Formulario de Auto Certificación de Residencia Fiscal – Persona Controladora

Antes de llenar el formulario de auto certificación, tenga presente lo siguiente:

• Presente un formulario separado para cada persona controladora de un titular de cuenta que sea una entidad no financiera pasiva o una
entidad de inversión administrada por otra institución financiera.
• No use este formulario para brindar auto certificación para una persona natural que sea un titular de cuenta. Utiliza el Formulario de
Auto Certificación de CRS para Individuos. Tampoco use este formulario para brindar auto certificación para una entidad que sea titular
de cuenta. En lugar de eso, use un Formulario de auto certificación de CRS para entidades.
• Si usted es una persona controladora estadounidense bajo las regulaciones de la autoridad fiscal de Estados Unidos de América (IRS -
Internal Revenue Service), deberá adicionalmente completar y proporcionar el Formulario W correspondiente.

Para instrucciones de como completar la forma, refiérase al Anexo I - Guía rápida para llenar el formulario de Auto Certificación CRS
Personas Controladoras. Para consultas sobre las definiciones básicas de la regulación, refiérase al Anexo II – Definiciones.

Complete las Partes I, II, III y IV en letra imprenta y legible.

PARTE I: IDENTIFICACIÓN DE PERSONA CONTROLADORA

A) INFORMACIÓN GENERAL
Primer Nombre: Primer Nombre

Segundo Nombre: Segundo Nombre

Apellido(s): Primer y Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento: (DD-MM-AAAA)

Ciudad de Nacimiento: Localidad o ciudad de nacimiento

País de Nacimiento: País de Nacimiento

B) DOMICILIO ACTUAL
Línea 1: Nombre, número, calle de casa/ edificio/ departamento.

Línea 2: Ciudad/provincia/estado

País: País

Código Postal: Si aplica

C) DIRECCIÓN POSTAL (Completar en caso de ser distinta a la dirección indicada en la sección B)

Línea 1: Nombre, número, calle de casa/ edificio/ departamento.

Línea 2: Ciudad/provincia/estado

País: País

Código Postal: Si aplica

D) RAZON SOCIAL DE LA ENTIDAD

Nombre Legal o Razón Nombre o razón social de la entidad pasiva NFE al que la persona es persona controladora.
Social Entidad en la
que es Persona
Controladora:

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PARTE II: RELACIÓN CON LA ENTIDAD

Indique la relación que sostiene con la entidad en la cual usted es una persona controladora.

Si la entidad en la que usted es una persona controladora no es un fideicomiso, seleccione una de

los siguientes casillas para indicar su relación con la entidad:
a) Propietario (directo o indirecto)

1
b) Persona controlante por otros medio.
Explique: __________________________________________

c) Funcionario sénior de administración

Detallé su cargo: __________________________________________

Si la entidad en la que usted es una persona controladora es un fideicomiso, seleccione una de los
siguientes casillas para indicar su relación con la entidad:
a) Fideicomitente
2
b) Beneficiario

c) Protector

d) Otro
Explique: __________________________________________

PARTE III: INFORMACIÓN DE RESIDENCIA FISCAL DE LA PERSONA CONTROLADORA

Complete la siguiente sección indicando el país o los países en que la persona controladora tiene residencia fiscal
(residente del país a efectos tributarios) y detallé el número de contribuyente fiscal para cada país en el que es
residente fiscal.
En caso de aplicar, indicar el motivo de porque no se ha podido obtener un número de contribuyente:
A. País de residencia fiscal indicado no emite número de TIN a sus residentes.
B. Número de Contribuyente no se encuentra disponible, explicar los motivos en letra imprenta en recuadro.
No. País de Residencia Fiscal Número Contribuyente Si no indica número de contribuyente
Fiscal informe motivo
1

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PARTE IV: DECLARACIÓN Y FIRMA

C
PARA USO DE BANESCO, S.A.
Recibido por:

Firma

Certifico que la información proporcionada en el presente documento es verídica, precisa, completa y vigente.
• Me comprometo en notificar inmediatamente a BANESCO, S.A., en un plazo no mayor a 30 días, contados a partir del
cambio de circunstancias, cualquier cambio relacionado con la información suministrada en el presente documento y
que pueda afectar la determinación de mi residencia fiscal, además me comprometo con la consecuente actualización
del presente documento.
• Autorizo irrevocablemente a BANESCO, S.A., subsidiarias y/o instituciones financieras de Banesco Internacional, a
consultar, recopilar, transmitir e intercambiar la información fiscal proporcionada en este documento, con la
autoridad competente en la República de Panamá o con cualquier otra autoridad que por ley esté autorizada, sin
necesidad de notificación previa a mi persona, conforme a la regulación vigente.
• Relevo a BANESCO, S.A., subsidiarias y/o instituciones financieras de Banesco Internacional, sus apoderados,
dignatarios, agentes o empleados de cualquier responsabilidad que pudiera surgir con relación a la información
suministrada y que llegue a ser intercambiada con la autoridad competente, a razón que la misma fuere imprecisa,
errada, desactualizada, incompleta, falsa o ineficaz.
• Que las anteriores declaraciones la hacemos bajo la gravedad del juramento en cumplimiento a las disposiciones
legales contenidas en la Ley 51 de 27 de octubre de 2016 y el Decreto Ejecutivo No. 124 de 12 de Mayo de 2017 y
demás acuerdos, reglamentos y cualesquiera otras normas, de carácter nacional y/o internacional que lleguen a ser
aplicables a este propósito en la República de Panamá.

_________________________________ ______________________ _________________

Nombre y apellido cliente Firma Fecha

Anexo I – Guía rápida para llenar el formulario de Auto Certificación CRS Persona Controladora

Parte I: Completar con la información general de la persona controladora.

Parte II: Indicar la relación que mantiene con la entidad en la que es una persona controladora.

Parte III: Indicar las jurisdicciones en las que es residente fiscal.

Parte IV: Firme en letra imprenta y legible la declaración jurada de la auto certificación.

• Este formulario es exclusivo para documentar a las personas controladoras de una entidad pasiva o una entidad de inversión administrada por otra
institución financiera.
• Banesco S.A. no brinda recomendaciones fiscales a sus clientes. Si tiene preguntas acerca de si es un residente fiscal en un país determinado, comuníquese
con su asesor fiscal o visite el portal de AEOI de OECD para obtener información por país sobre la residencia fiscal. En caso que tenga alguna pregunta
adicional sobre cómo completar el presente formulario o sobre cómo determinar su residencia fiscal deberá contactarse con su asesor fiscal.
• Este formulario de auto certificación es completado para fines de CRS. Su cumplimentación no reemplaza la información del formulario W-9, W-8 del IRS o
auto certificación FATCA utilizados para fines fiscales de los Estados Unidos.

Anexo II – Definiciones

Titular de Cuenta: Persona identificada como el titular de una cuenta financiera. Una persona que posee una cuenta financiera para el beneficio de otra
persona como un agente, representante, signatario, asesor de inversiones, intermediario o tutor legal es considerada como el titular de la cuenta. Con
respecto a una cuenta en conjunto, cada titular se considera titular de la cuenta.
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Persona Controladora: Persona física que ejerza el control sobre una entidad.

Cuenta Financiera: Una cuenta financiera es una cuenta en una institución financiera e incluye: cuentas de depósito, cuentas de custodia, contratos de
seguro con componente de inversión, participación en el capital. ;

Entidad: Persona jurídica o entidad jurídica - corporación, organización, sociedad, fideicomiso o fundación.

CRS: Siglas para el Common Reporting Standard - Intercambio Automático de Información Financiera de la OCDE.

Jurisdicción Participante: Jurisdicción con las siguientes características:

a) Jurisdicción con la cual se circunscribe un acuerdo en virtud del cual se brindará la información estipulada y requerida para el intercambio
automático de información de la cuenta financiera.
b) Se identifica en una lista publicada con los acuerdos entre jurisdicciones con la jurisdicción local.

Jurisdicción Reportable: Jurisdicción con las siguientes características:

a) Jurisdicción con la cual se circunscribe un acuerdo conforme al cual existe la obligación de proporcionar información de la cuenta financiera.
b) Se identifica en una lista publicada con los acuerdos entre jurisdicciones con la jurisdicción local.

Persona Reportable: Persona que es residente fiscal en una Jurisdicción Reportable en virtud de las leyes de esa jurisdicción.

Número de Contribuyente Fiscal (TIN): Número de identificación del contribuyente o equivalente funcional. Un número de contribuyente es
una combinación única de letras o números asignados por una jurisdicción a un individuo o una entidad, y se utiliza para identificar al individuo
o la entidad a efectos de administrar las leyes tributarias de cada jurisdicción.

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