Aig2021 SGSST Sga

Informe Final
Auditoría Interna a l Sistema de Gestión en Salud y

Seguridad en el Trabajo ISO 45001:2018 y al
Sistema de Gestión Ambiental ISO14001:2015.
Bogotá D.C., j unio de 2021

INFORME DE AUDITORIA
INTERNA DE GESTIÓN
Proceso asociado:Evaluación, Control y Mejoramiento
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO DE LA AUDITORÍA----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
1.1 Objetivos Específicos--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
2. ALCANCE DE LA AUDITORÍA------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3
3. PROCESO AUDITADO--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
4. MARCO LEGAL O ANTECEDENTES----------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
4.1 Antecedentes------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3
4.2 Marco Legal-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
5. ASPECTOS GENERALES------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
5.1 Términos del Informe-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
5.2 Responsabilidad--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
5.3 Plan General de Auditoría-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
6. DESARROLLO DE LA AUDITORÍA------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
7. EVALUACIÓN DE LAS MEJORAS-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
8. RESULTADOS DE LA AUDITORÍA------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
8.1 Aspectos Conformes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
8.2 No Conformidades Reales-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9
8.3 Oportunidades de Mejora------------------------------------------------------------------------------------------------------ 15
9. CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA-------------------------------------------------------------------------------------------------- 17
1. OBJETIVO DE LA AUDITORÍA
1.1 Objetivos Específicos
Verificar la conformidad de la NTC-ISO 14001:2015 Y NTC-ISO 45001:2018.
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INTERNA DE GESTIÓN
2. ALCANCE DE LA AUDITORÍA
La verificación se realizará a todos los procesos del DAPRE.
3. PROCESO AUDITADO
Proceso de Direccionamiento Estratégico, Proceso de Talento Humano y Proceso de Gestión Administrativa.
4. MARCO LEGAL O ANTECEDENTES
4.1 Antecedentes
N/A
4.2 Marco Legal
Normatividad legal aplicable con relación a la gestión ambiental y la gestión en salud y seguridad en el trabajo .
• Ley 1010 de 2006.

• Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social.
• Resolución 652 de 2012 del Ministerio de Trabajo.
• Decreto 723 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social.
• Resolución 1565 de 2014 del Ministerio de Transporte.
• Decreto 1076 de 2015 del Ministerio de Ambiente.
• Decreto 1072 de 2015 del Ministerio de Trabajo.
• Resolución 2184 de 2019 del Ministerio de Ambiente.
• Resolución 666 de 2020 del Ministerio de Salud.  Resolución 843 de 2020 del Ministerio de Salud.
5. ASPECTOS GENERALES
5.1 Términos del Informe
Se utilizarán para el presente informe, los términos y definiciones establecidos en el Manual de Auditoría Interna
(M-EM-01), los cuales deben ser tenidos en cuenta para su entendimiento y posterior formulación de los planes
de mejoramiento, a saber:
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INTERNA DE GESTIÓN
No Conformidad Real – NCR: Incumplimiento de un requisito legal, técnico, de organización o cliente. Se

constituye cuando existe evidencia objetiva del incumplimiento.
Oportunidad de Mejora – OM: Acción para mejorar un procedimiento, proceso o actividad. Se

constituye como una Recomendación.
5.2 Responsabilidad
Es responsabilidad del auditor la planeación, ejecución y cierre del ejercicio auditor, en el marco del objetivo
general.
La información tomada para la elaboración del presente informe se basó en la consulta del aplicativo SIGEPRE, en
los sistemas de información y documentación que fue proporcionada bajo la estricta responsabilidad de las áreas
auditadas. Igualmente, a través de entrevistas presenciales, no presenciales y visitas de inspección.
Por último, es responsabilidad del equipo auditor producir un informe objetivo que refleje los resultados del
proceso auditor, en cumplimiento de los objetivos propuestos para la misma.
El equipo auditor estuvo conformado por:
• Juan Carlos Gallón. Auditor Líder. HSEQInnovation. Contratista

