FORMULARIO UNICO DEL IMPUESTO FORMULARIO No 00021575913507

SOBRE VEHICULOS AUTOMOTORES FECHA LIMITE DE PAGO: 16/07/2021

(Declaracion Sugerida)

A: PERIODO GRAVABLE B: DECLARACION DE CORRECCION

AÑO GRAVABLE FRACCION AÑO N/A
2021 12 (415)7709998776951(8020)00021575913507(3900)00000000071400(96)20210716

C: PROPIETARIO O POSEEDOR DEL VEHICULO

C1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL DEL DECLARANTE C2. IDENTIFICACION C3. TELEFONO(S)
CAMILO ANDRES MONSALVE PANTOJA 1012450033 3125112569
C4. DIRECCION DE NOTIFICACION C5. MUNICIPIO DE RESIDENCIA C6. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA
calle 76a sur · 78f- 65 BOGOTA, DI BOGOTA D.C.
D: DATOS DEL VEHICULO - DE ACUERDO CON LOS DATOS REGISTRADOS EN LA TARJETA DE PROPIEDAD
D1. PLACA D2. MARCA D3. LINEA D4. MODELO D5. CILINDRAJE D6. GRUPO
ERJ84E BAJAJ MOTOCICLETA - PULSAR 180 UG GT- 2016 178 N/A
D7. CLASE D8. CARROCERIA D9. CAP. PAS D10. CAP. TON D11. BLINDADO
MOTOCICLETA SIN CARROCERIA 0 0 N

DEPARTAMENTO Y/O MUNICIPIO

E: LIQUIDACION PRIVADA F: PAGOS

E1. AVALUO COMERCIAL DEL VEHICULO ( BASE GRAVABLE ) $ 3.370.000 F1. TOTAL CARGO $ 51.000
E2. IMPUESTO A PAGAR $ 51.000 F2. ( - ) MENOS: DESC. POR PRONTO PAGO $ 5.000
E3. ( - ) MENOS: DESC. POR MATRICULA O RADICACION DE CUENTA $ 0 F3. ( + ) MAS: INTERESES DE MORA $ 0
E4. TOTAL IMPUESTA A CARGO ( Region E2 - Region E3 ) $ 51.000 F4. SUBTOTAL ( Region F1 - Region F2 + Region F3 ) $ 46,000
E5. ( + ) MAS: SANCIONES $ 0 F5. ( + ) MAS: COSTOS ADMINISTRATIVOS $ 25.400
E6. TOTAL A CARGO $ 51.000 F6. TOTAL A PAGAR ( Region F4 - Region F5 ) $ 71,400

G: DISTRIBUICION DEL RECAUDO

G1. MUNICIPIO 20% $ 9.200 G2. DEPARTAMENTO 80% $ 36.800 G3. CODIGO DANE MUNICIPIO: 11001
H: FIRMA I: AUTOADHESIVO O SELLO DEL BANCO
DECLARO QUE LA INFORMACION AQUI CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOCIONES LEGALES

NOMBRES Y APELLIDOS:
C.C:

FIRMA DEL DECLARANTE:

La presente es una liquidación sugerida, en calidad de Contribuyente debe constatar que los datos registrados se ajusten a los reales del vehículo, de lo contrario
podrá ser requerido por la Administración Departamental y sujeto a sanciones e intereses a que haya lugar.
Es responsabilidad del contribuyente tener el SOAT vigente al momento del pago, de acuerdo con lo señalado en el articulo 7 del Decreto 2654 de 1998.

FORMULARIO UNICO DEL IMPUESTO FORMULARIO No 00021575913507

SOBRE VEHICULOS AUTOMOTORES FECHA LIMITE DE PAGO: 16/07/2021
(Declaracion Sugerida)

A: PERIODO GRAVABLE B: DECLARACION DE CORRECCION

AÑO GRAVABLE FRACCION AÑO N/A
2021 12 (415)7709998776951(8020)00021575913507(3900)00000000071400(96)20210716

C: PROPIETARIO O POSEEDOR DEL VEHICULO

C1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL DEL DECLARANTE C2. IDENTIFICACION C3. TELEFONO(S)
CAMILO ANDRES MONSALVE PANTOJA 1012450033 3125112569
C4. DIRECCION DE NOTIFICACION C5. MUNICIPIO DE RESIDENCIA C6. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA
calle 76a sur · 78f- 65 BOGOTA, DI BOGOTA D.C.
D: DATOS DEL VEHICULO - DE ACUERDO CON LOS DATOS REGISTRADOS EN LA TARJETA DE PROPIEDAD
D1. PLACA D2. MARCA D3. LINEA D4. MODELO D5. CILINDRAJE D6. GRUPO
ERJ84E BAJAJ MOTOCICLETA - PULSAR 180 UG GT- 2016 178 N/A
D7. CLASE D8. CARROCERIA D9. CAP. PAS D10. CAP. TON D11. BLINDADO
MOTOCICLETA SIN CARROCERIA 0 0 N
E: LIQUIDACION PRIVADA F: PAGOS
CONTRIBUYENTE

E1. AVALUO COMERCIAL DEL VEHICULO ( BASE GRAVABLE ) $ 3.370.000 F1. TOTAL CARGO $ 51.000
E2. IMPUESTO A PAGAR $ 51.000 F2. ( - ) MENOS: DESC. POR PRONTO PAGO $ 5.000
E3. ( - ) MENOS: DESC. POR MATRICULA O RADICACION DE CUENTA $ 0 F3. ( + ) MAS: INTERESES DE MORA $ 0
E4. TOTAL IMPUESTA A CARGO ( Region E2 - Region E3 ) $ 51.000 F4. SUBTOTAL ( Region F1 - Region F2 + Region F3 ) $ 46,000
E5. ( + ) MAS: SANCIONES $ 0 F5. ( + ) MAS: COSTOS ADMINISTRATIVOS $ 25.400
E6. TOTAL A CARGO $ 51.000 F6. TOTAL A PAGAR ( Region F4 - Region F5 ) $ 71,400

H: FIRMA I: AUTOADHESIVO O SELLO DEL BANCO

DECLARO QUE LA INFORMACION AQUI CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOCIONES LEGALES

NOMBRES Y APELLIDOS:
C.C:

FIRMA DEL DECLARANTE:

La presente es una liquidación sugerida, en calidad de Contribuyente debe constatar que los datos registrados se ajusten a los reales del vehículo, de lo contrario
podrá ser requerido por la Administración Departamental y sujeto a sanciones e intereses a que haya lugar.
Es responsabilidad del contribuyente tener el SOAT vigente al momento del pago, de acuerdo con lo señalado en el articulo 7 del Decreto 2654 de 1998.

Impreso: WEB - 2021-06-14 16:53