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Para que sus resultados sean óptimos, el diagnóstico citológico, al igual que el histológico,
requiere dos premisas fundamentales: una adecuada representación de la lesión y una
correcta preparación del material en el laboratorio. El material idóneo es el que contiene
un número suficiente de células, adecuadamente preservadas, para poder realizar el
diagnóstico de la lesión preexistente.
La orina obtenida por micción espontánea representa, salvo que exista una indicación
clínica de visualización de la vejiga o lesiones del tracto urinario superior, el método más
sencillo y que menos problemas plantea al paciente.
La prefijación de la orina permite conservar el material varios días o meses sin deterioro
importante de las células. El alcohol etílico al 50% es el prefijador más utilizado, pero
condiciona picnosis nuclear y disminuye la viscosidad del material, con lo que las células
se adhieren con mayor dificultad al cristal.
Una vez obtenido el material, y dado que la orina es poco celular, se deben realizar
técnicas de concentración celular, ya sea centrifugado, citocentrifugado o técnicas de
filtrado con técnicas de membrana tipo nucleopore o millipore, que posteriormente se
tiñen con el método de Papanicolaou.
La mayor parte de las células presentes en la citología urinaria proceden del epitelio de
revestimiento del tracto urológico. El urotelio o epitelio transicional normal, está
constituido por 3-7 hileras de células; las células superficiales son grandes, a veces
multinucleadas, y cubren varias células de los estratos inferiores, que son más pequeñas,
con un solo núcleo, redondeadas o piriformes.
Orina espontánea
La orina emitida espontáneamente posee escasas células, presenta un fondo limpio y tan
sólo ocasionales hematíes.
Nunca se deben valorar células con núcleo picnótico en el que no se pueda discernir la
estructura de la cromatina.
Por lo tanto, las características que definen como normal una muestra de orina obtenida
por micción espontánea son:
-Celularidad escasa.
-Polimorfismo celular.
Orina instrumentada
Los procesos inflamatorios del tracto urológico se asocian casi siempre a maniobras de
instrumentación o problemas obstructivos al flujo urinario, o a ambos.
La mayor parte de las veces, el cuadro es inespecífico desde el punto de vista etiológico.
Dentro de los procesos inflamatorios específicos, ocasionalmente pueden identificarse
hongos, generalmente candida albicans, y virus, principalmente citomegalovirus y virus
herpes, que muestran el mismo aspecto citológico que en otras localizaciones. El virus
polioma, que fue descrito citológicamente por Colleman, en 1973, en muestras urinarias,
se caracteriza desde el punto de vista citológico por la presencia de células aisladas, con
núcleo aumentado de tamaño, y con una gran inclusión basófila y homogénea
intranuclear. Esta inclusión puede ocupar totalmente el núcleo o bien hacerlo
parcialmente, dejando un aro perinuclear similar al que se describe en el citomegalovirus.
Esta última forma es la menos frecuente. En ocasiones el aspecto agrandado e
“hipercromático” de los núcleos puede hacer pensar que células infectadas por este tipo
de virus corresponden a neoplasias.
-Multinucleación.
-Formas anormales.
El diagnóstico diferencial entre tumor persistente y células con efecto de radiación puede
ser difícil. La conservación de la relación núcleo/citoplasma y la ausencia de un patrón
cromatínico anormal van a favor de cambios posradiación. Además, las citologías no
tumorales con cambios de radiación presentan frecuentemente una falta de transición
entre las células atípicas y el resto de la población celular.
Los tumores malignos del tracto urinario representan el 6,5% de todos los cánceres. El
carcinoma de vejiga ha aumentado su frecuencia en los últimos años en la mayoría de los
países industrializados. En España, en el período comprendido entre 1955 y 1975, el
riego de muerte por cáncer vesical en el varón sufrió un crecimiento del 60%.
Los tumores del urotelio pueden clasificarse, según Mostofi, en cuatro tipos: papiloma,
carcinoma grado I, grado II, y grado III.
Las dos primeras categorías, o lesiones de bajo grado, poseen un revestimiento urotelial
análogo al epitelio normal o con desviaciones leves, mientras que los tumores de alto
grado (grados II y III) muestran alteraciones citológicas acentuadas.