• Rafael Lozano. Auditor. HSEQInnovation. Contratista
Observadores:
• Johanna Crane. Oficina de Control Interno. DAPRE.
• John William Martínez. Oficina de Control Interno. DAPRE.
• Martha Chaparro. Oficina de Control Interno. DAPRE.
• Alveiro Toledo. Oficina de Control Interno. DAPRE.
• Luis Carlos Mendoza. Oficina de Control Interno. DAPRE.
• William Carlos Torres. Oficina de Control Interno. DAPRE.
• Fredy Ahumada. Oficina de Control Interno. DAPRE.  Gonzalo Gualteros. Oficina de Control Interno.
DAPRE.
5.3 Plan General de Auditoría
Se comunicó el Plan General de Auditoría Interna, mediante MEM21-00010219, MEM2100010220 y MEM21-

00010221 del 25 de mayo de 2021, con el fin de dar a conocer el objetivo, alcance y actividades a desarrollar
durante la ejecución de la auditoría y la reunión de apertura se llevó a cabo el 01 de junio de 2021, de
conformidad con el P-EM-01 Procedimiento de Auditorías Internas.
6. DESARROLLO DE LA AUDITORÍA
Visita Edificio Administrativo
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INTERNA DE GESTIÓN
Se realizó visita a las instalaciones del Edificio Administrativo, inspeccionando las áreas de historias laborales,
cuarto de aseo oficina de mantenimiento, oficina de servicios generales y Área de Tecnologías y Sistemas de
Información. Adicionalmente se realizó una visita al sótano uno, donde se revisó el cuarto de insumos, área de
carpintería y la bodega de recursos físicos.
Visita Palacio de Nariño
Se visitaron los diferentes niveles revisando la señalización de emergencias, sala de prensa, consultorio
odontológico, armerillo y zona y escoltas en el sótano 1. Se evidenciaron controles de seguridad industrial,
extinción de incendios y evacuación.
Visita Casa Galán
Se realizó recorrido por Secretaría Jurídica y Consejería Presidencial para las Comunicaciones. Se realizaron
entrevistas con personal en todos los pisos del edificio, con las siguientes observaciones:
- Se encuentra en desarrollo una tarea documental en donde el personal, haciendo la labor, manifiesta no
tener claridad de quién es el Brigadista o Coordinador de Evacuación para el edificio, y dudan en la
descripción de la ruta de evacuación y punto de encuentro.
- En la oficina occidental del primer piso se entrevista a parte del equipo de comunicaciones, quienes no
tienen total conocimiento sobre el brigadista o coordinador de evacuación.
- En el segundo piso se realizó conversación con contratista de empresa de aseo (Ecolimpieza) dentro del
cuarto de aseo, quien demostró claridad sobre los productos que usa y los peligros a los que esta
expuesta, así como los EPP’s correspondientes a sus labores.
- En todos los pisos se evidencia el uso de canecas con bolsas negras, verdes y en algunos casos blancas,
sin claridad sobre el código de colores adecuado para disponer los diferentes tipos de residuos.
- Se revisa la cartelera de comunicaciones donde se publica información de interés a funcionarios y

visitantes, la cual tiene publicada la política del SGSST y SGA.
- Durante el recorrido por el altillo donde se encuentra el equipo digital y de comunicaciones se destacan
observaciones tales como deficiencias en iluminación y ventilación natural.
Se continúa el recorrido por el sótano donde se encuentra la Jefatura para la Protección presidencial y el acceso a
los parqueaderos del edificio, con las siguientes observaciones:
- Poca iluminación y ventilación natural, aún más necesaria cuando tienen la puerta del sótano cerca de
los puestos de trabajo.
- No hay conocimiento de quién es el coordinador de evacuación, a pesar que tienen clara su ruta de
evacuación por el parqueadero y salir a la vía al frente del edificio de la Vicepresidencia de la República.
- Manifiestan incomodidad por las sillas que no tienen graduación de altura ni manejo ergonómico de la
postura en los puestos de trabajo.
- Se encuentra un archivador en frente de la camilla y botiquín, teniendo que mover completamente este
mueble en caso de necesitar hacer uso de estos elementos de emergencia.
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INTERNA DE GESTIÓN
Política del SIGEPRE
Hay una política integral en la entidad y se divulga a empleados por email, TV, carteleras. En la inducción inicial se
presenta la planeación estratégica.
Riesgos y oportunidades
Se ha generado una matriz DOFA en el Área de Talento humano. Como parte de la identificación de Partes
Interesadas, se generan riesgos y oportunidades del área de Seguridad y Salud en el Trabajo. Para el SGSST se
genera una identificación de la causa, identificación del agente generador y los efectos del riesgo.
Gestión del cambio
Se ha realizado el proceso de gestión del cambio para evaluar los riesgos de trabajo en casa de los funcionarios,
generando acciones para reducir los riesgos ocupacionales y técnicos asociados.
Plan de emergencias
Se revisó el documento Plan de emergencias DAPRE D-TH-02, actualizado diciembre 2019. Simulacros realizados:
 Evacuación, 2 Oct 2019.
Control Operacional
Se revisaron los diferentes controles operacionales en gestión ambiental, salud y seguridad en el trabajo. Se han
establecido diferentes procedimientos y formatos de inspección para hacer seguimiento al trabajo diario y reducir
el riesgo.
Gestión Humana
Se revisaron los manuales de funciones con las competencias, los requisitos, las funciones, la Autoridad en el
SGSST en Actos administrativos. Al momento hay 39 Nomenclaturas y 955 empleados.
Compras.
Se revisó el Manual de contratación MVS-01, Ley 80 y otros actos administrativos emitidos por el gobierno
nacional. Criterios para adquisición en SGSST L-TH-14.
Según la solicitud, se invitan a las empresas para hacer el estudio de mercado y se remiten a las empresas los
términos para la presentación de las cotizaciones y establecer los parámetros del mercado y conocer los
proponentes.
Se revisaron los documentos asociados a las compras de productos y servicios como:

