Tema 10. Tumores de Ovario II Curso 2007-2008 José J.

Santonja Lucas

Tumores de Ovario II
Tumores epiteliales. Cáncer de Ovario
1.- Introducción y clasificación:
Los tumores epiteliales son los más frecuentes en el ovario, donde surgen del
epitelio germinal. Al surgir de un derivado del epitelio celómico, las tumoraciones tienden
a diferenciar alguno de los epitelios derivados de este epitelio, endosalpinx, endometrio o
endocervix, con otras diferenciaciones menos frecuentes.
En 1964 la OMS reconociendo este origen los dividió en 4 grupos básicos:
+ Cistomas serosos
+ Cistomas mucinosos
+ Cistomas endometroides
+ No clasificados.
Entre estos 4 grupos básicos, según la diferenciación celular y agresividad
biológica podrían ser:
- Benignos
- Borderline (limitante), en muchos aspectos asimilables a los malignos,
pero sin invasión del estroma, estratificación en más de 2 o 3 capas
ni tendencia metastatizante. Son el 15 % de los tumores.
- Malignos
En los malignos la diferenciación arquitectónica se refiere en grados 1, 2 ó 3.
Si el crecimiento conjuntivo que acompaña al epitelio es muy abundante y
predomina se habla de adenofibromas, que por su componente epitelial podrían ser:
+ Adenofibromas Serosos
+ Adenofibromas Mucinosos
+ Adenofibromas Endometroides
Aunque predomina un tipo celular no son raras las formas mixtas con varias
diferenciaciones epiteliales, así como la absoluta indiferenciación en casos malignos.
La OMS incluyó también en 1973 en este grupo:
+ Tumor de Brenner
+ Tumores de células claras (mesonefroides).

2.- Tumores serosos

Suponen casi el 25 %. Su mayor frecuencia es entre los 25 - 50 años y el 30 %
son bilaterales. Sus tamaños están entre 5 y 10 cm., raramente más de 15 cm., son
quísticos, con contenido seroso, uniloculares y de superficie lisa. La presencia de
proyecciones papilares, externas o internas, la multiloculación, con tabiques gruesos, la
presencia de zonas sólidas, la bilateralidad, la presencia de ascitis y la infiltración, o
adhesiones, a los órganos vecinos son marcadores de un posible carácter maligno, presente
en el 30-50 % de casos.
Histológicamente el epitelio es semejante al tubárico, con células secretoras,
ciliadas e intercalares, que sufren cambios cíclicos. El conjuntivo acompañante es laxo,
raramente con hemorragias, edema o hialinización, también puede haber degeneración
grasa con células pseudoxantomatosas. O luteinización, con actividad hormonal en el 25 %
de los casos. Puede verse la formación de cuerpos de psamoma (calcificaciones
concéntricas) en el 15 %.
La progresión microscópica a la malignidad viene señalada por la actividad
epitelial, con mitosis, estratificación y atipia creciente del epitelio y la complejidad de la
arquitectura, en las formas borderline.

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Cáncer epitelial del Ovario

3.- Tumores mucinosos

Son menos frecuentes que los serosos. Aparecen en mujeres de 30 a 40 años y
suelen ser unilaterales, solo el 10 % son bilaterales. Su tamaño es mayor que los serosos, a
veces enormes. Son totalmente quísticos, multiloculares, con contenido espeso de mucina.
Raramente se malignizan pero, aun con una histología benigna, pueden
comportarse como malignos si se rompe la capsula y se forman implantes peritoneales: un
pseudomixoma peritonii
La histología es de células mucinosas, semejantes a las del endocervix, con
tinciones positivas a la mucina, pero ocasionalmente pueden verse células argentafines,
células de Paneth y melanina. El mesénquima se luteiniza en un 25 % de estos tumores.
Su histogénesis es controvertida y se trata de explicar por dos teorias:
- Metaplasia de epitelio superficial, la más aceptada
- Un teratoma monoepitelial, asi seria un tumor de origen germinal.

4.-Tumores endometroides
Difícil de diferenciarlos de la endometriosis, pero suelen ser mas grandes que
los endometriomas, con tamaños de 15 a 25 cm.
Microscópicamente el epitelio es cuboidal, a veces, con pluriestratificación.
Un 20 % de estas tumoraciones coinciden con un adenocarcinoma de
endometrio pero, salvo circunstancias que demuestren lo contrario, hay que considerar que
se trata de dos tumoraciones independientes que coinciden en el tiempo, y realizar los
tratamientos indicados atendiendo los estadios que independientemente han alcanzado.

