dienteshipoplásicos
de desarrollode los dientespermanentesen el
momento de la lesión. Al alterarseestructuralmentela primera barrera del
: Cirugía.La cirugíareparadorade labio leporino y diente, el esmalte,los dientesdesarrollancon más faci-
tisura palatinase la consideraresponsablede u¡ra lidad caries,bien en las zonas donde existeexposición
alta tasade displasiade esmalteen dientesantero- de dentina o en aquellos lugares en los que aparecen
superiorestanto en dentición temporal como per- los defectosadamantinos.
manente,con mayor porcentaieen estosúltimos por Las piezasdentalescon ampliaszonasde hipoplasia
enconharsesu estadio de desarrollo más temprano pueden ser sensiblestan pronto como erupcionan.Por
en el momento del acto quirúrgico reparativo y por ello, junto a la instauraciónde un tratamientoprecozes
lo tanto,ser más susceptiblesde serdañados. conveniente la aplicación tópica de fluoruros para de
i lrradiación.La radioterapiaa dosis curativas,por éstamaneraintentarminimizar la sensibilidada los esf-
ejemploante una neoplasia,puede causardispla- mulos térmicos y mecánicos.Las técnicasde grabado
sia de esmalte.Los dientestemporalesno se sue- ácidoy materialcompuestodebenseren principionues-
len afectarpor la irradiación a no ser que la mujer tro material restaurativode elecciónen los dientesper-
embarazadarecibatratamientoradioterápicoy el manentesanterioresque presentendefectoshipoplasicos
feto estéexpuestoaccidentalmentea ello. Gene- en Ia corona.
ralmente se ve la displasia por irradiación en Anivel molar, el tercio oclusaldel primer molar per-
niños que sufrenneoplasiasde cabezay cuello en manenteesel que suelemostrar con más frecuenciadis-
los prirnerosaños de vida. plasia.Una coronade cromo-níquelserásuficientecomo
restauraciónprovisionalhastaque la erupcióndel diente
Lascomplicacionesmás fTecuentemente observadas permita otro tratamiento conservador.La aplicaciónde
. ¡::¿n desdeáreaslocalizadasde hipoplasiahastahipo- material compuestoes otra alternativa.
190 número,tamaño,forma,estructurav color
CAPÍTULO13.Anomalíasde la denticiónen desarrollo:

Alteración clínica Radiografía

Dentinogénesislmperfectatipo 1 Dientes (azulgrishasta

de colorvariable obliteraciónvariablede la pulpa,coronas
amarillopardo),esmaltesefracturay existe bulbosas,alteración
de la morfología
atricciónexcesiva.La denticióntemporal rad¡cular.
Pos¡bles qu¡stes dentí8eros.
seafectamásqueIa permanente.

Dentinogénesis
lmperfectatipo 2 lgualaspectoy variab¡l¡dad
quelatipo 1. de la cámarapulparquepuede
Obliteración
manifestarseantesde la erupción.
Morfologíade la coronay raíznormal.

Dentinogénesis
lmperfecta
tipo 2 Fenotiposemeiante
a Iosanteriores
aunque Cámaras pulpares grandes,
Dentinafina.
másgrave.
de expresión Coronas bulbosasy d¡sminución
de la
estructuraradicular.

Displasiade la dentinatipo 1 coronade morfologíay color normalen Obliteración de la pulpay raícescortas

ambasdenticiones,
Apiñamiento.Abscesosl á ñ h . < . l é n t i . i ^ ñ é < )
frecuentes.

Displasia
de la dentinatipo 2 Ladenticióntemporalpresentaigual pulparen denticióntemporal.
Obliteración
fenotipo que la Dentinogénesis
lmperfecta. Endenticiónpermanente morfologíapulpar
Lapermanente presentaunacoloración normalconcálculosintrapulpares.
desdenormalhastagrisazulIigera.

Tabla2. Alteracioneshered¡tariasde la dentina.

En lasdisplasiasgenéticas,la pulpa coronalsesuele Tipo I de Shieldsl3

retraer con cierta rapidez por lo que una restauración
protésica,tipo coronaa veceses posiblerealizarlaen
la primera fasede Ia adolescencia.
Alteracionesde la estructura de la dentina
genéticas
Displasias
Los defectos hereditarios primitivos de la dentina se
clasifican en dos grupos; dentinogénesis imperfecta y
displasia dentinaria.r6
Dentinogénesis
imperfecta
Se conoce también como "Dentina opalescente parda
hereditaria", "Displasia de Capdepot", "Dientes sin coro-
na" o "Dentinogénesis hereditaria".
En base a criterios clínicos, radiológicos e histológicos,
se clasifica en tres tipos descritos por Shields y clabora-
dores. En el tipo I se asocia a un padecimiento esquelé-
tico, la osteogénesisimperfecta, mientras que en el tipo II
y Ill aparece como entidad aislada. Las característicasde
cada una de ellas aparecen en la Tabla 2.
La dentinogénesis imperfecta ocurre concomitante-
mente con la osteogénesis imperfecta. Esta entidad que
se hereda de forma autosómica dominante está produ-
cida por un defecto básico en la síntesis de procolágeno
que forma la mat¡iz ósea. Este colágeno se encuentra
también en la conjuntiva, en los ligamentos y en el diente.
Las manifestaciones clínicas de la osteogénesis imper-
fecta son: escleróticas azules, sordera por otosclerosis,
múltiples ftacturas óseas,hiperlaxitud de articulaciones
y dentinogénesis imperfecta.rt
Clínicamente los dientes son blandos, de consistencia
terrosa, que tienden a fragmentarse fácilmente, por lo
que las exodoncias deben ser muy cuidadosas.
Radiográficamente los dientes presentan las cáma¡as
pulpares obliteradas, incluso antes de que erupcionen
las piezas. Histológicamente la dentina muestra unos
tubulillos en una matriz homogénea con calcificación
interglobular.
Tipo II de Shieldsl3
Se trasmite de forma autosórnica dominante con pene
hancia completa. La afección no salta generacionesy pre-

ODoNTOPEDTATRi
 13 . Anomalías de la dentición en desarrollo:número, tamaño,fo¡ma, estructuray color
CAPÍTULo 191,

senta un bajo índice de mutaciones. Afecta aproximada-

mentea uno por cada8.000habitantes(1-7.001-9.000). El
tipo 2 no corülevaninguna de las manifestacionesfenotí-
picasno dentalesde la osteogénesisimperfectay no es
causadopor urr defectode colágeno.
Clínicamenteel aspectodental va¡ía de colo¡ oscilando
.lesdeel amarillo al pardo azuladou opalescentecon brillo
traslucido. Los dientes el erupcionar son normales en for-
ma v estruchüa,pero de color amarillento.Posteriormente,
v más en la denüción permanente la coloración se toma
azul o grisáceaopalescenie(Fig. 13).Las raícestambién
adoptan ur color ámbar.Todoslos dientes en ambasden-
n(.ionessealteran.Los temporaleslo hacenmásintensa-
mente que los permanentesya que en estosel desarrollo
oc-nelugar cronológicamentemás tarde; induso las piezas
oue secalcificanposteriormente(segundoy tercer molar),
:'uedenverseno afectadas.
En estaanomalíael esmalteesnormal pero seencuen-
ra apoyado insuficientemente por u¡a dentina anómala
¡ Fpr consiguiente tiende a desprenderse,de ahí que con
.-xrta f¡ecuenciala lesión se confunda con una alteración
jel esrnalteque al no tenerun apoyo dentinario sefrac-
:¡ra v caefáciLmente.Estoes particularmentefrecuente
en el borde incisal de incisivosy caraoclusalde dientes
:\Eteriores,llegandoincluso a una amputacióncoronal.
L¡ atricciónmarcada,visible sobretodo en Ia dentición
:rn¡'oral puede llegar en casosextremoshasta el des-
i¿:te total, observándosela superficie dentaria a nivel
:< Ia encía.Las fracturas espontáneasde raíz son fre-
.-Jfntes.
Escaracterísticode la dentinogénesisimperfectaque
.¡! iaries progresenmás lentamentede lo normal. Incluso
.\¡!te una resistenciaimportantea padecerlay que pue-
* -r debida a la gran atricción.
Radiogáficamenteseobservancoronasbulbosascon
€-ru¡as pequeñas,con frecuenciaausentes.Las raícesson
J<{qadasy cortascon conductosradicularespequeñosy
Nntados. Las cámaraspulparesy los conductosradicu-
¡JEs muestranuna actividad odontoblasticareaccional
:\-rementada, que llega a obliterar totalmente la luz de
ir-: canalículos.Este aspectoradicular es un signo típico
*. la anomalía,y semuestra de maneraconstante,incluso
c: las formas más atenuadas.Tambiénes característico
¡u una falta de contrasteen las piezasdentales,ya que
<\rste un excesivocontenido en agua y una escasezde
?¿terial inorgánico. A vecessepueden ver áreasperiapi-
.¿L= radiolúcidasen ausenciade cariesdental visible.
fipo III de Shields
Es u¡a forma de dentinogénesis imperfecta extrema-
J¿menterara que seheredade forma autosómicadomi-
Figura13. Dentinogénesis
imperfecta.Clínicamente el
aspectodentalvariade coloroscilandodesdeel amarillo
al pardoazuladou opalescenteconbrillotraslúido.
nante.Estavariaciónfue desc¡itaen un aisladogenético
trirracial, conocidopor el nombre de Brandywine.
El tratamiento de las formas más atípicasde denti-
nogénesisimperfecta, ya sea para dentición temporal
como para permanente, es bastante problemático. La
atricción tan importante que presentanlas piezas pri-
marias,hacenecesario,a veces,la utilización de férulas
acrflicas.Las coronasde cromo-níquelson ura solución
para Ios molares temporales, al igual que las coronas
coladaslo son para los permanentes.Los dientes del
grupo anterior sepueden tratar con restauracionesesté-
ticas,en metal porcelana.
Displasia
de dentina
Sonun gnrpo de alteracionesde la dentina de carácter
hereditarioy etiologiadesconocidaque afectana la den-
tina peripulpar y a la morfología radicular.lsShieldsy
colaboradoresclasificarona las displasiasde dentina en
dos tipos (Tabla2) cuyascaracterísticasson:
Tipo 1 de Shields o displasia dentinaria radicular 13,13
Es una afectaciónrara (frecuencia1:100.000 habiian-
tes) que se heredade forma autosómicadominante, de
la que se desconocecual es el defectomolecular.Afecta
a las dos denticionesy se diagnosticamejor radiográfi-
camente,puesla morfologíay el color de las piezasden-
talesseencuentrandentro de la normalidad. Radiográ-
ficamentela entidad escaracte¡ística(Fig. 14).Las raíces
son cortasy con fiecuenciano existen.Los dientestienen
las cámaraspulpares obliteradaspudiendo observarse

ü\.\-topEDrATRÍA
792 13 . A¡omalías de la dentición en desa¡rollo:núme¡o, tamaño,fo¡ma, estructu¡ay color
CA?ÍTULo
Figura14. Displasia
de dentina.Losdientespermanentes
no tienenraíceso estánmuvoocodesarrolladas.
como pequeñassemilunas.Los conductos radiculares
no se distinguen. A menudo se observan, en muchos
dientes,áreasperiapicalesradiolúcidasque a vecespue-
den ser quísticas,semejantesa quistesradiculares.
Tipo 2 de Shields o displasia dentinaria coronal 1118
Es u¡a variedad extremadamenterara, que se hereda
de forma dominante,y secaracterizaporque los dientes
primarios tienen la coloración de la dentinogénesis
imperfecta,mientras que el color de los dientesperma-
nentesesnormal. Lo más típico de estaentidad nosoló-
gica es que radiográficamentelas cámaraspulparestie-
nen forma de cardocon pequeñosconductosradiculares
que se extiendenhaciael foramen apical.
Alteracionesdel color
Diferentestincionesextrínsecase intrínsecaspueden
afectartanto a la dentición temporal como a la perma-
nente.Dentro de las ti¡ciones intrínsecas,ademásde las
que sepueden ocasionarcomo consecuenciade las dis-
plasiasdel esmaltey de la dentina,destacaríamos la plg-
fi entación t etraci clíni ca..
La pigmentación por tetraciclinases una discromía
adquirida que va a afectara todos los tejidos duros. Cuan-
do un tejido seencuentraen fasede mineralización, como
es el diente, las tetraciclinas seincorporan a Ia matriz del
esmaltey a la dentina,combinándosecon el calcioy for-
mando un complejo ortofosfato de calcio-ietraciclinainso-
luble. P¡ovocade estamanera,una coloración irreversible
que al erupcionarlos dientesy estarexpuestosa la oxi-
dación por Ia luz ultraviolela (\uz solar)tiñen los dientes
de un color que va desdeel amarillo claro hastael gris
oscuro.Junto con la tinción es frecuenteencontrardis-
plasiasdel esmalte.
No todas las tetraciclinas producen tinción de los
dientes.Esteesel casode la doxiciclina,que no produce
discromía alguna. Hay una asociaciónsignificativa entre
la amplitud de la tinción y la dosis,en el sentido de que la
tinción seincrementa si la terapia con el fármaco seadmi-
nistra a una dosis superior a 21-26mg/kg o más.
Debido a que Ia droga es capazde atravesarla barrera
placentaria,los dientespdmarios pueden ser afectados
si la madre la toma en el embarazo.El período crítico
para la pigmentacióntetraciclínicaen la dentición tem-
poral es entre los cuatro mesesintraútero y los nueve
mesesdespuésdel nacimiento.Parala dentición perma-
nenteentreel nacimientoy los 7-8añosde vida. Po¡ todo
ello, podemos concluir que las tetraciclínasno deben
administrarse ni en mujeres embarazadasni en niños
menoresde 8 años,salvo que otlos fármacosno seanefi-
cacesy existadesgo vital. No obstanteseha descrito colo-
ración amarilla en terce¡osmola¡es (suscoronasterminan
de calcificarseentre los 12-16anos)en jóvenesque han
tomado tetraciclinaspara el acnéjuvenil.
Otra de las causasque van a producir discromíasden-
tales es la producida por la incompatibilidad de Rh
materno-infantilo por una transfusiónprevia de eritro-
citos Rh positivos, conocidacomo ¿itroblastosis fetal.
Por otra parte, cuando un niño sufre una ictericia
hemolítica neonatal intensa y prolongada, debido al
depósito de bilirmbina y büverdina en el esmalteen for-
mación, sus dientes temporalespueden presentaruna
coloraciónamarillo verdosa.La pigrnentaciónno afecta
de manerauniforme a las coronasde todos los dientes.
Los incisivos centralesestán cornpletamente teñidos,
pero los incisivos laterales,caninos y molares pueden
estarsólo parcialmentemanchados.
Por último, la porfrría erituopoyetica congénita,es
una afecciónmuy rara, heredadade forma autosómica
recesivaen la que hay depósitosde uroporfirinógeno 1.
Los síntomaspdncipales son fotosensibüdad, lesiones
cutáneasde tipo ampollosoy a vecesanemiahemolítica.
La orina tiene un color típico rojo (vino de oporto). Un
hallazgo constanteesla tinción de los dientes,de un color
que varíaentreamarilloy marrón rojo,a vecescon un
tinte rosa o DúrDu¡a.
ODoNToPED¡ATÚA
 CAPITULO I

La extracciónen Odontopediatría

AUTORES I ND I C E
P¡tov¡ Pt¡¡relu ott Pozo.ProfesoraTitular de I. INTRODUCCIÓN
Odontopediatría.Facultadde Odontología 2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
de la UniversidadComplutensede Madrid. En denticióntemporal
En denticiónDermanente
JosÉlcNAcro S¡LvmóNEscos¡n.Profesor
3. CONSIDERACIONES
PREVIAS
A LA EXTRACCIóN
Asociadode Cirugía. Facultadde Medícina
de Ia UnivercidadComplutensede Madrid. 4. MATERIAL NECESARIO
Hospital GeneralUníversitar¡oGregorio Fórceps
Marañón. Botadores
P€riostotomo
Curetasde legrado
EvAM." MARÍNEZ PÉREZ.Prof¿sora Materialpara sutura
Colaboradorade Odontopediatría.
Facultadde Odontologíade la Uníversidad 5. EXTRACOÓNDE DIENTESTEMPORALES
Complutensede Madrid. Anestesia
Extracciónde dientesdel sectoranterosuDerior
Extracciónde molarestemporalessuperiores
Extracciónde dientesdel sectorant€roinferior
Extracciónde molarestemporalesinferiores
6. EXTRACCIÓN
DE DIENTESPERMANENTES
JóVENEs
7. COMPLICACIONES
DE LA EX1RACOÓN
EN
ODONTOPEDIATR1A
8. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFíA

INTRODUCCION sino también de los padres:es imprescindible dedicar

l= ?, entro de los procedimientos habituales en la terapia
*--j del pacienteodontopediátrico,la extraccióndental
constituyeuflo de los momentosde mayor carganega-
tiva en la conductadel pacienteinfantil. (1,2)
La sensaciónde mutilación que se puede producir
ante la posibilidad de tener que perder un diente es
una cuestiónque debetenerseen cuentade caraa mini-
mizar la reacciónde ansiedad,no sólo del paciente,
el tiempo necesariopara hacerentendera los padres
de la necesidadde practicaresteprocedimientotera-
péutico de cara a conseguirla salud oral integral de sus
hijos.(3,4)
En muchoscasos,sonlos propiospadresquienesacu-
den solicitandoestetratamientocomo solución ante
intensasmolestias,problemasen la alimentación,hin-
chazón o infección evidente e incluso ante la erupción
ectópicade un diente permanente.

