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Example 002
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DATOS GENERALES
Apellidos y
Nombres
MERCADO HUALPA, MIJAIL Edad 28 Sexo Masculino
Procedencia
Docmicilio Actual AV. TRIUNFO 2370 - JULIACA (Prov/Dist)
Lugar (Prov/Dist) y
Fecha Nacimiento
1990-09-29 Telefono/Celular 910281728
Telefono/Celular
de un familiar
Religión Católico.
Alergia a medicamentos Si No
ANTECEDENTES PERSONALES
Problemas
Discapacidad Accidentes Intoxicaciones Cirugia/hospitalización Toma medicamentos
Psicológicos
Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No
¿Ustéd padece alguna enfermedad, estado o problema de salud que no figura aquí, y que deberíamos conocer?
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No
Problemas Alcohol, drogas y ¿Algúno de tus familiares padece de alguna enfermedad, estado o
Violencia intrafamiliar
Psicológicos otros problema de salud que no figura aquí y que deberiamos conocer?
Si No sé No Si No sé No Si No sé No ---------------
DECLARACIÓN
Declaro bajo juramento que la información que proporciono es verdadera, esta información es confidencial:
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Firma
MEDICINA:
PA /
mmHg
FC
Lat/min
FR
Res/min
T °C SO2 %
CÓDIGO CASO
CABEZA: CUELLO/TIROIDES: AGUDEZA VISUAL: DIAGNOSTICO
CIE - 10 D P
N A N A N A Diagnostico
Principal
Otro
AGUDEZA AUDITIVA: PIEL/FANERAS: CARDIO-PULMONAR: Diagnostico
Otro
N A N A N A
Diagnostico
FIRMA
TORAX/MAMAS ABDOMEN: COLUMNA:
N A N A N A
ODONTOLOGIA:
CÓDIGO CASO
DIAGNOSTICO
CIE - 10 D P
Diagnostico
Principal
Otro
Diagnostico
Otro
Diagnostico
FIRMA
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Índice de Car. Per. Obt. CPO: Clase de I II III NR
Caries Angle
OBSTETRICIA
FUR: Menarquia
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PSICOLOGIA LABORATORIO
Grupo
Depresión Estres Ansiedad Factor
Sanguíeno