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ENFOQUE DE LA HISTORIA CLÍNICA

DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL


APARATO RESPIRATORIO.

Alumna: Carla Nogueras Cánovas


3º de medicina
ESQUEMA DEL TRABAJO

¿Qué es la historia clínica?

Historia clínica

Apartados de la Historia clínica: Anamnesis: 1º,2º,3º,4º,5º,6º,7º,8º


Exploración física: 9º
Pruebas complementarias: 10º
Diagnóstico: 11º
Tratamiento: 12º,13º

¿Qué es la historia clínica?

Es la diferente información tanto administrativa como médica que se registra durante la


asistencia a un paciente. Esta historia debe ser única, acumulada a lo largo de todas las
asistencias y debe estar integrada. La historia clínica tiene la función principal
asistencial y pudiendo recurar sobre un paciente episodios pasados o sobre diversas
patologías, además de tiene otra función menos conocidas pero igual de importantes son
las de docencia, investigación y epidemiología, gestión de recursos y en casos jurídicos
si fuese necesario.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe estar
-Realizada con rigurosidad (resaltando los detalles que justifiquen el diagnóstico).
-Realizada en formato unificado (a poder ser ordenada y por episodios).

Apartados de la historia clínica y contenido:

1º) Motivo del ingreso: se describe el síntoma que perturba al paciente y la


duración

2º) Antecedentes familiares: Estado de salud de la familia, edades de los hijos si


los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más
cercanos, enfermedades hereditarias.

3º )Historia social: condiciones de vida y trabajo. Además de condiciones


higiénicas de la vida habitual.

4º) Historia clínica previa: se citaran episodios sufridos anteriormente,


enfermedades tanto actuales como pasadas e intervenciones quirúrgicas.

5º) Hábitos: se le preguntará al paciente que tipo de dieta lleva, si fuma, si hace
ejercicio y se bebe alcohol de manera habitual.

6º) Historia de medicamentos: se describirán la medicación actual con dosis, y la


medicación que puede tomar el paciente ocasionalmente.

7º) Alergias a medicamentos y alimentos: se le preguntará al paciente si tiene


algún tipo de alergia a medicamentos o a alimentos.
8º)Descripción detallada de lo que le ocurre: en este apartado el paciente contará
detalladamente lo que le perturba principalmente debe responder a las siguientes
preguntas:
-¿Que le ocurre?
-¿Desde cuando le ocurre?
-¿Lo relaciona con algo en concreto?

A partir de aquí el paciente nos dará una serie de síntomas y signos que clasificaremos y
con los que podremos pensar en varias hipótesis diagnósticas. Los principales son:
• Tos
• Expectoración: siempre que hay expectoración hay tos ya que la expectoración
no sale sola sino que es consecuencia de la tos.
• Disnea: sensación subjetiva de ahogo.
• Dolor torácico: preguntar que tipo de dolor es si es agudo o crónico, localización
y origen.
• Hemoptisis: emisión de sangre con la tos.

Así podemos clasificar las principales enfermedades respiratorias según los hallazgos de la
exploración física y su correlación con los síntomas y signos.

ENFERMEDAD INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN


Agudización Hiperinsuflación Expansión y Timpanismo y Espiración
grave del asma uso de la frémito descenso alargada. MV
musculatura disminuido. diafragmático. abolido.
accesoria. Sibalancias
espiratoria y
inspiratorias.
Neumotórax Normal o Frémito Timpanismo. MV ausente.
distensión del ausente.
lado afecto.
Atelectasia Normal. Frémito Matidez. MV ausente.
lobular disminuido.
Desplazamiento
de los ruidos
cardiacos hacia
el lado afecto.
Neumonía Normal. Frémito Matidez. Estertores,
aumentado. crepitantes
húmedo y soplo
tubárico.
Derrame pleural Normal. Frémito Matidez. MV ausente y
masivo disminuido. soplo pleural
Desplazamiento espiratorio.
de los ruidos
cardiacos hacia
el hemitorax
contralateral.
Fibrosis Normal. Expansión Normal. Estertores,
pulmonar inspiratoria crepitantes secos
disminuida. teleinspiratorios.
Cáncer de Normal Normal (¿dolor Normal Normal (excepto si
pulmon (¿adenopatías? costal (excepto sí hay hay
¿Síndrome de la localizado?). complicaciones complicaciones de
cava superior?). de derrame derrame pleural,
pleural, atelectasia,...)
atelectasia,...)

9º) Exploración física: consiste en la recogida mediante los sentidos de los


signos y datos objetivos patológicos o normales que nos permiten ir configurando el
cuadro clínico del paciente. La inspección mediante la vista, la palpación mediante el
tacto, la auscultación con el oído e incluso el olfato, nos darán las claves para incluso,
tener un diagnostico definitivo.

En el caso de pacientes con clínica relacionada


con el aparato respiratorio el paciente debe estar
sentado con el tórax desnudo, la posición más
cómoda es a horcajadas, pero en caso de ser un
anciano y no poseer una banqueta giratoria, el
paciente se sentará de lado. Una buena
iluminación permitirá observar detalles de la piel
y los espacios intercostales. Se realizara una
exploración por planos.
El examen se realizará respetando el pudor del
enfermo.

