TRATAMIENTO DEL

DOLOR CRÓNICO

Alberto Pedro Salazar

MFyC C.S.Algemesí
 QUÉ ES EL DOLOR ?

 CÓMO LO CUANTIFICAMOS?

 CÓMO Y DESDE CUANDO TRATAR?

Las barreras que impiden un buen control del dolor:

- Pobre evaluación

- Temor del médico a efectos secundarios

- Reticencia de los pacientes a opioide

- Reticencia de los pacientes a comunicar su dolor

DOLOR: DEFINICION
 Una experiencia sensorial y emocional
desagradable con daño tisular actual o
potencial o descrita por el paciente como
ocasionada por esa lesión" .

 Es la señal de alarma de que algo no

funciona bien en el organismo.
Internacional Association for Study of Pain - IASP 1979
 Es un fenómeno subjetivo
“ES LO QUE EL
 PACIENTE
La verbalización DICE
del dolor QUE LE
se aprende
DUELE”
 No siempre es posible determinar un daño tisular

“no lo que el médico cree”

TIPOS DE DOLOR
1.- Según mecanismo etiopatológico
-Nociceptivo
Somático
Visceral
-Neuropático o neurogénico
-Mixto
-Psicológico o idiopático

2.- Según la intensidad del dolor

- Leve
- Moderado
- Severo

3.- Según la evolución en el tiempo

Agudo (< 1 mes )
Crónico (> 1 mes)
TIPOS DE DOLOR
 Dolor somático: De comienzo reciente y se
describe como agudo y punzante. Generalmente
es un dolor bien localizado y su causa suele ser
evidente

 Dolor visceral: Se localiza de forma difusa e

imprecisa y frecuentemente es referido a
distancia

 Dolor neuropático: Lo describen de forma

intensa y prolongada, no comparable a ninguna
experiencia de dolor previa(como quemazón,
ardor, corriente eléctrica, hormigueo o
lancinante)
 Limitado en el tiempo
 Escaso componente psicopatológico en su etiología
 Componente vegetativo asociado
 Función de señal de alarma
 Persistente o recurrente en el tiempo
 Escaso o nula respuesta vegetativa
 Influencia psico-patológica o ambiental
 No cumple la función de señal de alarma
 Distorsión física-emocional-social del paciente/familia
 Dolor irruptivo oncológico

Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University Press,
Oxford, 438-458
Bennett et al. Pharmacol Ther 2005;30:354-61
 Exacerbación transitoria del dolor sobre un fondo de dolor
basal controlado relativamente estable y persistente
 Prevalencia entre un 19 y un 95%
 Breakthrough pain
 Impredecible, de inicio repentino y breve duración
EVALUACIÓN DEL DOLOR

Unidimensionales: ESCALAS

- Miden una sola dimensión

Multidimensionales: CUESTIONARIOS

- Miden dos o más dimensiones a la vez

Unidimensionales
 Valoración de la intensidad:
 Escalas verbales (ninguno, leve, moderado, intenso, muy
intenso)
 Escalas visuales analógicas (EVA)
 Escalas numéricas
 Escalas pictóricas (expresiones faciales)
 Valoración del componente afectivo:
 Escalas verbales
 Escalas visuales
 Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill
 Valoración de la localización:
 Dibujo del cuerpo humano
 Unidimensionales

Intensidad

VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) (Huskinson, 1976)

( marque con una X el lugar que se ajuste a su grado de dolor)

Ausencia de dolor Dolor insoportable

10 cm
Escala Visual Analógica
(VAS o EVA)

SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Visual Analógica

SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Escala pictórica

SIN DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR MUY MÁXIMO

DOLOR SUAVE MODERADO FUERTE FUERTE DOLOR
Intensidad del Dolor (EVA)

 Dolor Leve
 EVA <4
 No limita actividades cotidianas
 Dolor Moderado
 EVA 4-6
 Limita notablemente la vida cotidiana
 Dolor Severo
 EVA >6
 Imposibilita la vida normal y el autocuidado
Cuestionarios de medición del dolor

Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory)

- Mide intensidad, localización y calidad del dolor
- Valora los efectos del dolor sobre el humor y las funciones personales

Memorial Pain Assessment Card

- Intensidad del dolor y su alivio
- Puntuación numérica

Mc Gill Pain Questionnaire

- Impacto del dolor en la vida, intensidad y naturaleza del dolor
- Refleja dimensiones emocionales

Test de Lattinen
Test de Lattinen
Escalera analgésica OMS

 Promulgada por la Organización Mundial de la Salud

 Base del esquema terapéutico actual del dolor

 Esquema probado para dolor oncológico

 Cataloga a los analgésicos en tres escalones según su

potencia analgésica y no su etiología
Escalera analgésica OMS

1996, versión final, incluyendo la descripción de los 3

peldaños y el resumen del método en 5 fases:

1. Usar la vía menos invasiva

2. Administración reloj en mano
3. Escalera analgésica
4. De acuerdo al sujeto
5. Atención al detalle
 Paso 3 Paso 4

Paso 2 Tratamiento
Opioides raquídeo
Paso 1 Fuertes
Opioides
Paracetamol Débiles Neurocirugía
Paracetamol
AINES
Omitir este AINES
paso

Tratamiento de los efectos secundarios

Tratamiento adyuvante
 NORMAS

1. SUBIR AL FALLO

2. AL FALLO NO ES VÁLIDO EL INTERCAMBIO DE FÁRMACOS DE MISMO

ESCALON excepto III

3. SUBIR RÁPIDO A III SIN ESPERAR EN II

Opioides potentes a bajas dosis = II escalon

4. COANALGÉSICOS EN BASE A CAUSA

5. MANTENER COANALGÉSICO AL SUBIR

Manejo del paciente con dolor agudo
(ISCI, 2008)
DOLOR NEUROPÁTICO
Co-adyuvantes analgésicos

Fármacos que sin ser analgésicos, potencian la acción de estos y permiten el

control de ciertos tipos de dolor que no responden bien a los analgésicos clásicos

Antidepresivos Tricíclicos
Anticonvulsivantes
Corticoides
Benzodiacepinas
Anestésicos locales
Agonistas GABA
Co-adyuvantes analgésicos
 CORTICOIDES

Eficaces en:
 Síndrome doloroso por hipertensión endocraneal
 Compresión medular o radicular. Plexopatías
 Dolor óseo metastático
 Dolor hepático por distensión capsular
 Tumores de cabeza y cuello

Fármaco de elección: Dexametasona

Dosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 días oral o
Parenteral. Reducir dosis a la mínima eficaz
Co-adyuvantes analgésicos
Antidepresivos Tricíclicos (ATC)
 Muy eficaces para el tratamiento del dolor neuropático
 La analgesia puede apreciarse tras 1 semana , pero
puede tardar de 2 a 4 semanas

Fármaco de elección: Amitriptilina

Dosis: Iniciar con dosis bajas
25 mg al acostarse (10 mg ancianos)
Incrementar 10-25 mg/sem si dolor
Dmx 100-150 mg/día

Los I.R.S. probablemente son menos efectivos

Co-adyuvantes analgésicos
ANTICONVULSIONANTES

 Añadir a los ATC ante dolor neuropático no resuelto con

dosis máximas de estos
 El efecto analgésico puede tardar 4 semanas

Son eficaces: Gabapentina, pregabalina,

carbamacepina, fenitoina, valproato y
clonacepan
Co-adyuvantes analgésicos
 ANTICONVULSIONANTES
Gabapentina
Incrementos de 300 mg cada 2-3 días,
en 3 tomas
Dosis habituales: 1200-2400 mg/día

Pregabalina
Inicio 75 mg/día (25 mg cada 8 h)
Margen terapéutico: 150-600 mg/día

AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA

RENAL
PRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamol
 Amplio grupo de sustancias con similar mecanismo de acción

 Tienen techo analgésico

 Efectos secundarios importantes con dosis altas. Se recomienda

gastroprotección y no emplear dos AINEs juntos

 No existe una clara relación dosis – respuesta

 Amplia variabilidad interpersonal en eficacia y tolerancia

 Indicados en el dolor leve y asociados a opioides en dolor

moderado – severo
PARAMINOFENOLES : Paracetamol

-acción antipirética y analgésica pero no anti-inflamatoria

-presenta nefro y hepatotoxicidad (necrosis hepática y renal
con dosis de 10-15 gramos)
-inexistencia de reacciones de hipersensibilidad, efecto
antiplaquetario o reacciones gastrointestinal

AINES
-reacciones gastrontestinales (epigastralgias, náuseas, vómitos)
-retención hídrica, edemas, tinnitus

Pacientes de riesgo para AINES: historia previa de enfermedad

ulcerosa, edad superior a 65 años, uso concomitante de esteroides,
asociación con anticoagulantes, nefrópatas , HTA o I hepática
SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN OPIOIDES
 SEGÚN ACTIVIDAD:
 Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima
 Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h
 Codeína 30mg/6h 60mg/4h
 Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h

 Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina,

hidromorfona,
 tapentadol)

 SEGÚN ORIGEN:
 Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)

 Derivados semisintéticos de alcaloides del opio

(buprenorfina,oxicodona)

 Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)

OPIOIDES DÉBILES
Codeína: 30-60 mg/6-8 h
potencia 10-15 veces menor que la morfina
acción antitusígena
combinable con paracetamol

Tramadol: 50-100 mg/6-8 h

menos estreñimiento que codeína
útil en el dolor neuropático
combinable con paracetamol
Indicados en dolor moderado o tras fracaso de primer escalón