• Exámenes Médicos Ocupacionales,
• EPP y dotación,  Elementos de protección,
• Productos químicos.
Los contratos incluyen la obligación del cumplimiento legal en Salud y Seguridad en el trabajo de los contratistas
Requisitos legales
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INTERNA DE GESTIÓN
El proceso se realiza verificando los requisitos legales aplicables en la Matriz de requisitos legales F-TH-90.
Actualizada en mayo de 2021 e incluyendo los actos administrativos emitidos para cada norma.
Auditorías Internas
Se cuenta con la Guía para la elaboración del programa anual de auditorías G-EM-02 donde se establecen los
parámetros para la programación de las auditorías.
Se cuenta con la Matriz de calificación anual F-EM-02, para priorizar las auditorías.
Recursos
Se revisó la apropiación presupuestal tanto para el SGSST como para el SGA.

Se evidenció la existencia de presupuestos de gasto para dotaciones y elementos para salud y seguridad, así como
para proyectos del sistema de gestión ambiental enfocados en recolección de residuos sólidos de la entidad.
En el proceso de Talento Humano se evidenció la existencia de los decretos y resoluciones para la creación de los
comités de convivencia y COPASST.
Comunicación
Se revisó el plan anual de comunicaciones descrito en la Guía del SIGEPRE en donde se especifican los temas a
comunicar, la audiencia esperada y los mecanismos de comunicación.
Se especifican temas como requerimientos legales, campañas de concientización en temas de salud y medio
ambiente, y políticas y lineamientos. Los mecanismos especificados son la Intranet, el correo electrónico, la
página web y las carteleras de información para comunicar a visitantes.
Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas
La entidad cuenta con el procedimiento de Investigación de incidentes L-TH-11 y el Formato Investigación de

incidentes F-TH-62.
Se revisó la Caracterización de Accidentalidad y el formato de investigación correspondiente al caso “Diana

Acevedo”, con los siguientes documentos:
• Reporte ARL Positiva
• FURAT
• Investigación del AT
• Lección aprendida
Se revisaron dos (2) no conformidades (NCR0962 y NCR0721) y su correspondiente acción correctiva.
Revisión por la Dirección
Se revisó el documento de revisión por la dirección general para el sistema de gestión ambiental y en seguridad y
salud en el trabajo, generado a principio del año 2021. Se incluyen los principales puntos de entrada exigidos por
las normas incluyendo necesidades y expectativas de las partes interesadas, desempeño y cierre de las no
conformidades, Principales indicadores de gestión y recomendaciones para la mejora del siguiente periodo.
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INTERNA DE GESTIÓN
7. EVALUACIÓN DE LAS MEJORAS
N/A
8. RESULTADOS DE LA AUDITORÍA
8.1 Aspectos Conformes
• Se evidenció el compromiso de las áreas por identificar oportunidades de mejora que permitan corregir y
poner en marcha el ciclo PHVA.
• Se encontró un nivel alto de conformidad del proceso de implementación de la Norma ISO 45001:2018, con
una estructura casi terminada y alineada desde su interior.
• Se identificó el uso adecuado y efectivo de la plataforma SIGEPRE, donde se evidencia la gestión relacionada
con la gestión documental y el seguimiento a las acciones generadas.
• Se observó una exhaustiva identificación de peligros y riesgos. (SGSST)
• Se denota un interés general en la planeación de capacitaciones por parte del Área de Talento Humano.
8.2 No Conformidades Reales
No Conformidad Real – NCR 01

