Unidad V: Métodos de valoración del estado mental.

Para llevar a cabo una valoración mental existe un examen llamado Examen del Estado
Mental (EEM), como así lo indica su nombre, busca evaluar el funcionamiento actual
del paciente, evaluando aspectos del funcionamiento cognitivo y emocional actual del
paciente.

La valoración mental se divide en varias partes y se lleva a cabo evaluando distintos

aspectos manifestados y presentes en el paciente, aspectos tanto conductuales como
cognitivos. Entre los aspectos conductuales encontramos la apariencia y conducta
general, el estado de ánimo, y el curso del pensamiento, claramente estas son cosas que
no necesitan de la realización de preguntas o de aplicar pruebas por párate del
entrevistador, mayormente estas se pueden observar, con excepción a algunas, como el
estado de ánimo, el cuan en ocasiones requiere de la realización de preguntas.

Los aspectos cognitivos se relacionan con lo que el paciente piensa, allí encontramos el
contenido del pensamiento, la percepción, la cognición y la introspección y juicio. En
general, el estado mental se obtiene su valoración por medio del proceso de entrevista,
desde el inicio se puede estar llevando a cabo una valoración mental del paciente. A
continuación, presentaremos como intervienes estos aspectos cognitivos y emocionales
en la valoración del estado mental del paciente.

Observación

Puedes conocer muchas cosas del paciente sólo observándolo. A continuación, vamos a
ver una lista de características que podemos observar desde el inicio de la entrevista,
incluso antes de que se pronuncie la primera palabra.

Apariencia y conducta en general

 Características físicas

¿Cuál es el origen étnico del paciente? Diversos estudios sugieren que los pacientes
hispanos informan síntomas diferentes de los anglosajones. Algunos diagnósticos son
más comunes entre, por ejemplo, la población nativa. Cualquier paciente puede tener
dificultades para relacionarse con un clínico de diferente origen étnico.

¿Qué edad aparenta la persona? ¿La edad que aparenta concuerda con la edad que dice
tener? La edad puede sugerir ciertos diagnósticos. Los trastornos de la conducta
alimentaria y la esquizofrenia son más frecuentes en pacientes jóvenes
(aproximadamente de 16 a 34 años), mientras que los síntomas de depresión con
melancolía o la demencia tipo Alzheimer son más comunes en pacientes mayores.
Cuando estreches la mano del paciente al presentarte, observa si tiene las manos secas o
húmedas. ¿Te saluda con firmeza y cordialidad o lo hace con brusquedad o timidez?

 Estado de alerta:
 El estado de alerta total o normal implica conciencia del ambiente y la capacidad
para responder con rapidez a diversos estímulos sensoriales.
 La somnolencia y la conciencia nublada hacen referencia, de manera imprecisa, a
alguien que está despierto, pero no está totalmente vigilante. La somnolencia sugiere
que el paciente puede ser estimulado para alcanzar la vigilancia total. La conciencia
nublada puede ser menos transitoria, como sucede en una persona que ha tomado
una sobredosis de alguna droga, e implica un deterioro patológico de la mayoría de
las funciones cognitivas.
 El coma es una condición en la que el paciente no puede activarse en absoluto,
incluso con estímulos como un dolor profundo u olores nocivos.

Fuera de este continuo queda el estupor, término poco defi nido que puede signifi car
inconsciencia, pero también puede hacer referencia a un estado en el que la persona,
aunque aparentemente despierta, no se mueve ni habla de manera voluntaria.

 Ropa e higiene

¿La ropa del paciente está limpia y cuidada o está sucia y rota? ¿Es casual o formal?
¿Está a la moda o es anticuada? ¿Es apropiada para el clima y las circunstancias de su
sesión? Observa si porta artículos de joyería. Los colores brillantes pueden sugerir
manía; algo tan cotidiano como una camisa o abrigo desabotonados podrían indicar
demencia. Los atuendos extravagantes, como uniforme de Boy Scout usado por un
adulto, sugieren psicosis. ¿Cómo es el peinado del paciente y el color de su cabello?
¿Tiene bigote o barba? ¿Qué hay de la higiene personal? Si el paciente está desaliñado o
huele mal, podría tratarse de una enfermedad grave como esquizofrenia o un trastorno
por abuso de sustancias.

 Actividad motriz
Trata de evaluar la actitud corporal predominante: ¿es evidentemente relajada o el
paciente se sienta tenso en la orilla de la silla? Observa la cantidad de la actividad
motriz. Mientras hablas, ¿el paciente se sienta quieto? ¿Parece quedarse inmóvil por
momentos? En diversos padecimientos mentales y en disfunciones cerebrales del lóbulo
frontal con varias causas físicas se encuentra una movilidad reducida. La inmovilidad
absoluta es rara y puede ser una característica de una depresión profunda o de catatonia.