Paracetamol 500 mg + codeina 30 mg  sinergismo

Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg  sinergismo

OPIOIDES FUERTES

Pilar fundamental en el manejo del dolor

oncológico

Liberación retardada

Liberación rápida  DIO

Indicados en dolor severo o tras fracaso de primer y/o segundo

escalón
Sin techo terapéutico
PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE
OPIOIDES

Preferibles la vía oral ó transdérmica

Preferibles los agonistas de acción prolongada

Usar siempre dosis individualizadas

Titular la dosis empezando por bajas para evitar efectos 2os

Si se sube la dosis, reevaluar al paciente

PRINCIPIOS GENERALES DEL USO
DE OPIOIDES
El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la
salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para NO
COMBINAR:

-Un opioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína con

morfina): no se añade ningún beneficio

-Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con

fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan los rescates
con fórmulas de liberación rápida.

-Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con

morfina): riesgo de sindrome de abstinencia
EFECTOS SECUNDARIOS
GENERALES NEUROLÓGICOS
INICIALES Y TRANSITORIOS S. DE NEUROTOXICIDAD
 Náuseas y vómitos OPIOIDE
 Somnolencia  Alteraciones cognitivas
 Inestabilidad  Delirium
CONTINUOS  Alucinaciones
 Estreñimiento  Mioclonias
 Xerostomía  Convulsiones
 Hiperalgesia
OCASIONALES
 Prurito OTROS
 Sudoración  Depresión respiratoria
 Íleo paralítico
 Retención urinaria
FACTORES DE RIESGO PARA TOXICIDAD

 La edad avanzada

 Mal estado general y/o deshidratación

 Polimedicación (por las interacciones farmacológicas)

 Una mala dosificación

 La rapidez en el ascenso de la dosis

 Desinformación previa sobre el fármaco

 Ausencia de prescripción de tto. de soporte (laxante, antiemético)

TOLERANCIA
Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el
mismo efecto analgésico

-Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su

desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la
medicación

-Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las náuseas o la

depresión respiratoria

-No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la

dosis por progresión de la enfermedad.
PRINCIPALES OPIOIDES
OPIOIDES EN DOLOR IRRUPTIVO

 POTENTE ANALGESIA
 SENCILLA ADMINISTRACIÓN
 CORTO PERÍODO DE DEMORA EN SU ACCIÓN
 RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN
 BUENA EFICACIA
 RELATIVAMENTE CORTA DURACIÓN DE ACCIÓN
 MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS
Fentanilo Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral

Forma administración
Aplicador Comprimido Espray Espray
Comprimido Sublingual
transmucoso oral transmucoso bucal intranasal intranasal

Tiempo aplicación
15´ 15´ Inmediato Inmediato Inmediato

Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´

Tiempo duración
2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ 4 horas

Cmax pg/ml 196 (200 µg) 400 (200 µg) 478 (100µg) 337 (100 µg) 302 (200 µg)

Tiempo espera 2ª dosis

15´ 30´ 10´ 15´ 15-30 ´

Biodisponibilidad
47% 65% 89% 85% 70%

Autorregulable Si No No No No

Necesidad titulación
Si Si Si Si Si

Necesidad saliva
Si Si No No Si

Irritación local No Si Si Si* No

 ROTACIÓN OPIOIDES
Es el cambio de un opioide a otro o bien el cambio a otra vía de administración
del mismo opioide.

Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son:

1. Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables

2. Rápido desarrollo de tolerancia

3. Dolor refractario

4. Dolor díficil

MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-
HIDROMORFONA-TAPENTADOL
 ROTACIÓN OPIOIDES
1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h.
Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.

2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes

3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores

reducen un 25-50%), debido a:
a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los
efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.
b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos
opioides
c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clinica del enfermo: edad
y comorbilidad.

4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

 ROTACIÓN OPIOIDES
5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso
de:
• Patología cardiopulmonar, hepática o renal grave
• Dolor bien controlado.

El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas

de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.

5. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis total de opioide y

administrarla a intervalos adecuados

6. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor

7. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor

ROTACIÓN OPIOIDES
CONVERSION MORFINA/FENTANILO TD

 Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo TD

< 135 25
 135-224 50
 225-314 75
 315-404 100
 405-494 125
 495-584 150
 585-674 175
 675-764 200
 765-854 225
 855-944 250
 945-1034 275
 1035-1124 300
4º y 5º escalón OMS
TÉCNICAS INVASIVAS

 Dolor intenso que no cede a AINEs,

opiáceos y coadyuvantes
CONCLUSIONES
 El dolor es el que indica el paciente que tiene.
 Evaluarlo con EVA
 En pacientes oncológicos iniciar el tratamiento del
dolor, simultáneamente al tratamiento de la
enfermedad.
 El tratamiento debe ser pautado, utilizando
fármacos de liberación prolongada.
 La oral es la vía de elección mientras el paciente
pueda.
 La morfina es el opioide de elección, tanto en el
dolor crónico como en el dolor irruptivo.
 Prevenir la aparición de efectos secundarios.