REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS”

ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
HOSPITAL DR JOSÉ MARIA VARGAS
MÓDULO DE PSICOPATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

Autor: Lesly Acosta

C.I.: 29.554.513

Asesor: Dr. Angelo Ochipinti

Cagua, septiembre 2021

 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo se expondrá la clave para realizar una historia

completa, que comprenda el estado actual del paciente, así como las
causas que desencadenaron su condición, y las pautas a seguir para
llevar al paciente a una evolución favorable. Estos objetivos comenzaran
con la obtención de todos los datos posibles del paciente mediante la
entrevista médica. Estos datos deben ser fidedignos y se debe plasmar
todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica;
esto le confiere al médico una guía que conllevara a un diagnóstico y de
esta forma la terapia y/o conducta que se ha de realizar al paciente; por
tanto, la historia clínica médica refleja el resultado del trabajo del médico,
la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual
tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento.

El examen mental es el instrumento semiológico tanto en psicología

como en psiquiatría que nos ayuda a identificar los signos y síntomas
psicopatológicos para un adecuado diagnóstico. Al igual que en el resto
del qué hacer médico, muchas veces debemos hacer diagnósticos
sindromáticos en un principio (que nos lleva a plantear los diagnósticos
diferenciales pertinentes) para posteriormente precisar un diagnóstico
etiológico. El siguiente trabajo es una referencia inicial que intentará
describir los principales signos y síntomas psicopatológicos esenciales
para una descripción adecuada de los diferentes cuadros mentales.
 Historia Clínica

Es el documento esencial de la actividad clínica en él se recoge toda la

información obtenida mediante la entrevista y las exploraciones clínicas y
complementarias así como la lógica del pensamiento necesarias para la
práctica de la medicina. Desde el punto psicopatológico debe incluir
referencias a la personalidad del paciente y a su entorno familiar y social,
en tanto en cuanto sean relevantes para la práctica clínica. También debe
incluir información sobre la exploración y la valoración de la posible
influencia de factores personales y sociales. Para ello, el entrevistador
deberá obtener información sobre:

 La enfermedad actual y biografía del enfermo.

 Realizar las exploraciones clínicas.
 Investigar la dinámica familiar y su capacidad para cuidar del enfermo.
 Otros datos sobre la situación laboral familiar y vida social en general
para valorar sus posibles influencias en los padecimientos del
enfermo. Los datos deben permitir llegar a:
a) Una formulación diagnóstica.
b) Un plan de tratamiento adecuado.
c) Conocer al enfermo como persona.

Para practicar un examen físico satisfactorio es necesario aprender a

usar bien la vista, el tacto el oído, el olfato y a coordinar e interpretar bien
los hallazgos obtenidos a través de estos sentidos. De aquí nacen los
cuatro procedimientos básicos del examen físico: inspección, palpación,
percusión y auscultación. El examinador se coloca a la derecha del
paciente cuando éste yace tumbado en la cama empleando la mano
derecha para la mayoría de las maniobras adscritas a la exploración.
 Anamnesis

Motivo de consulta

Se debe recoger por escrito el motivo de la consulta. En este apartado

suele destacarse la queja principal del paciente y puede resultar útil
escribirla con las propias palabras del enfermo. Es importante recoger si
es el paciente quien acude voluntariamente u obligado por terceras
personas, si acude solo o acompañado, y quiénes son las personas
obligado por terceras personas, si acude solo o acompañado, y quiénes
son las personas que le acompañan. También se indicará si el paciente
acude remitido por otro centro o profesional para ser valorado.

Aunque en la mayoría de ocasiones dispondremos de ciertos datos de

filiación previos que han sido tomados por personal administrativo, es
aconsejable recogerlos y completarlos al principio de la entrevista. Entre
los datos que tienen que recopilarse deben incluirse: nombre y apellidos,
edad, domicilio, lengua materna, estado civil, raza, nivel cultural y
educación, número de hijos, profesión, situación laboral y socioeconómica
actual. Mientras se recoge esta información se hace una idea del grado
de colaboración y capacidad de comprensión del paciente. El
conocimiento de estos datos al inicio de la entrevista nos permitirá
planificar la entrevista y plantearnos qué antecedentes personales pueden
ser importantes, una vez explorado su entorno familiar, social y laboral.

Enfermedad actual

En este apartado se describe de forma cronológica la presentación de

los síntomas durante el episodio actual. El orden en que se incluye este
apartado en la historia clínica depende de los autores: o bien puede
incluirse después del motivo de consulta y antes de los antecedentes
personales, o bien hacerlo después, precediendo a la exploración del
estado mental. La precisión y el detalle en la descripción de los síntomas
ayudan al diagnóstico y tratamiento posteriores; como ejemplo, es
preferible describir el tipo de insomnio que tiene un paciente (p. ej., de
conciliación, de mantenimiento o despertar precoz) en lugar de indicar
únicamente que padece insomnio.