Los movimientos excesivos son mucho más comunes en los pacientes en salud mental.
¿El paciente no deja de moverse, mueve las piernas sin descanso o se levanta con
frecuencia de su asiento para pasearse por la habitación? Estas conductas pueden
deberse a una acatisia, efecto secundario de medicamentos antipsicóticos antiguos
(aunque aún usados). A veces, la acatisia puede hacerse tan grave, que el paciente
literalmente no puede sentarse quieto y dedica mucho tiempo a pasearse sin descanso
por toda la habitación. Los cambios inquietos de posición ocasionales suelen ser una
consecuencia frecuente de la simple ansiedad, o a veces del síndrome de las piernas
inquietas.

Es extremadamente importante, sobre todo en pacientes con una enfermedad mental

crónica, buscar movimientos involuntarios de la cara y las extremidades asociados con
la diskinesia tardía. ¿El paciente tuerce y retuerce las extremidades? ¿Mastica, hace
muecas, arruga los labios o saca la lengua? Estos movimientos pueden ser muy notorios
e inconfundibles, pero a menudo son moderados y difíciles de identificó car. Si tienes
dudas, pide al paciente que te muestre la lengua. Las fasciculaciones semejantes a las
contracciones de un gusano pueden ser el único signo temprano de la diskinesia tardía.

 Expresión facial

¿Hay algún tic de los ojos, boca u otras partes del cuerpo? ¿El paciente sonríe y, por lo
general, muestra movilidad normal de las expresiones faciales? Una expresión fi ja y sin
movimiento podría indicar senilidad, la rigidez común en la enfermedad de Parkinson o
pseudoparkinson debido a medicamentos antipsicóticos. ¿El paciente hace contacto
visual contigo? Un paciente psicótico puede mirarte fijamente; en la depresión, la
mirada puede parecer estar clavada en el suelo. Mientras conversas, ¿el paciente mira en
repetidas ocasiones por toda la habitación, como si notara algo que no puedes ver o
escuchando voces que nadie más puede oír? Estas respuestas evidentes a un estímulo
interno pueden encontrarse en pacientes que tienen psicosis de varios tipos. Debes estar
atento a cualquier otra conducta que contradiga la información que el paciente
proporciona verbalmente.

 Voz

Mientras conversas, pon atención al volumen, el tono y la claridad de la voz del

paciente. ¿Tiene un ritmo normal (llamado prosodia) o es monótona y aburrida? Con
base en su uso de la gramática, ¿podrías decir algo sobre su educación o sus
antecedentes familiares? ¿El acento indica el país o la región donde el paciente creció?
¿El paciente tartamudea, cecea, masculla o muestra algún tipo de defecto del habla?
¿Utiliza muletillas, es decir, palabras o frases que use con frecuencia? ¿Cómo definirías
el tono de voz: cordial, enojado, aburrido, triste?

 Actitud hacia el entrevistador

Hay varios continuos en los que podrías ubicar la relación evidente entre el paciente y
tú:

 Colaborador – obstruccionista
 Cordial – hostil
 Abierto – reservado
 Participativo – apático

El lugar en que se ubique el paciente en cada uno de estos factores ayudará a determinar
la cantidad de información que puedes esperar obtener durante la entrevista, así como la
fortaleza del rapport. Además, observa cualquier evidencia de que el paciente se
comporta de una manera seductora o evasiva.

Lenguaje y pensamiento

Mientras conversas, pon atención al volumen, el tono y la claridad de la voz del

paciente. ¿Tiene un ritmo normal (llamado prosodia) o es monótona y aburrida? Con
base en su uso de la gramática, ¿podrías decir algo sobre su educación o sus
antecedentes familiares? ¿El acento indica el país o la región donde el paciente creció?
¿El paciente tartamudea, cecea, masculla o muestra algún tipo de defecto del habla?
¿Utiliza muletillas, es decir, palabras o frases que use con frecuencia? ¿Cómo definirías
el tono de voz: cordial, enojado, aburrido, triste?
Los pacientes que hablan con rapidez, y a menudo de un modo muy extenso, muestran
lo que se denomina apremio por hablar (o habla apresurada). Debido a que estos
pacientes hablan muy fuerte y es difícil interrumpirlos, pueden plantear un verdadero
desafío para el entrevistador. El apremio por hablar con frecuencia se asocia con una
latencia reducida de la respuesta, en la que el periodo de tiempo entre la pregunta y la
respuesta del paciente está notablemente reducido. A veces, la respuesta parece llegar
antes de que termines de formular la pregunta. El apremio por hablar y la latencia
reducida de la respuesta suelen encontrarse en pacientes con manía, quienes pueden
decirte que sus palabras no pueden seguir el ritmo de sus pensamientos.

