MINISTERIO DE GOBIERNO Ciudad .............................................................

VICEMINISTERIO
C S O DE DEFENSA SOCIAL
SA SOC A
Dirección General de Sustancias Controladas TRAMITE Nº

SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA COMPRA LOCAL

(PARA COMPRA A UN SOLO PROVEEDOR)

Señor:

Jefe Distrital / Regional de Sustancias Controladas: Lic. Paola Lopez Coimbra

LIC. MIGUEL ANGEL ORTUÑO ESTEVEZ
................................................................................................
Presente.-

Mediante la presente solicitamos a Ud. Autorización para la compra de sustancias controladas de proveedores nacionales
autorizados. Al efecto, incluímos los siguientes datos fidedignos.

I. DATOS DEL SOLICITANTE (El que desea comprar las sustancias)

JUAN QUINTIN BARJA DURAN

Nombre o Razón Social: ..................................................................................................... Nº Registro 3000-09629-199
PROV. CORDILLERA MUN. GUTIERREZ PROP. DOS HERMANOS Telf:
Dirección Completa: ............................................................................................................ 731-41499
............................................
JUAN QUINTIN BARJA DURAN
Nombre del Representante Legal: .......................................................................................C.I. Nº 1117521 - CH
............................................

II. DATOS DE LA(S) SUSTANCIA(S) A SER ADQUIRIDA(S)

La autorización solicitada está referida a las sustancias que se detallan a continuación:
CANTIDADES A
TIPO SUSTANCIA ENVASES
COMPRAR

SUSTANCIAS Producto SINONIMO O NOMBRE DEL PRODUCTO TERMINADO

Terminado Unidad
Primaria Cantidad TIPO CANT.
(Kg o Lt)
%

1.- DIESEL DIESEL SN 5.000 LIT TANQUE 1 DIESEL

2.-
3.-
4
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
10
AGRICULTURA
Para ser utilizadas en: .........................................................................................................................................................................
Solicito que la Autorización de Compra Local tenga una vigencia de:…………………….días. 30 (Máximo 120 días)

III. DATOS DEL PROVEEDOR (El que venderá las sustancias)

Las sustancias químicas anteriormente detalladas, serán adquiridas de la siguiente empresa proveedora:
ESTACION DE SERVICIO CEDEÑO
Nombre o Razón Social ...................................................................................................... Nº Registro 3000-09676-192
AV. HUMBERTO SUAREZ ROCA - CAMIRI
Dirección Completa .................................................................................... SANTA CRUZ Telf: ...................................
Ciudad ........................... 952-4804
Por nuestra parte nos comprometemos a cumplir fielmente las regulaciones establecidas por la Dirección General de Sustancias
Controladas para el manejo de estas sustancias y a la presentación de Descargos mensuales establecidos por Ley.
Atentamente

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA EMPRESA