5.-Tumor de Brenner
Es poco frecuente, menos del 2 % de los tumores ováricos, y en este caso la
diferenciación del epitelio germinal es hacia epitelio del tracto urinario, Urotelio.
Es casi siempre unilateral, de tamaños variables, usualmente pequeños aunque
ocasionalmente han alcanzado los 30 cm. A diferencia de los anteriores suelen ser sólidos.
Microscópicamente se observan los nidos de células epiteliales de caracteres
uroteliales, con citoplasma grande, claro, eosinofilo y núcleos grandes con identaciones
dándole el aspecto de granos de café, dentro de un estroma denso.
Suelen ser tumores benignos, aunque hay formas borderline y malignas, donde
las células epiteliales muestran atipias, mitosis e invasión del estroma.

6.-Cistoadenofibromas
Cualquiera de los tipos anteriores, pero en especial los cistoadenomas serosos,
puede crecer con un predomino del tejido conjuntivo, formando el adenofibroma.
En estos tumores predomina el aspecto sólido del conjuntivo, de caracteres
benignos, entre los que se distribuyen zonas quísticas de epitelio seroso.

7.-Clínica
No síntomas: Muchos tumoraciones ováricas, sobre todo las benignas, pueden
ser asintomáticas durante años y detectarse, casualmente, durante el tacto bimanual o en
una ecografía de rutina realizadas en una revisión ginecológica. Las lesiones de menos de 6 cm.
pueden no palpares, en especial en paciente con sobrepeso o con deficiente relajación durante la exploración.
Cada día son más frecuentes las tumoraciones detectadas por radiólogos durante el estudio ecográfico del
abdomen, o con la practica de un TAC o de una RMN, ordenadas por un internista o un urólogo por una
clínica no ginecológica. La mayoria de estas tumoraciones son benignas.
Dolor: La distensión de la cápsula, la torsión del pedículo, la alteración
vascular, y la compresión de órganos vecinos son causas de dolor. Según sea la causa las
características del dolor cambiaran, un carácter no cólico, con periodos de mejoría y de agravación apunta a

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una distensión o torsión. Un episodio muy agudo seguido de un cuadro peritoneal apunta a una rotura de la
tumoración. Un episodio de hemorragia intratumoral da una clínica semejante a la distensión de la capsula.
La compresión de los órganos vecinos produce estreñimiento, tenesmo rectal, tenesmo vesical, polaquiuria
Tumor: La percepción de tumor, con distensión abdominal, apunta a tumores
de tamaño considerable. La percepción se ve facilitada en las pacientes delgadas.
Síntomas menstruales: Con metrorragias o alteraciones del ciclo menstrual,
explicándose estas alteraciones por procesos de luteinización del estroma con adquisición
de un carácter funcional y biosíntesis de esteroides.
Esterilidad: No siempre atribuible al quiste, ya que también se encuentran en
embarazadas, aunque seria una forma de expresar su funcionalidad biosintetica

8.- Exploraciones complementarias:

Las fundamentales son, la ecografia y los marcadores tumorales.
La ecografia, en especial la transvaginal, permite definir el tamaño de la
tumoración, la lateralidad, las características del contenido, su carácter uni o multilocular,
el grosor de los tabiques, la presencia de excrecencias externas, la existencia de líquido
libre peritoneal... Si dispone de doppler color el mapa vascular de la tumoración y si posee
doppler pulsado las resistencias circulatorios de los vasos tumorales. La ecografia vaginal
es más precisa en detalles pero inadecuada para estudiar tumoraciones mayores de 10 cm.
El CA125 es el marcador principal de los tumores de ovario, pero tiene un
carácter inespecífico, por lo que su elevación ocurre también en tumoraciones benignas o
en procesos inflamatorios peritoneales, pleurales o pericárdicos.

9.- Conducción:
Durante la época de madurez sexual son frecuentes las patologías funcionales
del ovario, por lo que, la mayoría de los quistes simples, de pared fina, unilaterales, de
menos de 6 cm., suelen desaparecer en un periodo de 3 meses. La persistencia de estos
quistes requiere una evaluación de la paciente con marcadores tumorales y un abordaje
laparoscópico para su eliminación.
Los quistes de mayor tamaño, en especial si son bilaterales y si se presentan
con características complejas, tabiques gruesos, masas excrecentes caracter solido-quístico
o quístico, vascularización aumentada, marcadores tumorales elevados, requieren una
extirpación reglada, ya que pueden ser malignos.
En la mujer post-menopausica no son habituales las patologías funcionales por
lo que todos los hallazgos son procesos neoplásicos aunque de diferente significación por
lo que no siempre se requiere la intervención quirúrgica. Las conductas asumibles en este
grupo de pacientes seria:

+ A.- Extirpación reglada si las tumoraciones son:

- Mayores de 5 cm.
- Bilaterales
- Complejos
- Sólido-quísticos
- CA 125 elevado
+ B.- Seguimiento indefinido primero cada 12 semanas, espaciándose los
intervalos a cada 6 meses o anualmente si disminuyen o se mantiene estable pero son:
- Menores de 3 cm
- Unilaterales
- Unilocular, sin tabiques ni excrecencias
- Sin ascitis
- CA 125 normal

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Cáncer epitelial del Ovario

+ C.- Seguimiento limitado durante 6 meses, pasando al protocolo A ó B:

- Entre 3 y 5 cm
- Simples
- Unilaterales
- CA 125 normal

10.- Extirpació:
La extirpación de un quiste o de tumoración ovárica cuyas características
biológicas no están claras require: Revisión completa del abdomen para observar otras
lesiones, lavados fraccionados o citología de la ascitis si la hubiera.
Si la lesión esta aislada y no tiene aspecto de malignidad, en la mujer joven,
basta con extirpar la tumoración. La paciente debe de ser conocedora de que si después la
anatomía patológica mostrara que es un cáncer, se necesitaría una segunda laparotomía
para completar el estadiaje de la neoplasia, discutiéndose previamente el tipo de cirugía,
teniendo en cuenta el estadio, los caracteres histológicos y los deseos de descendencia.
En la mujer postmenopausica, aunque la apariencia clínica sea de tumoración
benigna se extirpa la tumoración in toto y se remite para biopsia extemporánea. Mientras se
espera a conocer la biopsia, si la paciente lo ha autorizado, se realiza la histerectomia y
anexectomia contralateral. Si la biopsia es negativa la intervención se da por finalizada,
pero si se refiere que es maligna o borderline se sigue del estadiaje completo con biopsias
ganglionares pélvicas y paraaorticas, biopsias peritoneales multiples, omentectomia
infracolica y apendicectomia ( en especial si es un mucinoso ).

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Cáncer de ovario
1.- Variedades:
La mayoría son las formas malignas de los tumores epiteliales, pero también se
incluyen algunas formas metastásicas. Las posibilidades son:
+ Cistoadenocarcinoma seroso: El 50 % de los canceres de ovario.
+ Cistoadenocarcinoma mucinoso: El 10 % de los canceres de ovario.
+ Cistoadenocarcinoma endometroide: El 20 % de los canceres. Un 20 %
coinciden con una adenocarcinoma de endometrio.
+ Cistoadenocarcinoma de células claras: El 10 % de los canceres de
ovario. Muy agresivo. Con frecuencia asociado a endometriosis.
+ Cistoadenocarcinoma indiferenciado: El 7 % de los canceres. Muy
agresivo.
+ Tumor de Brenner maligno
+ Tumores mixtos mesenquimales y epiteliales: En el que se
interrelacionan malignidad del estroma (sarcomas) y de los
epitelios. Pronóstico muy sombrío.
+ Tumores metastáticos del ovario: Conocidos como tumores de
Krukenberg. Suelen ser bilaterales. Caracterizados por la presencia
de grandes células productoras de mucina en forma de anillo de
sello. El tumor primario suele ser digestivo o de la mama.

2.- Epidemiologia:
En nuestro entorno, entre el 1 y el 2 % de las mujeres sufrirán durante su vida
un cáncer de ovario, y la mayoría de ellas morirán por estas causas. La incidencia aumenta
con la edad, en especial a partir de los 30 años, llegando a los 50 años a 40 casos por
100.000 mujeres y a los 65 años a 50 casos por 100.000 mujeres.
La incidencia es más baja (casi la mitad) en la mujeres del sudeste asiático,
incluyendo las japonesas. En todos los países y razas hay una tendencia a ir aumentando.
El riesgo aumenta en las mujeres con:
- Antecedente familiar de cáncer de ovario, colon o mama.
- Antecedente personal de cáncer de mama o colon
- Edad temprana de la menarquia y tardía de la menopausia
- Nuliparidad
- Infertilidad
- Obesidad
- Síndrome de ovarios poliquísticos
- ¿Tratamientos asociados con inductores de la ovulación?
- Dietas con alto contenido en grasas
- Uso de talco en la higiene íntima
- Tratamiento hormonal sustitutivo (x1,8)
El riesgo disminuye en las mujeres que:
- Utilizaron anticonceptivos orales
- Tuvieron gestaciones
- Lactancia natural
- Fueron histerectomizadas y/o se sometieron a una ligadura de trompas.