ODONTQPEDIATRiA
410 CApfrL[o31 . La extracción
en Odontopediatría
Ante estascondiciones, debemostener en cuenta que
la pérdida o menoscabode un órgano dentario temporal
o permanente esuno de 1osmotivos que mayor núrLero
de demandasacumula, por lo que sehaceimprescindible
informar adecuadamente,por escrito, y firmar el precep-
tivo consentimientoinformado en cualquier caso,pero
más aún cuando se trate de Ia exéresisde una parte del
organismo del niño.
Una vez planteada la necesidadde practicar estatera-
pia, el siguiente paso esdecidir el momento más adecua-
do para realizarla.En estoscasos,no seplanteade igual
manera una ext¡acción única en un lactante, que un caso
de ext¡accionesseriadaspor necesidadesde ortodoncia,
o que otro incluido dentro de un completo plan de tra-
tamiento con restauracionespor caries,por poner algu-
nos ejemplos.
Lo ideal, en aras a minimizar las condicionesde ansie-
dad del paciente,seríaconsiderarla extraccióndentro
del protocolo restaurador del correspondientecuadrante
y, siempre que las condiciones lo permitan, sepuede rea-
Iizar como terapia final, incluso antesde retirar el aisla-
miento absoluto con dique de goma (beneficiándonos
de la irnposibilidad de deglución o aspiración del diente
o restodentario).Realizandola extraccióncon estepro-
tocolo, evitamos al pacientepensar que llega el momento
de la extracción.
La mayoría de los autores y clínicos están de acue¡do
en que lo más negativo de cara a practicar el procedi-
miento de la extracciónde¡iva del control del dolor y la
ansiedaddel pacienteinfantif ya que técnicamente,en
la mayoríade los casos,estosautoresopinan que esmás
simple que en dentición permanentedebido a la mayor
elasticidadósea,a la reabsorciónfisiológicade las raíces
dentalesy al menor tamaño del diente. (1-8)De cara al
éxito de la extracción,sedebepensar en el pmcedimiento
en sí y en la complejidad de éste,así como las condiciones
psicológicasy de madurez del paciente,y cuando todo
ello no ofrezcalas garantíassuficientes,sopesarla posi-
bilidad de diferir el tratamiento o utilizar premedicación
o anestesiageneral,segúnel caso.(8,9)
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones,será
posible practicar el tratamiento de la extracción en odon-
topediatría con una buena técnica de anestesialocal y la
motivación adecuadaen aras a conseguirel control del
dolor y la ansiedad,que seencuentranverdaderamente
elevadas ante la llegada de este procedimiento.
I ND I C A C I O N EYSC O N T R A I N
DICACIONES
Las razones para indicar la extracción dentaria en
odontopediatría han ido varia¡rdo en relación a los patro-
nes de salud oral en el niño. (10-25)
Trasel análisisde algunasencuestassobreel estad('
de salud bucal en Europa realizadasen los últimos lt'
años,enconbamosque en el año 2000(22),en poblaci<-
nes adolescentesde España(hastalos 15 añosde edadr
serealizaban hasta un 5% de extraccionesde dientes per-
manentes,siendo las causasmás f¡ecuentesde estasnece-
sidadesortodóncicas.anomalíasdentariaso accidente.
traumatológicos.Los datos obtenidos en 2005(23)ar¡oFn
valoresdel2)% d,enecesidades de extracciónen los mis-
mos rangos etarios.
Con respectoa los dientestemporales,existeuna dis-
minución de la realizaciónde exodonciasen niños de i
y 6 años,siendo los valoresinferioresal4% del total de
la población sometidaa estudio. (22,23)
Segúnlos resultadosde las encuestas,ya en edade..
preescolares,pesea los bajos porcentajesde necesidad
de extracciones(entornoal 1%)pueden apreciarsedife
rencias significativamente mayores (p<0.05)en niños
pertenecientesa niveles socialesmás bajos y en niño:
extranjeros.(24)
Son muchoslos estudiosreaüzadospara determinar
las razonesmás frecuentespor las que seindican las exc>
doncias(9-21).La mayoía de estoshan encontradoqut,
Ia cariesesla razón principal cuandoseco¡sidera la mues-
tra en su totalidad. Sin embargo,al considerar los gn:po:
etariosmás jóvenes,los estudiosllevados a caboen países
industrializados, hacen referencia a r¡na disminución de
la práctica de extraccionespor cariesy a un aumento de la
misma por razonesortodóncicas(10,^16-"19 ,21).
Por el contrario, en los estudios realizados en países
en vías de desarrollo, la caries ha sido considerada como
la i¡dicación más frecuenteen todos los grupos etarios.
mientras que las razonesortodóncicasson la causaen
menosdel 20%de los casos(13-15,20).
En uno de los mayores estudiosrealizadoshasta la
fecha sobre poblacionesexclusivamenteinfantiles (de
entre 3 y 13 años),Alsheneifi et al.(10)encontraronque
la cariesy enfermedadpulpar resultanteeran la razón
de un 53%de extraccionesde los dientestemporales,r'
que es el primer molar temporal el diente más común-
mente extraído (30%),seguido del incisivo central (25%).
Las indicacionesrnás frecuentesde extracciónden-
taria en el niño son (6-8,-11.,-12,25).
Endenticióntemporal
. Caries(Fig. 1).
. Traumatismos,
. Ortodoncia (extraccionesseriadas,agenesiade
dientes,permanentes).
. Problenas en la erupción del perrnanente(erup-
ción ectópica, reabsorción radicular anómala o
OEToNToPEDTATRiA
 CApÍrrILo 31 . La extracción en Odontooediátría 477

F¡gurar. Paciente
de treintamesesdondeseapreciala
graveafectaciónpor cariesquepadece.Losrestos
dentariosseránsubsidiariosde sertratadosmediante
extracción.

asimétrica,retenciónprolongada del diente tem-

poral) (Fig. 2).
. Razonesmédicas de caráctergeneral (pacientes
con discapacidad, tratamientos oncológicos u
ohos).
Problemasperiodontales.
Anquilosis.
Anomalíasdenta¡ias. Figurazay b. lmagenradiológica
y clínicade un molar
Patología asociadaa procesosneoformativos en quemuestraun gradode reabsorc¡ón asimétrica
maxilares. importanteentresusraícesmesialydistal.
Problemaseconómicos.

Endenticiónpermanente lnmadurez fisica del niño (sobretodo en lo referente

a gérmenesdentarios próximos al área afectada).
. Caries. Problemasneoformativos locales (oarticularmente
Traumatismos. angiomas).
Ortodoncia. Deficienciasen el sistema inmunológico del pa-
Razonesmédicasde caráctergeneral (pacientescon ciente,
discapacidad, tratamientos oncológicosu ot¡os). Coagulopatías(sin control terapéuticoprevio).
Problemasperiodontales. Enfermedadesgeneralesgraves cuya evolución
Anomalías dentarias. pueda empeorar por la prácüca del procedi¡niento
Alteracionesen la erupción. de extracción.
Patología asociadaa procesosneoformativos en Falta de firma del consentimientoin{ormado.
maxilares.
Problemaseconómicos.
C O N S I D E R A C I O NP
ERSEVIAS
Las contraindicacionespara la realizaciónde extrac- A LA EXTRACCIÓN
ciones en el paciente infantil, en general (dentición tem-
poral y permanente)son (9): Antes de procedera la ext¡accióndentaria en odon-
topediatría, es necesariorecordar que se debe realizar
o Inmadurez psicológica del niño (considerar anes- una histo¡ia clínica detallada del pacientedonde figu-
tesiageneral). ren, expresamente,antecedentesde procedimientos qui-

ODoNToPED¡ATRíA
472 31 . La ext¡acciónen Odontopediatría
CApÍTULo
rúrgicos y posiblescomplicacionespresentes,con la
finalidad de establecerel protocolo especificopara el
pacientede riesgo.Igualmente setomarán las medidas
adecuadasde profilaxis antibiótica (26-33)cuando
las condicionesmédicasdel pacienteasí lo requieran.
Ante Ia presenciade cualquier duda de ca¡ácter
médico en el pacienteinfantil subsidiariode extracción,
debenrealizarselas interconsultasnecesariascon la
finalidad de anticiparse,evitar urgencias,y obtener el
consenso(y, en su caso,la autorización escrita) de los
diferentesespecialistascorresponsablesde la salud del
niño (34).
Esprecisocontar con el consentimientoescrito e infor-
mado de los padreso tutoresantesde procedera la rea-
lización de estaterapia (35).Además,se les debe trans-
mitir, y obtenerpor su parte,una adecuadacomplicidad
de cara al procedimientode la extracciónque ayude al
niño a minimizar y restarimportanciaa la extracciónen
sí,intentandoevitar cualquiercomentariodramáticopor
parte del entomo escolar,socialo familiar del niño (3,4).
Todoello, ademásde favo¡ecerla adaptacióndel niño al
procedimiento, mejorará la imagen del profesional de
cara a Ios progenitores.
Por otro lado, y una vez alcanzadoel nivel de anes-
tesiaconveniente,esnecesariocomentaral niño las sen-
sacionesque, a1ínlejos de ser dolorosas,puedan provocar
consecuencias negativasen su comportamiento.Siendo
inevitableslas sensaciones de presióny traccióndu¡ante
el procedimientode la extracción,vale la pena dedicar
unos simples instantesa demostrar que ello no supone
una sensacióndolorosa.Se debe considerarsiempre la
reaLización de estosmovimientoslo más rápida y eficaz-
mente posible,de ca¡aa obteneruna buenamotivación
en el niño, sobretodo en los casosen los que esnecesario
practicaresteprocedimientoen el mismo pacientey. en
másde una ocasióncomopartede la ejecuciónde su plan
de t¡atamiento.(5-8)
Al plantearla extraccióndentaria,sedebevalorar en
qué manerala ausenciadel diente i¡fluirá en la pérdida
o menoscabode las funcionesorofacialesdel niio (mas-
ticación,deglución,fonacióny estética).Igualmente,se
deben contemplar las posiblesrepercusionesen la dis-
minución de la longitud de arcadaque se pueden pro-
ducir despuésde la pérdida dentaria,y que esespecial-
menterápida en los sectoresposterioresde los maxilares.
Estasconsideracionesnos conducena la planificación
de aparatologíarestitutivao de mantenimientodel espa-
cio como pasoprevio a la extraccióny a la consiguiente
colocaciónde éstacomo pasoinmediatamenteposterior
En estoscasos,siempreque seaposible,la colocaciónde
aparatologíaserealizaráen la misma cita que la extrac-
ción, ya que la disminución en Ia longitud de la arcada
puede ser evidente en tan sólo 24 horas.
Parapoder planificar adecuadamenteIa técnicade la
exodonciaen el pacientei¡rfantil, esimprescindible Ia rea-
lización de pruebasradiológicasprevias.Se obtendrán
registrosque clarifiquen la presenciade curvatu¡as ra-
diculares excesivas,anquilosis, estado de reabsorción
radicula¡ simetríao asimetríaradicular,patologíaintra-
pulpar que causedebilitamientode la raí2,estadode
maduración del germendel diente permanentesucesor,
longihrd radiculary estabüdadde los dientesproximales
(con la finalidad de establecersu firmeza en las manio-
bras de luxación) y cualquier otro dato que colaboreen
beneficiodel planteamientode la mejor técnicaexodón-
tica.(6,-8,36)
Una consideraciónimportantede tipo preventivo en
la extracciónde dientesternporalesesla necesidadde con-
trolarla posibleaspiracióno degluciónde dienteso restos
dentariosdurante cl procedimientode la extracción.
Estosaccidentesvienen derivadosdel hechode la
difícil accesibilidaddel operadora una cavidado¡al más
pequeña,las reducidasdimensionesde los dientestem-
porales(en especial,si setrata de restosradiculares),los
movimientos incontroladosdel niño, o la costumbrede
procedera la totalidad de los tratamientosodoniopediá-
tricos con el niño en posición completamentesupina.
La posibilidad de realizar la extraccióndu¡ante los
procedimientosde odontologíaconservadora, dent¡odel
protocoloterapéuticode un cuadrantey antesde la reti-
rada del aislamientocon dique de goma,constituiríauna
medida preventiva para estetipo de accidentes.
Cuando no se cuentecon estaoportunidad, la colo-
caciónde una gasaen la cavidad oral (Fig.3) ayudará .r
retenerlos dienteso restosdentariosque pudieran des-
lizarsedurante la maniob¡ade extracción.Así mismo, Lr
posicióndel pacientesemi-incorporada en el sillón dental
evitará el pasorápido a la zona posterior bucal y el con-
siguienteriesgode asphacióno deglución.Sin duda, los
nueyossistemasde fórceps,desarrolladospara evitar
estetipo de accidentes,constituyenun avanceen la pre-
venciónde los mismos (CaptureForceps-NorthAmerica
ForcepCorporation, OklahornaCity, EE.UU.).(37)
La posicióny el control de las manosdel profesional
durante las maniobrasde luxación y traccióndel diente
son de vital importancia ya que un movimiento intem-
pestivo y descontroladopodría acarreargraves conse-
cuencias.En estesentido,al igual que en el resto de los
procedimientosde atenciónen odontologíainfantil, se
haceimprescindible contar,permanentemente,con un
personalauxiliar cualificadoen la atenciónal niño, que
sepa anticiparsea los movimientos en cualquier parte
del cuerpo del paciente.
Durante el procesode la extracción,el profesiona.
emplearáIa mano contraria a la del instrumento para pro-
tegerlas partesblandasque rodeanal dientey, mediante
ODoNTOPEDIATR:.