Es útil describir no sólo la aparición de los síntomas, sino también la

evolución de éstos en el tiempo hasta el momento en que se realiza la
valoración. Por citar otro ejemplo, si se valora a un paciente con una
ideación delirante autorreferencial de perjuicio, conviene diferenciar si el
paciente había percibido impresiones autorreferenciales las semanas
previas o si, por el contrario, la ideación delirante ha tenido una evolución
mucho más brusca, en cuestión de horas o pocos días. Cualquier
acontecimiento que pueda tener una relación causal con el episodio
actual debe ser investigado y registrado con precisión. Entre los
precipitantes más comunes en clínica destacan el abandono del
tratamiento psicofarmacológico habitual, el consumo de sustancias y las
situaciones estresantes o acontecimientos vitales.

Es fundamental evaluar las causas de una falta de cumplimiento del

tratamiento, ya que es diferente que un paciente haya abandonado la
medicación por efectos secundarios a que lo haya hecho por presentar
síntomas insuficientemente tratados. En caso de que exista un consumo
de sustancias tóxicas potencialmente adictivas, deben valorarse las
cantidades, la frecuencia y el último consumo.

Otro aspecto de importancia respecto al uso de sustancias consiste en

establecer la cronología del consumo respecto al inicio del cuadro clínico;
esto es, diferenciar si el uso de sustancias tóxicas o la intensificación de
un consumo habitual han sido previos a la exacerbación sintomática o,
por el de un consumo habitual han sido previos a la exacerbación
sintomática o, por el contrario, primero ha aparecido la descompensación
de un trastorno psiquiátrico que comporta una modificación en el patrón
de consumo. Aunque el establecimiento de una relación cronológica entre
el consumo de sustancias tóxicas y la descompensación puede resultar
de gran ayuda para establecer este tipo de sustancias como precipitante
del episodio, esta evaluación suele ser compleja dado que la obtención de
información se realiza de forma retrospectiva.

Antecedentes

Se incluyen dentro de este apartado las alergias o intolerancias a

fármacos, las enfermedades o episodios patológicos de interés, la historia
de consumo de sustancias tóxicas o potencialmente adictivas, las
intervenciones quirúrgicas y las hospitalizaciones previas por motivos
somáticos. Debe hacerse constar el estado somático actual del paciente:
las enfermedades de base, los fármacos y dosis que está actualmente
recibiendo, los médicos especialistas y los centros donde realiza
controles.

No todos los pacientes informan igual sobre antecedentes médicos,

pues los hay que recuerdan con exactitud las enfermedades médicas y
tratamientos que han recibido, informando detalladamente de todos ellos
de forma espontánea, y otros pacientes apenas informan de antecedentes
de interés o no recuerdan la medicación que están tomando. Conviene
realizar un interrogatorio sistemático por aparatos y preguntar por
aquellas patologías más prevalentes en la población general, así como
recoger los factores de riesgo cardiovascular.

Es útil elaborar un árbol genealógico en el que se haga constar el

número de hermanos e hijos, edades, enfermedades médicas en cada
miembro de la familia, y las causas y edades de los fallecimientos.
Especialmente importantes son los antecedentes psiquiátricos familiares,
incluyendo ingresos psiquiátricos, intentos de suicidio o suicidios
consumados, tratamientos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos o
físicos, adicciones, alteraciones de conducta e historia de demencia.
Deben registrarse aquellos tratamientos que fueron efectivos en familiares
con un trastorno psiquiátrico, y en especial la respuesta a fármacos de
familiares con antecedentes depresivos, pues pueden constituir una
información valiosa a la hora de decidir un tratamiento psicofarmacológico
de un paciente con el mismo trastorno afectivo.

Deben registrarse de forma cronológica los episodios previos que

hayan requerido atención psiquiátrica o psicológica, así como los
episodios o temporadas de malestar emocional o alteración de conducta.
Conviene hacer constar los diagnósticos, duración de los episodios,
tratamientos recibidos, ingresos previos y seguimiento en centros
especializados. La elaboración de una historia psicofarmacológica resulta
de gran utilidad; en ella se incluirán los diferentes psicofármacos
recibidos, con la duración del tratamiento, dosis máxima, abandonos,
efectos secundarios y respuesta clínica, debiéndose señalar
especialmente aquellos psicofármacos con los que el paciente ha
obtenido una clara mejoría, pues el antecedente de respuesta positiva a
un principio activo determinado constituye el mejor predictor de respuesta
a dicho tratamiento.