3.- Factores etiológicos

No se conoce un factor etiológico, pero los datos epidemiológicos apuntan
hacia la ovulación, siendo el número de ovulaciones un elemento decisivo que, a través,

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Cáncer epitelial del Ovario

de traumatismos sobre ese epitelio germinal lo obligan una y otra vez a un fenómeno
reparador de la superficie del ovario, que provoca mitosis en estas células, lo que abre la
puerta a los errores en la reparación del DNA y, con la aparición de nuevas mutaciones, la
disregulación del crecimiento de estas células y a la aparición del cáncer de ovario. Este
proceso puede verse acelerado si se poseen mutaciones heredadas (línea germinal)
implicadas en la disregulación del ciclo celular. Otras hipótesis redirigen a factores
hormonales e inflamatorios.
Un 10 % de los canceres de ovario, más en los serosos, tiene un factor
facilitador genético, abordable, en primer lugar, a partir del árbol genealógico. Estas
formas clínicas de cáncer de ovario familiar están ligadas a mutaciones en la línea germinal
que se heredan y facilitan el que el proceso neoplásico aflore.
Las alteraciones genéticas más importantes son las del gen BRCA1, en el
cromosoma 17q12-21, seguidas por las del gen BRCA2, en el cromosoma 13q12-13. Las
alteraciones en el BRCA 1 suponen un riesgo de cáncer de ovario, hasta los 70 años de
vida, de un 60 % (el riesgo de cáncer de mama seria superior, el 85 %), mientras que en el
BRCA2 son solo del 10 % También las mutaciones genéticas del síndrome de Lynch, la
hMSH2 (cromosoma 2p), la hMLH1 (cromosoma 3p), la hPMS1 (cromosoma 2q) y la
hPMS2 (cromosoma 7p) conllevan un aumento del riesgo, no solo de cánceres colorectales
y adenocarcinomas de endometrio, sino también de cánceres de ovario. Los productos de
estos genes están implicados en la reparación del DNA, actuando como genes supresores, y
su funcionamiento inadecuado provoca modificaciones en las secuencias de nucleótidos
repetitivas, lo que se conoce como la inestabilidad de microsatélites.
Sobre la base de estas posibles mutaciones, a partir de los árboles
genealógicos, se han descrito, al menos, tres patrones de cáncer de ovario familiar, que
estarían implicados en el 5 - 10 % de los canceres de ovario:
- El síndrome de cáncer de mama-ovario, es el que esta implicado en el
80 % de los canceres con base hereditaria. El pedigree exige al menos 5 familiares de primer y/o
segundo grado con cáncer de mama u ovario o, al menos tres con uno de estos canceres antes de los 60 años.
El riesgo de cáncer de ovario a los 70 años oscila del 15 al 60 %.
- El síndrome del cáncer hereditario no polipoideo de colon, síndrome
de Lynch II, estaría implicado en el 15 % de estos canceres de ovario hereditarios. El
pedigree de estas paciente reune al menos tres familiares de primer grado con cáncer de
colon o de endometrio, con al menos dos antes de los 50 años. El riesgo de cáncer de
ovario a los 70 años es del 12 %.
- El síndrome familar específico de cáncer de ovario , implicado en un
5 % de estos canceres. El pedigree solo incluye canceres de ovario familiar. Si es un
familiar de primer grado el riesgo a los 70 años es del 4-7 % (x3) y si son dos familiares de
primer grado del 7 al 14 % (x6)

4.- Clínica y Exploración

En la fase inicial la clínica es común a la de los tumores benignos de ovario.
La pobreza e inespecificidad sintomatológica lleva a que el 60 % de los
canceres de ovario se diagnostiquen en fases avanzadas, cuando predomina la clínica derivada de
un proceso expansivo, con afectación de otros órganos y la presencia de efectos metabólicos
colaterales: El hinchazón abdominal, por el tumor o por ascitis, suele estar presente varias
semanas, y se ha precedido de molestias gastrointestinales como meteorismo, pérdida de apetito,
dolor, dispepsia, plenitud y anorexia progresiva. La presencia de ascitis es un marcador de afectación
intestinal, epiploica o mesentérica. La progresión puede acabar en una oclusión intestinal. La metrorragia
no es frecuente, es inespecífica y puede expresar actividad biosintética esteroidea del tumor o metástasis en
útero o vagina. La tumoración, al expandirse, en la pelvis pueda dar una sintomatología
compresiva, con sensación de presión pélvica, tenesmo vesical o tenesmo rectal. La