Por otro lado, un paciente con latencia aumentada de la respuesta toma más tiempo de lo
normal para responder o hace pausas más largas entre las oraciones. Cuando la
afirmación se emite finalmente, puede ser breve y pronunciada con una insoportable
lentitud. La latencia aumentada de la respuesta a menudo refleja una desaceleración
motora más general y puede encontrarse en depresiones graves y en trastornos
neurológicos.

Se pueden presentar otros patrones del habla que suelen no tener relevancia patológica
en absoluto. A pesar de que pueden ser muy notables para el escucha, el individuo que
los usa puede no darse cuenta de la frecuencia con que lo hace.

El término habla circunstancial significa que mucho material irrelevante se incluye en el

mensaje principal. En este patrón de habla común, el hablante llega con el tiempo al
punto, aunque a menudo con un gran costo de tiempo y paciencia para su interlocutor.

En el habla distraída, la atención del hablante se desvía hacia estímulos que son
irrelevantes para la conversación. Ruidos en el pasillo o una polilla aleteando contra la
ventana pueden darle un giro a la conversación hacia una nueva (aunque temporal)
dirección. El habla distraída suele ser normal, pero puedes encontrarla en un paciente
con manía.

Las muletillas son expresiones convencionales que muchas personas usan en exceso de
vez en cuando, casi siempre sin darse cuenta. Esas expresiones de relleno suelen ser
normales, aunque sean aburridas.

Exploración del estado de ánimo

Incluso las personas normales a veces muestran dos o más estados de ánimo en un lapso
breve de tiempo. Por ejemplo, en un momento gracioso y tierno de una película u obra
de teatro, cualquiera podría reír y llorar casi al mismo tiempo. Pero oscilaciones
radicales del estado de ánimo con frecuencia son anormales y deben explorarse en una
entrevista en salud mental. Estas oscilaciones del estado de ánimo se denominan
labilidad aumentada del estado de ánimo. Algunos pacientes con trastornos de
personalidad pueden mostrar oscilaciones radicales del estado de ánimo del éxtasis al
llanto, todo en cuestión de minutos. Un paciente con euforia maníaca puede estallar de
repente en llanto y después rebozar de alegría (el término micro depresión a veces se
usa para describir este fenómeno). En los trastornos cognitivos, los cambios rápidos del
estado de ánimo pueden ser tan graves que merecen llamarse incontinencia afectiva.

Lo apropiado o no del estado de ánimo es tu estimación de qué tan bien se ajusta el

estado de ánimo del paciente a la situación y el contenido del pensamiento. Tu juicio
estará afectado por dos culturas: la tuya y la del paciente. Aunque la mayoría de las
personas muestra reacciones emocionales inapropiadas de vez en cuando, un afecto
notablemente inapropiado puede sugerir ciertos grupos diagnósticos.

Una persona que se ríe tontamente, por ejemplo, mientras describe algo triste (como la
muerte de un familiar cercano) puede padecer esquizofrenia. El afecto patológico (sea
una risa o un llanto inapropiado) puede encontrarse en parálisis pseudobulbar, que
puede deberse a diversas causas, incluyendo esclerosis múltiple y derrame cerebral. Los
pacientes con trastornos con síntomas somáticos del DSM-5 (trastornos somatoformes
en el DSM-IV) a veces hablan de sus quejas físicas, como parálisis o ceguera, con una
despreocupación más apropiada para un informe del tiempo. Este tipo especial de estado
de ánimo inapropiado se denomina la belle indifférence (que en francés significa ‘la
bella indiferencia’).

Aunque debes estar constantemente atento a estos y otros signos de sentimientos que no
se expresan de otro modo, es importante no sobreinterpretar. Es mejor tratar de
relacionar lo que observas con lo que oyes y lo que tú mismo podrías sentir en
circunstancias similares.

Contenido del pensamiento

Cualquier cosa en que el hablante se centre en un momento determinado constituye el
contenido del pensamiento. Durante la historia del padecimiento actual, éste suele
relacionarse con los problemas que hacen que el paciente busque tratamiento.

Sin embargo, hay varios elementos del contenido del pensamiento que debes abordar en
todos los exámenes que hagas. El paciente puede mencionar de manera espontánea
algunos de éstos, pero en su mayor parte estas anormalidades importantes del
pensamiento requieren preguntas de exploración.

Siempre que investigues anormalidades del pensamiento, pregunta con la suficiente

cordialidad para que el paciente te siga viendo como alguien compasivo y atento. No
hagas juicios instantáneos y trata de no mostrar sorpresa ante las respuestas que oyes.
Recuerda que las ideas extravagantes como los platillos voladores o peces que hablan
pueden parecer tan normales al paciente como a ti tus propias convicciones (incluyendo
las religiosas y políticas).