-Inspección: inspeccione todas las zonas por planos, colocando la mano del paciente en
la nuca o la cabeza. Observe la presencia de abovedamientos y de retracciones o tiraje
intercostal. La posición de la tráquea, sobre la horquilla esternal, que debe estar en la
línea media. Visualice la expansibilidad torácica y la utilización o no de los músculos
accesorios de la respiración. Determinaremos el ritmo y la profundidad de la
respiración. El tipo respiratorio (generalmente costal superior en la mujer, costal en los
adolescentes y abdominal o diafragmática en los hombres y niños). También
observaremos los patrones ventilatorios de los pacientes normales:
+Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo.
+Ocasionalmente evidente (inspiraciones profundas).
+12-15 respiraciones/minuto en reposo
+16-20 respiraciones/minuto post ejercicio.
+Relación inspiración: espiración (I:E) 1:2.

-Palpación: pregúntele al paciente previamente, si existe dolor espontáneo en alguna


parte del tórax. Examine en último momento las áreas que son dolorosas. Corrobore la
expansibilidad torácica con las maniobras vértice-vértice y base-base en los planos
posterior y anterior. Palpe la presencia de frémito o vibraciones vocales. Utilice siempre
la misma mano para efectuar el examen. Dígale al sujeto que diga 33 cada vez que
sienta su mano, con el mismo tono e intensidad. Palpe con su mano dominante si existe
roce pleural en regiones infraescapulares e infraaxilares, en ambos tiempos de la
respiración. Palpamos los frémitos bronquiales con nuestra mano dominante en ambos
campos pulmonares.
-Percusión: Realizamos la percusión ordenadamente por cada plano, colocando el dedo
plesímetro sobre los espacios intercostales. En cada plano, primero se percute un
hemitórax, después el otro y, por último, se realiza la percusión comparativa.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos
sobre el pecho, o que cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano hacia la
rodilla opuesta, con el objetivo de que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen
mayor espacio expuesto para percutir.
Buscaremos con esto una hiposonoridad (matidez) o hipersonoridad (timpanismo),
también podría darse el caso de que la percusión este conservada pero esto no significa
que no exista patología.

-Auscultación: explique al examinado que respire tranquila y regularmente, sin


esfuerzo, pero más profundamente que lo habitual. Ausculte por hemitórax y por planos,
repitiéndose luego comparativamente, como mismo se realizó la inspección, palpación y
la percusión.
Precise las características del murmullo vesicular (más intenso en las regiones
infraaxilar, infraescapular e infraclavicular). Ausculte el soplo glótico en la horquilla
esternal
Describa las características de todo ruido patológico que encuentre como los soplos
pulmonares y los ruidos adventicios o sobreagregados, en caso de ser encontrados.
Comparar ambos hemitorax haciendo que el paciente diga 33 para comparar sonoridad
de ambos campos.

10)º Pruebas complementarias: consisten los distintos datos de laboratorio,


técnicas de imágenes radiológicas, ecográficas o magnéticas y las realizadas en
gabinetes especiales como fibroscopias, pruebas funcionales respiratorias.

Normalmente a los pacientes que vengan con síntomas respiratorios se realizaran en


principio 5 pruebas:
-Analítica sanguínea para descartar patología sanguínea que nos pueda dar problemas
respiratorios (hemograma y bioquímica general).
-Pulxiometría: detectaremos insufiencias respiratorias ya que tendremos la saturación de
O2.
-Electrocardiografía para comprobar que el corazón funciona correctamente y así
descartar que estos síntomas vengan por patología cardiaca.
-Gasometría arterial: no siempre, cuando haya signos de fracaso respiratorio.
-Radiografía de tórax la utilizaremos para descartar patología infecciosa, patología
pleural, tuberculosis entre otras y podrá observar la forma, similitud, marco óseo de los
pulmones. Si encontrásemos algún hallazgo seria conveniente completarlo con TAC o
RSMN.

Si con esto no pudiésemos detectar el tipo de patología que el paciente cuenta o nos
falta información sobre la función pulmonar se realizarían las siguientes 3 pruebas.
-Exploración funcional de la ventilación: la prueba que realizamos es la espirometría
estática y la espirometría dinámica que comprende el estudio de los volúmenes y flujos
pulmonares, de la distribución de los aires, y otras como distensibilidad pulmonar,
resistencias de las vías aéreas, así como pruebas bronconstrictoras y broncodilatadoras.
-Exploración funciona de transferencia de gases: en esta prueba se realiza un estudio de
capacidad de transferencia de monóxido de carbono único (DLCOsb), con esta prueba
lo que estamos midiendo es la capacidad del pulmón de realizar la difusión de gases
teniendo en cuenta que tiene limitaciones como la cantidad de hemoglobina existente y
la adecuada ventilación / perfusión.
-Exploración funcional de la circulación pulmonar: las técnicas habituales son
angiografía (representación radiológica de los vasos pulmonares tras la inyección de un
contraste) y gamnagrafía pulmonar (se inyecta por vía intravenosa agregados de
albúmina y se detecta mediante TAC).

11º) Diagnóstico: englobando síntomas y pruebas llegarán a un diagnóstico de


certeza. En ese momento crearemos un plan de acción para tratar la enfermedad, y
deberemos comunicárselos al paciente teniendo en cuenta que tipo de paciente tenemos
delante.

12º) Plan de acción terapéutico: aquí haremos constar que plan hemos decidido
aplicar al paciente siempre poniéndonos de acuerdo con el paciente y aplicando los
fármacos o tratamientos que se necesitase nuestro paciente ya sea sintomático y/o
específico, además de oxigenoterapia si se diese la necesidad.

13º) Despedida: después de continuar con el plan en el caso de los ingresados y


en el caso de los dados de alta deben realizar el plan terapéutico correspondiente, nos
despediremos con cordialidad recordando al paciente que si tiene algún problema o
duda puede acudir o llamarnos a nuestro lugar de trabajo ya sea hospital, centro de salud
o cualquier ubicación.

BIBLIOGRAFÍA
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