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alteración gastrointestinal junto al metabolismo tumoral explican una perdida de peso, en

ocasiones puede existir ya un síndrome canceroso consuntivo o aparecer una coagulopatía
de consumo.
En la exploración clínica los hallazgos dependen del desarrollo del tumor, así
en las grandes tumoraciones, o cuando hay mucha ascitis, puede apreciarse el
abombamiento abdominal, la presencia de una circulación colateral en la pared y el signo
de la oleada. En el tacto bimanual los hallazgos dependen del grado de ocupación pélvica
existente pues en algunos casos puede ser inexpresivo el tacto pélvico en parte por la
dificultad que entraña la existencia de distensión abdominal. En las pequeñas tumoraciones
los hallazgos se circunscriben en el tacto bimanual donde se podrá palpar con mayor o
menor precisión la presencia de masas anexiales, de movilidad variable. La palpación de
una masa pélvica poco móvil en la zona anexial es muy sugestiva de cáncer de ovario.
La exploración auxiliar por imagen, la más importante es la ecografia, tanto
abdominal como vaginal, que permite visualizar la ascitis y, en las grandes tumoraciones,
la presencia de masas sólidas anormales cuyo origen y entorno solo presumen una rotura o
extensión tumoral más allá de la tumoración original. En las tumoraciones de menor
tamaño la ecografia permite localizar su ubicación, su uni o bilateralidad, medir sus
dimensiones y estudiar sus características referentes a la presencia de masas sólidas, la
presencia de multiloculaciòn con la medida del grosor de tabiques o de crecimientos
papilares intratumorales. Existen scores ecográficos que tiene una elevada precisión para
situar el posible caracter maligno de una tumoración
Actualmente a la ecografia se le asocia el estudio de la vascularización tumoral, mediante el
Doppler color y de las resistencias hemodinámicas de esos vasos mediante Doppler pulsado. Una gran
vascularización, con unas resistencias hemodinámicas bajas, serian sugestivas de un carácter maligno, pero
estas exploraciones añaden poco a la ecografia simple, en especial, la transvaginal.
Si existe sospecha de malignidad conviene definir la afectación de otros órganos abdominales y
la existencia de afectación ganglionar. Antes era frecuente, segun las sospechas de afectación, el realizar una
rectosigmoidoscopia, o un enema opaco, una gastroscopia, o un transito intestinal, una urografia
endovenosas, una cistoscopia...., en la actualidad el TAC abdomino pélvico y/o la RMN permiten
precisar mejor la afectación orgánica.
En la práctica, dado el planteamiento terapéutico del cáncer de ovario, la
mayoría de estas exploraciones son poco importantes pues, salvo en casos de
inoperabilidad, se impone la exploración quirúrgica del abdomen y la resección de toda la
tumoración posible, incluyendo para ello algunas resecciones de intestino afectado.
La exploración biológica, con marcadores tumorales tienen un valor limitado
para remarcar la probabilidad del carácter maligno de una tumoración, pero son más útiles para detectar la
presencia de enfermedad residual, seguir la respuesta a la quimioterapia o la reactivación post-terapéutica.
Los marcadores más significativos en el cáncer epitelial del ovario son el CA 125 y el CA 19.9., más
recientemente el acido lisofosfatídico. La determinación preoperatoria de los marcadores más
significativos por el tipo de tumor debe de realizarse antes de la cirugia.
La Paracentesis, solo se plantea en casos de inoperabilidad y la Toracocentesis y el estudio del
liquido pleural es necesaria para definir el origen tumoral del derrame pleural y efectuar el estadiaje.

5.- Diseminacion y estadiaje:

La diseminación, en primer lugar, es por contiguidad, pero de inmediato se
hace relevante la exfoliación celular, que sigue circulando intraperitonealmente,
ascendiendo por las goteras paracólicas hasta las cúpulas diafragmáticas, descienden por el
epiplon y las asas intestinales hasta alcanzar de nuevo el fondo de saco de Douglas. En esta
circulación se van produciendo implantes que desembocan en una carcinomatosis peritoneal diseminada que
en ocasiones es mucho más evidente que las tumoraciones primitivas de ovario que son mas pequeñas. Ello
hace que la ascitis y la clínica gatrointesinal sea la predominante.
La diseminación linfática sigue en frecuencia con vías que ascienden a nivel
de los paraaorticos, iliacos externos, incluso a la zona de los glúteos, progresivamente