FiguraJ. Colocac¡ónde unagasaintraoralparaimped¡r
queel dienteo restodentarioextraídopuedaser
accidentalmente por el paciente.
asp¡rado
el tacto comprobarála progresiónde las maniobras de
luxación(Fig.3).
En Ia extracciónde dientestemporalescon abscesoo
granuloma apical, al contrario que en la dentición per-
manente,no se aconsejael empleo de curetaso cuchari-
llasde legrar ya que,en la maniobrade legrado,podrían
producirsedaños en el germen del diente sucesor.
La hemostasiaesuno de los puntosclavede la extrac-
ción dentaria.En el casode niños muy pequeños,disca-
pacitadoso sometidosa técnicasde sedacióno anestesia
general,el mantenimientode Ia presión constantesobre
Ia herida quirúrgica deben llevarlo a cabolos padres o
tutores,y en el casode que no existala seguridadde
practicarse convenientemente,se puede ¡ealizar una
sutura de los bordes de la herida (preferentementecon
material reabsorbible).
Seaconsejaelaborarun protocolo de precaucionesy
consejosprevios y posterioresa la exfracción,de forma
que los padrespuedan consultarloante cualquier duda
que sepresentedr.uantela evolución de los casos(TablasI
v 2.Fig.4).
ODONTOPEDIATRÍA
CApÍruLo31 . La extracciónen Odontopediatía 41,3
Explicarclaramentelas pautasde premedicación,en los
ca5050ue seanecesario.
Recomendarla adquisiciónpreviade los medicamentos
que se neces¡taÉnen el postoperatorio.
Conviene explicarprev¡amente quehabrá
lasinstrucc¡ones
que segu¡rtras la exodonciapasaasegurarse de que son
comprendidas y vana podercumplirse (provisiónde ali-
mentosblandoso líquidosy otrasmedidas).
Tablar. Consejospreviosa la extracción.
M A T E R I A LN E C E S A R I O
Fórceps
Secomponende un mango y una parte activa donde
sesihian lasvalvas.Éstasdebenadaptary ajustarperfec-
tamentea la coronadel diente o molar, de forma que la
fuerzaque seejerzaseaconvenientemente transmitiday
el movimiento de luxacióny desalojodel dientedel alvé-
olo seaseguro.SeuüIizan, por tanto, cuando la corona
dentaria seencuentratotal o parcialmente conservada.El
tipo de fórcepsse debeutilizar según las preferenciasy
costumbresdel profesional.Los de tamañoy forma espe-
cíficamentepediátrica (Fig. 5) son los preferidos por algu-
nosautoresparaextracciónde dientestemporales,ya que
se pueden ocultar,por su pequeñotamaño,en el hueco
de la mano, y, además,sus valvas se adaptan correcta-
mente a la configuración anatómicade las ca¡asvestibular
y palatinade los dientestemporales.
Por el contrario,otros clínicosprefierenIa seguridad
y fuerza que transmite el fórcepsconvencionat poniendo
especialcuidado en la técnicade colocaciónde Lasmanos,
en el momentode la extracción,para impedir aI paciente
infantilvisualizarel instrumento
En el casode decidir la utilización de fórcepsexclu-
sivamentepediátricos,el materialviene especificado
con la misma numeraciónque el universal de dentición
permanente,seguidode la letra "S" (esdecir,el fórceps
universal para incisivos superiorespermanenteses el
n.a150,en el casopreferir el pediátrico, la numeración
seríala l50S).
Los autores que prefieren el empleo de fórceps de
deniición definitiva para la extracciónde deciduos
encuentranque los más utilizados son el fórcepsde raí-
cesy los destinadosa incisivosy premolares,ya que son
los que mejor se adaptan a Ia conformaciónanatómica
de la coronadel temporal.
474 CApíruLo31 . La ext¡acciónen Odontopediatría

. Morderunagasadurantemediahora,no masticarla, no escupir. Siel niñoesincapazde seguiradecuadamente lasinstruccjones,

por
éstasdebenserrealizadas el adultoresponsable.
. Si1ahemorragiapersisteo sereiniciatrasretirarla gasa,enrollarotra y morderlacon presiónfirmey constanteduranteunahora.
No masticarla.
. No escupir.
. No comerhastapasadoel efectoanestésico.
. Duranteel primerdía:
* No realizar enjuagues.
No escupir.
- Vigilarconstantemente al niñoparaevitarconsecuencias derivadas delmordisqueo en la zonaanestesiada(Fig,4),
- Endeterminados casos,convieneaplicarsobrela superficiecutáneahieloen unabolsao pañoadecuados de maneraintermitente
(diezminutosde cadamediahora)duranteIasdoso tresprimeras horas.
- Ladietaduranteel primerdíadebeserblanday fría.
. SeguirIasinstrucc¡ones de prescripción
de ana¡gésicos y otrosmedicamentos.
' EIcepillado bucalserealizará concuidado, evitandola zonade la herida.Larealizaciónde enluagues consuerosalinofavorecerá
la cicatrización.
. Consultar al odontólogoen lossiguientescasos:
- Eldoloraumenta48 horastrasla extracción.
- Lahemorragia persiste
de un modoanormal.

Tabla2. ConseiosDosterioresa la extracción.

F i g u r a 4 a y b , l m a g e ne x t r ae i n t r a o r adl e u n a l e s i ó np r o d u c j d ap o r m o r d i s q u e op o s t a n e s t e s i a .

En dentición temporal en el sector de molares, no se
recomienda el empleo del fórceps de cuerno de vaca o
de bifurcación (muy efectivo para primeros molares per-
manentes), ya que puede provocar la luxación y extrac-
ción del germen dentario del premolar.
Como paso previo al movimiento de luxación, es
necesado comprobar que las I'alvas del fórceps se adap-
ten convenientemente a la convexidad anatómica vesti-
bulolingual de los dientes ternporales, ya que el hecho
de no obtener una buena presa en el diente añade el ¡ie:
go de deslizamiento y posible aspiración o degluci(rl
dentarias.(8,37)
Recientementeha sido desar¡ollado un tipo de fórce¡.:
específico para la extracción de dientes temporales ante
riores, que tiene la particularidad, en opinión de los invts-
tigadores, de adaptarse perfectamente a la conformaci(rn
anatómica de estos dientes, aunque se encuentren rru\
destruidos v por otro lado, en su interior alberga un recep-

'
ODQNTOTEDJ,\TNr

táculo que permite el alojamientodel diente o resto ra-
dicular extraído,evitandocon ello el riesgode aspiración
o deglución.Estesistema,descritopor Donly en2001(37).,
ha sido desarrollado por Capture Forceps-NorthAmerica
ForcepCorporation,OklahomaCity, EE.UU.
Botadores
En ciertoscasos,previstosa travésde la inspecciónclí
nica y Iaspruebasradiológicas,seimpone la necesidaddel
empleode estosinstrumentosparala extracciónde raíces
o dientestemporalesmuy destruidoso anquilosados.
ODoNToPEDIATRiA
CAflruro 31 . Ld e\tracc¡onen Odontopediatria 415
Figura5ay b. Aspectodelfórcepspediátrico. Obsérvese
quesu pequeñotamañopermitequesu mango
permanezca ocultoen el huecode la mano.c. Elfórceps
convencionalal tenermayortamañotransmiteuna
mayorsensación de controlde lafuerzaduranteIos
movimientos de luxacióndentaria.
Como ya seha comentado,esimprescindibleevaluar
el estadode los dientescontralos que serealiza¡ála fuer-
za en la maniobra de luxación, ya que dientes perma-
nentescon escasaformación radicular o temporalescon
reabso¡ciónradicularavanzadacomplicaríano contrah-
dica¡ían estasmaniobras(Fig. 6).
Al ser un inst¡umentalpunzante,debeextremarsela
precauciónde su utilización, controlando en todo
momento los movimientos indeseablesdel niño.
Periostotomo
Es un instrumentalempleadoen muchoscasosde
fonna sistemáticapara la extraccióndentadacomo paso
previo al empleodel fórceps.Ayuda a liberar la inserción
epitelial.
476 CApÍruLo31 . La extracciónen Odontopediatría

Figura6. Debe cuidarse

el apoyo del botador en
las maniobrasde
luxacióncon la fina¡idac
7-...' ¡lo na nrar{¡,¡ir
I
lt a v u l s i o n eos
il movilizacionesde los
I dientesvecinos.

ti
I
L.-. _'
l'--
'i
I ¡
it
it

Curetasde legrado ción, presentanla facilidad de ser dientes uni¡¡adicula¡rr

Debido a la posibilidad de dañar el germen sucesot
es infrecuentesu utilización tras la extracciónen denti-
ción temporal. (8)
Materialparasutura
En general,no será necesariocomo material para
extracciónen dentición temporal,salvo casosen los que
estéprevista Ia realización de colgajo quirúrgico, o se
preveaun elevadonúmero de extraccionesy el paciente
seapoco colaboradorpara llevar a cabola hemostasia,
en cuyo casoseempleará preferentementesutura de tipo
reabsorbible.
E X ' T R A C C I ODNE D I E N T E S
TEMPORALES
Anestesia
La anestesia local de cualquier diente temporal con
motivo de una extracción debe contemplar el grado de
reabsorción radicular, de manera que un diente próximo
a la exfoli¿ciónno precisa,salvo excepciones,una anes-
tesia troncular, y sí de la conveniente cantidad de anesté-
sico en la papila dentaria.
Extracciónde dientes del sector
anterosuperior
El sectoranterosuperioresel secto¡dentariode mayor
accesibilidady visibilidad. Además,de caraa la extrac-
con lo cual secontrolamejor la técnicade caraa minj¡r:'
zar Ia posibilidad de fractura radicular.
Las causasque más frecuentementevan a indica¡ .,
extraccióndentariaen estesectorson las de etioiosr.:
traumáticae infecciosapor caries.En amboscasos,r-
frecuenteel deterioro de la coronadentaria,lo cual di::-
culta la realizaciónde una correctapresacon el fórcep-
en estascircunstancias la luxacióncuidadosacon botad,.:
facilitará el desalojoalveolar del diente.
En las pruebascomplementariasradiológicasse h-:
de comprobarla posibilidad de anquilosis,grado dr
reabsorciónradicular,situacióndel germendel dient.
sucesor(Fig.7),fracturasradiculares,necesidadde ar."uri.:
en la hemostasiacon sutura posterior (sobretodo t,:'
niñospequeños,discapacitados o extraccionesmúltipli.-
todo ello cont¡ibuye a anticiparseen la preparaciónclr.
material convenienteen cada caso,que evite demor,t-
que alargüen el procesoy, por tanto provoquen alter.i
cionesen la motivación del paciente.
El procesode Ia extraccióncomienzaa nivel gir.rgir'.r-
medianteel despegamiento de lasfibrasde insercióne¡.:
telial.El movimientode luxaciónnecesario parala exért-i.
de un dienteen el sectoranterosupedorseejercecuidantl.
no dañarel germendel dientepermanentesucesor, que \
sihia exactamente en la zonamássuperiory posteriorclt,.
ápicedel diente temporal.Las maniobrasbruscaso de:
cuidadasa estenivel puedendañar la correctaodontog¿,
nesisdentar:ia,causandosecuelassimilaresa las generada.
por accidentestraumatológicosen denticióntemporal.
Una vez elegido el fórcepsque mejor se adapte a l.r
anatomíavestibulolingualdel incisivoo canino,el mo\.r-
miento que se debe imprimir es fundamentalmentedr
rotación,exhemando la precauciónde evitar desplaza-
mientosdel ápicehaciapalatino(Fig.8).

ODoNToPID|ATN,
 C\rIn roll . l d E \ t r , r \ \ i L , n e n O L l o n t o p e d i d t r i ¿4 1 7

Cuando se haya producido una gran dest¡ucción

coronaria y no exista la posibilidad de emplear el fórceps,
se recu¡rirá al botador o fórceps de raícessuperiores, pro-
tegiendo convenientemente las partes blandas para evitar
lesiones del paciente ante movimientos indeseados o
cleslizamientos del material de extracción.
Cuando el diente posea una fractura apical de raí2, o
en los casosde extracción de dientes con fractura múlti-
ple radicular alta, se deben sopesar las ventajas e incon-
venientes derivados de la extracción del resto radicular
próximo al germen del sucesor.Ante estos hechos se
¡ecomienda realizar un seguimiento de la evolución del
caso, observando en muchas ocasionesla reabsorción
¡adicular durante la erupción del diente permanente
(Fig.9) (6,7,8)

Extracciónde molares temporales

superiores

Las características anatómicas coronarias y radicula-

res de los molares temporales superio¡es hacen necesario
tener en cuenta una serie de conside¡aciones previas a
su extracción.
La presencia de una gran convexidad coronada, junto
con la altura del contorno cervical, próximo a la unión
amelocementaria dificulta conseguir una buena presa
con el fórceps, sobre todo en el caso del primer molar
temporal (presencia del tubérculo de Zuckerkar.rdlen
situación vestíbulo-mesial), que puede tallarse en caso
necesa¡io. En el segundo molar temporal puede encon-
trarse urt problema parecido cuando existe urt gran desa-
rrollo de tubérculo de Carabelli, en palatino.
A ello se añade la configuración anatómica de las ¡aí- f 'i\.
- -*.'\-
ces con una gran convexidad, en cuyo interior se aloja el I
germen del diente permanente. Es frecuente encontra¡
diferentes grados de reabsorción radicular en sus tres raí-
ces, lo que añade dificultad al procedimiento y provoca
clue,en numerosas ocasiones,se produzcan f¡acturas ¡adi-
culares durante la extracción. La exploración radiológica
previa ayudará a prever estas complicaciones.
La extracción va precedida de la desinserciónepitelial.
A continuación se puede utilizar un botador recto Figura7a, b y c. Lasimágenesradiológicaspermiten en
para comenzar la luxación radicular. La pinza o fórceps este casoconsiderarla formación radiculardel diente y
adecuado para este sector es la universal n.o 150 o 150S, disposiciónen relacióncon los gérmenespermanentes,
en el caso de preferir el tarnaño pediátrico. siendo una prueba impresc¡ndiblepreviaa cualquier
Los movimientos adecuados para la desinserción de extracción.
estos mola¡es deben procurar una expansión del hueso
alveolar mediante desplazamientos primero palatinos y
después vestibulares de forma alterna. Una vez se ha
conseguido un grado acusado de luxación, pueden com- eiiud de las raícesy la convexidad radicular,estosmovi-
binarse con movimientos de circunducción (Fig. 10) en mientos deben ser más pronunciados y con mayor reco-
torno al eje central del mola¡. Cuanto mayor sea la lon- rrielo. La fue¡za ejercidadebe ser ligera pero continua

ODQNTOPEDIATRÍA
418 CAPíTULO31 . La extracción en Odoniopediairía

Figura8a, b y c. La presenciadel germen del dÍente

p e r m a n e n t ee n l a z o n ap a l a t i n aa p i c a lo, b l i g aa r e a l i : : -
m o v i m i e n t o sd e l u x a c i ó nh a c i al i n g u a(l n u n c ae n
direcciónvestibular)o rotatorios en arasa impedir l¿
génesisde secuelasen el diente permanente.

Especial atención requieren los molares ct¡n ¡e.rt - :

ción radicular atípica o erupción ectópica, ya c1ue,:t:
la alteración anatómica que presente el molar, nos 1L.. :
a modificar la técnica en numerosas ocasionesE\i:ir
posibilidad de proceder a la odontosección clel nr, .
para facilitar la luxación y extracciónindependientt -
cada raí2.
Cuando el molar temporal se encuentra restitLr:-
mediante corona preformada (Fig. 11) es f¡ecuente tl .:. -
lizamiento de la pinza sobre la corona de acero clur,r::
las maniobras de luxación; en estoscasoslas valla> .
fórceps deben insertarse en la zona más apical de la c.,:
na, ayudándose de la utilización prer.ia del botatl,,:

(lDoNToIr¡r '.
 31 . La ext¡acciónen Odontopediatría
CApÍTULO 419

F¡gura9. Los intentos de extracciónde restos

radicularesaltos,pueden poner en peligro,por su
prox¡m¡dad,la ¡ntegridaddel germen del diente
permanente,

periostotomocon la finalidad de descubrirestazona del

molar y facilitar Ia adaptaciónnecesariapara la extrac-
ción. Opcionalmentepuede procedersea la ruptura de Figuraro. lmagenquemuestrael movimientode
la corona metálicay despegamientode éstacomo paso parala luxacióncorrectaen el molar
circunducción
previo a la extracción.(6,7,8) temDoralsuoerior.

Extracciónde dientes del sector

anteríonferior

En estazona de las arcadasdentarias,es frecuente

observarla erupciónde los dientespermanentespor lin-
gual de los temporales,siendo ésteel principal motivo
de extracción,unido a la discrepanciaóseodentaria
(Fig.12).
La posicióndel paciente(semiincorporadaparaevitar
la aspiraciónde los elementosdentarios)y la localización
de estosdientes(en la zonaanterio¡de la cara)dificultan
la posiciónde las manosdel operadory personalauxiliar
paraimpedir la visualizaciónde los instrumentospor par-
te del paciente,con el consiguienteriesgode disminución
o pérdida de motivación.Estascircunstancias deben
tenerseen cuentapreviamentea la extracción.
Los fórcepsrecomendadosson el universal n.o151o
el pediátrico 151S. Figurafl. Molartemporalconcoronapreformaday
Esnecesariocomprobarde forma clínicay radiológica reabsorciónradicularasimétrica.
Enestascircunstancias,
en estadoradicula¡ de los dientestemporales,ya que es hayqueextremarlasprecauciones durantelos
frecuenteque conservenuna raíz larga parcialmente movimientos de extracción.