Por tanto, las células obtenidas en lesiones de bajo grado carecen, consideradas
individualmente, de rasgos que permitan sentar criterios diagnósticos fiables.
Este tipo de lesiones pueden descamar grupos celulares en mayor cantidad de lo esperado
para una orina emitida espontáneamente. La presencia de grupos uroteliales no atípicos,
permite sugerir la posibilidad de un tumor de bajo grado. Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que la presencia de grupos celulares y de células aisladas con cambios reactivos
son también el patrón de diversas condiciones no tumorales (instrumentación,
inflamación litiasis), que junto con las lesiones de bajo grado constituyen una categoría
diagnóstica, que denominamos grupos uroteliales no atípicos.
Los tumores de alto grado, por el contrario producen orinas muy celulares, con grupos
muy frecuentes y un fondo inflamatorio o necrótico, o de ambos tipos.
Los criterios más fiables para al identificación de las células malignas en la orina son la
alteración de la relación núcleo/citoplasma y un patrón claramente irregular de la
cromatina.
Por lo tanto, ante una citología urinaria, utilizamos tres posibilidades de diagnóstico, con
criterios bien definidos:
Citología negativa
-Fondo limpio.
-Celularidad escasa.
-Celularidad abundante.
-Polimorfismo celular.
Citología positiva
El diagnóstico citológico de los tumores uroteliales no ha sido del todo bien aceptado en
muchos centros, y ello se debe, a que el urólogo diagnostica con facilidad, mediante
técnicas endoscópicas, las lesiones papilares de bajo grado, en las que la citología carece
de criterios diagnósticos.
Sin embargo en los últimos años se han acumulado pruebas de que los tumores vesicales
presentan dos vías carcinógenas de significado diferente: los tumores papilares y los
tumores planos.
Los tumores papilares son los más frecuentes y llevan un curso clínico prolongado
caracterizado por lesiones recurrentes; por el contrario, los tumores planos suelen ser
invasores cuando se ven clínicamente por primera vez.
Un aspecto muy importante del carcinoma in situ es que la fuente principal del carcinoma
invasor no es la lesión papilar común, sino las lesiones neoplásicas planas asociadas; en
este punto es donde la citología representa un procedimiento diagnóstico inestimable, ya
que representa la situación opuesta de la lesión papilar; desde el punto de vista clínico, no
se encuentran signos endoscópicos fiables, mientras que el cuadro citológico es muy
evidente.
Por lo tanto, el mayor beneficio para los enfermos con neoplasias vesicales se obtiene
mediante una inteligente combinación de los hallazgos citológicos y cistoscópicos.
Hemos revisado en nuestro laboratorio un total de 3189 muestras correspondientes a 1037
pacientes, y considerando los tumores de alto riesgo, la especificidad del método fue del
99% con una sensibilidad del 80%.
Existen también tumores derivados de los tejidos musculares y nerviosos de las paredes
de la vía urinaria, que como en otras localizaciones presentan una traducción muy baja en
la muestra citológica ya que se sitúan por debajo del epitelio y solamente en algunos
casos de ulceración del mismo pueden manifestarse en la muestra. Asimismo, la vía
urinaria es una zona de localización de metástasis y sobre todo puede verse infiltrada por
carcinomas de estructuras vecinas, como el aparato genital femenino, la próstata, el colon
y el recto. Cuando éstos son muy poco diferenciados, puede ser difícil realizar el
diagnóstico diferencial con carcinomas uroteliales de alto grado.
Resumen
La orina debe, a ser posible, ser procesada en fresco para evitar los efectos negativos
de la prefijación, y sometida a técnicas de concentración celular.
Las muestras obtenidas por micción espontánea con y sin hidratación previa presentan
una eficacia diagnóstica similar, incluso cuando las muestras procedentes de hidratación
proporcionan mayor cantidad de células y mejor calidad de morfología celular.
o Litiasis.
o Infecciones virales.
o Radio y quimioterapia.
o Instrumentación.
En las lesiones papilares de bajo grado el estudio citológico es muy útil al permitir
evaluar el estado del urotelio aparentemente normal, descartando la existencia de lesiones
planas asociadas.
La citología obtenida por micción espontánea puede ser utilizada como método de
detección tumoral en poblaciones de alto riesgo.