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Cáncer epitelial del Ovario

pueden afectarse territorios ganglionares más alejados. Las metástasis a distancia

hemáticas son poco frecuentes.
Los estadios descritos por la FIGO serian:
+ Estadio I :Tumor limitado a los ovarios
Ia: Limitado a un ovario, capsula intacta y sin ascitis
Ib : Afectando los dos ovarios, capsulas intactas, no ascitis
Ic : Ia ó Ib pero con capsula rota o ascitis o lavados positivos
+ Estadio II : Extensión en la pelvis
IIa : Afectación de trompas y/o de útero
IIb : Afectación de otros tejidos pélvicos
IIc: IIa ò IIb con capsula rota y/o con ascitis o lavados positivos
+ Estadio III : Metástasis peritoneales extrapélvicas o a ganglios
linfáticos
IIIa : Implantes peritoneales extrapélvicos microscópicos. Ganglios ø
IIIb: Implantes de menos de 2 cm. Ganglios linfáticos ø
IIIc : Implantes de mas de 2 cm ò ganglios linfáticos +
+ Estadio IV : Metástasis a distancia o metástasis en el
parénquima hepático. Hidrotórax con citología +

6.- Prevención primaria

No existen medidas aplicables para evitar que el cáncer de ovario siga
apareciendo. La única medida que realmente disminuye, pero no abole, la presentación del
cáncer de ovario, es la extirpación de los ovarios y esta medida seria recomendable a aquellas
pacientes que por carga genética muestren un riesgo elevado de sufrirlo, una vez hayan completado sus
deseos reproductivos o al cumplir los 35 años.
Las decisiones de ooforectomia estarían matizadas por la existencia de distintos niveles de
riesgo: Cuando se tienen afectado un familiar de primer grado el riesgo aumenta x3 y cuando se tienen dos
familiares afectados x5. Si se conoce que se porta una mutación del BRCA2 el riesgo aumenta x7, mientras
que una mutación del BRCA1 lo aumentaria x60. Las mutaciones descritas en los genes del síndrome de
cáncer hereditario no polipoideo de colon aumentarían el riesgo x4. Los riesgos derivados de las mutaciones
de todos los genes estarían matizados por la penetrancia del tipo concreto de mutación, en especial en el
BRCA1 y BRCA2.
Se han descrito mesoteliomas peritoneales con histología y comportamiento semejante al cáncer de
ovario en mujeres ooforectomizadas, por lo que la ovariectomia no anula totalmente el riesgo de uno de estos
carcinomas. Esto ocurre entre el 2 y el 11 % de los casos.

7.- Prevención secundaria: Diagnóstico Precoz

Aunque el cáncer de ovario es un problema con una frecuencia creciente las
medidas disponibles en la actualidad para su diagnóstico precoz no permiten que en un
proyecto de despistaje se alcance una relación eficacia / morbilidad más costos razonables.
Entre los problemas que ayudan a mantener esta situación se encuentran:
- La frecuencia del problema
- La limitada sensibilidad de las pruebas diagnósticas en momentos precoces
- La rapidez evolutiva de muchos de estos tumores
- La gran frecuencia de patología banal que simula un cáncer
El CA 125 es una glicoproteína expresada por muchas neoplasias ováricas, raramente las
mucinosas, cuyas tasas en suero son útiles en el seguimiento de la enfermedad residual tras la terapéutica
quirúrgica o quimioteràpica, pero su valor en el screening del cáncer de ovario es menor. Su sensibilidad es
limitada, no solo no aumenta en muchos mucinosos sino que, incluso, en muchos serosos en estadio I no esta
elevado. Por otra parte su especificidad es también baja, en especial antes de la menopausia, en las que se
constatan aumentos durante la menstruación y en relación a patologías ginecológicas benignas como la
endometriosis, los miomas, la enfermedad pélvica inflamatoria. Unas tasas aumentadas tras la menopausia si
que tienen una mayor especificidad.
La ecografía transvaginal muestra una elevada sensibilidad para detectar masas ováricas, sin
embargo la especificidad para identificar el cáncer es muy limitada con una gran cantidad de falsos positivos

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que llevan a una gran cantidad de laparotomías innecesarias. La adición del Doppler color y la fluxometria
de los vasos tumorales no permite aumentar esta especificidad.
Las recomendaciones actuales, de las grandes instituciones sanitarias (NCI),
dicen que no se emplee ningún método de screening en la población general, aunque el
examen pélvico cada 3 años entre los 18 y los 40 años y anual a partir de los 40 años podría
mostrar algún valor individual. En la población de alto riesgo, portadores en especial de
mutaciones BCRA1, si que podría tener valor, aun sin evidencias sólidas de su eficacia, la
medida de CA125 y la ecografia transvaginal, cada 6 meses, a partir de los 25 años.
Evidentemente la existencia de alto riesgo de otras neoplasias en estos casos lleva que este
screening se haga de forma conjunta al cáncer de mama y/o de colon.
Otras medidas que pudieran resultar de cierta utilidad, pero cuyo valor en la población de
riesgo no se conoce son:
- El uso de anticonceptivos orales
- Más de una gestación a término
- Dar Lactancia natural
- La ligadura de trompas