La obtención de información sobre las dosis recibidas es esencial para

diferenciar entre una dosis subterapéutica o la falta de respuesta a un
fármaco. En caso de que el paciente haya recibido psicoterapia, es
importante señalar la modalidad, la frecuencia, la duración y la respuesta
obtenida. En las enfermedades mentales de larga evolución es
aconsejable la descripción del curso evolutivo, incidiendo en los diferentes
episodios de agudización, los intervalos asintomáticos, el grado de
incapacidad, la conciencia de enfermedad y el grado de cumplimiento del
tratamiento y del seguimiento psiquiátrico.

Exploración psicopatológica

La exploración psicopatológica es la parte de la entrevista psiquiátrica

en la que se lleva a cabo un examen del estado mental, en el que se
analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos, cuya agrupación
constituye un síndrome. Conviene seguir una sistemática ordenada,
aunque flexible, de diferentes áreas. Además de la evaluación del estado
mental en la historia clínica, deben registrarse la indicación y los
resultados de otras exploraciones, entre las que destacan: exploración
física general y neurológica, test psicométricos que resulten de utilidad,
pruebas de neuroimagen o neurofisiológicas, análisis de sangre u orina,
etc.

El orden de registro de las áreas objeto de la exploración depende de

cada evaluador. Un ejemplo de secuencia de exploración del estado
mental por áreas podría ser el siguiente: 1) aspecto, actitud y conducta; 2)
conciencia; 3) orientación; 4) memoria y atención; 5) psicomotricidad; 6)
lenguaje; 7) humor y afectividad; 8) pensamiento; 9) sensopercepción; 10)
voluntad; 11) inteligencia; 12) hábitos fisiológicos, como sueño,
alimentación o conducta sexual, y 13) juicio e introspección.

Orientación diagnóstica

La información recogida en los apartados anteriores de la historia

clínica permite al psiquiatra realizar una orientación diagnóstica del caso.
El formato de la orientación diagnóstica puede variar en función de
diversos aspectos, como puede ser el recurso asistencial en el que se ha
evaluado al paciente. Por ejemplo, en los servicios de urgencias la
orientación diagnóstica suele realizarse de forma más sindrómica, dado
que habitualmente se dispone de información limitada y el objetivo
fundamental de nuestra actuación será tomar una decisión terapéutica
rápida.

En un paciente ingresado la fiabilidad diagnóstica es mucho mayor,

pues se dispone de más tiempo para recopilar información, contrastarla
con terceros y realizar una historia clínica completa; asimismo, la
observación y obtención de exploraciones durante un mayor tiempo
permite afinar más el diagnóstico. La tendencia actual consiste en utilizar
los criterios diagnósticos de las clasificaciones psiquiátricas más
habituales como son el DSM-IV-TR y la CIE-10.
 Tratamiento

En este apartado se anotarán los diferentes tratamientos que se han

administrado al paciente, argumentando las indicaciones. En el caso del
tratamiento farmacológico, conviene registrar los fármacos que recibe el
paciente, las vías de administración y las dosis. Si se van a aplicar otras
técnicas que requieren varias sesiones (p. ej., TEC, psicoterapia), resulta
útil anotar la frecuencia de las mismas y la previsión de tratamiento
mínima.

Evolución

Se registrará la información obtenida en las sucesivas entrevistas, en

especial los cambios en el estado clínico, modificaciones en la
medicación, diagnóstico y pronóstico. Es muy relevante recoger la
respuesta a los diferentes tratamientos empleados y eventuales efectos
secundarios, así como el grado de cumplimiento. No es infrecuente que
durante el seguimiento se obtenga información que no era evidente en la
visita inicial, como pueden ser determinados rasgos de personalidad,
problemas sociales y familiares, o incluso que se detecte psicopatología
no percibida con anterioridad.
 CONCLUSIÓN

Para concluir resalta la gran importancia de una buena evaluación del

paciente con trastornos psiquiátricos va a depender fundamentalmente de
la entrevista clínica en la que, además de establecer el marco de relación
médico-paciente y del proceso terapéutico, se procede a la elaboración de
una historia clínica que ha de incorporar, al menos, una exploración del
estado mental del paciente, una formulación diagnóstica y un
planteamiento terapéutico y pronóstico.

La exploración psicopatológica o del estado mental va a consistir en

una descripción de todas las áreas del funcionamiento mental del
paciente, se trata de recoger toda información posible en el curso de la
entrevista y mediante la exploración concreta.
 BIBLIOGRAFÍA

1. López I., Alcocer I. (2012) Guiones para la Práctica Clínica; La Historia

Clínica en Psiquiatría (2da edición) Madrid. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense.

2. Rojo C. Elva W., Pérez N. Alfredo (2018) Propedéutica y Semiología

Médica (1° edición) México. Editorial: M.M