Traumatismo craneoencefálico - TEC

Entidad generada por la transmisión abrupta de energía cinética al cráneo y su contenido.

- Primera causa de muerte en jóvenes

- 3° causa de muerte en la población
- Causa mas frecuentes de HSA e HTE

Mecanismo

Abiertos: secundario a la penetración del cráneo de un proyectil o un objeto

Cerrados: Producto de una fuerza física que actúa sobre la cabeza y genera un movimiento o por una superficie dura que
detiene la cabeza

Clasificación

Primarias: Provocadas por el efecto directo del impacto o por absorción de energía mecánica a nivel tisular

Secundarias: Provocadas por las consecuencias sistémicas y locales del impacto inicial

Tipos de lesiones primarias

1. Herida de cuero cabelludo: Lineal, contusa-cortante o por avulsión (skalp). En las primeras no hay que hacer
tratamiento específico, solamente debridar la zona y debridar. En las heridas por avulsión hay que controlar que
no haya fracturas que pasen desapercibidas: Pueden producir grandes desgarros de las arterias del cuero
cabelludo que pueden generar un gran sangrado, como la A. Temporal superficial y la A. Occipital. El segundo
aspecto a tener en cuenta es cuando se presenta el skalp hay que suturar la gálea que es la capa mas profunda
del cuero cabelludo. También hay que debridar la lesión.
2. Fracturas de cráneo: Lineal, conminuta, deprimida (fractura-hundimiento) o de base de cráneo. Debo
sospecharla cuando hay hemotimpano, Signo de Battle (hematoma mastoideo) y signo de Mapache (hematoma
bipalpebral). También debemos evaluar déficit de pares craneales, los que están fijos a la base del cráneo: el I,
VII, VIII (anclados al conducto auditivo interno y forman parte del hueso temporal). Cuando hay DBT insípida o
panhipopituitarismo (afección del tallo hipofisario); rinorrea u otorrea (perdida de LCR, se afectó la duramadre).

Tratamiento

Las fracturas lineales no tienen tratamiento

Las fracturas-hundimiento debe plantearse si son abiertas o cerradas. Si es abierta se debe debridar, sacar el hueso
hundido y en un segundo tiempo hacer una craneoplastía. Si es cerrada, va a depender del tamaño de la fractura, si es
más de 1 cm o más grueso que el espesor de la calota, es quirúrgico; si causa efecto estético importante es quirúrgico y
hay que controlar también que no presente una contusión subyacente que puede llevar a las convulsiones o a la
epilepsia postraumática.

3. Conmoción cerebral: Pérdida de la consciencia transitoria sin secuelas y sin lesiones evidentes por imágenes.
4. Contusión cerebral: zona de sangrado con edema asociado en la zona del trauma, en la zona opuesta (por
contragolpe) o en las prominencias óseas (por golpe). Pueden evolucionar con mucho edema. Las zonas en las
que mas se producen las contusiones son en los polos cerebrales: Temporal, frontal u occipital por golpe o por
contragolpe. En todos los casos hay que internar al paciente, porque hacen edema cerebral a las 24-48 horas
5. Laceración: Lesión del parénquima directamente por esquirlas óseas, proyectil o arma blanca. En general se
debe debridar y limpiar.
6. Daño axonal difuso: Por estiramiento, rotación o ruptura de fibras axonales largas. Se ve en la separación entre
la SG y la SB (zona corticosubcortical), en el cuerpo calloso, en los ganglios de la base y en el tronco. Es raro verlo
 en TAC, pero si se puede encontrar en la RMN con lesiones hiperintensas. Debemos sospecharlos en
traumatismos muy importantes, el paciente no despierta y no hay lesión evidente en TAC.
7. Lesión de par craneano: Base de cráneo: facial y vestibulococlear, por su relación con el hueso temporal
8. Edema cerebral: Aumento del volumen sanguíneo por VD arteriolar paralitica postraumática, se ve raramente.

Tipos de lesiones secundarias

 Sistémicas: secundarias a hipoxia por falta de permeabilidad de la vía aérea, hipotensión por hipovolemia.
 Locales del impacto

Secundarias locales:

1. Hematoma extradural: Entre la calota y la duramadre. Lesión de A. Meníngea media por fractura del hueso
adyacente. Puede estar asociado o no a intervalo lucido: El paciente tiene el traumatismo, con deterioro
neurológico, se despierta y esta lúcido y a las horas tiene deterioro neurológico progresivo. En el temporal esta
la zona de Marshan que es muy frágil y por ahí pasa la arteria y normalmente ahí esta la laceración. El
tratamiento quirúrgico a tiempo establece un buen pronóstico. Cuando el hematoma es mayor a 1.5cm o 3cm es
quirúrgico; pero siempre que tiene síntomas HAY QUE EVACUARLO. ES UNA EMERGENCIA NEUROQUIRÚRGICA.
Es una imagen HIPERDENSA que se ve biconvexa
2. Hematoma subdural: Se produce por laceración del tejido cerebral y sus vasos (venosos sobre todo) por debajo
de la duramadre. Se divide en:
a. Hematoma subdural agudo: Imagen hiperdensa en TAC, cóncavo-convexa de hasta 3 días de ocurrido el
TEC. Alta morbi-mortalidad. Suelen tener alteración del parénquima subyacente. Se evacua por plaqueta
ósea amplia y coagulación del vaso que sangra. Se hace coagulación del vaso y craniectomía
descompresiva.
b. Hematoma subdural subagudo: Imagen cóncavo-convexa isodensa con respecto al parénquima cerebral
que tiene entre 4 y 14 días desde el TEC. Tienen mejor pronostico y se discute como se hace la
evacuación (a través de plaqueta ósea o se hacen dos agujeros de trépano para evacuar el hematoma)

c. Hematoma subdural crónico: Imagen hipodensa que posee siempre más de 15 días desde el TEC. Es la
continuación de un hematoma subagudo; y el subagudo es una continuación del hematoma agudo
laminar (cuando el espesor del agudo es menor de 1 cm). El crónico es secundario a la laceración de una
vena puente, y está asociado a pacientes añosos, con trastornos de la coagulación, antiagregados, que
por microtraumatismos repetidos, caídas o alcohólicos generan una pequeña hemorragia que con el
tiempo lleva a un hematoma subdural crónico. Hay una absorción muy grande de agua por aumento de
la P oncótica que aumenta la actividad inflamatoria y el espesor del hematoma hasta que se hace
clínicamente evidente. Es insidiosa: dolor de cabeza, trastornos amnésicos, vómitos, falta de apetito,
etc. Evacuación quirúrgica a través de 2 orificios de trépano (en este caso no se hace plaqueta). El
aspecto del liquido es de color aceite de motor.
3. Hematoma intraparenquimatoso: La decisión quirúrgico depende del efecto de masa, la clínica del paciente, la
localización y efecto de masa que puede generar en las estructuras subyacentes.
 4. Hidrocefalia: No comunicante por obliteración del IV ventrículo por sangrado o por edema de fosa posterior o
comunicante por HSA que obstruye la reabsorción del LCR a nivel de los corpúsculos de Paccioni (hidrocefalia
comunicante).
5. Fistula de LCR: Suele ceder en una semana con reposo a 30°. Si se detecta el lugar de perdida, se puede
corroborar con el dosaje de glucosa o beta 2 transferrina, que sea LCR en rinorrea. En la TAC se suele ver áreas
de neumoencefalo (aire en la duramadre) o fractura de base de cráneo, principalmente del piso anterior.

Clasificación

1) Según la Escala de Glasgow: 15-14 es leve; 8-13 es moderado y menor a 8 es TEC severo.
2) Según el riesgo de injuria cerebral: En bajo, moderado y alto riesgo de injuria dependiendo de:
a. TEC con bajo riesgo de injuria: Asintomáticos o los que presentan síntomas menores (cefalea leve,
mareos, vértigos, náuseas)
b. TEC con moderado riesgo de injuria: Pérdida de consciencia, cefalea evolutiva, convulsión, fractura de
base de cráneo, menor de 2 años, amnesia postraumática o politraumatismo.
c. TEC con alto riesgo de injuria: Foco neurológico, fractura hundimiento, herida penetrante, deterioro del
sensorio.

Es importante clasificarlos para establecer una CONDUCTA:

a. Paciente con TEC leve, sin perdida de consciencia o asintomáticos o con síntomas menores que duran menos de
6hs: NO TAC
b. TEC leve con bajo riesgo: Lo observo 6hs en guardia. Interno por 24hs cuando los síntomas menores persisten,
cuando hay fractura de base de cráneo o cuando no garantizas cuidado en domicilio.
c. TEC moderado a severo con moderado o alto riesgo de injuria lo internas con TAC más estudio de la columna
cervical.

Guardia: qué hacemos

- Cabecera 45°: para aumentar el RV cerebral y disminuir el edema

- Si el GCS es menor a 8 hay que hacer intubación orotraqueal
- Laboratorio: Coagulograma y recuento de plaquetas en el caso de que vaya a cirugía
- TAC

Preguntas de interés:

- Antecedentes (edad, anti agregado, anticoagulado)

- GCS y foco neurológico
- Imagen en TAC (intraaxial vs extraaxial, efecto de masa) contusiones, fracturas, hematomas evacuables
quirúrgicamente o no.