Asociación Refugio de Esperanza

Carretera Interamericana CA1 KM 35, 0-170 Santa María Cauque, Santigo Sacatepéquez Teléfonos 502-
78232333, 502- 78309590. refugiodespernaza@yahoo.com jcumez@hopehaven.org
 

FORMULARIO PARA SOLICITAR EQUIPO

Fecha de Solicitud 09/04 /2019
INSTRUCCIONES:
1-Mayores de edad, fotocopia DPI y fotografía de cuerpo completo actual.
2-Menores de edad, fotocopia Certificado de nacimiento, fotocopia DPI de padres o encargado, Fotografía de cuerpo completo actual.

NOTA: El solicitante debe asistir personalmente a la entrega de la donación.

NOMBRE COMPLETO: ANTONIA ROBLES ANDRADE

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN (DPI, CUI): 17348070500101

DIRECCION: 9 CALLE 1-27 ZONA 5 COLONIA 30 DE OCTUBRE

 Asociación Refugio de Esperanza
Carretera Interamericana CA1 KM 35, 0-170 Santa María Cauque, Santigo Sacatepéquez Teléfonos 502-
78232333, 502- 78309590. refugiodespernaza@yahoo.com jcumez@hopehaven.org
 

TELEFONOS:
66313036 *OTROS CONTACTOS.
FECHA DE NACIMIENTO: 30/ 05 / 1936
EDAD: 82 ALTURA:

DIAGNOSTICO/ ENFERMEDAD : FRACTURA DE RODILLA IZQUIERDA

EQUIPO QUE NECESITA: SILLA DE RUEDAS

MEDIDAS
FOTOGRAFÍA (Cuerpo completo)
 Asociación Refugio de Esperanza
Carretera Interamericana CA1 KM 35, 0-170 Santa María Cauque, Santigo Sacatepéquez Teléfonos 502-
78232333, 502- 78309590. refugiodespernaza@yahoo.com jcumez@hopehaven.org
 

2 1

5 4
3
 Asociación Refugio de Esperanza
Carretera Interamericana CA1 KM 35, 0-170 Santa María Cauque, Santigo Sacatepéquez Teléfonos 502-
78232333, 502- 78309590. refugiodespernaza@yahoo.com jcumez@hopehaven.org
 

1. DE LA CABEZA AL ASIENTO: 23 Plg.

2. DEL HOMBRO AL ASIENTO: 18 Plg.

3. DEL RESPALDO DE LA SILLA PARA

ATRÁS DE LA RODILLA: ____18.5_____ Plg.

4. DE LA RODILLA AL TALON: 16.5 Plg.

5. ANCHO DE CADERA: 17 Plg.

 Asociación Refugio de Esperanza
Carretera Interamericana CA1 KM 35, 0-170 Santa María Cauque, Santigo Sacatepéquez Teléfonos 502-
78232333, 502- 78309590. refugiodespernaza@yahoo.com jcumez@hopehaven.org
 

INFORMACION DE QUIEN REFIERE USO EXCLUSIVO OFICINA HH

FECHA DE ENTRETREGA:
NOMBRE SINDY CUQUE
CLINICA MUNICIPAL DE FISIOTERAPIA VILLA #DOC. CONTENEDOR:
ORGANIZACION: NUEVA COLONIA LA FELICIDAD
51480287
TELEFONO: PATROCINADOR:

NOTA 2: AUTORIZO LA TOMA DE FOTOGRAFÍAS PARA LOS USOS EQUIPO DONADO:

QUE A LA INSTITUCIÓN CONVENGA.

FIRMA USUARIO O ENCARGAD@____________________________

 Asociación Refugio de Esperanza
Carretera Interamericana CA1 KM 35, 0-170 Santa María Cauque, Santigo Sacatepéquez Teléfonos 502-
78232333, 502- 78309590. refugiodespernaza@yahoo.com jcumez@hopehaven.org