ODoNToPEDTATRia
420 CA?ÍruLo 31 . La extracción en Odontopediatría
Figurar2a,b y c. Extracciónde un incisivoinferior
temporalcon reabsorciónatípicade la raí2.Laalta
posibilidadde génesisde fracturadadiculardurantelos
movimientos de luxación,implicaunacuidadosa
realizacióndel procedimiento.
reabsorbida, lo que contribuye a generar una gran fra-
güdad que escausade ftactffa du¡ante el procedimiento
de la luxación.
En estos casos,si el resto radicular fracturado queda
alojado en el alvéolo, como el diente permanente se
encuentra erupcionado o próximo a la erupción en situa-
ción ectópica,habrá que valorar la extraccióndel frag-
mento con el obietivo de permitir la ubicación correcta
del incisivo pennanente en la arcada.De manera gmeral,
cuando el resto radicular sea accesibleclínicamente, se
procurarásu extracción.No seaconseiaintentar manio-
bras intempestivas próximas al germen del diente en for-
mación por el peligro de lesionarlo. La rizólisis es fre-
cuente en estos casos durante el proceso de erupción,
por lo que se aconseiasu control radiográfico.
La técnicabásicamenteno varía de la descritapara
el grupo anterosuperior, si bien debe recordarse que en
este sector mandibular los gérmenes dentarios quedan
situados en la porción más apical y lingual, por lo que
los movimientosde luxación evitarándañar estaszonas
en aras de permitir la correcta odontogénesis de los
sucesofes,
Los movimientos adecuadospara la luxación son
básicamentede rotación. Es preciso considerar que la
arcadamandibular poseeun hueso menos esponjosoque
el maxilar, por lo que la tendencia a la fractura de las raí-
ces dentarias durante el movimiento de luxación es
mayot (6,7,8) (Fig. 72).
Un caso especial de recomendación de extracción
dentaria a este nivel lo constituyen los dientes natales
(predeciduos, encontrándose en el mismo momento del
nacimiento) o neonatales (en el primer mes de vida)
que surgen más frecuentementeen 1aarcadainferior y
en la zona del incisivo central inferior. No. siempre se
aconsejala extracción de estos dientes. Unicamente
sepractica cuando existeuna gran movilidad dentaria
(cicunstancia frecuente si se tiene en cuenta que apenas
eiste formación radicular en estosdientes al nacimien-
to), con el consiguiente peligro de aspiración de la coro-
na dentaria, la presenciade úlceras a nivel üngual (úlce-
ra de Riga Fede)o en los casosde imposibilidad en la
alimentación materna por molestias y úlceras en el
pezón. En la circunstanciade tener que practicarse,los
auto¡es están de acuerdo en esperar al menos 10-14días
de vida con la finalidad de que 1aflora intestinal del
recién nacido produzca vitamina K. esencialpara con-
seguir adecuadas concentraciones de protrombina.
Una vez practicada la exéresisde la corona del diente,
los restosde 1apapila dental deben eliminarse con un
cuidadoso curetaie para impedir el desa¡rollo de estruc-
tu¡as dentarias (ocu¡re en un 9% de los casos)las cuales
pueden originar la aparición de abscesosalveolares en
el lactante.(38,39)
ODONToPEDIATRÍA
 31 . La extracciónen Odontopediat¡ía
CAPíTULo 42r

Extracciónde molarestemporales
inferiores
La descripciónanatómicade estosmolaresnos hace
iniuir la dificultad que puede representarsu extracción.
En la corona,el primer molar presentael engtosamiento
del esmalteo tubérculo de Zuckerkand, que, en cierto
modo, dificulta, cuando estábien desarrollado,la po-
sibilidad de realizar una buena presa con el fórceps
(el tallado del engrosamientodel esmaltebeneficia la
adaptacióndel fórceps).
Las raícesde estosmolares son dos (dispuestasen
mesial y distal): largas y acintadas,en cuyo interior se
alojael germendel sucesorLa rizólisis de estosmolares
se produce desde el interior de la raí2, lo que contribuye
a generar una gran fragilidad. Estos molares poseen,
igualmente,una gran divergenciaen sus raíces,lo que
muchasveceshaceaumentarel diámetro existenteentre
ambaspor encimadel tamaño mesiodistalde la corona
del mola¡ (Fig. 13);el estudio radiogtáfico pertinente per-
mitirá considerarla necesidadde realiza¡ una odonto-
sección,comopasoprevio a la extracciór¡independiente
de las porcionesmesial y distal del molar (Fig. 14).
Los pasosque han de realizarseen la extracciónde
molares inferiores no difieren de los relatadoshasta el
momento para los demásdientestemporales.Tias des-
pegar la inserción epitelial se realiza el comienzo de la
luxacióncon un botadorrecto,cuidandoel lugar de apo-
yo y estabüdad de los dientes adyacentes,y protegiendo
los tejidosblandos (labiosy lengua) con la mano contraria.
Posteriormente,con el mismo tipo de fórcepsuniversal
n.q151ó 1515se realizarán de forma firme y continua
movimientos en sentido vestibulolingual. El fórceps ade-
cuado para la extraccióndel primer molar permanente
(fórceps de cuemo de vaca o de bifurcación) no se acon-
setapara molarestemporales,por el peligro de lesionar
al germen del diente sucesor.
Se debe t€ner una especialprecaución durante los
procedimientosde extracciónen los dientesde la arcada
mandibular,pero fundamentalmenteen sectoresposte-
riores, para salvaguardar la salud de la articulación tem-
poromandibular,estabilizandocon las manosla cabeza
del pacientey evitando maniobrasbruscasque puedan
causarsecuelas.(6,7,8)
Figurar3a,b y c. Pacientecon imagende rarefación ósea
a nivelde primermolary caninoenferiorderechosque
EXTRACCIóN D ED I E N T E S produceun desplazamiento de losgérmenes de la zona.
P E R M A N E N T EJSó V E N E S C¡ínicamente seobserva¡nf¡amación en zonade base
l¡ngual.Lapiezaoperatoriaevidencia la divergencia de las
En este apartado, se considerarán exclusivamente raícesdentariasdel molar,superando el diámetro
algunasparticularidadesde la extracciónde dientesper- mesiodistalde la corona.Eldiagnóstico de¡caso
manentes,cuya indicaciónpara la exéresisseadiferente mediantebiopsia,confirmóquela lesióncorrespondía a
a la traumatológica. unahistioc¡tosis.

ODoNToPEDTATRfA
A't.)
CAPiTULo31 . l,¡ extracción en Odonio¡.e.li.rtrir
Fundamentalrrentc, se correntará la extracción de
premolares y la extracci(m de primeros molares.
Las particul ariclacles del diente permanente ioven
permiten contar coll una serie de ventajas de cara a la
extracción.
Por un lado, la corrfiguraciónde las fibras periodon-
tales y la confonnaci(ln cle la ¡aíz incompleta v con el ápi-
ce abierto hacen clue las posibilidades de fractura ra-
dicular durante la luxaciórr tle la extracción disr¡inuvan.
A ello se une la estructura óseamás esponjosa,que faci-
lita Ia elasticidad y dilatacia)ndel lecho alveolar.
En cualquier extracci(indentaria de dientes perma-
nentes, pero sobre todo cuandt¡ el moti\.o sea ortodón-
cico, la fractura radicular, de presentarse durante la
extracción, debe ser seguictade osteotomía alveolar y
extracción radicular para permitir llevar a cabo correc-
t , i m e r ' r tleo r m o v i m i e n t ( ' s( ) r t o d ó n c i c o s .
En el caso de los premolares con indicación de ext¡ac-
ción ortodóncica, conviene programar el procedimiento
en una fase temprana de madu¡ación dentaria, con el
objetir-o de minimizar las complicaciones antes refe¡idas.
Er.tlo que se ¡efiere al primer molar permanente, la
ext¡acción de éste supone una controversia. Por un lado
habría que preguntarse el futuro de un molar permanen-
te con gran deterioro cle la corona o coronor¡adicular en
un plazo de 20 años, puesto que si se pierde por un pro-
nóstico incierto en ese plazo, las soluciones pueden ser
rnuy costosasen todos los sentidos (lo que ha supuesto
hasta el momento su conse¡vación v lo que costará su
reposición en esa fecha).(6,7,8)
Fricker et al.(40)proporren clue ante la presenciaen
las arcadasdentarias de primcros molares permanentes
muy deteriorados hay clue realizar un estudio radiográ-
fico y evaluar la presencia de terceros molares y el estado
de maduración de los segurrdos rnolares permanentes.
Figurat4. lmagen que
muestra la
odontosecciónde url
m o l a ri n f e r i o rp a r aI a
T extraccion
i n d e p e n d i e n tdee l a s
porcionesmesialy dista .
t:
Los citados anto¡es proponcn la extracción del prim. :
rnolat preferentementecuanclose e¡lcuentrecalcifica.i.
la fu¡cación del segundo molar o err la fase previa.r -:
erupción, y opinan que ello conller.arála reposicitint1.
segundo molar permancntc por migración mesial . :
el lugar donde se encontraba el primer molar. Así misnr
proponen diferentes protocolos cle extracción scgr-'rn .
t i p o d e o c l t t s t o np r e - e n t ee n e l r i ñ o .
La técnica de ext¡acción dcl clicnte permanente jrr\ . :
comienza por la desinserci(rncielligarrento periodor:
con el sindesmotomo. La luxaciirn dentaria pu...:
comenzarse con el botador o elcvador, controlantlr, .
estabilidad y formación raclicular de los dientes prr,-
males, en aras a impedir luxaciones o exarticulaciLur.-
de éstos.Los fó¡ceps deber situar sus valvas lo más .r:'
calnente posible a la línea amcloccmcntaria.Los m,, .
mientos de luxaci(rn son similares a los descritos ¡..::
ext¡acción en dentición temporal. (ó,7,8)
Se deben considerar en estos casosprotocolos c1e., :
sejos previos y posteriores a la ext¡acción (Tablas I r l
COMPLICACIONE DSE L A E X T R A . {
E NO D O N T O P E D I A T R Í A
Las complicaciones de las extracciones dent¡¡:
deben tenerseen cuenta de cara a su prevención an: -
de la realizacióndel acto operatorio (Tabla3).
Una de las posibles complicaciones es la hJeccitin l.
30,32).Los dientes temporales que padecen problen-...-
infecciosospor cariespueclengenera¡ celuliiis secun.i
rias y toxicidad sistémica,similar a la que se origin.r::
en el casode la dentición pennanente.La clínicagener.:
del paciente pediátrico puede alterarse rápidamtn:.
siendo las complicacionesmás frecuentesla septicL.r'r'.1
ODoNTOPEDT'
 CApiTUIO31 . La extraccia)r1
en OLlontopediatría

Complicacionesintraoperatorias:
. Fracturaradicular.Lasraícesde dientestemoorales sonmássusceDtibles defracturarseen el momentode laextracción.Cuando
estoseproduce,seintentarealizar la extraccióndelfragmentofracturado siemprequedichamaniobrano entrañeriesgospara
el germendeldientepermanente.
. Avulsiónde dientestemporales adyacentes:Cuando estacomplicaciónseproduce,habitualmente no revistemayorimportancia
yaquesúeleimplicarque la piezaafectadaestabapróximaa la exfoliación. Sev¿lorará Ia necesidadde colocarun mantenedor
pero,en ningúncasoserealizará
de espacio, el reimplante.
. Movilizacióno avulsiónde dientespermanentes: paraevitarlono haynadacomola prevención, realizandoodontosecciones
del
dientetemporalcuandoesprevisible dichacomplicac¡ón. Siocurriese
laavulsión
deldiente permanente sucesor,debereposicionarse
inmediatamente y suturarlostejidossuperficiales
a fin de p.otegerlo.
Sevalorarála convenienciade suferulización.

Complicaciones postoperatorias
. Dolor:Eldolorqueaparece traslaextracción dentariaremaspuedeconsiderarse dentrode la normalidad. Sisuduración excede
las24horaso s¡aparece variosdíasdespués de Iaintervención, hay que sospechas de laexistencia de infección.
EntreIasmedidas
queayudan a disminuirel dolordestacan laaplicación localdehielo,alimentación blandayfría, evitando alimentosácidos,correcta
higienebucalyenjuague de la bocaconalgúnantiséptico o consuerosalino.Cuando aparece eldolor,habitualmente secontrola
conla administración de un analgésico menoscomoelmetamizolo el paracetamol o algúnantiinflamatorio no esteroideo.
. Inflamación: Enextracciones complicadas, la inflamación y el edemaquepuedenproducirse en losteiidosvecinosesprevisible.
Eltratamientoconsiste en la aplicacióndefrío localinmediata comoprevención
a la extracción, y la administración
de antiinfla-
matorios.
.Infecciones:Peseaserúnacavidadséptica, la infección de la cavidadbucalespocofrecuente, debidoala granvascularización
de la mucosay a los mecanismos de defensasalivales, Lasmanifestacioires clínicaspuedenserabscesos, celu¡itis, y
a¡veol'tis
osteítis.No esfrecuenteque seproduzcan alveolitis u osteitistrasla extracción de dientestemporales, probablemente por la
ricavascularizaciónde la zonaperigerminal. Encualquier caso,el tratamiento consisteen la administración de antibióticos.
. Hematomas: Un hematomaseproducepor la difus¡óny depósitode sangreen lostejidosvecínosal Iugarde la intervención.
Entrelascausasque sepuedenconsiderar en la formaciónde loshematomas se encuentran el no habertomadolasmedidas
localesnecesarias paraevitarlos o la existencia de algúntrastornode la hemostasia. PorIo general,serecomienda a aplicación
de frío localy seprescribirán antibióticos que
siseconsidera existeriesgode sobreinfección delhematoma.
. Hemorragia: esposiblequeseproduzcan hemorragias pormalatécnica, por sobreinfeccióno por incumplimiento de lasmedidas
postoperatorias. Serecomienda colocarunagasaenro¡lada sobrela heridanuevamente y mantenerla presióndurantemedia
hora,Encasode persistir, puedesernecesario realizarla suturade la mucosa.

Tabla3. Complicaciones
de la extraccióndentaria.

y la deshidratación, aunclue investigaciones recientes
apuntan a que la duración de la bacteriemiaposterior a
las extraccionesdentalesen niños, es menor de Io que se
pensaba anteriormente, oscilando entre valores cercanos
a los 11 minutos (41). El niño que presenta estos cuadros
puede ser poco cooperador a tomar antibióticos por vía
oral o lícluidos, y los padres puede que no lleguen a con-
siderar en tocla su magnitud el cuadro clínico. En caso
de duda debe aconsejarseacudir a ull ccntro nédico para
su control y vigilancia adecuados.En los centrossallita-
rios los protocolos de ingreso pueden variat pero bási-
camente la admisi(in de pacientes sigue una serie de
parámetros: signos de sepsis sistémica, como fiebrc, Iin-
fadenopatías o recuentos elevados en la serie blaltca,
inge'sta deficiente e irregular por vía o¡al, dudas acerca
de los cuidados tlue pueda tener en el hogar, necesidacl
de posibles intervenciones,o fracaso del paciente para
resolver la inJeccióncon terapia ambulatoria. En la actua-
lidad es poco frccuente encontrar casoshabituales en la
era anterior a la de los antibióticos (diseminación al sis-
tema nervioso central o 1a órbita), provocando celulitis
periorbitaria y t¡ombosis del seno ca\¡err.roso.
Sin embargo, hoy clía, preocupan los casos clue se
siguen publicanclo en la literatura, la secuelapotencial
de l.r trombosis de seno cavernosoes la meningitis y el
absceso ccrebral. (29,30,34,42,43)
L.r merringitisconstituye una secuelafrecuentede la
celrrlitisiacial srrperior (28,29,40,41).
En el 10-15%de los