POLÍTICA
Se encontraron las siguientes fallas en la actividad de divulgación y la efectiva comunicación de la política del
SIGEPRE:
• En entrevista al personal de seguridad y limpieza del Edificio Administrativo, no se evidenció conocimiento de

la política del SIGEPRE.
• En el recorrido por Casa Galán, se encontró publicada en una cartelera la Política del SIGEPRE versión junio
2020, cuando la última versión de la Política es de mayo de 2021.
Lo anterior incumple el numeral 5.2 Política de SST, de la norma ISO 45001:2018, que establece: “ La política de
SST debe: “Estar disponible como información documentada y comunicarse dentro de la organización ”.
Proceso de Direccionamiento Estratégico
En mesa de trabajo del 21 de junio de 2021 solicitada mediante memorando MEM21- 00011610, se
presentaron las observaciones sobre los hallazgos por parte de los auditados y se remitió comunicación con
los soportes el día 23 de junio de 2021 mediante correo electrónico. El equipo auditor evaluó la información
presentada y se mantiene la No Conformidad Real, teniendo en cuenta que en el ejercicio de auditoria se
evidenció que la política esta publicada en una versión obsoleta en Casa Galán y adicionalmente no se
asegura la comunicación efectiva.
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INTERNA DE GESTIÓN

PARTES INTERESADAS
Se evidenció una falla en la identificación de las necesidades y expectativas de las partes interesadas en del SGA:
 No se han identificado las expectativas para contratistas, proveedores y funcionarios, desde el SGA.
Lo anterior incumple el numeral 4.2 Conocimiento de las necesidades y expectativas de las partes interesadas, de
la norma ISO 14001:2015, que establece “La organización debe
determinar: b) Las necesidades y expectativas pertinentes de las partes interesadas ”. Proceso de Gestión
Administrativa
presentada y se mantiene la No Conformidad Real, teniendo que
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INTERNA DE GESTIÓN
en el ejercicio de la auditoría se evidenció que no se tiene integrado la identificación de las partes interesadas
para SIGEPRE, se identificaron diferencias en las categorías de las partes interesadas definidas en los
documentos “Manual del SIGEPRE” y “Guía Gestión de SST y Ambiental”. Adicionalmente en la “Guía Gestión
de SST y Ambiental” establece dentro de las expectativas para contratistas, proveedores y funcionarios solo
las asociadas al SGSST.

ROLES, RESPONSABILIDADES y AUTORIDAD
Se evidenciaron fallas la definición de roles, responsabilidades y autoridades en la organización:
• No se evidenció como información documentada, la autoridad del coordinador del SGSST.

• No se evidenció como información documentada, la responsabilidad y autoridad en SGSST del representante
legal de la entidad.
• No se evidenció como información documentada, la competencia en educacióń, formación o experiencia
propias del Coordinador del SGSST.
• No se evidenció como información documentada, la responsabilidad y autoridad en el SGA.
Lo anterior incumple el numeral 5.3 Roles, responsabilidades y autoridades en la organización, de la norma ISO
45001:2018, que establece: “La alta dirección debe asegurarse de que las responsabilidades y autoridades para
los roles pertinentes dentro del sistema de gestión se asignen y comuniquen a todos los niveles dentro de la
organización y se mantengan como información documentada ”, y en el numeral 5.3 Roles, responsabilidades y
autoridades en la organización, de la norma ISO 14001:2015, que establece: “ La alta dirección debe asegurarse
de que las responsabilidades y autoridades para los roles pertinentes dentro del sistema de gestión se
asignen y comuniquen a todos los niveles dentro de la organización”. Proceso de Talento Humano
presentada y se mantiene la No Conformidad Real, teniendo que en el ejercicio de la auditoría se evidenció
que no se tienen establecidos los roles y responsabilidades asociadas al SGSST y SGA.

