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Infarto cerebeloso y vértigo agudo

Infarto cerebeloso y vértigo agudo

Sergio Albertino
Pedro Ferreira Moreira Filho
Catedrático de Doctorado en Neurología

Aída Regina Monteiro Assunção

Estudiante de maestría en Otorrinolaringología. Hospital Universitario Clementino Fraga Filho - UFRJ

Jano Alves de Souza

Carla da Cunha Jevoux
Maestría en neurología
Dirección para correspondencia:
Clínica ORL
Rua Mem de Sá, 186 - CEP 24220-261
Niterói - RJ - Tel: (21) 710-7733

Palabras clave: infarto cerebeloso, vértigo, mareos, desequilibrio, inestabilidad, cerebelo.

Unterms: infarto cerebeloso, vértigo, mareos, cerebelo.

resumen
Se presentan dos pacientes varones con vértigo agudo y ataxia de la marcha. En ambos casos,
el infarto cerebeloso fue la etiología confirmada por los exámenes de neuroimagen. Estos
pacientes progresaron hasta la recuperación completa de los síntomas vestibulares, en un
caso el paciente permaneció con hipoacusia neurosensorial izquierda. Creemos que los
pacientes con características clínicas similares deben someterse de forma rutinaria a
exámenes radiográficos como tomografía computarizada y / o resonancia magnética.

resumen
Hemos informado de dos pacientes varones con vértigo agudo y marcha atáxica. En ambos
casos la causa fue el infarto cerebeloso que solo fue proporcionado por las pruebas de imagen.
Estos pacientes tuvieron una recuperación completa de los síntomas vestibulares; sin embargo,
a uno de ellos todavía se le mostró una pérdida auditiva neurosensorial izquierda. Creemos que
los pacientes con síntomas similares deben ser evaluados con Tomografía Computarizada y / o
Imagen de Resonancia Magnética como rutina.

Introducción

Las crisis vertiginosas, caracterizadas por vértigo intenso, náuseas, vómitos, inestabilidad
postural, nistagmo espontáneo, a menudo acompañadas de síntomas cocleares como
plenitud del oído, tinnitus e hipoacusia neurosensorial, pueden originarse en el órgano
terminal periférico cocleovestibular o en

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estructuras del sistema nervioso central. La mayoría absoluta de las crisis de vértigo están
relacionadas con estructuras periféricas, sin embargo, siempre se debe investigar una
posible causa central.

El otorrinolaringólogo difícilmente reconoce al infarto cerebeloso como el agente causal de

una crisis de vértigo. Los infartos grandes se diagnostican fácilmente y los síntomas
vertiginosos se oscurecen por signos neurológicos evidentes (ataxia cerebelosa, disartria,
disdiadococinesia, etc.). Los infartos cerebelosos pequeños pueden presentarse únicamente
como alteraciones vestibulares periféricas, acompañadas o no de síntomas cocleares, siendo
diagnosticados por tomografía computarizada y / o resonancia magnética nuclear.

En los casos de vértigo agudo, dentro de sus múltiples causas periféricas y centrales, debe
incluirse el diagnóstico diferencial con infartos cerebelosos. Cuando el vértigo agudo se
asocia con cualquier signo de afectación de las vías nerviosas centrales, la evaluación por
imágenes debe ser obligatoria.

Fisiopatología - vascularización

Las causas vasculares del vértigo agudo están relacionadas principalmente con las
regiones irrigadas por el sistema vertebrobasilar (cóclea, sáculo, utrículo, conductos
semicirculares, nervio cocleovestibular y sus núcleos, tronco encefálico y cerebelo).

- Arteria basilar ð art. cerebelo anteroinferior (irriga la región pontino-bulbar, porción

anterior de los núcleos vestibulares, flóculo, nódulo y úvula del cerebelo).

- Arteria cerebelosa anteroinferior ð art. auditivo interno (irriga la cóclea y el vestíbulo).

Excepcionalmente, el art. auditivo puede ser una rama directa de la arteria basilar.

- Arteria vertebral ð art. cerebelo posteroinferior (irriga la porción inferior de los

núcleos vestibulares, el tronco encefálico y la porción inferior del cerebelo).

- Arteria cerebelosa anterosuperior (irrigación principal del hemisferio cerebeloso).

Los cambios en el sistema arterial vertebrobasilar pueden causar infartos isquémicos o

hemorrágicos en el vestíbulo, tronco del encéfalo, cerebelo o en más de una región,
simultáneamente con el desarrollo de ataques de vértigo de inicio repentino (Hotson, 1998).

El infarto isquémico o hemorrágico de la región cerebelosa inferior, irrigada principalmente por

la arteria cerebelosa posteroinferior, puede manifestarse como una enfermedad del laberinto
periférico.

Factores predisponentes al infarto cerebeloso

Los principales factores predisponentes para el infarto cerebeloso isquémico o hemorrágico

son: hipertensión arterial sistémica, vasculopatía (arteriosclerosis, aneurismas), diabetes,
tabaquismo, valvulopatías, discrasia sanguínea y traumatismos.

Incidencia de infarto cerebeloso

El infarto cerebeloso es una patología mal diagnosticada en los servicios de

otorrinolaringología. El reducido número de notificaciones de infartos cerebelosos
relacionados con trastornos cocleovestibulares sin alteraciones ni secuelas

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síntomas neurológicos, sugiere que este es un evento poco común o poco reconocido
y diagnosticado tanto clínicamente como por métodos de imagen.