ODoNTotEDIATRíA
424 CApÍruLo31 . La extracciónen Odontopediatría
pacientes con celulitis facial y bacteriemia se encuentran
cultivos positivos en el líquido cefalorraquídeo (Kaban
et a1.,42).Esta situación ha sido referida también por
Colville (29) en u¡ caso de meningitis con culüvo positivo
de estreptococo oral, producida tras la extracción por
motivos ortodóncicos de un premolar sano. La paciente
tenía 12 años de edad y se encontraba en buen estado de
salud cuando se realizó la extracción, sin presentar nin-
gún cuadro clínico compatible con deficiencia inmuno-
lógica; tampoco las pruebas de escánerdemostraron alte-
raciones anatómicas de las estructuras craneofaciales.
El estado de salud general del niño sin duda influye
en su capacidad de respuesta tras la extracción dentaria.
Sin embargo, según informan Raut et al.(34) en un estu-
dio retrospectivo sobre 388 pacientes con patología
maligna hematológica, la respuesta al tratamiento de
extracción dentaria (indicada dentro del protocolo de
intervención de 1os pacientes) no parece significar un
aumento del riesgo de complicaciones de infección o
hemorragia, ni tampoco influye en la evolución de la
terapia médica posterior a la que se encontrará sometido
el niño.
Cuando el paciente presenta antecedentes de enfer-
medad cardíaca congéniia o adquúida es imprescindible
realizar el correspondiente protocolo de profilaxis de
endocarditis; en el caso de que existieran dudas a este
respecto se realizará la pertinente interconsulta con el
cardiólogo del niñ o .(26,27,30-33)
Algunos autores recomiendan la utilización previa
de clorhexidina al 0,2% a modo de enjuague para reducir
el riesgo de la bacteriemia post extracción.(44)
Las complicaciones de carácter local, como Ia fractura
alveolar, maxilar, las parálisis, paresias o parestesias,que
se presentan tras la extracción en odontopediatría son
poco frecuentes si se sigue una buena y cuidadosa técnica
operatoria, y el estado de salud local y general del niño
son favorables.
La posibilidad de extracción del germen del diente
permanente en la maniobra de luxación del diente tem-
poral se presenta más frecuentemente en sectoresposte-
riores de las arcadas dentarias. El tratamiento de elección
es Ia reposición inmediata del germen en el alvéolo. El
control radiográfico del caso evaluará la terminación de
la maduración del germen y la consiguiente erupción o
el fracaso del ¡eimplante. (8)
CONCLUSIONES
Pesea que la extracciónde dientestemporalesparece
un procedimientosencilloy de técnicasimple, las posi-
bles complicacionesy errores técnicospueden alterar
sobremanerael tratamiento.
Nunca hay que olvidar que los padres deben firmar
el correspondiente consentimiento informado, en el qr-re
deben estar reflejados los procedimientos y las posibles
complicaciones de éstos.
Es necesario estar habituado a las técnicas de maneit
y control del comportamiento en el niño.
La inplementación de anestesia debe considera¡ el
grado de desarrollo radicula¡ del diente, para lo cual se
hace imprescindible un correcto estudio radiográfico del
caso, que además ilustre acerca de la posible patología
¡adicular u ósea.
El mate¡ial necesario para la extracción en odontope-
diatría en ocasiones varía con respecto a la especial ana-
tomía del diente temporal. Será preciso, por tanto, conta¡
con material suficientemente amplio que permita evitar
alargamientos innecesarios del tiempo operatorio o fra-
casos en la técnica.
Los padres agradecen los consejosprevios y poste-
riores al acto de la ext¡acción. Además de las explicacio
nes verbales, es conveniente tener a su disposición for-
mularios que ellos puedan llevarse y consultar sus dudas
en el hogar
Por último, aunque no es agradable para el paciente
pensar en la extracción, siempre nos queda el gran recur-
so de la imaginación y fantasía infantil. Para este momen-
to contamos con un aliado que aumenta las expectativas
de ilusión tras la recogida del diente temporal <el Ratón
Pérez>: "se acostó aquella noche más temprano que de
costumbre. Puso con mucho cuidado debajo de la almo-
hada la carta con el diente y se sentó encima dispuesto
a esperar despierto a Ratón Pérez." (Padre Coloma S.J.)
BIBI-IO6RAFIA
1. Dewitt C, Baldwin JR.An Investigationof Psychological
and BehavioralResponses to DentalExtractioni¡ Child¡en.
J Dent Res. 1966;45:1637-51.
2. KlaassenMA, Vee¡kampJS,Hoogstraten J.Changesi¡ chil-
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156-60.
ODONToPEDIATRíA
 CAPÍru Io
Lesionespor malostratos

AUIORES iruorcr
't.
INTRODUCC'ION
PALoMA PLANELLS DELPozo,ProfesoraTitular de
Odontopediatría,Facultadde Odontología 2 . ANTECEDENTES DEL MALTRATOINFANI'IL
de la UniversidadComplutensede Madrid, PrimeraetaDa: desconocimiento
Segr¡ndaetapa:descripciónde síndromessin
LufsGALLEGoS LópEz.ProfesorColaboradorde identificar
Tercera€tapa: identifi cadón
Odontopedíatría.Faultad de Odontología
Cuarta etaDa: reconocimiento
de la UniversidadComplutensede Madri¿L.
Quinta etapa:prwención
EvAM." MARÍNEZ PEntz.Profesora CONCEPTO Y CLAS'IFICACIÓN
DEL MALTRATO
Colaboradorade Odontopedíatría,Facultadde INFANTIL
Concepto
Odontologíade la Universidad Complutense
Tipologíay clasificación
de Madid.
4. UPIDEMIOLOGjA
moroci¡
6 . DTAGNOSllCO
Historiaclínica
Exploracióngeneral
Exploraciónintraoral
7 . DIAGNÓSTCO
DIFERENCIAL
8. TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
DEL MENOR
SOME"IIDOA MALOSTRATOS
ASPECTO5LEGALESDEL MAL'TRATO
INFANTIL
't
0. CONS'IDERACI
ONESF]NALES
BIBLIOGRAFIA

"Hoy el maltratodelascriaturis esunadelasformas INTRODUCCION

deagresíón quellamamos" increíbles"o " nberrantes"
,
quizríporquetodnaíano estamos preparados parnafrontar
directafienteestetrógicoproblema. La realidadesque
Ia explotación
de losniñosno tienefronteraseleestados
mentalesni clasessocizles."
LursRoJAsMARcos
Ex presidentede New York City Health
and HospitalsCoryoraiion.
Profesorde Psiquiat¡íade la Universidad de Nueva York
$1 I maltrato en Ia infanciasepuededefini¡ como el uso
E-:intencionadode fue¡zafísicade modo no accidental,
d irigrda a herir,lesiona¿o destru¡r a un niño, que eseier-
cida por un ilrdividuo responsablede su cuidado fisico
y moral.(1)
Seconsideracomoniño malhatadoa aquelindividuo
que se encuentraen el período entre el nacimientoy la
pubertad,y que esobjetode accionesu omisionesinten-

ODQNToPEDrAmfa
726 CAPÍTULo46 . Lesiones rror malos tratos
LOque
los serv¡cios
ven
Lo que
los servicios
no ven
lcebergde
poblaciónde riesgo poblac¡ónsin riesgo
psicosocial
cionadas que producen lesionesfísicas y/o mentales,
muerte o cualquier otro daño personal, proveniente de
suietos que tengan relación con é1.(1, 2)
Aunque cadavez hay más información y apoyo al res-
pecto,los malos tratos siguen constituyendouna de las
problemáticassocialesmenos denunciadasy menos teni-
das en cuenta, debido, entre otras razones,a que se des-
conocesu magnitud y sus repercusiones¡eales.(3)
Sin embargo, la estadística referida a estos temas en
particular casi siempre es estimativa, pocas vecesofrece
la estrictarealidad (Fig. 1).
Es precisotener en cuentaque el maltrato incluye lo
que se hace (acción),lo que se deja de hacer (omisión),
o se realiza de forma inadecuada(negligencia),ocasio-
nando al niño daño físico,psicológicoy socialy menos-
preciandosus derechoscomo personay su bienestar.
Podemos considerar que el odontopediatra juega,
cada día, un papel más importante en la detección y
denuncia del maltrato i¡rfantil, debido al incremento de
su frecuencia y a que el 65% de las lesiones que se pro-
ducen en los niños como consecuenciadel maltrato y
abusofísico estánlocalizadasen la cara y cuello. (3,4)
Aparte de ello, dentro del marco que caracterizaal .
maltrato y al abusofísico,el odontólogo tiene la posibi-
lidad de ve¡ al niño con más frecuencia que el médico
de cabecera,pediatra u otros profesionales de la salud.
Estoes debido a que los padreso tutores que rnaltratan
a los niños no suelen llevarlos al mismo médico o al mis-
mo centro de salud más de una vez para no se¡ descu-
biertos, sin embargo,no se suelentomar estasprecau-
cionescon los odontólogos.
Dentro de 1aslesionesproducidas por malos tratos,
las producidas en piel y mucosasrepresentanla forma
más frecuente de maltrato físico, siendo las quemaduras
las formas más espectaculares de presentaciónde las 1e-
Figurar. Figuras que
señalan(simulando
icebergs) la realidad
socialdel problemade
losmalostratos.
lcebergde
psicosocial
siones.Las lesionesa nivel craneoencefáIico producidas
po¡ traumatismosprovocadosson las que conllevane1
mayor índice de mortalidad. El alto porcentaiede lesio-
nes orofaciales se explica por la accesibiüdad de la zona
y porque, a menudo, la cabezade una persona represen-
ta, en cierto modo, todo su ser.(5)
ANTECEDENTES
DELMALTRATO
INFANTIL
En la historia del maltmto infantil y dentro de las pro-
fesionessanitarias,se reconocendiferentesetapas.
Primeraetapa:desconocimiento
Durante esta etapa, el maltrato infantil era algo des-
conocido para los profesionalessanitarios, ya que no
estabaconsiderado como un problema de salud. La com-
petencia del profesional se ci¡cunscribía a la lesión y no
al entorno ni a las consecuencias d€l hecho.Estoexplica
por qué las primeras publicacionessobreel tema hacen
referenciasólo a las ca¡acterísticas de los daños produ-
cidos en el organismo del niño, los golpes,las quema-
duras y fracturas múltiples en sí.
El primer casode maltrato infantil se refiere a una
niña de 9 años,y sedescribeen la ciudad de Nueva York
en 1874.En aquel momento,al no existir jurisprudencia
alguna al respecto,el procesojudicial tuvo que basarse
en la legislaciónpara la protecciónde los animalesque,
sin embargo,ya se encontrabavigente en esaépoca.
No eshastadespuésde la Primera Guerra Mundial,
en 1924,cuando, a partir de la quinta Asamblea de la
Sociedadde Naciones,quedaestablecidala Tablade los
ODoN'roPEDr-.\TR: a

Derechosde los Niños o Declaración de Ginebra que
entoncesdesc¡ibíatan sólo cincoderechosen Ia infancia.
Segundaetapa:descripciónde síndromes
sin identífícar
El desarrollode Ia radiología constituyó un gran
avancepara la descripciónde Iesionesóseasen niños,
con hematomassubduralesy fracturasde huesoslargos
sin que en ningún caso existieran otros problemas de
salud que predispusierana las fracturas.Estoshallazgos
se atribuyeron a traumatismosno accidentalespor
negligenciao agresionesdeliberadasde los padreso
tutores.
Despuésde la SegundaGuerraMu¡dial, seimpulsan
los derechosde los niños, surgen institucionescomo Ia
LTNICEF(Fondo Intemacional de Ayuda a la Infancia de
las NacionesUnid as,1947)y se apntebala Declaración
de los Derechosdel Niño (1959).
Terceraetapa:ídentificación
Se describepor prime¡a vez el "Síndrome del Niño
Apaleado". Estesíndromeesintroducido por Kempe en
1962para describi¡ clínicamentelesionesque presenta-
ban niños que habían sufrido agresionesde tipo físico,
generalmenteefectuadaspor sus padres o cuidadores.
Comienzan a publicarsecasosy ampliarse el concepto
al abuso sexual, niño zarandeado,síndrome de Mün-
chausenpor poderes,maltrato emocional,etc.
Cuartaetapa: reconocimiento
A partir de mediadosde la décadade los 70 y hasta
mediados de la décadade los 80, sereconoceIa magnitud
del problema del maltrato infantil por su frecuenciay
sus graves consecuencias.Se ilcorpora, dentro de los
diagnósticosde atenciónintegral del niño, el "Síndrome
del Niño Maltratado".
Quintaetapa:prevención
A partir de 1980,el maltrato empiezaa considerarse
comorma prioridad y surgenestrategiaspara su preven-
ción, ya que de acuerdoa la etiología,existenuna serie
de factoresde riesgo. Estosfactoresafectana aquellos
niños que estáninmersosen hogaresdisfuncionales,en
pobrezaextrema,hijos de padres alcohólicos,drogadictos
o con problemasmentales,si bien esigualmenterecono-
ODoNToPEDTATRiA
46 . Lesionespor malos tratos
CApÍTULo 727
cido que los malos tratos no tienen fronteras de raza,
sexoni condición.
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
D E LM A L T R A T OI N F A N T I L
Concepto
Definir el maltrato infantil resulta verdaderamente
complejo. Habría que contemplar la perspectiva histórica
del maltrato, la diversidad de actuacionesque se con-
templan baio dicho térrnino,la percepciónde la víctima
del hechoabusivo,el grado de intencionalidaddel agre-
sor,la frecuenciacon que se producen los hechos,etc.
Para Díaz Huertas, basándoseen la descripcióndel
maltrato infantil del Centro Internacionalde la Infancia
de Paris, los malos tratos en la infancia se definirían
como'." acción,omísióno tratonegligente, que
no accídental,
prhteal níñodesusderechos y su bienestar, queamenacen ylo
interfieransu ordenado desarrollofísico,psíquicoy lo socíal,
cuyosautorespuedenserpersonas, institucioneso la propia
sociedad" .
Tipologíay clasificación
Dada la multicausalidaddel maltrato,la clasificación
implica únicamente reconocerel problema más relevante
que afectaal niño, y que determina¡ásu detección.
Prenatales
. Gestacionesrechazadas,sin control médico, ali-
mentaciónintencionadamentedeficientedurante
el ernbarazo.
. Hábitos tóxicose hijos de padrestoxicómanos.
. Enfermedades de t¡ansmisión.
. Maltrato de la mujer embarazada.
Postnatales
Abuso físico. Englobacualquier lesión corporal que
un padre,cualquier otro miembro de la familia y/o cui-
dador causea un niño intencionadamente.Puede se¡
resultadode un episodioúnico o un patrón de compor-
tamiento repetido. (6)
Abusosexual,Es:u¡rta modalidad de malüato median-
te el cual se pretenden mantener relacionessexualeso
explotarsexualmentea un menor.Normalmentelo lleva
a cabouna personacercanaal niño.
728 CApÍruLo46. Lesionespor malos tratos
Se incluyen bajo este epígrafe todas aquellasexpe-
¡ienciassexualesinapropiadaspara la edad, incluso en
ausenciade violencia o dañosreales.
No es necesarioque exista contactofísico para con-
siderar que existeabuso sexual.La vejación sexual sin
contactofisicoforma partede estatipologÍa.
A menudo los niños son víctimasde abusosexual
dada su imposibiüdad de autodefensa,su falta de elec-
ción y su incapacidadpara pedir ayuda. Por desgracia,
al cont¡ario del maltrato físico,el abusosexualno tiene
signostan evidentesy sólo el observadorsutil y prepa-
rado sabríaidentificarlos.
Abuso emocional.Serefierea un patrón de compor-
tamiento que retrasay detedora el desarrollo psíquico
del niño y su autoestima.Estetipo de malhato sueledefi-
nirsecomo "la hostilidad ve¡bal o no verbal reiteradaen
forma de acoso.insulto.amenaza,menosprecio, some-
timiento o dominación,esdecir,todasaquellasacciones
que perjudican directa o indi¡ectamenteIa estabilidad
emocional".Dentro de estegrupo seincluye el denomi
nado abusopedagógico, que serefierea los casosde niños
con excesivasobligacionesacadémicassin contemplar
las posibilidades del propio niño, que impiden el des-
a¡rollo normal de vida social y lúdica, generando un
estrésescolarque puede derivar en trastornospsicoso-
máticoso alteracionesemocionales.(7)
Omisión o negligencia. Tienelugar cuandoun adulto
permite conscientemente que el niño sufra o cuando no
sesatisfacenlas necesidadesesencialespara su desarro-
llo. Un ejemplode ello esla negligenciadental,que suele
estarrelacionadacon otros problemassocialescomo la
pobrezay el aislamiento.(8)
La negligencia dental es definida por la American
Academy of PediatricDentistry como una "falta delibe-
rada, por parte de padres o tutores, de la búsqueda y
seguimientodel tratamientonecesariopara asegurarun
nivel de salud o¡al esencialpara desarrollaruna función
adecuaday garantizarla ausenciade dolor e infección".
Seconsideranegligenciasi padres o tutores no deman-
dan tratamiento para lesionesde caries,infeccionesorales
v dolo¡ o si abandonanun tratamiento cuando ya han
sido informadosde que existenlas condicionesanterior-
mentecitadas.La falta de cüdados en estoscasosimpo-
sibilita una alimentación normal. causadolor crónico.
t¡ena el crecimientodel niño y dificulta su vida diaria
normal. Las dificultadespara accedera los servicios
odontopediátricos,talescomo condicionesde pobreza,
problemas en el transporte u ot¡os factores deben ser
consideradosen estoscasospero una vez salvadoséstos,
la ausenciareiteradade asistenciadental constituye
negligencia.(9,10, 11)
Explotación lab oral, Mendicidad, oenta alnbulan-
te, etc,
lnstitucionales
. Servicios sociales.
. Servicios sanitarios.
. Servicios escolares.
o Pnli¡i;loc-nrdi¡i:loc
. Medios de comunicación social.
EPIDEMIOLOGíA
El maltrato infantil existeprácticamenteen la totali-
dad de los paísesy clasessociales,y se puede afirmar
que es un problema relevante,tanto por su frecuencia
como por sus consecuencias.
Esuniversal la dificultad para determinarel número
exactode casosde malos tratos en el niño. Los expertos
reconocenque tan sólo se detectanentre el 10 y e 120%
de los casosque existen,siendo numerososlos factores
de sesgoy distorsión de los datos obtenidos(Fig. 1).
Los datos epidemiológicossobremaltrato infantil en
nuestrocontinenteeuropeo,semuestranmuy dispares,
y su procedenciavaúa segúndonde se haya procedido
a la apertura del expediente.Dentro de nuestrasfronte-
ras,citando datos provenientesdel Ministerio de Asuntos
Sociales,sobreun total de 8565expedientesabie¡tos,el
5670procedíade los serviciossociales,e]13% de la poli-
cia/ juzgados,el1170de familiares del menor, el 6% de
los servicios sanitarios y en menor porcentaje (4%) Ia
denunciaprocededel centroeducativo el propio menor
o veclnos.
Basándoseen la tipologíadel maltrato,el mayor por-
centajede expedientesse abrió por negligencia (79%),
maltrato emocional(42%)y maltrato físico (30%).
A nivel internacional,se proyectóun estudioen el
que participaron la Oficina del Alto Comisionadode las
Naciones Unidas para Ios Derechos Humanos
(ACNUDH), el Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) y la OrganizaciónMundial de Ia
Salud(OMS).(12)
El objetivofundamentalfué traza¡u¡ panoramadeta-
llado sob¡ela naturaleza,el alcancey las causasde la
violenciacontrala infancia,y proponeruna seriede reco-
mendacionesclaras sobrecómo actuar para impedir l
respondera estaviolencia.
Para los autores del trabajo, era la primera vez que
se realizabaun estudio de semejantedimensión, en el
que miles de personashan hechoaportacionesincluven-
do la valiosa participación activa de niños y iór'enes,a
la investigación,por medio de consultas,gmpos de tr.r-
bajo,y cuestionarios.
El Estudio combinaperspectivasde derechoshuma-
nos,de salud pública y de proiecciónde la infancia,r' se
ODoNToPEDIATRt\

centraen cinco "entornos" en los que seproduce la vio-
lencia:el hogar y la familia, las escuelasy los entornos
educativos,las instituciones (de atencióny judiciales),
el lugar de trabajoy la comunidad.
En tocio el mundo existeuna falta crónica de datos
sobreIa violencia contra la infancia,que menoscabasu
comprensióny la toma de las medidas necesarias.Las
cifras disponiblesescondencasisin ninguna duda el
alcancedel problema.
Mediante el análisisde una seriede estudiosy datos
sobrela población del 2000,la OMS calculaque la pre-
valencia de relacionessexualesforzadaso de otras for-
mas de violencia que incluyen toqueteos,enhe niños y
niñas menoresde 18 años,es de 73 millones (7%)y 150
millones (147o)respectivamente.
En 16paGesen desanolloanalizadosen una Encuesta
Mundial de Salud realizadaen las escuelaspor la OMS
y los Centros de los EstadosUnidos para el Control y
Prevenciónde las Enfermedades,el porcentajede niños
y niñas en edad escolarque dijeron haber sufrido acoso
verbal o físico en Ia escueladurante los 30 días prece-
dentesoscilabadesdeun 20 por cientoen algunospaíses
hastaun 65 por ciento en otros.
Todoslos años,secalculaque por lo menos275millo-
nes de niños y niñas en todo el mundo son testigosde
casosde violenciadoméstica.Estaexposicióntienereper-
cusionesnegativasa corto y largo plazo en el desar¡ollo
del niño.
De los alrededorde 218millonesde niños trabaja-
dores que se registraron en 2004,126millones realiza-
ban trabajospeligrosos,segúnla OrganizaciónIntema-
cionaldel Trabajo(OIT) en 2006.Los últimos cálculos
de la OIT indican que 5,7millones de niños y niñas rea-
lizabanen 2000trabajosforzososo en condicionesde
servidumbre;1,8milloneshabíancaídoen las redesde la
prostitucióny la pornografía;y alrededorde 1,2millones
de niños y niñas fueron víctimasde la trata de se¡es
humanos.
Entre 100rnillonesy 140millones de mujeresy niñas
en el mu¡do han sido sometidasa la mutilación/ablación
genital, segúnla OMS.
Las cifras de la OMS muestranque casi53.000niños
y niñas de 0 a 17 añosmurieron en 2002como resultado
de homicidios.
Por lo menos 106paísesno prohíben el castigocor-
poral en las escuelas.
145no prohíben el castigocorporal en las institucio-
nes asistenciales.
EI castigocorporalsepermite como método discipli-
nario en los sistemaspenitenciariosde 78 países,y como
parte de Ias sentenciascriminalesen 31 países.
Segúnel Estudio,los niños y niiias que seencuentran
en centrosde detenciónson sometidoscon frecuenciaa
ODONToPEDIATRLA
CApirur-o46 . Lesionespo¡ malos t¡atos 729
actosde violencia por parte del personal,a vecescomo
forma de controlo de castigo,y por lo generalpor infrac-
cionesmenores.En 77 países,los castigoscorporalesy
otro tipo de castigosviolentosseaceptancomo medidas
disciplinarias legalesen las institucionespenales.
El profesor Paulo SérgioPinheiro, fue el experto inde-
pendientenomb¡ado por el secretariogeneralde las
NacionesUnidas (ONU), Kofi An¡an, en febrerode 2003
para didgir el Estudio Mundial sobreViolencia contra
Niños y Niñas que sepresentóen octubredel 2006ante
la asambleageneralde esaorganización.(12)
La importanciade la implicaciónde los profesionales
de las cienciasde Ia salud en el problema del maltrato
pasapor la formaciónespecíficaen la sintomatología
asociadaal mismo (manfestacionesfísicasy psíquicas
del síndrome)y el establecimiento de protocolosque
ayuden en las víasde denu¡rciaen los casosde sospecha,
participandocon los equiposde los serviciossocialesde
protecciónde la infancia.
ETIOLOGIA
Son muchos los autores de diversas disciplinas que
han descrito los factores etiológicos del maltrato. En
general, coinciden en que no es un hecho o un aconteci-
miento aislado, sino que es un proceso que viene deter-
minado por la interacción de varios factores:sociales,
familiares, del propio niño, y que no siempre pueden ser
analizados y delimitados cuantitativa ni cualitativamen-
te. La forma en la que estos factores interaccionan entre
sí se caracteriza por ser dinámica lo que permite que
muchos de ellos coincida¡ en una misma famüa y en un
determinado momento (Tabla 1).
Los factores de riesgo de maltrato infantil, frecuente-
mente, se ven asociados a diferentes ámbitos: (8)
. Factorespropiosdel indíuíduo. Historia previa de
malos tratos, desatención grave, rechazo emocio-
nal, baio coeficiente emocional de la víctima, pro-
blemas psicológicos del niño objeto de maltrato.
. Factores
familiares.Aquellos que tienen que ver con
problemas de la relación de pareja (estrés perma-
nente, violencia famüar) o aquellos que tienen que
ver con el niño (problemas de conducta, hijos no
deseados,hiperactivos, discapacitados físicos o psí-
quicos, etc.).
. Factorcssociales.Desempleo, problemas económi-
cos, pérdida de ¡ol, insatisfacción laboral, aisla-
miento social.
Los malos tratos físicos y las negligencias graves pro-
vocan elevadas cifras de morbilidad v mortalidad en el
730 C A n r t I o - 1 6 . L e s i o n epso r m dl o ( t r , r t o r

lnd¡viduo Familia sociedad Cultura

Hiiono deseado. * | nterd.cíón p otem o-fil íol. *Trabajo. Crisiseconóm¡ca.

PrematUTo5. Desadaptada. Desempleo. Altamovilidad
social
Bajococienteintelectual. Técnicasde d¡sciplina Perd¡da
de roles. Aprobación culturaldeluso
coercitivas. de la violencia.
H¡peractivo. lnsatisfacción
laboral.
*Relac¡ones
conyugales. Aceptación culturaldel
Discapacidad
Rechazado l'¡arginación.
castigofísicoen la educación
emoc¡onalmente. Estréspermanente. *Vecindarioy comunidad. de loshijos.
H¡stor¡ade malostratos. Padres.
Em¡8ración. Faltade apoyosocial.
Pocatolerancia
al estrés, alcohólicos,
drogadictos
o
Prostitución. Inadaptación
cultural.
conproblemas mentales,
Historia
de disarmonía
Aislamiento
social.
familiar. Excesivo
numerode hiios.
*Clasesocial,
*Cara<t€rísticas
del n¡ño.
No existeclaramente un nivel
socialdonde no puedadarse
Hiperactivo. el maltrato.
Apát¡co.
Prematuro.

Tablar. Factores
de riesEodel maltratoinfantil.

niño menor de 12 años, especialmente en los primeros
3 años de la vida, cuando el ser humano es más indefenso
física y psicológicamente.
La mayoría de los maltratadores son padres o tutores
(casi siempre varones). Un 70% tienen entre 20 y 40 años.
Los niños que sufren maltrato suelen vivir en familias
monoparentales (preferentemente con el padre). Es
importante considerar el hecho de que la mayoría de los
maltratadores tienen antecedentes de haber padecido
abuso físico o sexual en su infancia, reproduciéndose de
esta manera el modelo de conducta aprendido.
)IACNÓSTICO
EI odontopediatrase encuentraen una situación
crucialcon respectoa la detecciónde los casosde mal-
t¡ato infantil, fundamentalmentepor las siguientesra-
z o n e s( 1 ) :
. Especial relaiación de los padres ante las consultas
odontoestomatológicas. Los padres acuden "con-
fiando" en que las lesiones pueden pasar desaper-
cibidas y porque, supuestamente, el odontólogo,
al tener mucho más restringido su campo de inter-
vención, no debería ¡ealizar "demasiadas pregun-
tas" sobre su etiología.
Normalmente suelen cambiar de médico de cabecera
o pediatra para no levantar sospechas durante las re.r'i-
siones, pero no ocurre Io mismo con el odontopecliatra.
Por todo lo anteriot debemos tener en cuenta que el
maltrato y abandono de niños y adolescentes es un pro-
blema social en aumento que no se limita a las profesio-
nes médica, legal o de servicios sociales. El odont(ilogo
que trata a niños y adolescentesdebe ser capaz y, aclemás,
está obligado por ley a detectat documentar, informar
y, con frecuencia, ayudar a tratar a estos pacientes \ a
sus familias. (1)

Edad de las víctimas. El ser humano víctima de

malos tratos normalmente lo es antes de los 3 años.
El niño sometido a estas crueldades padece eleva-
das cifras de morbi-mortalidad antes de los 12 años.
Localización preferente de las agresiones. El 60-
70% de las lesiones se sitúan a nivel craneofacial.
Historíaclínica
La historia clínica detallada debe recoger fielmente la:
explicaciones de las lesionespresentesen el nirio, siguien-
do una serie de precauciones para llegar a la verdarl.

\r i: .
ODo\Tol1:t)r
 46 . Lesionespor malos t¡atos
CAPÍTULo 737

MALTRATO
FiSICO

D€lniño Delcuidador

Cautelosocon respectoal contactofísicode los adultos. Utilizaunadiscipl¡na

severa,impropiaparala edad,falta
Semuestraaprensivo
cuandootrosniñoslloran. cometiday condición delniño.

Muestraconductasext¡emas(Ej.agresividado rechazos Pareceno preocuparse

por el niño.
extremos). Percibeal niño de manerasignificativamente
negativa
Parece (Ej.Ieve comomalo,perverso, un monstruo,.,).
tenermiedosa suspadres,de ir a casao Ilora
cuandoterminanlasc¡ases
y tienequeirsede Iaescuela o No da ningunaexplicación
conrespectoa la lesióndelniño
guardería. o éstassonilóg¡cas,
no conv¡ncentes
o contradictorias.
Dicequesu madre/padrele ha causado
algunales¡ón, Intentaocultarla lesióndelniñoo protegera la persona
ré<ññn<áhlF.lé ó<+¡

Tablaz. lndicadores
comportamentales.

Lo primero que sedebe tener en cuentaes la actitud Exploración

que debe asumir el profesional ante la sospechade un
problemade estascdracterÍstic¿5.
Se debe crear un ambiente tranquilo, seguro y con-
fortable.
En niños pequeños,urr ambientede juegopuedefaci-
litar la entrevista.
El principal objetivoesganarsela confianzadel niño.
Cuandola edad del pacientelo permita,sepuederea-
lizar la entreüsta di¡ectamentecon é1,pero siempreen pre-
senciadel personal auxiliar En otros ámbitos, sedeberea-
lizar en presenciade un trabaiador social o representante
legal.Sedebeevitar el asombroantelo que el pacienterela-
te y no pareceren ningún momento amenazador.
En las Táblas2, 3, 4 y 5 quedan resumidaslas carac-
terísticasde comportamiento del niño y del cuidador,
según seala tipología del maltrato.
general
Serealizamediantela exploraciónfísica.Las pruebas
complementarias,como radiología y fotografía,consti-
tuyen una buena fuente de apoyo diagnósticoy para el
seguimientode la evolución de las lesiones.(13)
En la inspeccióngeneral,puede sorprenderel escaso
desarrolloestaturo-ponderalcon respectoa la edad cro-
nológica, correspondiendo al denominado retraso de
crecimientono orgánico (peso,talla, perímetro cefálico
menor al percentil 3 y retrasoen sus habilidadesmoto-
ras e inteligencia).Estetipo de retrasose debe a la falta
de atención a sus necesidadespsicoafectivas,físicaso
sociales,sin que exista una causaorgánica que lo pro-
voque.
El aspecto general puede ser descuidado, incluso
"sucio".La ropa puedeno seracordea la estacióndel año

ABUSOSEXUAL

Delniño Delcuidador

Reservado, rechazanteo confantasíaso conductas Extremadamente

protectoro celosodelniño.
infantiles,inc¡usopareceretrasado.
Alientaalniñoa implicarseen actossexuales
o
Escasas
relaciones
conloscompañeror. prostituciónen su presencia.
Cambiosde conducta,cometeaccionesdelictivaso fuga, Frecuentesausencias
del hogar.
Conductaso conocimientossexualesextraños,sofisticados
o inusuales.
Terroresnocturnos,insomnio.
Dicequehasidoatacadopor supadre/madreo cuidador.

Tablal. Indicadores
comportamentales.

ODoNTopEDIATRíA
732 CApírur-o46 . Lesionespor malos tratos

A B A N D O N O F i S I C OO N E C L I G E N C I A

Delniño Delcuidador

Trastornosde¡comportamientocon movimientos La vida en el hogar es caótica,muestraevidenciasde

autoestimulativos,
agresividad,
autoagresión, apatíao nulidad.
hiperactividad,
desobedienc¡a.
Participa
en acciones p¡deo robacomida.
delictivas,
Dicequeno haynadiequelo cuide,
o bienllegamuytempranoy
Rarasvecesasistea la escuela
5eva muy!aroe.

Tabla4. Indicadores
comportamentales.