RIESGOS Y OPORTUNIDADES - SGA
Se evidenció una falla en la identificación de acciones para abordar riesgos y oportunidades:
 No se evidenció la identificación y la gestión de los riesgos y oportunidades del SGA.
Lo anterior incumple el numeral 6.1 Acciones para abordar riesgos y oportunidades, de la norma ISO 14001:2015,
que establece: “La organización debe establecer, implementar y mantener los procesos necesarios para cumplir
los requisitos”
Proceso de Gestión Administrativa
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INTERNA DE GESTIÓN

OBJETIVOS SGA
Se evidenció una falla en la definición de objetivos ambientales:
 Los objetivos planteados para el SGA presentan acciones de vigilancia sobre el desempeño (Controlar los
residuos, la energía o el agua consumida), pero no presentan representan acciones para lograr una mejora en
el desempeño (Ej, Ahorrar, disminuir, reducir, aumentar, etc.).
Lo anterior incumple el numeral 6.2.1 Objetivos ambientales, de la norma ISO 14001:2015, que establece: “ La
organización debe establecer los objetivos ambientales en las funciones y niveles pertinentes, teniendo en
cuenta los aspectos ambientales significativos de la organización”.

OBJETIVOS SGSST
Se evidenció una falla en la planificación de objetivos:
No se evidenciaron actividades de planificación para lograr los objetivos. Lo anterior incumple el numeral 6.2.2
Planificación para lograr los objetivos, de la norma ISO 45001:2018, que establece: “Al planificar cómo lograr sus
objetivos de SST, la organización debe determinar: qué se va a hacer, qué recursos se requerirán, quién será
responsable y cuando se finalizará”. Proceso de Talento Humano

ASPECTOS E IMPACTOS -SGA
Se evidenciaron fallas en la determinación de aspectos ambientales:
• La Matriz de aspectos e impactos ambientales no está controlada.

• No se han establecido los criterios operacionales dentro de la matriz.
• No se pueden identificar cuáles son los aspectos ambientales significativos.
• No está identificada la actividad del Consultorio Odontológico, la actividad de soldadura, Uso de la planta
eléctrica Diésel.
Lo anterior incumple el numeral 6.1.2 Aspectos ambientales, de la norma ISO 14001:2015, que establece: “La
organización debe determinar aquellos aspectos que tengan o puedan tener un impacto ambiental significativo”.

COMUNICACIONES - SGA
Se evidenció una falla en la comunicación de requisitos legales:

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INTERNA DE GESTIÓN
No se evidenció como información documentada, la comunicación de los requerimientos legales ambientales

mediante las mesas técnicas del equipo de servicios generales, quienes son los responsables del SGA. Lo anterior
incumple lo establecido en la Matriz del plan de comunicaciones de la Guía de implementación de la gestión de
seguridad y salud en el trabajo y de medio ambiente G-DE-06, Numeral 7.4 Comunicaciones.

CONTROL OPERACIONAL - SGSST
Se evidenciaron fallas en el Control Operacional:
• No se evidenció la entrega de EPP del señor José Piñeros en el año 2021.

• Se encontró a una auxiliar de aseo sin monogafas, cuando hacia trasvase de hipoclorito, pero no se evidencia
el uso de las monogafas.
• Se encontró que en el Área de Estudios de Seguridad no se cumple el distanciamiento del personal.
• En la Oficina de Tecnología no se encontraron extintores a pesar del riesgo existente.
• Se encontró personal en el área de Tecnología, Mantenimiento y Sala de Prensa Palacio de Nariño sin usar
tapabocas.
• En el sótano 1 de Casa de Nariño, se encontró una manguera para inflar llantas, sin manómetro, ni
señalización Equipo a presión.
• No se evidenciaron procedimientos o controles para el manejo de los combustibles de las plantas eléctricas.
• Aun cuando se estableció que el aforo en la sala de prensa de Palacio de Nariño es de 9 personas, se
evidenció en el momento de la visita, que había once personas presentes.
Lo anterior incumple el numeral 8.1 Planificación y control operacional, de la norma ISO 45001:2018, que
establece: “La organización debe planificar, implementar, controlar y mantener los procesos necesarios para
cumplir los requisitos del sistema de gestión de la SST y para implementar las acciones”.
Proceso de Talento Humano