8.- Tratamiento

I. Quirurgico:
Sea cual fuere el estadio del cáncer de ovario el tratamiento inicial es
quirúrgico y el objetivo de su cirugía es quitar todo el tumor que sea posible, aunque para ello haya que
realizar resecciones intestinales, en tanto en cuanto estas no comprometan por si mismas la vida de la
paciente. La mejor oportunidad de curación del cáncer de ovario se produce con el éxito de
este tratamiento quirúrgico primario, que debe de cumplir además un segundo objetivo,
tomar las muestras citológicas y biopsicas necesarias para realizar un estadiaje adecuado
para planificar el tratamiento quimioterapico adyuvante.
El estadiaje quirúrgico adecuado es especialmente importante en aquellos casos aparentemente
estadio I y II, pues casi un tercio son un estadio más avanzado, ya que en 1/3 hay ya afectación ganglionar
pélvica o paraaortica.
a) Evaluación preoperatoria:
- Estudio general y preanestésico de la paciente
- Marcadores tumorales
- TAC
- Preparación intestinal para posibles resecciones
- Profilaxis tromboembólica
b) Intervención
La intervención se inicia vaciando la ascitis, de la que se tomará una
muestra para estudio citológico (si no se procesa de inmediato conviene mezclar esta muestra con un
volumen semejante de alcohol de 96º con el fin de que las células no se lisen y se hagan irreconocibles),
pero si no hay ascitis hay que realizar lavados peritoneales selectivos que incluyan ambas
cúpulas diafragmáticas, goteras paracólicas y la pelvis.
Durante la realización de los lavados se palpan y examinan las cúpulas
diafragmáticas, el hígado, el bazo, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso
con sus respectivos mesenterios y el epiplon, en la búsqueda de implantes tumorales.
Obviamente el tamaño tumoral puede que no permita realizar estos procedimientos
inicialmente y tengamos que liberar antes las adherencias (tomando fragmentos de las
mismas para biopsia ).
Se plantea la extirpación de la tumoración principal, sin que se rompa, en
bloque con el útero y el otro anexo. A veces se necesita, en un primer momento, extirpar las
tumoraciones para conseguir campo operatorio y después el resto del aparato genital.
Tras la extirpación del aparato genital se completan los pasos del
estadiaje con linfadenectomías pélvicas bilaterales y paraaorticas, hasta el nivel de los
vasos renales, la omentectomia infracólica y la apendicectomia, si es un tumor mucinoso.

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Cáncer epitelial del Ovario

Se debe de proseguir con biopsias peritoneales de la zona de las goteras paracolicas, fondo
de saco de Douglas y de cualquier zona sospechosa. Algunos de estos procedimientos no son
necesarios cuando es obvio que estamos ya en un estadio IIIc, con masas tumorales extrapelvicas de más de 2
cm, pero la eliminación de tumor mejora la respuesta al tratamiento adyuvante quimioterápico.
La calidad del debulking depende en primer lugar de la agresividad biológica del tumor,
remarcada por su extensión, y de la preparación quirúrgica de los equipos implicados en el tratamiento. Una
reducción de los implantes a masas de menos de 2 cm tiene una supervicvencia a 4 años del 51 %, comparado
con el 19 % si las masas no extirpadas superan los 2 cm. Si se consigue el debulking optimo, no hay indicios
macroscópicos de enfermedad extraperitoneal y quedan pequeños residuos superficiales de enfermedad
intraperitoneal, convendria colocar un reservorio para aplicar despues una quimioterapia intraperitoneal .

II. Quimioterápico
La quimioterapia es un tratamiento imprescindible, así usualmente tras el
debulking quirúrgico, hay que aplicar una quimioterapia adyuvante, que no seria necesaria
en el estadio I con histologías de baja agresividad.
El éxito de la quimioterapia depende de la magnitud del debulking. Cuanto más
extenso haya sido más proporción de células tumorales residuales entran en crecimiento (hipótesis de Goldie-
Coldman) y son sensibles a la quimioterapia, también aumenta la vascularización, lo que permite una
facilidad para la llegada de las drogas y una mejor oxigenación, que también aumenta la sensibilidad.
La quimioterapia adyuvante de elección de primera línea esta basada en el
platino (cisplatino o carboplatino ) combinado con Paclitaxel (Taxol) o ciclofosfamida

III. Debulking secundario

Se trata de una segunda intervención para resecar enfermedad residual, tras el fracaso mas o
menos importante de la primera intervención y la disminución posterior de masa tumoral con la
quimioterapia, exista o no indicios de enfermedad residual.
El valor terapéutico es limitado pero mejora el pronostico en el grupo de pacientes en que la
quimioterapia ha tenido una gran eficacia y la enfermedad residual es mínima y resecable.

IV. Cirugia de complicaciones

En enfermedades avanzadas puede aparecer una obstrucción intestinal o dolor pélvico y en
algunas situaciones seleccionadas la cirugia puede ayudar a mejorar la calidad de vida de las pacientes.

10.- Pronóstico.
A pesar de los avances de la quimioterapia se ha conseguido cambiar poco la
supervivencia a 5 años que se encuentra situada, en conjunto, en un 50 %.
Hay varios factores que afectan ese pronóstico:
La agresividad biológica del tumor preside el pronostico, por la existencia de un grupo
border-line, menos agresivos, que se suelen diagnosticar en estadios más precoces (80 % en estadios I ) con
una supervivencia a 10 años del 95 %. Probablemente muchas de las diferencias en el pronóstico del cáncer
de ovario no son más que diferentes vertientes de una mayor o menor agresividad biológica.
El estadio de la enfermedad seria el segundo factor, matizado por la agresividad biológica:
En el estadio I la supervivencia a 5 años oscila entre el 95 % de los muy diferenciados y
el 48 % de los muy indiferenciados. El promedio estaria sobre el 80 %.
En el estadio II la supervivencia a 5 años desciende y en conjunto se situa en un 55 %,
que seria del 78 % en los bien diferenciados.
En el estadio III, esta supervivencia disminuye al 40 %, pero se mantendria en el 75 %
en los bien diferenciados.
En el estadio IV a los 5 años la supervivencia es de solo un 20 %, pero en los más
diferenciados puede aun situarse en el 50 %.
Tipo histológico, celulas claras y no clasificables con peor pronóstico.
Tamaño de las lesiones residuales tras la laparotomia, en los estadios II y III , asi con solo
enfermedad residual microscopica la supervivencia a 4 años es de un 65 % mientras que con enfermedad
residual de más de 2 cm la supervivencia a 4 años apenas es del 20 %..
Afectación de adenopatias y número de adenopatias con metastasis

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Tema 10. Tumores de Ovario II Curso 2007-2008 José J. Santonja Lucas

11.- Tumores borderline de ovario

Son tumoraciones epiteliales de ovario malignas, pero con una menor
agresividad biológica y un mejor pronóstico. Comparte todos los caracteres del cáncer de
ovario solo que presenta ciertas matizaciones en su pronóstico, debido a su menor
tendencia a metastatizar.
Apenas son el 15 % de los canceres del ovario, y la mayoría se detectan en
estadios iniciales.
El pronóstico global supone una supervivencia del 95 %, en especial si se excluyen los casos
con implantes invasivos, manteniéndose el 90 % a los 20 años. La muerte es por complicaciones benignas
(obstrucciones intestinales, hemorragias) o terapeúticas, raramente por un comportamiento biológico
agresivo. El mejor pronóstico es en mujeres jóvenes, estadios menos avanzados y con histología serosa.
El tratamiento, si no existe deseos de mantener la fertilidad, es semejante al del
cáncer de ovario, aunque el estadiaje completo no presenta ventajas, ya que no están indicados
los tratamientos adyuvantes, salvo que luego se produzca un comportamiento biológico agresivo. No obstante
cuando se ha realizado el estadiaje completo alrededor del 15 % elevan su estadio.
Si se pretende preservar la fertilidad la cirugía puede ser conservadora, la
anexectomia unilateral, incluso la quistectomia, si solo existe un ovario o el tumor es
bilateral. Evidentemente las recurrencias aumentan de forma inversa a la agresividad
quirúrgica.

12.- Bibliografía:
ACOG. Management of anexal masses. Obstet Gynecol 2007; 110: 201- 214
Boohla S, Hoskins WJ. Diagnosis and management of epithelial ovarian cancer
Obstet. Gynecol. 2006; 107: 1399-1410
Cannistra, SA. Cancer of the ovary. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2519–2529.
Colombo N. et al: Ovarian Cancer. Critical Rev. in Oncol/Hematol.2006; 60: 159–179

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