(por ejempio, el niño que lleva manga larga en verano
para ocultar lesionesa nivel de miembrossuperiores).
Lesiones
en piel y mucosas
Para la recogida de estosdatos, eisten planiillas dise-
ñadas para lal fin, por parte de los servicios socio-sani-
tarios de las principales comunidades.
Las lesiones más frecuentes a nivel general en piel y
mucosas son los hematomas (39%), seguidas por los des-
garros y arañazos (21%), otros traumatismos cutáneos
(20%) y quemaduras (6%).
Las áreas que se encuentran afectadas con más fre-
cuencia son las tradicionalmente consideradas como
zonas de castigo (nalgas, cara y extremos proximales de
miembros). (14)
Ante Ia posible confusión entre las lesiones fortuitas
y las provocadas, en la Tabla 6 se recogen las principales
dife¡encias entre ambos tipos.
Las lesionespueden tener formas muy diversas,y a
menudo,reflejanIa imagendel objetoagresor:esla deno-
minada imagen en espejo(Figs.2, 3 y 4).
La fuerte aplicaciónde las yemas de los dedos deja
una marcaoval.
Las mordedurastambién dejan una lesión de forma
oval, y pueden presentarun áreacentral de equimosis.
Las producidaspor animalespresentanuna forma más
triangular,y suelenevolucionarconpérdida de sustancia
mientras que las mordedurashumanascomprimen los
tejidosy puedencausarabrasiones, contusionesy Iacera-
cionespero rara vez producendesgarrode los tejidos.
Si la distanciaintercaninaesinferio¡ a 2.5cm. la mor-
dedura puede habersido producida por un niño. Si esta
distanciaestácomprendidaentre2,5 y 3 cm, la lesión
puedehabersido causadapor un niño o un adolescente.
Y si la distanciaintercaninaessuperiora 3 cm la mo¡de-
dura seguramenteestéproducida por un adulto (FiB.5).
Segúnrecomiendala American Board of Forensic
Odontology (ABFO),el profesionalque identifique estas

MALTRATO
Y ABANDONO
EMOCIONAL

Deln¡ño Delcu¡dedor

Retrasodel desarrollofísico,mentaly afect¡vo. al n¡ñoy esfrío o rechazante

culpao desprecia coné1,
negándoleamor.
Reacciones
de t¡popsico-neuróticas
(h¡steria,
obsesión,
compulsión,
fob¡as,hipocondría...) Exigeal niño por encimade suscapacidades
físicas
intelectualeso psíquicas.
Trastornosde conducta: excesivamente complaciente,
pasivo,nadaexigente/extremadamenteagresivo, Toleraabsolutamentetodaslasconductas
delniñosin
ex¡genteo rabiosoy conductasextremadamente ponerlelím¡tealguno.
adaptat¡vas(de adultoso infantiles).
Pareceno preocupado
por losproblemas
delniño.
Intentosde suic¡dio.
Tratade manerades¡guala los hermanos.

Tabla5. Ind¡cadorescomportamentales.

ODoi\-roPEDl.\TRÍA

Lesiones provo<adas
Hematomos
. Parteproximalextremidades,
. Regiónlateralde la caraPabellones y cuello.
auriculares
. cenitalesy glúteosVariaslocalizaciones.
Quemaduras
. BordesnítidosLocalización múltipleFormade "calcetín"o
"guante".
. Simétricoo nít¡doMarcasde cigarrillos.
. A niveldela mucosabucal.
. Cicatrices
de quemaduras antiguas.
. Preferentemente en palmasde manosy plantasde los
pies,genitalesy glúteosorejas,meji¡las,
boca,hombrosy
esPa¡da.
Motd¡scos
. Másde 3mmde diámetrobicanino
(Arcadadeladulto).
Frocturas
dentoles
. Fracturade dientey alveolo.
. Faltade un dienteantesde suexfoliación
normaly alveolo
intactoen presenciadeldientecontralateral.
. Traumatismos múlt¡ples
en diferentes
fasesde evolución.
Tabla6. Diferenciaentre Iesionescutáneasprovocadasv accidentales
lesionesdeberealizaruna descripciónpor escritode las
mismas,así como tomar registrosfotográficoscon una
etiquetaidentificativay una escaladiseñadapara tal fin.
Las fotografíasdebentomarseen ángulo recto (perpen-
dicularesa la lesión).(15,16)
Diariamente,duranteal menos3 días,debenrepetirse
los registrosfotográficosy las descripcionespor escrito
para documentarla evolucióny antigúedadde la morde-
dura. Tambiénserecomiendarealizar modelosde estu-
dio o registrosfotográficosde la mordida de las personas
que consideremossospechosasde haber producido la
lesión.En dete¡minadoscasos,puede realizarsela iden-
tificación del sospechosomedianteanálisisdel ADN de
lascélulasdel epiteliobucaldepositadasen la mordedu¡a
o medianteanálisissalivales.
Las lesionespor mordedurasuelensituarseen extre-
midades,pabellón auricular o punta nasal.(16)
Támbiénsepuedenencontrarheridaspor atmqblanca
o defuegoo aqudlascausadaspor la utilización de cual-
quier elementopr.u\zante presenteen el ámbito doméstico.
Las quemadurrc,normalmente,son las lesionesmás
espectaculares en piel y mucosasy constituyenun 167o
de laslesionespor malostratos,provocandouna elevada
mortalidad y morbilidad. Seda la circunstanciasobrea-
ñadida de que las lesionespor quemaduraaparecenmás
ODoNToF¡DIATRiA
CAIÍTULo46 . Lesionespo¡ malos tratos 733
Lesiones acc¡dentales
Hematomas
. Partemediay distal.
. Crestasilíacas.
. Regiónfacialy frontal.
. Regiónmaxilar.
Quemaduras
. Bordesirregulares.
. Carácterúnico.
. Asimétricas.
. Enzonasdescub¡ertas frente, mentón,codos,rodillas,
caderas,espinillas,
dorsode la mano,dorsode pies.
Mordiscos
. A¡enosde Jmm de diámetrobicanino
(Arcadainfantil).
Fracturds
dentoles
. Fracturasindividuales.
. Fracturas
conhistoriade traumatismo
acordeconel
quelo provocó.
accidente
trecuentementeen estratossocioeconómicosbaios, va
quela pobrezaobljgaa utilizdr sistemas de cocinay caie-
facciónmenos seguros.
La quemadura provocadasueleproducirse por contac-
to conun líqüdo caLiente (escaldadura).o un sóüdo,tene-
dor, cuchara,plancha,cigarrillo (quemaduraseca).(17)
La escaldadurapor inmersión es típica del maltrato.
En estoscasos,las lesionestienen bordes nítidos y son
simétricas,de profundidaduniforme y afectana zonasde
castigocomomanos("quemadurasen guante"comocas-
tigo por romper o cogerobjetos),glúteoso espalda("que-
madurasen casquete"por no controlaresfínteres) (Fig.6)
o quemadurasen calcetínpor inmersión de ambospies
en agua o líquidos a elevadastemperaturas(Fig.7).
Las lesionespor quemadurasde cigarrillos intencio-
nadas(Fig.8) (tienenun patrón circulary una disposición
simétricay múltiple. Las realizadasde forma accidental
tienen forma ovoidea, suelen ser únicas y aparecenen
zonas del organismodescubiertas.
Pueden encontrarsequemadurasperioralesprodu-
cidascomo consecuencia de la alimentaciónforzadacon
productos u objetosmuy calientes(Fig. 9). (18)
Seda la circunstanciade que, cuando la quemadura
es fortuita o accidental,la profundidad de la lesión no
va más allá de la epidermis o dermis (quemadurasde
734 46 . Lesionespor malos tratos
CAPÍTULo

F¡gura2' Cuadroclínicode unaniñade tresañosy seismeses.Lapacientepresentaba un escasodesarrollofísicoy

psíquico.a. Aspectofacialdondeseencuentraimpresaa n¡velde lafrentela rugosidad de la paredcontrala quefue
arrojada,ademásde la abras¡ón
y hematomaIabial.b y c. Aspectode ambospabellones auricularesdondeseobserva
imagensimétrica de hematomas. d y e. A nivelde miembrossuperiores juntoconcicatr¡ces
e inferiores, múltiplesde
configuraciónalargada,seaprecialesiónde cicatrizpormordeduraen antebrazo.f. Anivelintraoralencontramos
extensohematomajuntocontraumatismos y secuelas
dentariosrecientes de golpesanteriores.

ODONToPEDIATRÍA
 C^I,iTULO,16 . Lesiones por malos tratos 735

F¡gura4. lmagen de lesionesa nivel anterior de tronco

producidaspor latigazoscon un cableeléctrico(cortesía
del prof. CasadoFlores).

Figura3. lmagen en espeiode un hematoma que

m u e s t r al a h u e l l ad e u n a h e b i l l ad e t i p o m i l i t a ra n i v e ld e
las nalgasdel menor (cortesíadel prof. Casadoflores).

primer o segundo grado, respectivamente), mientras rlue

cuando cs provocada se eleva la temperatlua y tienpo
de exposición,alcanzanclola profundidad del clañoa la
sr¡l.¡dermis,y ofrcciendt¡ urra coloración que va clelblanco
perlado al negro carbón (quemacluracle tercer grado).
Los ,/icrircfolrrls
pueden ser producto de golpes o lan-
zamiento clel niilo contra objetos duros, lo cual puede
llegar a producir, además de hematomas v equimosis,
fracturas de estructuras óseas.Conviene recordar que
Ias fractrrras óseasOhematomas en lactantes rrenores de
un año, v por tanto, incornpatibles con el clesar¡ollo
motor de ia víctil.t.ra,son lesiones provocadas V
Por tanto, Figura5. lmagen de mordedura en hombro en fase de
sospeclrosasde malos tratos. cicatrización(cortesíadel prof. CasadoFlores).

Figura6. quemadura en
r e g i ó no c c i p i t a lc, u e l l o ,
e s p a l d ay g l u t e o s
p r o d u c i d ap o r l a
cercaníacon una estufa
d e b u t a n oc o l o c a d a
premeditadamente
(cortesíadel prof.
CasadoFlores).

L)Do\TOPFDI.\TI.IiA
736 CAPíTULo46 . Lesiones por malos tratos
Figura7. quemadura en ambos pies en forma de
calcetín.Obsérvesela nitidez de los límitesde la zona
quemadaasícomo la profundidadde la misma(cortesía
del prof. CasadoFlores).
Fígura8, lmagende un niñoasiáticosometidoa
continuosmalostratos.Sobreeltóraxpueden
observarse laslesionesmúltiplesconpatróncirculary
simétricas producidaspor quemaduras intencionadasde
cigarrillos
(cortesíade la dra.cutiérrez).
Figura9. Lesiónpor quemadura a nivelperioral
producidapor ¡ngestión
de Iíquidosa altastemperaturas.
El color de las lesionesayuda a evaluar la evolución
y el tiempo transcurrido desdela agresión,y es debida
al procesofisiológico de reducción y eliminación de la
hemoglobina extravasada(Tabla7). La posible contra-
dicción entre las fechasrecogidasen la información sobre
los hechos,transmitida por los padreso tutoresdurante
la anamnesisy la exploraciónclínica,puede sugerir un
diagnósticode maltrato. (5,19)
Los nfiancñfiientos pueden conllevar exarticulacio-
nesdentarias, arrancamientode ala nasalo tabique, cabe-
l1o,uñas o pabellón auricular. En algunos niños, pueden
encontrarseanomalíasa nivel auriculal como la oreja
en coliflor, que sepresentapor reiteradosretorcitonesa
estenivel. Las equimosisperiorbitarias(imagendel anti-
faz), las hemorragias de la esclerótica,ptosis, pupilas
desiguales,coágr-rlos sanguíneosen la nariz y desviacio-
nes del septo nasal también pueden reconocerseen
muchasde las víctimas.
Exploraciónintraoral
Dentro de la cavidad oral, en la víctima de malos tra-
tos,sepueden encontrarlesionesmucosascomo lacera-
ciones,quemaduras,infeccionesorales,o afectaciones
en tejidos duros dentariosy óseos,preferentementeen
forma de traumatismosalveolodentarios.(20)
La prevalenciade estaslesionesse sitúa entre el 3 y
el J"/a.
ODoNToPEDLATRíA
 CAJ'rruLo46. Lesiones
por malosharos 732

Lesiones
de la mucosa Tlempodespués
deltÉtamiento Color
Las laceraciones del labio superior y Inmediato(menosr dla)
el desgarro del Negruzco,azuloscuro
frenillo labial suelen ser consecuencia
de golpeJ o inten_ l-5 días Rojo-violáceo
tos bruscos de silencia¡ al niño
lu riu.ro (en estos
casosencontramosun hematoma "o. 5-7dlas Rojo-púrpura
peribucal que señala -
en formade espejola huella de la mu"o 7-1o días
a"f ugruró. Verdoso
Una alimentación fo¡zada con cucharas
o t-enedores 2-4semanas Amariflento
prede dar lugar a laceracionesen la
¡n".oru y f""uJo"""
denta¡iasen el áreadañada.(1g)
Las señalespor abusosexualen el niño pueden
ore_ Tabla7. Cambios en elcolorde ¡apieldespuésdela
sentarseen la cavidad oral en for¡na
de desganodeifre_ ¡eston.
presenciade perequiasenrrepaladar
l]_r_:flgr"ltl:
b]ar{o;.¡i no hay otra causaque pueda
ll_o-f explicar_
las, pueden indicar abusosexualcon felación.
Las infeccionesorales puedendetectarse
, en casosde
aDusosexual,pudiendoaparecerherpes(virus
del hemes analne¡is, acompañadade la radiología
srmple hpo 2), condiloma acumi¡ado _,,L-a y foto_
0esionesúnicaso gra¡la ayudaráen el correctodiagnóstico,y
mrlüples, aisladas o a modo de co¡al"., ierán una
qr" upar""", prueba imprescindibleen la denu¡cia
zonas de contacto directo intenso y ". de los casos.
relacionados con
ocales), gonorrea e i nf ección por
Hn::l_.:
wnramydM T1,:.os.t
trachomatís (en ambasse asociala
presencia Otraslesiones
de faringitis). (21)
quemaduas suelen estar situadas
.Las en la lengua Lassecuelasneurológicassepresentan
labial y..gingivar,siendoproducidas _ en uno de c¿da
Lf_T;r.:"i
clgarr tos,obietoscalienteso i¡gestión ior 5 o 6 niños maltratados. Se producen por fracturasde
forzadade cjus_ craneo,- que suelenser múltipies,pudiendoderivar
hcoso.alimentosa altas temperaturas. en
En estosúltimos una leslon intracranealgrave.
casos,laprofundidad y extensiónde las
lesionesvendrá Un cuadro definido en el maltrato es el ,,síndrome
oetermrnadapor las propiedades,temperatura, _
tiemDo del-niño sacudido,,.Seproducepor la sacudidaviolen_
oe exposlcióny cantidadde producto
ingerido. ta niño que
La patología ¡lentardapuede aparecer produce rápida aceleracióny desacele_
fu¡damental- 1:l
raltronde la cabeza,lo que provocahematoma
mente en forma de t¡aumatismos, subdural
en distintas fasesde o hemonagiasubaracnoideasin lesiónexterna
evolución. aparente.
La mortalidad en estoscasosse encuentra
Los traumatismos suelen ser violentos entreel 20 y
_ y de etiolo_ pt )qq^
gÍa inexplicable,acompañadosde
lesionesiel alvéolo Los traumatismos abdominalespueden producir
oenrarlo.tn ocasiones,apareceel con_
alvéolo vacío,con tusionesi¡traabdominales,obstrucciones
ausenciasdentarias por arrancamiento gastrointesti_
y/o la prásen_ nales por hematoma intramural, o pu"".:"uri,io
cra de restos¡adicula¡escon un histoiial u.rir"
etiálógico otras. ConstituyenIa segurdacausade muerte
poco claro y en presencia de una en el nirio
dentición libr! de mattratado-
caries.Todo lo anterior ofrecesospechas
de malos tra- Las fr¿chrrasóseas,múltiples, en diferentes
tos en el niño. (20) fasesde
consotldación,en ocasionesubicadas
A su vez, la patologíatraumáticade en zonasde difícil
los huesosdel etiologíaaccidentaly en niños cuya edad
esqueletofacialy sussecuelaspueden impida aún la
ofrecerdesviacio_ oeambutación,
nesestaticasde la líneamedia y el se puedenhaberproducidopor torsión
mentón y/o dinámi_ en espiral de los rniembros (huesoi la.gor)
cas,con alteracionesde la apertura y o áo.rrp.urióo
cierre mandibular con ambasmanos(costillas).Estosu otros
o rlmltación de los movimientos tipos de lesio-
mandibulares,que nes pueden presentarseen los casosde
hacensospecharfracturasóseasmal malirato, por lo
consolidadas. que la radiologíaconstituyeuna prueba
La presenciade infeccionesmúltiples complementaria
con dientes des_ rmprescindibleanteel diagnósticode sospecia
truidos por caries en distintas fases de abuso
a" u"of"liOn q,ru del menor.
impidan una correcta alimentación y
realización de d¡n_ Sepueden enconharlesionesfísicascutáneas
en et niño pueden areirar,al igual que . asocia_
::^11_:ril": los das, lesionesgenitales,lesionesanales
cuadrosclínicosanteriormentedescritos, ugudu, y crO.ilu;,
so=bre ei diag_' las que son consideradascomo manifestáAones
nóstico de negligenciadental (Fig 10). con da¡á
sexual.(5, 19)

ODoNTopEDtATRia
 46 . Lesionespo¡ malos tratos
CApÍT{,'Lo

F¡guraro.

ODONTOPEDIATRíA
 CApÍrur-o46 . Lesionespor malos tratos 739

Figuraro. Paciente de 9 añosytres mesesde edad,

perteneciente a unaclasesocialacomodada, aqueiada de
fuertesdoloresa niveloraly consignosclarosde
negligencia dental.10a, tob,toc y tod. Aspecto
extraoral,intraoralyradiográfico de la pacienteen el
primerexamendiagnóstico. Obsérvese el def¡ciente
estadode saludoralquepresentaba la niñacongran
afectación infecciosa por cariesen la denticióntemporal,
queseextendíaal primermolarpermanente inferior
izquierdo.Delosresultados de la exploración y plande
tratamientofueronconveni€ntemente informados sus
progenitores. ro e y lo f. Estadoextraoralde la misma
pacientetraseludirel tratamientoa ¡o largode 8 meses.
Obsérvese lafistulización extraoralde Iapatología
causada por el primermolarpermanente, Laniñafue Figuraro g, Trasla realizacióndel protocoloterapéutico,
enviadaa un centrohospita¡ario dondepermaneció seapreciaa nivelfacialla secuela, en formade cicatriz,de
ingresadadiezdíasbajotratamientoantibiótico la zonadondeseencontraba la fístula.
intravenoso.

OTIoNToPEDTATRÍA
740 CApfruLo46. LesionesDor malos tratos
FiguraÍt. Diagnósticodiferencialcon angiomalabial.La
lesíónseencuentrapresentedesdeel nacimiento,
D I A G N O S T I CD
OI F E R E N C I A L
Existen procesospatológicos que pueden confundirse
con las lesionestípicasde malos tratos:
'1.
Trastornosde Ia coagulaciin. Ta to los congénitos
(hemofilia, enfermedad de Von Willebrand) como
los adquiridos (púrpura trombocitopénica, Schó-
enlein-Henoch, intoxicación por anticoagulantes,
dicumarínicos y warfarina), que evolucionan con
hematomas múItiples en diferentes estadios de
evolución. Las correspondientes pruebas sanguí-
neaspondrán de manifiesto Ia etiología y diagnós-
tieo del proceso.
2. Mandas mongólicas u otuasmanchnsmjizts oangiírnas
características del raiat nac lo.k dtferenctande los
hematomas en que éstoscambian de color y desa-
parecen en semanas,mientras que estasmanchas
permanecendurante meseso años (Fig. 11).
3. I¿sionescircinadas.Aparecen en la piel. Asemejan
quemadurasredondeadas.Son lesionesque cica-
trizan en el centro y se extienden hacia el extedor
(Fig. 12).
4. Neuroblastoma. Puededar origen a equimosispe
riorbital bilateral.
5. Fitodermatitis.Ciertos vegetalespueden, en con-
tacto con la piel y la luz solar, ofrecer imágenes
simila¡es a los traumatismos intencionales, ya que
queda inpresa sobre la piel la imagen en espejo
del citado vegetal.
6. Quemaduras t'ort¡ritas.En estoscasosla profundidad
de la lesión (más superficial), la inmediatez en la
búsqueda de asistencia,los bordes irregulares,
F¡gurar2a y b. Pac¡entecon les¡ónesredondeadasde
color ro,izoa nivelde mentóny meiilla.Deberealizarse
un d¡agnóstico con unalesiónpor quemadura.
diferencial
Enestecasoel pacientefue diagnosticado de lesiónes
circinadas por parasitosis
animal.
la presencia en zonas descubiertas y la asimetría
de la lesión, entre otrot son datos que nos llevan
al diagnóstico de lesión accidental.
7. Osteogénesis impefecta.Pted.e otrecer un diagnós-
tico de ftacturas ml¡ltiples y, en diferentes procesos
de evoluciór¡ acompañadas de anomalías estruc-
turales dentinarias y osteopenia.El patrón de pato-
logía ósea es simila¡ al de enfermedadescomo
raquitismo o escorbuto.El diagnósticodiferencial
lo ofrecen el resto de los parámetros patológicos
de las citadas enfermedades.
8. Autolesiones.Se producen m circunstancias pato-
lógicasdel paciente,donde esel propio niño el cau-
sante de sus lesi.ones.Aparecen, entre otros, en
estados de depresióry discapacidad mental o sín-
dromes autísticos (Fig. 13).
ODoNToPEDIATRiA
 CApÍruLo46. Lesionespor malos t¡atos 747

T R A T A MI E N T OO D O N T O L Ó G I C O
D E LM E N O RS O M E T I D O A MALOS
TRATOS

Los odontólogos,particularmentelos odontopedia-

trasdebenposeerlos conocimientosnecesariossobrelas
manifestacionesfísicasy de comportamiento del maltrato
infantil, sólo de estaforma seencontraránen una inme-
jorable situación pa¡a asistir a las víctimas de estetrauma.
Cualquier procedimiento de atención en la consulta
odontopediátricapasapor el adecuadomanejode la con-
ducta del pacienteinfantil.
Especialmente, antesde poner en marchalos procesos
terapéuticosnecesariospara restablecerla salud oral del
niño maltraiado,debemosteneren cuentalas situaciones
previas de estrésque ha sufrido la víctima, para estar
dispuestosa modificar los procedimientosy técnicasde
control del dolor y la ansiedad.
Dependiendo de la tipología y manifestacionesdel
niño en situaciónde estréspostraumático,el rnenorpue-
de presentarfundamentalmentedos tipos de conducta:

7. TraumadetipoI (resultadode u¡ hechotraumático Figurarl. Niñade doceañoscon lesiones facialesen

brusco,repentinoy único).Anie u¡ traumade tipo
I, el niño presenta,habitualmente,un comporta-
miento pasivo que deriva en la falta de atencióny
de confianzacomoresultadodel episodiode malos
tratos (esmuy similar a la tipología del niño coo-
perador tenso).(7, 22,23)
2. TraumadetipoII (resultadode una larga o repetida
exposiciónal maltrato).Ante un trauma de tipo II,
el paciente presenta una conducta disruptiva y
agresivaque, normalmente,intenta imposibilitar
el tratamiento(similar al niño con ave¡sióna la
autoridad).(22)
En los casosde rnaltratoemocionalo psicológico,los
niños suelenpresenta¡labilidad afectivay trastomosdel
comportamiento que cursan con una alternanciaentre
agresividad-pasividad y dificultadesen la esferadel con-
trol de impulsos.
En cualquiercaso,en la víctima de maltrato,debe
fomentarse la seguridad y confianza en las relaciones
entre el niño y los profesionalesque integran el equipo
de salud.
Las técnicasmás recomendadaspara el maneiode la
conductaen estosniños son:
¡ Técnicadecü-mostrar-hacer.
. Técnicade control de voz.
. Tratamientofarmacológico.
r Premedicación,óxido nitroso.
o Anestesiageneral.
distintasfasesde evoluciónIosantecedentesmédicos
señaland¡scapacidad mentallo cualconstituyeun factor
de riesgode maltrato,a su vezque unaposiblecausade
autolesión.
Las dos primerasserecomiendanen el niño afectado
de trauma de tipo I; las dos últimas, en el casode com-
portamientos acordescon el niño que manifiesta con-
ductas disruptivas.
Las técnicasrestrictivas,en general,son desaconse-
jablesen la terapéuticaodontopediátdcadel niño some-
tido a malos tratos.
Por lo que serefiere a los procedimientos terapéuticos
para restituir las condicionesde salud oral en el niño, en
nada difieren de los planteadosen el resto de la pobla-
ción, si bien debemostener presentelas posibles com-
plicacionesderivadas de la ausenciade seguimiento v
control de los casos.
A S P E C T O LSE G A L E S
D E LM A L T R A T O
INFANTIL
Como expresóElie Wiesel,premio Nobel de la Pazy
superviviente de un campo de concentración:"antelas
atrocidades,teneffios
quetomarpartido.Ltl posiciónneutrnl
siempreawda al opresor,nuncaa la aíctíma.EI silencioprotege
al aerdugo,nuncaal quesut're".

ODoNToPEDIATRÍA
742 CApirulo 46 . LesionesDor malos tratos

INCRESO
HOSPITAL

FISCALíA TRIBUNAL Equiposde menoresde las

S U P E R I OD
R EM E N O R E S gerenciasprovinciales
de
Serv¡cios
Sociales
corresDondienteal domicilio
del centro

FISCALíADEMENORES

Tabla8. Representación de lasdiferentes

esquemática en casosde malostratos.
etapaslegalesen la intervención

No son úrricamentelos serviciossocialeslos que detec- . Toma de decisionesy planificaciónde la interven-

tan e informan de Ios casos.El maltrato infantil puede ción.
ser,igualmente, identificado y notificado por particulares, . Intervención.
familiares y profesionalesque en un momento dado pue ' Seguimiento.
dan detectarestosabusosen la víctima. Entre estospro- . Cierre del caso.
fesionales,como hemosvisto, figuran los encargadosde
la salud del niño. (5) El papel del odontólogo tiene lugar en la primera eta-
Es importante entender que, dentro del procesode pa, detectandoy notificando,o dando parte de las lesio-
denuncia o notificación del maltrato infantil, en el cual nesque ha encontradodurante su actividad profesional
sepuedever implicado el profesionalde la odontología y que no coinciden con la historia que nos relatan los
o estomatología,existenu¡a seriede fasesestablecidas n¡l¡ac n ¡ r+nrac 111 l

por la adrninistración,y que, en orden consecutivo,son: Ante cualquiertipo de lesiónexternay observable,e

independientementede la sospechade maltrato, espre-
o Deteccióny notificación. ceptivo y obligatorio emitir un parte de lesionesal Juz-
¡ Investigación. gado de Instrucciónde Guardia,en el que se deberá
¡ Evaluación. hacer consta¡,ademásde los datos reseñadosemitidos

ODoNToPEDIATRiA
 I

CA?ÍruLo46 . Lesiones Dor malos tratos 743

Cenho de tabajo

Dirección

Teléfono

D. Colegiado N." _,

con actividadprofesionalen comunicaa V. I.,

quesiendolas _ horasdel dla año , ha asistido

a nacido el

día natu¡alde y vecino de

calle nr1m._, piso . teléfono

Acude en compañiade oon domicilio

en conD.N.I.

teléfono quien dice so zu

Tras€l reconocimi€ntopracticadosehari apreciadolas siguienieslesiones:

El origende las lesiones,referidopor el menor/acompañaate

es

siendo/nosiendooomoatiblecon 1aslesionesobservadas.

SI / NO / SE DESCONOCEla existenciade antecedentes

del mismotipo en su historial clínico.

Observaciones:

Lo ouecomunicoa V. I. a los efectosooortunos.

.a_de de 2O

Firmado,

ILMO. SR.MAGISTRADO JIJEZDE INSTRUCCIÓNDE GUARDIA.

Tabla9. Partede lesiones

en casosde malostratos.

ODoNToPEDLATRIA
744 46 . Lesiones
CApÍTULo por malostratos
por otras circunstancias,algunas especificacionesque
permitan a la autoridad apreciarla gravedaddel tema y
la necesidadde adoptarmedidaswgentesde protección
del rnenor.
Otra vía de comunicación(vía civil) esel envío de un
informe médico complementadocon el informe de los
servicios socialesa la Fiscaiíade Tribunal Superior de Jus-
ticia, para que a través del Fiscalde Menores asuma la
representacióny defensade los derechose interesesdel
menor El incumplimiento de la citadaobligaciónpuede
constituir un delito de omisión de los deberesde impedir
delitos o promover su persecución.
En el info¡me médico que se envíe a 1aFiscalíay al
Equipo de Menores de las GerenciasProünciales debe
constar:
. Nombre, sexo,edad, dirección y número de telé-
fono.
r Nombre y dirección de los padres.
. Nombre y direcciónde la personaque trae al niño.
. Exploraciónfísica.
. Pruebascomplementarias.
. Localizaciónactual del niño.
. Estadoactual del menor.
. Indicadores observados(comporta¡niento del niño
y padreso tutores,sobretodo si ha sido hospitali-
zado).
A pesar de 1oanteriormente expuesto, en algunos
estudiosse ha puesto de manifiesto cómo el odontólo-
go esurr pésimodenunciante.En un trabajorealizadoen
EE.UU sobre246odontólogosinfantiles,sólo en un 9%
de los casosse había producido alguna denuncia por
malos tratos. (24)
En otro trabajo sepuso en evidencia que, de 1332pro-
fesionalesde la odontología,sólo un 45%conocíanque,
como odontólogos,teníanresponsabiüdades penales.El
temor a verseimplicados,el "miedo a las denuncias",la
escasacredibilidad de las respuestasque ofreceel niño,
el temor a romper las relacionescon los padres,y, sobre
todo, el gran desconocimientosobreestoscuadros,son
los a¡gumentos que el profesional de la odontología
esgrimeante las preguntassobreel maltrato infantil.(2)
Recientemente,la Ley de Protección Jurídica del
Menor redunda en la obligaciónde comunicara la auto-
ridad toda situación de riesgo ("existenciade perjuicio
para el menor que no alcanzala gravedad suficiente para
justificar su separacióndel núcleo familial') o desamparo
("la gravedad de los hechosaconsejala extraccióndel
menor de] núcleo familia").
Lo cierto esque existe una discordancia entre las esta-
dísticaspublicadaspor los facultativos de la salud y el
número de casosrecogidosen los juzgados lo que nos
invita a reflexionar sobrela necesidadde comunicar la
totalidad de las sospechasde malos tratosa la autoridad
judicial.
En nuestro continente existe,incluso hoy día, una cla-
ra resistenciaa la denunciade hechosreconocidoscomo
constitutivos de delito.
C O N S I D E R A C I O NF
EISN A L E S
Una de las situacionesmás injustasen el serhumano
esaquellaen la que la posiciónde fuerzay autoridad de
unos sobre otros es empleada para humillar de forma
constantea1ser más débil. Los mecanismosde defensa
del pequeño pasan por alterar la percepción de los
hechos,llegan a vivi¡se como si estuvieranviéndoseen
un escenario,fuera de ellos.Al cabodel tiempo, muchas
de las víctimas sientensensaciónde anestesia,como si
una parte de ellas hubiera muerto, y algunas incluso
desearíanhaber muerto.
La prevención del maltrato en la infancia pasa por
fomentar los esfuerzos,ya implementados en algunos
países,como educaciónpública, comprornisossociales,
esfuerzoslegislativos,y desarrollo de serviciosde pre-
vención.
Asumi¡ nuevosdesafíos,como el impacto del abuso
de las drogasen los padres,la atenciónespecialen situa-
cionesde pobreza,y la exposicióna la violencia en los
medios de comunicación.
En lo referenteal campo de Ia odontologíay la esto-
matología,seríaconvenienteuna mayor información y
educaciónsobrelos diferentesaspectosrelativosal mal-
trato infantil, sus secuelasy manifestacionesen el menor,
así como facütar la información ¡eferentea los caminos
y vías de denuncia de estoshechos.Sólo trabajandode
forma resporsabley ética en estosaspectospodremos evi-
tar que el niño seanueva y reiteradamentefruto de las
amarguras,insatisfacciones y violenciadel maltratador
" A Ia postre, la aíolenciacontralosniñosnosplantea
un dobledesffi: snluarla uídadelasaíctimasy rescatar
el almadesusaerdugos. Porqueestnsbrutalesagresiones
socaaan eI principíoaítnlde la cont'ianzay dañan
graaemente a lasaíctímas , perotambiénlleoana sus
ejecutoresaI exterminio,al confinarlos a un desierto
ínhabitable pobladoexclusíoamente por lasabenaciones
y pato[ogías queengendranla ignorancia ,
Ia itacíonalidady el odio."
Lus RorAs MARcos
der.,¡ew
ExP¡esidente
la::::g.i#,l
Profesorde Psiouiatríade la Universiáad de Nueva Yo¡k
ODONToPEDIATRÍA