CONTROL OPERACIONAL - SGA
Se evidenció una falla en el Control Operacional:
• No se cuenta con el registro de disposición de Residuos de Peligrosos del aceite del mantenimiento de los
elevadores, aceite de los vehículos y de las baterías de los vehículos.
• En el Sótano 1 Cuarto de insumos, no se encontró la ficha de seguridad del Cloruro de benzalconio ni del
producto Quimifloc 1325.
• Los envases para la aplicación de desinfectante no cuentan con la descripción de la sustancia que contiene.
Lo anterior incumple el numeral 8.1 Planificación y control operacional, de la norma, ISO 14001:2015, que
establece: “La organización debe planificar, implementar, controlar y mantener los procesos necesarios para
cumplir los requisitos del sistema de gestión ambiental y para implementar las acciones determinadas”.
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INTERNA DE GESTIÓN

PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS AMBIENTALES
Se evidenció una falla en la preparación y respuesta ante emergencias ambientales:
• La amenaza de derrame de productos químicos no está evaluada en el análisis de vulnerabilidad.

• No se han realizado simulacros de atención de derrames o manejo de extintores en los últimos tres años.
• En el Sótano 1 Cuarto de insumos, no se cuenta con elementos para atender el derrame de una sustancia
química.
Lo anterior incumple el numeral 8.2 Preparación y respuesta ante emergencias, de la norma ISO 14001:2015, que
establece “La organización debe establecer, implementar y mantener los procesos necesarios acerca de como
prepararse y para responder a situaciones de emergencia ”.
presentada y mantiene la NCR 11 y la NCR 12 de manera separada, teniendo en cuenta que las causas de los
hallazgos son diferentes y por consiguiente las acciones a desarrollar son diferentes.

PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS - SGSST
Se evidenciaron fallas en la preparación y respuesta ante emergencias:
• No se evidenció la designación de brigadistas en la sede Palacio de Nariño.

• El auxiliar de mantenimiento del área de carpintería, no conoce el procedimiento de como actuar en caso de
emergencia.
Lo anterior incumple el numeral 8.2 Preparación y respuesta ante emergencias, de la norma ISO 45001:2018, que
establece “La organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios procesos necesarios para
prepararse y para responder ante situaciones de emergencia potenciales, incluyendo el establecimiento de una
respuesta planificada a las situaciones de emergencia, incluyendo la provisión de primeros auxilios”.
Proceso de Talento Humano

SEGUIMIENTO AMBIENTAL
Se encontraron las siguientes fallas en la evaluación del desempeño ambiental:
• No se evidenció la información documentada de los datos de generación de RESPEL como baterías, aceites,
llantas, RAEE’s.
• No están documentados los métodos de seguimiento ambiental.
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INTERNA DE GESTIÓN
Lo anterior incumple el Numeral 9.1.1 Generalidades de la Norma ISO 14001:2015, que establece: “La
organización debe determinar a que es necesario hacer seguimiento, que es necesario medir y determinar los
métodos de seguimiento”.

EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO AMBIENTAL
Se encontró una falla en la evaluación del desempeño ambiental:
No se ha realizado la evaluación de cumplimiento legal ambiental. Lo anterior incumple el Numeral 9.1.2

Evaluación de cumplimiento de la Norma ISO 14001:2015, que establece: “La organización debe establecer,
implementar y mantener los procesos necesarios para evaluar el cumplimiento de sus requisitos legales y otros
requisitos”.

NO CONFORMIDADES Y ACCIONES CORRECTIVAS SGA
Se encontró la siguiente falla en el seguimiento y mejora ambiental:
 En las inspecciones ambientales cuando se generan hallazgos de no cumplimiento a los procedimientos, no se

genera una Acción Correctiva.
Lo anterior incumple el Numeral 10.2 No Conformidades y Acciones Correctivas, de la norma ISO 14001:2015, que
establece “Cuando ocurra una no conformidad, la organización debe reaccionar ante la no conformidad ”.

INCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y ACCIONES CORRECTIVAS - SGSST
Se encontraron fallas en las acciones de mejora del SGSST:
• En la revisión de 2 No conformidades (NCR0962 y NCR0721), no se estableció claramente una relación

efectiva entre las acciones tomadas y la causa raíz identificada (Plan Estratégico de Seguridad Vial/ Inducción
de seguridad y salud en el trabajo y ambiental a contratistas).
• No se han realizado las acciones correctivas pertinentes para corregir las zonas de iluminación deficiente en
Casa Galán, de acuerdo a la medición de iluminación realizada por ARL positiva en marzo de 2021.
• Al revisar uno de los incidentes ocurridos en diciembre de 2020 (Caída a distinto nivel en Casa Galán), no hay
evidencia de la efectividad de los controles, las acciones correctivas y la relación con la causa raíz
documentada en el reporte. De igual manera no se evidenció la comunicación al personal relevante, como
toma de conciencia en la prevención de accidentes similares.
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INTERNA DE GESTIÓN
Lo anterior incumple el Numeral 10.2 Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas, de la norma ISO
45001:2018, que establece “La organización debe establecer, implementar y mantener uno o varios procesos que
incluyan la elaboración de informes, la investigación y la toma de decisiones para determinar y gestionar los
incidentes y las no conformidades”. Proceso de Talento Humano
8.3 Oportunidades de Mejora
De manera estratégica, se plantean las siguientes recomendaciones:
• Alinear la estrategia de implementación y de gestión integral para los cuatro sistemas (ISO 9001:2015,
ISO 14001:2015, ISO 45001:2018 e ISO 27001:2013), desde el responsable del sistema de gestión
integrado SIGEPRE hasta los ejecutores, para evitar tener procesos que, aunque son paralelos, no están
intercomunicados.
• Unificar la planeación y dirección del programa de capacitaciones de los cuatro sistemas de gestión en
una sola área y en un solo documento.
• Definir una metodología integrada para abordar la identificación y gestión de los riesgos y
oportunidades.
• Realizar talleres de gestión del riesgo que involucren a los cuatro sistemas de gestión.
• Desarrollar la gestión integrada en el Plan de Emergencias (Identificación de amenazas, análisis de

vulnerabilidad, gestión de simulacros y manejo de brigadistas), donde se haga sinergia para ser más
enfocado en la respuesta y evitar el uso ineficiente de recursos.
• Desarrollar talleres con todos los funcionarios para mejorar la conciencia relacionada con:
o Las implicaciones y las posibles consecuencias de no cumplir los requisitos del sistema integrado
de gestión,
o Políticas de la entidad,
o Peligros y riesgos asociados a su trabajo, o Aspectos e impactos generados por su labor.
o Reporte de tarjetas FACI como medida de prevención de riesgos.
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INTERNA DE GESTIÓN
• Analizar cómo otras entidades han realizado la integración de sus sistemas de gestión y generar
estrategias de mejora.
• Considerar opciones de ventilación asistida o natural en las áreas de oficina junto a los parqueaderos o
sótanos, y otras oficinas como la de Estudios de Seguridad y la Jefatura para la Protección Presidencial.
• Desarrollar una estrategia para la implementación del sistema globalmente armonizado para cumplir a
cabalidad lo establecido en la Resolución 773 del 7 de abril de 2021 de del Ministerio del Trabajo. “Por
el cual se definen las acciones que deben desarrollar los empleados para la aplicación del Sistema
Globalmente Armonizado (SGA) de clasificación y etiquetado de productos químicos en los lugares de
trabajo y se dictan otras disposiciones en materia de seguridad química”.
Continuar el trabajo realizado en gestión documental a través del SIGEPRE, garantizando la disponibilidad,
integridad y confidencialidad de la información documentada en el sistema de gestión.
Situaciones en las que, si no se gestiona el hallazgo, podrían generar No Conformidades en las próximas
auditorías:
Oportunidad de Mejora – OM 01. Asegurar la inclusión de los riesgos en SGSST y SGA para la planeación del
programa de auditoría.
Oportunidad de Mejora – OM 02. No se observa el nivel de cumplimiento de los requisitos legales y la necesidad
de recursos del SGA, dentro de la revisión por la dirección.
Oportunidad de Mejora – OM 03. Asegurar que la matriz de competencia del SGSST está controlada.
Oportunidad de Mejora – OM 04. Asegurar gestión de mantenimiento sobre las goteras del área de estudios de
seguridad.
Oportunidad de Mejora – OM 05. Asegurar una correcta definición de peligros y riesgos de la matriz.
Oportunidad de Mejora – OM 06. Optimizar la señalización y demarcación de las zonas de tránsito de vehículos y
de personas.
Oportunidad de Mejora – OM 07. Al gestionar las observaciones como Acciones Correctivas, la entidad
aumentará la efectividad del sistema de gestión, haciendo más confiable y efectivo en el manejo de los riesgos.
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9. CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA
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INTERNA DE GESTIÓN
El sistema de gestión en salud y seguridad en el trabajo SGSST (ISO 45001:2018) está en una etapa avanzada de
implementación. Sin embargo, falta estructurar la relación del enfoque de riesgos con el control operacional,
plan de emergencias y el plan de capacitación.
El sistema de gestión ambiental SGA (ISO 14001:2015) está en una etapa temprana de implementación. Esto
conlleva a que no se evidencien aún aspectos críticos como la estructura documental completa o la forma como
se verificará la trazabilidad entre los diferentes numerales de la norma, para evidenciar el cumplimiento del
proceso PHVA necesario.
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Auditoría Interna a l Sistema de Gestión en Salud y