El infarto cerebeloso puede afectar cualquier región del cerebelo, siendo más frecuente en
la porción posteroinferior de uno de los hemisferios cerebelosos (Sypert, 1975).

Es más frecuente en varones (Tohgi, 1993).

Sypert (1975) en un estudio de autopsias encontró 1,5% de infarto cerebeloso.

Tomaszek (1985) en un grupo de 3.000 tomografías computarizadas encontró 21 pacientes

(0,7%) con infarto cerebeloso evidente.

Tohgi (1993), al analizar pacientes con infarto cerebral agudo, en un estudio multicéntrico,
encontró 293 con infarto cerebeloso, lo que correspondía al 2,3% del total de infartos, y cita a
Hinshaw quien, en una evaluación realizada con tomografía computarizada y angiografía ,
encontró 0,6% de infarto cerebeloso.

Diagnóstico

En casos de vértigo, una anamnesis y un examen físico cuidadosos pueden revelar signos y
síntomas relacionados con la afectación de estructuras centrales, como el tronco encefálico y
el cerebelo.

En los grandes infartos cerebelosos, la sintomatología típica informará fácilmente el

diagnóstico (ataxia cerebelosa, disartria, disdiadococinesia).

Los principales síntomas y signos relacionados con el infarto cerebeloso son: vértigo, mareos,
náuseas, vómitos, dolor de cabeza, descoordinación motora, desequilibrio, disartria y
nistagmo. El nivel de conciencia dependerá del grado de afectación cerebelosa y de otras
áreas, que pueden ser normales o estar disminuidas. Dependiendo del infarto que afecte a las
estructuras del tronco encefálico, otras alteraciones pueden estar asociadas al cuadro clínico,
como hipoacusia neurosensorial, acúfenos, parálisis facial, pérdida del reflejo pupilar y
síndrome de Horner.

En la electronistagmografía podemos encontrar hiporreflexia o arreflexia laberíntica, sin

signos de afectación central, simulando enfermedad laberíntica periférica. Rubenstein (1980)
describe que un paciente con arreflexia laberíntica en el lado afectado tuvo respuestas
normales a la prueba calórica en una nueva prueba realizada ocho meses después. En el
vértigo agudo de aparición súbita, el diagnóstico diferencial entre patologías periféricas
(vestíbulo), estructuras del tronco encefálico y del cerebelo está dado principalmente por el
tipo de nistagmo presentado, la intensidad de la inestabilidad corporal y la manifestación o no
de signos neurológicos centrales (Hotson, 1998).

El estudio que utiliza imágenes computarizadas es el método más preciso para diagnosticar
un infarto hemorrágico o isquémico del cerebelo (Rubenstein, 1980).

En la fase inicial de un infarto cerebeloso, la tomografía computarizada no es muy sensible.

En los primeros días de vértigo se deben realizar estudios de imagen con resonancia
magnética nuclear, que es un método muy preciso para diagnosticar el infarto cerebeloso
inferior. También puede estar indicada la angiografía cerebral (Hotson, 1998).

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El hecho de tener la oportunidad de evaluar a dos pacientes con vértigo agudo y ataxia nos
llevó a presentar estos casos.

Caso 1

Paciente masculino, 60 años, lúcido, fumador, bebedor crónico, con vértigo agudo asociado a
náuseas y vómitos, parálisis facial central derecha, nistagmo espontáneo bidireccional,
disartria (Figura 1).

Figura 1 - Tomografía computarizada: área hipodensa, sin captación de contraste,

ocupando parte del hemisferio cerebeloso izquierdo (infarto isquémico). Cuarto ventrículo
centrado asimétrico, con ligero aumento volumétrico.

Caso 2

Paciente masculino de 43 años, lúcido, con vértigo agudo asociado a náuseas y vómitos,
hipoacusia y acúfenos en el lado izquierdo. No presenta factores de riesgo de infarto
cerebeloso, como hipertensión arterial sistémica, vasculopatía (arteriosclerosis, aneurismas),
diabetes, tabaquismo, valvulopatías, discrasia sanguínea y traumatismos. Audiometría: oído
derecho: escotoma a 4000 Hz (40 dB). Discriminación del habla 94%. Oído izquierdo:
hipoacusia neurosensorial marcada. Discriminación del habla 45%. Exploración neurológica
normal (Figuras 2 y 3).

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Figuras 2 y 3 - Resonancia magnética nuclear (RMN) - áreas con señales intensas en DP y P2
heterogéneas en T1 predominantemente hipointensas con focos hiperintensos, capturando
el medio de contraste ubicado en la corticalidad inferior del hemisferio cerebeloso derecho.
El aspecto es un infarto con perfusión exuberante y hemorragia petequial. Otras estructuras
normales.

Comentario

Los infartos cerebelosos pequeños presentan una condición evolutiva benigna, que
normalmente no causa secuelas neurológicas, como ocurrió en los casos aquí presentados.
En el segundo paciente, la hipoacusia neurosensorial fue permanente, pero no interfirió con
la actividad rutinaria. El descenso de 4000 Hz en el oído derecho (contralateral) posiblemente
se deba a la actividad realizada por el paciente (mecánico de vehículos).

Como resultado de estos hechos presentados (ausencia de signos neurológicos o secuelas),

creemos que muchos pacientes con vértigo repentino y / o sordera repentina, debido a
pequeños infartos cerebelosos, no tienen un diagnóstico preciso cuando no se someten a
evaluación por imagen.

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