Bogotá D.C., j unio de 2021

1.1 Objetivos Específicos

Verificar la conformidad de la NTC-ISO 14001:2015 Y NTC-ISO 45001:2018.

La verificación se realizará a todos los procesos del DAPRE.

Proceso de Direccionamiento Estratégico, Proceso de Talento Humano y Proceso de Gestión Administrativa.

4. MARCO LEGAL O ANTECEDENTES

4.2 Marco Legal

• Ley 1010 de 2006.

5.1 Términos del Informe

No Conformidad Real – NCR: Incumplimiento de un requisito legal, técnico, de organización o cliente. Se

Oportunidad de Mejora – OM: Acción para mejorar un procedimiento, proceso o actividad. Se

El equipo auditor estuvo conformado por:

• Juan Carlos Gallón. Auditor Líder. HSEQInnovation. Contratista

5.3 Plan General de Auditoría

Se comunicó el Plan General de Auditoría Interna, mediante MEM21-00010219, MEM2100010220 y MEM21-

Visita Edificio Administrativo

Visita Palacio de Nariño

Visita Casa Galán

- Se revisa la cartelera de comunicaciones donde se publica información de interés a funcionarios y

Política del SIGEPRE

Gestión del cambio

Se revisaron los documentos asociados a las compras de productos y servicios como:

Se revisó la apropiación presupuestal tanto para el SGSST como para el SGA.

Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas

La entidad cuenta con el procedimiento de Investigación de incidentes L-TH-11 y el Formato Investigación de

Se revisó la Caracterización de Accidentalidad y el formato de investigación correspondiente al caso “Diana

Se revisaron dos (2) no conformidades (NCR0962 y NCR0721) y su correspondiente acción correctiva.

Revisión por la Dirección

7. EVALUACIÓN DE LAS MEJORAS

8.1 Aspectos Conformes

• Se observó una exhaustiva identificación de peligros y riesgos. (SGSST)

8.2 No Conformidades Reales

No Conformidad Real – NCR 01

• En entrevista al personal de seguridad y limpieza del Edificio Administrativo, no se evidenció conocimiento de

No Conformidad Real – NCR 02

No Conformidad Real – NCR 03

Se evidenciaron fallas la definición de roles, responsabilidades y autoridades en la organización:

• No se evidenció como información documentada, la autoridad del coordinador del SGSST.

No Conformidad Real – NCR 04

Se evidenció una falla en la identificación de acciones para abordar riesgos y oportunidades:

 No se evidenció la identificación y la gestión de los riesgos y oportunidades del SGA.

No Conformidad Real – NCR 05

Se evidenció una falla en la definición de objetivos ambientales:

No Conformidad Real – NCR 06

Se evidenció una falla en la planificación de objetivos:

No Conformidad Real – NCR 07

Se evidenciaron fallas en la determinación de aspectos ambientales:

• La Matriz de aspectos e impactos ambientales no está controlada.

No Conformidad Real – NCR 08

Se evidenció una falla en la comunicación de requisitos legales:

No se evidenció como información documentada, la comunicación de los requerimientos legales ambientales

No Conformidad Real – NCR 09

Se evidenciaron fallas en el Control Operacional:

• No se evidenció la entrega de EPP del señor José Piñeros en el año 2021.

No Conformidad Real – NCR 10

Se evidenció una falla en el Control Operacional:

No Conformidad Real – NCR 11

Se evidenció una falla en la preparación y respuesta ante emergencias ambientales:

• La amenaza de derrame de productos químicos no está evaluada en el análisis de vulnerabilidad.

No Conformidad Real – NCR 12

Se evidenciaron fallas en la preparación y respuesta ante emergencias: