Tensiones en Las Decisiones en Salud Pub

Tensiones en las decisiones
en Salud Pública
en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses
y prácticas particulares
Tensiones en las decisiones
en Salud Pública
en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses
y prácticas particulares
Edición académica
Gloria Molina Marín
Andrés Ramírez Gómez
Adriana María Ruiz Gutiérrez
Tensiones en las decisiones en salud pública en el sistema de
salud colombiano : el bien común en confrontación con los
intereses y prácticas particulares / Gloria Molina Marín ...
[et al.]. -- Medellín : Pulso & Letra Editores, 2014.
504 p. ; 24 cm.
1. Sistema Nacional de Salud (Colombia) - Reformas
2. Salud pública - Colombia 3. Seguridad social - Colombia
I. Molina Marín, Gloria.
362.1042 cd 21 ed.
A1431618
ISBN: 978-958-8848-30-3
© Universidad de Antioquia
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango
© Colciencias
Edición académica
Gloria Molina Marín
Autores
Gloria Molina Marín (Investigadora principal)
Karen Peters
André Noel Roth Deubel
Iván Felipe Muñoz Echeverri
Julián Vargas Jaramillo
Yomaira Higuita Higuita
Paola Andrea Álvarez Ochoa
Ariel Orozco Arbeláez
Juan José Moncada Carvajal
Tatiana Oquendo Lozano
Víctor Eliécer Bula Gutiérrez
Merly Viviana Flórez García
Lina Marcela Gómez Bedoya
Director Editorial: Carlos León Gaviria Ríos

Editores: Carlos León Gaviria Ríos y Mariela Orozco Suárez
Revisión de estilo
Leticia Bernal
Primera edición: Pulso & Letra Editores, noviembre de 2013

pulsoyletraeditores@gmail.com
facebook: pulsoyletraeditores
Ilustración carátula: http://www.fotosimagenes.org/participacion-ciudadana

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es
Distribución y ventas: Distribución gratuita. Prohibida su venta
Impreso y hecho en Medellín, Colombia, por L. Vieco S.A.S.
Este libro es producto del proyecto de investigación títulado “Desiciones en la política y la

gestión en Salud Pública en el ámbito municipal” cofinanciado por la Universidad de Antioquia
y Colciencias mediante el contrato 420 de 2011.
Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo
las sanciones establecidas en las leyes, las reproducciones totales o parciales de esta obra por
cualquier medio o procedimiento, comprendidas las lecturas universitarias, la reprografía y el
tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler público.
Tabla de contenido
Dedicatoria 21
Agradecimientos 21
Siglas de uso frecuente 22
Presentación 25
Introducción 31
Parte I
Capítulo 1. Marco conceptual general
Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho 35
La salud como bien público 38
Salud y Salud Pública (SP) 41
Lo público y la Salud Pública 43
Ética, desarrollo humano y capacidades humanas y su relación
con la Salud Pública 45
Biopolítica y medicina social: la normalización biológica de la población 48
Concepto de biopolítica 48
Biopolítica y medicina: el nacimiento de la medicina social 53
Capítulo 2. Metodología
Tipo de estudio 65
Fuentes y técnicas de recolección de información 66
Análisis de la información 69
Caracterización social, demográfica y epidemiológica de las seis ciudades
y de las organizaciones comunitarias en salud 71
Narrativas en Salud Pública 72
Características del equipo de investigadores 73
Limitaciones, dificultades y retos 74
Parte II
Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de:
Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Introducción 79
Barranquilla 79
Caracterización sociodemográfica 79
Perfil epidemiológico 82
7
Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano:
el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares
Bogotá D.C. 85
Bucaramanga 93
Leticia 99
Medellín 106
Pasto 111
Conclusiones 118
Anexos 126
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública:

su debilidad e incertidumbre
Introducción 163
Rectoría en el Sistema de Salud 164
Gobernanza en Salud Pública 165
Hallazgos 167
Debilidad en la capacidad del Ministerio de Salud y en las Secretarías
Departamentales y Municipales de Salud ligada a las prácticas
clientelistas 169
Dificultades en la articulación y la cooperación intersectorial
e interinstitucional 170
Carencias del Sistema de Información en Salud que afecta la gobernanza
y la capacidad de rectoría en Salud Pública 173
Discusión y conclusiones 174
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas

y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública
Introducción 179
Marco conceptual 180
Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) 180
Educación para la salud 182
Determinantes Sociales de la Salud (DSS) 183
Enfoque de la salud como derecho humano 184
8
Contenido
La Atención Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad

en América Latina y Colombia 185
El enfoque de ciclo vital 187
El enfoque de familia 187
Enfoque poblacional y diferencial 187
Hallazgos 189
Existen múltiples enfoques en Salud Pública, desintegrados y fundados
en diversos marcos teóricos y metodológicos 189
Estrategias de mejoramiento de las decisiones y la gestión en SP 197
Discusión 198
Conclusiones 200
Recomendaciones 201
Capítulo 6. Características de las políticas y programas

en Salud Pública
Introducción 207
Conceptos sobre Políticas Públicas 207
Ciclo de las Políticas Públicas 210
Actores en las Políticas Públicas 210
Salud Pública y Políticas Públicas 211
Hallazgos 211
Discusión 224
Conclusiones 227
Anexo 236
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas

de Salud Pública
Introducción 241
Hallazgos 249
Discusión 256
Conclusiones 259
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano

en Salud Pública
Introducción 265
Investigaciones sobre talento humano en salud 274
Hallazgos 276
Discusión 287
Conclusiones 291
9
Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:

Influencia de los intereses clientelistas y privados
Introducción 297
Política, Estado y gobierno 297
Conceptos sobre partidos políticos en Colombia 300
Rol de los partidos políticos 302
Prácticas políticas en Colombia 304
Hallazgos 307
Discusión 315
Conclusiones 317
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud

Introducción 321
Participación social, ciudadana y comunitaria en salud 322
Estado del arte de las investigaciones sobre participación social en salud 327
Hallazgos 331
Discusión 342
Conclusiones 346
Anexo 353
Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la

resistencia ética
Introducción 355
Modelo neoliberal y salud 355
La salud como derecho humano 357
Hallazgos 358
Discusión 368
Parte III
Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública
Introducción 379
Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte 380
Encuentros y desencuentros 384
Mi iniciación en una maravillosa aventura comunitaria 397
Historias de tuberculosis en Bogotá 407
La ciudad de los cien soles y las cien lunas 415
Sentimientos de una experiencia de trabajoen la Amazonía 422
Del pueblo a la gran ciudad 432
10
Contenido
Parte IV
Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de
decisiones en la política y la gestión en Salud Pública
La tensión entre el modelo económico neoliberal y el contexto político
del Estado Social de Derecho 443
Predominio de los intereses particulares y del mercado sobre
el interés común, lo que afecta la Salud Pública 449
Disminución del papel del Estado y de su capacidad institucional
para liderar el sistema de salud en general y, en él, la Salud Pública
como uno de sus pilares 452
Captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados 454
Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento
en los enfoques en SP 456
Problemática en la gestión del talento humano en Salud Pública 457
Conclusiones Generales 461
Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública

Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la
Prevención y la Atención Primaria en Salud
Introducción 469
Modelo en Salud Pública integral e integrador 469
Conceptos clave de un modelo de salud integral e integrador 473
Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) 473
Atención Primaria en Salud (APS) 474
Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) 477
Talento humano en Salud Pública 479
Justificaciones para un modelo que integre la PS, la PE, la APS y las RISS 480
Indicadores epidemiológicos preocupantes 480
Problemáticas relevantes de la estructura, organización y gestión
del SGSSS colombiano 482
Marco constitucional y legal colombiano 483
Experiencias significativas en APS en Colombia y otros países 485
Acuerdos entre los actores del SGSSS: La Mesa Antioquia 488
Los desafíos de los sistemas de salud 490
Referencias bibliográficas 491
Autores 499
11
Listado de Tablas
Tabla 2.1 Características de los entrevistados 67
Tabla 2.2 Características de los participantes en los grupos focales 68
Tabla 3.1 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de 81

Barranquilla, 2000, 2005 y 2010
Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil epidemiológico de 83


Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010
Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá 88

D.C., 2000, 2005 y 2010

Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010
Tabla 3.30 Principales indicadores del perfil epidemiológico de 96


Leticia, 2000, 2005 y 2010
Tabla 3.44 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Leticia, 102

2000, 2005 y 2010

Medellín, 2000, 2005 y 2010
Tabla 3.58 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Medellín 109

en 2005 y 2010

Pasto, 2000, 2005 y 2010
Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 114

2000, 2005 y 2010
Tabla 3.3 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños 126
menores de cinco años, Barranquilla, 2007
12
Contenido
Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y 126
niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007
Tabla 3.5 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños 127

Tabla 3.6 Diez primeras causas de consulta externa, población general 127
en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población 128
general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Tabla 3.8 Diez primeras causas de hospitalización, población general 128

Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en 129
Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 130

mujeres, Barranquilla, 2000


menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007
niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007
Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización en 133

niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007
en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007
general en mujeres y hombres, Bogotá D.C, 2007
13
Tabla 3.22 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización, 134

población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007

mujeres, Bogotá D.C., 2000


menores de cinco años, Bucaramanga, 2007
niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007

en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007

en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
14
Contenido

mujeres, Bucaramanga, 2000


menores de cinco años, Leticia, 2007
niños menores de cinco años, Leticia, 2007

en mujeres y hombres, Leticia, 2007
general en mujeres y hombres, Leticia, 2007

en mujeres y hombres, Leticia, 2007

mujeres, Leticia, 2000

15

menores de cinco años, Medellín, 2007
Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y 150
niños menores de cinco años, Medellín, 2007
Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalización en niños y niñas 151

en mujeres y hombres, Medellín, 2007
Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, población 152
general en mujeres y hombres, Medellín, 2007

Tabla 3.68 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y 154

hombres, Medellín, 2000
Tabla 3.69 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y 155


mujeres, Medellín, 2011
menores de cinco años, Pasto, 2007
Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y 156
niños menores de cinco años, Pasto, 2007
16
Contenido

menores de cinco años, Pasto, 2007.
en mujeres y hombres, Pasto, 2007
Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, población 158

general en mujeres y hombres, Pasto, 2007


mujeres, Pasto, 2000


Tabla 5.1 Diferencias entre Promoción de la Salud y Prevención de la 182

Enfermedad
Tabla 6.1 Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en 213

las seis ciudades
Tabla 6.2 Líneas estratégicas de los Planes Territoriales de Salud 222
Tabla 6.3a Número de Acuerdos Municipales sobre asuntos de Salud 223

Pública emitidos por el Concejo en cada ciudad
Tabla 6.3b Acuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos 236
de Salud Pública
Tabla 7.1 Clasificación de las barreras al acceso a los programas de 245

Salud Pública
17
Tabla 8.1 Clasificación del talento humano en salud de acuerdo con la 268
formación, ocupación y lugar y sector de trabajo
Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de 276
salud
Tabla 8.3 Características de los dos tipos de condiciones laborales del 281
talento humano en Salud Pública, según entrevistados en
seis ciudades de Colombia, 2012-2013
Tabla 8.4 Tipologías laborales del talento humano en Salud Pública, 282
según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-
2013
Tabla 10.1 Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación 325

social en salud, Colombia, 2013
Tabla 10.1 Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación 326

social en salud, Colombia, 2013 (continuación)
Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud 334

Pública por tipo de organización comunitaria de salud
Tabla 10.3 Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y 338

debilidades de la participación por ciudades

debilidades de la participación por ciudades (continuación)

debilidades de la participación por ciudades (continuación)
Tabla 14.1 Marco legal para un modelo de salud basado en Atención 484
Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS)
18
Contenido
Listado de Gráficos
Gráfico 3.1 Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 80

2000

2005

2010
Gráfico 3.4 Nivel educativo de la población de Barranquilla, 2005 82
Gráfico 3.5 Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 86

2000

2005

2010
Gráfico 3.8 Nivel educativo de la población de Bogotá D.C., 2005 88
Gráfico 3.9 Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 94

2000

2005

2010
Gráfico 3.12 Nivel educativo de la población de Bucaramanga, 2005 95
Gráfico 3.13 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2000 99
Gráfico 3.16 Nivel educativo de la población de Leticia, 2005 101
Gráfico 3.17 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2000 107
19
Gráfico 3.20 Nivel educativo de la población de Medellín, 2005 108
Gráfico 3.21 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2000 112
Gráfico 3.24 Nivel educativo de la población de Pasto, 2005 114
Gráfico 4.1 Características de la Gobernanza y Rectoría en Salud Pública 168
Gráfico 6.1 Características de las políticas y programas en Salud Pública 212

en el marco del Sistema General de Seguridad Social en
Salud colombiano
Gráfico 7.1 Características del acceso y la calidad de los programas de 249

Salud Pública.
Gráfico 8.1 Características de la gestión del talento humano en Salud 277

Pública
Gráfico 9.1 Dimensión política de las decisiones en Salud Pública 308
Gráfico 10.1 Características de la participación comunitaria en salud 332
Gráfico 10.2 Tipos de organización comunitaria en salud 333
Gráfico 10.3 Alcances de la participación comunitaria en salud 336
Gráfico 11.1 Dimensión axiológica de las decisiones en la política y la 359

gestión en Salud Pública
Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de 444

Salud Colombiano, 2013
Gráfico 14.1 Modelo de salud integral e integrador 472
20
Dedicatoria
Este trabajo está dedicado a aquellos profesionales

de la salud que por su compromiso, conocimiento y
habilidades en Salud Pública han logrado posicionar y
desarrollar acciones clave en este campo y, con ello, han
contribuido a promover y proteger la salud de personas,
familias y comunidades, dando testimonio con sus vidas
de que es posible una política afirmativa de la vida,
generar equidad y valorar los intereses colectivos. Esto,
a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado
enfrentar y que refuerzan su testimonio. También se
dedica este trabajo a las personas que nos han aportado
generosamente la información, sin la cual no se hubiera
podido lograr el propósito de esta investigación.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los profesionales de la salud

y líderes de organizaciones comunitarios en salud,
quienes concedieron las entrevistas y aportaron
información, sin la cual no hubiera sido posible
realizar esta investigación. También agradecen a
los profesores Martha Beatriz Gaviria y Samuel
Arias, de la Facultad Nacional de Salud Pública, por
su orientación en la elaboración de las Narrativas
en Salud Pública. Igualmente, a las instituciones
financiadoras: COLCIENCIAS, Universidad de
Antioquia, Comité de Desarrollo de la Investigación
(CODI) de la Universidad de Antioquia (Estrategia
de sostenibilidad de grupos 2013-2014), Universidad
Nacional de Colombia, Universidad Santo Tomás sede
Medellín y la Universidad de Illinois, Chicago, USA.
Siglas de uso frecuente
AFP: Administradoras de Fondos de Pensiones

AIEPI: Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
APS: Atención Primaria en Salud
ARS: Administradoras de Régimen Subsidiado
BCG: Vacuna contra la Tuberculosis
CAMINO: Centro de Atención Médica Integral y Oportuna
CDESC: Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
CDSS: Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud
CEGSS: Centro de Estudios para la Equidad y la Gobernanza en los Sistemas de
Salud
CENDEX: Centro de Proyectos para el Desarrollo (Pontificia Universidad Javeriana)
CEPAL: Comisión Económica para América Latina y el Caribe
CNDH: Comisión Nacional de los Derechos Humanos
CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
COMPOS: Consejo Municipal de Política Social
CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social
COPACO: Comité de Participación Comunitaria
COVE: Comité de Vigilancia Epidemiológica
CRES: Comisión de Regulación en Salud
CTSSS: Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud
DANE: Departamento Administrativo Nacional de Estadística
DPT: Vacuna contra la Difteria, la Tosferina (Bordetella Pertussis) y el Tétano
DSS: Determinantes Sociales de la Salud
EBAIS: Equipos Básicos de Atención Integral en Salud
EDA: Enfermedad Diarreica Aguda
EBAS: Equipos Básicos de Atención en Salud
EPS: Entidad Promotora de Salud
ESE: Empresa Social de Estado
22
ESS: Estudio de Seguridad y Salud
FESP: Funciones Esenciales de Salud Pública
GES: Garantías Explícitas en Salud
IAP: Investigación Acción Participación
ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud
IRA: Infección Respiratoria Aguda
IS: Interaccionismo Simbólico
ITS: Infección de Transmisión Sexual
JAC: Junta de Acción Comunal
JAL: Junta Administradora Local
LGS: Ley General de Salud
LGBTI: Lesbianas, Gay, Bisexual, Transgénero, Intersexual
MPS: Ministerio de la Protección Social
MEF: Mujeres en Edad Fértil
NBI: Necesidades Básicas Insatisfechas
NIT: Número de Identificación Tributaria
OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OIT: Organización Internacional de Trabajo
OMS: Organización Mundial de la Salud
ONG: Organización no Gubernamental
ONU: Organización de las Naciones Unidas
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PARS: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud
PASO: Puestos de Atención en Salud Oportuno
PDSP: Plan Decenal de Salud Pública
PE: Prevención de la Enfermedad
PIC: Plan de Intervenciones Colectivas
PILA: Plan Integrado Local de Acción
PNSP: Plan Nacional de Salud Pública
POA: Plan Operativo Anual
POS: Plan Obligatorio de Salud
PP: Política Pública
23
PS: Promoción de la Salud
PSOE: Partido Socialista Obrero Español
PTS: Plan Territorial de Salud
RIPS: Registros Individuales de Prestación de Servicios
RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud
RUT: Registro Único Tributario
SENA: Servicio Nacional de Aprendizaje
SGP: Sistema General de Participaciones
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de programas sociales
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SP: Salud Pública
TB: Tuberculosis
UNESCO: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
(Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la
Cultura)
UNFPA: United Nations Population Fund (Fondo de Población de la ONU)
UPC: Unidad de Pago por Capitación
USAID: United States Agency for International Development (Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional)
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
24
Presentación
L a Constitución Política de 1991, establece la salud como derecho

humano, servicio público esencial y necesidad básica de la población.
Desde ese marco político, la salud no sólo es un derecho, sino también
un bien de interés público que impone al Estado y a toda persona el
deber de procurar el cuidado integral de la salud individual y de la
comunidad en general. El Estado debe preservar, proteger y garantizar
la salud tanto mediante acciones estatales, como políticas públicas, a
través del concurso de todas las autoridades públicas, el sector privado
y la comunidad.
El deber de protección a la salud como bien público implica,
como afirma Acurio (2011:129,131), un desafío enorme para el Estado
democrático y, también, para los académicos, activistas y organizaciones
de salubristas, intermediarios válidos de las expectativas cotidianas.
Según estos autores, las formas más humanas de recuperar el mundo de
la vida son posibles desde la localidad, es decir, desde la descentralización,
entendida como distribución del poder entre el Estado y la sociedad.
Desde lo local es necesario, y además posible, abordar los procesos
globales sin perder las particularidades propias de los países periféricos,
es decir, de nuestros propios contextos.
Cuando se habla de la salud y de su relación compleja con el
desarrollo humano, “no estamos asumiendo que la salud es producto
de unos determinantes sociales que actúan aislados, de una especie
de multicausalidad mecánica. Por el contrario, planteamos que existe
una determinación social de la salud, que ese conjunto de políticas
y de circunstancias actúan como un tejido complejo y con diversas
ponderaciones en cada localidad” (Acurio, 2011:132).
25
Esta “complejidad” de la salud permite resaltar dos aspectos: 1) No

es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo de
desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene en
la idea de una “modernidad” en la que “el sujeto es absorbido por la
sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la
ética por la moral”. 2) Es necesario y urgente reivindicar la participación
social en salud como un componente determinante en la condición de
salud, como un compromiso ético que tiene efectos en la dialéctica de la
salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132,133).
La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se
relaciona con el bienestar somático, psicológico y social de una persona
(OMS, 1946:1). Se entiende, también, como el derecho y la libertad de
cada persona para la realización de su potencial (Gadamer, 1996:119-
131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el
desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de
Canguilhem (1998:158), “estoy bien (con salud) en la medida en que soy
capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las
cosas y crear entre ellas relaciones”. Desde esta perspectiva, se entiende
la salud como un proceso dinámico y dialéctico en el que el concepto
salud-enfermedad se comprende en función de las potencialidades que
vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). Así, pues, la
salud no se limita sólo a lo biológico, incluye —como la vida misma—
las esferas de lo social, lo cultural, lo económico y lo político (Laurell,
1982:2-10).
La Salud Pública (SP) involucra el concepto de lo público, entendido
como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud
desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81). La
Organización Panamericana de la Salud (2002:35) define la SP como
“la salud del público, de la población, y abarca todas las dimensiones
colectivas de la salud”. Otra definición es la de Winslow (citado en OPS,
2002:47), para quien “la Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir
las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de los
esfuerzos organizados y decisiones con el conocimiento y concurso de
la sociedad, las organizaciones públicas y privadas, las comunidades e
individuos”.
26
Presentación
Acorde con Saul Franco (2011) la SP tiene tres dimensiones Ser, Saber
y Hacer. Este autor define el Ser como el estado de salud de un individuo
y una comunidad; el Saber, el conocimiento; el Hacer, la práctica. Pero
el Ser también implica una dimensión ontológica, es decir el ser humano
en términos de valores y principios, lo cuales dan sentido y orientación a
nuestras decisiones. El Ser ontológico y el Saber fundamentan el Hacer,
la realización de acciones específicas encaminadas a promover, proteger
y/o recuperar la salud. Estas tres dimensiones, Ser, Saber y Hacer se
interrelacionan y retroalimentan entre sí. La SP debe buscar propósitos
de justicia social y equidad, de transformación de las realidades para
mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor
salud y, por ende, de una vida más próspera (Breilh, 2008:7). La forma
como es observada, problematizada y abordada la SP, dependerá de
los actores involucrados, de sus valores y principios, conocimientos,
propósitos e intereses en juego. Esto demanda la intervención tanto del
Estado como de la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas
y la comunidad en general.
El proceso de descentralización en salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) (Ley 100 de 1993) han sido puestos
en marcha con el propósito de lograr la satisfacción eficiente y efectiva
de las necesidades de salud de la población colombiana. Sin embargo,
a pesar del incremento de los recursos para la salud, el aumento de
la cobertura de aseguramiento a la población, de la infraestructura
privada para la provisión de servicios y el mayor posicionamiento de
la salud en la agenda de las personas y la comunidad en general, los
indicadores y condiciones de Salud Pública se afectaron negativamente,
lo cual está relacionado con diferentes aspectos tales como: a) problemas
estructurales y de implementación de esta Ley; b) la mayor importancia
dada en ella al sector privado y al mercado con ánimo de lucro, y el
descenso o contención de la oferta de servicios por entidades públicas;
c) la posición dominante, económica y política, que lograron las
aseguradoras en salud privadas; d) la crisis de los hospitales públicos
debida al no pago de los servicios por parte de las aseguradoras y a la
infiltración clientelista de los partidos políticos en los procesos clave de
la gestión hospitalaria, entre otros; e) el limitado desarrollo institucional
en salud en el nivel municipal; f) la deficiente e inefectiva acción de
27
las entidades encargadas de la vigilancia y control; g) la falta de redes

integradas de servicios; h) las barreras de acceso y los problemas de
calidad de los servicios.
Con el desarrollo del SGSSS y antes los efectos negativos en SP se
han dado algunas orientaciones desde el Ministerio de Salud con el
fin de atender problemáticas específicas, en este campo. Igualmente,
algunas autoridades de salud municipal han puesto en marcha políticas
y programas en temas específicos, sin embargo el impacto de los mismos
es limitado o se desconoce ante la carencia de procesos de evaluación.
Este estudio buscó comprender el proceso de toma de decisiones en
la política y la gestión en Salud Pública, en el ámbito municipal, buscando
resolver preguntas tales como ¿Cómo transcurre y qué características
tiene el proceso de toma de decisiones en la política y la gestión en Salud
Pública en el ámbito municipal? ¿Cuáles son los principales aspectos y
cómo éstos intervienen en las decisiones en la política y la gestión de
la Salud Pública municipal? ¿Qué papel juegan los aspectos políticos,
técnico-científicos institucionales y éticos en la toma de decisiones en la
política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal?
Para responder a estas preguntas, se llevó a cabo esta investigación
utilizando como método la Teoría Fundamentada, lo cual permite aportar
desarrollos metodológicos para el análisis de las políticas públicas en
general y de salud en particular, explorar los diversos matices de un
asunto complejo como es la Salud Pública, en la que intervienen múltiples
actores con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo
donde el servicio y las funciones públicas están estrechamente vinculados
con la ética, los derechos y deberes constitucionales, la vida y la dignidad
humana. La metodología permite llevar a lo teórico las vivencias en la
práctica de la SP en el país, concebirla desde la experiencia de quienes a
diario toman las decisiones, enfrentan problemas, limitaciones, presiones,
pero también experimentan satisfacciones por el trabajo realizado en
bien de la comunidad.
Los hallazgos del estudio muestran la complejidad del proceso de
toma de decisiones en SP, en el cual se amalgaman asuntos personales,
morales, profesionales, institucionales, políticos, culturales y económicos;
aspectos técnico-científicos, ontológicos, axiológicos, administrativos y de
28
Presentación
relaciones de poder e intereses diversos, aún opuestos, entre los actores,

frente a la situación de salud y las necesidades de las comunidades.
Entre los hallazgos se presentan las categorías de gobernanza y
rectoría en SP, las características de las políticas y programas en SP, la
dimensión política y la axiología de las decisiones en SP, los asuntos del
talento humano, entre otros. En el Capítulo 12 se presentan vivencias
significativas de profesionales de la salud que han sido capaz de combinar
el Ser, el Saber y el Hacer en Salud Pública, quienes con su compromiso,
conocimiento y habilidades en este campo han logrado posicionar
asuntos clave (problemáticas, estrategias, valores, programas) y con ello
han contribuido a promover y proteger la salud de personas, familias
y comunidades, a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado
enfrentar.
Este trabajo constituye un aporte para la comprensión de las fuerzas
que dominan el panorama de la salud en Colombia, en el marco de la
descentralización y del SGSSS. Refuerza la necesidad de un cambio
estructural del sistema de salud que permita un abordaje integral (bio-
sico-social, individual, familiar y comunitario), e integrador de actores,
sectores, disciplinas y recursos; en el cual se posicionen valores que
dignifican la vida como la cooperación, la solidaridad, la equidad, para
superar la competencia y el ánimo de lucro del SGSSS que le han restado
valor a la salud y a la vida de los colombianos.
Los hallazgos de este estudio se presentan también para contribuir
a promover una discusión en el país sobre estos temas, hacer visibles las
situaciones que no se compadecen con los valores de un Estado Social de
Derecho y motivar la reflexión sobre ello. También se pretende estimular
la realización de otros proyectos de investigación, que ante los desafíos a la
vida y la salud que plantea la economía del mercado, generen reflexiones
y acciones desde lo social, lo económico y lo político, como primera labor
preventiva en SP; y a su vez, den soporte a los cambios requeridos para
construir un Sistema de Salud que permita cumplir los principios y derechos
en salud planteados en la Constitución Política de Colombia, 1991.
Gloria Molina M.
Andrés Ramírez G.
Adriana María Ruiz G.
29
Introducción
E l Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) estableció

el aseguramiento como el instrumento por medio del cual toda la
población tendría acceso a un Plan Obligatorio de Salud, es decir a un
paquete de servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación.
Por otra parte, y de acuerdo con la normatividad, se asignó tanto a las
entidades territoriales como a las aseguradoras en salud la responsabilidad
de desarrollar políticas y programas en Salud Pública (SP), bien
de manera directa, o bien a través de las instituciones —públicas y
privadas— prestadoras de servicios de salud y de organizaciones de la
comunidad. No obstante lo anterior, en el proceso de implementación del
SGSSS el país asistió a un deterioro en la provisión de programas y en los
indicadores de SP debido, en gran medida, al posicionamiento, entre los
actores participantes en el sistema, de un interés lucrativo que indujo la
subvaloración de la SP.
En este libro se presentan los hallazgos de la investigación titulada
“Decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito
municipal”, que tuvo como objetivo analizar, en el contexto del Sistema
General de Seguridad Social en Salud colombiano, el proceso de
toma de decisiones en asuntos de SP. Investigación cofinanciada por
COLCIENCIAS, la Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional de
Colombia, la Universidad Santo Tomas–sede Medellín, y la Universidad
de Illinois-Chicago.
La estructura del libro está dividida en cuatro sesiones y 14 Capítulos:
la primera parte comprende dos capítulos, en los que se presenta el marco
conceptual general de todo el estudio y se describe de manera detallada
31
la metodología utilizada; la segunda parte describe los hallazgos

de la investigación discriminados así: el Capítulo tercero constituye
una descripción sociodemográfica y epidemiológica las seis ciudades
estudiadas con base en los principales indicadores obtenidos de fuentes
secundarias; el cuarto presenta las categorías de rectoría y gobernanza
en SP; el quinto describe los enfoques teóricos y metodológicos que cada
ciudad ha dado a la SP; el sexto se centra en el análisis de las políticas
y programas en SP que han puesto en marcha cada una de las ciudades;
el séptimo describe las características del acceso y la calidad de los
programas de SP; el octavo analiza las características de la gestión del
talento humano y los aspectos que influyen en ella; el noveno presenta
las prácticas políticas clientelares que intervienen en los procesos de
decisión en SP; el décimo describe las características de la participación
comunitaria en salud en relación con los procesos de decisión en SP;
y el once discute los aspectos morales y éticos que intervienen en los
procesos de toma de decisiones en SP. La tercera parte (Capítulo 12) está
constituida por narrativas de experiencias significativas de políticas y
gestión en SP llevadas a cabo por algunos profesionales de la salud. La
cuarta, la constituyen dos capítulos; el capítulo 13 presenta una discusión
de los aspectos más relevantes de los hallazgos de la investigación en
su conjunto y las conclusiones generales. Finalmente, el Capítulo 14
presenta las recomendaciones.
32
Parte I
Capítulo 1
Marco conceptual general
Gloria Molina M., Andrés Ramírez G.,

Adriana Ruiz G., Iván Felipe Muñoz E.
Marco Constitucional: La salud en el Estado Social

de Derecho
C
on la Constitución Política de 1991, Colombia se definió como un
Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social, eco-
nómica y política. Esto es, un Estado constitucional comprometido con
la justicia social. Este sentido social que orienta al Estado colombiano
conlleva unos principios y derechos, entre los que se destaca un recurso
directo a elementos de justicia tales como la compensación social y la
ayuda y protección de los más débiles (Häberle, 2003:225).
En este modelo de Estado, la seguridad social, y por ende la salud,
está consagrada como un derecho humano (Constitución Política, Arts.
48 y 49). Al respecto, debe tenerse en cuenta que a su vez, los Artículos 93
y 94 de la Carta Política, permiten que los instrumentos internacionales
de derechos humanos ratificados por Colombia, hagan bloque de
constitucionalidad con las normas nacionales, teniéndose como norma
constitucional la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el
Pacto de San José de Costa Rica o Convención Americana de Derechos
Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, entre otros relevantes para la comprensión de la salud como
derecho humano. Además, en nuestro marco político, la salud se concibe
como un servicio público obligatorio y esencial (Constitución Política, Art.
48; Ley 100 de 1993, Art. 2), y como necesidad básica insatisfecha de la
sociedad a la cual debe darle prioridad el Estado (Constitución Política,
Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar políticas
35
públicas en las que prevalezca el interés general para, así, garantizar la

universalidad del sistema de seguridad social en salud, más allá de las
disputas partidistas.
Ahora bien, el modelo constitucional de Estado Social de Derecho
impone, al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
colombiano, en su gran mayoría operado por entes privados, unas cargas
que deben tenerse en cuenta para una correcta prestación de los servicios
de salud; entre ellas se destaca que quienes prestan servicios de salud
prestan un servicio público, que toca con las necesidades básicas de la
población, con sus derechos sociales y con los derechos fundamentales
de los individuos. Se trata, pues, de particulares que cumplen una
función pública orientada a la satisfacción del interés general y no a la
consecución de intereses particulares. No sobra resaltar, entonces, que la
responsabilidad social del Estado Social de Derecho va más allá de las
obligaciones estrictamente legales, y que en este modelo el sector público
juega un papel fundamental en la promoción de dicha responsabilidad por
parte de los diversos actores de la sociedad, incluido el sector privado que
debe comprometerse y contribuir en la construcción de valores públicos.
Por otra parte, mediante el fortalecimiento del Estado Social de
Derecho, Colombia ha buscado la plena inserción en la comunidad
de naciones del mundo, para alcanzar la paz y un desarrollo humano
sostenible. En el logro de este propósito, juega un papel relevante la
capacidad institucional de los ámbitos locales, que gracias al proceso de
descentralización tienen la potestad y la responsabilidad de poner en
marcha políticas públicas que respondan a las necesidades específicas de
la población y, por lo tanto, políticas y programas en salud pública.
A este respecto, la Constitución formula el marco de obligatorio
cumplimiento —tanto en lo público como en lo privado—, expresado en
los siguientes criterios:
Como derecho humano:
La salud se erige como derecho humano fundamental y social, en íntima

relación con otros derechos, como la vida, la integridad personal y la
dignidad humana. Y a su vez con los servicios protegidos por la Constitución
36
y el bloque de constitucionalidad (Corte Constitucional, Sentencia T-760

del 31 de julio de 2008).
Como derecho humano, se destaca la salud como predicado inmediato
del derecho a la vida (Corte Constitucional, Sentencia T-487 del 11 de
agosto de 1992), que en relación con la dignidad humana, se traduce como
condición material mínima necesaria de existencia para entenderse como
vida en condiciones de dignidad, esto es vivir bien (Corte Constitucional,
Sentencia T-881 del 17 de octubre de 2002).
Como servicio público esencial:
En el Artículo segundo de la Constitución Política de Colombia se

establece:
Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la

prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos
y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de
todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política,
administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional,
mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la
vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas
para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida,
honra, bienes, creencias y demás derechos y libertades, y para asegurar el
cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.
La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha destacado las

implicaciones que se generan para el cumplimiento de los fines
estatales establecidos en este Artículo: el acceso universal para todos los
ciudadanos a los servicios públicos (Corte Constitucional de Colombia,
Sentencia T-058 del 04 de febrero de 2011) y su esencialidad al contribuir
de modo directo y concreto al respeto, vigencia, ejercicio y efectividad
de los derechos y las libertades fundamentales (Corte Constitucional,
Sentencia C-122 del 22 de febrero de 2012).
Dado que la salud se concibe como la prestación de un servicio público
de carácter esencial, su consecución —en términos de Salud Sública—
tiene una especial relación con el principio de la solidaridad, al vincular
al Estado y a los particulares con el deber de promover las capacidades
de los individuos, con el objeto de que cada quien pueda lograr, por sí
37
mismo, la satisfacción de sus propias aspiraciones (Corte Constitucional,

Sentencia T-312 del 3 de mayo de 2010). Por ello, manifestó la Corte
Constitucional:
La seguridad social es esencialmente solidaridad social. No se concibe el

sistema de seguridad social sino como un servicio público solidario; y la
manifestación más integral y completa del principio constitucional de
solidaridad es la seguridad social. La seguridad social es, en la acertada
definición del preámbulo de la Ley 100 de 1993, el conjunto de instituciones,
normas y procedimientos de que dispone la persona “y la comunidad”,
para que, en cumplimiento de los planes y programas que el Estado y “la
sociedad” desarrollen, se pueda proporcionar la “cobertura integral de las
contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad
económica”, con el fin de lograr el bienestar individual y “la integración de
la comunidad” (Corte Constitucional Colombia, Sentencia C-529 del 23 de
junio de 2010).
En virtud de lo anterior, la solidaridad exige un actuar cooperativo,

una ejecución consciente a través de redes para poder cumplir con los
fines inherentes al Estado.
La Salud Pública se relaciona íntimamente con la justicia, pues sólo
mediante la satisfacción de las necesidades básicas se puede lograr el
bienestar general y la igualdad de las condiciones materiales de existencia
de las personas (Corte Constitucional, sentencias C-529 del 23 de junio
de 2010, Sentencia C-450 del 4 de octubre de 1995, C-715 del 16 de julio
de 2010).
La salud como bien público

La salud no sólo es un derecho, sino también un bien jurídico
constitucionalmente garantizado; un bien de interés público que impone
al Estado y a toda persona el deber de procurar el cuidado integral de la
salud individual y de la comunidad en general. El Estado debe preservar,
proteger y garantizar la salud tanto mediante acciones estatales, de
políticas públicas, como a través del concurso de todas las autoridades
públicas, el sector privado y la comunidad. Medidas que deben procurar,
entre otras cosas: la Atención Primaria de la Salud; la inclusión de todos
38
los individuos a los servicios de salud; la total inmunización contra las

principales enfermedades infecciosas; la prevención y tratamiento de las
enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole; la educación
sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud y la
satisfacción de las necesidades de salud de los grupos más vulnerables.
Así mismo, este deber de cuidado implica el principio de solidaridad social,
el cual compele a todo ciudadano a responder con acciones humanitarias
ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.
El deber de protección a la salud como bien público implica,
como afirma Acurio (2011:129,131), un desafío enorme para el Estado
democrático y, también, para los académicos, activistas y organizaciones
de salubristas, intermediarios válidos de las expectativas cotidianas.
Según este autor, las formas más humanas de recuperar el mundo de la
vida son posibles desde la “localidad”, es decir, desde la descentralización,
entendida como distribución del poder entre el Estado y la sociedad.
Acurio acude a los planteamientos de Edmundo Granda para sostener que
es posible pensar los contextos locales más allá de las meras burocracias
normativas de los Estados-nación, y más acá desde movimientos sociales
amplios y pluralistas. Desde lo local es necesario, y además posible,
abordar los procesos globales sin perder las particularidades propias
de los países periféricos, es decir, de nuestros propios contextos. Esta
propuesta —construir desde lo local nuestra propia realidad— constituye
una tarea inaplazable (Acurio, 2011:129,131).
Ahora bien, si es al Estado a quien corresponde la asignación,
retribución y estabilización óptima de la salud como bien colectivo, a
fin de garantizar el bienestar general, la discusión sobre su papel, el
funcionamiento de la democracia y la gestión de los funcionarios públicos,
los burócratas y los administradores privados de los bienes públicos
es inaplazable. Máxime hoy, ante las consecuencias inmediatas de la
influencia del mercado en la administración de la salud de la población,
dada la concepción de la salud como un bien económico. Entre estas
consecuencias sobresalen el desempleo y la exclusión social de millones
de personas que se constituyen en los excedentes del sistema capitalista.
Esta masa anónima de excedentes —desheredados, desclasados,
refugiados, desterrados— conforma “el cuarto mundo”, habitantes no
39
sólo de los países colonizados o fallidos, sino también de las grandes

potencias. Acurio (2011:130) denomina este fenómeno de marginación
global como un agujero negro entre la red y la identidad, “donde los
excluidos construyen su mundo al margen de los excluyentes, donde los
territorios periféricos construyen su vida al margen de los territorios
centrales, donde el mundo de la vida se construye al margen del modelo
de desarrollo del sistema financiero”.
Reflexión que le permite a los autores situar el lugar que ocupa la
salud en el Estado y la sociedad: no se trata, únicamente, de las formas
de enfermar y morir, la salud abarca también todo el conjunto de las
condiciones de vida y de las desigualdades sociales existentes en una
comunidad determinada. Así, pues, cuando se habla de la salud y de
su relación compleja con el desarrollo humano, “no estamos asumiendo
que la salud es producto de unos determinantes sociales que actúan
aislados, de una especie de multicausalidad mecánica. Por el contrario,
planteamos que existe una determinación social de la salud, que ese
conjunto de políticas y de circunstancias actúan como un tejido complejo
y con diversas ponderaciones en cada localidad” (Acurio, 2011:132).
Esta “complejidad” de la salud permite resaltar dos conclusiones: 1)
no es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo
de desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene
en la idea de una “modernidad” en la que “el sujeto es absorbido por la
sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la
ética por la moral”; 2) es necesario y urgente reivindicar la participación
social en salud como un componente determinante en la condición de
salud, como un compromiso ético que tiene efectos en la dialéctica de la
salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132-133).
En conclusión: la salud es un bien público que debe ser protegido
por el Estado, las organizaciones, movimientos y grupos de activistas o
académicos. Propuesta ético-política que implica una mayor participación
y responsabilidad de todos los ciudadanos en la transformación de las
condiciones socio-económicas con “fines concretos, como garantizar
la dignidad humana, la gobernabilidad y el Estado social de derecho
planteado en la Constitución Política”, y que, en salud, debe ir más allá
40
para “comprender la forma cómo el individuo y los grupos constituyen su

saber y conocimiento en salud a partir de sus experiencias individuales y
particulares” (Acurio, 2011:134).
Salud y Salud Pública (SP)

Los términos salud y Salud Pública están estrechamente relacionados:
la segunda es subsidiaria de la primera y, aunque ambos conceptos son
diferentes, difícilmente pueden entenderse de manera separada (Gómez,
2002:102; Contandriopoulos, 2006:93; Franco Giraldo, 2006:121).
La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se
relaciona con el bienestar somático, psicológico y social de una persona
(OMS, 1946:1). Se entiende, también, como el derecho y la libertad de
cada persona para la realización de su potencial (Gadamer, 1996:119-
131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el
desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de
Canguilhem (1998:158), “estoy bien (con salud) en la medida en que soy
capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las
cosas y crear entre ellas relaciones”. Desde esta perspectiva, se entiende
la salud como un proceso dinámico y dialéctico en el que el concepto
salud-enfermedad se comprende en función de las potencialidades que
vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). Así, pues, la
salud no se limita sólo a lo biológico, incluye —como la vida misma—
las esferas de lo social, lo cultural, lo económico y lo político (Laurell,
1982:2-10).
La Salud Pública (SP) involucra el concepto de lo público, entendido
como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud
desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2002:35) define
la SP como “la salud del público, de la población, y abarca todas las
dimensiones colectivas de la salud”. Las posturas clásicas sobre la SP
ponen el énfasis en la responsabilidad que tiene en el control de los
fenómenos que afectan la salud de la población: “la salud pública es
la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y
41
promover la salud a través de los esfuerzos organizados y decisiones

con conocimiento de la sociedad, las organizaciones, públicas y privadas,
comunidades e individuos” (Winslow, citado en OPS, 2002:47). Esta
concepción ha fundamentado la práctica de la SP en gran parte del
mundo, y en particular en los países anglosajones.
Además de estas definiciones institucionalizadas de la SP, movimientos
latino-americanos tales como “Medicina Social Latinoamericana” y “Salud
Colectiva” —surgidos en la década del setenta—, han propuesto ampliar
la concepción clásica acerca de la SP, a la que critican por centrarse en la
lucha contra la enfermedad y la muerte, en vez de centrarse en la vida; por
reconocer sólo la concepción empírico/analítica del riesgo para entender
la realidad sanitaria, obviando otras posibilidades de conocimiento y de
enfoques epistemológicos; y por centrar el quehacer de la SP en el Estado,
dejando a un lado el papel de los movimientos sociales y comunitarios, a
la sociedad civil y al sector privado (Granda, 2009a:115).
Esta crítica da lugar a la definición de “salud colectiva” como:
el conjunto articulado de prácticas técnicas, científicas, culturales,

ideológicas, políticas y económicas, desarrolladas en el ámbito académico,
en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y
en los institutos de investigación, informadas por distintas corrientes de
pensamiento, resultantes de la adhesión o crítica a los diversos proyectos
de reforma en salud (Almeida da Filho y Silva, 1999:23).
Por su parte, Navarro (1999:51) afirma que “la concepción de salud

y enfermedad, así como la concepción de la población […] han ido
cambiando y evolucionando históricamente respondiendo a los cambios en
el contexto socio-político”. Afirmación reconocida por algunos autores que
señalan, al menos, dos dimensiones diferentes de la SP: como campo de
conocimiento y como escenario de práctica (Castellanos, 1988:81; Franco,
1995:63-76, 2011:211-212; Franco, 2002:5, 2006:122-123). Dimensiones
estrechamente relacionadas, dado que las concepciones sobre salud y
SP y las variaciones en los conocimientos sobre el objeto de la segunda
determinan las acciones que se llevan a cabo (Contandriopoulos, 2006:89),
y que las modificaciones en el ámbito de las prácticas pueden generar
inflexiones en el campo del saber (Almeida da Filho y Silva, 1999:16).
42
Esta última —la dimensión práctica de la SP— ha sido determinada

por posibilidades y decisiones dadas histórica y socialmente (de Carvalho,
2008:163), y por presiones y, incluso, amenazas del poder. En efecto, en
sus orígenes la actuación en SP fue desarrollada como una herramienta
al servicio de intereses relacionados con la expansión del comercio, la
consolidación del modelo de desarrollo capitalista (Estrada, 2010:24) y
la legitimación de los estados (Contandriopoulos, 2000). Posteriormente,
la dimensión práctica de la SP se basó en ideales de justicia social y
equidad, dirigida a la transformación de las realidades para mejorar las
condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor salud y, por
ende, de una vida más próspera (Breilh, 2008:7).
En síntesis: la SP, en tanto proyecto político y social, es la expresión
de la situación de salud de una población específica (Franco, 1995:63-
76; Gómez, 2002). La forma como es observada y problematizada una
situación de salud, así como las estrategias que se establezcan para
abordarla, dependerá de los actores involucrados y de los intereses
en juego, lo que exige la intervención tanto del Estado como de la
sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas y la comunidad
en general. Por otra parte, la SP debe ofrecer respuestas diferentes a
las que tradicionalmente ha dado: no puede continuar interpretando la
población y la naturaleza como objetos; antes bien, debe comprenderlos
como sujetos y proponer nuevas formas de diálogo. El saber en SP requiere
cambiar de un conocimiento comandado por la razón tecnológica, a un
diálogo multicultural que reconozca las potencialidades de otros saberes
(Granda, 2009b:220). Dicho de otra manera: la SP no debe ser entendida
como un simple concepto científico de la salud, con una aplicación
técnica específica, sino como un complejo entramado de valores,
saberes y prácticas determinadas biológica, histórica, política, cultural
y socialmente.
Lo público y la Salud Pública

La idea de lo público es amplia, compleja y conlleva las relaciones
y/o divergencias con lo privado. Este hecho la ha convertido en una de
las grandes dicotomías del pensamiento político, tan importante como
43
guerra y paz, democracia y autocracia, sociedad y comunidad, estado de

naturaleza y estado civil (Garzón, 2005:5). Según Rabotnikof (1993:75):
A pesar de constituir un polo de lo que se ha dado en llamar “la gran

dicotomía” de la reflexión política occidental, la idea de lo público, como
la mayor parte de los conceptos políticos relevantes, está muy lejos de
una definición inequívoca. Su utilización en el contexto de vocabularios
políticos diferentes construye o identifica problemas también diferentes,
evaluaciones y cursos de acción dispares.
Por lo general, lo público se ha relacionado de manera antagónica con

lo privado; se ha planteado, especialmente a partir de la configuración de
los estados modernos, que la esfera pública llega hasta los límites de la
privada, y viceversa (Vélez, 2005:3). Lo público se asocia con el ejercicio
del poder colectivo orientado hacia el interés general, mientras que lo
privado con el afán por conseguir los intereses particulares (Rabotnikof,
1993:76-80). Sin embargo, la esfera privada se encuentra sometida,
por principios rectores, a la primera, es decir, el interés general (Vélez,
2005:3). Lo público puede ser comprendido, según Rabotnikof, desde
tres sentidos: a) como lo común o colectivo; b) como lo abierto para el
acceso de toda la sociedad; c) como lo visible o manifiesto para todos
(Rabotnikof, 1993:76). En consonancia con lo anterior,
Lo público está caracterizado por la libre accesibilidad de los

comportamientos y decisiones de las personas en sociedad. Más aún:
cuando ellas desempeñan algún cargo dotado de autoridad político-
jurídica, la publicidad de sus actos se convierte en un elemento esencial de
todo Estado de derecho (Garzón, 2005:17).
Teniendo en cuenta lo dicho, la SP puede ser entendida como la

situación en la cual cualquier persona tiene el derecho de ser y vivir con
bienestar. Concepto que trasciende la idea clásica de lo público, al incluir
en él elementos tanto estatales como no estatales. Rabotnikof (1993:81)
argumenta que
lo público parece deslizar su significado y ya no se agota en su identificación

tradicional con lo estatal, sino que tiende a incorporar elementos de
participación y de gestión, de despliegue y transformación de una cultura
44
política, y sobre todo a convertirse en el “lugar” de redefinición de la idea

de ciudadanía.
Por ello, y en relación con la SP, la Organización Panamericana de la

Salud (2002:41-42) resalta que “entre las responsabilidades principales
del Estado en materia de SP, se encuentran las de movilizar, articular,
orientar y apoyar la actuación de la sociedad y, especialmente, de sus
actores públicos no estatales”.
Ética, desarrollo humano y capacidades humanas

y su relación con la Salud Pública
Según Manfred Max-Neef (1998:21), un postulado básico del
desarrollo es aquel que hace referencia a las personas, no a los objetos.
En efecto, postulados tradicionales como el Producto Interno Bruto
(PIB) son indicadores del crecimiento cuantitativo de objetos, no del
crecimiento cualitativo de las personas, por lo que el mejor proceso de
desarrollo será el que permita elevar la calidad de vida de las personas,
lo cual dependerá de las posibilidades que ellas tengan para satisfacer
adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales, entre ellas la
subsistencia y la salud.
En el mismo sentido, Amartya Sen (2006:9-22; 2010) y Martha
Nussbaum (2011) afirman que el desarrollo puede concebirse como un
proceso de expansión de capacidades y libertades reales de que disfrutan
los individuos, libertades que dependen de determinantes como las
instituciones sociales y económicas, los derechos políticos y humanos. Esta
comprensión del desarrollo como proceso de expansión de capacidades
y libertades fundamentales, centra la atención en los fines por los que
cobra importancia el desarrollo, y no sólo en algunos de los medios que
desempeñan un destacado papel en el proceso. En este enfoque, la salud
del individuo y la SP juegan un papel fundamental como fin y como
medio de y para el desarrollo de capacidades y libertades individuales y
colectivas. Según Sen (2010) este concepto exige la eliminación de las
principales fuentes de privación de la libertad, para fomentar al máximo
posible las potencialidades humanas y evitar aquellas situaciones que las
45
impiden, tales como la pobreza y la tiranía, la escasez de oportunidades

económicas y las privaciones sociales sistemáticas, la falta de provisión
de servicios públicos, entre otros. Razón por la cual este autor afirma que,
desde la perspectiva más básica del desarrollo, aspectos como la libertad
de participación política o la oportunidad de recibir una educación o una
asistencia sanitaria básica, son componentes constitutivos de aquél.
Por su parte, Nussbaum (2006:76-78; 2007:88-89; 2011:33-34)
define las siguientes diez Capacidades Humanas Centrales:
— Vida: poder vivir hasta el término de una vida humana de una
duración normal; no morir de forma prematura o antes de que la
propia vida se vea tan reducida que no merezca la pena vivir.
— Salud física: poder mantener una buena salud, incluida la salud
reproductiva; recibir una alimentación adecuada; disponer de un
lugar apto para vivir.
— Integridad física: poder moverse libremente de un lugar a otro; estar
protegido de los actos violentos, incluidos los asaltos sexuales y la
violencia doméstica; disponer de oportunidades para la satisfacción
sexual y para la elección de cuestiones reproductivas.
— Sentidos, imaginación y pensamiento: poder utilizar los sentidos, la
imaginación, el pensamiento y el razonamiento, y hacerlo de un
modo auténticamente humano, un modo que se cultiva y configura a
través de una educación adecuada, lo cual incluye la alfabetización y
la formación matemática y científica básica, aunque en modo alguno
se agota en ello. Poder usar la imaginación y el pensamiento para
la experimentación y la producción de obras y eventos religiosos,
literarios, musicales, etc., según la propia elección. Poder usar la
mente propia en condiciones protegidas por las garantías de libertad
de expresión política y artística, así como la libertad de práctica
religiosa. Poder disfrutar de experiencias placenteras y evitar el
dolor no beneficioso.
— Emociones: poder sentir apego por personas y objetos externos a
nosotros mismos; poder amar a quienes nos aman y se preocupan
por nosotros, y sentir duelo por su ausencia; en general, poder amar,
46
apenarse, experimentar ansia, gratitud y enfado justificado. Que

nuestro desarrollo emocional no quede bloqueado por el miedo y
la ansiedad (defender esta capacidad significa defender formas de
asociación humanas de importancia crucial y demostrable para este
desarrollo).
— Razón práctica: poder formarse una concepción del bien y reflexionar
críticamente sobre los propios planes de vida (esto entraña la
protección de la libertad de conciencia y de la observancia religiosa).
— Afiliación: poder vivir con y para los otros, reconocer y mostrar
preocupación por otros seres humanos, participar en diversas formas
de interacción social; ser capaz de imaginar la situación de otro
(esta capacidad implica proteger las instituciones que constituyen y
promueven estas formas de afiliación, así como proteger la libertad
de expresión y de asociación política). Disponer de bases sociales
necesarias para el autorrespeto y para no sentir humillación; ser
tratado como un ser dotado de dignidad e igual valor que los demás.
Eso implica introducir disposiciones que combatan la discriminación
por razón de raza, sexo, orientación sexual, etnia, casta, religión y
origen nacional.
— Otras especies: poder vivir una relación próxima y respetuosa con los
animales, las plantas y el mundo natural.
— Juego: poder reír, jugar y disfrutar de actividades recreativas.
— Control sobre el propio entorno: a) político, poder participar de
forma efectiva en las decisiones políticas que gobiernan la propia
vida; tener derecho a la participación política y a la protección de la
libertad de expresión y de asociación; b) material, poder disponer
de propiedades (tanto muebles como inmuebles) y ostentar los
derechos de propiedad en igualdad de condiciones con las demás
personas; tener derecho a buscar trabajo en un plano de igualdad
con los demás; no sufrir persecuciones y detención sin garantías. En
el entorno laboral poder trabajar como un ser humano, ejerciendo la
razón práctica y manteniendo relaciones valiosas de reconocimiento
mutuo con los demás trabajadores.
47
Como es obvio, este conjunto de capacidades involucra la salud

individual y colectiva como fines y medios para lograrlas.
Para Nussbaum el enfoque de capacidades es, a la vez, una
especificación de los derechos humanos —que deben ser asociados con
la dignidad humana— y una orientación enteramente universal: dichas
capacidades son importantes para todos los ciudadanos, en todos los
países, y toda persona debe ser tratada como un fin (Nussbaum, 2007:90).
Con fundamento en lo anterior, es claro que el desarrollo debe
enfocarse en el ser humano, en sus capacidades, derechos y necesidades.
Por lo tanto, las políticas públicas en general, y la SP en particular, tienen
una misión fundamental que se puede sintetizar en lo planteado por el
Artículo 2 de la Constitución Política como fines del Estado:
servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la

efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución;
facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida
económica, política, administrativa y cultural de la Nación, […] y asegurar la
convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.
Biopolítica y medicina social: la normalización

biológica de la población
Contemporáneos a los análisis jurídico-institucionales sobre la SP
son los desarrollos académicos sobre la biopolítica. Michel Foucault
—seguido por autores como Giorgio Agamben y Roberto Espósito—
analizó el proceso que conduce a la vida biológica a ocupar gradualmente
el centro de la escena política del mundo moderno.
Concepto de biopolítica
Los griegos se servían de dos acepciones para significar aquello que
hoy comprendemos con la palabra vida: zōe, que expresaba el simple
hecho de vivir, la simple vida natural, el conjunto de procesos biológicos
que aseguran el crecimiento, la nutrición y la reproducción común a
todos los seres vivos —Aristóteles la subsumía bajo la acepción de vida
nutritiva— y bios, la vida propiamente humana, la que indica la forma
48
de vivir propia de un individuo o un grupo, la vida racional (Agamben,

2006:9). En el mundo clásico, esta oposición entre zōe y bíos define el fin
de la comunidad política: mientras la vida natural es excluida del ámbito
de la polis y permanece confinada —como simple vida reproductiva—
en el ámbito de la oikos (familia), la vida políticamente cualificada
reside en la esfera de la polis, nacida con vistas al vivir, pero existente
esencialmente con vistas al vivir bien. La vida políticamente cualificada
del hombre en la polis, que define el telos de lo político, se diferencia del
resto de los vivientes, porque se funda bajo un suplemento de politicidad
ligado al lenguaje, sobre una comunidad de bien y de mal, de justo y
de injusto, y no simplemente de placentero y de doloroso propios de la
simple vida natural (Agamben, 2006:10-11).
En los umbrales de la modernidad, la vida natural del hombre
empieza a ser incluida en los mecanismos y los cálculos del poder estatal,
y aparece, entonces, la biopolítica. Foucault (1976:173) sintetiza en una
formulación ejemplar el proceso mediante el cual la vida biológica pasa
a ser el centro de la política:
Durante milenios el hombre siguió siendo lo que era para Aristóteles: un

animal viviente y además capaz de una existencia política; el hombre
moderno es un animal en cuya política está puesta en entredicho su vida
de ser viviente.
Así, pues, a partir de la modernidad a la vida biológica se la produce

y se la administra: “la vida es objeto de biologización, de normalización
biológica” (Castro, 2012:32). En el capítulo quinto del primer volumen de
la Historia de la sexualidad (1991), titulado “Derecho de muerte y poder
sobre la vida”, y en Defender la sociedad (2001), clase del 17 de marzo de
1976, Foucault expone el paso del poder como soberanía al poder sobre
la vida —biopolítica—, del hombre/cuerpo al hombre/especie. Evolución
iniciada en el siglo XVIII y cuya concreción se da en el XIX, cuando el
poder se desplaza de la anatomo-política del cuerpo humano, cuyo objeto
reside en el cuerpo individual considerado como una máquina, a la
biopolítica de la especie humana, esto es, a la administración del cuerpo-
especie, del hombre vivo, del hombre en cuanto ser viviente masificado
(Foucault, 1991:169; 2001:220).
49
Según Foucault, durante los siglos XVII y XVIII las técnicas de

poder se centraban en la distribución espacial y disciplinaria del cuerpo
individual: separación, alineamiento, puesta en serie, encierro en un campo
permanente de visibilidad y vigilancia: asilo, cárcel, manicomio. Técnicas
bajo las cuales los cuerpos eran sometidos a la supervisión e incremento
de la fuerza útil mediante el adiestramiento, el ejercicio y, eventualmente,
el castigo. Dicho de otra manera, técnicas de racionalización y gestión
económica llevadas a cabo mediante un sistema complejo de vigilancia,
jerarquías, inspecciones, escrituras, informes, a las que el autor denomina
como la tecnología disciplinaria del trabajo. Pero a finales del siglo XVIII
y principios del XIX estas tecnologías se transforman: se trata ahora de
la vida, en cuanto ésta puede ser administrada, gestionada, intervenida,
promovida, segmentada; la vida se hace objeto de una red compleja de
nuevas técnicas, se convierte en el nuevo objeto del poder. Aparece la
biopolítica, que si bien engloba, modifica y se incrusta en las técnicas
disciplinarias avanza a otro nivel, pues posee superficies de sustentación
e instrumentos completamente distintos (Foucault, 2001:219).
En efecto, las tecnologías de la nueva biopolítica ya no se ejercen
solamente sobre sujetos individuales; están destinadas a la multiplicidad
de hombres en tanto masa global afectada por procesos de conjunto
asociados a la vida, tales como: el nacimiento, la muerte, la producción,
la enfermedad, la vejez, etc. (Foucault, 2001:220). En otras palabras, esta
nueva forma de poder se dirige a la gestión de la vida humana masificada
considerada como población. En palabras de Foucault (1991:169), “se
inicia así la era del biopoder” que incluye tanto las disciplinas o la
anatomo-política del cuerpo de los individuos, como la biopolítica de los
individuos. Esta nueva técnica de poder “ya no tiene que vérselas sólo
con sujetos de derecho sobre los cuales el último poder del poder es la
muerte, sino con seres vivos” (Foucault, 1991:172-173; 2001:222).
La noción de biopolítica se entiende mejor a la luz del análisis histórico
del marco de racionalidad político-económico en la que aparece, es decir,
en el nacimiento del liberalismo (Revel, 2009:35), entendido como
un ejercicio gubernativo que, apoyado en el modelo de la producción
industrial, tiende a maximizar los efectos a la vez que reduce los costos;
al mismo tiempo afirma que siempre se corre el riego de gobernar
50
demasiado. Esta nueva forma de poder —que no se reduce a un análisis

jurídico ni económico, ambos íntimamente ligados— implica un objeto
novedoso de intervención: la población, esto es, el conjunto de seres vivos
que exhiben rasgos biológicos y patológicos particulares, y cuya vida es
susceptible de ser controlada —desde el nacimiento hasta la muerte— a
fin de asegurar una mejor gestión del trabajo (Revel, 2009:35-36).
Ahora bien, si la biopolítica se ocupa de la gestión de la salud, de
la higiene, de la natalidad, de la longevidad, de la raza, de la sexualidad
(Foucault, 2001:220-223), es posible hablar de ella como la intervención
y regulación de la vida biológica de la población. Según Foucault, esta
nueva forma de poder tiene a su cargo: 1) la proporción de nacimientos
y defunciones, la tasa de reproducción, fecundidad y los niveles de
longevidad; en una palabra la demografía; 2) la forma, la naturaleza, la
extensión, la duración y la intensidad de las enfermedades endémicas
que reducen el tiempo de trabajo y acarrean altos costos económicos,
en suma la higiene pública; medicina social que ha de establecer una
relación con los organismos de coordinación de los cuidados médicos,
de centralización de la información, de normalización del saber, esto es,
con las nuevas maneras de aprendizaje de higiene y medicalización de la
población; 3) todos aquellos factores que sacan al individuo de la esfera
productiva: la vejez, los accidentes, la invalidez, las diversas anomalías;
de aquí se derivan los seguros de trabajo, los riesgos profesionales, las
pensiones, el ahorro individual y colectivo, en otras palabras, la medicina
laboral; 4) las relaciones con el medio geográfico, climático e hidrográfico:
la población y sus problemas de natalidad, fecundidad, morbilidad,
incapacidad laboral y efectos del medio ambiente se constituyen no sólo
como problemas científicos, sino también, y más que nada, políticos,
esto es, como problemas biológicos y de poder (Foucault, 2001:221-222;
Castro, 2011:56-57).
En la enumeración anterior se ve cómo el surgimiento de la medicina
social, con sus diferentes saberes, órganos y funcionarios, está asociado
con el surgimiento de la biopolítica. Foucault acuña este término en
1974, en la segunda de sus conferencias sobre medicina social en la
Universidad de Río de Janeiro, titulada La Naissance de la médecine
sociale (publicada en español en 1977 por la Revista Centroamericana de
51
Ciencias de Salud; actualmente integra el volumen III de Dits et écrits), en

relación con sus preocupaciones sobre la soberanía estatal, la guerra de
razas y la economía. En este contexto, el escritor advierte que la medicina
social se constituye en una estrategia biopolítica, dado que el control
sobre los individuos no se logra sólo en virtud de la conciencia o de la
ideología, sino también en el cuerpo y con el cuerpo. Para el capitalismo
lo importante es, justamente, todo lo biológico, lo somático, lo corporal:
Y se trata, sobre todo, de establecer mecanismos reguladores que en

esa población global con su campo aleatorio, pueden fijar un equilibrio,
mantener un promedio, establecer una especie de homeóstasis, asegurar
compensaciones; en síntesis, de instalar mecanismos de seguridad alrededor
de ese carácter aleatorio que es inherente a una población de seres vivos;
optimizar, si ustedes quieren, un estado de vida: mecanismo, podrán
advertirlo, como los disciplinarios, destinados en suma a maximizar fuerzas
y a extraerlas, pero que recorren caminos enteramente diferentes. Puesto
que aquí, a diferencia de las disciplinas, no se trata de un adiestramiento
individual efectuado mediante un trabajo sobre el cuerpo mismo. No se
trata, en absoluto, de conectarse a un cuerpo individual, como lo hace
la disciplina. No se trata en modo alguno, por consiguiente, de tomar al
individuo en el nivel del detalle sino, al contrario, de actuar mediante
mecanismos globales de equilibrio y regularidad; en síntesis, de tomar en
cuenta la vida, los procesos biológicos del hombre/especie y asegurar en
ellos no una disciplina sino una regularización (Foucault, 2001:223).
Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas —las ciencias humanas y el
saber clínico, distintas al campo teórico del derecho y la jurisprudencia—
desplazan el modelo jurídico de la sociedad y definen un código que no
es el de la ley, sino el de la normalización. La norma toma posesión de
la vida en general, desde lo orgánico hasta lo biológico, desde el cuerpo
que se quiere disciplinar hasta la población que se quiere regularizar.
Esta forma de poder, de biopoder, se encuentra asistida por un aparato
médico, con organismos de coordinación de los cuidados médicos,
descentralización de la información, normalización del saber, de higiene
y medicalización aplicado a la población (Foucault, 2001:221). Esta
estructura de intervención colectiva se ocupa, más allá del enfermo y
la enfermedad, de la administración médica, del control de la salud, la
sexualidad, la procreación, la natalidad, la demografía, la morbilidad,
52
la higiene y la alimentación. Es un saber/poder de normalización que

distingue y clasifica la normalidad o anormalidad de las conductas y
las existencias, del trabajo y los afectos de la población (Foucault,
2001:221,228; Revel, 2009:105). Dicho en otras palabras, la medicina
social es una forma de intervención biopolítica. En este sentido, nos
ocuparemos de desarrollar el paradigma de la biopolítica a la luz de las
decisiones sobre la vida, específicamente referidas a la salud pública de
la población.
Biopolítica y medicina: el nacimiento de la medicina

social
Las investigaciones de Foucault llaman la atención sobre el estrecho
lazo existente entre la medicina y la práctica política, de ahí que dirija
su mirada hacia el desarrollo social y político de la medicina. Su análisis
se centra, en efecto, en el nacimiento de la medicina social a partir del
siglo XVIII y en la genealogía de la medicalización gradual de nuestra
sociedad a partir de lo que él denomina una extensión social de la norma.
En un principio, su discurso gira en torno de la medicina en relación
con la locura y la criminalidad, para luego convertirse en la piedra
angular de sus desarrollos sobre la biopolítica (Revel, 2009:103). En su
conferencia sobre La Naissance de la médecine sociale, Foucault propone
seguir el desarrollo del sistema médico y del modelo del “despegue”
médico y sanitario de Occidente a partir de tres puntos que considera
cardinales: 1) la aparición de una biohistoria: la historia humana no ha
permanecido indiferente a la medicalización. Numerosas enfermedades
que causaban la muerte a miles de personas han sido controladas
progresivamente: por ejemplo, la peste o la tuberculosis. En este sentido,
dice Foucault (1999:364): “el cambio de condiciones socioeconómicas,
los fenómenos de adaptación, los de resistencia del organismo, el
propio debilitamiento del bacilo, así como las medidas de higiene y de
asilamiento, ejercieron un papel importante”; 2) la medicalización: la
existencia, el comportamiento y el cuerpo humano se vieron englobados
en una larga cadena de medicalización cada vez más densa y compleja.
Esta red se apropia a tal punto de la vida que pocos asuntos deja fuera de
su control; 3) la economía de la salud: la integración del mejoramiento de
53
la salud, los servicios y el consumo de la salud en el desarrollo económico

de las sociedades más privilegiadas. La salud se convierte en un objeto de
consumo (Foucault, 1999:364).
A juicio de Foucault (1999:365), resulta claro cómo este proceso de
medicalización de la vida se gesta y se desarrolla a luz de la economía
capitalista. Se pregunta:
¿Se podría afirmar, como hacen algunos, que la medicina moderna es

individual porque penetró en el interior de las relaciones de mercado? ¿Se
trata de una medicina individual o individualista que únicamente conoce
la relación de mercado del médico con el enfermo, e ignora la dimensión
global, colectiva de la sociedad?
Y, contradiciendo la opinión según la cual con el capitalismo asistimos

a un proceso de privatización de la salud y del cuerpo, responde:
Defiendo la hipótesis de que con el capitalismo no se pasó de una medicina

colectiva a una medicina privada, sino que ocurrió precisamente lo contrario;
el capitalismo que se desarrolló a finales del siglo XVIII y comienzos del
siglo XIX, socializó un primer objeto, que fue el cuerpo en función de la
fuerza productiva, de la fuerza de trabajo. El control de la sociedad sobre
los individuos no se operó simplemente a través de la conciencia o de la
ideología, sino que se ejerció en el cuerpo y con el cuerpo. El cuerpo es una
realidad biopolítica; la medicina es una estrategia biopolítica (Foucault,
1999:366).
Así, pues, el poder médico sólo se preocupó del cuerpo humano en

tanto que fuerza de trabajo desde la segunda mitad del siglo XIX, razón
por la cual Foucault distingue tres etapas en la formación de la medicina
social. La primera, a principios del siglo XVIII, corresponde a la etapa
alemana. Durante este período se desarrolló en Alemania una práctica
médica centrada en el mejoramiento de la salud pública por parte del
Estado; práctica conocida como Medizinischepolizei: policía médica de un
Estado. Este concepto —que aparece por primera vez en 1764— supone
algo más que un simple recuento de la natalidad o de la morbilidad,
tal y como ocurría en Francia o Inglaterra: a la administración pública
de la salud alemana —claramente burocratizada, colectivizada y
estatalizada— no le interesaba el cuerpo de los trabajadores sino el
54
cuerpo de los individuos, que constituían, a su vez, el cuerpo del Estado.

Se trataba de preservar la fuerza económica y política de éste en relación
con países vecinos Este fenómeno se caracterizó por: 1) la organización
de un saber médico estatal: es un sistema más complejo de observación
de la morbilidad, basado en la información requerida a los hospitales y
a los médicos de diferentes ciudades y regiones; es, también, un sistema
de registro, realizado por el propio Estado, de los diferentes fenómenos
epidémicos y endémicos; 2) la normalización de la profesión médica:
surgió la idea de una normalización de la enseñanza médica mediante
el control estatal de sus programas académicos y la concesión de los
títulos; 3) la subordinación de los médicos a una administración general:
se creó una organización administrativa para controlar la actividad de
los médicos. El Ministerio de la Administración Central tenía la función
de observar cómo se realizaban las encuestas médicas sobre la población;
verificar qué tratamientos se administraban, descubrir cuáles eran las
reacciones ante la aparición de una enfermedad endémica y, finalmente,
expedir órdenes en función de esas informaciones centralizadas. En
suma, esto suponía la subordinación de la práctica médica a un poder
administrativo superior; 4) la integración de los diferentes médicos en
una organización médica de Estado: la creación de funcionarios médicos
nombrados por el gobierno que asumen la responsabilidad de una región.
Este proyecto, que se administró en Prusia a comienzos del siglo XIX,
suponía una pirámide que iba desde el médico de distrito encargado de
una población comprendida entre los seis mil y diez mil habitantes, hasta
los responsables de una región cuya población comprendía entre treinta
y cinco mil y cincuenta mil habitantes. Con este modelo, surge el médico
como administrador de la salud (Foucault, 1999:369-370).
Foucault omite aquí los desarrollos de la medicina social en Italia
durante los siglos XVI y XVII. En consecuencia, es preciso remitirse al
trabajo de Carlo M. Cipolla (1993:24-42), quien describe ampliamente la
situación de epidemia en Italia, propiamente en Florencia, y las órdenes
administrativas derivadas de dicha situación. En efecto, las autoridades
locales procedieron a: 1) recoger a través de uno de los notarios de la
administración informaciones precisas y de primera mano sobre las
condiciones higiénicas de las circunscripciones territoriales que recaían
55
bajo sus respectivas jurisdicciones; 2) enviar inmediatamente los datos

recogidos a la Magistratura florentina; 3) hacer público el texto de la
ordenanza que imponía a los ciudadanos particulares eliminar las basuras
y los desechos de los centros habitados; 4) asegurarse de que la orden
que prescribía una limpieza general fuera respetada (Cipolla, 1993:25).
Posterior a estas acciones, la administración del gran duque llevó a cabo
un censo de la población de Florencia y del Estado florentino, durante el
año 1622. En esta misma fecha, la Magistratura de Sanidad florentina
proporcionó un censo de las “basuras y porquerías” (Cipolla, 1993:25).
La información recaudada consistía, pues, en los resultados de
las distintas investigaciones realizadas por las autoridades locales —
representantes del poder central, esto es, por los podestá, capitanes y
vicarios— a los requerimientos particulares sobre la situación higiénico-
sanitaria. La Magistratura florentina presentaba estos requerimientos
cuando aumentaba la mortalidad. Dichas investigaciones eran realizadas
en una o varias localidades afectadas o, incluso, en regiones enteras.
La Magistratura también realizaba directamente las pesquisas, mediante
el envío de expertos a los distintos terrenos, quienes debían presentar
los respectivos informes. Los de los técnicos —ingenieros, maestros,
albañiles, agentes de las calles— contenían información sanitaria
técnica sobre las alcantarillas, los desagües y las sepulturas, entre otros.
En las inspecciones sanitarias, los médicos debían establecer contacto
con el médico titular de la localidad, a fin de discutir sobre los casos
de enfermedad y muerte; con el párroco, con quien analizaba los casos
de muerte, así como sus causas; y, finalmente, con el boticario, quien le
informaba la disponibilidad de medicamentos. Asimismo, el médico debía
comunicar los consejos y las instrucciones a las autoridades y médicos
locales sobre las terapias a utilizar y las medidas sanitarias. Después
de su visita, el médico debía redactar los informes y, en consecuencia,
enviarlos a la Magistratura (Cipolla, 1993:23).
La segunda etapa en el camino de la socialización médica del cuerpo
de la población se encuentra representada por la medicina urbana, cuyo
desarrollo se dio en Francia entre 1750 y 1780. En este país, a diferencia
de Alemania, la medicina no se desarrolla en torno al Estado, sino a la
expansión de las estructuras urbanas (Foucault, 1999:371) y el problema
56
de su unificación: “[en la segunda mitad del siglo XVIII] se sintió la

necesidad, al menos en las grandes poblaciones, de constituir la ciudad
como unidad coherente y homogénea, regido por un poder único y bien
reglamentado” (Foucault, 1999:371).
Se presentaban numerosos conflictos socio-políticos relativos a
los problemas político-sanitarios de las urbes y la burguesía no tenía
otra herramienta para resolverlos que el “reglamento de urgencia”, el
que debía ser aplicado cuando aparecía la lepra o la peste. Foucault
(1999:373) advierte cómo en la Edad Media el individuo que padeciera
la peste era inmediatamente expulsado del espacio común, de la ciudad,
a un lugar confuso donde su enfermedad se confundiría con la de otros
—en palabras de Agamben, era un homo sacer, un hombre que podía ser
muerto a partir de la expulsión de la comunidad de los hombres—. Pero
la peste también dio ocasión a otro mecanismo médico-político: no se
expulsaba al enfermo, antes bien se procedía a distribuir a los individuos
unos al lado de otros, a aislarlos, individualizarlos, vigilarlos, verificar su
edad, comprobar si habían muerto, y así la ciudad era dividida, vigilada
y controlada. Los principales objetivos de esta medicina urbana eran: 1)
analizar los lugares de acumulación y amontonamiento de todo lo que en
el espacio urbano podía generar enfermedades. En esta época aparece,
por ejemplo, el cementerio individualizado y la sepultura reservada para
las familias; 2) controlar la circulación no de los individuos, sino de las
cosas o de los elementos, particularmente del agua y el aire. Aparecen
las grandes avenidas en el espacio urbano para mantener el buen estado
de salud de la población; 3) organización de las distribuciones y las
seriaciones de las cloacas y de la vía fluvial (Foucault, 1999:376-379). De
esta suerte, la medicina social en Francia se caracterizó por su empeño
en la salubridad, y de ella surgió el concepto de higiene pública en tanto
técnica de control y de modificación de los elementos del medio ambiente
que pueden favorecer o perjudicar la vida de las poblaciones. El concepto
de salubridad surgió al inicio de la Revolución Francesa, y el de higiene
pública durante el siglo XIX en Francia. Ambos resumen lo esencial de la
medicina social.
La tercera etapa de la socialización médica del cuerpo social comprende
la medicina de los pobres, de la fuerza de trabajo y del obrero. Foucault se
57
interesa aquí en Inglaterra, donde la medicalización de las clases bajas y

de la fuerza de trabajo se inscribe en el marco de la “ley de los pobres”, del
control político del indigente y del proletariado. A partir del momento, dice
Foucault (1999:380-381), en el que uno y otro se benefician del sistema de
asistencia, quedan obligados a someterse a los controles médicos. Con el
surgimiento de la ley de los pobres se produce un importante acontecimiento
en la historia de la medicina social: la asistencia fiscalizada, la intervención
médica dirigida a los pobres por parte de los ricos y el gobierno como
sistema de protección de la clase privilegiada. Se estableció, entonces, un
cordón sanitario autoritario que separaba a ricos y pobres al interior de
las ciudades, mediante el cual se daba a los primeros cuidados gratuitos
al menor costo y, al mismo tiempo, libraba a los ricos de ser víctimas de
fenómenos epidémicos surgidos de las clases desfavorecidas (Foucault,
1999:382). Adicional a la ley de los pobres, los principales fundadores de la
medicina social gestaron un servicio que antes que organizar los cuidados
médicos, servía para ejercer el control médico de la población. Se trataba
de los sistemas de Health Servicce y Health office, encargados de prestar
servicios de vacunación, registro de epidemias, localización de lugares
insalubres; en pocas palabras, de tomar todas las medidas cuyo objeto era
el control de las clases sociales necesitadas.
Ahora bien, las tres etapas descritas convergen en un objeto común:
la población, entendida en el sentido tradicional de habitantes y como
un conjunto de individuos que tienen una existencia específica basada
en los elementos necesarios para la supervivencia y la promoción
del bienestar. La población posee, además, índices de crecimiento,
mortalidad y morbilidad (Foucault, 2012:217), es por lo tanto el objeto de
la “política de salud”, que se perfila en el siglo XVIII como “constitución
de un aparato que pueda tomar a su cargo a los enfermos como tales
y acondicionamiento de un dispositivo que permita observar, medir y
mejorar permanentemente el estado de salud de la población, en el cual
la enfermedad no es más que un variable dependiente de una larga serie
de factores” (Foucault, 2012:218).
En el siglo XX, la medicalización toma como fecha simbólica el año
de 1942, cuando se elabora el plan Beveridge de organización estatal
58
inglesa de políticas públicas en salud. En este plan, el problema de la

salud no se reduce meramente a la necesidad de mantener la fuerza
física de la nación como capacidad de trabajo y de guerra. El derecho
individual a la salud se convierte en un problema de Estado y, en
consecuencia: 1) la moral decimonónica de la higiene es sustituida por la
problemática del derecho a la salud y a la enfermedad; 2) la salud entra
al campo de la macroeconomía; 3) la salud se convierte en objeto de
luchas políticas. Entre las consecuencias que Foucault advierte el hecho
de que la medicalización se hace indefinida: la medicina se impone a
los individuos como un acto de autoridad; su dominio de intervención
ya no concierne sólo a las enfermedades, sino a la vida en general. En
este marco de referencia, la salud se convierte en un bien de consumo
(Castro, 2011:273).
La medicalización cumple el papel de normalización o, mejor aún, la
normalización es una sociedad fundamentalmente medicalizada (Castro,
2011:282). Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas —las ciencias
humanas y el saber clínico, distintas al campo teórico del derecho y la
jurisprudencia— desplazan el modelo jurídico de la sociedad y definen
un código que no es el de la ley sino el de la normalización. Según
Foucault (1976), la norma se caracteriza por los siguientes rasgos: 1)
remite los actos y las conductas de los individuos a un dominio que es, a
la vez, un campo de diferenciación y de regla a seguir de las conductas
y los comportamientos; 2) diferencia a los individuos respecto de
este dominio considerado como un umbral, una media que es preciso
alcanzar; 3) mide en términos cuantitativos y jerarquiza en términos de
valor las capacidades de los individuos; 4) impone a los individuos una
conducta que debe seguirse, homogeniza; 5) traza la frontera de lo que
es exterior: la anormalidad. De este modo, la norma toma posesión de la
vida en general, desde lo orgánico hasta lo biológico, desde el cuerpo que
se quiere disciplinar hasta la población que se quiere regularizar.
La norma se corresponde, pues, con la aparición de un poder sobre
la vida, que se sirve de un aparato de medicalización colectiva para
manejar las poblaciones en virtud del establecimiento de mecanismos
de administración médica, de control de la salud, de la demografía, de
59
la alimentación, entre otros (Revel, 2009:105). En este nuevo marco de

administración política aparece el objeto: la población.
En síntesis: en sus trabajos, Foucault muestra el surgimiento del
concepto de población como un producto de las políticas de salud del
siglo XVIII; surgimiento que permite al filósofo francés ocuparse de los
dispositivos de poder —entre ellos los de medicalización— que masifican
y serian a los individuos. Esta gestión de la población como conjunto
homogéneo de individuos meramente biológicos, conduce al autor a la
nosopolítica para referirse a la gestión económica de la población con el
fin de asegurar su mayor utilidad.
60
Referencias bibliográficas
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64
Capítulo 2
Metodología
Gloria Molina M., Iván Felipe Muñoz E.
E sta investigación, aprobada por el Comité de Ética de la Facultad

Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, incluye
tres componentes. El primero y principal es un estudio de tipo cualitativo,
centrado en el análisis del proceso de toma de decisiones en la política
y la gestión en Salud Pública (SP). El segundo, una caracterización
sociodemográfica y epidemiológica de cada una de las ciudades, y una
descripción de las organizaciones sociales y comunitarias que tienen como
propósito incidir en el campo de la salud. El tercero está constituido por
las narrativas de profesionales de la salud, quienes ofrecen experiencias
significativas en Salud Pública. A continuación se presenta la metodología
de cada uno de estos componentes.
Tipo de estudio
Para el análisis de los procesos de toma de decisiones en las políticas y
la gestión en SP se realizó un estudio de tipo cualitativo (Denzin y Lincoln,
2005:2-8), basado en el método de la Teoría Fundamentada (Straus y
Corbin, 2002:13-28), cuya perspectiva filosófica es el Interaccionismo
Simbólico (IS) y sus tres premisas esenciales:
La primera es que el ser humano orienta sus actos hacia las cosas en
función de lo que éstas significan para él. La segunda premisa es que el
significado de estas cosas se deriva de, o surge como consecuencia de
la interacción social que cada cual mantiene con el prójimo. La tercera
es que los significados se manipulan y modifican mediante un proceso
interpretativo desarrollado por la persona al enfrentarse con las cosas que
va hallando a su paso (Blumer, 1982:2).
65
Esta perspectiva se adopta en el análisis de asuntos tales como la toma

de decisiones que las personas realizan, tanto en su vida personal como en
el campo profesional y laboral, como es el caso de la Salud Pública.
La investigación se llevó a cabo entre 2012 y 2013, en seis ciudades
colombianas —Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y
Pasto—, seleccionadas teniendo en cuenta sus diferencias epidemiológicas,
socioeconómicas, políticas, culturales e institucionales, entre otras.
Fuentes y técnicas de recolección de información

La información se obtuvo mediante entrevistas individuales (Taylor
y Bogdan, 1992:100-132) realizadas a profesionales de la salud y de otras
disciplinas vinculados a procesos de dirección estratégica o al desarrollo
de políticas y programas en SP, y a grupos focales (Dreachslin, 1998)
como las Secretarías de Salud municipal, Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS), Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas
y privadas, organizaciones de la sociedad civil, Concejo Municipal,
entidades de control y del sector académico vinculadas a asuntos
y/o programas de SP. Para la elección e invitación a participar de los
profesionales en esta investigación se tuvo en cuenta su conocimiento,
su papel en las instituciones y la experiencia de al menos cinco años en
SP. Los entrevistados fueron contactados a través de la consulta a las
entidades sobre el personal, funciones y experiencia en SP, siguiendo la
metodología de bola de nieve (Taylor y Bogdan, 1992:106-107).
En total, se realizaron 102 entrevistas individuales, aproximadamente
17 por ciudad. En la Tabla 2.1 se presentan algunas características
de los participantes, donde un gran porcentaje de entrevistados son
profesionales en enfermería, medicina y odontología, la presencia de once
profesionales del derecho y, además, la amplia gama de profesionales y
técnicos en áreas como la filosofía y la contaduría. El número promedio
de años de experiencia oscila entre tres y veintitrés años, si bien algunos
profesionales alcanzan hasta treinta años de experiencia en el sector. En
total se entrevistaron seis concejales, de los cuales tres son médicos, un
odontólogo, un licenciado en música y un técnico en medio ambiente.
66
Dos de los entrevistados trabajaban para organizaciones de vigilancia

y control. Las entrevistas se realizaron en los lugares de trabajo, la
casa del entrevistado o algún otro lugar que garantizara privacidad y
un ambiente tranquilo, con el fin de brindar confort al entrevistado,
asegurarle confidencialidad y lograr una buena calidad de la grabación.
Tabla 2.1 Características de los entrevistados

Experiencia en el
Postgrado Cargo
sector salud (años)
Número
Intermedio
Operativo
Promedio
Variación
Directivo
Profesión
Otros*
mín. y
máx.
Esp. Mg. Ph.D
Odontología 12 8 4 0 4 5 2 1 13 2 y 24
Medicina 26 16 14 2 11 4 6 5 16 5 y 27
Enfermería 29 19 5 1 3 12 14 18 4 y 32
Derecho 11 4 0 0 9 1 0 1 13 6 y 20
Biología 3 3 0 0 1 2 12 4 y 20
Bacteriología 2 1 2 9 6 y 11
Economía 2 1 1 1 23 15 y 30
Psicología 3 1 1 1 1 12 4 y 19
Administrador de
3 2 1 2 1 13 7 y 19
Empresas
Ingeniería Civil 1 1 3 3
Terapeuta
1 1 15 15
ocupacional
Trabajo social 1 1 1 22 22
Sociología 1 1 5 5
Licenciado en música 1 1 15 15
Contaduría 1 1 19 19
Tecnología en
administración de 1 1 5 5
empresas turísticas
Fisioterapeuta 1 1 1 13 13
Ingeniería ambiental 1 1 7 7
Filosofía 1 1 16 16
Técnico ambiental 1 1 14 14
Total 102 56 25 3 34 26 31 11 16 2 y 30
* Vigilancia y control, Consejo Municipal o academia
Se realizaron en esta investigación 14 grupos focales, con 64

participantes en total (un promedio de cinco personas por grupo), entre
67
ellos líderes de organizaciones comunitarias, asociaciones de usuarios,

ligas de pacientes, juntas de acción comunal y juntas administradoras
locales. Los participantes de los grupos focales se seleccionaron tomando
en cuenta que tuvieran al menos cuatro años como representantes de
organizaciones comunitarias en salud. La mayoría de los participantes
fueron personas de la tercera edad (edad promedio 61 años) con un
promedio de 25 años como miembros de organizaciones comunitarias;
el 40% (26) tenía formación profesional (Tabla 2.2). En algunos grupos
focales participaron profesionales de la salud vinculados a instituciones
públicas y privadas.
Tabla 2.2 Características de los participantes en los grupos focales
Femenino 21 Organizaciones en las que participan

Género Masculino 43 - COPACOS (Comités de Participación
Total 64 Comunitaria)
Promedio 61 - Liga de usuarios; Veeduría
- Asociación de usuarios
Menor 30
- Fundaciones
Edad Mayor 92
- ONG (Organización no Gubernamental)
- JAC (Junta de Acción Comunal)
- Comité de ética
Primaria 21 Programas de SP
Secundaria 8
Escolaridad Profesional 26 - Hipertensión; Tuberculosis; Transmisibles
Postgrado 9 - VIH / SIDA
Total 64 - Enfermedades huérfanas
Promedio 25 - Salud sexual y reproductiva
Tiempo de
Mínimo 4 Meses
experiencia
Máximo 45 Años
Tanto para la entrevista individual como para los grupos focales

se utilizaron guías de entrevista semiestructuradas. Las preguntas
abordaron los siguientes ejes temáticos, acorde con los objetivos del
estudio:
• Aspectos personales y profesionales que intervienen en las decisiones
en SP
• Relación de las decisiones en SP con la normatividad del SGSSS
• Existencia de políticas y programas en SP y actores que participan en
ellos
68
• Percepciones sobre el acceso y la calidad de los programas de SP

• Axiología en la praxis de la SP en el SGSSS
• Participación comunitaria y papel de los partidos políticos en las
decisiones en SP
Las entrevistas fueron planeadas cuidadosamente y los investigadores
entrenados para realizarlas. Previo a la entrevista, a cada entrevistado
o grupo focal se le contactó telefónicamente para informarle sobre los
objetivos del estudio, solicitarle su consentimiento y concertar la cita.
Luego, al momento de realizar la entrevista, se le explicó en detalle el
propósito, los objetivos y la metodología de la investigación, sus riesgos y
beneficios; en todos los casos, este contacto introductorio finalizó con la
lectura y firma del consentimiento informado de quienes voluntariamente
aceptaron participar. Durante todo el proceso investigativo seha
garantizado a los participantes la confidencialidad de su identidad y de
la institución para la cual trabajaba.
Cada entrevista fue realizada con la participación de dos
investigadores —a quienes correspondió posteriormente realizar su
análisis—; todas fueron grabadas y trascritas.
Para la recolección de los datos se programaron dos o tres visitas, cada
una de tres días, para llevar a cabo el trabajo de campo en cada ciudad.
Las dos primeras con el fin exclusivo de realizar entrevistas individuales
y grupales previamente concertadas; la tercera para entrevistar de nuevo
a alguna persona que ya había sido entrevistada con el fin de profundizar
en temas específicos. Se realizaron también, foros con profesionales de
la salud de diversas instituciones y líderes comunitarios, con el propósito
de presentar, discutir y validar los hallazgos preliminares. En estos foros
participaron los entrevistados de manera anónima.
Análisis de la información
El análisis se efectuó siguiendo el método de la Teoría Fundamentada
(Straus y Corbin, 2002:110-177). Para ello se inició con la lectura y
revisión cuidadosa de cada una de las entrevistas ya trascritas. Luego,
69
los mismos investigadores que realizaron cada entrevista llevaron a cabo

la codificación abierta, generando códigos sustantivos y códigos en vivo.
Esta codificación fue revisada, verificada, validada y discutida por pares
investigadores del equipo de trabajo, con el fin de asegurar la calidad,
validez y confiabilidad de la codificación y categorización. A partir de
los códigos se elaboró una base de datos y se procedió a su clasificación
en ejes temáticos, de los que emergieron progresivamente —mediante el
uso del método comparativo constante entre códigos y ejes temáticos—
las categorías descriptivas, analísticas e interpretativas. Cada una de
estas categorías fue discutida por el equipo de investigación en pleno,
con el fin de comprender el fenómeno emergente y la relación entre las
diferentes categorías. Fruto del análisis, emergieron trece categorías,
cada una soportada en 4-8 subcategorías, sobre diferentes asuntos
del proceso de toma decisiones en SP. Estas categorías emergentes se
presentan en mapas conceptuales.
La recolección y el análisis se realizaron simultáneamente. Luego
de analizada la información recolectada en cada ciclo de trabajo de
campo, se modificó la guía de entrevista con el fin de profundizar en las
categorías emergentes en las entrevistas siguientes.
Para el procesamiento y análisis se usaron los paquetes de Software:
Microsoft Word, Excel, Atlas.ti y CmapTools versión 4.16.
La confiabilidad y calidad de los resultados se sustenta en el proceso
sistemático de análisis y en la triangulación entre investigadores para la
elaboración de códigos y la generación y análisis de categorías (Robson,
2002; Creswell, 2007). En cada ciudad se realizaron foros de discusión
de los resultados preliminares, a los que asistieron 180 participantes (en
promedio 30 por ciudad), profesionales de la salud o de áreas afines
adscritos a las secretarias de salud, IPS, EPS y universidades, además de
Concejales y líderes comunitarios. En ellos se validaron los resultados y
se recopilaron comentarios y sugerencias que permitieron enriquecer las
categorías (Hammersley y Atkinson, 1994:214; Silverman, 2005:262).
Los foros de validación fueron dirigidos por dos y cuatro
investigadores, y tuvieron una duración de entre cinco y seis horas. En
ellos se hizo una presentación general de los hallazgos, luego se realizó
70
un taller donde los participantes, en subgrupos de tres y cuatro personas,

pudieron examinar en detalle los mapas conceptuales, discutirlos y hacer
sus observaciones tanto en forma verbal como por escrito; para terminar
se realizó una plenaria, en la que cada subgrupo hizo la presentación
de sus apreciaciones y observaciones a las categorías examinadas. Estos
comentarios fueron recolectados por los investigadores (material escrito
y grabación magnetofónica) para luego analizarlos e incorporarlos a las
categorías.
Caracterización social, demográfica y

epidemiológica de las seis ciudades y de las
organizaciones comunitarias en salud
Con el objeto de describir las características generales de las ciudades
donde se realizó el estudio, se recolectó información de fuente secundaria
sobre algunos indicadores sociales, demográficos y epidemiológicos
de cada una de ellas. Para ello se revisaron datos estadísticos del
Departamento Administrativo Nacional de Estadística —DANE— del
Ministerio de Salud y Protección Social y de las Secretarías de Salud de
cada ciudad. También se revisaron los Planes de Desarrollo y los Planes
Territoriales de Salud de cada ciudad, de los periodos de gobierno 2008-
2011 y 2012-2015, con el fin de identificar en ellos las líneas de acción
en materia de SP.
Sumado a lo anterior, se revisaron las actas de los Concejos
Municipales y se identificaron los Acuerdos emitidos por esta entidad
sobre asuntos de SP, con el fin de analizar el lugar que ésta ha ocupado
en la agenda política de cada ciudad.
Para la caracterización de las organizaciones comunitarias que
participan en programas de SP en cada ciudad, se construyó y aplicó un
cuestionario que incluyó datos sobre el nombre y tipo de organización, su
función en materia de SP, número de socios, situación jurídica, número de
años de constituida, entre otros. Y para su aplicación se accedió al listado
de organizaciones comunitarias de cada ciudad a través de las oficinas de
71
desarrollo comunitario y de participación social de las alcaldías y de las

Secretarías de Salud. Por último, para su diligenciamiento se utilizaron
tres medios: comunicación electrónica, telefónica o entrevista cara a
cara en reuniones programadas por dichas organizaciones. En total se
recolectó información de 89 organizaciones comunitarias.
Narrativas en Salud Pública

Este componente no fue incluido al iniciar la investigación, surgió
durante el desarrollo de la recolección y análisis de la información gracias
al contacto con algunos de los entrevistados quienes, en el transcurso de
la entrevista, dejaron ver sus valores, conocimiento y capacidad de acción
en SP, es decir la combinación del Ser, Saber y Hacer. Son profesionales
altamente idóneos en lo técnico-científico, en lo moral y en lo ético, con
gran capacidad para combinar en su trabajo —incluso en situaciones
institucionales, laborales, políticas, geográficas y sociales muy adversas—
las tres dimensiones de la SP: conocimiento, experiencia y compromiso
humanístico y social. Profesionales que arriesgan todo con el fin de
desarrollar políticas y programas en SP que beneficien a la comunidad.
Conocedores de las dificultades que el desarrollo de la SP enfrenta
con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
se consideró, entonces, oportuno, útil y justo hacer visibles algunas de
las vivencias narradas por aquellos profesionales en su práctica en SP.
Para la elaboración de este componente se contactó, en cada
una de las seis ciudades, a algunos de los profesionales previamente
entrevistados y con experiencias altamente significativas en SP. Se les
explicó el propósito y se les invitó a participar. En un segundo momento,
se desarrolló con estos profesionales un taller de capacitación de tres
días de duración y bajo la dirección de dos docentes salubristas con
experiencia en Narrativas. En el taller, cada participante relató sus
experiencias más importantes y, luego del análisis de todas ellas, el
protagonista eligió una para realizar la Narrativa. Posterior al taller se
continuó dando orientación por medio virtual hasta construir los textos
que se presentan en el Capítulo 12 de este libro.
72
Características del equipo de investigadores

El equipo de investigación estuvo constituido por 19 profesionales en
las siguientes disciplinas: dos médicos, dos enfermeras, un odontólogo,
una ingeniera sanitaria, dos abogados, tres politólogos, tres sociólogos,
tres administradores en salud, un antropólogo y un tecnólogo en gestión
de proyectos. El nivel de formación académica es: tres investigadores
con formación doctoral (el investigador principal y dos asesores), ocho
con maestría (salud pública, filosofía, derecho penal, salud ocupacional,
administración de servicios de salud, desarrollo social), un especialista
en gestión de proyectos internacionales, tres estudiantes de maestría
en ciencias políticas y cuatro sin formación de posgrado. Se desarrolló
una agenda de capacitación a todo el equipo, que incluyó la revisión y
análisis de aspectos teóricos y metodológicos. Durante los primeros seis
meses del desarrollo del proyecto se realizaron reuniones semanales;
transcurrido este tiempo, las reuniones fueron quincenales o mensuales
con el fin de planear y organizar las diferentes actividades, así como
para la discusión y el análisis de las categorías.
Cuando se tuvo analizada toda la información recolectada en la
primera etapa, se realizó un taller de tres días con los 19 investigadores
para la discusión y el análisis de las categorías que emergieron y la
planeación de la segunda y tercera etapa de recolección de datos. El
trabajo se distribuyó en subcomisiones de tres o cuatro investigadores
por categoría. Con el análisis de la segunda y tercera etapa de recolección
de información se consolidaron las categorías y, por subcomisiones, se
elaboraron los documentos con los hallazgos que se presentan como
capítulos de esta investigación.
Una subcomisión integrada por la investigadora principal y otros dos
investigadores elaboraron la estructura de presentación de los resultados,
estructura que luego se discutió y ajustó en reunión conjunta con todos los
investigadores. La investigadora principal con la subcomisión coordinó
la escritura y los diferentes capítulos.
El estudio se llevó a cabo durante dieciocho meses y se tiene planeado
que sus resultados se entregarán en reuniones convocadas en cada una
73
de las seis ciudades, a las cuales se invitarán profesionales de la salud

y de otras disciplinas vinculados a SP, a las diferentes instituciones y
organizaciones del Sistema de Salud, a organizaciones de la sociedad
civil y comunitarias, al sector académico, a profesionales del sector
judicial relacionados con asuntos de salud, etc.
Limitaciones, dificultades y retos

Aunque esta investigación permitió identificar una gran variedad de
aspectos que intervienen en las decisiones de la política y la gestión en SP,
atendiendo a los preceptos de la investigación cualitativa y a la metodología
utilizada, no es recomendable extrapolar los hallazgos a todo el territorio
nacional. Este estudio tampoco puede dar respuesta a la necesidad de
cuantificación de las situaciones problemáticas identificadas —tales como
las características de la gestión del talento humano en SP, la cantidad
de recursos asignados y utilizados en programas de SP, el porcentaje de
cobertura de la población con los programas, entre otros—. Vale anotar, sin
embargo, que estas limitaciones abren la posibilidad a nuevas investigaciones
que partan de las categorías que emergieron en este estudio.
El posicionamiento de los hallazgos, las sugerencias y las propuestas
que se plantean quienes tienen a su cargo la toma de decisiones y el
personal de salud vinculado a los asuntos de SP se configura como otro
reto: fueron muchas las voces de los entrevistados que pidieron que las
problemáticas evidenciadas y las estrategias exitosas que actualmente se
dan en el campo de la SP trasciendan el terreno académico y alcancen los
espacios de toma de decisiones. Es compromiso del equipo de investigación
llevar a cabo estrategias de difusión para alcanzar este propósito.
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75
Parte II
Capítulo 3
Caracterización sociodemográfica y
epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto
Tatiana Oquendo L., Lina Marcela Gómez B., Gloria Molina M.
Introducción
E l diagnóstico de situación demográfica, socioeconómica y

epidemiológica de una población en un territorio determinado es uno
de los aspectos fundamentales para identificar factores relacionados con
la salud, lo que contribuye al direccionamiento de las acciones en Salud
Pública. Para ello se establecen sistemas de información a través de los
cuales se recoge y procesa información para el análisis de los diferentes
eventos y situaciones de salud. Este capítulo se centra en presentar
un panorama general de los principales indicadores demográficos,
socioeconómicos y epidemiológicos de las seis ciudades en las cuales se
realizó el estudio, lo cual sirve de base para contextualizar el análisis de
la toma de decisiones en Salud Pública. A continuación se presentan los
indicadores más relevantes a los cuales se pudo acceder mediante fuente
de información secundaria.
Barranquilla
Caracterización sociodemográfica
La población general de Barranquilla en el año 2000 fue de 1.111.637
habitantes, en 2005 de 1.146.498 y en 2010 de 1.186.412; en 2000 la
distribución de la población por sexo fue de 49,2% población masculina
y el 50,8% femenina; para 2005 y 2010, el 48,4% eran hombres y 51,6%
mujeres (DANE, 2005c). En las pirámides se observa que las mujeres
79
tienen mayor esperanza de vida, y que la mortalidad en la población

masculina es mayor a medida que aumenta la edad (Gráficos 3.1, 3.2 y
3.3). En estos tres años presentados, la edad mediana aumentó cuatro
años, pasando de 24,96 años en 2000, a 28,26 años en 2010; hubo
disminución en la tasa de fecundidad, así como un leve crecimiento de
la población en edad económicamente activa (15 a 64 años); el índice de
dependencia pasó de 58,6% en 2000 a 49,7% en 2010 (DANE, 2005c).
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 Hombre Mujer 75-79 Hombre Mujer
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
Fuente: DANE, 2005c.
Gráfico 3.2: Distribución por
Gráfico 3.1: Distribución por edad edad y sexo de
y sexo de la población la población de
de Barranquilla, 2000 Barranquilla, 2005
80 Y MÁS
75‐79
70‐74 Hombre Mujer
65‐69
60‐64
55‐59
50‐54
45‐49
40‐44
35‐39
30‐34
25‐29
20‐24
15‐19
10‐14
5‐9
0‐4
6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.3: Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2010
80
La tabla 3.1 muestra algunos indicadores demográficos y

socioeconómicos de Barranquilla. Entre ellos vale destacar que para el
año 2005, la cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas
(NBI) estuvo diez puntos por debajo del NBI nacional que era de 27,7%.
Se observa también, una disminución del desempleo de 3,2% entre 2005
y 2010; en 2010, hubo una alta cobertura de aseguramiento al Sistema
de Salud, y la cobertura en servicios públicos fue superior al 90%.
Tabla 3.1 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de

Indicador 2000 2005 2010
Población (1)
1.111.637 1.146.498 1.186.412
Total
Porcentaje hombres 49,2 48,4 48,4
Porcentaje mujeres 50,8 51,6 51,6
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (3)
Urbano ND 17,72 ND*
Rural ND 21,73 ND
Total 27,76 (1993) (2) 17,70 ND
Porcentaje de desempleo (4) ND 13,8 10,6 (2009)
Afiliación al SGSSS (%) (4)
Régimen Contributivo ND ND 59,78 (2009)
Régimen Subsidiado ND ND 40,22 (2009)
No afiliado ND ND 0,0
Servicios públicos (%) (4)
Electricidad ND ND 99 (2008)
Alcantarillado ND 91 96 (2008)
Acueducto ND 96 99 (2008)
Aseo ND 100 100 (2008)
*ND: No hay datos disponibles
Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 1993. (3) DANE, 2005d. (4) Secretaría de Salud Distrital,
2010.
La población de Barranquilla en el año 2005 se caracterizó por tener

un 94% de personas con algún grado de escolaridad; de este porcentaje,
el 6% alcanzó el grado de preescolar y el 35,7% de secundaria. Un 20,3%
81
de los ciudadanos cuentan con un grado de educación superior o de

posgrado (Gráfico 3.4).
Superior y posgrado 20,3
Normalista 0,2
Media técnica 4,3
Secundaria 35,7
Primaria 27,5
Preescolar 6
Ninguno 6
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
Fuente: DANE, 2005a.
Gráfico 3.4: Nivel educativo de la población de Barranquilla, 2005
Perfil epidemiológico
En 2005 y 2010, Barranquilla ha experimentado una muy leve
disminución en la mortalidad infantil, pasando de 15,59 por mil muertes
a 14,72 por mil (Tabla 3.2); siendo inferior a la registrada en todo el
departamento de Atlántico que presentó un 17,98 por mil en 2005 y
16,95 por mil en 2010. Llama la atención la variación en las coberturas
de vacunación entre 2005 y 2010 y el incremento de la desnutrición
crónica entre 2008 y 2010.
Morbilidad por causas específicas en población infantil

menor de cinco años
Las tres principales causas de consulta externa en menores de cinco

años, de la ciudad de Barranquilla para 2007, fueron las mismas para
niñas y niños: control de salud de rutina del niño, rinofaringitis aguda
(resfriado común) y fiebre no especificada, presentándose la primera
más en niñas que en niños; en la segunda y tercera los niños presentaron
mayor número de consultas. La rinofaringitis aguda (resfriado común),
82
se presentó entre las dos primeras causas de consulta por urgencias; la

fiebre no especificada estuvo entre las cinco primeras causas de consulta
por urgencias y hospitalización en 2007 (ver Anexos, Tablas 3.3, 3.4 y
3.5). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, fue la
principal causa de consulta por urgencias para 2007 tanto en niños como
en niñas (ver Anexos, Tabla 3.4). La principal causa de hospitalización
en 2007 para los menores de cinco años fue bronquiolitis aguda no
especificada (ver Anexos, Tabla 3.5).
Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Barranquilla,

2000, 2005 y 2010
Indicador 2005 2010
Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1) 15,59 14,72
Mortalidad General x 10.000 habitantes (1) 6,3 (2007) ND*
Tasa global de fecundidad x 1.000 nacidos vivos (2) 2,3 (2008) 1,6
Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) 20,3 13,9
Tasa de mortalidad perinatal x 1.000 nacidos vivos (2) 8,8 (2008) 6,5
Razón de mortalidad materna x 100.000 nacidos vivos (2) 67,7 (2008) 47
Proporción de embarazo en adolescente x 1.000 mujeres (3) 39,9 (2008) 17,4
Tasa de Mortalidad por tuberculosis x 100.000 habitantes (3) 5,1 3,8
Cobertura de vacunación (%) (3)
DPT 125 99
BCG 164 116
POLIO 124 98
HB 125 99
Porcentaje de desnutrición (3)
Aguda 7,3 (2008) 1,3
Crónica 14,7 (2008) 19,9
Global ND 3,6
Fuente: (1) Secretaría de Salud Distrital, 2011. (2) Secretaría de Salud Distrital, 2012 (3)
Secretaría de Salud Distrital, 2010.
83
Morbilidad por causas específicas en población general en

mujeres y hombres
La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos

en 2007 fue la hipertensión esencial (primaria), presentándose mayor
número de casos en hombres con un 8,5%. Las principales causas de
consulta que presentaron las mujeres fueron por causas exclusivas de la
mujer como la vaginitis y control del embarazo de alto riesgo. Mientras
que los hombres consultaron más por lumbagos y examen médico general
(ver Anexos, Tabla 3.6).
En Barranquilla, tanto hombres como mujeres presentaron como
principal causa de consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de
presunto origen infeccioso. Entre las tres primeras causas de consulta en
ambos sexos, está la infección viral, presentándose más en hombres (ver
Anexos, Tabla 3.7). Las causas de hospitalización para las mujeres fueron
debidas a embarazo, parto por cesárea y aborto espontáneo, ubicándose
estas tres entre las cuatro primeras causas en 2007, mientras que en
los hombres las tres principales causas fueron otros síntomas y signos
generales, insuficiencia renal crónica y angina inestable (ver Anexos,
Tabla 3.8).
Mortalidad por causas específicas en población infantil

Las tres primeras causas de mortalidad en niños y niñas menores

de cinco años en Barranquilla, para el año 2000, fueron: trastornos
respiatorios específicos del período perinatal, malformaciones
congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y otras afeciones
originadas en el período perinatal; de las cuales, el mayor número de
casos se presentó en los niños. En 2005, las dos primeras causas fueron
iguales a las presentadas en el año 2000, sólo cambió la tercera causa
que fue sepsis bacteriana del recién nacido en los niños y deficiencias
nutricionales y anemias nutricionales en las niñas. En 2011, la primera
y segunda causa fueron similares a las que se presentaron en 2000 y
2005, pero se invirtieron, la primera pasó al segundo lugar y la segunda
84
al primero; la tercera causa fue la sepsis bacteriana del recién nacido con
más del 50% de casos en los niños (ver Anexos, Tablas 3.9, 3.10 y 3.11).
Mortalidad por causas específicas en población general,

según mujeres y hombres
La primera causa de mortalidad general en mujeres y hombres de

Barranquilla en los años 2000, 2005 y 2011, fue enfermedades isquémicas
del corazón, con un mayor número de casos en los hombres. En 2000 y
2005 los hombres tuvieron como segunda y tercera causa las agresiones
(homicidios) inclusive secuelas, y enfermedades cerebrovasculares; en
2011 fueron enfermedades cerebrovasculares y afecciones crónicas de
vías respiratorias inferiores. En estos tres años, las mujeres tuvieron
como segunda causa de muerte las enfermedades cerebrovasculares, y
como tercera, la diabetes mellitus en 2000, enfermedades crónicas de
vías respiratorias inferiores en 2005, y residuo de tumores malignos en
2011 (ver Anexos, Tablas 3.12, 3.13 y 3.14).
Bogotá D.C.
En 2005, Bogotá D.C. contaba con 6.778.691 habitantes; población
que, según proyecciones del DANE, para 2012 ascendió a 7.363.782. En
ambos años, el 99,8% de los habitantes se encontraba en la cabecera
municipal (DANE, 2005a). Para los años 2000, 2005 y 2010, en general,
hubo mayor población femenina, representaron el 52,1% en 2000, el 52%
en 2005 y el 51,8% en 2010 (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de
Bogotá muestran que en los primero años de edad la población masculina
es mayor, pero a medida que va aumentando la edad, esta población va
disminuyendo respecto a la población femenina (Gráficos 3.5, 3.6 y 3.7).
El índice de dependencia tuvo una disminución del 3%, pasó de 48,4% en
2005 a 45% en 2010. La edad mediana aumentó dos años, pasando de 25,6
años en 2000 a 27,5 años en 2005 y 29,5 años en 2010 (DANE, 2005c).
85
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 75-79
Hombre Mujer Hombre Mujer
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14. 10-14.
5-9. 5-9.
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE 2005c.

Gráfico 3.5: Distribución por edad Gráfico 3.6: Distribución por
y sexo de la población edad y sexo de
de Bogotá D.C., 2000 la población de
Bogotá D.C., 2005
80 Y MÁS
75-79
Hombre Mujer
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14.
5-9.
0-4
6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.7: Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2010
En 2005 el porcentaje de personas con Necesidades Básicas

Insatisfechas fue de 9,2, 18 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%);
se evidencia una brecha significativa entre la población urbana y la
rural, dado que el 27,8% de las personas del área rural tuvieron al menos
una Necesidad Básica Insatisfecha, esto es, 18,6% más de lo reportado
86
en el área urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo y empleo

informal se redujo al año 2010, y la afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) aumentó entre 2000 y 2005. En 2005,
la cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios fue superior al
97%, y los servicios de gas natural y telefonía alcanzaron una cobertura
del 79,8% y 87,8%, respectivamente (Tabla 3.15).

Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010
Población (2)
Total 6.302.881 6.840.116 7.363.782
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)(%)(1)
Urbano ND* 9,16 ND
Rural ND 27,8 ND
Total 12,4 (3) 9,2 9,18 (2009) (4)
Índice de Desarrollo Humano (IDH) (5) 0,770 0,825 (2003) 0,830 (2006) (6)
Porcentaje de desempleo (7) 17,7 15,6 12,6
Porcentaje de empleo informal (Abr.-Jun.) (8) 54,6 (2001) 52,9 41,6 (9)
Régimen Contributivo 58 (1997) 60 (2007) ND
Régimen Subsidiado 15 (1997) 24 (2007) ND
No afiliado 25 (1997) 15 (2007) ND
Electricidad 99,5 99,4 (1) ND
Alcantarillado 99,2 97,9 (1) ND
Acueducto 99,4 98,6 (1) ND
Gas natural 61,6 79,8 (1) ND
Teléfono ND 87,8 (1) ND
Fuente: (1) DANE, 2005a. (2) DANE, 2005c. (3) Cámara de Comercio de Bogotá, 2001. (4) Alcaldía
Mayor de Bogotá D.C., 2010. (5) Cámara de Comercio de Bogotá, 2005. (6) Cámara de Comercio
de Bogotá, 2010. (7) Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2006. (8) DANE, 2011b. (9) Secretaria de
Salud Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2012. (10) Pening, Jean, María I. Galvis y Sandro Villamil,
2004.
Para el año 2005, el 27% de la población bogotana había realizado

estudios sólo de básica primaria, el 36,7% había cursado hasta la secundaria
y el 22,1% contaba con un grado de educación superior o de posgrado; el
87
4,1% de la población no tenía ningún nivel de educación formal (Gráfico

3.8).
Superior y postgrado 22,1
Normalista 0,2
Media técnica 4,5
Secundaria 36,7
Básica primaria 27,0
Preescolar 5,3
Ninguno 4,1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
Gráfico 3.8: Nivel educativo de la población de Bogotá D.C., 2005
Del 2000 al 2010, Bogotá presentó una disminución en los indicadores

de mortalidad materna, por desnutrición, por Enfermedades Diarreicas
Agudas (EDA) y por neumonía en menores de cinco años; también
disminuyó el porcentaje de embarazo en adolescentes. Por otra parte, la
tasa de mortalidad infantil en 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en
todo el país: 20,4 por mil en el 2005 y 18,4 por mil en 2010. Se observa,
además, un aumento en la cobertura de vacunación, con excepción de la
vacuna contra la fiebre amarilla en menores de un año que del 2004 al
2010 pasó de 76,8% a 69,9% (Tabla 3.16).
Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C.,

2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010
Razón de mortalidad materna (por cien mil
92,8 59,6 39,1
nacidos vivos)
Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos
18,5 15,0 11,7
vivos)
88
Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá

D.C., 2000, 2005 y 2010 (continuación)
Indicador 2000 2005 2010
Tasa de mortalidad por desnutrición (por cien
4,4 ND* 0,8
mil menores de cinco años)
Tasa de mortalidad perinatal (por mil nacidos
15,0 ND 17,3
vivos)
Tasa de mortalidad por EDA en menores de
cinco años (por cien mil menores de cinco 10,8 ND 1,0
años)
Tasa de mortalidad por neumonía en menores
de cinco años (por cien mil menores de cinco 40,8 ND 14,0
años)
Tasa de mortalidad general en menores de
cinco años (por cien mil menores de cinco 42,1 32,7 24,5
años)
Tasa de suicidio (por cien mil habitantes) 5,8 ND 3,5
Prevalencia de desnutrición crónica en
15,3 ND 11,0
menores de cinco años (porcentaje)
Prevalencia de desnutrición global en menores
10,9 ND 8,4
de cinco años (porcentaje)
Porcentaje de embarazo en adolescentes 16,7 22,6 17,5
Cobertura de vacunación
Cobertura de vacunación con anti polio en
81,7 92,7 (2006) 94,2
menores de un año (%)
Cobertura de vacunación difteria, tétanos y tos
79,4 92,6 (2006) 94,2
ferina (DPT) menores de un año (%)
Porcentaje de cobertura de vacunación con
100,8 103,4 (2006) 101,1
BCG en menores de un año (%)
Cobertura de vacunación contra hepatitis B en
78,9 92,7 (2006) 93,8
Cobertura de vacunación Haemophilus
80,8 92,8 (2006) 94,2
Influenzae menores de un año (%)
Cobertura de vacunación contra triple viral en
75,9 94,8 (2006) 97,5
Cobertura de vacunación contra fiebre amarilla
76,8 (2004) 90,2 (2006) 69,9
en menores de un año (%)
Dosis de vacunación aplicada en población
0 ND 65.069
infantil contra la hepatitis A (-)
0 ND 220.848
infantil contra rotavirus
0 ND 82.183
adulta contra el neumococo
0 ND 346.692
infantil contra neumococo
89
Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá

D.C., 2000, 2005 y 2010 (continuación)
Indicador 2000 2005 2010
Esperanza de vida al nacer total Bogotá D.C.
73,23 ND 75,94
(años)
Tasa general de fecundidad (por mil mujeres) 51.4 46(2002) ND
Tasa global de fecundidad (por mujer) 2,0 1,8(2002) ND
Tasa bruta de natalidad (por mil) 19.1 17.1(2002) ND
Tasa de trabajo infantil (por mil menores) 5,3 (2001) ND 2,8
Número de afiliados al Régimen Subsidiado de
1.043.968 1.706.501(2007) 1.309.008
la Seguridad Social en Salud
Fuente: Secretaría de Salud, 2012.

En el año 2007 en la ciudad de Bogotá D.C., las tres primeras causas

de consulta externa en menores de cinco años fueron control de salud
de rutina del niño; consulta, atención y supervisión de salud de otros
niños o lactantes sanos; y rinofaringitis aguda (resfriado común). En las
dos primeras causas, fue mayor el porcentaje de casos presentados en
las niñas, mientras que en la tercera causa el porcentaje fue mayor en
los niños (ver Anexos, Tabla 3.17). En el mismo año en Bogotá D.C., las
tres primeras causas de consulta por urgencias en menores de cinco años
fueron rinofaringitis aguda (resfriado común), diarrea y gastroenteritis
de presunto origen infeccioso y bronquiolitis aguda no especificada. La
primera causa presentó un mayor porcentaje en las niñas, la segunda
tuvo un mayor porcentaje en los niños, y en la tercera, fue igual el
porcentaje en niñas y niños (ver Anexos, Tabla 3.18).
Las tres primeras causas de hospitalización en menores de cinco
años en Bogotá D.C. en 2007, fueron bronquiolitis aguda no especificada
como primera causa en las niñas y segunda en los niños, presentando
un mayor porcentaje de casos en las niñas; otros síntomas y signos
generales especificados como segunda causa en las niñas y primera en
los niños, con un mayor porcentaje de casos en estos últimos; diarrea y
90
gastroenteritis de presunto origen infeccioso como tercera causa y con

igual porcentaje en niñas y niños (ver Anexos, Tabla 3.19). Vale la pena
resaltar que en los tres casos (consulta externa, urgencia y hospitalización)
siempre estuvieron presentes en las tres primeras causas, las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA) tanto para las niñas como para los niños (ver
Anexos, Tablas 3.17, 3.18 y 3.19).

mujeres y hombres
Las tres primeras causas de consulta externa en la población general

de Bogotá D.C. en el año 2007 fueron hipertensión esencial (primaria)
como primera causa en mujeres y hombres y teniendo un mayor
porcentaje en las mujeres; examen de médico general como segunda
causa en mujeres y tercera en hombres y con un mayor porcentaje de
consulta en las mujeres; caries de la dentina como tercera causa en las
mujeres y segunda en los hombres, presentándose el mayor porcentaje
de consultas en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.20). En el mismo año
en Bogotá D.C., las tres primeras causas de consulta por urgencias en la
población general fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen
infeccioso como primera causa en hombres y mujeres, teniendo un mayor
porcentaje en los hombres; rinofaringitis aguda (resfriado común) como
segunda causa en las hombres y tercera en las mujeres; y otros dolores
abdominales y los no especificados como segunda causa de consulta
por urgencias en las mujeres y amigdalitis aguda no especificada como
tercera causa en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.21).
En 2007, la primera causa de hospitalización de la población general
en Bogotá D.C. fue otros síntomas y signos generales especificados,
teniendo mayor porcentaje en los hombres; la segunda fue parto único
espontáneo con presentación cefálica de vértice en las mujeres, y diarrea
y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en los hombres; y como
tercera causa en las mujeres fue la terminación del embarazo, feto y
recién nacido, y el los hombres bronquiolitis aguda no especificada (ver
Anexos, Tabla 3.22).
91

En el año 2000, las tres primeras causas de mortalidad en menores de

cinco años en Bogotá D.C. fueron trastornos respiratorios específicos del
período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
cromosómicas e Infecciones Respiratorias Agudas. Vale observar que el
mayor número de casos presentados en estas tres primeras causas de
muerte en menores de cinco años fue en los niños. En 2005 y 2011, las
dos primeras causas de mortalidad infantil que se presentaron en el año
2000, cambiaron de orden, la primera pasó a ser la segunda y la segunda
la primera; la tercera causa fue otras afecciones originadas en período
perinatal. El mayor número de casos para estos dos años se presentó en
los niños, a excepción de la primera causa en 2011 que tuvo un mayor
porcentaje en las niñas (ver Anexos, Tablas 3.23, 3.24 y 3.25).
Mortalidad por causas específicas en población general en

mujeres y hombres
Para los años 2000, 2005 y 2011, de las diez primeras causas
de mortalidad general en hombres y mujeres en Bogotá D.C., la más
representativa fue las enfermedades isquémicas del corazón, con mayor
porcentaje de casos en los hombres. Para los mismos años, la segunda
causa en los hombres fue las agresiones (homicidios) inclusive secuelas y
la tercera accidentes de transporte terrestre inclusive secuelas en el año
2000 y enfermedades cerebrovasculares en 2005 y 2011.
En las mujeres, en estos tres años, la segunda causa de muerte fue
las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera la diabetes mellitus
en 2000 y las enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en
2005 y 2011 (ver Anexos, Tablas 3.26, 3.27 y 3.28).
92
Bucaramanga
Entre los indicadores demográficos y socioeconómicos de
Bucaramanga, vale destacar que entre 2000 y 2010, la población general
estuvo alrededor de 515.000 habitantes; el porcentaje de mujeres fue
de 51,9, 52,4 y 52,2 por ciento, respectivamente (DANE, 2005c). Las
pirámides poblacionales de Bucaramanga muestran que cada cinco años,
la mayor cantidad de habitantes se encuentra en el rango siguiente al
mostrado cinco años antes, es decir, en el año 2000, el mayor número de
población estuvo concentrada en el rango de los quince a los diecinueve
años, en 2005 el mayor porcentaje de la población se encentraba en el
rango de los veinte a los veinticuatro años y en 2010 gran porcentaje de
la población estaba en el rango de los veinticinco a los veintinueve años
para ambos sexos. Se observa que en la base de las pirámides es mayor
el porcentaje de población masculina, la cual va disminuyendo y a partir
de los veinticinco años es mayor el porcentaje de población femenina
(Gráficos 3.9, 3.10 y 3.11).
Del año 2000 al 2010, la población de Bucaramanga ha experimentado
un leve incremento de la edad media, pasando de 30,12 años en 2000,
a 32,71 años en 2010; una disminución en la tasa de fecundidad y un
incremento en la población adulta mayor; y un leve crecimiento de la
población en edad económicamente activa (quince a sesenta y cuatro
años); el índice de dependencia pasó de 52,4% en 2000 a 45,9% en 2010
(DANE, 2005c).
La cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas en
el 2005, fue de 11,5%, 16 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%);
si bien entre 2000 y 2005 el desempleo disminuyó menos de un punto,
y en 2010 logró disminuir siete puntos, llegando a 11,7%. La cobertura
de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en 2009
y 2010 fue del 100%; la cobertura en servicios públicos fue superior al
90% en 2005 (Tabla 3.29).
93
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 75-79
70-74 Mujer 70-74 Hombre Mujer
Hombre
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE, 2005c.
Gráfico 3.9: Distribución por Gráfico 3.10: Distribución por

edad y sexo de edad y sexo de
la población de la población de
Bucaramanga, 2000 Bucaramanga, 2005
80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69 Hombre Mujer
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.11: Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga,

2010

Indicador 2000 2005 2010
Población (1)
Total 503.541 516.460 524.112
94

Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 (continuación)
Indicador 2000 2005 2010

Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)(%) (2)
Urbano ND* 11,2 ND
Rural ND 35,6 ND
Total ND 11,5 ND
Porcentaje de desempleo (4) 19,2 (2001) 18,6 11,7
Porcentaje de empleo informal (4) 68,5 (2001) 65 63,5
Régimen Contributivo ND 71,1 (2009) 71,4
Régimen Subsidiado ND 28,8 (2009) 28,6
Electricidad ND 97,6 ND
Alcantarillado ND 94,7 ND
Acueducto ND 91,5 ND
Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005a. (3) CENAC, 2011. (4) Concejo Municipal de
Bucaramanga, 2012.
En 2005 la población de Bucaramanga se caracterizó por tener un

94% de personas con algún grado de escolaridad; de este porcentaje, el
3,7% alcanzó el nivel de preescolar y el 32% primaria y/o secundaria; el
13,2% tiene formación profesional (Gráfico 3.12).
Esp, Maestría, Doctorado 2,2

Profesional 13,2
Tecnológica 4,7
Normalista 0,2
Media técnica 4,8
Secundaria 32,4
Primaria 32,5
Preescolar 3,7
Ninguno 6,1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje

Gráfico 3.12: Nivel educativo de la población de Bucaramanga, 2005
95
Del año 2005 al 2010, Bucaramanga experimentó una leve
disminución en la mortalidad infantil, pasó de 12,91 por mil a 10,97 por
mil. Para ambos años, la mortalidad infantil fue inferior a la registrada
en todo el departamento de Santander: 17,09 por mil en 2005, y 14,61
por mil en 2010. La cobertura de vacunación, fue superior al 100% en
2005 y en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como tuberculosis
(TB) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) aumentó en 2010 y la
mortalidad por sífilis congénita disminuyó (Tabla 3.30).
Tabla 3.30 Principales indicadores del perfil epidemiológico de

Indicador 2000 2005 2010
Tasa mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (2) ND* 12,91 10,97
Razón de mortalidad materna x 1.000 Nacidos Vivos (2) ND 21,6 (2006) 0,0
Número de casos de morbilidad Tuberculosis pulmonar (1) ND ND 182
Cobertura vacunación (%) (2)
DPT ND 128 120
BCG ND 161 100
Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)
Tasa mortalidad VIH x 1.000 nacidos vivos (1) 27,2 (2003) 20,8 36,6
Tasa morbilidad Hepatitis B - Razón x 1.000 nacidos vivos (1) 7,2 (2003) 4,1 8,2
Razón de Mortalidad Sífilis gestacional x 1.000 nacidos vivos (2) 13,2 (2003) 12 12,4
Razón de mortalidad Sífilis congénita x 1.000 nacidos vivos (2) 8,8 (2003) 5,1 6,9
Fuente: (1) Concejo Municipal de Bucaramanga, 2012. (2) Alcaldía de Bucaramanga, n.d.

Las tres principales causas de consulta externa en niños y niñas

menores de cinco años en la ciudad de Bucaramanga para el año 2007,
fueron control de salud del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común)
y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos,
Tabla 3.31). Las tres principales causas de consulta por urgencias para
niños y niñas menores de cinco años en el año 2007 fueron diarrea
y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, rinofaringitis aguda
96
(resfriado común) e infección aguda de las vías respiratorias superiores

no especificada (ver Anexos, Tabla 3.32).
Las principales causas de hospitalización en las niñas fueron la
infección de vías urinarias en sitio no especificado, bronconeumonía no
especificada, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso.
En los niños las tres primeras causas fueron bronconeumonía no
especificada, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y
neumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.33).

hombres y mujeres
En la ciudad de Bucaramanga los hombres y mujeres, utilizaron la

consulta externa en el año 2007, por causas como hipertensión esencial
(primaria), caries de la dentina y control de salud de rutina del niño,
siendo estas las primeras tres causas de consulta (ver Anexos, Tabla 3.34).
La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, infección
viral no especificada, otros dolores abdominales y los no especificados
y fiebre no especificada, fueron las principales causas de consulta por
urgencias, tanto en hombres como en mujeres, en el mismo año (ver
Anexos, Tabla 3.35). Las mujeres fueron hospitalizadas principalmente
por causas relacionadas al parto tales como parto único espontaneo sin
otra especificación, parto único espontáneo con presentación cefálica
de vértice, e infección de vías urinarias, siendo estas las tres primeras
causas. Los hombres fueron hospitalizados por causas como hiperplasia
de la próstata, apendicitis aguda no especificada y fiebre por dengue
hemorrágico, siendo éstas las tres primeras causas (ver Anexos, Tabla
3.36).

La primera causa de mortalidad en los niños para los años 2000

y 2005 en la ciudad de Bucaramanga fue trastornos respiratorios
específicos del período perinatal; para 2011 las malformaciones
congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; la segunda causa
97
en 2000, fue malformaciones congénitas, deformidades y anomalías

cromosómicas, y para 2005 y 2011 otras afecciones originadas en periodo
perinatal; la tercera causa en 2000 y 2011, fue Infecciones Respiratorias
Agudas (IRA) y en el 2005, malformaciones congénitas, deformidades y
anomalías cromosómicas, y sepsis bacteriana del recién nacido, las dos
con el mismo número de casos en los niños (ver Anexos, Tablas 3.37,
3.38 y 3.39).
En las niñas, la primera y segunda causa de muerte para los años
2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones congénitas, deformidades
y anomalías cromosómicas, y trastornos respiratorios específicos del
período perinatal; el tercer puesto para los tres años, es disputado por
dos causas, en 2000 fueron IRA y otras afecciones originadas en período
perinatal, en 2005 fueron otras afecciones originadas en periodo
perinatal y sepsis bacteriana del recién nacido y en 2011 fueron otras
afecciones originadas en periodo perinatal y, feto y recién nacido por
complicaciones obstétricas y trauma al nacimiento (ver Anexos, Tablas
3.37, 3.38 y 3.39).

hombres y mujeres
La primera causa de mortalidad en hombres y mujeres en la ciudad

de Bucaramanga para los años 2000, 2005 y 2011, fue las enfermedades
isquémicas del corazón. Los hombres tuvieron como segunda causa para
los años 2000 y 2005, las agresiones (homicidios) inclusive secuelas,
y para 2011 las enfermedades cerebrovasculares; esta última, fue la
tercera causa de muerte en los hombres para 2000 y 2005; y en 2011, la
tercera causa fue enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores.
La segunda causa de muerte en las mujeres para los tres años fue las
enfermedades cerebrovasculares; la tercera en los años 2000 y 2005, fue
la diabetes mellitus, y para 2011, dos causas ocuparon el tercer lugar con
el mismo número de casos: residuo de tumores malignos y, enfermedades
cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del
corazón (ver Anexos, Tablas 3.40, 3.41 y 3.42).
98
Leticia
Según datos del DANE, la población de Leticia pasó de 35.429
habitantes en 2000, a 39.667 en 2010, con una distribución por sexo
mayor en los hombres: 50,2% y 50,6% para ambos años, respectivamente
(DANE, 2005c). La población adulta mayor creció lentamente y
permaneció estable la cantidad de hombres y de mujeres, con algunas
leves diferencias por grupo de edad (Gráficos 3.13, 3.14 y 3.15). Para
estos mismos años, se incrementó la edad media, la cual pasó de 22,1
años en 2000, a 24,5 años en 2010.
80 Y MÁS
80 Y MÁS
75-79
75-79
70-74
70-74
65-69 Hombre Mujer 65-69
Hombre Mujer
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
8 6 4 2 0 2 4 6 8 8 6 4 2 0 2 4 6 8

edad y sexo de la edad y sexo de la
población de Leticia, población de Leticia,
2000 2005
80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69 Hombre Mujer
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24 99
15-19
10-14
5-9
8 6 4 2 0 2 4 6 8 8 6 4 2 0 2 4 6 8

80 Y MÁS
75-79
70-74
65-69 Hombre Mujer
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
8 6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.15: Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2010
En 2005, el porcentaje de personas con Necesidades Básicas

Insatisfechas fue de 37,65%, diez puntos por encima del NBI nacional
(27,7%), encontrándose una diferencia importante entre el área rural
y la urbana; más de la mitad de la población rural tuvo al menos una
Necesidad Básica Insatisfecha. El desempleo fue de 23% en 2011. Entre
2008 y 2011 la población de Leticia tuvo una cobertura de afiliación
al Sistema General de Seguridad Social en Salud de 77,1% la mayoría
del régimen subsidiado. La cobertura de servicios públicos básicos
domiciliarios fue inferior al 20%, e incluso, por debajo del 10% en el
caso del alcantarillado (6,7%) (Tabla 3.43).

Leticia, 2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010
Población (1)
Total 35.429 37.832 39.667
Porcentaje hombres 50,2 50,6 50
Porcentaje mujeres 49,8 49,4 50
Urbano ND* ND 30,86
Rural ND ND 54,09
Total 50,07 (1993) ND 37,65
Porcentaje de desempleo (3) ND ND 23 (2011)
Porcentaje de empleo informal (3) ND ND 50 (2011)
100

Leticia, 2000, 2005 y 2010 (continuación)
Indicador 2000 2005 2010
Afiliación al SGSSS (%) (4) ND ND ND
Régimen Contributivo ND ND 18,8 (2008)
Régimen Subsidiado ND ND 58,3 (2008)
No afiliado ND ND 19,3 (2008)
Electricidad ND ND 18.2 (2008)
Alcantarillado ND ND 6.7 (2008)
Acueducto ND ND 8.7 (2008)
Aseo ND ND 8.6 (2008)
Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005d. (3) Gobernación del Amazonas, 2011. (4) Secretaría
de Salud Departamental del Amazonas, 2010. (5) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2008.
Para el año 2005, el 38% de la población de Leticia tenía un nivel

educativo de secundaria, el 34,7% básica primaria y el 9,2% superior y
postgrado; un poco menos del 10% de la población no tenía ningún nivel
de educación formal (Gráfico 3.16).
Superior y
9,2
posgrado
Normalista 2,4
Media técnica 4,5
Secundaria 38
Primaria 34,7
Preescolar 4,8
Ninguno 9,2
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje
Gráfico 3.16: Nivel educativo de la población de Leticia, 2005
101
En 2005 y 2010, la tasa de mortalidad infantil en Leticia permaneció
constante (42,72 por mil), manteniéndose por debajo de los niveles del
departamento (47,1 por mil para 2005 y 46,9 por mil para 2010); siendo
más alta que la tasa de mortalidad infantil nacional. La desnutrición
crónica aumentó 5%, llegando al 30% en 2007; por otro lado, en 2010
se alcanzaron unas coberturas de vacunación superiores al 98% y el
embarazo en adolescentes alcanzó el 24,4% (Tabla 3.44).
Tabla 3.44 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Leticia,

2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010
Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1) ND* 42,72 42,72
Mortalidad General x 10.000 habitantes (4) 12,8 (2004) (3) 13,5 17,4 (2007)
Porcentaje de embarazo en adolescente 16,5 (2008) (4) 24,1 (2009) (3) 24,4 (2)
DPT ND ND 98,3
BCG ND ND 109.5
POLIO ND ND 98.3
Hepatitis B ND ND 98.3
Porcentaje de desnutrición (4)
Aguda ND 7 (2006) 4.1 (2007)
Crónica ND 25 (2006) 30 (2007)
Global ND 16,7 (2006) 14,7 (2007)
Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) Gobernación del Amazonas, 2011. (3) Secretaría de Salud
Departamental del Amazonas, 2010. (4) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2008. (5)
Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2012.

Las causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco

años en la ciudad de Leticia para el año 2007, muestra que para ambos
sexos se presentaron las mismas tres principales causas: control de
salud del niño, otros exámenes generales y, diarrea y gastroenteritis de
presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.45). Infección intestinal
102
viral sin otra especificación, otras anemias especificadas e intolerancia a

la lactosa no especificada, fueron las tres principales causas de consulta
por urgencias para las niñas menores de cinco años en el año 2007
en Leticia. Mientras que por urgencias las principales fueron diarrea
y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, enfermedad renal
hipertensiva con insuficiencia renal, y amigdalitis aguda no especificada
para el mismo año (ver Anexos, Tabla 3.46). Las principales causas de
hospitalización en las niñas y niños en el año 2007 en la ciudad de Leticia
fueron por enfermedades respiratorias como neumonía bacteriana
no especificada, neumonía no especificada, y bronquiolitis aguda no

mujeres y hombres
Las mujeres de la ciudad de Leticia en el año 2007 utilizaron los

servicios de consulta externa por la supervisión del uso de drogas
anticonceptivas, embarazo confirmado y examen de médico general.
Mientras que los hombres consultaron por control de salud de rutina
del niño, otros exámenes generales y examen médico general para el
mismo año (ver Anexos, Tabla 3.48). Las principales causas de consulta
de las mujeres por el servicio de urgencias fueron bronconeumonía no
especificada, otras hepatitis virales agudas especificadas y enteropatía
no especificada, en el año 2007; y los hombres tuvieron como principales
diagnósticos las causas de morbilidad desconocidas y no especificadas,
diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y cefalea (ver
Las primeras causas de hospitalización para las mujeres fueron
debidas a causas como parto único espontáneo con presentación
cefálica de vértice, e infección no especificada de las vías urinarias en el
embarazo, siendo éstas los dos principales diagnósticos de hospitalización
en 2007 en Leticia. Los hombres presentaron como tres primeras causas:
bronquiolitis aguda no especificada, apendicitis aguda no especificada
y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos,
Tabla 3.50).
103

En Leticia, las tres primeras causas de mortalidad en niños menores

de cinco años en el año 2000, muestra un perfil muy distinto de las otras
ciudades. Para esta ciudad fueron deficiencias y anemias nutricionales,
trastornos respiratorios específicos del período perinatal y enfermedades
infeccionsas intestinales; estas dos últimas comparten el mismo número
de casos. Para este mismo año, las dos primeras causas de muerte
en niñas menores de cinco años fueron los trastornos respiratorios
específicos del período perinatal e Infecciones Respiratorias Agudas
(IRA); el tercer lugar lo comparten tres causas que tuvieron el mismo
número de casos: deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades
infecciosas intestinales, y ahogamiento y sumersión accidentales.
En el año 2005, la primera causa de mortalidad en niñas y niños
menores de cinco años en Leticia fue trastornos respiratorios específicos
del período perinatal. La segunda y tercera causa en niños fueron
enfermedades infeccionsas intestinales, y deficiencias y anemias
nutricionales. En las niñas, seguida de la primera causa, se presentaron
tres que compartieron el mismo número de casos: deficiencias y anemias
nutricionales; malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
cromosómicas; y ahogamiento y sumerción accidentales.
Para 2011, la primera causa de muerte en niños menores de cinco
años en la ciudad de Leticia fueron afecciones originadas en período
perinatal; en segundo lugar se presentaron tres causas con el mismo
número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); feto y recién
nacido afectado por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento;
retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y
gestación corta. En las niñas, las tres primeras causas compartieron
el mismo número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA),
deficiencias y anemias nutricionales, malformaciones congénitas;
deformidades y anomalías cromosómicas.
104

mujeres y hombres
En el año 2000, las tres primeras causas de muerte en hombres en la

ciudad de Leticia, fueron deficiencias y anemias nutricionales, agresiones
(homicidio), inclusive secuelas, y eventos de intención no determinada,
inclusive secuelas; en las mujeres, las dos primeras causas de muerte
fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal, y
deficiencias y anemias nutricionales, el tercer lugar lo comparten
dos causas con el mismo número de casos: enfermedades infecciosas
intestinales e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) (ver Anexos, Tabla
3.54).
Para 2005, de las diez primeras causas de mortalidad general
en Leticia, el primer lugar en los hombres lo comparten dos causas:
trastornos respiratorios específicos del período perinatal y agresiones
(homicidios) inclusive secuelas; la segunda causa fue Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA) y la tercera la comparten tres causas:
deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas
intestinales y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios) inclusive
secuelas. En las mujeres, las dos primeras causas fueron enfermedades
isquémicas del corazón y enfermedades cerebrovasculares; el tercer
lugar lo comparten cuatro causas: trastornos respiratorios específicos del
período perinatal, Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), deficiencias
y anemias nutricionales y otras enfermedades del sistema digestivo (ver
En 2011 las dos principales causas de muerte en la población general
de Leticia, fueron Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y enfermedades
isquémicas del corazón; en las mujeres, tumor maligno del útero
presentó el mismo porcentaje de la segunda causa, y el tercer lugar lo
ocupó la diabetes mellitus. En los hombres el tercer lugar lo comparten
varias: síntomas, signos y afecciones mal definidas, enfermedades por el
VIH/SIDA, enfermedades cerebrovasculares, otros accidentes, inclusive
secuelas y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios) inclusive
secuelas (ver Anexos, Tabla 3.56).
105
Medellín
Según el DANE, Medellín en el año 2005 contaba con 2.214.494
habitantes y para el año 2010 ascendió a 2.343.049, con un porcentaje
de mujeres de 52,9% para ambos años (DANE, 2005c). Las pirámides
poblacionales de los años 2000, 2005 y 2010 muestran un comportamiento
que tiende a la regresión, siendo la base de la pirámide, más pequeña que
los siguientes escalones debido, entre otros factores, a la disminución de
la natalidad en los últimos años generándose un envejecimiento de la
población. Igual que en otras ciudades es notorio que el porcentaje de
hombres es mayor en los primeros años de vida, el cual va disminuyendo
progresivamente hasta ser menor el porcentaje de hombres respecto a las
mujeres a partir de los 25 años (Gráfico 3.17, 3.18 y 3.19). La población
para los períodos 2000, 2005 y 2011 ha conservado su mayor proporción
ubicada en la cabecera municipal, representando un porcentaje superior
al 97,5% a partir del año 2000.
En la tabla 3.57, se observa que en Medellín, en 2005, la cantidad
de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue del 12,42%, 15
puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), con mayor porcentaje en la
población rural, donde el 18,28% de las personas de esta zona tuvieron
al menos una Necesidad Básica Insatisfecha, 6% más de lo reportado en
el área urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo en 2010 se
redujo. Entre 2005 y 2010 la afiliación al Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) aumentó levemente en el Régimen Contributivo
y disminuyó en el Régimen Subsidiado y en los no afiliados. La cobertura
de servicios públicos básicos domiciliarios en el 2010 fue superior del
98%.
106
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 75-79
70-74 70-74
Mujer Hombre Mujer
65-69 Hombre 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.17: Distribución por edad Gráfico 3.18: Distribución por edad
y sexo de la población y sexo de la población
de Medellín, 2000 de Medellín, 2005
80 Y MÁS
75-79
70-74 Mujer
Hombre
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.19: Distribución por edad y sexo de la población de Medellín,

2010
107

Medellín, 2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010
Población (1)
Total 2.065.871 2.214.494 2.343.049
Urbano ND* 12,33 ND
Rural ND 18,28 ND
Total ND 12,42 ND
Porcentaje de desempleo (3) 18,1 (2001) 13,8 12,2
Régimen Contributivo ND 60,01 63,69
Régimen Subsidiado ND 29,53 28,1
No afiliado ND 10,46 8,21
Electricidad ND 100 100
Alcantarillado ND 98,4 99,1
Acueducto ND 99,9 99,9
Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005d. (3) Alcaldía de Medellín, 2006. (4) Secretaría de
Salud de Medellín, 2005. (5) Secretaría de Salud de Medellín, 2009.
Para 2005, el 6,3% de la población de Medellín, no tenía algún nivel

de educación formal mientras que el 31,4% tenía sólo primaria y el 37,3%
secundaria. El 17,1% de la población contaba con estudios de educación
superior y postgrado (Gráfico 3.20).
Superior y posgrado 17,1
Normalista 0,2
Media técnica 3,9
Secundaria 37,3
Primaria 31,4
Preescolar 3,8
Ninguno 6,3
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Porcentaje

Gráfico 3.20: Nivel educativo de la población de Medellín, 2005
108
Medellín, del año 2005 al 2010, ha experimentado una leve
disminución en la mortalidad infantil, pasando de 14,00 por mil a 13,69
por mil. No obstante, para ambos años la mortalidad infantil fue inferior
a la registrada en todo el departamento de Antioquia, 16,75 por mil
y 15,66 por mil, para 2005 y 2010, respectivamente. Para este mismo
periodo se disminuyó significativamente la tasa general de fecundidad
y la tasa de mortalidad materna. La cobertura de vacunación para
todos los biológicos ha sido fluctuante, pero superior al 90% en 2010.
La mortalidad por causas infecciosas como VIH y Hepatitis B aumentó
en 2010; y la mortalidad por cáncer de cuello uterino se ha mantenido
estable (Tabla 3.58).
Tabla 3.58 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Medellín en

2005 y 2010
Indicador 2005 2010
Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos 14,0 (1) 13,7 (2)
Tasa general de fecundidad x 1.000 (1) 51,8 38,3
Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) 15,9 12,2
Mortalidad materna x 100.000 nacidos vivos (1) 42,0 17,5
Morbilidad por VIH, tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos (1) 2,7 5,8
Mortalidad por cáncer de cuello uterino x 100.000 (1) 6,9 6,8 (2008)
Morbilidad por Hepatitis B, tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos (1) 24,4 36,6
SRP 111,9 96,9
BCG 111,7 108
POLIO 84,5 93,5
HB 84,1 93,6
Fuente: (1) Secretaría de Salud de Medellín, 2005. (2) Secretaría de Salud de Medellín, 2009.

Las causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco

años en la ciudad de Medellín para el año 2007, muestra que para
ambos sexos se presentaron las mismas tres causas principales: control
de salud del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y
109
gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.59).

La rinofaringitis aguda (resfriado común), diarrea y gastroenteritis de
presunto origen infeccioso y amigdalitis aguda no especificada fueron
las tres principales causas de consulta por urgencias para niños y niñas
menores de cinco años en el año 2007 en Medellín (ver Anexos, Tabla
3.60). Los principales diagnósticos en hospitalización en las niñas fueron
por causas como ictericia neonatal, neumonía no especificada y sepsis
bacteriana, de las cuales las dos primeras también estuvieron entre las
tres primeras causas de hospitalización en los niños (ver Anexos, Tabla
3.61).

hombres y mujeres
La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos

en 2007 fue la hipertensión esencial (primaria), presentándose mayor
número de casos en mujeres con un 8,3%. Las principales causas de
consulta que presentan las mujeres son por supervisión de embarazo
normal no especificado y supervisión del embarazo de alto riesgo.
Los hombres consultaron más por hipertensión esencial, control de
salud de rutina del niño y lumbago no especificado (ver Anexos, Tabla
3.62). Tanto hombres como mujeres presentan como principal causa de
consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de presunto origen
infeccioso. Las mujeres consultaron más por urgencia por causas como
falso trabajo de parto y dolores abdominales no especificados, mientras
que los hombres consultaron en segundo y tercer lugar por amigdalitis
aguda y rinofaringitis aguda (ver Anexos, Tabla 3.63).
Las causas de hospitalización para las mujeres fueron debidas al
parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, parto único
espontáneo sin otra especificación, aborto espontáneo incompleto sin
complicación y aborto no especificado incompleto sin complicación, siendo
éstas los cuatro principales diagnósticos de hospitalización en 2007 en
la ciudad de Medellín. Los hombres presentaron como principales causas
de hospitalización la apendicitis aguda no especificada, neumonía no
especificada y bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.64).
110

Las tres primeras causas de defunción en menores de cinco años

en Medellín en los años 2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones
congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, trastornos
respiratorios específicos del período perinatal, y otras afecciones
originadas en el período perinatal (ver Anexos, Tablas 3.65, 3.66 y 3.67).

mujeres y hombres
En los años 2000, 2005 y 2011, las tres principales causas de muerte
en hombres en la ciudad de Medellín, fueron agresiones (homicidios)
inclusive secuelas, enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades
crónicas de vías respiratorias inferiores. En las mujeres, las principales
causas fueron: enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades
crónicas de vías respiratorias inferiores y enfermedades cerebrovasculares
(ver Anexos, Tablas 3.68, 3.69 y 3.70).
Pasto
En el año 2000, la ciudad de Pasto contaba con 351.173 habitantes, en
2005 con 382.422 y en 2010 con 411.697 (DANE, 2005c); en estos tres años
el 82% de la población habitaba en el área urbana (Secretaria Municipal de
Pasto, 2012). Se observa un mayor porcentaje de hombres que de mujeres
hasta los quince a veinte años y a partir de ahí, se invierten los porcentajes,
siendo mayor el porcentaje de mujeres. Pasto, como las demás ciudades,
cuenta con un alto porcentaje de población en edad económicamente
activa. Al analizar la estructura de la población por edad, se observa que
la edad mediana pasó de 25,98 años en 2000 a 28,54 en 2010 (Gráficos
3.21, 3.22 y 3.23). Se observa, también, una lenta disminución de la tasa
de fecundidad y, en general, un leve aumento de población dependiente
(mayores de sesenta y cinco y menores de quince años).
111
80 Y MÁS 80 Y MÁS
75-79 Hombre Mujer 75-79
Hombre Mujer
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14. 10-14.
5-9. 5-9.
0-4 0-4
6 4 2 0 2 4 6 6 4 2 0 2 4 6

edad y sexo de la edad y sexo de la
población de Pasto, población de Pasto,
2000 2005
80 Y MÁS
75-79 Hombre Mujer
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14.
5-9.
0-4
6 4 2 0 2 4 6
Gráfico 3.23: Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2010
El porcentaje de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas

disminuyó entre 2000 y 2005 alcanzando el 16,2%, estuvo diez puntos
por debajo del NBI nacional (27,7%), se evidencia una brecha entre la
población urbana y rural, encontrándose que el 38,5% de las personas
del área rural tuvieron al menos una NBI. Del año 2000 al 2005 el
112
porcentaje de desempleo disminuyó cinco puntos, llegando en este

último año a 14,5%, sin embargo aumentó un punto para 2010. Entre
2000 y 2005 la población afiliada a la seguridad social estuvo en 62,9%
y 63,8% respectivamente, mostrando un incremento importante en 2010
que llegó a 86,3% con la mayor parte en el régimen contributivo. Según
el censo general realizado por el DANE en 2005, la cobertura de servicios
públicos básicos domiciliarios (energía, acueducto y alcantarillado) para
ese año era superior o igual al 90% (Tabla 3.71).

Pasto, 2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010
Población (2)
Total 351.173 382.422 411.697
Urbano ND* 11,07 ND
Rural ND 38,48 ND
Total 26,6 (1995) (4) 16,2 ND
Índice de Desarrollo Humano (IDH) (4) ND ND 0,773
Porcentaje de desempleo (4) 19,7 14,5 15,9
Porcentaje de empleo informal (3) 71,4 (2001) 69,3 (2004) 67,9 (2007)
Régimen Contributivo 20,9 24,5 47,5
Régimen Subsidiado 42,0 39,3 38,8
No afiliado 37,1 36.1 13.7
Electricidad ND 99,2 ND
Alcantarillado ND 89,9 ND
Acueducto ND 97,0 ND
Teléfono ND 54,2 ND
*ND: No hay datos disponibles.
Fuente: (1) DANE, 2005a. (2) DANE, 2005c. (3) DANE, 2007. (4) Alcaldía de Pasto, 2012b.
En 2005, el 38,5% de la población de Pasto tenía un nivel educativo

de básica primaria, el 31,6% de secundaria y el 15,9% había realizado
estudios superiores o de postgrado; un 5,8% de la población no tenía
ningún nivel de educación formal (Gráfico 3.24).
113
Superior y postgrado 15,9
Normalista 0,2
Media técnica 3,6
Secundaria 31,6
Básica primaria 38,5
Preescolar 4,4
Ninguno 5,8
0 10 20 30 40 50
Porcentaje
Gráfico 3.24: Nivel educativo de la población de Pasto, 2005
Del año 2000 al 2010, Pasto experimentó, una disminución en la
tasa de fecundidad general y un aumento en la tasa de mortalidad y
embarazo en adolescentes. En este mismo período también descendió la
tasa de mortalidad infantil. Se observa, además, que la tasa de mortalidad
infantil para los años 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el
departamento de Nariño: 25,48 por mil y 23,75 por mil respectivamente.
Otros indicadores sugieren falta de control y prevención de enfermedades
infecciosas como el VIH y crónicas como la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial por el aumento en la mortalidad en alguna de estas
causas en 2010 (Tabla 3.72).
Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000,

2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010
Tasa de fecundidad general MEF 15 - 49 por 1000
54,8 48,4 42,2
MEF
Tasa de fecundidad específica MEF 10 - 19 por 1000
32,5 27,2 31,5
MEF
Tasa de bruta de natalidad por 1.000 habitantes 17 14,4 12,2
Tasa de mortalidad materna por 100.000 nacidos
118 101,6 ND
vivos
Tasa de mortalidad infantil por 1,000 nacidos vivos ND 16,22 14,42
114
Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000,

2005 y 2010 (continuación)
Indicador 2000 2005 2010
Tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino
ND 27,9 13,6
por 100,000 mujeres
Tasa de morbilidad de VIH (por 100,000
ND 5,7 6,6
habitantes)
Tasa de mortalidad por tuberculosis (por 100,000
ND 9,7 7,5
habitantes)
Tasa de mortalidad por diabetes mellitus tipo II
15,1 7,6 14,6
(por 100,000 habitantes)
Tasa de mortalidad por hipertensión arterial (por
13,1 10,5 12,4
100,000 habitantes)
Cobertura de vacunación en menores de un año (3a
77,7 91,4 80,5
dosis de Antipolio)
Porcentaje de embarazo en adolescentes menores
11,0 (2007) 11,2 (2009) 9,9 (2011)
de 18 años (1)
Porcentaje de desnutrición aguda en niños menores
ND ND 3,64(2011)
de cinco años
Porcentaje de desnutrición aguda severa en niños
ND ND 0,88 (2011)
menores de cinco años
*ND: No hay datos disponibles.
Fuente: (1) Alcaldía de Pasto, 2012a. (2) Alcaldía de Pasto, 2012b.

En la ciudad de Pasto, para el año 2007, las tres primeras causas

de consulta externa en menores de cinco años fueron control de salud
de rutina del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y
gastroenteritis de presunto origen infeccioso; el mayor porcentaje de
casos presentados en la primera causa fue en las niñas, y en la segunda
y tercera causa de consulta hubo mayor porcentaje de casos presentados
en los niños (ver Anexos, Tabla 3.73). Para el mismo año en Pasto, las
dos primeras causas de consulta por urgencia en menores de cinco
años fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y
rinofaringitis aguda (resfriado común), las dos con un mayor porcentaje
de casos en las niñas; y como tercera causa, otitis media no especificada
en las niñas y fiebre no especificada en los niños (ver Anexos, Tabla
3.74).
115
En 2007, las tres primeras causas de hospitalización en menores de

cinco años en Pasto fueron similares en niñas y niños pero cambiando
de orden. La ictericia neonatal no especificada, es la primera causa en
niñas y la tercera en los niños, con un mayor porcentaje en los niños; la
neumonía no especificada, es la segunda causa en las niñas y la primera
en los niños, y al igual que la anterior, el mayor porcentaje se presentó
en los niños. La tercera causa de hospitalización en las niñas fue sepsis
bacteriana del recién nacido no especificada; y la segunda en los niños
fue, bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.75).

mujeres y hombres
En el año 2007 en la ciudad de Pasto, la primera causa de consulta

externa en la población general fue el control de salud de rutina del
niño con un mayor porcentaje de casos presentados en los hombres; la
segunda causa para las mujeres fue la hipertensión esencial (primaria) y
para los hombres, la caries de la dentina; la tercera causa fue supervisión
de embarazos de alto riesgo en las mujeres, y diarrea y gastroenteritis de
presunto origen infeccioso en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.76). Las
dos primeras causas de consulta por urgencia en la población general
de Pasto en 2007 fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen
infeccioso y rinofaringitis aguda (resfriado común) con mayor porcentaje
de casos en las mujeres. La tercera causa de consulta de urgencias en las
mujeres fue otitis media no especificada y en los hombres, causas de
morbilidad desconocidas y no especificadas (ver Anexos, Tabla 3.77).
Las tres primeras causas de hospitalización en la población general
en Pasto, en el mismo año, presentaron diferencias en mujeres y hombres.
En las mujeres las tres primeras causas fueron parto único espontáneo
con presentación cefálica de vértice, parto único espontáneo sin otra
especificación, y aborto espontáneo incompleto sin complicación. Para
los hombres las tres primeras causas de hospitalización fueron apendicitis
aguda no especificada, neumonía no especificada y bronconeumonía no
116

En el año 2000, las tres primeras causas de muerte en menores de cinco

años fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal,
malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y
feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas
al nacimiento. El mayor número de casos presentados en la primera y
tercera causa de muerte fue en niños, y en la segunda causa de muerte
el porcentaje mayor fue en niñas (ver Anexos, Tabla 3.79). Para 2005,
la primera causa de defunción en menores de cinco años fue trastornos
respiratorios específicos del período perinatal; en los niños en la segunda
causa se presentaron dos con el mismo número de casos: Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA) y otros accidentes (incluye secuelas);
en las niñas, la segunda y tercera causa de mortalidad fueron las
malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y
feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas
al nacimiento (ver Anexos, Tabla 3.80). Finalmente, para 2011, las tres
primeras causas de defunciones fueron malformaciones congénitas,
trastornos respiratorios específicos del período perinatal y otras
afecciones originadas en el período perinatal. Cabe resaltar que el mayor
número de casos presentados en estas tres primeras causas de muerte
fue en los niños (ver Anexos, Tabla 3.81).

mujeres y hombres
De las diez primeras causas de mortalidad general en la población

de Pasto, para los años 2000 y 2005, las dos más representativas en
los hombres fueron las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y
enfermedades isquémicas del corazón; la tercera causa fue enfermedades
cerebrovasculares en 2000 y accidentes de transporte terrestre, inclusive
secuelas en 2005. En 2011, las dos primeras causas de muerte presentadas
en 2000 y 2005 en los hombres, se invirtieron, la primera pasó al segundo
lugar y la segunda al primero; la tercera causa fue enfermedades crónicas
de vías respiratorias inferiores (ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84).
117
En las mujeres, las dos primeras causas de muerte en los años 2000
y 2011, fueron: enfermedades isquémicas del corazón, y enfermedades
cerebrovasculares; la tercera fue: otras enfermedades del sistema
digestivo en 2000 y enfermedades crónicas de vías respiratorias
inferiores en 2011. Para el año 2005, las dos primeras causas de los
años 2000 y 2011, se invirtieron, la primera pasó a ser la segunda y la
segunda la primera; la tercera causa fue las enfermedades hipertensivas
(ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84).
Conclusiones
La información de las seis ciudades es diversa en cuanto a los
indicadores presentados, dadas las diferencias en el desarrollo del
Sistema de Información en Salud en cada una de ellas. Algunas ciudades
no cuentan con la información básica o si la poseen no es fácil acceder a
ella. Existen problemas de calidad del Sistema de Información en Salud,
lo que difículta disponer de perfiles epidemiológicos dado que, al parecer,
en las causas de morbilidad y mortalidad aparecen datos de facturación
como se observan en las tablas anexas 3.3, 3.48, 3.59 y 3.62.
Cinco de las seis ciudades, excepto Leticia, presentan pirámides de
población que muestran la disminución progresiva del porcentaje de
niños y jóvenes y el incremento de la población adulta de tercera edad.
En las seis ciudaes la distribución por sexo, en la niñez y adolescencia
es mayor el porcentaje de hombres y luego se invierte, siendo mayor el
porcentaje de mujeres en la edad adulta y tercera edad.
En todas las ciudades, excepto Leticia, se tiene alta cobertura de
servicios públicos, vacunación y población afiliada al Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Las ciudades de Leticia y Pasto son las
que tienen mayor porcentaje de población con Necesidades Básicas
Insatisfechas. La mayor parte de las causas de morbilidad y mortalidad
están dadas por problemas de salud evitables, con políticas y programas
de Salud Pública, así como otras políticas públicas que aborden los
aspectos relacionados con la salud.
118
Barranquilla
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2011-preliminar-&catid=118:estadisticas-vitales. Consultado el 13 de diciembre de
2012.
125
Anexos
Tabla 3.3 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños

Niña % Niño %
Control de salud de rutina del niño 11,2 Control de salud de rutina del niño 9,6
Rinofaringitis aguda (resfriado Rinofaringitis aguda (resfriado
7,6 9,3
común) común)
Fiebre no especificada 5,8 Fiebre no especificada 5,4
Consulta atención y supervisión de
4,0 Examen médico general 3,2
salud de otros niños o lactantes sanos
Examen médico general 3,1 3,0
Persona sana que acompaña al Diarrea y gastroenteritis de presunto
2,8 2,6
enfermo origen infeccioso
Diarrea y gastroenteritis de presunto Consulta para atención y supervisión
2,5 1,8
origen infeccioso de la salud del niño abandonado
Otros síntomas y signos generales Infección aguda de las vías
1,6 1,7
especificados respiratorias superiores no especifica
Infección aguda de las vías Otros síntomas y signos generales
1,5 1,6
respiratorias superiores no especifica especificados
Infección viral no especificada 1,5 Persona sana que acompaña al enfermo 1,6
Otros 58,3 Otros 60,3
Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007.
Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños
Niña % Niño %
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto
13,9 14,9
origen infeccioso origen infeccioso
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,1 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 9,6
Infección viral no especificada 6,9 Infección viral no especificada 6,7
Infección aguda de las vías Infección aguda de las vías
6,6 6,4
respiratorias superiores no especifica respiratorias superiores no especifica
Amigdalitis aguda no especificada 4,5 Amigdalitis aguda no especificada 3,9
Infección aguda no especificada de las
Náusea y vómito 3,7 3,3
vías respiratorias inferiores
Infección aguda no especificada de las
3,2 Bronquiolitis aguda no especificada 3,3
vías respiratorias inferiores
Bronquiolitis aguda no especificada 3,0 Náusea y vómito 3,2
Faringitis aguda no especificada 2,7 Faringitis aguda no especificada 3,0
126
Tabla 3.5 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores

de cinco años, Barranquilla, 2007
Niña % Niño %
Bronquiolitis aguda no especificada 6,5 Bronconeumonía no especificada 4,8
Bronconeumonía no especificada 5,1 Fiebre no especificada 4,3
3,9 3,7
Fiebre no especificada 3,9 Diarrea funcional 3,5
Otros síntomas y signos generales Insuficiencia renal crónica no
3,6 3,3
específicos especificada
Infección de vías urinarias en sitio no
3,1 Asma no especificada 3,0
especificado
Neumonía no especificada 2,9 Bronquiolitis aguda no especificada 2,8
Otros síntomas y signos generales
Talipes equinovarus 2,9 2,7
específicos
Infección de vías urinarias en sitio
Bronquitis aguda no especificada 2,7 2,7
no especificado
Hernia umbilical sin obstrucción ni
Asma no especificada 2,7 2,7
gangrena
Tabla 3.6 Diez primeras causas de consulta externa, población general en

mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Mujer % Hombre %
Hipertensión esencial (primaria) 7,0 Hipertensión esencial (primaria) 8,5
Vaginitis, vulvitis y vulvovaginitis en
2,8 Lumbago no especificado 2,7
enfermedades infecciosas y parasitosis
Supervisión de embarazo de alto
riesgo sin otra especificación
Infección de vías urinarias en sitio no Rinofaringitis aguda (resfriado
1,9 2,0
especificado común)
Examen médico general 1,9 Otros exámenes generales 1,4
Lumbago no especificado 1,5 1,2
especificado
Rinofaringitis aguda (resfriado Otros síntomas y signos generales
1,5 1,1
común) especificados
Diabetes mellitus no
Síndrome del colon irritable sin
1,2 insulinodependiente sin mención de 1,0
diarrea
complicaciones
Vaginitis aguda 1,2 Dispepsia 1,0
Otros exámenes generales 1,2 Hiperplasia de la próstata 1,0
127
Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general
Mujer % Hombre %
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de
8,4 11,2
origen infeccioso presunto origen infeccioso
Otros dolores abdominales y los no
5,1 Infección viral no especificada 6,7
especificados
Infección viral no especificada 5,0 Lumbago no especificado 3,6
Rinofaringitis aguda (resfriado
Rinofaringitis aguda (resfriado común) 3,8 3,3
común)
Cefalea 3,1 2,8
especificados
Infección aguda de las vías respiratorias
2,6 Fiebre no especificada 2,8
superiores no especificados
Infección aguda de las vías
Amigdalitis aguda no especificada 2,3 respiratorias superiores no 2,6
especificados
Fiebre no especificada 2,1 Amigdalitis aguda no especificada 2,6
Náusea y vómito 2,1 Náusea y vómito 1,8
Amenaza de aborto 2,0 Cefalea 1,6
Tabla 3.8 Diez primeras causas de hospitalización, población general en

mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Mujer % Hombre %
Terminación del embarazo, feto y recién Otros síntomas y signos generales
9,0 4,6
nacido especificados
Otros síntomas y signos generales Insuficiencia renal crónica no
5,2 2,5
especificados especificada
Parto por cesárea sin otra especificación 4,5 Angina inestable 1,6
Aborto espontáneo incompleto sin Otros dolores abdominales y los no
2,2 1,4
complicación especificados
Embarazo confirmado 2,1 Hiperplasia de la próstata 1,3
1,6 Bronconeumonía no especificada 1,3
especificados
Parto único espontáneo en presentación Diarrea y gastroenteritis de
1,2 1,2
cefálica de vértice presunto origen infeccioso
Infección de vías urinarias en sitio no Traumatismo intracraneal no
1,1 1,1
especificado especificado
Otras colelitiasis 1,1 Apendicitis aguda no especificada 1,1
Leiomioma del útero sin otra especificación 1,1 Fiebre no especificada 1,0
128
Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal 255 151 59,2 104 40,8
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
120 74 61,7 46 38,3
cromosómicas
Otras afecciones originadas en periodo perinatal 64 38 59,4 26 40,6
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 59 35 59,3 24 40,7
Sepsis bacteriana del recién nacido 56 33 58,9 23 41,1
Enfermedades infecciosas intestinales 44 24 54,5 20 45,5
Feto y recién nacido afectados por complicaciones
31 12 38,7 19 61,3
obstétricas y traumas al nacimiento
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 16 9 56,3 7 43,8
Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al
15 10 66,7 5 33,3
nacer, gestación corta
Meningitis 15 7 46,7 8 53,3
Otras 96 53 55,2 43 44,8
TOTAL 771 446 57,8 325 42,2
Fuente: DANE, 2000.
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Trastornos respiratorios específicos del período
128 75 58,6 53 41,4
perinatal
Malformaciones congénitas, deformidad y anomalías
126 78 61,9 48 38,1
cromosómicas
Otras afecciones originadas en período perinatal 45 30 66,7 15 33,3
Septicemia 17 12 70,6 5 29,4
Otros accidentes, inclusive secuelas 14 6 42,9 8 57,1
Enfermedades del sistema nervioso, excepto
10 4 40,0 6 60,0
meningitis
Otras 77 37 48,1 40 51,9
TOTAL 565 326 57,7 239 42,3
Fuente: DANE, 2005b.
129
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
76 38 50,0 38 50,0
cromosómicas
Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 68 45 66,2 23 33,8
8 5 62,5 3 37,5
Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis 6 1 16,7 5 83,3
Feto y recién nacidos afectados por complicaciones
6 4 66,7 2 33,3
Otras enfermedades del sistema digestivo 5 1 20,0 4 80,0
Otras 30 18 60,0 6 20,0
TOTAL 275 162 58,9 113 41,1
Fuente: DANE, 2011.
Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Enfermedades isquémicas del corazón 855 458 53,6 397 46,4
Enfermedades cerebrovasculares 494 221 44,7 273 55,3
Agresiones (homicidios), inclusive secuelas 337 321 95,3 16 4,7
Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores 239 144 60,3 95 39,7
Diabetes mellitus 222 103 46,4 119 53,6
Enfermedades hipertensivas 189 84 44,4 105 55,6
Residuo de tumores malignos 166 76 45,8 90 54,2
126 78 61,9 48 38,1
cromosómicas
Otras 2289 1239 54,1 1050 45,9
TOTAL 5377 2975 55,3 2402 44,7
Fuente: DANE, 2000.
130

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Enfermedad por el VIH/SIDA 147 99 67,3 48 32,7
Enfermedades sistema urinario 140 65 46,4 75 53,6
Otras 2717 1451 53,4 1266 46,6
TOTAL 5871 3243 55,2 2628 44,8

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores 172 95 55,2 77 44,8
Enfermedades del sistema urinario 140 66 47,1 74 52,9
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 121 66 54,5 55 45,5
Otras 1628 874 53,7 754 46,3
TOTAL 3543 1824 51,5 1719 48,5
Fuente: DANE, 2011.
131

Niña % Niño %
Control de rutina de salud del niño 19,1 Control de rutina de salud del niño 16,8
Consulta, atención y supervisión de Consulta atención y supervisión de
9,0 7,7
salud de otros niños o lactantes sano salud de otros niños o lactantes sano
común)
4,0 4,3
Bronquiolitis aguda no especificada 2,4 Bronquiolitis aguda no especificada 2,5
Examen médico general 2,3 Examen médico general 2,4
Consulta para atención y supervisión Consulta para atención y supervisión
2,0 2,2
de la salud del niño abandonado de la salud del niño abandonado
Fiebre no especificada 1,7 Caries de la dentina 1,8
Caries de la dentina 1,6 Fiebre no especificada 1,6
Otras deformidades congénitas de la Infección aguda de las vías respirato-
1,4 1,2
cadera rias superiores no especificada
Niña % Niño %
11,7 12,2
Bronquiolitis aguda no especificada 7,2 Bronquiolitis aguda no especificada 7,2
Náusea y vómito 4,3 Náusea y vómito 3,9
Bronquitis aguda no especificada 2,4 Bronquitis aguda no especificada 2,1
Otras enteritis virales 1,9 Otras enteritis virales 2,1
Faringitis aguda no especificada 1,9 Asma no especificada 1,9
Tos 1,6 Faringitis aguda no especificada 1,7
132
Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización en niñas

y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007
Niña % Niño %
Bronquiolitis aguda no especificada 10,2 11,0
especificados
especificados
7,4 7,4
Bronconeumonía no especificada 5,5 Bronconeumonía no especificada 5,4
4,9 Ictericia neonatal no especificada 2,7
especificado
2,4 2,0
común) común)
Fiebre no especificada 2,3 Neumonía no especificada 1,9
Neumonía no especificada 1,9 1,9
especificado
Ictericia neonatal no especificada 1,9 Bronquitis aguda no especificada 1,5
Náusea y vómito 1,9 Neumonía bacteriana no especificada 1,4

mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007
Mujer % Hombre %
Examen médico general 2,7 Caries de la dentina 2,6
Caries de la dentina 2,1 Examen médico general 2,5
Supervisión de embarazo de alto riesgo Rinofaringitis aguda (resfriado
1,8 2,2
sin otra especificación común)
Hipotiroidismo no especificado 1,6 Control de rutina de salud del niño 2,2
especificado
especificados
Supervisión de embarazo normal no
1,6 Caries dental no especificada 1,3
especificado
Diarrea y gastroenteritis de presunto
Lumbago no especificado 1,5 1,3
origen infeccioso
Otros dolores abdominales y los no Consulta atención y supervisión de
1,3 1,2
especificados salud de otros niños o lactantes sano
133
Tabla 3.21 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población

general en mujeres y hombres, Bogotá D.C, 2007
Mujer % Hombre %
Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de
7,4 9,3
origen infeccioso presunto origen infeccioso
Otros dolores abdominales y los no Rinofaringitis aguda (resfriado
5,2 4,3
especificados común)
Amigdalitis aguda no
especificada
Infección de vías urinarias en sitio no Otros dolores abdominales y los
3,2 3,3
especificado no especificados
Amigdalitis aguda no especificada 2,8 Lumbago no especificado 3,2
Cefalea 2,2 Faringitis aguda no especificada 1,6
Lumbago no especificado 1,9 Cefalea 1,5
Amenaza de aborto 1,6 Bronquitis aguda no especificada 1,5
Faringitis aguda no especificada 1,5 Náusea y vómito 1,4
Bronquiolitis aguda no
Náusea y vómito 1,5 1,3
especificada
Tabla 3.22 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización,

población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007
Mujer % Hombre %
Otros síntomas y signos generales Otros síntomas y signos generales
7,0 8,9
especificados especificados
Parto único espontáneo en presentación Diarrea y gastroenteritis de
5,1 2,8
cefálica de vértice presunto origen infeccioso
Terminación del embarazo, feto y recién Bronquiolitis aguda no
3,3 2,0
nacido especificada
Parto único espontáneo sin otra Insuficiencia renal crónica no
2,7 1,5
especificación especificada
Infección de vías urinarias en sitio no Otros dolores abdominales y los no
2,2 1,4
especificado especificados
Examen ginecológico (general) (de rutina) 2,1 Bronconeumonía no especificada 1,4
Diarrea y gastroenteritis de presunto Infección de vías urinarias en sitio
1,7 1,4
origen infeccioso no especificado
1,5 Apendicitis aguda no especificada 1,3
especificados
Parto por cesárea sin otra especificación 1,4 Angina inestable 1,2
Enfermedad pulmonar obstructiva
Embarazo confirmado 1,3 1,2
crónica no especificada
134
de cinco años, Bogotá D.C., 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
427 223 52,2 204 47,8
cromosómicas
Feto y recién nacidos afectados por complicaciones
107 55 51,4 52 48,6
Otras enfermedades respiratorias 53 31 58,5 22 41,5
Otras 467 270 57,8 197 42,2
TOTAL 2611 1457 55,8 1154 44,2
Fuente: DANE, 2000.
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
410 221 53,9 189 46,1
cromosómicas
60 27 45,0 33 55,0
Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis 43 22 51,2 21 48,8
Otras 292 165 56,5 127 43,5
TOTAL 1948 1099 56,4 849 43,6
135
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
352 165 46,9 187 53,1
cromosómicas
Otras afecciones originadas en el período perinatal 154 89 57,8 65 42,2
55 35 63,6 20 36,4
Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones
24 17 70,8 7 29,2
maternas
24 13 54,2 11 45,8
Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis 23 12 52,2 11 47,8
Otras 173 104 60,1 69 39,9
TOTAL 1362 759 55,7 603 44,3

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas 1024 762 74,4 261 25,5
Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación
715 319 44,6 396 55,4
pulmonar y otras enfermedades del corazón
Otras 11611 6158 53,0 5453 47,0
TOTAL 24886 13869 55,7 11016 44,3
Fuente: DANE, 2000.
136

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación
833 364 43,7 469 56,3
Otras 12691 6746 53,2 5945 46,8
TOTAL 26481 14243 53,8 12238 46,2

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Otras 12377 6272 50,7 6105 49,3
TOTAL 25716 13219 51,4 12497 48,6
137

Niña % Niño %
Rinofaringitis aguda (resfriado Diarrea y gastroenteritis de presunto
5,0 5,3
común) origen infeccioso
Diarrea y gastroenteritis de presunto Rinofaringitis aguda (resfriado
4,7 5,2
origen infeccioso común)
Fiebre no especificada 4,2 4,2
Atención médica no especificada 2,4 Atención médica no especificada 2,5
especificado
Asma no especificada 1,8 Examen médico general 1,9
superiores no especificada
Niña % Niño %
14,3 14,0
14,3 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 6,5
Infección viral no especificada 14,3 Bronquitis aguda no especificada 4,8
Bronquitis aguda no especificada 14,3 Infección viral no especificada 4,6
Faringitis aguda no especificada 14,3 Faringitis aguda no especificada 3,6
Fiebre con escalofrío 0,0 Fiebre con escalofrío 5,9
Náusea y vómito 0,0 Náuseas y vómitos 2,5
138
Tabla 3.33 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños

Niña % Niño %
especificado
Bronconeumonía no especificada 7,1 5,4
origen infeccioso
4,6 Neumonía no especificada 3,2
origen infeccioso
Fiebre del dengue hemorrágico 3,8 Asma no especificada 2,8
Bronquiolitis aguda no especificada 2,8 2,7
especificado
Asma no especificada 2,7 Atención médica no especificada 2,7
Neumonía no especificada 2,6 Fiebre no especificada 2,5
Fiebre no especificada 2,0 Neumonía bacteriana no especificada 2,5
Infección intestinal viral sin otra
especificación
Hernia umbilical sin obstrucción ni
1,5 Fiebre del dengue hemorrágico 2,2
gangrena

mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Mujer % Hombre %
Caries de la dentina 2,0 Caries de la dentina 2,5
especificado
Supervisión de embarazo normal no Diarrea y gastroenteritis de presunto
1,3 1,7
especificado origen infeccioso
Consejo y asesoramiento general sobre Rinofaringitis aguda (resfriado
1,2 1,4
la anticoncepción común)
Lumbago no especificado 1,2 Fiebre no especificada 1,4
Parasitosis intestinal sin otra
especificación
Procedimiento no realizado por
1,1 decisión del paciente por otras razones 1,3
origen infeccioso
sai
Supervisión de otros embarazos
normales
139

general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Mujer % Hombre %
8,7 9,7
especificados
especificados
2,9 Amigdalitis aguda no especificada 2,9
Faringitis aguda no especificada 2,7 Fiebre por dengue clásico 2,8
Amigdalitis aguda no especificada 2,6 Faringitis aguda no especificada 2,5
Bronquitis aguda no especificada 2,6 Bronquitis aguda no especificada 2,5
Cefalea 2,3 Lumbago no especificado 2,2

mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Mujer % Hombre %
Parto único espontáneo sin otra
2,9 Hiperplasia de la próstata 3,1
especificación
Parto único espontáneo, presentación
cefálica de vértice
2,3 Fiebre del dengue hemorrágico 2,2
especificado
Herida de la muñeca y de la mano
Apendicitis aguda no especificada 1,9 1,5
en parte no especificada
Hemorragia vaginal y uterina anormal, no Infección de vías urinarias en sitio
1,5 1,3
especificada no especificado
Fiebre del dengue hemorrágico 1,5 Bronconeumonía no especificada 1,3
Hernia inguinal unilateral o no
Parto por cesárea sin otra especificación 1,4 especificada sin obstrucción ni 1,2
gangrena
Atención materna por cicatriz uterina
1,4 Insuficiencia cardiaca congestiva 1,1
debida a cirugía previa
Terminación del embarazo, feto y recién Diarrea y gastroenteritis de presunto
1,1 1,1
nacido origen infeccioso
origen infeccioso
140
de cinco años, Bucaramanga, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
46 23 50,0 23 50,0
cromosómicas
9 6 66,7 3 33,3
Otras enfermedades sistema digestivo 5 3 60,0 2 40,0
Otras 35 15 42,9 20 57,1
TOTAL 187 97 51,9 90 48,1
Fuente: DANE, 2000.
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
18 6 33,3 12 66,7
cromosómicas
5 2 40,0 3 60,0
obstétricas y trauma al nacimiento
4 2 50,0 2 50,0
maternas
Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación
3 0 0,0 3 100
pulmonar y otras enfermedades de corazón
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias 3 1 33,3 2 66,7
Otras 18 9 50,0 6 33,3
TOTAL 111 59 53,2 52 46,8
141
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
24 14 58,3 10 41,7
cromosómicas
3 0 0,0 3 100
obstétricas y trauma al nacimiento
Residuo 1 1 100 0 0,0
Síntomas, signos y afecciones mal definidas 1 1 100 0 0,0
Otras enfermedades respiratorias 1 0 0,0 1 100
Tumor maligno hígado y vías biliares 1 1 100 0 0,0
Otras 5 1 20,0 4 80,0
TOTAL 53 26 49,1 27 50,9
Fuente: DANE, 2011.

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas 93 71 76,3 22 23,7
86 51 59,3 35 40,7
Otras 1216 671 55,2 545 44,8
TOTAL 2717 1519 55,9 1198 44,1
Fuente: DANE, 2000.
142

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Enfermedades cerebro vasculares 231 113 48,9 118 51,1
Tumor maligno del estómago 83 45 54,2 38 45,8
Otras 1253 684 54,6 568 45,3
TOTAL 2687 1520 56,6 1166 43,4

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Enfermedades cerebro vasculares 110 47 42,7 63 57,3
58 21 36,2 37 63,8
Enfermedades del sistema urinario 56 25 44,6 31 55,4
Otras 616 333 54,1 283 45,9
TOTAL 1369 695 50,8 674 49,2
Fuente: DANE, 2011.
143

Niña % Niño %
Otros exámenes generales 9,2 9,8
origen infeccioso
8,9 Otros exámenes generales 9,0
origen infeccioso
Infección aguda de las vías Infección aguda de las vías
respiratorias superiores no 7,0 respiratorias superiores no 7,5
especificada especificada
Examen médico general 6,8 Bronquiolitis aguda no especificada 7,5
Bronquiolitis aguda no especificada 6,0 Examen médico general 6,4
Disminución de la agudeza visual sin Disminución de la agudeza visual sin
5,7 4,3
especificación especificación
3,5 3,5
común) común)
Nacido vivo único 3,0 Nacido vivo único 2,0
2,4 Caries dental no especificada 1,7
especificación
Niña % Niño %
Infección intestinal viral sin otra Diarrea y gastroenteritis de presunto
14,3 33,3
especificación origen infeccioso
Enfermedad renal hipertensiva con
Otras anemias especificadas 14,3 16,7
insuficiencia renal
Intolerancia a la lactosa no especificada 14,3 Amigdalitis aguda no especificada 16,7
Faringitis estreptocócica 14,3 Neumonía viral no especificada 16,7
Causas de morbilidad desconocidas y
Neumonía bacteriana no especificada 14,3 16,7
no especificadas
Bronconeumonía no especificada 14,3
Enterocolitis (crónica) ulcerativa 14,3
144

Niña % Niño %
Neumonía bacteriana no especificada 26,7 Bronquiolitis aguda no especificada 22,2
Neumonía no especificada 20,0 Neumonía bacteriana no especificada 11,1
Bronquiolitis aguda no especificada 20,0 Neumonía no especificada 11,1
Bronquitis aguda no especificada 13,3 5,6
origen infeccioso
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica infección aguda de vías 6,7 Erisipela 5,6
respiratorias inferiores
Epilepsia y síndromes epilépticos
idiopáticos generalizados
Pioderma 6,7 Otras epilepsias 5,6
0,0 Hipertensión intracraneal benigna 5,6
origen infeccioso
Septicemia no especificada 0,0 Neumonía lobar no especificada 5,6
Bronquiolitis aguda debida a otros
Erisipela 0,0 5,6
microorganismos especificados

mujeres y hombres, Leticia, 2007
Mujer % Hombre %
Supervisión del uso de drogas anticonceptivas 11,1 Control de rutina de salud del niño 10,4
Embarazo confirmado 10,4 Otros exámenes generales 8,8
Diarrea y gastroenteritis de
Otros exámenes generales 5,9 6,0
presunto origen infeccioso
Control de rutina de salud del niño 5,4 5,2
especificación
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen Disminución de la agudeza visual
3,7 3,9
infeccioso sin especificación
Infección aguda de las vías
Disminución de la agudeza visual sin
3,6 respiratorias superiores no 3,3
especificación
especificada
Parasitosis intestinal sin otra especificación 2,9 Caries dental no especificada 2,6
Consejo y asesoramiento general sobre la
anticoncepción
145

general en mujeres y hombres, Leticia, 2007
Mujer % Hombre %
Causas de morbilidad desconocidas y
no especificadas
Otras hepatitis virales agudas Diarrea y gastroenteritis de presunto
4,8 18,2
especificadas origen infeccioso
Enteropatía no especificada 4,8 Cefalea 4,5
Infección de vías urinarias en sitio no Enfermedad renal hipertensiva con
4,8 4,5
especificado insuficiencia renal
Aborto espontáneo incompleto sin
complicación
4,8 Neumonía viral no especificada 4,5
especificación
Dolor abdominal localizado en parte Otras enfermedades intestinales
4,8 4,5
superior especificadas debidas a protozoarios
Causas de morbilidad desconocidas y Gastroenteropatia aguda debida al
2,4 4,5
no especificadas agente de norwalk
Infección intestinal viral sin otra Tumor benigno de la piel, del cuero
2,4 4,5
especificación cabelludo y del cuello
Otras anemias especificadas 2,4 Depleción del volumen 4,5

mujeres y hombres, Leticia, 2007
Mujer % Hombre %
Parto único espontáneo con 8,3
38,8 Bronquiolitis aguda no especificada
presentación cefálica de vértice
Infección no especificada de las vías
urinarias en el embarazo
Neumonía bacteriana no especificada 3,1 6,3
origen infeccioso
Aborto espontáneo incompleto sin Traumatismo de la cabeza no
3,1 6,3
complicación especificado
Amenaza de aborto 2,5 Neumonía bacteriana no especificada 4,2
Falso trabajo de parto antes de las 37
semanas completas de gestación
Trauma obstétrico no especificado 2,5 Herida de la pared anterior del tórax 4,2
Traumatismos múltiples no
especificados
Apendicitis aguda con absceso
Embarazo confirmado 2,5 2,1
peritoneal
Bronquiolitis aguda no especificada 1,9 Colecistitis aguda 2,1
146
de cinco años, Leticia, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Infección Respiratoria Aguda (IRA) 3 0 0,0 3 100
2 1 50,0 1 50,0
cromosómicas
Ahogamiento y sumersión accidentales 2 0 0,0 2 100
Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo
1 1 100 0 0,0
peso al nacer y gestación corta
Sepsis bacteriana del recién nacido 1 1 100 0 0,0
Otras enfermedades respiratorias 1 1 100 0 0,0
Septicemia 1 0 0,0 1 100
Otras 26 14 53,8 12 46,2
TOTAL 53 26 49,1 27 50,9
Fuente: DANE, 2000.
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
5 3 60,0 2 40,0
cromosómicas
Ahogamiento y sumersión accidentales 2 0 0,0 2 100
Resto de enfermedades del sistema circulatorio 1 0 0,0 1 100
Otras afecciones originadas en el período perinatal 1 0 0,0 1 100
Septicemia 1 1 100 0 0,0
1 1 100 0 0,0
Otras 1 1 100 0 0,0
TOTAL 40 26 65,0 14 35,0
147
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
Otras afecciones originadas en el período
3 2 66,7 1 33,3
perinatal
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 2 0 0,0 2 100
Malformaciones congénitas, deformidades y
2 0 0,0 2 100
anomalías cromosómicas
Tuberculosis, inclusive secuelas 1 0 0,0 1 100
1 1 100 0 0,0
Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal,
1 1 100 0 0,0
bajo peso al nacer y gestación corta
Enfermedad hemolítica del feto y del recién
1 0 0,0 1 100
nacido y kernicterus
Otros accidentes, inclusive secuelas 1 0 0,0 1 100
TOTAL 15 5 33,3 10 66,7
Fuente: DANE, 2011.

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Eventos de intención no determinada, inclusive secuelas 6 5 83,3 1 16,7
Tuberculosis, inclusive secuelas 3 3 100,0 0 0,0
Otras 52 33 63,5 19 36,5
TOTAL 104 68 65,4 36 34,6
Fuente: DANE, 2000.
148

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Agresiones (homicidios), inclusive secuelas 9 9 100 0 0,0
Lesiones auto infligidas intencionales (suicidios),
6 5 83,3 1 16,7
inclusive secuelas
Otras 69 41 59,4 28 40,6
TOTAL 148 89 60,1 59 39,9

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Tumor maligno del útero 4 0 0,0 4 100
Enfermedad por el VIH/SIDA 4 3 75,0 1 25,0
Lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios), inclusive
4 3 75,0 1 25,0
secuelas
Otras 47 22 46,8 25 53,2
TOTAL 101 51 50,5 50 49,5
Fuente: DANE, 2011.
149

Niña % Niño %
Rinofaringitis aguda (resfriado Diarrea y gastroenteritis de presunto
4,4 4,5
común) origen infeccioso
Diarrea y gastroenteritis de presunto Rinofaringitis aguda (resfriado
4,4 4,1
origen infeccioso común)
Asma no especificada 1,7 Otros recién nacidos pretermino 1,9
Consulta atención y supervisión
1,7 de salud de otros niños o lactantes 1,8
especificado
sanos
Infección viral no especificada 1,6 Bronquitis aguda no especificada 1,5
Bronquitis aguda no especificada 1,4 Bronquiolitis aguda no especificada 1,5
Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños
Niña % Niño %
10,4 11,1
Bronquiolitis aguda no especificada 3,5 Asma no especificada 3,6
Otras enteritis virales 3,5 Bronquiolitis aguda no especificada 3,5
Otitis media no supurativa sin otra Otitis media no supurativa sin otra
3,0 3,1
Faringitis aguda no especificada 2,6 Otras enteritis virales 3,0
2,5 Faringitis aguda no especificada 2,1
150
Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalización en niños y niñas

Niña % Niño %
Ictericia neonatal no especificada 8,1 Neumonía no especificada 11,2
Neumonía no especificada 7,7 Bronconeumonía no especificada 10,8
Sepsis bacteriana del recién nacido no
especificada
Bronconeumonía no especificada 6,9 Otros recién nacidos pretérmino 6,1
Infección de vías urinarias en sitio no Feto y recién nacido afectados por ruptura
6,9 5,5
especificado prematura de las membranas
Feto y recién nacido afectados por ruptura Sepsis bacteriana del recién nacido no
6,6 4,1
prematura de las membranas especificada
Otros recién nacidos pretérmino 6,0 3,4
especificado
Incompatibilidad abo del feto y del recién
nacido
Otras deformidades congénitas de la cadera 2,7 Asfixia del nacimiento no especificada 2,4
Luxación congénita de la cadera no Diarrea y gastroenteritis de presunto
2,1 2,2
especificada origen infeccioso

mujeres y hombres, Medellín, 2007
Mujer % Hombre %
Supervisión de embarazo normal no
2,2 Control de rutina de salud del niño 3,4
especificado
Control de rutina de salud del niño 1,9 Lumbago no especificado 1,7
Supervisión de embarazo de alto riesgo
1,8 Caries de la dentina 1,6
sin otra especificación
Examen del estado de desarrollo del Diarrea y gastroenteritis de presunto origen
1,4 1,3
adolescente infeccioso
Enfermedad por Virus de la
Lumbago no especificado 1,4 Inmunodeficiencia Humana (VIH) sin otra 1,2
especificación
especificado
Caries de la dentina 1,3 Examen médico general 1,0
Supervisión del uso de drogas Examen del estado de desarrollo del
1,2 1,0
anticonceptivas adolescente
Trastorno mental y comportamental, uso
Hipotiroidismo no especificado 1,2 de múltiples drogas y otras sustancias 1,0
psicoactivas SD dependencia
151
Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, población general
Mujer % Hombre %
Falso trabajo de parto antes de las 37 Diarrea y gastroenteritis de presunto
4,4 5,7
semanas completas de gestación origen infeccioso
origen infeccioso
Otros dolores abdominales no
especificados
Otros síntomas y signos generales Otros dolores abdominales y los no
2,8 2,9
especificados especificados
especificados
Cefalea 2,7 Lumbago no especificado 2,0
Amenaza de aborto 2,5 Asma no especificada 2,0
Amigdalitis aguda no especificada 2,4 Otras enteritis virales 1,8
especificado
Asma no especificada 1,5 Cefalea 1,6

mujeres y hombres, Medellín, 2007
Mujer % Hombre %
Parto único espontáneo en presentación
especificación
Aborto espontáneo incompleto sin
complicación
Aborto no especificado incompleto sin Traumatismo intracraneal no
2,0 2,3
Cálculo en la vesícula biliar sin
colecistitis
Trabajo de parto obstruido por Hernia inguinal unilateral o no
desproporción fetopelviana, sin otra 1,7 especificada, sin obstrucción ni 1,6
especificación gangrena
1,7 Esquizofrenia paranoide 1,4
especificado
Atención materna por cicatriz uterina Cálculo en la vesícula biliar sin
1,7 1,4
debida a cirugía previa colecistitis
Apendicitis aguda no especificada 1,6 Otros recién nacidos pretérmino 1,4
Falso trabajo de parto antes de las 37 Infección de vías urinarias en sitio no
1,4 1,2
semanas completas de gestación especificado
152
de cinco años, Medellín, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
140 75 53,6 65 46,4
cromosómicas
56 34 60,7 22 39,3
30 16 53,3 14 46,7
Enfermedad del pulmón debidas a agentes externos 17 13 76,5 4 23,5
Residuo de tumor maligno 14 5 35,7 9 64,3
Otros 156 86 55,1 70 44,9
TOTAL 710 379 53,4 331 46,6
Fuente: DANE, 2000.
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
95 51 53,7 44 46,3
cromosómicas
29 14 48,3 15 51,7
19 12 63,2 7 36,8
Enfermedades del pulmón debido a agentes externos 12 5 41,7 7 58,3
Otros 92 54 58,7 38 41,3
TOTAL 478 260 54,4 218 45,6
153
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
76 33 43,4 43 56,6
cromosómicas
Infecciones respiratorias agudas 17 13 76,5 4 23,5
10 5 50,0 5 50,0
10 6 60,0 4 40,0
Otros 48 26 54,2 22 45,8
TOTAL 296 151 51,0 145 49,0
Fuente: DANE, 2011
Tabla 3.68 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 357 181 50,7 176 49,3
Otras 4441 2303 51,9 2138 48,1
TOTAL 12367 7640 61,8 4725 38,2
Fuente: DANE, 2000.
154
Tabla 3.69 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y

Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Otras 4690 2459 52,4 2231 47,6
TOTAL 11238 6072 54,0 5166 46,0
Fuente: DANE, 2005.

mujeres, Medellín, 2011
Total Hombre Mujer
Causas
No. % No. %
Enfermedades sistema urinario 418 193 46,2 225 53,8
Otras 4855 2437 50,2 2418 49,8
TOTAL 11846 6517 55,0 5329 45,0
Fuente: DANE, 2011.
155

Niña % Niño %
Control de rutina de salud del niño Control de rutina de salud del niño 23,5
24,4
6,5 7,6
Otras deformidades congénitas de la
cadera
Neumonía no especificada 5,9 3,2
cadera
2,3 Examen odontológico 2,1
especificado
Examen odontológico 2,0 Otitis media no especificada 1,6
Parasitosis intestinal sin otra Infección intestinal viral sin otra
1,7 1,6
Examen médico general 1,5 examen médico general 1,5
Infección intestinal viral sin otra Parasitosis intestinal sin otra
1,5 1,4
Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños
Niña % Niño
15,9 15,0
Otitis media no especificada 5,5 Fiebre no especificada 5,4
especificado
Neumonía no especificada 3,8 Otitis media no especificada 4,4
Infección viral no especificada 3,8 Neumonía no especificada 4,2
Influenza con otras manifestaciones Influenza con otras manifestaciones
3,5 3,9
respiratorias, virus no identificado respiratorias, virus no identificado
especificación
especificación
Bronquiolitis aguda no especificada 2,5 Bronconeumonía no especificada 2,9
156

menores de cinco años, Pasto, 2007.
Niña % Niño %
Ictericia neonatal no especificada 8,1 Neumonía no especificada 11,2
Neumonía no especificada 7,7 Bronconeumonía no especificada 10,8
Sepsis bacteriana del recién nacido no
especificada
Bronconeumonía no especificada 6,9 Otros recién nacidos pretérmino 6,1
Infección de vías urinarias en sitio no Feto y recién nacido afectados por
6,9 5,5
especificado ruptura prematura de las membranas
Feto y recién nacido afectados por Sepsis bacteriana del recién nacido no
6,6 4,1
ruptura prematura de las membranas especificada
Otros recién nacidos pretérmino 6,0 3,4
especificado
Incompatibilidad aborto del feto y del
recién nacido
2,7 Asfixia del nacimiento no especificada 2,4
cadera
Luxación congénita de la cadera no Diarrea y gastroenteritis de presunto
2,1 2,2
especificada origen infeccioso

mujeres y hombres, Pasto, 2007
Mujer % Hombre %
Hipertensión esencial (primaria) 4,1 Caries de la dentina 4,5
Supervisión de otros embarazos de alto Diarrea y gastroenteritis de presunto
3,8 3,7
riesgo origen infeccioso
Caries de la dentina 3,5 3,7
común)
Infección de vías urinarias en sitio no Examen durante el período de
3,4 3,7
especificado crecimiento rápido en la infancia
Examen del estado de desarrollo del
adolescente
2,3 Hipertensión esencial (primaria) 3,0
origen infeccioso
Examen médico general 2,2 Neumonía no especificada 2,5
Examen durante el período de Parasitosis intestinal sin otra
2,1 2,4
crecimiento rápido en la infancia especificación
Examen del estado de desarrollo del
adolescente
157
Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, población general

Mujer % Hombre %
12,1 10,1
Causas de morbilidad desconocidas y no
Otitis media no especificada 4,2 5,1
especificadas
especificado
Infección viral no especificada 3,1 Fiebre no especificada 3,6
Neumonía no especificada 2,8 Otitis media no especificada 2,9
Influenza con otras manifestaciones
respiratorias, virus no identificado
Causas de morbilidad desconocidas y no
especificadas
Otros dolores abdominales y los no Influenza con otras manifestación
2,1 2,5
especificados respiratorias, virus no identificado
especificados

mujeres y hombres, Pasto, 2007
Mujer % Hombre %
Parto único espontáneo en presentación
especificación
Aborto espontaneo incompleto sin
complicación
Aborto no especificado incompleto sin Traumatismo intracraneal no
2,0 2,3
Cálculo en la vesícula biliar sin colecistitis 1,7 Ictericia neonatal no especificada 2,1
Hernia inguinal unilateral o no
Trabajo de parto obstruido por desproporción
1,7 especificada sin obstrucción ni 1,6
fetopelviana sin otras especificaciones
gangrena
1,7 Esquizofrenia paranoide 1,4
especificado
Atención materna por cicatriz uterina debida Cálculo en la vesícula biliar sin
1,7 1,4
a cirugía previa colecistitis
Apendicitis aguda no especificada 1,6 Otros recién nacidos pretermino 1,4
Falso trabajo de parto antes de las 37 Infección de vías urinarias en sitio no
1,4 1,2
semanas completas de gestación especificado
158
de cinco años, Pasto, 2000
Total Niño Niña
Causas
No. % No. %
16 5 31,3 11 68,8
cromosómicas
Feto y recién afectados por complicación obstétrica y
13 8 61,5 5 38,5
trauma al nacimiento
Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos 6 5 83,3 1 16,7
Otros accidentes, inclusive secuelas 4 4 100 0 0,0
3 1 33,3 2 66,7
maternas
Otras 21 6 28,6 15 71,4
TOTAL 151 82 54,3 69 45,7
Fuente: DANE, 2000.
Niño Niña
Causas Total
No. % No. %
Malformaciones congénitas deformidades y anomalías
8 3 37,5 5 62,5
cromosómicas
6 2 33,3 4 66,7
Residuo 2 1 50,0 1 50,0
Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos 2 1 50,0 1 50,0
Otras 14 6 42,9 8 57,1
TOTAL 89 49 55,1 40 44,9
159
Niño Niña
Causas Total
No. % No. %
23 17 73,9 6 26,1
cromosómicas
3 0 0,0 3 100,0
Residuo 2 1 50,0 1 50,0
Enfermedades sistema nervioso, excepto meningitis 2 1 50,0 1 50,0
Otras 15 5 33,3 10 66,7
TOTAL 77 40 51,9 37 48,1
Fuente: DANE, 2011.

Hombre Mujer
Causas Total
No. % No. %
Otras 768 377 49,1 391 50,9
TOTAL 1675 941 56,2 734 43,8
Fuente: DANE, 2000.
160

Hombre Mujer
Causas Total
No. % No. %
Otras 501 257 51,3 244 48,7
TOTAL 986 542 55,0 444 45,0
Fuente: DANE (2005b).

Hombre Mujer
Causas Total
No. % No. %
Agresiones (homicidios) inclusive secuelas 84 76 90,5 8 9,5
Residuo 55 18 32,7 37 67,3
Otras 785 395 50,3 390 49,7
TOTAL 1722 897 52,1 825 47,9
Fuente: DANE, 2011.
161
Capítulo 4
Rectoría y gobernanza en Salud Pública:
su debilidad e incertidumbre
Gloria Molina M., André-Noël Roth D., Karen Peters, Tatiana Oquendo L.
Introducción
L a Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2002:35) afirma:

“la salud pública es entendida como la salud del público, de
la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud.
Esta noción está vinculada al concepto de salud, concebida como la
ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en un completo
estado de bienestar”. Según Franco (2011:211), la salud pública es “el
conjunto de saberes y prácticas relacionado con el cuidado y el logro
del bienvivir de la humanidad”, o lo que es lo mismo, es “la ciencia y el
arte no sólo de prevenir las enfermedades, sino también de fomentar la
salud y la eficiencia física” (Ibíd.:221, lo escrito en cursiva corresponde
a una cita de Winslow). Así, pues, la salud pública tiene como objetivo
la promoción de la salud mediante esfuerzos coordinados y decisiones
tomadas solidariamente por las organizaciones públicas y privadas, las
comunidades y los individuos.
Es importante anotar, sin embargo, que la concepción de salud,
enfermedad y población “ha ido evolucionando históricamente
respondiendo a los cambios en el contexto socio-político” (Navarro,
2012:sp), lo cual implica cambios en la concepción de la salud
pública, entendiéndose hoy día como un hecho social y, por lo tanto,
su manejo es un asunto donde intervienen el Estado, la sociedad civil,
las organizaciones públicas y privadas y la comunidad en general. Así,
el saber en salud pública requiere incorporar el diálogo multicultural
y reconocer las potencialidades de otros saberes (Granda citado por
Quintero et al, 2011:199).
163
Creado en 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS) colombiano es parte de la reforma del Estado; reforma
fundamentada en directrices internacionales tales como: privatización,
competencia, aseguramiento en salud, reducción del rol del Estado
y descentralización (Islam y Zaffar, 2002; Collins et al, 1998; Blas y
Limbambala, 2001; Bennett et al., 1997). Conformado por un amplio
grupo de actores públicos y privados vinculados al aseguramiento y/o
la prestación de servicios, en el SGSSS el Estado asume la función de
rectoría, vigilancia y control, transfiere las responsabilidades de la
gestión en salud a los departamentos/provincias y a los municipios
(descentralización), y delega la función de aseguramiento, prestación
de servicios y acciones de Salud Pública en aseguradoras y prestadoras
públicas y privadas, en los gobiernos departamentales y municipales,
dándose así una separación de funciones en el sistema de salud (Congreso
de la República, 1993).
Rectoría en el Sistema de Salud

Según la OPS y USAID (2007:10), la rectoría de la autoridad
sanitaria incluye las siguientes dimensiones: “a) conducción Sectorial,
comprende la capacidad de orientar y movilizar instituciones del sector y
grupos sociales en apoyo de la Política Nacional de Salud; b) regulación,
abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege y promueve
la salud; al igual que la garantía de su cumplimiento; c) modulación
del Financiamiento incluye las competencias de garantizar, vigilar y
modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para
asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud; d)
garantía del Aseguramiento, focaliza su quehacer en garantizar el acceso
a un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud para
todos los habitantes, o planes específicos para grupos especiales de la
población; e) armonización de la Provisión constituida por la capacidad
para promover la complementariedad de los diversos proveedores y
grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud
equitativa y eficientemente; f) ejecución de las Funciones Esenciales de
Salud Pública (FESP) que son competencia indelegable de la Autoridad
164
Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en
Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
Sanitaria”. Las FESP son: “1) seguimiento, evaluación y análisis de la

situación de salud; 2) la vigilancia de la Salud Pública, investigación y
control de riesgos y daños en salud pública; 3) promoción de la salud;
4) participación de los ciudadanos en la salud; 5) desarrollo de políticas
y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de Salud
Pública; 6) fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación
y fiscalización en materia de Salud Pública; 7) evaluación y promoción
del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; 8) desarrollo
de recursos humanos y capacitación en Salud Pública; 9) garantía
y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y
colectivos; 10) investigación en Salud Pública; 11) Reducción del impacto
de las emergencias y desastres en la salud” (Ibíd. 17).
Gobernanza en Salud Pública

En estos últimos 25 años, el concepto de gobernanza ha adquirido
gran importancia. Dicho concepto hace referencia a la evolución del
Estado contemporáneo hacia modelos de acción pública que involucran,
de un modo horizontal más que vertical, a varias organizaciones. Si
bien el Estado sigue siendo un actor importante, la complejidad de los
problemas que debe enfrentar lo obliga a contar con la cooperación de
actores tanto públicos como privados para garantizar la eficiencia de la
intervención pública. Según Longo (2010:76), el origen de esta evolución
se encuentra en dos factores principales: en el ámbito académico y en
las transformaciones acaecidas en la forma de la intervención pública.
El primer factor se relaciona con el desarrollo exitoso de los enfoques
neoinstitucionales en las ciencias sociales (Mueller, 1979; North,
1990). En efecto, el neoinstitucionalismo ha puesto en relevancia la
importancia de los marcos institucionales para el funcionamiento de
la esfera pública al considerarlos como las reglas de juego que siguen
las distintas organizaciones/instituciones (los jugadores) involucradas
en el juego. El segundo factor corresponde a la evolución de los modos
de intervención pública en la provisión de servicios públicos o en la
resolución de problemas públicos: dada la complejidad y/o el costo
de éstos, ni el Estado ni el mercado logran por sí solos satisfacer las
165
necesidades de la población; razón por la cual se han multiplicado las

alianzas, contrataciones y otras formas de regulación que implican la
colaboración de diversas organizaciones públicas y privadas. Así, pues,
la gobernanza puede ser definida, en un sentido meramente descriptivo,
como
el conjunto de arreglos institucionales mediante los cuales se preparan,

adoptan y ejecutan las decisiones públicas en un entorno social
determinado. Incluiría estructuras, procesos, relaciones entre actores,
reglas, mecanismos de imposición, control y rendición de cuentas,
incentivos, normas informales y en general todos los instrumentos que
inciden sobre las decisiones en la esfera pública (Longo, 2010).
Las intervenciones en salud no han sido ajenas a esta evolución, y

desde hace más de una década el término de gobernanza se ha venido
aplicando en este sector. Es así como, en 1998, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) definió la gobernanza en los sistemas de salud
como la participación de actores a los cuales les concierne la definición
e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven
sistemas de salud equitativos y sostenibles (WHO, 1998). Esta definición
introduce una perspectiva normativa: la necesidad de armonizar las
decisiones y actuaciones de los diferentes actores en favor de la equidad
y la sostenibilidad en los sistemas de salud. Para Hufty (2010:48),
por el contrario, la gobernanza hace referencia a hechos sociales, no
a normas, y el concepto puede ser usado como una noción operativa
para analizar el modo de gobernanza específico operante en un campo
particular —como, por ejemplo, en el caso de la Salud Pública—. En
este mismo sentido, Klomp y De Haan (2008:599) definen la gobernanza
como los procesos de toma de decisiones y su implementación (o no)
por parte del gobierno. Para estos autores, la gobernanza puede ser
calificada como buena cuando un gobierno es responsable, transparente,
efectivo y eficiente, y cuando cumple las leyes y reglas para minimizar
la corrupción.
Si bien para algunas agencias los términos rectoría y gobernanza son
similares, Kirigia y Kirigia (2011:4-5) han mostrado cómo, en materia
de salud, el alcance de la gobernanza va más allá del rol de rectoría.
166
En este sentido, el análisis de la gobernanza en los sistemas de salud, y

más específicamente en lo correspondiente a la Salud Pública, permitiría
señalar las fortalezas y debilidades de la rectoría “a través de la
identificación de los actores estratégicos y de las reglas y procedimientos
formales e informales que se establecen” (CEGSS, 2013:3). Resulta, por
lo tanto, pertinente, como materia de investigación, el análisis de la
gobernanza en salud pública y en particular su relación con la función
de rectoría en el SGSSS colombiano. Es decir, se trata de identificar
las reglas formales y no formales que rigen los procesos de toma de

decisión, la forma en que se expresan los conflictos y llegan a resolverse,
[…] los recursos de poder que poseen los actores sociales que participan en
procesos de toma de decisión y la capacidad de influencia que poseen, es
decir, la manera como se traduce el ejercicio de ese poder (CEGSS, 2013:3).
De lo anterior, se puede deducir que una buena gobernanza en salud

se corresponde —tal y como afirman Klomp y De Haan (2008:599)—
con los procesos de toma e implementación de decisiones responsables,
transparentes, efectivas y eficientes, que minimizan la corrupción y que
producen equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud.
En este capítulo se presentan los hallazgos de una investigación
centrada en analizar los aspectos que intervienen en la gobernanza
y rectoría de la política y de la gestión en salud pública colombiana,
entendidas como procesos de toma de decisiones.
Hallazgos
Del análisis de la información obtenida mediante entrevistas
individuales y a grupos focales, emerge el hecho de que la rectoría y la
gobernanza en Salud Pública (SP), en el SGSSS son débiles e inciertas.
El siguiente mapa (Gráfico 4.1) conceptual presenta estas características
que se analizan a continuación.
167
Gráfico 4.1 Características de la Gobernanza y Rectoría en Salud Pública
168
Debilidad en la capacidad de rectoría del Ministerio

de Salud y de las Secretarías Departamentales y
Municipales de Salud ligada a las prácticas clientelistas
El análisis mostró la existencia de una débil función rectora y de
gobernanza de la autoridad sanitaria, nacional y municipal (Ministerio
de Salud y entes territoriales), en la conducción de las instituciones, la
regulación, la armonización y la modulación del financiamiento de la
SP. Aspectos vinculados con el poco desarrollo y capacidad institucional,
la fragmentación de responsabilidades y competencias, la interferencia
de intereses particulares en la elaboración e implementación de la
normatividad, las prácticas clientelistas se infiltran en los procesos clave
de la política y la gestión en salud que contribuyen a la contratación de
personal no idóneo para el desarrollo de acciones en Salud Pública, tanto
en los niveles estratégicos de dirección y administración como en los
operativos, lo cual indica una captura de las instituciones estatales de
salud por parte de los partidos políticos.
La rectoría incluye también la capacidad para ejercer las funciones
de vigilancia y control, funciones percibidas por los entrevistados como
inoportunas, poco transparentes, laxas y con sanciones irrisorias,
centradas en aspectos formales, carentes de cohesión, coherencia y
efectividad y, por lo tanto, con poca credibilidad. Aspectos que se
relacionan con el carácter centralizado de aquélla, la falta de control
social, la poca capacidad técnica y los conflictos de intereses de las
entidades encargadas de estas funciones (Ministerio, Superintendencia de
Salud, Procuraduría, Contraloría, Veedurías, entes territoriales), debido
a los frecuentes vínculos clientelistas entre funcionarios de vigilancia
y control y partidos políticos. Esta situación revela el sometimiento del
Estado a los intereses de los partidos políticos y los entes privados, una
forma de captura del Estado. Existe, además, duplicidad de funciones
entre las entidades de vigilancia y control. La autoridad sanitaria es débil
en armonizar y articular los diferentes actores del SGSSS en función de
propósitos comunes en SP. Así pues, en este sentido, la gobernanza en SP
no es buena ni efectiva.
169
Dificultades en la articulación y la cooperación

intersectorial e interinstitucional
Los entrevistados reconocen la importancia de la articulación y
cooperación intersectorial e interinstitucional para mejorar los logros
en SP. En este aspecto, algunas ciudades han desarrollado diferentes
formas de articulación y cooperación en algunas políticas, programas
y proyectos en SP, tales como: alianzas, contratos, mesas y reuniones
de trabajo, firma de actas de compromiso, realización de diagnósticos
comunitarios e intersectoriales en salud, negociación de responsabilidades
y convenios interadministrativos. Estas formas de articulación y/o
cooperación se han dado entre diferentes actores: Concejo Municipal,
Comité Municipal de Política Social (COMPOS), entidades de vigilancia y
control, EPS, IPS, ICBF, Comisarías de Familia, Registraduría, Secretaría
de Hacienda, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Secretaría
de Educación, Secretaría de Cultura, Recreación y Deporte, Secretaría de
Desarrollo y Medio Ambiente, universidades públicas y/o privadas, ONG
y comunidades, según las políticas y programas.
Las políticas y programas en los que se han articulado con mayor
eficiencia los actores antes mencionados son: política de infancia y
adolescencia, violencia intrafamiliar y sexual, vacunación, discapacidad,
salud mental, farmacodependencia, desnutrición infantil, enfermedades
crónicas, sífilis congénita, seguridad ciudadana, investigación,
emergencias y desastres, dotación y mejoramiento de infraestructura,
vigilancia epidemiológica y promoción de la salud.
Entre los elementos que facilitan y fortalecen la articulación y
cooperación entre actores están los siguientes:
• Visiones compartidas de la problemática en Salud Pública e
identificación de propósitos comunes; concertación de planes,
programas y proyectos con sus objetivos, metas e indicadores.
• Directrices nacionales que establecen procesos de articulación.
• Confianza recíproca, construcción progresiva de vínculos, diálogo y
buena comunicación.
• Capacidad de persistencia y persuasión.
170
• Involucramiento de la comunidad.
• Percepción de logro de beneficios financieros.
• Integración de recursos y objetivos comunes, y sinergia en la gestión
de los recursos.
• Voluntad política del alcalde y apoyo de las secretarías de Hacienda
y Planeación.
• Continuidad contractual de directivos comprometidos con la Salud
Pública.
Sin embargo, y a pesar de que se reconoce la importancia de

la articulación y la cooperación intersectorial e interinstitucional
desarrollada en diferentes formas, son múltiples los obstáculos que aún
debilitan el desarrollo de acciones en SP relacionadas con la capacidad
de rectoría y gobernanza. Algunos de estos obstáculos son:
Conducción del sistema
- Débil capacidad de convocatoria de la autoridad municipal.

- Limitada capacidad y posicionamiento de la autoridad sanitaria nacional
y municipal para orientar y sincronizar el uso eficiente y efectivo de los
recursos asignados a la SP a través de los diferentes actores del sistema
involucrados.
Regulación
- Excesiva cantidad, complejidad e incoherencia normativa, lo que dificulta

su conocimiento, interpretación y aplicación.
- Centralización de la elaboración de las normas a nivel nacional
desconociendo las realidades locales.
- Ánimo de protagonismo personal y/o institucional, y predominio de
intereses individuales y/o institucionales particulares sobre los intereses
colectivos.
- Las directrices nacionales no toman en cuenta el saber y las necesidades
locales, lo que dificulta su adaptación y el trabajo conjunto entre actores.
171
Vigilancia y control
- Falta de control efectivo sobre los programas de SP: las quejas pasan de
una dependencia a otra sin respuesta y algunas EPS no cumplen con dichos
programas.
Enfoque de salud
- Limitada claridad conceptual y de visión compartida sobre Salud Pública

entre los actores (para ampliar ver Capítulo 5).
- Abordaje y gestión unisectorial de problemáticas de Salud Pública y de las
políticas, programas y recursos.
Relaciones intersectoriales e interinstitucionales
- Conflictos interpersonales entre directivos de las diferentes instituciones.

- Problemas de lenguaje y de comunicación entre políticos y técnicos.
- Desarticulación a nivel de los ministerios, generando duplicidad de
acciones sobre problemáticas similares.
- Desarticulación del sistema de vigilancia epidemiológica.
- Desconfianza y falta de diálogo entre los actores y sectores involucrados
en asuntos de SP.
- Conflictos entre EPS e IPS por no pago de servicios.
- Poco compromiso y cooperación del sector privado en las acciones de SP.
- Incompatibilidad de cronogramas entre instituciones.
Talento humano
- Insuficiente personal idóneo en SP (ver Capítulo 8).

- Alta rotación del personal contratado.
- Las políticas y programas de formación de la mayoría de las profesiones
en salud no incorporan suficientemente la promoción de la salud y la
prevención de riesgos.
172
Carencias del Sistema de Información en Salud que

afecta la gobernanza y la capacidad de rectoría en
Salud Pública
En SP, la vigilancia epidemiológica constituye uno de los componentes
clave del sistema de información. El SGSSS segmenta la población en
diferentes esquemas de aseguramiento, empresas aseguradoras y entes
territoriales, razón por la cual el sistema de información se fragmentó
también según los diferentes actores públicos y privados, lo que dificulta
la función de rectoría y la gobernanza en SP (además de otros aspectos).
Se identifican las siguientes debilidades del Sistema de Información en
Salud:
- Fragmentación del sistema de información entre los actores, tipos de
servicios y niveles de atención: la SP, la atención clínica, la atención
familiar y situación de salud laboral, etc.
- Las aseguradoras privadas no suministran, de forma oportuna y completa,
la información de su población afiliada a las autoridades sanitarias.
- Asimetría de información entre los actores del SGSSS.
- Limitaciones en la calidad de la información en aspectos tales como:
oportunidad, confiabilidad, veracidad, acceso, incoherencia de bases de
datos e indicadores municipales y nacionales y subregistro.
- Bases de datos incompletas, incoherentes y desactualizadas de la población
del Régimen Subsidiado.
- Mala calidad de los Registros Individuales de Prestación de Servicios
(RIPS).
- El sistema de información se centra más en el registro de servicios para la
facturación que en la condición de salud del paciente.
Las políticas y programas en SP son parte esencial del sistema de salud;

sin embargo, las directrices nacionales e internacionales de reformas
a los sistemas de salud —impulsadas principalmente en la década del
noventa— y el contexto político, económico, social e institucional las han
afectado. Así lo muestran los resultados negativos de algunos elementos
173
que inciden en el desarrollo de las políticas y programas en SP. Algunos

de ellos son:
- Las directrices de reforma para la modernización del Estado encaminadas
a la disminución de los costos laborales, desencadenaron un descenso
en calidad y cantidad del recurso humano idóneo en SP, tanto a nivel
estratégico como operativo.
- Ligado a la descentralización, se ha incrementado la influencia de los
partidos políticos y de sus prácticas clientelistas en todos los niveles y
ámbitos de la gestión en salud.
Discusión y conclusiones
Se entiende la buena gobernanza en salud como la capacidad
del ente rector para generar procesos de toma e implementación de
decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, las que
permiten minimizar la corrupción y producir equidad y sostenibilidad en
los sistemas de salud (WHO, 1998; Klomp y De Haan, 2008:600). Ahora
bien, los hallazgos de este estudio muestran que la capacidad del Estado
para articular los diferentes actores del sistema de salud para el desarrollo
de políticas públicas y programas en materia de Salud Pública es débil;
sugieren, además, que existe una limitada capacidad de rectoría y de
gobernanza en SP por parte del Ministerio de Salud y de las Secretarías
de Salud, lo que pudiera explicar el deterioro o estancamiento de los
indicadores de SP en el contexto del SGSSS.
En su texto, y luego de un análisis en 101 países, Klomp y De Haan
(2008) concluyen que la calidad de la gobernanza influye en la salud a
través de sus impactos en el sector y en los ingresos. Según este estudio,
la falta de gobernanza del SGSSS genera una situación que se caracteriza
por la insuficiencia en la cantidad de personal idóneo en SP para llevar
a cabo con eficacia las funciones que les competen en este campo, lo
que a su vez se vincula con la interferencia de los partidos políticos y
sus prácticas clientelistas en las instituciones de salud y en los entes
de vigilancia y control, lo que produce inefectividad en la función de
rectoría: conducción, vigilancia y control, entre otras. Esta situación
174
podría asemejarse a una forma de Captura del Estado por los partidos
políticos y entes privados. Al parecer, en Colombia se ha configurado
una verdadera “captura del Estado”, dado que algunos de los tomadores
de decisiones estratégicas del Ministerio de Salud, entes territoriales y
de las Superintendencia de Salud, entre otras, actúan en representación
de intereses privados y no del interés general, debido a su alianza con
actores privados como las aseguradoras en salud y sus grupos económicos
socios y los partidos políticos, quienes intervienen e interfieren en la
definición de las políticas y procesos de legislación para imponer sus
intereses particulares; lo que ha sido llamado como Captura del Estado
(Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank, 2000:XV). En este caso, el
posicionamiento económico que han logrado las aseguradoras les genera
poder político y poder para imponerse aún por encima de la autoridad
sanitaria, lo que les permite evadir las responsabilidades en SP sin que
sean sancionadas.
Por otra parte, el marco normativo es excesivo, complejo e incoherente
y, dada la diversidad geográfica y sociocultural, la desigualdad en el
nivel de desarrollo económico, político, social e institucional de los
diferentes municipios del país, no responde a las necesidades locales.
Otros aspectos son la falta de credibilidad y confianza en y entre las
instituciones y organizaciones del sector salud, el desequilibrio de poder
entre los actores clave del sistema de salud debido a la posición económica
y política dominante que lograron las aseguradoras privadas, que supera
la capacidad de las instituciones del Estado para controlarlas y hacer que
cumplan sus responsabilidades en SP.
Las Secretarías de Salud están afectadas por la fragmentación
estructural de responsabilidades, recursos y actores con competencias
asignadas en SP, por las dificultades de articulación y cooperación entre
actores, por las incoherencias normativas y por los problemas del sistema
de información, lo que afecta la capacidad de decisión a favor de la SP.
Estos hallazgos son coherentes con los reportados por López et al
(2009), quienes encontraron que las autoridades sanitarias colombianas
han reducido los recursos para asesoría, asistencia técnica, supervisión
y control del proceso de la vigilancia en SP; también que existen
175
deficiencias en aspectos administrativos, en cantidad y calidad del

recurso humano, en dotación y en los recursos financieros para cumplir
con las responsabilidades asignadas. Así mismo, Mitchell y Bossert,
(2010:687-688) señalan que la descentralización en el sector salud no
ha constituido una panacea para el logro de sus objetivos por falta de
gobernanza y de mecanismos efectivos de rendición de cuentas.
La desarticulación y la falta de cooperación entre los actores del
SGSSS requieren ser atendidas si se quieren lograr resultados positivos en
SP. En este sentido, Prah (2011:33-34) propone el enfoque de Gobernanza
Compartida en Salud, que implica que múltiples actores —públicos y
privados— trabajen conjuntamente para producir condiciones que den
a toda la población la capacidad de ser saludables. Sin embargo, para
lograr la cooperación entre los actores del SGSSS, con una gobernanza
efectiva, se requiere una nueva axiología, que supere los asuntos de
competencia y ánimo de lucro que predomina en el SGSSS fundamentado
en la economía de mercado; se requiere también, al menos, lograr
acuerdos en objetivos, metas, enfoques teórico y metodológico comunes
en SP, enfocados a lograr mayor equidad, garantía de los derechos y una
efectiva contribución al desarrollo humano y las capacidades humanas
como fundamentos de la calidad de vida.
176
Bennett, S.; McPake, B. y Mills, A. (1997). Private health providers in developing
countries, London: Zed Books Ltd.
Blas, E. y Limbambala, M. (2001). “User-payment, decentralization and health service
utilization in Zambia”. En: Health Policy and Planning, 16(supl 2): 19-28.
Blumer, H. (1969). El interaccionismo simbólico: perspectiva y método, Barcelona: Hora
S.A.
Centro de Estudios para la Equidad y la Gobernanza en los Sistemas de Salud –CEGSS–
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178
Capítulo 5
Enfoque de salud: orientaciones teóricas y
metodologías de las decisiones y la gestión
en Salud Pública
Celmira Vesga G., Julián Vargas J.

Gloria Molina M., Tatiana Oquendo L.
Introducción
L a Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que los

sistemas de salud en el mundo han evolucionado en direcciones
que contribuyen poco a la equidad y a la justicia social, sin obtener los
mejores resultados posibles con los recursos invertidos. Al respecto,
expresa que existen tres tendencias preocupantes: i) sistemas de salud
centrados en modelos asistenciales, morbicéntricos y curativos, ii)
sistemas de salud que por buscar resultados de corto plazo, provocan la
fragmentación de los servicios, iii) sistemas de salud cuya gobernanza
se basa en la no intervención, “permitiendo que prospere la atención de
carácter comercial no regulada” (OMS, 2008a:XIII-XIV).
Este capítulo aborda los enfoques de salud, es decir, las orientaciones
teóricas y metodológicas que, en las seis ciudades en las que se realizó
el estudio, las autoridades de salud han dado a los asuntos de Salud
Pública (SP): la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad,
la Atención Primaria en Salud (APS), las Redes Integradas de Servicios
de Salud, la educación para la salud, el enfoque de la salud como
derecho humano y la necesidad de tener abordajes diferenciales para la
implementación de las políticas, planes y programas en SP.
Para iniciar, se presentarán los diversos conceptos sobre enfoques de
salud reportados en la literatura; en segundo lugar se identifican algunos
179
estudios publicados sobre este campo y, para finalizar, se presentan y

evalúan los hallazgos de esta investigación.
Marco conceptual
Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la
Enfermedad (PE)
La salud debe concebirse como fin en sí misma y como medio,
que permite a las personas llevar una buena vida individual y social
y económicamente productiva. Apoyada en este concepto, la “Carta
de Ottawa” establece que la “Promoción de la Salud (PS) consiste en
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud
y ejercer un mayor control sobre la misma” (OMS, 1986:1). Objetivo que
tiene como requisitos la paz, la educación, la vivienda, la alimentación,
la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Según la
OMS (1998:11),
La PS constituye un proceso político y social global que abarca no solamente

las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los
individuos, sino también a mejorar las condiciones sociales, ambientales
y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la Salud Pública e
individual. La PS es el proceso que permite a las personas incrementar su
control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla. La
participación es esencial para sostener la acción en materia de PS.
Por su parte, la “Declaración de Yakarta” (OMS, 1997:7-10)

estableció cinco prioridades para la Promoción de la Salud en el siglo
XXI: a) promover la responsabilidad social para la salud; b) incrementar
la inversión para el desarrollo de la salud; c) consolidar y expandir la
colaboración para la salud; d) aumentar la capacidad comunitaria
y empoderar al individuo y, e) consolidar una infraestructura para la
Promoción de la Salud. Prioridades que la “Carta de Bangkok” reafirma
al comprender la PS como la integración de las acciones de la población,
los servicios de salud, los sectores sociales y productivos y las autoridades
180
Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones
y la gestión en Salud Pública
sanitarias, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud

individual y colectiva (OMS, 2005:1).
Los objetivos de la PS son: lograr poblaciones saludables, desarrollar
prácticas comprometidas con las necesidades y aspiraciones de la población
y con la autodeterminación de los individuos como corresponsables de su
salud. En este sentido, la PS incluye cinco esferas de acción: a) creación
de una política pública sana e incluyente; b) creación de ambientes
favorables; c) fortalecimiento de la acción comunitaria; d) desarrollo de
aptitudes personales; y e) reorientación de los servicios de salud (OMS,
1986:2-3).
En 2009, la VII Conferencia Internacional de PS, que tuvo lugar
en Nairobi, Kenia, hizo un llamado a la acción de los países en cinco
dimensiones: a) empoderamiento de la comunidad; b) fortalecimiento
de los sistemas de salud; c) alfabetización en salud; d) capacitación
para la promoción en salud; y e) alianzas y acción intersectorial (WHO,
2009:1-9). En junio de 2013, se llevó a cabo en Helsinki (Finlandia), la
Octava Conferencia de PS, donde se trataron los problemas globales de
SP y la necesidad de políticas globales; la reducción de las desigualdades;
el financiamiento de la salud y el bienestar social entre otras (OMS/
OPS, 2013:1).
La Prevención de la Enfermedad (PE) ha sido definida como el
Conjunto de acciones que tienen por fin la identificación, control o reducción

de los factores de riesgo biológicos, del ambiente y del comportamiento,
para evitar que la enfermedad aparezca, o se prolongue, ocasione daños
mayores o genere secuelas evitables (OMS, 1997:384-385).
La PE involucra medidas tales como la reducción de factores de

riesgo, detener el avance de la enfermedad y atenuar sus consecuencias
una vez establecida (OMS, 1998:14). Por lo tanto, la PE conlleva el
desarrollo de acciones de detección temprana y protección específica
(Colombia, Ministerio de Salud, Resolución 412, 2000:2). La detección
temprana abarca procedimientos que identifican en forma oportuna el
inicio de la enfermedad, facilitan su diagnóstico y tratamiento, reducen
su duración y daño y, en lo posible, evitan secuelas, incapacidad y muerte.
La protección específica aplica acciones y/o tecnologías específicas que
181
logren evitar la aparición de la enfermedad mediante la eliminación de

la exposición a los riesgos y/o la realización de acciones de protección
frente a ellos. Las diferencias entre la PS y PE se expresan a continuación
(Tabla 5.1).
Tabla 5.1 Diferencias entre Promoción de la Salud y Prevención de la

Enfermedad
Promoción de la Salud Prevención de la Enfermedad
Reduce los factores de riesgo y enfermedades
Actúa sobre los determinantes de la salud y
Primaria: Personas con factores de riesgo
crea opciones saludables
identificados
Secundaria: Individuos o grupos enfermos
Dirigida a la población en general
Terciaria: Enfermos para prevenir
complicaciones
Actúa en lo sociopolítico, ecológico y Actúa con la medicina preventiva e higiene,
sociocultural tamizaje y procedimientos clínicos
Estrategias de intervención: información, Información, comunicación y educación
comunicación, educación, empoderamiento (diagnóstico precoz); manejo clínico
y acciones políticas adecuado y oportuno
Trabaja sobre la enfermedad o el riesgo a
Enfatiza en lo saludable.
enfermar
Influir en interacción entre grupos y
Queda en el ámbito de la acción de los
ambientes que determinan el estado de
servicios esenciales
salud
Fuente: Restrepo, 2001:34-36
La PS y la PE son esenciales para el abordaje de los determinantes

sociales de la salud y del riesgo individual en salud, respectivamente.
Para lograrlo se requieren incluir la educación en y para la salud y la
adopción de Políticas Públicas que mejoren los ambientes de vida de la
población.
Educación para la salud

Desde el “Informe de Alma-Ata sobre Atención Primaria en Salud”
(APS) en 1978, y la “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud” en
1986, se ha identificado el papel primordial de la educación para la salud
en el progreso y mejoramiento de la salud mundial. La OMS definió la
educación para la salud, como
182
la combinación de aprendizajes conscientes, que incluye conocimientos de

salud, factores de riesgo sociales, económicos y ambientales, el desarrollo
de habilidades personales y autoestima, que favorezcan cambios de
comportamiento voluntario y responsable, que conlleven al mejoramiento
de la salud individual y colectiva. Ello implica un proceso planificado
que conduzca a adoptar conductas saludables y al cambio de otras que
perjudican su salud (OMS, 1998:13).
Lograr este propósito es una tarea que requiere el desarrollo de

estrategias complejas, el compromiso de las diversas disciplinas y sectores
y un trabajo persistente en el que participen tanto los individuos como
la comunidad.
Determinantes Sociales de la Salud (DSS)

Las condiciones en las que la gente vive y muere están determinadas
por factores políticos, sociales y económicos, y de ellos dependen las
posibilidades para que un niño crezca y desarrolle todo su potencial
(OMS, 2009a:3). Ello demanda cimentar entornos saludables en el hogar,
la escuela, el trabajo, el barrio, entre otros.
Debido a injustas desigualdades sociales y económicas, en un mismo
territorio se presentan diferencias en el estado de salud de sus habitantes;
reducir estas diferencias, que ocasionan discapacidad y muertes evitables,
es una prioridad ética y moral. En 2005, la OMS creó la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), cuyo objetivo es proponer
intervenciones y promover un movimiento internacional en favor
de la equidad sanitaria. Para la CDSS la equidad en salud es factible
si los gobiernos, la sociedad civil y las organizaciones internacionales
consolidan sus compromisos para la adopción de medidas integrales
sobre los DSS y, así, mejorar la vida de los pueblos del mundo (OMS/
CDSS, 2008b:5).
Ahora bien, el abordaje de los DSS implica asumir la salud desde
diversos ámbitos que no se limitan sólo a brindar una red de servicios, sino
también a gestionar y coordinar la cooperación inter y la trans-sectorial
de las políticas públicas, a promover la participación social para que se
aprendan, intervengan, difundan y defiendan los derechos, así como el
análisis y evaluación de los logros obtenidos en equidad sanitaria. Dicho
en otras palabras, alcanzar la equidad en salud implica comprender su
183
real dimensión desde la perspectiva de los derechos, esto es, promover

y mejorar la comprensión del concepto de salud como derecho humano
fundamental.
Enfoque de la salud como derecho humano

Desde la Declaración Universal de Derechos Humanos en 1948, se
concibe a la salud como derecho humano:
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios;
tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,
invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de
subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad (ONU,
1948:Art.25).
También, los tratados nacionales e internacionales de derechos

humanos y las constituciones de los países del mundo han consagrado el
derecho a la salud como un bien público. En efecto, el Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Artículo 12 establece
“el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de
salud física y mental”, y la obligación de los estados de adoptar medidas
para reducir la mortinatalidad y la mortalidad infantil; asegurar el sano
desarrollo de los niños; mejorar la higiene del trabajo y del medio ambiente;
prevenir y tratar enfermedades epidémicas, endémicas y profesionales,
así como asegurar la asistencia médica a todos (ONU y CNDH, 1976).
Artículo que complementa en el año 2000 al agregar que el derecho a
la salud no sólo abarca la atención oportuna, sino también los factores
determinantes de la salud tales como acceso al agua potable, adecuadas
condiciones sanitarias, suministro de alimentos sanos, nutrición,
vivienda digna, trabajo y medio ambiente sano, acceso a la educación
e información de salud. Adiciona, también, el ofrecer disponibilidad
de bienes, programas y servicios públicos de salud con accesibilidad
física, económica y sin ningún tipo de exclusión; aceptabilidad cultural,
inclusión de género y ciclo de vida; calidad científica y médica. Además,
como todo derecho humano, exige a los estados respetar, proteger y
cumplir estas obligaciones básicas, mediante leyes, políticas, planes y
184
programas de SP, que deben ser evaluados periódicamente de manera

participativa y transparente (ONU y CDESC, 2000). En el mismo sentido,
la OMS, en los diversos procesos de desarrollo internacional, promueve
el derecho a la salud a partir de una perspectiva de género, equidad y
derechos humanos.
En Colombia, el derecho a la salud está consagrado en el Artículo 1
de la Constitución Política de 1991:
Colombia es un Estado social de derecho organizado en forma de República

unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales,
democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad
humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en
la prevalencia del interés general.
Y, para la protección y aplicación de estos derechos, el Artículo 86

crea la Acción de Tutela, en desarrollo de la cual, y con respecto a la
salud, se ha producido jurisprudencia constitucional al declararla como
un derecho fundamental, autónomo y directo —entre las sentencias
que soportan este derecho, se encuentran la T-576 y la T-760, ambas de
2008—. También la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), establece los principios de la seguridad social
como derecho y como servicio público para todos los colombianos, y la
Ley 1438 de 2011 consagra la Atención Primaria en Salud como una de
las estrategias para alcanzar este derecho humano fundamental.
La Atención Primaria en Salud (APS): antecedentes y

actualidad en América Latina y Colombia
En 1978, la Conferencia de Alma-Ata estableció la APS como la
estrategia para alcanzar la meta de “Salud para Todos” en el año 2000.
Veinticinco años después, las poblaciones de las Américas acumularon
ganancias en salud atribuibles al impacto de las actividades prioritarias
de APS en educación y promoción de la salud, alimentación y nutrición,
abastecimiento de agua y saneamiento, asistencia materno-infantil
y planificación familiar, inmunizaciones, prevención y control de
endemias, tratamiento de enfermedades y traumatismos prevalentes, y
acceso a medicamentos esenciales (OPS, 2003:6-9); se avanzó, también,
185
en participación social y comunitaria, coordinación intersectorial y se

priorizó la promoción de la salud.
Mediante la conformación de grupos multidisciplinarios para el
abordaje de la atención en salud y con la incorporación de un mayor
número de profesionales de enfermería que de medicina, los países de
la región adoptaron la estrategia de APS como marco para el desarrollo
de recursos humanos en salud; se revisaron, además, los modelos de
atención para incorporar los contenidos preventivos y de educación sobre
la salud y la acción comunitaria que incluyó actividades intersectoriales.
No obstante, la coordinación intersectorial no logró consolidarse en los
niveles locales de salud en todos los países (OPS, 2003:8).
En 2007 la OPS, en el documento La Renovación de la APS en las
Américas, establece un compromiso con valores, principios y elementos
constitutivos de esta estrategia (OPS, 2007:8-12) (ver Capítulo 14). Por
su parte la OMS, en su informe de 2008 sobre la salud en el mundo,
estableció a la APS como “más necesaria que nunca” (OMS, 2008a:11),
debido a los nuevos desafíos epidemiológicos, al desarrollo de nuevos
conocimientos tecnológicos y al avance en el posicionamiento de los
derechos en salud, entre otros.
La estrategia de la APS involucra, como fundamental para la
promoción de la salud, la educación para la salud y la prevención y
control de riesgos por medio de la capacitación de la población para que
adopte prácticas saludables responsables, a nivel individual, familiar
y comunitario; establece las Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS) como medio para el desarrollo de los sistemas y servicios de
salud que posibilitan mejorar la accesibilidad, reducir la fragmentación
de los servicios, optimizar la efectividad clínica, evitar la duplicidad
en la infraestructura y los servicios, reducir costos de producción y de
transacción y responder oportunamente a las necesidades y expectativas
de salud de las personas y de la comunidad.
Las RISS tienen catorce atributos esenciales: seis definen el modelo
asistencial, tres la gobernanza, cuatro la organización y gestión y uno la
asignación de incentivos (OPS, 2010:12). En Colombia, estos atributos
fueron adoptados por la Ley 1438 de 2011, Artículo 62. Finalmente, debe
anotarse que para alcanzar un modelo de salud con fundamento en la
186
APS y desde una perspectiva de los derechos, es necesario que los países
adopten un enfoque por ciclo vital, familiar, poblacional y diferencial.
El enfoque de ciclo vital

La perspectiva del ciclo vital se utiliza en el estudio de los riesgos
físicos y sociales de contraer enfermedades crónicas durante la gestación,
la niñez, la adolescencia, la edad adulta joven y la edad madura, y a
los resultados de salud en fases posteriores de la vida. Su objetivo es
identificar los procesos biológicos, comportamentales y psicosociales
que intervienen a lo largo de la vida (OMS e International Longevity
Center-UK, 2000:4) y, para lograrlo, las acciones del plan de SP deberán
orientarse a la satisfacción de las necesidades en salud de los seres
humanos, de acuerdo a las etapas de su ciclo vital: niñez, adolescencia,
juventud, adulto, adulto mayor.
El enfoque de familia
La familia es la fuente principal de apoyo social para los individuos.
Quienes viven en familias en las que predominan las buenas relaciones
y un alto grado de apoyo, tienden a ser más saludables, enfrentan más
fácilmente las enfermedades y viven más tiempo. Además, la familia es
el ambiente en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hábitos
de salud (Weihs et al, 2002, citado por García, 2010:1463). El enfoque
de salud familiar se centra en las necesidades de la familia al considerar
que aquélla es un hecho que determina y está determinado por la
capacidad de funcionamiento en tanto unidad bio-social y en el contexto
de una cultura y sociedad determinada, que depende, en consecuencia,
de la interacción entre factores personales (psico-afectivos, biológicos,
sociales), factores propios del grupo familiar (estructura, funcionalidad,
economía, ciclo vital individual y familiar y el modo de enfrentar las
crisis) y factores sociológicos (modo de vida social de la comunidad).
Enfoque poblacional y diferencial

La población es entendida como el conjunto de sujetos que vive
en un territorio determinado. Cada población constituye una unidad
187
con características e identidad propias, y diferentes a la suma de las

características de los individuos que la componen (UNFPA y Universidad
Externado de Colombia, 2009:9). Factores como su volumen, situación
en el territorio, movilidad y estructura cambian con el paso del tiempo e
inciden en los procesos sociales, económicos y ambientales del territorio
y su población. La consideración de esta relación en doble vía es lo
que se denomina enfoque poblacional. Enfoque que, a su vez, centra
la atención en las personas según las etapas del ciclo de vida (niñez,
juventud, adultez, vejez), los procesos de identidad/diversidad (etnia,
sexo, género, orientación sexual, urbano/campesino), condiciones y
situaciones socioeconómicas y de salud (ejercicio de la prostitución,
desplazamiento forzado por conflicto armado, etc.) y el género como una
categoría transversal (Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, 2011:10).
El enfoque diferencial tiene en cuenta las diversidades existentes en
los individuos y la comunidad, con el propósito de brindar una adecuada
atención y protección de los derechos. Implica un análisis para hacer
visibles las diferentes formas de discriminación, tales como la identidad
de género, étnica, cultural y de orientación sexual (personas de sectores
LGBTI). En el enfoque poblacional diferencial se distinguen los siguientes
colectivos humanos: población en situación de discapacidad, en situación
de desplazamiento, grupos étnicos, habitantes de calle, población
privada de la libertad, en situación y/o ejercicio de prostitución (Bogotá,
Secretaría Distrital de Salud, 2011:16-17).
Debe anotarse, sin embargo, que en las últimas décadas los movimientos
económicos neoliberales han influido en las reformas a los sistemas de
salud y en la práctica de la SP (Franco, 2006:3), lo que ha debilitado este
enfoque al promover un modelo de economía de mercado generador de
desigualdades en salud. Modelo que ha afectado a las comunidades en
diversos países, donde aún predominan las enfermedades transmisibles y
las crónicas no transmisibles de alto costo, con el consecuente retroceso en
SP (OPS, 2003:1; Martínez y De Irala, 2005:656-657).
Razones como la anterior, impulsan la propuesta de la OPS de una
SP fundada en el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de
Salud Renovada (OPS, 2007:12) que, mediante la incorporación de la
188
promoción de la salud (“Carta de Ottawa”, 1986) y los lineamientos

de la “Declaración del Milenio” (ONU, 2000:1) y de la Comisión de los
Determinantes Sociales de la Salud (OMS/CDSS, 2008b:1-5), busca
promover la distribución equitativa de salud entre la población gracias a
la intervención de los diferentes actores —estatal, privado, sociedad civil
y academia— e incorporar la prevención para evitar riesgos de enfermar,
defender la salud individual y colectiva y promover la vida.
En Colombia, la Ley 100 de 1993, al reformar el sistema de salud
produjo diversas dificultades en SP debido a la introducción de limitantes
estructurales determinadas por el mercado de aseguramiento que opera
con una lógica de segmentación institucional y fragmentación operativa
(Franco, 2013:273-277; Ruiz et al, 2011:1; Vega y Carrillo, 2006:2; Yepes
et al, 2010). También ha afectado la autonomía de los profesionales
de salud, sus principios morales, éticos y en sus derechos laborales,
lo que desestimula el buen desempeño y va en contra de los derechos
individuales y comunitarios (Molina et al, 2011:119-145).
Experiencias con resultados favorables mediante la aplicación de la
APS han sido reportadas por Labonté et al (2009:15), en ellas la APS
se asocia con la reducción de los costos de atención en salud, menores
tasas de mortalidad general y mortalidad prematura, y menos años de
vida perdidos debido a enfermedades cardiovasculares prevenibles,
neumonía y asma.
Hallazgos
Existen múltiples enfoques en Salud Pública,
desintegrados y fundados en diversos marcos teóricos
y metodológicos
En las ciudades en que se realizó el estudio, los hallazgos permiten
visualizar los enfoques y propósitos que han orientado las acciones y
estrategias en SP de las autoridades de salud. Cinco de las seis ciudades
—Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga y Pasto— han orientado
sus acciones bajo el enfoque de la APS, con diferentes conceptos teóricos,
189
metodologías y alcances. A continuación se presentan las características

específicas del enfoque de SP que se ha dado en cada una de las seis
ciudades.
Barranquilla
Las principales características del enfoque de SP adoptado para

la ciudad de Barranquilla se encaminan a alcanzar los “Objetivos de
Desarrollo del Milenio”: recuperar la SP, mejorar el acceso a los servicios
de salud en general y contribuir a mejorar el bienestar de la población.
En este sentido, las autoridades de salud han hecho una apuesta por
un enfoque de salud familiar llamado “Salud a su Casa”, en el que se
destacan las siguientes estrategias:
- Caracterización socioeconómica, demográfica y epidemiológica de las
familias, priorizándolas por su mayor vulnerabilidad y condiciones
de pobreza. Mediante este proceso se logran identificar los aspectos
determinantes y las necesidades de salud de la población, se hace
inducción a la demanda y se generan acciones con y desde otros
sectores y dependencias de la administración municipal.
- Georreferenciación de la población como base para la planificación
de la provisión de servicios y el desarrollo de programas en SP.
- Reestructuración y fortalecimiento de la red pública de prestación
de servicios y mejoramiento de la capacidad resolutiva de las IPS
mediante: a) los Puestos de Atención en Salud Oportuna (PASO)
de primer nivel de complejidad; b) los hospitales públicos de
segundo nivel de complejidad, llamados Centros de Atención Médica
Integrada y Oportuna (CAMINO). En los PASO se encuentra un
equipo interdisciplinario de profesionales y auxiliares en salud que
provee atención en casa acorde con la información que recoge un
Promotor de Salud, llamado Caminante, quien realiza visita casa a
casa y diligencia la ficha familiar, provee información y educación
en salud a la familia, identifica riesgos del grupo familiar, e induce
la demanda facilitando el vínculo de la familia con los prestadores.
- Articulación intersectorial e institucional con los actores del SGSSS,
el sector académico y el educativo gracias a la estrategia de Salud al
190
Colegio, que provee programas educativos en primaria y secundaria.

También se ha trabajado en articular los programas de SP y las
actividades de las EPS de modo tal, que éstas asuman con su población
afiliada las responsabilidades que les corresponden en aquel campo.
Esta articulación se ha visto limitada por el insuficiente desarrollo
de la participación comunitaria y la focalización de estrategias en la
población del Régimen Subsidiado, excluyendo la población pobre
del Régimen Contributivo.
Bogotá
Desde 2004, las autoridades de salud en Bogotá, D.C. le han apostado

a un enfoque de la APS combinando los determinantes sociales de la
salud con los enfoques diferencial, de calidad de vida, de equidad, de
género, de promoción y de ciclo vital humano, entre otros. Combinación
que se plasmó en los programas de Salud a su Hogar (2004-2007) y
Salud a su Casa (2008-2011), que incluyeron ámbitos de acción tales
como: hogar, trabajo, comunidad, escuela, medio ambiente y territorio.
A partir de 2012, el programa Salud a su Casa cambió su enfoque,
estrategias y operacionalización y pasó a llamarse Territorios Saludables.
Las principales características de estos programas han sido:
- Rectoría desde la Secretaría de Salud Distrital.
- Trabajo intersectorial.
- Identificación, caracterización y priorización de familias para
detectar necesidades ocultas y canalizarlas hacia los sectores
correspondientes, e inducción a la demanda de servicios de salud.
- Equipos de salud interdisciplinarios para acciones extramurales.
- Fortalecimiento de redes sociales y diagnóstico de la territorialidad para
adecuar los programas; comunicación y construcción con la comunidad.
- Articulación matricial con los profesionales coordinadores de
programas de SP, tales como enfermedades infecciosas transmisibles,
enfermedades crónicas no transmisibles, etc.
Entre las limitaciones que debieron enfrentar los programas de
“Salud a su Hogar” y “Salud a su Casa” se destacan:
191
- El enfoque de salud colectivo del modelo “Salud a su Hogar” choca

con el enfoque económico de mercado del SGSSS, que privilegia los
mecanismos de generación de lucro financiero y, en particular, de las
aseguradoras. Esta situación generó conflictos entre las aseguradoras
privadas y la Secretaría de Salud, dado que la inducción a la demanda
lesiona los intereses económicos de las Empresas Promotoras de Salud
(EPS). Surgieron, entonces, alianzas clientelares entre directivos de
aseguradoras privadas, miembros de partidos políticos en el Concejo
Municipal y directivos de organismos de vigilancia y control, que
frenaron el desarrollo de estos programas y favorecieron los intereses
económicos de las aseguradoras privadas.
- El modelo de aseguramiento que genera la segmentación de la
población y la fragmentación de la atención no permite un abordaje
integral del grupo familiar.
- Falta claridad en la conceptualización y alcance de la SP y la APS,
limitándose a las acciones extramurales.
Bucaramanga
En cumplimiento de las directrices nacionales, las autoridades de salud

de Bucaramanga han centrado sus acciones en buscar el acercamiento de
la comunidad con los otros sectores de la administración municipal y los
actores del SGSSS, en particular con las aseguradoras privadas. Para el
efecto, han utilizado los enfoques de promoción de la salud, prevención
de la enfermedad, género, derechos, ciclo vital humano y determinantes
sociales de salud. También han realizado esfuerzos para mejorar la
información, la vigilancia en salud pública, la educación y comunicación
en salud, y han desarrollado el programa “ISABÚ a su Barrio” con un
enfoque de la APS, priorizando familias y comunidades de bajos niveles
socioeconómicos y mayor vulnerabilidad.
Iniciado en 2008, “ISABÚ a su Barrio” cubrió setenta mil familias
en cuatro años. Se trata de un programa que ha buscado llegar a las
comunidades para detectar prioridades en salud y, mediante procesos
educativos, lograr adherencia a los programas de promoción y prevención.
Las visitas iniciales a las familias las realizan personal auxiliar de
192
enfermería y auxiliares de salud bucal; además capacitó a profesionales

de la salud para que derivaran usuarios al programa. Los temas que han
incluido son: salud bucal, vacunación, detención temprana de cáncer
cérvico y deberes y derechos en salud. Al parecer, y a pesar de su amplia
cobertura, este programa no logró los resultados esperados.
Para el período 2012-2015 se cuenta con el programa “Bucaramanga
crece contigo”, que busca cubrir 80.000 familias en cuatro años. Su
objetivo es mejorar los indicadores de salud mediante el fortalecimiento
de la articulación municipal e intersectorial que sirva de apoyo a la
solución de algunas problemáticas que no son de competencia directa
del sector, pero que afectan la salud de la población. Sin embargo, aún
el programa no se ha socializado suficientemente entre los diferentes
actores del SGSSS y de la comunidad.
Algunas de las limitaciones que la SP ha enfrentado en Bucaramanga
son:
- Limitada planificación en salud en general y de las acciones de
promoción y prevención en particular, con escasa articulación
intersectorial e interinstitucional de los programas y proyectos,
generándose duplicidad de acciones y bajo impacto.
- Débil compromiso de las EPS e IPS privadas con la SP, lo que ha
limitado la cobertura, el acceso, la calidad de los programas y el
trabajo interinstitucional.
- La costumbre de la población de optar por la atención curativa y no
por la preventiva.
- La falta de sistematización de experiencias exitosas en salud, lo que
limita que sean replicadas.
Leticia
En la ciudad de Leticia, las autoridades de salud reconocen la

necesidad de adaptar un enfoque de salud que combine las perspectivas
de la medicina occidental y la tradicional indígena. Los profesionales
que realizan acciones extramurales en SP buscan interactuar y negociar
con las comunidades indígenas para superar el choque cultural entre el
193
médico occidental y el indígena. Se asume la SP como proceso educativo

en hábitos saludables, en lo individual, social, medio ambiental y cultural;
también como plataforma de un sistema de salud para la comunidad
y su entorno, cuyas acciones deben fundamentarse en las necesidades
de la población y el perfil epidemiológico local. En este marco se han
intentado desarrollar estrategias como “Leticia Saludable”, la elaboración
interinstitucional de un modelo de salud intercultural y el desarrollo de
programas de SP extramurales, casa a casa, en la zona urbana y rural.
Entre las limitaciones que enfrenta la SP en Leticia se destacan:
- Falta de una cultura preventiva en la población, lo que limita la
aceptación, adherencia, acceso y cobertura de los programas de SP.
- La falta de planificación en SP, lo que conlleva el desarrollo de
acciones por lo general coyunturales.
- El modelo de salud se fundamenta principalmente en el modelo de
medicina occidental.
- La falta de un modelo sólido de salud articulado.
- La falta de fundamentación investigativa en la gestión de la SP.
Medellín
Los planes de desarrollo municipal, “Medellín Solidaria y Competitiva”

y “Medellín un Hogar para la Vida”, de los dos últimos gobiernos, contienen
las directrices de los programas territoriales de salud. Fundamentados
en la salud como derecho humano, sus propósitos han sido mejorar las
condiciones de bienestar y la calidad de vida de los individuos, familias
y comunidades, y disminuir las inequidades y la brecha entre recursos
asignados y necesidades. Como estrategias clave para el desarrollo de
la SP, se ha recurrido a la interdisciplinariedad, interinstitucionalidad e
intersectorialidad, al considerar a aquélla como un tema técnico-científico,
cultural y sociopolítico. Desde 2012 se viene desarrollando el programa
de “Salud a su Hogar”, que busca llegar a cuarenta y cinco mil familias
priorizadas por su condición de mayor pobreza, y se ha formulado el
desarrollo de la SP bajo el enfoque de la APS.
194
A pesar de los esfuerzos de las autoridades de salud de algunas

instituciones y de profesionales vinculados a las acciones de SP, tanto
en instituciones públicas y privadas como en el sector académico, el
desarrollo de la SP ha enfrentado serias limitaciones:
- Por razones económicas, las EPS privadas no dan suficiente
importancia a los programas de SP (con excepción de los programas
dirigidos al manejo de enfermedades crónicas no transmisibles).
- Alta prevalencia de enfermedades de carácter social (violencia, suicidio
y accidentes) que demanda acciones complejas y de largo aliento.
- Desarticulación en la ejecución de programas y proyectos extramurales.
- Débil conexión con el sistema educativo para el desarrollo de acciones
en SP de educación en y para la salud.
- Falta una política de vivienda que contribuya a mejorar las
condiciones de vida y de salud de las familias.
- Se invierten grandes recursos en infraestructura vial y pocos para
crear espacios saludables.
- Falta de educación en alimentación saludable, cuidado del medio
ambiente, recreación, deporte y convivencia como factores
protectores de la salud de los individuos y las comunidades.
Pasto
Las autoridades de salud de la ciudad de Pasto han impulsado un

trabajo reflexivo con la comunidad sobre determinantes sociales de la
salud, en el que se asume la SP como una responsabilidad de todos, con
el liderazgo del Estado. Se ha utilizado el enfoque de la APS basado
en la participación comunitaria y la interrelación entre grupos de
población. Se reconoce que la PS requiere la articulación de los actores,
intersectorialidad y conocimiento en SP para poder direccionar. También
se toma en cuenta el enfoque de género, los determinantes sociales
de la salud (educación, vivienda, ingresos, entre otros) y una visión
humanística que debe impregnar el sector salud. Se concibe la SP como
el fundamento del Sistema de Salud, y entre las estrategias que se han
desarrollado en este campo se destacan las siguientes:
195
- Identificación y clasificación de personas, familias y comunidades

según riesgo y aplicación de protocolos para su atención.
- Enfoque de la APS con articulación intersectorial e interinstitucional,
gestión social y comunitaria, que incluye la asignación de equipos
extramurales enfocados en gestión social y de salud.
- Seguimiento de acciones en SP mediante indicadores, según
directrices nacionales.
- Desarrollo del observatorio de enfermedades crónicas y, en la
actualidad, se trabaja en la creación de un observatorio de SP.
Algunas de las limitaciones que ha tenido Pasto para el desarrollo
de la SP son:
- Aspectos culturales que limitan el acceso y calidad de los programas.
- La interferencia de intereses personales que influyen en los procesos
de toma de decisiones.
- Algunos actores del SGSSS valoran poco los indicadores de
seguimiento de los programas de SP; es el caso de algunas IPS y
EPS que se centran en llenar indicadores y plantillas siguiendo la
normatividad, sin evaluar críticamente el verdadero impacto en SP.
Finalmente, en las seis ciudades se identificaron los siguientes
aspectos, comunes a todas ellas, que limitan el desarrollo de la SP:
- El enfoque rentista, morbicéntrico y curativo predominante en
la estructura del sistema de salud, dando poca importancia a las
acciones de SP.
- La separación de las acciones individuales de las colectivas desde
la estructura del SGSSS, lo que limita el acceso, la integralidad, la
continuidad de la atención y la utilización racional de los recursos.
- Los actores del SGSSS, el personal de salud y la comunidad conocen
poco sobre el significado y alcances de la SP, la APS y la PS.
- Discontinuidad de las políticas y programas por los cambios de
gobierno.
- La fragmentación de las políticas y programas de SP genera
duplicidad de acciones, baja eficacia y eficiencia de los mismos.
196
- La focalización y priorización de la población restringe la cobertura

de otros grupos con similares necesidades y que requieren ser
atendidos, generando nuevas formas de exclusión.
- La formación de personal de salud se ha centrado en el enfoque
curativo y en asuntos administrativos propios del SGSSS —tales como
auditoría y facturación—, generando carencia de disponibilidad de
personal idóneo en SP.
- Alta rotación de personal debido a la inestabilidad de los contratos
y la intervención clientelista, que genera nombramientos de
personal no idóneo en SP tanto en los cargos directivos como en los
administrativos y operativos. Esto no permite consolidar capacidad
técnico-científica en los programas y proyectos en SP.
- Falta de construcción de cultura de la prevención y la promoción de
la salud.
Estrategias de mejoramiento de las decisiones y la

gestión en SP
En general, las ciudades objeto de esta investigación propusieron las
siguientes estrategias para mejorar las decisiones y la gestión en SP:
- Promover cambios sustanciales y fortalecer el conocimiento y las
metodologías para la aplicación de los enfoques en salud centrados
en el desarrollo humano, el ciclo vital humano, la promoción de la
salud, la prevención y el manejo de riesgos, los derechos, la calidad
de vida y el enfoque diferencial por grupos poblacionales que supere
el modelo curativo.
- Promover la reestructuración profunda de SGSSS eliminando la
lógica financiera como prioridad, lo que permitiría el posicionamiento
de los valores y principios constitucionales a favor de la salud como
derecho humano.
- Fomentar los diagnósticos participativos y con enfoque de
determinantes de la salud para alcanzar una visión integral de la
salud y la vida.
197
- Mejorar la capacidad de rectoría y gobernanza en SP por parte de las

autoridades de salud nacionales, departamentales y municipales.
- Implementar la APS como estrategia central de organización y
gestión del sistema de salud, lo que favorecería la articulación de
acciones individuales y colectivas así como de los actores del SGSSS,
agencias internacionales, sectores e instituciones.
- Eliminar la fragmentación y ofrecer un abordaje integral al individuo,
la familia y la comunidad, facilitando el acceso y la mejora de la
calidad de los programas y proyectos en SP.
- Implementación del plan decenal de SP que permita concertar
políticas, planes, programas y proyectos a largo plazo.
- Incluir la SP como imperativo en los planes de desarrollo para darle
viabilidad y factibilidad, asegurando la asignación de los recursos.
- Organizar acciones de SP con enfoque de oferta, donde las
instituciones vayan a la comunidad.
- Establecer y desarrollar infraestructura tecnológica y de talento
humano para incorporar el seguimiento, auditoría, control y
evaluación como parte del proceso de gestión de las acciones de SP.
Discusión
Los postulados teóricos y las experiencias que con diferentes
enfoques y alcances han tenido los países Latinoamericanos mediante
la estrategia de la APS, evidencian que a pesar de la conceptualización
existente y de la probada efectividad de los modelos de salud centrados
en la promoción de la salud, los derechos, la educación para la salud,
los enfoques poblacionales, diferencial y por ciclo vital, en las ciudades
estudiadas aún es débil la comprensión y la implementación de la
estrategia y de estos diferentes modelos.
Esta debilidad se explica por razones como:
— Discontinuidad y fragmentación en las políticas y programas de SP.
198
— Duplicidad de acciones por parte de diversos actores sobre los mismos

problemas y poblaciones.
— El enfoque rentista, morbicéntrico y curativo predominante en la
estructura del sistema de salud, que resta valor a las acciones de
promoción de la salud, prevención y manejo de los riesgos.
— La separación de las acciones individuales y colectivas desde la
estructura del SGSSS que limita el acceso, la integralidad, continuidad
de la atención y la utilización racional de los recursos.
— Focalización y priorización de la población, que restringe la cobertura
de otros grupos generando nuevas formas de exclusión.
— El poco conocimiento de los conceptos de SP, APS y PS por los
actores institucionales, el personal de salud y la comunidad, debido
a que gran parte del personal de salud tiene poca formación en SP y
está ocupado en asuntos administrativos del SGSSS, tiene una alta
rotación e inestabilidad laboral.
— La intervención clientelista en los nombramientos del personal de
salud, lo que no permite consolidar la capacidad técnico-científica
en los programas y proyectos en SP.
Estos hallazgos confirman lo expresado por Franco (2006:3), Ruiz et

al (2011:1) y Vega y Carrillo (2006:2) en relación con los movimientos
económicos neoliberales que incidieron en los cambios ocurridos en las
reformas a los sistemas de salud y en la práctica de la SP. Reformas
que no han servido para alcanzar los logros esperados en salud, con
el consiguiente deterioro de los indicadores de SP y la fragmentación
y segmentación del sistema. Incide, también, el fracaso de las políticas
sociales para impactar en la pobreza y mejorar el nivel de vida y bienestar
en la población.
En las ciudades estudiadas, los intentos evidenciados para orientar
sus acciones bajo el enfoque de la APS —aunque con diferentes
metodologías y alcances— permiten deducir que, pese a la falta de
rectoría del gobierno nacional, hay un terreno abonado para construir
desde los territorios modelos de salud que privilegien la PS, la PE, los
determinantes de la salud, la participación de la comunidad, el trabajo
199
intersectorial y el fortalecimiento de los servicios de salud, con enfoques

centrados en individuos, familias y comunidades, que conduzcan a una
nueva cultura de la salud y a un nuevo diseño institucional fundado en el
derecho a la salud, acorde con los principios y mandatos constitucionales.
El fortalecimiento en la formación del talento humano en SP, la
concertación de los ajustes institucionales requeridos por el sistema y la
mejora de la gobernanza y rectoría de las autoridades locales, podrían
conducir al mejoramiento de la SP en Colombia; mejoramiento que
permitiría a las personas llevar una buena vida individual, social y
económicamente productiva (OMS, 1986:1).
Conclusiones
En las seis ciudades se reconoce la importancia de la SP, y se han
puesto en marcha iniciativas y estrategias (georreferenciación, vigilancia
en SP, enfoque familiar, comunitario, etc.) para avanzar hacia modelos
de SP fundados en la APS, desarrollo humano, ciclo vital humano,
promoción de la salud, prevención y manejo de riesgos, derechos humanos
en salud, calidad de vida, género y diferencial por grupos poblacionales
que superen el modelo curativo. Sin embargo, el desarrollo de estas
iniciativas y estrategias se ve obstaculizado por el enfoque de economía
de mercado, la segmentación de la población a través del aseguramiento,
la fragmentación de responsabilidades y la competencia entre los actores
del SGSSS.
Las carencias en la formación de talento humano en SP conllevan la
falta de claridad y de acuerdos conceptuales sobre lo que significa la SP,
APS, PS, PE, así como de los enfoques teóricos y metodológicos, lo que a
su vez limita su aplicación. A estas carencias se suman las interferencias
clientelares, las condiciones laborales, la alta rotación, etc. (para ampliar
este tema véase el Capítulo 8).
200
La articulación intersectorial es incipiente, con alcances diferenciales

entre las ciudades; las alianzas interinstitucionales son todavía un reto
para alcanzar un modelo estructurado de desarrollo de la SP.
Recomendaciones
Asumir la APS (basada en los derechos, la PS y PE) como estrategia
central del sistema de salud, favorecerá la articulación entre sectores
e instituciones; contribuiría a evitar la fragmentación y ofrecería un
abordaje integral del individuo, la familia y la comunidad, integrando
las acciones colectivas e individuales, facilitando el acceso y la mejora
de la calidad de los programas y proyectos de SP. Por eso es imperativo:
- Mejorar la rectoría y gobernanza en SP en el orden nacional, regional
y local.
- Implementar el plan decenal de SP para concertar políticas, planes,
programas y proyectos de Salud Pública a largo plazo, asegurando la
asignación de los recursos.
- Promover la reestructuración profunda del SGSSS, para enfocarlo
al desarrollo humano y, así, eliminar la lógica financiera como
prioridad.
- Fomentar los diagnósticos participativos y con enfoque de
determinantes de la salud que permitan una visión integral de la
salud y la vida.
- Promover una política social intersectorial que aborde los
determinantes de la salud.
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mada+a+la+acci%C3%B3n+de+Nairobi%2C+Kenia&oq=who:+S%C3%A9ptima+Con-
ferencia+Internacional+de+Promoci%C3%B3n+de+la+Salud.+La+llamada+a+la+acc
i%C3%B3n+de+Nairobi%2C+Kenia&gs_l=serp.3..0l4.3995.7444.0.8058.6.6.0.0.0.0.335
.1001.0j4j0j1.5.0...0.1.0..1c.1.16.psy-ab.iEizmoLmikE&pbx=1&bav=on.2,or.r_qf.&fp=9f33
d704021a41db&biw=1440&bih=785
206
Capítulo 6
Características de las políticas y programas
en Salud Pública
Gloria Molina M., Paola Álvarez O., Juan José Moncada C.
Introducción
E n cumplimiento de las directrices normativas del Sistema General

de Seguridad Social en Salud (SGSSS), las políticas y programas en
Salud Pública (SP) tienen como objetivo hacer frente a las necesidades de
la población mediante acciones concretas lideradas por las autoridades
de salud y desarrolladas por los actores del sistema. Este capítulo
presenta, en primer lugar, un marco conceptual sobre políticas públicas;
pasa luego a exponer los hallazgos sobre las políticas y programas en
SP puestas en marcha en cada una de las seis ciudades incluidas en esta
investigación, y termina con la discusión y las conclusiones a que dan
lugar dichos hallazgos.
Marco conceptual
Conceptos sobre Políticas Públicas
En el idioma inglés, la raíz política/político tiene tres acepciones
diferentes: Politics hace referencia a la organización y lucha por el control
del poder; Polity al ámbito de reflexión acerca de las formas de gobierno
de las sociedades humanas (democracia, república, monarquía, etc.);
y Policy a los propósitos, programas y actividades que las autoridades
públicas deciden llevar a cabo para mitigar problemas públicos (Roth,
2002:25-26).
207
El nacimiento del concepto de Políticas Públicas se da en la

década del cincuenta del siglo XX, cuando Harold Lasswell y Daniel
Lerner desarrollaron la idea de “Ciencias de las Políticas”, que luego
evoluciona hacia el análisis de las “Políticas Públicas” (Valencia y
Álvarez, 2009:93).
Ives Meny y Thoenig (1992:90) definen la Política Pública como “un
programa de acción gubernamental en un sector de la sociedad o en
un espacio geográfico”. Para Thomas Dye (2002:1) una Política Pública
“(es) todo aquello que los gobiernos deciden hacer o no hacer”. Así, pues,
ambos conceptos se formulan a partir de las acciones que realiza el ente
gubernamental como respuesta a determinados problemas sociales. En
este sentido, Salazar (1995:30) y Vargas (1999:57) coinciden en definir
las políticas públicas como las iniciativas, decisiones y acciones del Estado
frente a situaciones socialmente problemáticas, que buscan la resolución
de las mismas o, al menos, llevarlas a niveles manejables.
A su vez, Roth (2002:27) define las Políticas Públicas como
un conjunto formado por uno o varios objetivos colectivos considerados

como necesarios o deseables, y por medios y acciones que son tratados, por
lo menos parcialmente, por una institución u organización gubernamental
con la finalidad de orientar los comportamientos de actores individuales
o colectivos para modificar una situación percibida como insatisfactoria o
problemática.
Así, pues, para este autor la construcción de políticas no es un asunto

exclusivo de los hacedores de la política (policy makers), sino un asunto
incluyente de la sociedad. Idea que retoman Roth y Molina (2008:5) para
el campo de la salud, al definir las Políticas Públicas como “procesos de
construcción colectiva de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas
y legitimadas por el Estado, para dar respuesta a problemas socialmente
reconocidos, en un contexto económico, político, social y cultural
específico”. Definiciones que contrastan con aquéllas de los primeros
autores citados, quienes centran el concepto de Políticas Públicas en las
acciones que realiza el gobierno como respuesta a problemas sociales,
dejando por fuera la comprensión de la Política Pública como una acción
pública. En este sentido, Muller (2002:11) afirma que la Política Pública
208
Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública
“es un proceso de mediación social, en la medida en que el objeto de cada

Política Pública es tomar a su cargo los desajustes que pueden ocurrir
entre un sector y la sociedad global”. Dicho de otra manera, las Políticas
Públicas representan no sólo la forma de materializar la política, sino
también de concretizar el debate en lo público, el reconocimiento de
una sociedad y la oportunidad de articular intenciones y acciones: “las
políticas públicas son mucho más que unos procesos de decisión en los
cuales participan unos actores. Constituyen el lugar donde una sociedad
dada construye su relación con el mundo” (Muller, 2002:95).
El recorrido anterior permite visualizar la evolución del concepto de
“Políticas Públicas”, desde una óptica netamente gubernamental —en sus
inicios— hasta una comprensión pública y participativa, constituyéndose
así en herramientas de inclusión social y de relacionamiento entre el
gobierno y la sociedad. De ahí la importancia de involucrar a los
diferentes actores en la construcción de Políticas Públicas, dado que “el
diálogo racional entre gobierno y sociedad, puede suscitar la aceptación
y el consenso político a través del debate” (Majone, 1997:34).
Muller (2002), citando a Meny y Thoenig (1992), resalta cinco
elementos centrales y diferenciadores de una Política Pública (PP): a)
está constituida por un conjunto de medidas que se asumen concretas o
apropiadas para enfrentar un problema social; b) comprende decisiones
o formas de asignación de recursos; c) se inscribe en un marco general
o contexto de acción, más allá de medidas aisladas; d) tiene un público
objetivo, y en su formulación e implementación intervienen actores
pasivos y activos; e) define, obligatoriamente, metas y objetivos en
función de normas y valores.
El enfoque de una PP es un problema o necesidad a resolver, o según
la expresión de Muller (2002:65), un problema político comprendido
como “un constructo social, cuya configuración dependerá de múltiples
factores propios de la sociedad y el sistema político implicado”. Así, pues,
los problemas sociales no se vuelven Políticas Públicas per se, es necesario
que aquéllos alcancen un reconocimiento capaz de generar la acción
pública o de activar los mecanismos requeridos para acceder a la agenda
política; dicho de otro modo, las situaciones socialmente problemáticas
son aquéllas que la sociedad percibe como problemas sociales relevantes
para considerarse por el régimen político (Vargas, 1999:57).
209
Existe una fuerte relación entre Salud Pública (SP) y Políticas

Públicas (PP), establecida a partir del valor que una sociedad le otorga
a la salud. Al respecto, Muller (2002) afirma que si una sociedad tiene
una representación de la salud sólo como ausencia de enfermedad, las PP
serán de carácter curativo; pero si se tiene una concepción más amplia
de la salud y el bienestar, las PP tendrán enfoques de mayor alcance.
Ciclo de las Políticas Públicas

El ciclo de las Políticas Públicas —desde su nacimiento hasta su
finalización— implica una serie de etapas no necesariamente lineales.
Meny y Thoenig (1992) y Muller (2002) nombran cinco etapas:
identificación del problema, desarrollo o formulación, puesta en
marcha, evaluación y terminación. Howlett y Ramesh (1995), citado por
Molina, 2003:68) definen cuatro etapas: a) formulación: que implica la
identificación y análisis de problemas sociales y de los asuntos de interés
colectivo, y la selección de alternativas y mecanismos para solucionarlos;
b) toma de decisiones, que supone tanto la selección entre varias opciones,
como llevar a cabo negociaciones para lograr acuerdos y consensos entre
los actores involucrados; c) implementación, esto es la aplicación de las
soluciones y la ejecución de las acciones; y d) evaluación, que conlleva
el análisis de los resultados obtenidos con el fin de mejorar la gestión de
las políticas.
Actores en las Políticas Públicas

Para Bustelo (2003, citado por Roth y Molina, 2008:4-5), los actores
involucrados en el ciclo de las Políticas Públicas se pueden agrupar como:
a) patrocinadores, formuladores y responsables políticos; b) directores
de programas, gestores y profesionales; c) destinatarios, o beneficiarios,
directos e indirectos; d) otros que actúan como referentes: profesionales
y responsables de políticas similares, científicos sociales y expertos; e)
instituciones inter y transnacionales. La presencia de actores diversos
en el desarrollo de una política implica, como es obvio, el debate y la
confrontación —dadas las relaciones de poder existentes entre ellos—,
210
lo que explica el carácter complejo y turbulento que pueden llegar a tener

el ciclo y la gestión de las PP.
Salud Pública y Políticas Públicas

Como ya se dijo, las PP se constituyen como respuestas del Estado
y de la sociedad a las problemáticas de interés colectivo. Ahora bien, en
la medida en que la SP se enfoca en mejorar las condiciones de salud de
los ciudadanos, las PP en este sector son aquéllas que afectan al conjunto
de instituciones, organizaciones, servicios y condiciones financieras del
sistema de atención sanitaria (Walt, citado por Gómez et al, 2004:8), e
involucran los determinantes de la salud y sectores tales como vivienda,
empleo, medio ambiente, etc. (para ampliar los conceptos de Salud
Pública véase el Capítulo 1 de este libro). En la actualidad, entidades
internacionales en materia de salud promueven un enfoque de gestión
y evaluación de Políticas Públicas en salud denominado “salud en
todas las políticas” (Howard y Gunther, 2012:8-9; OMS, 2008:72-74),
mediante el cual se busca la inserción de asuntos clave en materia de SP
(sociales, ambientales, etc.) en la agenda de las principales PP, macro y
microeconómicas, de los estados y de las organizaciones supranacionales.
La relación entre las PP y la SP es compleja, e implica gestión
interdisciplinaria y trans-sectorial, además de una amplia participación
y organización social. Le corresponde al Estado, a través de sus
instituciones, asumir el liderazgo mediante PP que garanticen el bienestar
de los ciudadanos gestionando con eficacia la SP.
Hallazgos
Las políticas y programas en Salud Pública (SP) están fragmentadas
en temáticas específicas independientes (Gráfico 6.1).
El siguiente mapa conceptual resume los hallazgos los cuales se
describen a continuación.
211
Gráfico 6.1 Características de las políticas y programas en Salud Pública

en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud
colombiano
212
Los hallazgos sugieren que en los últimos años, en las seis ciudades
objeto de esta investigación —y en particular en Barranquilla, Bogotá,
Medellín, Bucaramanga y Pasto— ha habido una dinámica activa de
las autoridades de salud para formular y poner en marcha políticas y
programas en SP, bajo diferentes modalidades.
Políticas y programas puestos en marcha

En las seis ciudades se han venido trabajando las siguientes políticas
y/o programas en SP: discapacidad, infancia (mediante diferentes
programas como el de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI), adolescencia (programas amigables), adulto mayor,
salud sexual y reproductiva, enfermedades crónicas, enfermedades
infecciosas, materno infantil y salud mental. A la vez en cada una de las
ciudades se han desarrollado políticas o programas específicos (Tabla 6.1)
que funcionan de manera independiente unos de otros.
Tabla 6.1 Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en las

seis ciudades
En todas las ciudades: - Enfermedades crónicas
- Materno infantil - Enfermedades infecciosas
- Infancia y adolescencia - Discapacidad
- Salud sexual y reproductiva - Adulto mayor
En Barranquilla: En Bucaramanga:
- Agua potable en el Atlántico - Política Pública de actividad física y
- Lepra obesidad
- Salud mental: consumo de sustancias - “Salud a su Barrio”
psicoactivas - “Bucaramanga sana”
- Salud materna - Discapacidad
- Dengue - “Bucaramanga crece contigo”
- Sífilis congénita - Acciones medioambientales
- Escuelas saludables - Salud bucal
En Bogotá: En Pasto:
- “Salud a su Hogar” - Programas de SP en enfermedades
- “Salud a su Barrio” infecciosas con trabajadoras sexuales y
- Seguridad vial personal de aseo
- Control del consumo de alcohol - Saneamiento público
- Actividad física - Enfermedades crónicas
- Contaminación ambiental: combustible y - Prevención de la pólvora
ruidos - Salud mental con prioridad a víctimas
- Prevención de la obesidad infantil del conflicto armado
- Comedores comunitarios - Salud Pública para comunidad indígena
213
Tabla 6.1 Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en las

seis ciudades (continuación)
En Medellín: En Leticia:
- Medellín solidaria - Prevención de la violencia contra la
- Buen comienzo mujer y prevención de trata de blancas,
- Accidentalidad vial prostitución y abuso sexual
- Salud mental (prevención de violencia - Vigilancia en SP
social) - Lepra
- Escuelas saludables
- Recreación para infancia y adultos
¿En qué se fundamentan las políticas y programas en SP?

En cada una de las ciudades estudiadas, las autoridades de salud
tienen como guía, por lo general, los lineamientos nacionales, el
perfil epidemiológico, problemáticas sociales relevantes, diagnósticos
comunitarios, datos estadísticos nacionales y las metas del milenio. Por otra
parte, algunas ciudades han tomado enfoques teóricos y metodológicos
específicos como base para la formulación y direccionamiento de algunas de
sus políticas. Así, por ejemplo, Barranquilla funda su enfoque en la calidad
de vida; Bogotá ha utilizado enfoques tales como el de los determinantes
sociales de la salud, la Atención Primaria en Salud, el ciclo vital humano,
poblacional, territorial y diferencial (ver Capítulo 5), además de enfatizar
en la participación comunitaria para la construcción de las PP; Leticia
involucra el enfoque étnico en las políticas y programas de SP.
En estas políticas y programas intervienen una serie de actores tales
como las Secretarías de Salud, las aseguradoras, ONG, el ICBF, entre
otros, dependiendo de la temática y el enfoque de los mismos.
Factores del contexto que han influido en las políticas

y programas en SP
En las seis ciudades, el desarrollo de las políticas y programas en SP
han estado influidas por una serie de aspectos derivados del contexto.
Algunos de ellos son: el proceso de descentralización; la voluntad política;
los procesos de planificación; los factores que definen su viabilidad y
continuidad; la capacidad de los gobiernos locales para la articulación
intersectorial; los problemas estructurales y la disponibilidad de recursos.
A su vez, en cada una de las ciudades se dan aspectos contextuales
214
específicos que favorecen o limitan el desarrollo de las políticas y

programas en SP, tales como:
Aspectos del contexto que favorecen la acción en SP:

- En Pasto, el liderazgo de algunas ONG en programas de SP.
- En Bogotá, el interés de los trabajadores en SP y la orientación de
algunos gerentes de las Empresas Sociales de Estado (ESE).
- En Medellín, la preocupación ciudadana por la participación política
promueve acciones en SP.
Aspectos del contexto que limitan la acción en SP:

- En Medellín y Bogotá, las disputas territoriales de grupos armados
ilegales en las comunas de nivel socioeconómico bajo limitan la
movilidad de la población para acceder a los programas de SP.
- En Leticia, algunas creencias y costumbres de la población indígena
condicionan la manera en que se debe implementar la SP.
- En Barranquilla, insuficiencia y limitaciones en la utilización de
recursos asignados para los programas de SP.
- En Bucaramanga, las limitaciones para la conciliación de intereses
entre actores ha dificultado desarrollar políticas integrales.
Estrategias puestas en marcha en las políticas y

programas en SP
Si bien en las seis ciudades estudiadas existe un interés en el
mejoramiento de la vigilancia epidemiológica, las dificultades que
se presentan en algunas de ellas les han impedido alcanzar logros
significativos; se ha intentado también, sin muchos avances, la
organización de comités interdisciplinarios e interinstitucionales para
asuntos en SP. Para el efecto, en algunas de las ciudades se han puesto
en marcha estrategias específicas, tales como:
Barranquilla:
- Mejoramiento de la infraestructura de los Puestos de Atención en

Salud Oportuna (PASO), de los Centros de Atención Médica Integral
215
y Oportuna (CAMINO) y de los Agentes Comunitarios de Salud

(Caminantes).
- Programas específicos para grupos poblacionales.
- Implementación de la Red JUNTOS (Presidencia de la Republica,
Red para la Superación de la Pobreza Extrema).
- Los Centros de Vida para población adulto mayor.
- Las IPS contribuyen a la implementación de Políticas Públicas.
- Acompañamiento de la academia.
Bogotá:
- Contratación con la academia para formular Políticas Públicas.

- Continuidad de las Políticas Públicas durante varias administraciones.
- Mejoramiento de la capacidad de la Secretaría de Salud e integración
con las demás secretarías para la formulación de Políticas Públicas.
- Entrega de incentivos a las madres gestantes que cumplan todos los
controles prenatales.
- Construcción intersectorial y con la comunidad de Políticas de Salud.
Leticia:
- Construcción de un enfoque etno-cultural en SP y desarrollo de

estrategias interculturales que conjuguen la medicina occidental y la
medicina indígena.
- Ajuste de programas específicos a las necesidades de la población.
- Ampliación de jornadas (vacunación en las noches y en fines de
semana).
- Asignación de un delegado de infancia y adolescencia en la
Procuraduría para contribuir a la protección de los derechos.
Medellín:
- Construcción de la articulación intersectorial con las políticas

departamentales.
- Aplicación de criterios técnicos en las decisiones de Salud Pública.
- Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica.
216
- Desarrollo de la red de instituciones amigas para la vigilancia

epidemiológica.
- Desarrollo de Políticas Públicas y programas integrales en SP
por fuera del SGSSS, que involucran distintos sectores (ejemplo:
programa “Buen Comienzo”).
Pasto:
- Elaboración participativa de los planes de salud y socialización con

la comunidad de las acciones en SP.
- Vínculo de la Secretaría de Salud con el sector académico para la
planeación y ejecución de los programas.
- Avance en la creación de un observatorio en SP.
- Utilización del enfoque metodológico del marco lógico en los
procesos de planeación y gestión en SP.
- Asignación de coordinadores a cada programa de SP.
- Realización de visitas domiciliarias para evaluar condiciones de vida
de pacientes con TB y/o VIH.
- Con el apoyo de fundaciones privadas, se desarrolla el programa de
granjas agrícolas para pacientes VIH desempleados.
- Entrega de incentivos a las madres gestantes para mejorar la
adherencia a los programas.
- Capacitación y dotación de elementos de protección a trabajadores
informales.
- Asignación de equipos técnicos para direccionar y trabajar prioridades
en Salud Pública.
Limitaciones en el desarrollo de las políticas y

programas en SP
A pesar de las estrategias puestas en marcha, las políticas y programas
en SP enfrentan una serie de limitaciones. Vale destacar las siguientes:
- Poco presupuesto para SP, dado que la mayor parte de los recursos
de salud se destinan a acciones curativas.
- Limitada rectoría y gobernanza de las autoridades de salud.
217
- Limitada planificación a largo plazo.

- Priman las campañas de prevención dirigidas a la población del
Régimen Subsidiado, lo que excluye población pobre del Régimen
Contributivo.
- Desviación de recursos de SP para otras acciones de interés de los
grupos políticos en el gobierno.
- Centralización de las decisiones y ausencia de las particularidades
locales en las normas nacionales. Además, el exceso de normatividad
genera confusión y dificultad en la ejecución.
- Falta de compromiso de los actores privados, principalmente las
aseguradoras, con los asuntos de la SP.
- Segmentación de la población y fragmentación de los servicios.
- Discontinuidad de los programas debida a los cambios de gobierno,
perdiendo el avance de políticas y programas anteriores.
- Pérdida de recursos y memoria institucional por el cambio del
nombre de los programas cuando cambia la administración, por la
alta rotación y la discontinuidad del personal.
- Limitada voluntad política e idoneidad en SP de directivos.
- Insuficiente evaluación y seguimiento a las políticas y programas de
SP.
- Escasa y difícil articulación de acciones en SP para evitar la duplicidad
de esfuerzos.
- Ausencia de un enfoque que contemple el ciclo de Políticas Públicas.
Además de los aspectos anotados, identificados en las seis ciudades,
en cada una de ellas se detectaron algunas limitaciones específicas:
Barranquilla:
- El uso de los recursos no siempre es adecuado y la contratación con

terceros genera pérdida de recursos.
- No hay un control pertinente y eficaz al desarrollo de los planes de
salud.
- La falta de compromiso constante de la clase política.
- Falta de concertación permanente con la comunidad en programas
de SP.
218
- Poca claridad en el rol de los actores que gestionan las políticas y

programas en SP.
Bucaramanga:
- Las normas no siempre se ajustan a las necesidades de la población

porque en algunos casos priman los intereses particulares.
- Las normas son difíciles de llevar a la realidad.
- Por interés de permanecer en un cargo, se ignoran las prioridades en
SP.
- El presupuesto no permite contratar personal suficiente e idóneo en SP.
- Hay muy poca participación de las IPS en la elaboración del plan de SP.
- Los programas para adulto mayor no se desarrollan completamente.
Bogotá:
- El cambio del programa “Salud a su Hogar” por el de “Salud al

Territorio” dificulta el alcance de las metas en SP.
- Algunos programas se reducen a intervenciones individuales.
Leticia:
- Limitaciones en el proceso de planeación, tales como: a) falta de

recursos para el análisis de datos y la implementación de políticas
de Salud Pública; b) en las decisiones cuentan muy poco los estudios
epidemiológicos; c) recursos insuficientes y limitados procesos de
control y evaluación en SP; d) predominio de programas mediáticos;
e) falta articulación entre actores para el desarrollo de Políticas
Públicas de SP; f) los programas de SP no recogen suficientemente
la problemática local.
- Muchas normas nacionales no son coherentes con la necesidad local,
por lo que su aplicación tropieza con grandes dificultades por las
características sociales, demográficas y geográficas. Las prioridades
establecidas nacionalmente se sobreponen a las locales.
- Falta desarrollo de sistemas de información, lo que se refleja en la
inconsistencia de las cifras del DANE con las del municipio.
219
- Limitada capacidad técnica de la Secretaría de Salud (aún no está

certificada).
- Si bien algunas veces las EPS participan en la formulación de los
planes en SP, no cumplen los compromisos para su implementación.
- Se hace diagnóstico y se formulan políticas, pero no se ejecutan.
- Poca credibilidad de la población indígena en la administración
municipal.
Medellín:
- Falta una política general e integral en SP.

- Los intereses privados de las instituciones interfieren en las políticas
y programas en SP.
- Algunos acuerdos se contradicen o abordan una misma problemática.
- Se formulan algunas políticas basadas en experiencias foráneas
descontextualizadas.
- Hay duplicidad de programas en una misma comunidad.
- Falta intersectorialidad y participación comunitaria en la formulación
de las Políticas Públicas en SP.
- Centralización en el nivel nacional de la asignación de recursos para SP.
Pasto:
- La ausencia de líneas de base limita la evaluación del impacto de los

programas.
- La contratación con el sector privado limita el desarrollo del sector
público.
- Se presenta una alta demanda de información del nivel central frente
a una escasa capacidad de respuesta local.
- La tramitología limita la gestión en SP.
- Baja capacidad técnica debido a la falta de conocimientos en SP por
parte de los gobernantes.
- Por falta de recursos no hay capacitación para prevenir enfermedades
transmitidas por alimentos.
220
Planes de desarrollo y planes territoriales de salud

Para esta investigación, se revisaron los planes de desarrollo de cada
ciudad, elaborados para los períodos de gobierno 2008-2011 y 2012-2015,
con su respectivo Plan Territorial de Salud (tabla 6.2) y los acuerdos que
los Concejos Municipales han emitido en asuntos de Salud Pública en
estos mismos períodos (ver Anexo 1). Al confrontar estos documentos
con las características sociodemográficas de las ciudades se observa que
no siempre sus líneas de acción responden a los problemas específicos de
la situación de salud (ver capítulo 3).
Estrategias de mejoramiento
Ante las limitaciones que enfrentan las políticas y programas en SP
en las seis ciudades estudiadas, se identificaron las siguientes sugerencias
para mejorar su desarrollo:
- Fortalecer la planeación prospectiva a largo plazo, que permita
superar los períodos de gobierno y realizar la evaluación de Políticas
Públicas.
- Introducir el enfoque diferencial y étnico (construcción desde lo local)
en las políticas y programas en SP, en particular en Leticia y Pasto.
- Las Políticas Públicas deben ser integrales y factibles, e involucrar a
todos los actores en el ciclo de su desarrollo.
- Desarrollar estrategias para lograr una mayor y más efectiva
participación comunitaria, involucrando sus líderes en la priorización
de necesidades, el desarrollo de los programas y la socialización de
las acciones. Igualmente incluir la perspectiva de los profesionales
que interactúan directamente con la comunidad.
- Formar más talento humano idóneo en SP, tanto en lo técnico-
científico como en lo moral y ético.
- Fortalecer el vínculo de la academia en los procesos de planeación,
gestión, evaluación, vigilancia epidemiológica e investigación para
la toma de decisiones en SP.
- Promover la inversión más eficiente y la equidad en SP, garantizando
el acceso de toda la población sin importar su tipo de afiliación
al SGSSS (ejemplo el programa AIEPI —Atención Integrada a las
221
Enfermedades Prevelantes de la Infancia— clínico y comunitario a

todos los menores de cinco años).
Sugerencias para mejorar las políticas y los programas en

Salud Pública
- Mejorar los procesos de planeación y evaluación
- Involucrar los líderes comunitarios en los procesos de gestión en SP
- Mejorar la idoneidad del personal en asuntos de SP
- Involucrar la investigación como soporte de los procesos de gestión
Tabla 6.2 Líneas estratégicas de los Planes Territoriales de Salud

Barranquilla
Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Líneas estratégicas PTS 2012-2015
- Cobertura universal - Atención Integrada a las Enfermedades Preva-
- Servicios de salud con estándares superiores lentes de la Infancia, adolescencia y juventud
de calidad - Inclusión de la población pobre y vulnerable
- Estilos de vida saludables - Formación integral con deporte y recreación
- Salud con oportunidad y calidad en el servicio
- Vivienda digna de interés social y prioritario
Bogotá
- Aseguramiento - Gobernanza y rectoría
- Prestación y desarrollo de servicios - Aseguramiento
- Salud Pública –plan de intervenciones - Prestación y desarrollo de servicios de salud
colectivas - Salud Pública
- Promoción social - Promoción social
- Prevención, vigilancia y control de riesgos - Prevención, vigilancia y control de riesgos
profesionales profesionales
- Gestión de riesgos frente a emergencias y - Urgencias, emergencias y desastres
desastres
Bucaramanga
Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Plan Operativo Anual –POA-
de salud 2012 y 2013
- Salud infantil - Aseguramiento universal
- Salud sexual y reproductiva - Salud infantil
- Salud bucal - Salud sexual y reproductiva
- Salud mental - Salud bucal
- Enfermedades transmisibles y zoonosis - Salud mental
- Nutrición y seguridad alimentaria - Enfermedades crónicas y discapacidad
- Seguridad sanitaria y ambiental - Seguridad alimentaria
- Enfermedades crónicas - Enfermedades transmisibles y zoonosis
- Programas para la población discapacitada - Seguridad sanitaria y ambiental
- Salud y calidad de vida de poblaciones - Salud laboral
vulnerables - Gestión del plan de Salud Pública local
- Gestión de la Salud Pública - Salud y calidad de vida, promoción social
- Atención a la población desplazada - Desarrollo sostenible
222
Tabla 6.2 Líneas estratégicas de los Planes Territoriales de Salud (continuación)

Leticia
– Niñez, infancia, adolescencia y juventud - Protección social
– Derechos humanos, derecho internacional – Prevención y vigilancia de gestión de riesgos
humanitario y reducción de la pobreza profesionales
– Salud y protección social – Emergencias y desastres
– Prestación y desarrollo de servicios de salud
– Salud Pública y aseguramiento
Medellín
- Salud infantil - Promoción de la salud y la calidad de vida
– Salud sexual y reproductiva – Prevención de los riesgos
– Salud oral – Recuperación y superación de los daños en
– Salud mental y lesiones violentas evitables salud
– Enfermedades transmisibles y zoonosis – Vigilancia en salud y gestión del conocimiento
– Enfermedades crónicas no transmisibles y – Gestión integral para el desarrollo operativo y
discapacidades funcional del plan de salud municipal
– Nutrición
– Seguridad sanitaria y del ambiente
– Seguridad en el trabajo y enfermedades de
origen laboral
– Gestión del Plan
Pasto
– Aseguramiento – Aseguramiento
– Prestación de servicios – Prestación de servicios
– Salud pública – Salud Pública
– Promoción social – Promoción social
– Prevención, vigilancia y control de riesgos – Prevención, vigilancia y control de riesgos
profesionales profesionales
– Emergencias y desastres – Emergencias y desastres
Fuente: Planes Territoriales de Salud 2008-2011 y 2012-2015 de Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto.
Los concejos municipales han intervenido en asuntos de SP mediante

la expedición de diversos Acuerdos (Tabla 6.3 y Anexo, Tabla 6.3b).
Tabla 6.3a Número de Acuerdos Municipales sobre asuntos de Salud Pública

emitidos por el Concejo en cada ciudad
Ciudad Periodo: enero 2008 a febrero 2013
Barranquilla 12
Bogotá 11
Bucaramanga 17
Leticia 4
Medellín 19
Pasto 11
Fuente: Concejos Municipales de cada ciudad
223
Discusión
Bases conceptuales de las políticas y programas en
Salud Pública
Como se expuso en el marco conceptual de este capítulo, las Políticas
Públicas y programas en SP son acciones lideradas por el Estado para
solucionar problemáticas sociales y de salud. Los hallazgos sugieren que
algunas de las secretarías de salud de las ciudades estudiadas se han
comprometido en el desarrollo de Políticas Públicas y programas en SP
a partir de diferentes modelos teóricos y metodológicos —tales como
determinantes sociales de la salud, derechos en salud, promoción de la
salud, la APS, el ciclo vital humano, entornos saludables, entre otros—,
con un abordaje interdisciplinario e intersectorial, con el fin de mejorar
el acceso y la calidad de los programas de SP e impactar en la equidad
y en la calidad de vida de la población. Lo cual es coherente con las
orientaciones dadas por la OMS (2008) y la OPS (2007, 2010).
Si bien el SGSSS enfatiza en el enfoque curativo, es necesario
avanzar hacia una comprensión de la salud y el bienestar que incluya
los determinantes de la salud (OMS, 2008; Muller, 2002), con el fin
de construir políticas públicas afines a las necesidades sociales y con
soluciones contextualizadas según los territorios. Enfoque contemplado
en algunos países latinoamericanos (Falconí, 2003:119; Chávez y
Montoya, 2011:65), y que lleva a Rodríguez y Díaz (2009:46) a afirmar
que la política de entornos saludables permitiría fundamentar las
acciones en SP más allá del concepto de salud ligado a la ausencia de
enfermedad y a la atención netamente curativa.
Entre los hallazgos resalta el reconocimiento de políticas y programas
centradas en problemáticas de salud específicas y la ausencia de una
política global e integral en SP, tanto del orden nacional como en las
ciudades en las cuales se realizó el estudio, lo que limita la capacidad
de posicionar una visión integral de la salud y de las acciones en SP
articuladas con otros sectores. En el mismo sentido, los hallazgos
sugieren que estas políticas y programas no han seguido un proceso de
construcción, formulación, implementación y evaluación ordenado y con
224
amplia participación, lo cual contradice lo establecido en la teoría sobre

Políticas Públicas (Howlett y Ramesh, 1995, citado por Molina, 2003:68).
Capacidad institucional
En los años noventa del siglo XX varios países en desarrollo, entre ellos
Colombia, iniciaron un proceso de modernización del Estado en general
y de los sectores en particular tales como salud, educación y sistema
laboral, entre otros, que incluyó la reducción sustancial del personal
vinculado a las diferentes instituciones públicas. En el sector salud, tanto
el Ministerio como las secretarías de los niveles departamental y municipal
perdieron personal idóneo en SP y con ello disminuyeron su capacidad
técnica y política para asumir eficiente y efectivamente sus competencias
y liderar el sistema. Los hallazgos de este estudio sugieren la existencia
de limitaciones en el liderazgo y en la capacidad técnica y política de
las autoridades de salud para ejercer rectoría y gobernanza en SP (ver
Capítulo 4). Entre los aspectos que revelan estos hallazgos se desatacan:
a) las limitaciones en la idoneidad en SP y en las condiciones laborales del
talento humano vinculado a las políticas y programas en los diferentes
niveles (para ampliar, ver Capítulos 4 y 8); b) los escasos procesos de
planificación; c) la interferencia clientelista de partidos políticos en los
procesos clave de la gestión y las decisiones en SP, interferencia que
se fortaleció con los procesos de descentralización (Molina y Spurgeon,
2007); d) las limitaciones del Sistema de Información en Salud y de
la vigilancia epidemiológica en SP, y su asimetría entre los actores
del SGSSS. Con relación al sistema de información, Ligia De Salazar
(2011:344) propone procesos de gestión para la articulación, producción
y suministro de información útil y confiable a tomadores de decisiones
en relación con la problemática y abordaje de las enfermedades de SP.
Modelo de economía de mercado del SGSSS y Salud

Pública
Uno de los procesos de reforma del Estado en Colombia fue la creación
del Sistema General de Seguridad Social en Salud que, basándose en
directrices internacionales, implementó la disminución del papel del
Estado en la provisión de servicios públicos, la descentralización, la
225
privatización y la introducción de prácticas gerenciales encaminadas

a mejorar la eficiencia (Banco Mundial, 1993; Blas y Limbambala,
2001; North y Bradshaw, 1997, citado por Molina, 2003:32). Bajo estos
parámetros se posicionó el interés de lucro de los actores del SGSSS
—en particular de las aseguradoras y prestadoras del sector privado
(Echeverri, 2008:215; Molina et al, 2011:227)—, que han privilegiado el
desarrollo de servicios de salud curativos rentables, en menoscabo de las
acciones de SP con el consecuente deterioro de sus indicadores (Cardona
y López, 2008:71; Moreno y López, 2009:142; Arbeláez et al, 2004;
Yepes et al, 2010:68). En este sentido, los intentos de las secretarías de
salud por implementar estrategias en SP, como la Atención Primaria en
Salud, han chocado con las reglas de juego de la economía de mercado
del SGSSS colombiano (Vega et al, 2008:167), tal y como ha ocurrido
en otros sistemas de salud en los que la prioridad de la lógica privada
(del mercado) se impone sobre la lógica pública (Uharte, 2007:89). Al
respecto, Ahumada (2005:19) afirma que la crisis por la que atraviesa
la SP en Colombia sólo puede entenderse a cabalidad si se examina a la
luz de las reformas económicas y sociales que se generalizaron desde la
década del noventa en países de América Latina. Así, pues, en un sistema
de salud donde el Estado participa sólo como orientador y veedor, las
leyes del mercado y la competitividad privilegian lo individual y rigen las
actividades de los actores mayoritariamente privados (Basabe, 2010:22-
23), la SP no encuentra un lugar significativo, puesto que requiere de
un sistema basado en principios y valores que promuevan el interés
colectivo. Algunas investigaciones sobre el SGSSS colombiano muestran
que el incentivo a la competitividad entre actores basado en precios y
no en calidad, la colusión de las EPS privadas para obtener ilícitamente
mayores recursos del Estado y evadir sus responsabilidades con las
acciones de SP (Superintendencia de Industria y Comercio, 2011), así
como la separación de las acciones de SP de los procesos de atención
individual son factores que han influido en el deterioro de los indicadores
de la SP en el país (Moreno y López, 2009:142).
Centralización de las decisiones

El proceso de descentralización del Estado y del sector salud transfirió
responsabilidades y recursos a los entes territoriales en materia de salud;
226
sin embargo, las directrices y normas que rigen el sector aún se encuentran
centralizadas en el gobierno nacional, lo que le quita alcance al proceso de
descentralización (Bossert, 1999 y 2000, citado por Molina, 2003:45-46)
y dificulta la inserción de las necesidades específicas de las localidades en
el sistema y, por lo tanto, su coherencia e implementación. En este sentido,
Mittelmark (2000:2) afirma que si bien los problemas estructurales se deben
resolver en instancias nacionales, es necesario priorizar la formulación de
políticas y programas saludables locales, ya que hay políticas nacionales e
internacionales que no tienen en cuenta las particularidades territoriales.
Por su parte, Vélez (2009:73) llama la atención sobre el problema de las
diferencias entre el contenido de la norma y las necesidades de salud de
las poblaciones y los actores de la salud.
Participación comunitaria en políticas y programas de SP

El empoderamiento y la participación social son fundamentales
para la construcción legítima de políticas públicas, en tanto éstas son,
a la vez, medios de inclusión social, de reconocimiento de la ciudadanía
y de relacionamiento entre el gobierno y la sociedad; dicho de otra
manera, los problemas sociales requieren de la participación ciudadana
para generar acciones públicas de acceso a la agenda política (Muller,
2002:65). En este sentido, los hallazgos sugieren que la comunidad ha
tenido poca participación en el desarrollo de políticas y programas en
SP, lo que contradice lo recomendado en la teoría sobre Políticas Públicas
(para ampliar este aspecto, ver capítulo 10).
Conclusiones
En las seis ciudades estudiadas se han formulado y puesto en marcha
numerosas políticas y programas en SP, fundamentadas en diversos
enfoques teóricos y metodológicos, centradas a problemáticas y propósitos
específicos y en respuesta a las directrices de cada administración. Sin
embargo, no hay una política global e integral de SP, los programas son
de corto plazo, discontinuos, fragmentados e independientes unos de
otros, lo que genera duplicidad de esfuerzos y recursos. Además, hay
pocos avances en el monitoreo y la evaluación de los procesos, de sus
resultados e impactos.
227
Las políticas y programas en SP han estado afectadas por aspectos

tales como el predominio del enfoque curativo del sistema de salud, la poca
capacidad institucional de las secretarías de salud para ejercer rectoría,
planear, articular actores y acciones, vigilar y controlar; la insuficiencia
de recursos asignados; la estructura del SGSSS orientado por la economía
de mercado que segmenta la población, se enfoca en la búsqueda de
rentabilidad financiera y separa las acciones individuales y colectivas,
lo que impide el abordaje integral de las familias; las limitaciones de
idoneidad en SP y la alta rotación del personal, lo que afecta la calidad de
los programas. A lo anterior se suma la centralización de las decisiones, la
incoherencia, abundancia y complejidad de la normatividad, los cambios
de administración y la interferencia clientelista de los partidos políticos,
factores que afectan la continuidad de las políticas y programas.
Las aseguradoras en salud, especialmente las EPS privadas, no han
asumido a plenitud sus competencias en SP con su población afiliada y,
en particular, con la más pobre y vulnerable, y las secretarías de salud
tienen una limitada capacidad para convocarlas y hacerlas cumplir.
La priorización de poblaciones y la focalización de los programas
de SP, liderados por las secretarías de salud, enfocadas a la población
del Régimen Subsidiado o pobres no afiliados, han generado nuevas
formas de exclusión de la población pobre y vulnerable del Régimen
Contributivo, que también requiere los programas de SP, pero que
debe ser cubierta por su respectiva EPS; y dado que éstas han evadido
su responsabilidad con los programas de SP, esta población pobre del
Régimen Contributivo queda casi sin cobertura. Además, con frecuencia,
las prioridades establecidas por el nivel nacional se anteponen con las
prioridades municipales.
Algunas ciudades han puesto en marcha estrategias para mejorar el
acceso y la calidad de los programas de SP, tales como: mejoramiento de la
infraestructura de primer nivel de complejidad, desarrollo de programas
específicos con enfoques de APS, acciones extramurales con equipos de
salud interdisciplinarios e inducción de la demanda. Sin embargo, estos
esfuerzos chocan con las barreras de acceso derivadas de las estrategias
de mercado y contención de costos establecidas por las aseguradoras.
228
Hay limitaciones en la articulación intersectorial e interinstitucional

y en la participación comunitaria en las políticas y programas en SP.
Hay algunas experiencias positivas de vinculación de secretarías de
salud y sector académico para apoyar acciones específicas en SP, como
ha ocurrido en Barranquilla, Bogotá, Medellín y Pasto.
Aunque en algunas ciudades es evidente la preocupación por fortalecer
la vigilancia epidemiológica, se presentan obstáculos importantes dadas
las dificultades de trabajo interinstitucional, las limitaciones de talento
humano capacitado y las deficiencias de todo el sistema de información
en salud.
Los concejos municipales han jugado un papel poco relevante en
asuntos de SP: se han ocupado parcialmente de aquellos temas exigidos
desde el nivel nacional, y son escasas las iniciativas de Acuerdos enfocados
a la situación de salud a nivel local.
229
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235
Anexo
Tabla 6.3b Acuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de

Salud Pública
Número de Año de
Tema de Salud Pública
Acuerdo Aprobación
Barranquilla
005 2008 Proyecto de saneamiento básico de caños
013 2008 Atención a las víctimas del conflicto armado
Promoción de la semana del buen trato que busca crear
022 2008
conciencia sobre la convivencia y la tolerancia
029 2008 Protección integral a la mujer y a los niños y niñas
017 2010 Creación de centros de vida para el adulto mayor
Política Pública para un observatorio de seguimiento a las
020 2010
Políticas Públicas de la ciudad
004 2011 Prevención y promoción del cáncer de cuello uterino
Implementación de la Ley 1448 de 2011 que propende por
005 2011 una Política Pública de atención a la población desplazada
en Barranquilla
007 y 008 2011 Priorización de la gestión ambiental urbana
017 2011 Subsidio para los servicios públicos en población vulnerable
001 2012 Implementación de la ley de víctimas
Bogotá
334 2008 Equipos de salud en los portales y estaciones de Transmilenio
Establece el Programa Anual de Promoción del Refuerzo del
379 2009 Esquema Completo de Vacunación (enfermedades inmuno
prevenibles) “PAI”
“Detección y control de cáncer de cuello uterino”, medidas
461 2010
para la prevención del Virus del Papiloma Humano (VPH)
Lineamientos en materia de bioseguridad para
establecimientos de: estética facial, corporal y ornamental,
462 2010
gimnasios, saunas, turcos, salas de masajes y establecimientos
afines
Plan de Desarrollo Económico, Social, Ambiental y de Obras
489 2012
Públicas para Bogotá D.C. 2012-2016, “Bogotá Humana”
498 2012 Problemas de sobrepeso y obesidad en el D.C.
Diagnóstico prenatal de enfermedades que pueden tener
507 2012
graves consecuencias en un futuro
Dificultades sociales y familiares por causa de debilidades en
508 2012
la paternidad y maternidad responsables y otras disposiciones
Falta de higiene de manos y otras disposiciones
512 2012
(cambio cultural con respecto al cuidado en salud)
236
Número de Año de
Acuerdo Aprobación
Bogotá
513 2012 Exposición a dioxinas en el distrito capital
Dificultades para enviar resultados de los exámenes de
520 2013
citología
Bucaramanga
Creación de brigadas de emergencia para la prevención,
013 2008
auxilio y asistencia en las situaciones de emergencia o riesgo
Obligación del uso de elementos de primeros auxilios en
027 2008
establecimientos de comercio
029 2008 Institucionaliza el día de la prevención del cáncer de mama
051 2009 Crea la red de prevención de embarazos en adolescentes
Política Pública de atención a las mujeres víctimas de la
054 2009
violencia
Crea la red de prevención para la reducción de la
083 2009
accidentalidad vial
Crea el Comité Interinstitucional Consultivo para la
087 2009 prevención de la violencia sexual y atención a niños, niñas y
adolescentes víctimas de este delito
Crea los centros de escucha y orientación para atender el
088 2009
consumo de sustancias psicoactivas
Promueve los derechos de la población con discapacidad
091 2009
auditiva
Promueve la práctica de la vasectomía y el implante
015 2010
subcutáneo como métodos de planificación familiar
Establece la Política Pública para el control y la prevención
020 2012
de la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles
Establece acciones para prevenir el síndrome del alcoholismo
029 2010
fetal
032 2010 Forma el concejo municipal asesor del cáncer infantil
Crea un mecanismo de coordinación interinstitucional para
050 2010
la atención integral de niños, niñas y adolescentes
053 2010 Política Pública de discapacidad
011 2011 Política Pública de atención a personas con epilepsia
Política Pública de prevención al consumo de sustancias
015 2011
psicoactivas y otras de tipo adictivo
Leticia
Se incluyen las ordenanzas del departamento del Amazonas, pues Leticia es un municipio no
certificado que debe realizar las obligaciones de salud en concurrencia con el departamento.
Crea la estampilla para el bienestar del adulto mayor y para
001 2010 la protección a las personas de la tercera edad de los niveles
1 y 2 del SISBEN
237

Salud Pública (continuación)
Número de Año de
Acuerdo Aprobación
Leticia
Se incorporan recursos del presupuesto de rentas y gastos del
municipio de Leticia para la vigencia fiscal de 2012; celebra
06 2012 convenio administrativo con la gobernación de Amazonas de
concurrencia para el desarrollo de políticas y estrategias de
vigilancia y gestión del conocimiento en Salud Pública.
Crea el fondo de solidaridad y redistribución de ingresos
024 2012 para otorgar subsidios en los servicios de acueducto,
alcantarillado y aseo en el departamento de Amazonas
Se crea, conforma y organiza el fondo de gestión del riesgo
025 2012
de desastres del departamento de Amazonas
Ordena la emisión de la estampilla pro-seguridad alimentaria
Ordenanza
2011 y desarrollo rural del departamento por el término de cinco
010
años
Ordenanza Adopta el plan de seguridad alimentaria y nutricional del
2011
026 departamento de Amazonas
Medellín
“Política pública ambiental de intervención integral en
039 2008 laderas y bordes para la sostenibilidad ambiental de
Medellín”
056 2008 Programa de recuperación nutricional en Medellín
059 2008 “Unidades móviles de salud”
064 2009 Establece el programa de salud oral para el adulto mayor
03 2009 “Mesas ambientales en el municipio de Medellín”
057 2009 “Programa el barrio oxigena la ciudad”
062 2009 “Política pública para la gestión de escombros en Medellín”
035 2010 “Siembra un árbol, salvemos el planeta”
077 2010 Comparendo Ambiental en Medellín
Programa del mínimo vital de agua potable, encauzado
hacia población en situación de vulnerabilidad y pobreza,
06 2011 propone tres actividades: 1) servicio público domiciliario de
acueducto; 2) servicio público domiciliario de alcantarillado;
3) mínimo vital de agua potable
Política Pública de prevención del embarazo infantil y
adolescente, que establece la obligatoriedad de realizar
023 2011 programas de promoción, prevención y atención de índole
psicosocial, médica y jurídica en el campo de salud sexual y
reproductiva
“Programa Médico en Casa”, con tres programas: promoción,
08 2012
prevención y de acompañamiento y gestión
016 2012 “Programa Vida en la Vía”
023 2012 Política Pública de “Medellín, ciudad verde y sostenible”
238

Salud Pública (continuación)
Número de Año de
Acuerdo Aprobación
Medellín
“Política Pública para prevenir y erradicar las peores formas
029 2012
de trabajo infantil y proteger al joven trabajador”
045 2012 Política Pública municipal de educación ambiental
“Programa de Convivencia, Prevención e Investigación del
048 2012
delito”
052 2012 “Salud en el hogar”
Otorga facultades pro-tempore al alcalde de Medellín para
055 2012 participar en la asociación, adquisición o creación de una
EPS mixta
Pasto
Autoriza al alcalde para vincular al municipio de Pasto al
plan departamental para el manejo empresarial de los
022 2008
servicios de agua y saneamiento (PDA) en el departamento
de Nariño
010 2009 Adopta la Política Pública de salud mental
019 2009 Adopta el comparendo ambiental en el municipio
Confiere autorizaciones al ejecutivo municipal para la
vinculación del municipio de Pasto al Plan Departamental
031 2009
para el Manejo Empresarial de Aguas y Saneamiento Básico
en el departamento de Nariño
Crea el Fondo Municipal para la Prevención y Atención de
034 2009
Emergencias y Desastres
Otorga beneficios para mejorar las condiciones de vida de los
037 2009
adultos mayores de sesenta y dos años
011 2010 Institucionaliza un programa recreativo y deportivo
Crea los centros de servicio social para la atención del adulto
021 2010 mayor, se destinan los recursos de la estampilla de adulto
mayor
Establece una disposición administrativa dirigida a la
022 2010
inclusión laboral de las personas en condición de discapacidad
Crea el Plan Decenal de Educación Ambiental “La Educación
019 2011 Ambiental un camino para construcción de ciudadanía y
corresponsabilidad ambiental en el territorio 2009-2019”
026 2011 Adopta la Política Pública de Adolescencia y Juventud
239
Capítulo 7
Características del acceso y calidad de los
programas de Salud Pública
Gloria Molina M., Ariel Orozco A., Merly Flórez G.
Introducción
E n Colombia, la reforma del sector salud —adoptada en 1993

bajo el nombre de Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS)— generó una serie de acomodamientos institucionales para
lograr la configuración de un mercado competitivo, el establecimiento de
un seguro obligatorio, un plan de beneficios para todos los afiliados (Plan
Obligatorio de Salud o POS) y una unidad de pago por capitación. Como
parte del paquete de beneficios, el SGSSS incorporó un componente de
Salud Pública que incluye actividades individuales y colectivas, en cuyo
desarrollo participan las secretarías de salud, las Entidades Promotoras
de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) públicas
y privadas.
Este capítulo describe los hallazgos de la investigación sobre los
aspectos relacionados con el acceso y la calidad de los programas de
Salud Pública. Se inicia con la presentación de algunos conceptos sobre
el tema, para luego pasar a los hallazgos, su discusión y las conclusiones.
Marco conceptual
En los sistemas de salud se vienen implementando diferentes modelos
de gestión que buscan mejorar la racionalidad en el uso de los recursos,
el equilibrio entre la oferta y la demanda y la relación entre equidad
y eficiencia (Enthoven, 1993:25). Uno de estos modelos es el managed
care (atención gestionada), que surgió en Estados Unidos con el objetivo
241
de controlar los costos de los servicios. Sus estrategias evolucionaron a

lo largo de los años noventa, hasta incluir la calidad como objetivo en
la prestación de servicios de salud, bajo el supuesto de que aquélla es la
mejor herramienta de racionalización de costos (Castaño, 2005:88).
La atención gestionada se constituyó en uno de los ejes de las
reformas de los sistemas de salud latinoamericanos (Iriart et al, 2000:99);
es un modelo que dirige y controla la prestación de servicios de salud en
términos de calidad, costo y acceso a través del monitoreo y la vigilancia
del gasto; plantea, además, la intermediación entre prestadores y usuarios
para separar la financiación de la prestación de servicios. El SGSSS en
Colombia, basado en el aseguramiento obligatorio, incorporó del modelo
de atención gestionada los mecanismos de intermediación, de control
del acceso a los servicios mediante la figura de los terceros pagadores
(EPS), la implantación de mecanismos obligatorios de calidad entre los
prestadores de servicios y un precio fijo tanto para el seguro como para
el paquete de beneficios (Yépez y Sánchez, 2000:36; Ministerio de Salud
2000:14).
En el SGSSS el acceso y la calidad de la atención son aspectos claves
para su funcionamiento: no sólo constituyen requisitos de entrada y
permanencia en el sistema, sino que también establecen para los actores
de la salud una serie de lineamientos que permiten su medición y reporte
a los entes nacionales de vigilancia y control, para garantizar el principio
de eficacia que fundamenta el servicio público de salud (Roldán et al,
2001:14).
En efecto, la normatividad vigente (Ley 100 de 1993; Decreto 1011
de 2006) establece que la calidad de la atención en salud está en función
de cinco características, entre las que se destacan la accesibilidad —esto
es, “la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud
que le garantiza el SGSSS”— y la oportunidad, que se define como “la
posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere,
sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud”, y
agrega: “Esta característica se relaciona con la organización de la oferta
de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios” (Colombia,
Presidencia de la República, Decreto 1011 de 2006, Artículo 3°).
242
Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública
En la literatura, el concepto de la calidad en la atención en salud no es

unívoco. En la década de los ochenta, su conceptualización y evaluación
se abordó desde dos enfoques: Donabedian (2005:692), enfatizando lo
técnico, la define como la capacidad de alcanzar objetivos deseables
haciendo uso de medios legítimos; por su parte, Grönroos (1984:36)
considera la percepción del usuario sobre la prestación del servicio como
una variable clave para determinar la calidad (Losada y Rodríguez,
2007:242). En esta misma dirección, Campbell et al (2000:1616) afirman
que la calidad es el resultado de dos variables: el acceso y la efectividad de
las atenciones en salud; dicho de otro modo, la atención es de calidad si
los individuos reciben el cuidado que requieren y se resuelve su necesidad
en salud desde una perspectiva técnica e interpersonal. Así entendida, la
calidad tiene mayor significado en el ámbito de los servicios individuales;
en el contexto de las acciones colectivas, sin embargo, dicho concepto
debe complementarse con dimensiones adicionales como la equidad y la
eficiencia. En este sentido, Janecka (2009) define la calidad como una
relación entre la eficiencia, la eficacia, el riesgo y la aversión al riesgo
(seguridad de un resultado favorable en la intervención) de los servicios
de salud en función de sus costos. Desde este punto de vista, la calidad
requiere que todos los agentes que concurren en el sistema participen
activamente en el fomento de la responsabilidad individual por la salud
y la responsabilidad social por la atención, puesto que el propósito de la
calidad amerita que en todos los niveles de la sociedad sea incentivada
la salud, no la atención.
Según Pääkkönen y Seppälä (2012:4), las dimensiones que componen
el concepto de calidad son: la equidad en el acceso o posibilidad de
atención de todas las capas de la población; la cobertura o proporción de
ciudadanos del país que deben ser atendidos; la eficiencia en la asignación
de recursos o existencia de mecanismos para que aquellas personas con
mayor necesidad tengan mejor acceso a la atención. Afirman, además,
que las variables que integran el concepto de calidad deben ajustarse de
acuerdo con la naturaleza de los servicios –individuales o colectivos.
En lo expuesto hasta aquí se ve cómo el término “acceso” emerge
reiterativamente tanto en el modelo de atención gestionada como en los
243
conceptos sobre calidad. La razón es clara: el mejoramiento del acceso

a la salud constituye la dimensión más importante del desempeño del
sistema y, por lo tanto, es éste un factor que requiere ser fortalecido
(Knowles et al, 1997:15).
Por lo general, el acceso implica la ausencia de barreras que impidan
a las personas usar los servicios de salud; barreras que pueden ser: físicas
o geográficas, constituidas por la disponibilidad, la oferta y la distancia
a la que se encuentran los establecimientos de salud; económicas,
representadas en los costos en los que incurren las personas para obtener
atención médica; administrativas, referidas a las normas institucionales
de organización y provisión de servicios —tales como documentos
requeridos, horarios de atención, mecanismos para la obtención de citas,
entre otros.
Aday y Andersen describen el proceso de búsqueda y atención
en salud a través de tres niveles de acceso, relacionados entre sí por
determinantes individuales, organizacionales y sociales. El proceso
se inicia cuando el usuario tiene: i) la percepción de la necesidad de
atención, ii) la existencia de los servicios en un área cercana, iii) la
confianza en que los servicios resolverán la necesidad percibida, y iv)
unas habilidades representadas en ingresos, aseguramiento y tiempo. A
continuación se distinguen, al interior de la política de salud diseñada
por el Estado, dos categorías de acceso: el potencial y el real. El primero
se entiende como el conjunto de características del sistema y de los
individuos que interactúan entre sí; el acceso real, por su parte, es la
percepción del usuario sobre la eficacia de la atención, es decir sobre
la capacidad del sistema para resolver sus necesidades en salud (Aday y
Andersen 1974:36; Andersen et al, 1983:50).
A partir de este marco conceptual, Restrepo et al (2006:32) proponen
una clasificación de las barreras de acceso que interfieren en la búsqueda
y consecución de la atención de salud (Tabla 7.1).
244
Tabla 7.1 Clasificación de las barreras al acceso a los programas de Salud

Pública
Barreras Definición
I- Del lado de la oferta
Variables relacionadas con el contacto inicial:
· Tiempo de viaje
A la entrada · Medio de transporte
· Distancia entre la residencia y el punto de atención
· Horarios de atención
Dificultades para obtener el servicio una vez se llega al lugar de atención
Al interior · Trámites para obtener la cita
· Tiempos de espera
Aspectos de la estructura del sistema, de la institución que provee los
A la salida
servicios y los horarios que dificultan la continuidad
II- Del lado de la demanda
· Características demográficas: edad, género, estado civil, enfermedades
pasadas
Predisposición · Estructura social: tamaño familiar, ocupación, educación, etnicidad y
religión
· Cultura
Dotaciones que tienen los individuos para demandar servicios tales
como:
Habilidad · Ingresos
· Seguro de salud
· Información
Episodios de enfermedad que a juicio del usuario requieren de atención
en salud:
· Estado de salud percibido
Necesidades
· Presencia y frecuencia del dolor
· Número de síntomas
· Días de incapacidad
Relacionadas con las características propias de la oferta de servicios
como:
· Tipo de servicio: hospitalización, médico, medicamentos, odontológico,
Utilización entre otros
· Propósito: preventivo, curativo
· Unidad de análisis: visitas de primera vez y número de servicios
recibidos
Percepción de las características y prácticas de los proveedores y
satisfacción con el sistema, lo cual podría limitar la continuidad:
· Recibir poca información sobre su enfermedad
· No informar claramente sobre las formas de pago
Satisfacción · Percibir actitudes poco favorables desde los profesionales (médicos)
· Duración de la cita médica
· Calidad de las salas de espera
· Tamaño de los consultorios y habitaciones
· Tiempos de espera
Fuente: Restrepo et al, 2006:32.
245
Para mejorar los resultados del sistema, en función de los recursos

invertidos, una de las prioridades de las reformas del sector salud fue la
ampliación del acceso de la población a los servicios mediante un conjunto
de mecanismos de cobertura asociados a las políticas de protección social
(Madies et al, 2000:41; Cecchini y Martínez 2011:47). En este sentido,
Colombia adoptó el esquema de aseguramiento en salud obligatorio
como medio para mejorar la problemática de acceso a los servicios de
salud —en particular de las poblacionales más pobres y vulnerables—
y enfrentar los problemas de financiamiento y eficiencia en dicha
prestación. Para el efecto, se estableció una meta de cobertura universal
del aseguramiento para el año 2000, meta que no se alcanzó. Para el
2011 la cobertura fue cercana al 90% de la población (GES, 2011:5).
En concordancia con el concepto de Cecchini y Martínez (2011:47), la
cobertura del aseguramiento es un mecanismo que promueve el acceso
a la primera consulta, a la atención primaria y la calidad (Agudelo et al,
2011:2819).
Durante la vigencia del SGSSS, es posible distinguir tres etapas con
cambios importantes en los mecanismos de cobertura para la provisión
de servicios de SP. La primera se da con la creación del SGSSS, en 1993,
que paralelo con el proceso de descentralización transfiere a los entes
territoriales competencias y recursos para la salud (Colombia, Congreso
de la República: Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 60 de 1993), lo cual
creó un complejo sistema de relaciones entre la nación, los departamentos,
los municipios, los prestadores de salud y los aseguradores. Se modificó,
entonces, el papel rector de la autoridad sanitaria nacional, y los entes
territoriales debieron construir sus propios esquemas y prácticas de
rectoría, con limitaciones evidentes y efectos negativos en la cobertura de
programas nacionales de SP (Restrepo, 2004:18, Flórez y Soto, 2007:23,
Agudelo et al, 2011:2821).
La segunda etapa comienza con la expedición de la Ley 715 de 2001,
que establece nuevas relaciones entre la nación y los entes territoriales y
regula el flujo de los recursos de la salud por medio del Sistema General
de Participaciones. Si bien este sistema disminuyó la proporción de
recursos que se trasladaba a las entidades territoriales, mejoró un tanto
246
la capacidad de gestión en SP de aquéllas en aspectos como vacunación,

la adopción de guías y normas técnicas para el desarrollo de actividades
de promoción y prevención con estrategias de demanda inducida, y la
obligación para las EPS de destinar una proporción fija de los recursos de
la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para financiar dichas acciones
(Agudelo et al, 2011:2819).
La tercera etapa se inicia con la expedición de la Ley 1122 de 2007
y la formulación del Plan Nacional de Salud Pública-PNSP (Decreto 3039
de 2007), en el que se definen las líneas de acción, los compromisos
obligatorios en SP para todos los actores del SGSSS involucrados y la
articulación de sus acciones en forma complementaria con acciones
extrasectoriales definidas en los planes de desarrollo del nivel nacional y
territorial (Agudelo et al, 2011:2819; Pinto y Muñoz, 2010:5).
Diversos autores coinciden en vincular el fenómeno de las
externalidades positivas con las acciones de SP (Case, 1997:518; Malagón
et al. 2008:542; Castaño, 1999:41). Según Stiglitz (2002:164-165), las
externalidades derivadas de las acciones de salud pública suelen estar
asociadas al concepto de bien público y bien preferente, cuya provisión
en condiciones de mercado es nula o insuficiente. Los bienes públicos
son un caso extremo de externalidades positivas: las campañas de
erradicación del mosquito transmisor del dengue o de vacunación son
ejemplos de ello. Los bienes preferentes son aquéllos que el Estado
considera deseables para los individuos, independientemente de que
éstos deseen o no consumirlos, como es el caso de las campañas de
educación sobre salud sexual o reproductiva. Autores como Knowles et
al (1997:15), OCDE (2004:6) y Costa Font y Sato (2012:700) afirman
que para mejorar el acceso de servicios que generan altas externalidades
—como es el caso de los programas de salud pública— es recomendable
diseñar incentivos que van desde el pago por acudir a los puntos de
atención, hasta la provisión de dichos servicios en el lugar de residencia
de los beneficiarios como medida para reducir los costos de transporte y
los tiempos de desplazamiento.
En la reforma a la salud colombiana, el Estado delegó una parte
importante de sus funciones de SP en aseguradores mayoritariamente
247
privados. Esto se tradujo en problemas de cobertura de programas

preventivos debido a: en el Régimen Contributivo, el periodo de
aseguramiento está en función del vínculo laboral, vínculo muy inestable
en virtud de las políticas de flexibilidad laboral; y en el Régimen
Subsidiado dicho período es de un año. Sin embargo, los efectos de las
acciones de SP trascienden estos periodos de tiempo (Peñaloza et al,
2001:25).
Restrepo (2004:18) ha mostrado cómo la falta de conocimiento de
las personas sobre sus condiciones y determinantes de salud, y por ende
de la atención necesaria para mantenerla o recuperarla, constituye una
falla del mercado desde el punto de vista de la demanda. Para subsanar
esta deficiencia, el SGSSS propuso como mecanismo para promover el
acceso a los programas de SP, la demanda inducida por la oferta de los
programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; sin
embargo, la ausencia de incentivos suficientes, aunada a la fragmentación
de los planes de beneficios, la dispersión de responsabilidades entre
varios agentes y la prevalencia del ánimo de lucro de aseguradoras en
salud y prestadoras de servicios no generó los resultados previstos en
materia de cobertura. Basada en el subsidio a la demanda, la reforma
debilitó la oferta pública de los programas en SP y el sector privado no
se interesó en proveerlos.
248
Hallazgos
En el gráfico 7.1 se presentan las características del acceso y la
calidad de los programas de Salud Pública
Gráfico 7.1 Características del acceso y la calidad de los programas de

Salud Pública.
Aspectos del contexto socioeconómico y político que

afecta el desarrollo de los programas de Salud Pública
Según la perspectiva de los entrevistados, el acceso y la calidad de los
programas de SP están afectados por factores de orden socioeconómico
tales como: a) la movilidad de la población entre diferentes territorios
249
y fronteras, las cuales pueden constituirse en barreras para acceder

oportunamente a la atención; b) el bajo nivel educativo y el analfabetismo
de algunas poblaciones dificulta los procesos de educación en y para
la salud; además, el uso de métodos pedagógicos tradicionales con
materiales escritos que no pueden ser leídos y comprendidos por la
comunidad; c) la deficiente infraestructura sanitaria que aqueja a las
comunidades más pobres —es el caso de la ciudad de Leticia que aún no
tiene acueducto, ni alcantarillado, ni adecuada disposición de residuos
sólidos.
Con respecto a los factores de orden político, los entrevistados
identificaron de manera general una injerencia negativa de los partidos
en las políticas y programas de SP en sus territorios (véase Capítulo 9);
dicha injerencia incide en los resultados porque el direccionamiento de
los programas, y en algunos casos su operación, están mediados por
arreglos clientelares e intereses particulares de grupos políticos; razón
por la cual las prioridades en la asignación de recursos y el diseño de los
planes y programas de SP no siempre corresponden con la situación de
salud del municipio.
En el ámbito cultural se identificó que las creencias y concepciones
sobre aspectos centrales del ser humano —como el género, los roles
de hombres y mujeres, la sexualidad— influyen en la formulación,
implementación y resultados de los programas en SP, especialmente en
aquellas zonas en las que las tradiciones ancestrales predominan sobre
las intervenciones de la medicina occidental. Se resaltó el machismo
como un aspecto cultural relevante al subordinar a la mujer a la
autoridad masculina, restringiéndole el acceso a las acciones de detección
temprana y protección específica en salud (es el caso, por ejemplo, de la
planificación familiar).
De manera consistente con los factores que afectan los programas de
SP en materia de movilidad de la población, los entrevistados señalaron la
falta de recursos para atender poblaciones con alta dispersión geográfica
—como en el Amazonas—, lo que dificulta la ejecución de las acciones
colectivas. También afecta el acceso a los programas de promoción de la
salud y prevención de riesgos la apatía de la población. En varias ciudades,
250
algunos pacientes con VIH/SIDA no acuden a los programas, y algunas

trabajadoras sexuales alteran las copias de resultados VIH positivo para
poder continuar ejerciendo su actividad comercial. A lo anterior se suma
que, motivada también por las barreras de acceso a los servicios de salud,
se percibe mayor apetencia por la medicina alternativa.
Otro aspecto importante es el desconocimiento de la diversidad
de las regiones, de la dispersión geográfica de la población y del perfil
epidemiológico particular de algunas zonas del país en la normatividad
nacional del SGSSS, lo cual dificulta su aplicación y afecta la asignación
y utilización de los recursos para la SP.
El conflicto armado, urbano y rural, fue mencionado como un factor
que influencia el desarrollo de los programas de SP, dado que la acción de
los grupos armados ilegales impiden la libre circulación de las personas
y, por lo tanto, erigen barreras geográficas que resultan en la restricción
del acceso a los servicios de salud.
Finalmente, los entrevistados consideran los lineamientos de las
entidades internacionales que orientan las reformas al sector salud, y
en particular la introducción del modelo de economía de libre mercado
enfocado al crecimiento de la riqueza, incompatibles con los principios
y valores que deben regir un sistema de salud que busque garantizar los
derechos, eliminar barreras de acceso y mejorar la calidad y equidad en
la provisión de servicios de salud en general.
Aspectos de la provisión de servicios que afectan el

acceso y la calidad de los programas de Salud Pública
En forma general se identificaron una serie de aspectos que
limitan el desarrollo, resultados e impactos de los programas en SP.
Los entrevistados mencionaron con frecuencia, como limitantes: la
escasa oferta de programas de SP; la existencia de barreras de acceso
administrativas, geográficas y económicas; la fragmentación de los
programas; las carencias de idoneidad en SP del personal y su alta rotación
ligada a interferencia clientelista (ver Capítulos 8 y 9); las deficiencias
de infraestructura física, de disponibilidad de recursos y de logística
(como, por ejemplo, el transporte para las visitas domiciliarias y el
251
trabajo de campo); el corto tiempo de consulta asignado para los servicios

individuales de promoción y prevención. También se mencionaron como
aspectos limitantes los problemas de rectoría y gobernanza del SGSSS (ver
Capítulo 4), la baja adherencia a las guías y normas técnicas que orientan
el desarrollo de los programas en SP y el limitado conocimiento de los
contenidos de los programas y sus beneficios por parte de los usuarios.
De las entrevistas se deduce que el tipo de afiliación al SGSSS
constituye una barrera administrativa, pues con frecuencia limita el
acceso de las personas a los programas de SP debido a la segmentación
de la población mediante el aseguramiento, de modo tal que a menudo
los miembros de un grupo familiar pertenecen a distintos regímenes de
afiliación y aseguradoras, lo que impide el abordaje integral de la familia.
Un ejemplo de ello es la dificultad para suministrar tratamiento a las
parejas en el caso de infecciones de trasmisión sexual. En el caso de la
población clasificada en los niveles 1 y 2 del SISBEN, afiliada al Régimen
Contributivo, se mencionó la existencia de barreras económicas dado
que las EPS no disponen de puntos de atención en las zonas más pobres
de la ciudad, lo que les implica desplazamiento y costos de transporte.
Los entrevistados señalaron también la falta de articulación en el
desarrollo de los programas de SP y la dispersión de responsabilidades
y recursos entre los actores, lo que genera omisión o duplicidad de
actividades. Afirman que las EPS cumplen de manera parcial los
programas de SP, al no desarrollar en forma diligente, con su población
afiliada, acciones básicas como vacunación, prevención, control y
manejo de enfermedades infecciosas (como tuberculosis e infecciones de
trasmisión sexual) y las actividades de promoción de la salud definidas
por el Ministerio de la Protección Social. Tampoco destinan recursos
para “equipos extramurales”, lo que impide la búsqueda activa de casos
y acciones sistemáticas para inducir la demanda, y algunas EPS, con
el fin de gestionar el riesgo y disminuir la siniestralidad y los costos,
enfocan sus programas de SP principalmente en la prevención y control
de enfermedades crónicas no transmisibles.
La separación de las acciones colectivas de las individuales, el
enfoque centrado en la enfermedad, la falta de integración de las acciones
252
de promoción y prevención en los procesos de atención del primer y

segundo nivel, y la falta de implementación de las redes integradas de
salud establecidas por la Ley 1438 de 2011 de atención generan pérdida
de oportunidades y limitan el alcance de la intervenciones.
Las dificultades entre las EPS, los entes territoriales y las IPS para
la contratación de los programas de SP es otra de las barreras señaladas
por los entrevistados, dado que la contratación por capacitación frena
y desestimula el desarrollo de programas de SP, y la inducción a la
demanda afecta las metas financieras de las entidades involucradas.
En cada una de las ciudades donde se realizó el estudio se destacaron
aspectos relevantes que, de manera específica, limitan el desarrollo de los
programas de SP. Así por ejemplo, en Bogotá los entrevistados señalaron la
existencia de barreras de acceso relacionadas con la falta de oportunidad
para la remisión de las gestantes, fallas del sistema de referencia y contra
referencia, déficit de prestadores de servicios para afiliados del Régimen
Contributivo en sectores de bajo ingreso y, en general, para el primer
nivel de atención, baja cobertura de los programas de SP e insuficiente
capacidad administrativa de la red pública y privada en SP.
Facilitadores del acceso a los programas de SP

A pesar de los limitantes del acceso a los servicios antes descritos, los
entrevistados también señalaron una serie de aspectos que lo facilitan.
Algunos de ellos son: la capacidad de pago, la Acción de Tutela, el
enfoque poblacional de algunos programas y, en el caso de ciudades
como Medellín y Barranquilla, el mejoramiento de la oferta pública de
infraestructura física y tecnológica. También se identificó como factor
facilitador el monitoreo y evaluación de los programas de SP, cuando se
logra realizar.
A continuación se relacionan algunos aspectos particulares
desarrollados en las seis ciudades objeto de este estudio que han mejorado
el acceso y la calidad de los programas de SP y de otros servicios.
253
Barranquilla
Gestión y oferta de servicios y programas
- Georreferenciación de la población;
- Redefinición del modelo de atención y de prestación de servicios aplicando el enfoque de
Atención Familiar: Salud en mi casa;
- Fortalecimiento de los puestos y centros de salud del primer nivel y hospitales de segundo
nivel;
- Estrategia de los Promotores de Salud (Caminantes), quienes realizan el diagnóstico
familiar y facilitan el contacto con las IPS para el acceso a las citas médicas;
- Inclusión de especialidades básicas (pediatría, ginecobstetricia, medicina interna y salud
mental) en el primer nivel;
- Mejoramiento en la gestión de la información para la continuidad en la atención (historia
clínica sistematizada);
- Vínculo de la academia con la administración distrital para la gestión institucional de la
Salud Pública;
- Vínculo entre el ICBF y los puestos de atención en salud para la recuperación nutricional
de niños menores de cinco años;
- Acciones de detección temprana y protección específica en el hospital;
- Ampliación de horarios de atención.
Gobernanza
- Voluntad política de la alcaldía para apoyar acciones en SP;
- Establecimiento de acuerdos entre el ente territorial y EPS del Régimen Subsidiado.
Monitoreo y evaluación
- Reunión periódica del Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE) para el seguimiento
de los eventos en salud pública.
Bogotá
Talento humano
- Coordinación de programas por personal de planta, lo que permite continuidad.
Oferta de servicios y programas
- Estrategia de “Salud a su Hogar” por ámbitos: escolar, hogar, trabajo, medio ambiente
y comunitario, con visitas casa a casa para la valoración de la familia y la inducción a
la demanda. En la administración 2012-2015 este programa se convirtió en “Salud a su
Territorio”;
- Búsqueda activa y seguimiento de usuarios de programas de SP;
- Participación de algunas organizaciones sin ánimo de lucro en programas de SP, sin
importar afiliación de la población al SGSSS;
- Reapertura del hospital San Juan de Dios, lo que ha permitido ampliar la oferta de
servicios materno-infantiles.
- Incorporación de la auditoría de calidad en algunos programas de SP.
Bucaramanga
Programa “Salud a su Barrio”.
Leticia
Talento humano
- Equipo de salud de la secretaría asignado por líneas de acción.
- Esfuerzos importantes del equipo de salud de la Secretaría para desarrollar programas
de prevención extramurales;
- Avances en la cobertura de programas de SP –especialmente de vacunación– en los
corregimientos;
254
- Equipos extramurales e interdisciplinarios que prestan servicios casa a casa, desarrollan

actividades educativas, hacen detección temprana de problemas de salud, suministran
tratamientos de distintos programas de SP y remiten según necesidad;
- Algunas EPS identifican grupos de riesgo.
Gestión participativa
- Desarrollo de mesas de concertación con comunidades indígenas.
Medellín
Infraestructura física y tecnológica
- Distribución geográfica y mejoramiento de la infraestructura de la oferta pública en la
ciudad, especialmente en las zonas más pobres.
Talento humano
- Continuidad de los equipos que atienden los programas de enfermedades crónicas y
materno-infantil.
Oferta de servicios y programas
- Algunas EPS’s privadas asignan médicos especialistas para la auditoría y capacitación en
programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades;
- Directriz municipal de programas sin barreras para materno-infantil;
- Planificación y priorización de comunidades más vulnerables;
- Creación de nuevos programas intersectoriales en SP por fuera del SGSSS: “Buen
comienzo” y “Escuelas y colegios saludables”.
- Desarrollo de la vigilancia epidemiológica;
- Seguimiento y evaluación de la adherencia a normas y guías de detección temprana y
protección específica;
- Búsqueda activa de la población;
- Contratación a largo plazo entre la Secretaría de Salud y el grupo NACER de la Universidad
de Antioquia, lo que genera continuidad en la asesoría, monitoreo y capacitación en SP.
Pasto
- Desarrollo de programas con enfoque poblacional y con vigilancia epidemiológica casa a
casa;
- Algunas EPS y la Empresa Social del Estado tienen equipo extramural con programas de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad;
- Participación de varias dependencias de la Secretaría de Salud en la realización de
acciones en SP;
- La Nueva EPS contrata una IPS exclusiva para facilitar el acceso a todos los servicios;
- EMSSANAR tiene promotores de salud rurales;
- El programa de vacunación se realiza casa a casa;
- Apoyo socioeconómico de algunas fundaciones a pacientes de bajos recursos en
programas de SP.
- Algunas EPS tienen un sistema de recepción de quejas como buzones y línea telefónica.
255
Discusión
Fallas del aseguramiento como medio de acceso y
relación con el mercado
Uno de los aspectos cruciales de las reformas al sector salud fue
la creación de mecanismos para promover el acceso de la ciudadanía
a la seguridad social en salud; se atendía, así, a diferentes corrientes
tales como: el mayor posicionamiento internacional y nacional de los
derechos humanos y en salud (Bloom, 2001; citado por Molina, 2003:31),
la presión de las condiciones de pobreza extrema de grandes grupos de
población, los desarrollos teóricos sobre acceso y calidad de los servicios
de salud (Donabedian, 2005:692; Campbell et al, 2000:1616; Janecka,
2009:14) y su relación con el desarrollo humano (Sen, 1999; citado
por Molina, 2003:31-32), entre otros. Bajo estas consideraciones, la
reforma del sistema de salud colombiano (Ley 100 de 1993) estableció
el aseguramiento obligatorio como el medio idóneo para lograr dicho
propósito (Peñaloza et al, 2001:25). Llama la atención, sin embargo, que
pese a haber alcanzado el país en el 2011 una cobertura de aseguramiento
del 90%, exista –como lo muestra esta investigación– una valoración
negativa y generalizada de este mecanismo como medio para facilitar
el acceso a los servicios de salud en general y a los programas de SP en
particular (Fundación Corona et al, 2012:126; Castañeda et al, 2012:4).
En efecto, durante la indagación fue reiterativa la percepción
de los entrevistados sobre la presencia de barreras para acceder a los
servicios de salud y, en particular, de aquéllas de carácter administrativo
asociadas al aseguramiento, aspecto que también se ha identificado en
otros estudios (Molina et al, 2011; Colombia, Defensoría del Pueblo,
2011:68-74; Rodríguez, 2010:27-28; Rodríguez y Roldán, 2008:113-114;
Restrepo et al, 2007:292). La segmentación de la población mediante el
aseguramiento, y la afiliación de los miembros de la familia a aseguradoras
diferentes, fueron señaladas como situaciones que obstaculizan el acceso
y cobertura de los programas de SP, debido a la dificultad de abordar las
familias integralmente y a la tramitología que implica las remisiones de
cada miembro de la familia a su respectivo asegurador en las acciones
256
extramurales de inducción a la demanda. Estas barreras se corresponden

con las características del SGSSS: basado en un modelo de economía
de mercado, los actores –especialmente aseguradoras y prestadoras del
sector privado– ingresan a él con el fin de buscar rentabilidad financiera,
razón por la cual deben establecer una serie de mecanismos que les
permitan asegurar el logro de sus metas económicas, subordinando a
ellas los propósitos de la salud de la población (Echeverri, 2008:215;
Molina et al, 2011:262-264). Estos aspectos son también descritos por
Yepes et al (2010:68) como el ciclo de la mala calidad.
Descentralización y SGSSS: limitaciones de dos

políticas paralelas
Los hallazgos de esta investigación corroboran estudios previos
(Molina, 2003:336-340; Silva et al, 2002; Chávez et al, 2004) que han
señalado dificultades en la articulación y logros en SP. Si bien las leyes
paralelas de la descentralización (Acto Legislativo 01 de 1986, Ley 10
de 1990, Ley 60 de 1993) y el SGSSS (Ley 100 de 1993) asignaron a los
municipios y departamentos una serie de competencias institucionales
de rectoría, responsabilidades y asignación de recursos, crearon a la vez
un complejo sistema de relaciones entre la Nación y los entes territoriales
que, sumado a las limitaciones de capacidad institucional de las
autoridades de salud, debilitaron la rectoría nacional, departamental y
municipal en detrimento de programas de SP tales como los de control de
enfermedades tropicales, tuberculosis y vacunación (Restrepo, 2004:18;
Flórez y Soto, 2007:23; Agudelo et al, 2011:2821; Fundación Corona et
al, 2012:16).
La Ley 715 de 2001 (Artículo 49) cambió la distribución de recursos
de la Nación al reasignar competencias a los departamentos y municipios
y ajustar los recursos para el financiamiento de la salud en los entes
territoriales al “Sistema General de Participaciones”, que disminuyó
dichos recursos proporcionalmente conforme al factor de dispersión
poblacional. En 2007, el Plan de Atención Básica fue reemplazado por el
Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), que a cargo de los departamentos
y municipios, está alineado con los objetivos y metas del PNSP.
257
En el PIC, la ejecución de actividades colectivas e individuales se

rige por las prioridades definidas por el PNSP y por competencias en los
niveles municipal y departamental: los municipios están a cargo de las
acciones de promoción y prevención, en tanto que los departamentos
deben desarrollar acciones de vigilancia en Salud Pública, inspección,
vigilancia y control de factores de riesgo ambiental, control de vectores,
zoonosis y control de la gestión de los recursos de Salud Pública y
del cumplimiento de las acciones de promoción y prevención a cargo
de las EPS. Con esta normatividad se pretendió armonizar los planes
de salud en los niveles municipal y departamental, condición que no
fue percibida, sin embargo, por los entrevistados. Por otra parte, el
SGSSS asignó a las EPS de ambos regímenes la ejecución obligatoria de
acciones individuales de Salud Pública con cargo a la UPC, acciones que
incluyen actividades de protección específica y detección temprana y la
intervención de enfermedades de interés en Salud Pública, orientadas por
un paquete de normas técnicas y guías de atención. Para las poblaciones
pobres no aseguradas, se obliga a los entes territoriales a implementar
dichas acciones con cargo a los recursos del SGP (Acuerdo 117 de 1998
y Resolución 412); y para estimular la cobertura de acciones con altas
externalidades a cargo de entidades mayoritariamente privadas, el
MPS implementó un mecanismo de control de metas: las matrices de
cumplimiento, que debían ser diligenciadas por las EPS y evaluadas por
el Ministerio. Pero en ausencia de incentivos claros, las acciones no se
ejecutaron en el volumen esperado por el MPS (Restrepo, 2004:18; Pinto
y Muñoz, 2011:8), lo cual coincide con la percepción de los participantes
de esta investigación.
Otro aspecto que limita el acceso a la salud es la dispersión de
responsabilidades entre los actores y la fragmentación de los programas
de Salud Pública a consecuencia del diseño inicial y la evolución posterior
del SGSSS, lo cual también se ha identificado en otros estudios (Molina
et al, 2011; Agudelo et al, 2011).
258
Conclusiones
Existe una preocupación de las secretarías de salud por mejorar
el acceso y la calidad de los programas de SP; para el efecto,
han desarrollado estrategias tales como el mejoramiento de la
infraestructura, mecanismos de atención extramural, priorización de
las poblaciones más vulnerables, etc.
A pesar de las altas coberturas del aseguramiento y del desarrollo de
algunas estrategias para mejorar el acceso efectivo a los programas de
Salud Pública y la calidad, el logro de este propósito se ve obstaculizado por
barreras administrativas, geográficas, económicas y del aseguramiento.
Estas barreras son las mismas que aquejan a los servicios curativos, y
se derivan de los mecanismos de mercado, competencia e interés de
rentabilidad que opera entre los actores del SGSSS. Existen, también,
factores socioeconómicos, políticos (influencia de partidos), culturales y
de orden público que afectan el acceso a los programas de SP.
La desaceleración de la oferta pública de programas de SP y el poco
interés de las EPS privadas en la provisión de éstos, hace que la oferta
sea insuficiente debido a los intereses particulares por la rentabilidad
financiera, que estimula más los servicios curativos.
La segmentación de la población mediante el aseguramiento
obstaculiza el abordaje integral de las familias. Y la fragmentación de
políticas y programas, la separación de servicios individuales y colectivos,
las limitaciones de idoneidad y la alta rotación del personal en SP y las
deficiencias de infraestructura afectan el acceso y la calidad de estos
servicios.
Se reconocen las limitaciones de la normatividad en cuanto no recoge
las necesidades de las comunidades locales, si bien es obligatoria su
aplicación. A esto se suma la limitada capacidad de rectoría y gobernanza
de las autoridades sanitarias para hacer cumplir las competencias de los
actores públicos y privados en materia de SP. Se hace énfasis en el poco
cumplimiento de las EPS privadas con los programas de SP y la poca
efectividad de los entes de vigilancia y control en este aspecto.
La injerencia de prácticas políticas viciosas (politiquería) fue un
factor señalado con frecuencia en cuanto influye negativamente en el
desarrollo y los resultados de los programas de SP.
259
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263
Capítulo 8
Características de la Gestión del Talento
Humano en Salud Pública
Iván Felipe Muñoz E., Yomaira Higuita H.

Gloria Molina M., Lina Marcela Gómez B.
Introducción
L a Salud Pública (SP), definida como ciencia y arte (Organización

Panamericana de la Salud (OPS), 2002:47), disciplina (Cardona y
Franco, 2005:107-114) o transdisciplina (González, 2007:71-77), es un
asunto ligado al ser humano como individuo, la familia, la comunidad y
la sociedad en general. Resulta, por lo tanto, meritorio valorar a quienes
tienen a su cargo el desarrollo de las actividades conducentes a mejorar
los factores que inciden en la salud. De ahí que el tema de los recursos
humanos o talento humano en salud haya adquirido una importancia
notable en la agenda de las organizaciones sanitarias nacionales e
internacionales.
El talento humano constituye un recurso excepcional por ser el
único con capacidad para manifestar preferencias, tomar decisiones
y hacer uso de los demás recursos (Nigenda et al., 2010:34) y, por lo
tanto, su adecuada gestión es crucial para el óptimo desempeño de las
organizaciones y del sistema de salud en su conjunto. Dicho de otra
manera, es gracias al talento humano que se alcanzan los objetivos y las
metas de los sistemas de salud (OMS, 2004:13-41; OMS, 2006:XV a XX).
Este capítulo abordará este tema en cuatro partes: en primer lugar
se describirán, algunos conceptos claves acerca de la gestión del talento
humano en salud y el marco normativo que regula esta actividad en
Colombia; en la segunda sección se hará un análisis de los principales
temas de interés acerca de este tópico que han ocupado a investigadores
265
latinoamericanos; a continuación se presentarán los hallazgos

fundamentales de la presente investigación y, finalmente, se discutirán
los hallazgos a la luz de los elementos de los dos primeros apartados, se
expondrán las conclusiones fundamentales y algunas recomendaciones.
Marco conceptual
En 2004, la Joint Learning Initiative (institución apoyada por
la Fundación Rockefeller y la Universidad de Harvard, entre otras)
emitió un documento en el que exhorta a los sistemas de salud y a los
organismos internacionales a prestar una mayor atención al papel que
desempeña el talento humano en el logro de las metas en salud, entre
las cuales se encuentran los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Papel
que se defiende como clave dado que: a) el desarrollo y cualificación
de los profesionales han tenido impactos directos en el progreso de
los indicadores de salud a través de la historia; b) han sido la punta
de lanza en múltiples innovaciones del sector; c) manejan los otros
recursos del sector salud (financiamiento, medicamentos e insumos,
infraestructura, etc.); d) constituyen el mayor rubro en los presupuestos
del sector; e) las estrategias exitosas de gestión del personal en salud han
sido catalizadoras para acelerar el desarrollo del sector; f) la densidad
y cualificación del talento humano es uno de los mayores determinantes
del estado de salud de sus comunidades (OMS, 2004:21-23). La OMS
dedicó a este tema el informe sobre la salud en el mundo, en 2006,
al tomar como punto de partida la aceptación del protagonismo de los
recursos humanos y afirma: “Los proveedores de atención de salud
personifican los valores esenciales del sistema: curan y atienden a las
personas, alivian el dolor y el sufrimiento, previenen enfermedades y
mitigan los riesgos; son el vínculo humano entre conocimiento y acción
sanitaria” (OMS, 2006:XV).
También en 2005, la Reunión Panamericana de Ministros de Salud,
que tuvo lugar en Toronto (Canadá), giró en torno a los Recursos
Humanos en Salud. En ella se aprobó la iniciativa denominada “Llamado
a la Acción de Toronto para una Década de Recursos Humanos en
266
Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública
Salud”. Esta iniciativa –quizás uno de los hitos más importantes en la

reivindicación del carácter medular del talento humano para el sector
(Costa y Palucci, 2006:307)– propone una serie de líneas de acción
a favor del desarrollo del recurso humano fundada en los siguientes
principios: “Los recursos humanos son la base del sistema de salud:
…la contribución de los trabajadores de la salud es un factor esencial
de la mejoría de la calidad de vida y de salud. Trabajar en salud es
un servicio público y una responsabilidad social… Los trabajadores de
salud son protagonistas de su desarrollo” (OPS, 2005:1).
Por recursos humanos, o talento humano, se entiende a las personas
que ingresan, permanecen y participan en cualquier organización
(Chiavenato, 2011:81). De acuerdo con la teoría clásica de la
administración de personal, los recursos humanos se distribuyen en tres
niveles: institucional o directivo; de gerencia o asesoría (intermedio);
operativo (técnicos) (Chiavenato, 2011:81). Aplicado al campo de la salud,
tanto en la literatura nacional como internacional los términos “recursos
humanos en salud”, “trabajadores de la salud” y “talento humano en
salud” se asumen como sinónimos, aunque cada uno puede involucrar
dimensiones distintas, siendo el primero de ellos el más reconocido
a nivel internacional. En su “Informe sobre la salud en el mundo” de
2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió al “trabajador
sanitario” como “toda persona que lleva a cabo tareas que tienen por
principal finalidad promover la salud” (OMS, 2006:2). No obstante, dada
la amplitud de este concepto, circunscribió la definición a: “Todos los
trabajadores remunerados empleados en organizaciones o instituciones
cuya principal finalidad es mejorar la salud y […] todos aquéllos cuyas
actividades individuales persiguen mayormente ese mismo objetivo pero
que trabajan para otro tipo de organizaciones” (OMS, 2006:2). La misma
organización diferencia entre quienes prestan directamente servicios de
salud y quienes no lo hacen, directivos, administrativos o auxiliares. Más
recientemente, en 2009, dada la heterogeneidad de perfiles y sus ámbitos
de actuación, esta misma organización refina la definición elaborando
una clasificación del talento humano (Tabla 8.1).
267
Tabla 8.1 Clasificación del talento humano en salud de acuerdo con la

formación, ocupación y lugar y sector de trabajo
Trabaja en un sector
Formación,
Trabaja en el sector distinto del sanitario
ocupación y lugar de
sanitario o está desempleado/
trabajo del individuo
inactivo
Con formación sanitaria A. Médicos, enfermeros o C. Enfermeros que trabajan
y ocupación sanitaria parteras que trabajan en para empresas privadas
establecimientos sanitarios o farmacéuticos que
trabajan en puntos de venta
minorista
Con formación sanitaria A. Gestores de establecimientos C. Profesores universitarios
y ocupación no sanitaria sanitarios con formación con formación médica o
médica enfermeros desempleados
Con formación en un B. Economistas, administrativos D. Maestros de primaria,
campo no sanitario o sin o jardineros que trabajan en mecánicos de automóvil o
formación académica establecimientos sanitarios contables de banca
Fuente: OMS, 2009:15-17
Por lo general, estas definiciones se aplican por igual al área de la salud y

al campo específico de la SP, si bien en 2002 la Organización Panamericana
de la Salud acuñó el concepto de “fuerza de trabajo de la salud pública”,
“constituida por todos aquellos trabajadores de salud responsables de
contribuir, directa o indirectamente, al cumplimiento de las funciones
esenciales de la salud pública, independientemente de su profesión y de la
institución donde ellos realmente trabajan” (OPS, 2002:318).
De acuerdo con los objetivos de esta investigación, este capítulo
aborda los factores relacionados con las condiciones laborales del grupo
que trabaja en el sector sanitario dedicado a la provisión de programas,
proyectos y servicios de SP, es decir, las categorías A y B de la clasificación
mencionada.
Según la Ley 1164 de 2007, en Colombia se entiende por talento
humano en salud “todo el personal que interviene en la promoción,
educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación de la enfermedad de los habitantes del territorio
nacional, dentro de la estructura organizacional de la prestación de los
servicios de salud” (Colombia, Congreso de la República, 2007: Art. 1).
Así, pues, la norma incluye en la definición tanto a quienes laboran en el
campo clínico como en SP.
268
El talento humano y su gestión, al mismo tiempo que la gestión del

conocimiento, son los únicos recursos que generan ventajas competitivas
a largo plazo en las instituciones (Chiavenato, 2011:80). Dado el
reconocido papel del talento humano para el logro de los objetivos de
cualquier organización (Herrera, 2007:9-19), en la teoría administrativa
han cobrado importancia las actividades y procedimientos relacionados
con el manejo de las personas. Según Chiavenato (2011:95-110), esta
preocupación, llamada administración o gestión de los recursos humanos
o talento humano, incluye cinco procesos básicos: a) integración, incluye
la investigación del mercado de recursos humanos, el reclutamiento y
la selección de personas; b) organización, comprende la integración a
la organización, diseño de puestos, descripción y análisis de puestos
y evaluación de desempeño; c) retención, es decir, la remuneración y
retribuciones, prestaciones y servicios sociales, higiene y seguridad en
el trabajo, relaciones sindicales; d) desarrollo, capacitación y desarrollo
organizacional; e) evaluación, abarca los sistemas de información,
controles, constancia, productividad, equilibrio social. Estos procesos
están interconectados en forma de ciclo, de manera tal que todo cambio
en uno de ellos afecta los demás, y dependen de factores no sólo internos
de la organización, sino también ambientales, humanos y tecnológicos,
entre otros.
En el campo de la SP, como en otros, la gestión del talento humano es
una tarea compleja y fundamental. Nigenda et al (2010:54) definen esta
labor como “la teoría y la práctica acerca de los procesos (económicos,
políticos, técnicos, culturales, entre otros) inherentes al trabajador y su
contribución a la atención de la salud de la población, en una institución
especializada que es también un lugar de empleo”. A su vez, la OPS
entiende la gestión de recursos humanos como:
el conjunto de procesos y actividades que ponen en funcionamiento,

desarrollan y movilizan a los trabajadores que las organizaciones de
salud necesitan para alcanzar los objetivos sanitarios establecidos. […] Se
precisan métodos e instrumentos para conseguir, conservar y desarrollar
los recursos humanos en salud que se reconocen como el valor más
importante de toda organización de salud (Novick y Rosales, 2006:V).
269
En este orden de ideas, los cinco procesos mencionados anteriormente

son parte constitutiva de la gestión del talento humano en salud y en SP.
Según Nigenda et al (2010:54-56), la contratación es el elemento
central de la relación entre el trabajador y la organización donde labora,
y determina cómo se hará la gestión y cómo serán sus condiciones
laborales. Para estos autores, tres son las formas de contratación que
han predominado en el continente americano: a) el empleado público,
quien desempeña funciones en un organismo del Estado y que debido a
las transformaciones políticas de las últimas décadas, ha visto reducidas
algunas de sus garantías y prestaciones; b) contratación por cooperativas,
que genera problemas de fragmentación de la fuerza laboral, tercerización
o subcontratación de servicios; c) contratos temporales, por los cuales el
trabajador, mediante una remuneración determinada, se obliga a prestar
servicios a personas naturales o jurídicas, quienes, por lo general, no les
brindan prestaciones sociales ni estabilidad laboral. Señalan, además,
la emergencia de nuevas formas de contratación caracterizadas por la
informalidad y flexibilidad del vínculo laboral.
Además de la gestión y la contratación, componentes del
denominado mercado laboral, también influyen en las condiciones
laborales del talento humano las características de las instituciones
educativas encargadas de la formación y la calidad de ésta (mercado
educativo), y las dinámicas propias de la oferta y demanda de servicios
entre las diferentes organizaciones del sector, o mercado de servicios
(Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma
de Salud y Pontificia Universidad Javeriana, 2007:39-44). Además de
la interrelación de estos tres mercados, es indudable que circunstancias
como los modelos de desarrollo y la riqueza de los países (Novick y
Rosales, 2006:11), los entornos geográficos, culturales, sociales y de
orden público, y especialmente las políticas y normas laborales de cada
país, entre otras, determinan la situación de las condiciones laborales y
la gestión del talento humano en salud.
Por otra parte, para el logro de los objetivos propuestos por una
organización no basta con proveer buenas condiciones laborales al
trabajador, sino que se requiere, además, la alineación de los aportes
270
de cada persona con los propósitos institucionales, lo cual es también

responsabilidad de los procesos de gestión de recursos humanos
(Herrera, 2007:10-19); procesos en los que conceptos como competencia,
idoneidad y capacidades cobran un importante valor.
Herrera (2007:10-11) ha señalado la polisemia que encierra
el concepto de competencia, al tiempo que destaca tres sentidos
fundamentales: 1) la competencia como capacidad real, es decir, tangible,
observable y demostrable; 2) la competencia implica las esferas de los
conocimientos (saber), las actitudes (saber ser) y las aptitudes (saber
hacer); 3) la competencia conlleva una relación, de alineamiento, entre
el desempeño individual y los propósitos de la organización. En el mismo
sentido, García et al (2010:58) definen competencia como “el conjunto
de saberes, cualidades y comportamientos puestos en juego para resolver
situaciones concretas de trabajo”, definición que, en opinión de los autores,
sintetiza la dada por la UNESCO –“el conjunto de comportamientos
socio-afectivos y habilidades cognoscitivas, psicológicas, sensoriales y
motoras que permiten llevar a cabo adecuadamente un desempeño, una
función, una actividad o una tarea”– y la OIT –“interacción armoniosa
de las habilidades, conocimientos, valores, motivaciones, rasgos de
personalidad y aptitudes propias de cada persona que determinan
y predicen el comportamiento que conduce a la consecución de los
resultados u objetivos a alcanzar en la organización”.
En el sector de la salud, Irigoin y Vargas (2002:14) entienden por
competencias “una combinación integrada de conocimientos, habilidades
y actitudes conducentes a un desempeño adecuado y oportuno en diversos
contextos”; si estas competencias están en coherencia con las funciones
del cargo. Por su parte, Lafuente et al (2007) definen competencias como
“un saber hacer sobre algo, con determinadas actitudes, es decir, como
una medida de lo que una persona puede hacer bien como resultado de
la integración de sus conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades
personales”.
En Colombia, la Academia Nacional de Medicina (citada por Puerto,
n.d.:1) define las competencias como:
271
actuaciones idóneas de un profesional de la salud en su desempeño en

un contexto social determinado. Esas capacidades o competencias se
configuran mediante la conjunción sistémica de conocimientos, destrezas,
aptitudes y actitudes, que expresan valores personales y sociales. Así, las
competencias profesionales representan la capacidad para la actuación o el
desempeño en escenarios reales de salud.
Este concepto fue retomado por la legislación colombiana en la Ley

1164 de 2007 (Ley de Talento Humano en Salud):
competencia es una actuación idónea que emerge en una tarea concreta,

en un contexto determinado. Esta actuación se logra con la adquisición y
desarrollo de conocimientos, destrezas, habilidades, aptitudes y actitudes
que se expresan en el ser, saber, el hacer y el saber hacer (Colombia,
Congreso de de la República, 2007: Art. 12).
Las definiciones anteriores permiten afirmar, entonces, que las

nociones de idoneidad y pertinencia se relacionan íntimamente con
la noción de competencias, lo que a su vez involucra los procesos
relacionados con la cualificación (educación formal y continuada) y la
selección del talento humano. Así las cosas, para el área de la salud y,
por ende, para la SP, el enfoque de las competencias gana fuerza como
una herramienta óptima, de gran utilidad conceptual y operativa,
para armonizar la educación formal, la gestión en el trabajo (incluida
la selección y promoción) y la capacitación en el desarrollo del talento
humano (Irigoin y Vargas, 2002:13; OPS, 2000:1-6).
Como ya se ha dicho, en la dinámica del talento humano en salud se
conjugan actores e intereses diferentes mediados, entre otros aspectos,
por la reglamentación existente. Desde hace varios años, Colombia
posee una vasta reglamentación en este tema. En 1975 se crean los seis
subsistemas que integran el sistema de salud, entre los que se encuentra
el subsistema de personal (Decreto 056), en 1977 se crea el Consejo
Nacional de Formación de Recursos Humanos para la Salud (Decreto
2905) y en 1992 el Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos
Humanos en Salud (Decreto 1849) encargado de la “formulación de
la Política Nacional para la capacitación, distribución, desarrollo y
desempeño del recurso humano del sector salud” (Ministerio de la
272
Protección Social et al, 2007). En 2002, la Ley 789 describe el Sistema de

Protección Social como aquél que “debe crear las condiciones para que los
trabajadores puedan asumir las nuevas formas de trabajo, organización y
jornada laboral y simultáneamente se socialicen los riesgos que implican
los cambios económicos y sociales” (Colombia, Congreso de la República,
2002: Art. 1); y en 2007 se expide la Ley 1164 o Ley de Talento Humano en
Salud, mediante la cual se establecen las disposiciones relacionadas con
los procesos de planeación, formación, vigilancia y control del ejercicio,
desempeño y ética del Talento Humano del área de la salud. Esta ley, al
enunciar el principio de calidad define que “la formación y el desempeño
del Talento Humano en Salud, debe caracterizarse por el logro de los
mayores beneficios posibles en la formación y la atención…”, al tiempo que
identifica dos componentes que le están directamente relacionados: “el
ejercicio idóneo de competencias propias de cada profesión u ocupación
en salud y la satisfacción y mejoramiento de la salud de los usuarios de
los servicios” (Colombia, Congreso de la República, 2007: Art. 2).
Más recientemente, la Ley 1438 de 2011, que reforma el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, establece en el capítulo VI que:
el Ministerio de la Protección Social, teniendo en cuenta las recomendaciones

del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, definirá la política de
Talento Humano en Salud que oriente la formación, ejercicio y gestión de
las profesiones y ocupaciones del área de la salud, en coherencia con las
necesidades de la población colombiana, las características y objetivos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Así, pues, la legislación colombiana reconoce la incidencia

fundamental de los recursos humanos en el desarrollo de las estrategias
en salud y su respectivo cumplimiento de objetivos. Como respuesta a este
mandato, el Ministerio de la Protección Social se encuentra adelantando
el proceso de construcción de una política nacional del talento humano
en salud.
273
Investigaciones sobre talento humano en salud

El talento humano en salud ha constituido el objeto de varios
estudios nacionales e internacionales. En ellos se pone en evidencia las
características de su desarrollo y la forma como los cambios en el sector
salud impactan en las condiciones laborales y el cumplimiento del deber.
Algunas de las dificultades mostradas en varios de esos estudios se
relacionan con la desigualdad en la distribución del recurso humano,
la discordancia en la relación entre la formación del personal y su
desempeño laboral, la deficiente planificación y regulación de este
recurso y las condiciones laborales que en ocasiones llevan a fenómenos
como el pluriempleo (Nigenda et al, 2010).
La desigualdad en la distribución del recurso humano está
representada en la mayor participación de los profesionales con formación
en salud en hospitales y centros de atención, y su menor participación en
la prestación de servicios en las comunidades (Nigenda et al, 2010:13).
La localización geográfica es otro factor de desigualdad, dada la mayor
concentración de profesionales en las grandes ciudades y centros urbanos
en comparación con las zonas rurales. A los dos factores anteriores se le
suma el económico: la región con mayores recursos financieros atrae
mayor cantidad de personal médico y especialista a su territorio, lo que
le da ventaja sobre las regiones con pocos recursos financieros (Nigenda
et al, 2010:4-15; Rigoli et al., 2005:5-7); este factor incide, también, en
la migración del talento humano, dado que aquellos países con una
mejor posición económica tienen mayor posibilidad de atraer y retener
profesionales en desmedro de los países más desaventajados (Osorio,
2004; citado por Nigenda et al, 2010:41); migración agravada en muchas
ocasiones por la insatisfacción con las características laborales que el
modelo de salud brinda al recurso humano capacitado en sus países de
origen (OPS y Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública,
2006; OMS, 2006:4-15).
Los estudios muestran, además, que las diferentes profesiones y
la cantidad de personal en cada una de ellas constituyen otra de las
desigualdades relacionadas con el recurso humano en el sector salud.
274
Así, por ejemplo, la cantidad de médicos en las instituciones de salud es

mayor comparada con el número de enfermeros (Nigenda et al, 2010:13;
OPS y Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública, 2006; OPS
y OMS, 2012:215).
Con respecto a la relación entre la formación del personal y su
desempeño laboral, varias investigaciones han puesto en evidencia
los impactos negativos que sobre la atención en salud produce la
desarticulación entre la formación del personal en salud y las necesidades
de la población. En este aspecto juega un papel muy importante el
sistema educativo, en tanto es el encargado de entregar al sector salud
los auxiliares, técnicos y profesionales con las competencias necesarias
para satisfacer la demanda (Nigenda et al, 2010:13). Es indudable que la
articulación entre el sector salud y el sector educación permitiría mejorar
la calidad de los servicios y orientar la oferta educativa a las necesidades
(OPS, 2009:4; Ministerio de la Protección Social et al, 2007:278).
Otro factor analizado es la deficiente planificación de los recursos
humanos y su regulación en cuanto a la calidad del entrenamiento y la
práctica (Nigenda et al, 2010:13; Brito et al., 2012:5), lo que interviene en
la calidad de los servicios de salud y el desempeño de los profesionales;
factor relacionado con los cambios normativos en los sistemas de salud,
que generaron un declive en la condiciones laborales, en la formación
y en la satisfacción del personal (OPS, 2005:2). En efecto, condiciones
laborales desfavorables y bajos salarios conducen al pluriempleo, esto
es, a realizar varias actividades laborales en diversas instituciones con
el fin de mejorar los ingresos (OPS, 2012a). En Colombia, la reforma
al sistema de salud (Ley 100 de 1993) y las reformas laborales dadas
paralelamente, han contribuido a deteriorar las condiciones laborales del
recurso humano en salud:
la Ley 100 provocó un cambio radical en el modelo de salud colombiano,

incluyendo las condiciones laborales de los trabajadores del sector. En
efecto, el mercado laboral de los profesionales de la salud sufrió importantes
modificaciones a partir de dicha ley sin que ésta incluyera necesariamente
artículos específicos relacionados con la contratación, los salarios o las
condiciones de trabajo (Flórez et al., 2009:109).
275
A nivel internacional se han realizado diversas investigaciones sobre el

impacto que las reformas a los sistemas de salud generan sobre el talento
humano; impactos que si bien se presentan de forma diferente en cada
país, los efectos en los profesionales y en los resultados en la prestación
de los servicios constituyen un fenómeno generalizado. En su trabajo, Brito
(2000:44) muestra los principales aspectos de las reformas y las implicaciones
que éstos traen para los trabajadores del sector salud (Tabla 8.2).
Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de salud
Implicaciones para el trabajo del
Aspectos principales de las reformas
personal
− Descentralización − Nuevas funciones y áreas de competencia
− Cambios en los ministerios: funciones y − Exigencia de mayor calidad y
estructuras productividad
− Cambios en el financiamiento y en los − Cambios en la organización del trabajo y
sistemas de pago conformación de equipos
− Nuevas modalidades de gestión: − Énfasis en el desempeño y su evaluación
externalización o contratación de − Cambios en los sistemas de incentivos
terceros, compra de servicios, autonomía − Regulación de los procesos de desarrollo
de servicios, etc. de recursos humanos
− Cambios en los modelos de atención,
tanto en sus aspectos básicos como en su
complejidad
− Extensión de la cobertura
Fuente: Brito, 2000:44
Ante esta situación, la OPS creó el Observatorio de los Recursos

Humanos de Salud, con el fin de identificar los problemas críticos en
materia del recurso humano en salud y crear un plan de acción para cada
uno de los países involucrados: Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Canadá,
Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, El
Salvador, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Santa
Lucia, Uruguay y Venezuela (OPS, 2012b).
Hallazgos
La gestión del talento humano vinculado a la SP que se realiza en
las diferentes instancias e instituciones, fue un aspecto nodular para los
entrevistados. Varias dimensiones agrupan los planteamientos de los
participantes (Gráfico 8.1).
276
Gráfico 8.1 Características de la gestión del talento humano en Salud Pública
277
Idoneidad del talento humano

La idoneidad del talento humano que trabaja en SP, es decir, sus
competencias en el Ser, el Saber y el Hacer, se identifican como un
aspecto central en la toma de decisiones y para la ejecución que se deriva
de ellas. Aspecto que se relaciona con la rigurosidad y transparencia en los
procesos de selección y contratación. Según los entrevistados, la manera
como se realizan los procesos de selección es una clara manifestación
de la importancia que se le da a las competencias en SP. Cuando esta
importancia es alta, se llevan a cabo procesos técnicos de selección con
criterios estrictos de evaluación de las competencias, como base para lograr
un buen desempeño en el cargo; mientras que, cuando hay poca valoración
de las competencias requeridas en SP, los procesos de selección carecen de
criterios claros o, incluso, no se hace ningún proceso, lo que resulta en la
contratación de personas no idóneas, sin las competencias para el cargo,
sin el sentido de responsabilidad requerido. Entre los criterios que se tienen
en cuenta en los procesos de selección rigurosos están la experiencia, los
conocimientos técnicos-científicos en el campo específico de la SP y la
calidad humana, motivación y gusto por el trabajo (competencias del ser).
Por el contrario, en los casos en que no se presentan procesos rigurosos
de selección, el criterio fundamental es el clientelismo y la afiliación a un
partido político, dejando de lado las competencias en SP. El siguiente texto
de un entrevistado ilustra este hecho.
Con los cambios de gobierno y por clientelismo se nombra personal en Salud

Pública que no tienen ni idea del tema (ME-S-02).
Otro elemento que incide en la idoneidad del talento humano es

su formación en universidades e instituciones de formación técnica y
superior. En este sentido, en la formación de los profesionales y técnicos
de la salud hay predominio del enfoque clínico biomédico, centrado en
la atención de la enfermedad, que deja de lado los temas relacionados
con la SP tales como los determinantes sociales de la salud, el trabajo
extramural y comunitario, la educación en y para la salud, la promoción
de la salud, la prevención de la enfermedad, Atención Primaria en Salud,
la ética, entre otras. Dicho de otra manera: al enfatizar en los aspectos
278
clínicos y técnicos, se relega a un segundo plano la formación social,

humanística y política del educando, lo que puede conllevar limitaciones
del talento humano en su desempeño, trato hacia las personas, toma
de decisiones en beneficio del colectivo, entre otros. Asimismo, las
carencias en la formación tanto técnico-científica, como política y ética,
generan profesionales y técnicos resignados, con poca capacidad crítica
y subordinados a las decisiones de otros y sin capacidad de reflexión
ética. En síntesis, para los entrevistados la formación que actualmente
se brinda al talento humano en salud no es suficiente para garantizar el
aprendizaje de los elementos necesarios para resolver las necesidades en
el campo de la SP. No obstante, también fueron reconocidas importantes
experiencias de universidades que se han esmerado por desarrollar
procesos de capacitación de alta pertinencia para la SP:
La Universidad de Nariño ha hecho un gran esfuerzo por formación de talento

humano adecuado, con la formación de Tecnólogos en Promoción de la Salud
como disciplina. Ellos han alimentado la Estrategia de Ciudad Bienestar, lo
cual ha sido un gran apoyo de la academia (Foro de Validación, Pasto).
Aspectos adicionales que influyen decididamente en la idoneidad o

no del talento humano en SP son:
a) Algunos entrevistados perciben que el trabajo en SP y, en particular,
el trabajo comunitario o extramural, es menos valorado y exige menos
esfuerzo que el trabajo clínico, principalmente el especializado, por
lo que “no se requeriría” perfiles profesiones cualificadas ni personal
con experiencia o comprometido.
b) La experiencia que se adquiere con la continuidad del trabajo
en terreno, lo que riñe con la alta rotación del talento humano
identificada (como se verá más adelante); o la práctica en algunos
lugares de asignar las responsabilidades en SP a profesionales recién
egresados y sin experiencia (por ejemplo, personal médico o de
enfermería en servicio social obligatorio, llamados “rurales”).
c) Los problemas en la distribución del talento humano en el territorio
nacional, apreciándose zonas del país con insuficiente cantidad
del talento humano formado en SP, lo que ocasiona que contraten
279
personas sin el perfil en los cargos que exigen estas competencias,

ligado a la poca valoración de la necesidad de competencias
específicas en SP.
d) Lo anterior se agrava dado que por lo general, según los entrevistados,
la mayoría de los profesionales de la salud tienen mayor interés en
las especialidades clínicas que en la SP.
e) El acceso o no a capacitación y educación continuada determinado,
en muchas ocasiones, por el tipo de contratación, las directrices
administrativas de las instituciones del sector y el interés de la
persona. Se percibe una carencia de programas de capacitación y
educación continua en SP en las instituciones en las cuales trabajan
los entrevistados.
f) La efectividad de los procesos de inducción y reinducción en las
instituciones del sector, los cuales no siempre se dan. Igualmente la
alta rotación del personal contratado.
g) Los principios y valores de la persona con respecto a la salud de la
población, cuya carencia la lleva a asumir cargos para los cuales no
tiene las competencias requeridas y, tampoco, se preocupa por la
capacitación y el mejoramiento progresivo.
h) Al parecer, en las instituciones privadas hay mayor preocupación
por el rigor en los procesos de selección y contratación que en las
entidades del sector público.
Condiciones laborales variables y desiguales

Al analizar los relatos de los entrevistados se identifica la existencia
de una gran variabilidad y desigualdad en las condiciones de trabajo
(Tabla 8.3). Se encuentra un espectro entre dos polaridades: condiciones
laborales adecuadas y condiciones injustas o inadecuadas.
En el espectro de condiciones laborales se encuentran situaciones

en las cuales no se corresponde la formación con el perfil del cargo y el
nivel de responsabilidades del contratista. Así, por ejemplo, se presentan
casos donde hay diferentes tipos de contratación en personas de un
mismo equipo de trabajo, para las mismas funciones y diferente salario,
igualmente que profesionales en cargos de técnicos o auxiliares.
280
Tabla 8.3 Características de los dos tipos de condiciones laborales del talento
humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de
Colombia, 2012-2013
Condiciones laborales Condiciones laborales
Aspecto
adecuadas inadecuadas
• Remuneración que no se
corresponde con el nivel de
responsabilidad ni con la
Remuneración • Remuneración justa y
formación profesional
salarial oportuna
• Remuneración desigual para
perfiles iguales.
• Demoras en los pagos
• Contratos por término • Contratos de corto plazo
Estabilidad y indefinido • Alta rotación
continuidad • Continuidad en la • Demoras para renovación de
contratación contratos
• La selección no se relaciona con el
• Procesos de selección perfil del cargo, la idoneidad, ni el
Proceso de
técnicos y rigurosos, nivel de responsabilidad
selección
ajustados al perfil requerido • Contratación basada en criterios
clientelistas
• Barreras de acceso a capacitación
porque ésta se dirige al personal
• Posibilidades de acceso a de planta únicamente Algunos
Acceso a
capacitación dentro y/o fuera profesionales buscan cualificarse
capacitación
de la institución por su propia cuenta, por fuera de
la jornada laboral
• No hay programación de
capacitación para contratistas
• Prestaciones sociales legales • Inicio de actividades sin
• Afiliación a la seguridad legalización de la contratación
Prestaciones social, a riesgos • La carga prestacional, seguridad
sociales profesionales, cajas de social y los riesgos profesionales
compensación familiar (en son asumidos por el contratista
algunas instituciones) • No se les reconoce subsidio de
transporte
• Disfrute de vacaciones
• Reconocimiento de primas, • No tienen derecho a vacaciones
Incentivos
otros incentivos y beneficios • No hay incentivos ni otro tipo de
• Oferta de cooperativas de beneficios laborales
trabajadores
• Vulnerabilidad, acoso laboral y
Relación con • Relaciones jerárquicas presiones por el contratante y los
superiores mediadas por el respeto y los politiqueros
procesos técnicos • Relación laboral jerárquica y de
subordinación
• La evaluación tiene como única
Papel de la • La evaluación aplicada al
finalidad la renovación o no del
evaluación mejoramiento continuo
contrato
281
Las condiciones laborales no son buenas para los profesionales en salud y los
pocos que hay deben someterse a cualquier tipo de contratación (L-O-128).
Se observan diferencias claras con relación a las condiciones

laborales y el tipo de contrato: las condiciones óptimas se vinculan
con los contratos de planta, y las inadecuadas con algunos contratos
por prestaciones de servicios, especialmente aquéllos realizados a
través de terceros –cooperativas o sindicatos de gremio–. No obstante,
algunos contratistas refieren que no tienen malas condiciones laborales
e, inclusive, algunos han tenido contratación administrativa por largo
tiempo, si bien manifiestan su preferencia por una vinculación de planta.
Entre las características de las condiciones laborales se encontró
una relación, no generalizable, entre éstas y el nivel de actuación, que
permitió construir tres tipologías laborales: el directivo, el personal de
nivel intermedio del ente territorial –o coordinadores en instituciones
públicas y privadas– y el personal técnico-operativo (Tabla 8.4).
Tabla 8.4 Tipologías laborales del talento humano en Salud Pública, según
entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013
Personal en el nivel
Personal en
intermedio del ente Personal técnico/operativo
cargos directivos
territorial
En Salud Pública son Los cuales pueden ser ocupados Labora en las secretarías de
de libre nombramien- por personal de planta que salud, IPS, ESE, EPS, y tienen a su
to y remoción, convir- tiene continuidad y goza de cargo ejecutar los programas de
tiéndose en cargos su- beneficios y algunos incentivos SP. La mayoría son contratistas a
peditados a intereses laborales; en otras ocasiones término fijo, de manera directa o a
partidistas clientelis- son ocupados por personal con través de terceros, que enfrentan
tas (cuotas políticas). contratación a término fijo sin malas condiciones laborales,
Asumen exigentes res- beneficios de seguridad social sin vacaciones ni prestaciones
ponsabilidades legales ni estabilidad. En ocasiones, sociales, baja remuneración,
y políticas, su estabi- el personal de planta choca que no se compadece con las
lidad depende de las con directivos con criterios responsabilidades. Los contratos
circunstancias políti- diferentes a los lineamientos son por períodos de corta
cas. técnicos para la toma de duración según la disponibilidad
decisiones. En algunos casos, presupuestal cambiante e
este personal de planta carga incierta de las instituciones
con responsabilidades excesivas y, susceptibles a intereses
al encargárseles técnicamente clientelistas. Tienen dificultades
de los procesos, debido a que el para acceder a capacitación y
personal técnico es contratista enfrentan inestabilidad laboral y
y fluctuante. alta rotación.
282
Determinantes de las condiciones laborales

Los entrevistados explican que la variabilidad en las condiciones
laborales se da por múltiples razones que, por lo general, se relacionan
con intereses ajenos al logro de mejores resultados en SP. Entre los
factores que afectan las condiciones laborales priman:
a) El papel que tienen las políticas nacionales de gestión del talento
humano, ya que éstas definen restricciones en el número de
cargos de planta de las instituciones del sector público. Dadas las
transformaciones del Estado en la década de los noventa, y entre
ellas las políticas de reforma laboral tanto a nivel general como
específicamente en salud, se ha permitido la flexibilización y
detrimento en las condiciones laborales de los trabajadores en el
sector público y en el privado.
b) También plantean los entrevistados la escasa planificación del recurso
humano en salud; la cual debería servir para identificar y responder
a las necesidades de las diferentes regiones y localidades del país,
sin embargo, ante las falencias, hay problemas en la distribución del
talento humano idóneo formado en SP, por déficit o exceso; a lo que
se suman los problemas de orden público, la mala remuneración y la
falta de incentivos que agravan las carencias de talento humano en
algunos lugares del país.
c) Los aspectos financieros y administrativos de las entidades del sector,
tales como insolvencia financiera, preferencias de sus directivos,
quienes no siempre tienen formación en SP y, por lo tanto, no hace
parte de sus intereses para orientar las acciones de la institución.
Algunos participantes refirieron que en el sistema de salud
las entidades, en particular las Empresas Sociales del Estado,
afrontan una severa crisis fiscal, lo que conlleva una disminución
de presupuestos, casi siempre de personal, y la desmejora de
las condiciones de trabajo –reducción en los salarios y en las
prestaciones sociales de los contratistas. Otras formas de ahorro de
recursos consisten en contratar personas con perfiles inferiores a
los requeridos para, así, disminuir el valor de la remuneración, y en
proyectar a corto plazo los contratos interinstitucionales y, por ende,
283
la contratación del personal por períodos mínimos, lo que genera la

alta rotación ya mencionada.
Hospitales que contrataban por 20 ó 10 días mientras tuvieran plata (BO-

I-03).
d) Se identificó, también, la influencia de individuos o grupos políticos

en la contratación del talento humano, asociándose al clientelismo,
al pago de cuotas políticas por los contratos; contratación de personal
no idóneo en SP, a corto plazo, lo que afecta los resultados e impactos
de las acciones de SP en las comunidades.
Hay municipios donde a los seis meses están cambiando al Talento Humano
en SP, porque hay que darle el cargo a otro (P-I-158).
Estas dificultades se presentan con mayor fuerza en las instituciones

que se encuentran con problemas económicos y que no cuentan
con personal idóneo (técnico/operativo, intermedio y directivo) y
éticamente bien fundamentado en defensa de la SP y de la calidad del
talento humano. Al parecer, en las ciudades donde hay una actuación
importante de los órganos de control y de la función fiscalizadora
de las organizaciones comunitarias, hay menor propensión a la
influencia política clientelista.
Para algunos entrevistados, la subvaloración del quehacer en SP
conlleva una menor remuneración para el personal que labora en
este campo, comparado con aquéllos que se desempeñan en el campo
clínico.
Trabajar en Salud Pública significaba ganar menos que el asistencial pero

esperamos que mejore (BO-O-48).
Repercusiones de las condiciones laborales en el

talento humano
Algunos de los entrevistados mencionaron que existe una importante
relación entre las condiciones laborales y la actitud y calidad del desempeño
de las personas. Los bajos salarios, las condiciones desfavorables y la
284
incertidumbre laboral ocasionan en el talento humano desmotivación

y le disminuyen la posibilidad de construir sentido de pertenencia con
la institución donde labora y con la SP en general y lo predispone a
migrar o “desertar”. Este factor no sólo afecta a quien emigra, también
desestimula la formación en SP. Además de las condiciones laborales,
también se genera desmotivación en el talento humano por la falta
de insumos por demoras administrativas y la evidencia negativa en la
calidad e impacto de las acciones en SP que desarrollan.
Cuando a los contratistas se les ofrece un contrato laboral mejor en otra

institución, la gente se va y se pierde mucho recurso humano (P-O-161).
Las condiciones de trabajo desfavorables hacen que algunos

profesionales y técnicos enfrenten dilemas y conflictos éticos, y en
muchos casos optan por dar primacía al interés por el bienestar
individual (tener mejores ingresos y estabilidad laboral) antes que
a su responsabilidad legal, ética y técnica en el quehacer en SP. Esto
conlleva efectos negativos en la calidad y acceso a la salud, dado que da
cabida a incentivos perversos, a la injerencia y subordinación de actores
políticos y al clientelismo. Igualmente, como estrategia para mejorar
la remuneración, se abre la posibilidad de asumir múltiples trabajos
en diferentes instituciones generando pluriempleo, con la consiguiente
sobrecarga laboral.
La condición laboral de los trabajadores de la salud se ha deteriorado. Yo me

gano lo mismo que hace 15 años, esto es desmotivante. Eso ha llevado a que
haya corrupción (BO-GF-47).
La sobrecarga laboral y la desmotivación disminuyen el interés y

la posibilidad de la cualificación y del mejoramiento continuo, y afecta
el compromiso con la comunidad, el rendimiento y la calidad en el
desempeño.
El tiempo que yo estoy trabajando prácticamente es de lunes a domingo… es

muy desgastante, estoy desmotivada (BO-GF-47).
En contraste con lo anterior, se presentan situaciones laborales

adecuadas que fomentan la motivación y la buena actuación del talento
285
humano, destacándose la remuneración justa y la continuidad en la

contratación, la confianza y estimulación por parte de directivos que
valoran y defienden al talento humano a su cargo, el trabajo articulado,
el buen clima laboral, las posibilidades de acceso a cualificación. Estas
circunstancias favorecen el compromiso, el sentido de pertenecía y
desempeño y los mejores resultados de los procesos de atención.
El cómo se hace Salud Pública tiene que ver con el talento humano, ya que
es el cerebro que piensa, organiza, decide y es la mano que hace, que ejecuta
(Foro de Validación, Medellín).
Debe anotarse, sin embargo, que algunos entrevistados manifiestan

que el compromiso no depende sólo del tipo de contratación o de las
condiciones laborales, ya que el trabajo en SP genera muchas satisfacciones
que compensan las situaciones laborales desfavorables.
Implicaciones para la gestión de la Salud Pública

Según los entrevistados, los problemas relacionados con la alta
rotación, la falta de idoneidad del talento humano y las malas condiciones
laborales traen importantes consecuencias para la SP y sus indicadores,
tales como:
a) La pérdida de credibilidad de las comunidades y el desgaste de las
mismas debido a las suspensiones de los programas y servicios, dada
la discontinuidad en la contratación o las contrataciones puntuales
por productos.
b) Esta falta o pérdida de continuidad del talento humano ocasiona,
también, que se pierda la oportunidad de conservar y capitalizar
el conocimiento, el “Know How” y la experiencia de las personas
en SP. Además se pierde la memoria institucional que reposa en las
personas, agravado por las limitaciones o carencias de infraestructura
administrativa, tecnológica, de sistema de información de alta
calidad, de archivos de los programas y proyectos en SP, entre
otros. Otras circunstancias negativas asociadas a la alta rotación
del personal son las pérdidas por el gran número de procesos de
inducción que se deben hacer y la falta de unidad de criterio para
actuar en SP.
286
c) Pérdida de Liderazgo en SP: la inadecuada idoneidad del talento

humano mina el liderazgo que se requiere en SP al disminuir las
posibilidades de articulación y trabajo en equipo para lograr los
resultados e impactos esperados; también conlleva errores en las
decisiones y pérdidas económicas por malas inversiones, lo que
deteriora la imagen institucional y, de nuevo, la credibilidad ante
las comunidades. Sumado a esto, la falta de idoneidad supone la
carencia de criterios para actuar, subordinando el talento humano
a las decisiones de los superiores o, en el peor de los casos, a la
voluntad clientelista de agentes políticos.
d) Un caso crítico es la contratación de personal clínico en salud que
no cuenta con formación en SP ya que la sola aplicación de criterios
clínicos individuales, sin un enfoque comunitario o poblacional,
puede no generar impactos positivos en los problemas de salud
colectivos.
Como ya se dijo, las condiciones laborales adversas y el menoscabo
actitudinal del talento humano se vuelve un círculo vicioso que influye,
a su vez, en la disposición para actualizar los conocimientos (por falta
de estímulo a la cualificación y reflexión sobre la experiencia) y en
la capacidad de gestión de los funcionarios. Todo esto desemboca en
una limitada capacidad institucional para: a) el posicionamiento de los
asuntos en SP en comités y escenarios de concertación intersectorial; b) el
desarrollo eficaz de la vigilancia epidemiológica; c) la toma de decisiones
en defensa de la SP; d) la garantía de calidad; e) la implementación de
políticas y programas en SP; f) implementación de acciones efectivas
de seguimiento, vigilancia y control; g) la construcción de una imagen
institucional favorable.
Discusión
La identificación que hacen los entrevistados sobre el valor del
talento humano en la gestión en SP se encuentra en la agenda de las
principales agencias internacionales en salud. Las razones son obvias:
los profesionales de la salud conforman la base social y técnica de los
287
sistemas de salud y su trabajo se convierte en un servicio público y un

bien social, por lo cual el desarrollo del talento humano incide de un
modo determinante en la situación de salud de la población (OPS y OMS,
2007).
Los resultados de este estudio son coherentes con los reportes
acerca de las dificultades que enfrenta el talento humano en salud en
el continente (Gráfico 8.1). Así, el Observatorio de Recursos Humanos
de Salud (Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y
OPS/OMS, 2000) denuncia que las dificultades a las que se enfrenta el
talento humano en SP son las mismas de todos los profesionales de la
salud, manifiestas en la desarticulación entre los procesos de reformas
del sector salud y la política y normatividad laboral que rigen la gestión
del talento humano. Según este informe, algunos de los problemas
generados por esta desarticulación están relacionados con la calidad del
empleo y el régimen laboral, la productividad en el trabajo, la calidad de
los servicios y la formación del talento humano.
Nigenda et al (2010:13) agrupan los problemas del talento humano
en salud en: a) la discordancia en la relación entre la formación del
personal y su desempeño laboral; b) las condiciones laborales existentes
y sus implicaciones en el talento humano y en el sistema de salud.
Al analizar los hallazgos se evidencia, en primer lugar, que la
idoneidad basada en las competencias del talento humano que hoy
se desempeña en SP es una preocupación notoria, por su carencia en
todos los niveles –directivo, intermedio y operativo–. La adecuada
relación entre las competencias y los procesos de selección de personal
en SP constituye el reconocimiento del papel que los profesionales
cumplen entre las comunidades, razón por la cual procesos de selección
inadecuados o a merced de intereses clientelistas o de otro tipo son
expresiones de una gran incoherencia y de un desconocimiento de la
importancia de las competencias en SP, lo cual trae efectos negativos en
la gestión y resultados de la misma. Aún hacen falta investigaciones en
este campo que amplíen la comprensión de este fenómeno.
Con respecto a la formación del recurso humano en salud, su idoneidad
y desempeño, los resultados muestran que en ocasiones se presenta una
288
discordancia entre la formación y las funciones a desarrollar debida, entre

otras razones, a una formación centrada en el enfoque clínico biomédico
y la atención hospitalaria que no recogen todas las necesidades de la
población; situación similar que describen Nigenda et al para el caso de
México. Esto exige de las instituciones formadoras de talento humano
en salud una revisión y reorientación de los enfoques tradicionales para
incorporar una visión integral de la salud que involucre la SP, la Atención
Primaria en Salud y la Promoción de la Salud, la prevención, entre otros
(OPS, 2009:7; Colombia, Congreso de la República, 2007). Tal y como
lo señala la OMS, esta reorientación implica promover e implementar
modelos de salud que involucren sus determinantes sociales y, por ende,
la equidad en salud: “Para actuar sobre los determinantes sociales de
la salud también hay que mejorar la capacidad de los profesionales, en
particular integrando la formación sobre esa materia en los programas
de estudios de los profesionales sanitarios” (OMS, 2008:34)
Para atender a los desafíos actuales en la gestión de los recursos
humanos, es necesario buscar un equilibrio en el desarrollo de las
competencias entre el sector educativo y el laboral, de tal manera que se
alcancen las metas regionales planteadas en la “Agenda de Salud para las
Américas” y el “Llamado a la acción de Toronto”, en las que se propugna
por situar a las personas adecuadas en los lugares adecuados, es decir,
disponer del personal indicado de acuerdo a su formación y competencias
en los cargos pertinentes para lograr contar con un personal que esté al
nivel de las necesidades de salud específicas de las poblaciones (OPS y
OMS, 2007:8).
En cuanto a las condiciones laborales del talento humano en salud,
la principal característica identificada en los hallazgos es su variabilidad
y desigualdad, condiciones que dependen, en lo esencial, de las formas
de contratación vinculadas a las políticas de flexibilización laboral
en general, y en el sector salud en particular (Brito et al., n.d.:6-20;
Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS/OMS,
2000:35). Esto, y los intereses y reglamentaciones diferentes de las
instituciones públicas y privadas, dificulta la gestión del recurso humano
(Novick y Rosales, 2006:21), amplía las desigualdades en las condiciones
289
laborales –representadas principalmente en la multiplicidad de formas de

contratación y en la disminución del empleo público en el sector salud– y
genera una tendencia creciente hacia los contratos de corta duración y
otras formas de contratación (Irigoin y Vargas, 2002:19).
Además de las causas evidenciadas en estudios previos, coherentes
con los hallazgos de esta investigación, tales como las reformas del
sector, las transformaciones del Estado y las falencias en la planificación
del talento humano, se han identificado otros dos determinantes que
dan cuenta de la situación laboral actual de los recursos humanos en
salud en Colombia. En primer lugar, el efecto de la crisis financiera y
las directrices administrativas que presentan las instituciones del sector,
debido a lo cual la disminución o supresión de las acciones y servicios
en SP se convierte en una oportunidad para ahorrar recursos y, así,
asegurar la sobrevivencia institucional. En segundo lugar, la infiltración
de intereses ajenos, clientelistas, a los propósitos de la SP.
El efecto de estos determinantes en el mercado laboral se presenta
tanto en el sector público como en el privado e implica condiciones
laborales diferentes para perfiles y tareas similares, lo que a su vez
genera diferencias en la aplicación de los sistemas de incentivos, situación
evidenciada también a nivel internacional (Novick y Rosales, 2006:42).
Algunos de los principales problemas que genera la flexibilización
laboral son la inadecuada distribución y disponibilidad de la fuerza de
trabajo y la tendencia a la adopción de nuevas formas de contratación
sin protección para el trabajador (Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos de Salud y OPS/OMS, 2000:13). Los objetivos de prácticas
laborales como la tercerización y subcontratación están relacionados con
la maximización de rendimientos financieros, productos y resultados, lo
que a su vez significa que es el mercado el que determina los mecanismos
de asignación de salarios. Esta condición, aunada a los cambios
relacionados con la estabilidad laboral, los incentivos y la capacitación
del personal, acarrea problemas tales como el desempeño deficiente,
la disminución del interés y la alta rotación del personal (Programa de
Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS/MOS, 2000:15).
290
Desde 2008, los efectos de estos determinantes fueron descritos por

la Comisión sobre Determinantes de la Salud de la OMS:
Se considera que una mano de obra flexible beneficia la competitividad

económica, pero ello repercute en la salud… Hay una correlación entre
los problemas de salud mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo,
contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo
parcial). La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene importantes
efectos perjudiciales para su salud física y mental. Las condiciones laborales
también afectan a la salud y a la equidad sanitaria. Las malas condiciones
de trabajo pueden hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie
de riesgos físicos para la salud (OMS, 2008:12)
En síntesis: el deterioro de las condiciones de trabajo, representadas

en jornadas laborales extensas, bajos salarios y desarticulación de los
equipos de trabajo, afecta, además de la situación de salud del talento
humano en SP, la calidad y el cumplimiento de los objetivos del sistema
de salud en general, y las acciones de SP en particular (Novick y Rosales,
2006:43).
Conclusiones
La idoneidad del talento humano que trabaja en Salud Pública se
relaciona con sus principios y valores, el rigor en los procesos de formación
técnico-científica y ética, la capacitación, la educación continua y la
experiencia, con los procesos de selección orientados por competencias y
con la transparencia en los procesos de contratación.
Existe variabilidad y desigualdad en las condiciones laborales,
relacionadas no tanto con el nivel de competencia y responsabilidades
en SP, sino también con las directrices administrativas, las políticas
nacionales de gestión del talento humano, las limitaciones en la
planificación del recurso humano, la disponibilidad de recursos
financieros de las entidades y las prácticas clientelistas.
Las condiciones laborales se relacionan con la actitud del talento
humano: motivación, compromiso, deseo de permanencia, entre otros.
La alta rotación del talento humano y los problemas de idoneidad en y
291
hacia la SP se relacionan con la falta de credibilidad de las comunidades

y el desgaste de las mismas por reprocesos; incapacidad institucional
para el posicionamiento de temas de SP; carencias en la vigilancia
epidemiológica; la capacidad institucional para la toma de decisiones;
limitaciones en la calidad y eficiencia, en la implementación de políticas
y programas de SP, su gestión y control, entre otros.
Así las cosas, la falta de estrategias de gestión del talento humano
en SP influye en la capacidad institucional para lograr impactos en SP,
lo que da cabida a una gran paradoja en el sistema colombiano: en teoría
se reconoce el papel del talento humano, pero en la práctica su gestión
no es la adecuada. Por otra parte, no existen los mecanismos normativos
y de control suficiente para garantizar que sea adecuada, con lo cual se
pone en riesgo el alcance mismo de los objetivos del sistema en general,
y en particular en SP. Esto requiere una reflexión y acción por parte de
las autoridades de salud, las instituciones formadoras, las instituciones
de salud y la comunidad en general.
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295
Capítulo 9
Dimensión política de las decisiones en
Salud Pública: Influencia de los intereses
clientelistas y privados
Paola Álvarez O., Juan José Moncada C.

Gloria Molina M., Adriana Ruiz G.
Introducción
E l Estado, el gobierno y la política constituyen el escenario para el

desarrollo de las prácticas de los partidos políticos; prácticas que
influyen en la formulación, implementación y evaluación de políticas pú-
blicas, entre las que se encuentran las decisiones en Salud Pública (SP)
en el ámbito territorial y nacional.
Este capítulo analiza las prácticas políticas que influyen en la
toma de decisiones y gestión de la SP. En el inicio se presentan algunos
conceptos generales sobre el Estado, el gobierno, la política y el papel
que cumplen los partidos políticos. Luego se describen los hallazgos de
este estudio y, para terminar, una corta discusión sobre estos hallazgos y
las conclusiones más relevantes.
Marco conceptual
Política, Estado y gobierno
Las prácticas políticas constituyen una característica de los partidos
políticos y de otras formas de organización social que se llevan a cabo
en un escenario en el que confluyen tres elementos: la política, el Estado
y el gobierno. La primera tiene varias definiciones de acuerdo con
el enfoque desde el que se estudie y también del sistema político en
297
que se analice. Sin embargo, se puede anotar que la política tiene tres
acepciones: politics, policy y polity (ver Capítulo 6). La política (polity)
“corresponde a la “institucionalidad”, y se concreta en la forma como
una particular “estructura organizacional” se da en un lugar físico,
en una circunscripción concreta: la “city (ciudad, territorio, Estado o
nación) que cobija y da forma a una completa arquitectura de elementos
tangibles e intangibles que le imprimen su propia y particular marca a las
decisiones, estrategias y cursos de acción” (Salazar, 2010:47). Así, pues,
la política materializa la forma de organización y el curso de las acciones
de un Estado por medio del gobierno que se entiende, entonces, como
el ejercicio concreto del poder en representación de aquél. La política se
entiende, también, como “algo público, más allá de lo que los políticos
y los gobiernos hacen” (Matheus, 2005:255). Dicho de otra manera, la
política es inherente al ser humano como ser social, lo que implica “una
amplia gama de fuerzas formales e informales para resolver problemas
comunes y expandir el bien común” (Matheus, 2005:162).
En el sentir común, sin embargo, la política se concibe, no como una
construcción ciudadana regida por la idea de un consenso social, sino
como lo que hacen los políticos en el gobierno. Bajo esta percepción, pierde
su intención formal o colectiva para tornarse en un fin privado. En este
sentido, David Matheus (2005:163) resalta la diferencia entre la política
como consenso y la política como ejercicio de poder de los “políticos”: “la
política de los políticos y de los gobiernos no es la política ‘mala’, aunque
mucha gente no pueda ubicarse en ella. Y la política ciudadana no es
la política ‘buena’, aunque mucha gente la encuentre accesible. Ambas
clases de política están sujetas a corrupción y a producir sus propias
formas de frustración”.
La política y sus prácticas se manifiestan en la administración del
Estado sobre el territorio, la soberanía y la población, y las formas del
accionar político dependen tanto de las relaciones de poder entre los
miembros de la colectividad y sus gobernantes, como de las dinámicas y
significados sociales de la política. Significados determinados, a su vez,
por las distintas modalidades o formas de Estado: Estado de Derecho,
Estado Demoliberal de Derecho, entre otras.
298
La Constitución Política de 1991 dio a Colombia la forma de un Estado

Social de Derecho, forma bajo la cual debe regirse la política. Ahora
bien, según Valadés (s.f:61) cinco son los elementos fundamentales del
Estado Social de Derecho: a) la separación de funciones de los órganos
del poder, b) el ejercicio de la autoridad sobre las personas conforme a
disposiciones conocidas y no retroactivas, c) el respeto de los derechos
y las libertades individuales, d) la reivindicación y tutela de los grupos
sociales económicamente débiles, y e) el desarrollo del pluralismo
como un instrumento de la sociedad para expandir sus prerrogativas y
controlar los órganos del poder.
Así, pues, el Estado Social de Derecho supone la construcción de
formas organizadas de lucha por parte de la ciudadanía –tales como
el sindicato y los partidos– y requiere del pluralismo y la participación
ciudadana, condiciones indispensables para ampliar los derechos y
garantizar el ejercicio del control social sobre los órganos de poder. De
lo contrario, el Estado Social de Derecho tendería hacia el paternalismo
y la adopción de formas dogmáticas del ejercicio de autoridad. Zippelius,
citado por Valadés (s.f:64), agrega dos categorías más a las características
del Estado Social de Derecho: a) el principio de racionalidad según
el cual la organización estatal debe tender a la integración y no a la
estratificación de la sociedad, y b) el principio de equidad que significa
igualdad entre los desiguales.
De lo anterior se deduce que, en el Estado Social de Derecho, el
pluralismo, la participación y la organización social son los factores
determinantes en la formación de los partidos políticos, cuya importancia
radica en ser los instrumentos que garantizan la sostenibilidad de dicho
Estado, en tanto son corresponsables, con los gobiernos de turno, del
logro de los objetivos y de la aplicación de los principios que lo rigen.
En Colombia, las primeras tentativas para construir los partidos
políticos se dan, según Tirado Mejía, en 1846 –el sufragio universal
se proclamó en 1857– y, desde entonces, casi sin excepción los mismos
grupos de poder han dominado el aparato estatal modificando sus credos
políticos según las circunstancias y creando clientelas o ramificaciones
de su partido con intereses similares (Tirado, 1996:s.p.). En efecto, el
299
bipartidismo liberal-conservador gobernó durante todo el siglo XX,

y aún permanece vigente (Tirado, 1989:s.p.) a pesar de los intentos,
consagrados en la Constitución de 1991, de propiciar la participación
política como un derecho y como expresión del pluralismo político.
Conceptos sobre partidos políticos en Colombia

A propósito de la teoría de sistemas de partidos, Sigmund Neumann
(1965:595) afirma que “el sentido esencial de un ‘partido’ es la acción
de pertenecer a una organización determinada y de disentir, separarse
de otros mediante un programa político específicamente determinado”.
Descripción que presupone la existencia de la democracia, pues para el
autor un sistema monopartidista es una contradicción conceptual. En el
mismo sentido, Manuel Martínez (1996:24-26) señala que los partidos
políticos son elementos esenciales de todo Estado democrático, hasta tal
punto que es posible pensar que su existencia es suficiente para reconocer
un régimen democrático.
Neumann (1965:596-597) considera también el partido político
como “una organización articulada de los agentes activos de la sociedad,
de aquéllos que se interesan por hacerse con el poder del gobierno y
que rivalizan por obtener el apoyo popular con otro grupo o grupos
que mantienen puntos de vista opuestos”. Argumenta, además, que la
disposición de los partidos para participar en el proceso decisorio de la
política es lo que les da su carácter político.
Delgado et al (1996:73) recogen tres estudios en los que se han
caracterizado los partidos: el primero es el de Charlot y Weiner, quienes
afirman que “los partidos políticos se caracterizan por la existencia de
una organización duradera, vertical y presente desde el nivel nacional
hasta el nivel local, con voluntad de ejercer el poder y preocupada por
ganar el apoyo popular”. El segundo es el de Schwartzenberg, para
quien los partidos se caracterizan por “formar la opinión como función
programática, […] seleccionar los candidatos y encuadrar a los elegidos y
articular intereses”. Por último, Meny Ives afirma que la función general
de los partidos es la de organizar y expresar la voluntad de los ciudadanos
que comparten ideales o intereses comunes; distingue, además, las
funciones de integración y movilización políticas, de estructuración del
300
voto, de reclutamiento del personal político y de definición y formulación

de políticas (Delgado et al, 1996:61).
Para LaPalombara (citado por Martínez, 1996:22), cuatro son los
principios necesarios para la existencia de un partido: a) una organización
duradera y estable, b) que dicha organización esté articulada de tal
modo que las organizaciones de carácter local tengan lazos regulares y
variados con la organización a nivel nacional, c) la voluntad deliberada y
consciente del grupo de conquistar, ejercer y conservar el poder político,
y d) la búsqueda del apoyo popular para conseguir sus fines.
Al aplicar estos principios al caso colombiano es posible constatar que
–como afirma Pierre Gilhodes (citado por Delgado et al, 1996:55-61)– ni
el liberalismo ni el conservatismo son partidos políticos; antes bien, deben
comprenderse como subculturas diferenciadas pero complementarias, en
la medida en que se constituyen como “una alternación sin alternativa”.
En efecto, según este autor, el sistema de partidos colombianos es una
relación de fuerzas que da como resultado la dominación electoral de
un partido sobre otro, sin que esta dominación se corresponda con la
voluntad popular. Situación que revela una crisis de la democracia al
quebrantarse la identidad ideológica entre electores y partidos, al tiempo
que abre un abanico de preferencias sociales difíciles de satisfacer por los
partidos tradicionales, lo que en muchos casos da como resultado políticas
carentes del apoyo de las mayorías y desconfianza entre los ciudadanos.
Crece, por lo tanto, la distancia “entre la lógica de los gobernantes y la
lógica de las demandas individuales” (Paramio, 2002:19).
Gary Hoskin sirviéndose de la teoría de Kats y Mair (2011:295-296),
desarrolla una hipótesis de la evolución de los partidos en Colombia. Según
este autor, las primeras estructuras partidistas eran de la variedad caucus
cadre (partidos de élites), luego surgieron los partidos de masa (partidos
obreros) que, a su vez, produjeron transformaciones estructurales en los
partidos cadre y, eventualmente, en los partidos de masa, generando la
variedad de partidos “agarra-todo”. Pasado el tiempo, las contradicciones
entre ellos generaron el modelo de cartel de partidos, que nació con
el Frente Nacional y se mantuvo con prácticas clientelistas. Su función
principal era retener el poder gubernamental a través de la cooperación
301
entre los partidos y el Estado. Al finalizar el Frente Nacional, los partidos

buscaron un electorado que sobrepasara sus clientelas tradicionales y se
movieron intermitentemente hacia el modelo “agarra-todo”. Este proceso
continuó hasta la Constitución de 1991 que, en cierta medida, estableció
mecanismos de control para combatir el clientelismo y la corrupción de la
clase política. Hoskin (2011:297) concluye diciendo que la estructura de
partidos en Colombia implica una fusión de los modelos cadre, “agarra-
todo” y cartel, en la que sólo el modelo de partido de masa ha dejado de
figurar.
Rol de los partidos políticos

Los partidos políticos juegan roles y funciones diferentes en la
sociedad. Para Giddens (citado por Giselle Davis, 2012:68) el rol del
gobierno es proveer la institucionalidad, mientras que el de los partidos
políticos es actuar como intermediarios entre la sociedad civil y el
Estado. Whittingham (2002:6) afirma que los partidos cumplen el rol de
“decidir, ejecutar y evaluar decisiones sobre asuntos de interés público,
en un proceso donde el juego de poder –competencia y cooperación–
coexiste con reglas consensuadas y posibles de realizar”. Por su parte
Neumann (1965:598), apoyándose en Lord Bryce, luego de aseverar que
“la principal función de los partidos políticos es la de organizar el caos
de la voluntad popular, toda vez que son refinadores de ideas, aclarando,
sistematizando y exponiendo constantemente la doctrina del partido”,
describe las principales funciones de los partidos: a) persuadir al elector
a elegir, obligando a las divergencias políticas a canalizarse en unas
cuantas direcciones concretas; b) convertir al ciudadano privado en zoon
politikon e integrarlo al grupo político; c) recordar constantemente al
ciudadano que forma parte de un colectivo y tiene que ajustar sus deseos
a las necesidades de la comunidad –función esencial pues, advierte
Neumann (1965:599), cuando los partidos que determinan la política
no cumplen debidamente con ella, el Estado corre el riego de arruinarse
dando lugar a un neo-feudalismo de poderosos grupos de interés–; y d) los
partidos son puentes de comunicación entre el gobierno y los ciudadanos,
función que no les garantiza convertirse en gobernantes, pero hace de
ellos órganos gubernamentales en una democracia representativa.
302
¿Cumplen los partidos con eficacia estas funciones? Si bien el tema

es controversial, es posible afirmar que los partidos no han cumplido a
cabalidad todas estas funciones, que no han dado los resultados esperados
y que, por eso, la ciudadanía tiene expectativas bajas e incredulidad en
ellos; o dicho en palabras de la Organización para la Cooperación y
Desarrollo Económicos –OCDE– (2009:35), “la institucionalidad público
estatal y los partidos políticos carecen de la legitimidad y confianza de
sus ciudadanos”.
En Colombia, esta ilegitimidad se expresa tanto en las políticas y
decisiones desventajosas para el colectivo, como en los altos niveles de
corrupción en los contratos y en la asignación de los puestos laborales.
Situación que instrumentos como la Carta Política no han podido resolver
debido a lo arraigado de las prácticas políticas negativas en los partidos
tradicionales. Ejemplo de ello son los lineamientos de participación social
y ciudadana consagrados en la Constitución de 1991 que aún no tienen
garantía para su ejecución. En este sentido, Davis (2012:69) afirma que
“el Estado y los partidos políticos oponen resistencia a la participación
social en tanto amenaza el control político desde arriba”.
Para Bourdieu (citado por Davis, 2012:70), el rol de los políticos
está mediado por la cultura política de una sociedad específica, en tanto
“los políticos deben cumplir con ciertas reglas del juego (principios y
acciones permitidas y prohibidas, o ‘cultura política’) que permiten
la reproducción, regulación y establece los límites del campo”. Ahora
bien si la cultura política permite que las sociedades se apropien de la
política como una práctica inherente al ciudadano, la falta de aquélla
permite que las prácticas corruptas sean constantes en una sociedad. A
este propósito, Blanca Deusdad (2003:11) establece el carisma como una
característica del liderazgo político occidental y como el instrumento de
manipulación más efectivo en sociedades con falta de cultura política,
en la medida en que es un “factor importante para captar el voto volátil”.
Con respecto a los afiliados o militantes necesarios para multiplicar
las ideas de los partidos en época de elecciones, Gema Sánchez afirma
que en Colombia
303
los ciudadanos están mostrando cada vez menos interés por participar
en política. Tal vez, por la tendencia oligárquica de estas organizaciones,
la poca identificación que encuentran con ellas, la falta de legitimidad y
credibilidad, y los casos de corrupción que abundan en la vida política, etc.
Así se está produciendo una ruptura entre la ciudadanía y la clase política.
La autora agrega que los partidos “suelen ser la institución peor

valorada por los ciudadanos y la que más ha visto debilitadas sus funciones
representativas, entre ellas la capacidad para estructurar el voto” y que
al interior de los partidos existen falencias en su accionar democrático
que repercuten en las afiliaciones políticas; dicho con sus palabras “al
interior de los partidos políticos existe una tendencia ‘natural’ hacia la
oligarquía que tiende a ahogar cualquier espacio abierto al diálogo y al
intercambio de ideas” (Sánchez, 2011:72-102).
No obstante lo anterior, la importancia de los partidos políticos
para la democracia es insoslayable. Apoyándose en Neumann, Hoskin
(2011:294-295) resalta que “la viabilidad de un sistema de partidos se
convierte en la prueba para la estabilidad de un sistema social y político”
y, en relación con la representación de la sociedad ante el gobierno,
establece cuatro falencias en los partidos contemporáneos: a) los partidos
son incapaces de identificar los intereses del electorado, b) los partidos
no tienen la capacidad organizacional para traducir dichos intereses en
victorias electorales, c) los intereses de las organizaciones de partidos
no son isomorfos con sus seguidores, y d) los partidos son incapaces de
traducir intereses sociales en Políticas Públicas.
Prácticas políticas en Colombia

Las características del sistema político colombiano, y en particular
el bipartidismo, han permitido la consolidación de prácticas políticas
ilegítimas. Las más reconocidas de estas prácticas son: a) la corrupción
política y administrativa, b) el gamonalismo o caciquísmo, c) el
clientelismo, y d) el transfuguismo político.
Corrupción
LaPalombara (citado por Mauricio Morales, 2009:209) define la
corrupción como un acto realizado por personas en cargos públicos
304
(electos o designados) en beneficio personal, de actores privados o de

personas cercanas; conducta, como es obvio, desviada de sus funciones
institucionales. La corrupción puede ser política o administrativa: la
primera es aquella en la que están implicados responsables políticos,
sean electos o nombrados por razones de confianza política (Villoria y
Jiménez, 2012:115), y la segunda implica a funcionarios o empleados
que laborando en el sector público, actúan como agentes privados.
Clientelismo
Agudelo (2004:127) define el clientelismo como
aquellas relaciones informales de intercambio recíproco y mutuamente

benéfico de favores entre dos o un conjunto de sujetos, basadas en una
amistad instrumental, desigual, con diferencia de poder y control de
recursos, en las que existe un patrón y un cliente: el patrón proporciona
materiales, protección y acceso a recursos diversos y el cliente ofrece a
cambio servicios personales, lealtad, apoyo político o votos.
Para Andrés Aunta (2009:24) el clientelismo es “una compleja cadena

de uniones personales entre patrones políticos o jefes, y sus clientes o
seguidores. Dichas uniones están basadas en una mutua ventaja material
en la que el patrón tiene una ventaja de recursos los cuales distribuye a
sus clientes según la cooperación o ayuda que éstos le hayan brindado.
En la política moderna, los patrones no son actores independientes
porque están ligados a una larga red de contactos, usualmente obrando
como eslabones intermedios que entablan intercambios entre el nivel
local y el nivel central”, vinculados a los partidos políticos. Por su parte,
Losada (citado por Aunta, 2009:32) argumenta que el clientelismo “se
basa en una asimetría de tipo socio-económico y no necesariamente en
una de tipo político. Se requiere que exista una asimetría en posición
socio-económica favorable al patrón”. Esto es lo que se denomina una
relación clientelista.
En efecto, el clientelismo se nutre de las bajas condiciones
socioeconómicas y de las Necesidades Básicas Insatisfechas de los
individuos y las comunidades, convirtiéndolos en herramientas de los
305
partidos políticos y sus candidatos en épocas electorales para hacer

promesas, establecer compromisos y lograr votos.
Gamonalismo
El gamonalismo es una práctica similar al clientelismo o, incluso,

una forma de clientelismo. Se define como “una forma de poder difuso
y descentralizado que se basa en la segmentación de la sociedad agraria,
con sus particularidades regionales, locales y étnicas” (Ibarra, 2002:138);
o también como “la capacidad de control de una esfera de poder local o
regional con mecanismos clientelares o despóticos” (Ibídem). Así, pues,
mediante prácticas clientelistas y el desarrollo de prácticas políticas
viciosas, un gamonal y su grupo político se establecen en el poder y
permanecen en él por largo tiempo.
Transfuguismo
El transfuguismo se reconoce como un síntoma de “la desideologización

del sistema político, vinculada a su vez al debilitamiento general del sistema
de partidos de masas –que supuso la inclusión de sectores económica y
socialmente marginados hasta la segunda y tercera décadas del siglo
XX–, la conclusión del sistema internacional bipolar, el predominio de la
economía de mercado y el capitalismo global como ideología económica
indiscutiblemente hegemónica, la democratización de la información
y de las tecnologías de la información, así como el papel destacado
de los medios de comunicación y de las técnicas demoscópicas1 en la
escena política” (Delgado, 2006:98). Entre otras causas de esta práctica
se identifican: la reducción del Estado, la unipolaridad de la ideología
económica, la transformación de la sociedad industrial en sociedad de la
información, el sistema político informal que hace hegemónicos procesos
de representación y partidos organizados según las reglas del marketing
(Delgado, 2006:100-101).
1
Según la Real Academia la demoscopia se refiere a los estudios de las opiniones y
comportamientos humanos mediante sondeos de opinión.
306
En síntesis, como consecuencia de las prácticas corruptas y

clientelistas, los grupos políticos han decaído en credibilidad y
militancia, convirtiéndose en partidos sin filas. De acuerdo con Davis
(2012:77), las nuevas fuentes políticas, llamadas de relevo, confunden
los “beneficiarios” y los “clientes” de un partido, y conformadas desde
afuera de las redes de gobierno, no siempre funcionan por estar vacías
de socios y de propuestas de desarrollo.
Hallazgos
Los intereses políticos clientelistas y de entidades
privadas interfieren en las decisiones de las políticas y
la gestión en Salud Pública
En la seis ciudades donde se llevó a cabo la investigación se identificó
que los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas interfieren
en la política y gestión de la Salud Pública (SP). El siguiente mapa
conceptual presenta una síntesis de las características de esta categoría,
lo cual se analiza a continuación (Gráfico 9.1).
Las interferencias clientelistas y de entes privados en SP están
relacionados con los factores que se describen a continuación:
– Desconocimiento técnico en SP: en numerosas ocasiones se
desconocen los requerimientos técnicos del sector, debido a que las
decisiones que deben tomarse responden a criterios clientelares, lo
que afecta la prioridad que la SP debiera tener en las políticas de
salud del orden nacional y municipal.
– El desarrollo de las políticas de SP responde más a compromisos
personales y profesionales de algunos políticos, que a una
programación en la agenda política local.
307
Gráfico 9.1 Dimensión política de las decisiones en Salud Pública
– Proselitismo: algunos funcionarios públicos utilizan los programas

en SP como herramientas para ganar votos y continuar en cargos
de elección popular. Sucede a menudo que en época electoral los
concejales se muestren comprometidos con la SP y participen en temas
específicos de la salud de acuerdo con sus intereses; pero pasadas las
elecciones sus decisiones son influenciadas por el gobierno de turno,
lo que altera la continuidad de las políticas y programas en SP y
reproduce las prácticas políticas en cada administración.
– Caciquismo: esta práctica se da en la medida en que representantes
de partidos y familias que tienen largo arraigo en el poder se
308
mantienen por varios períodos de gobierno en los Concejos

Municipales, Asambleas Departamentales y demás instituciones del
Estado. En Barranquilla y Bogotá, por ejemplo, hay familias que
dominan históricamente los partidos políticos y las elecciones.
– Clientelismo con el talento humano de la salud: se reconoce porque
se contrata a personas con base en criterios clientelistas más que
técnicos, lo que genera vinculación de personal no idóneo para el
cargo, alta rotación de personal y afectación en la calidad de los
servicios de SP. Por otra parte, los cuadros directivos que hacen parte
de esta maquinaria clientelista, imponen la asignación de recursos
y la contratación de personal para cumplir sus compromisos con los
electores, sin importar sus implicaciones en el desempeño de las
competencias institucionales.
– Carencia de valores y principios morales (Axiología) que propician la
corrupción, la cual con frecuencia permanece oculta. La corrupción
se da en la asignación de recursos, en las licitaciones para ejecutar
proyectos y en los mecanismos que utilizan los intermediarios para
quedarse con parte de los recursos económicos destinados a la SP.
– Limitada rectoría y gobernanza ligada a la debilidad institucional
para controlar poderes particulares y los intereses privados de
algunos actores del SGSSS y, en particular, para hacer cumplir las
responsabilidades en SP.
– Interpretación y aplicación de la normatividad para atender intereses
privados y clientelistas.
Consecuencias de la interferencia de los intereses

políticos clientelistas y de entidades privadas en la SP
– Discontinuidad de las políticas y programas por cambio de gobierno:
situación que se da porque las Políticas Públicas son de gobierno y
no de Estado y porque no siempre corresponden a las prioridades en
salud de la población. También porque cada administración municipal
llega con programas bandera de acuerdo con su orientación política.
– Reducción del presupuesto en SP para favorecer la propaganda
política realizada durante las elecciones.
309
– Contratación de personal no idóneo, lo que genera falta de capacidad

técnica para cumplir las competencias; alta rotación y altos costos
por el proceso permanente de inducción del personal nuevo; retraso
y discontinuidad en los programas y proyectos.
– La corrupción no sólo afecta la prestación de los servicios de salud
por la desviación de los recursos económicos, también reproduce
inequidades dado que al privilegiar intereses privados, a la población
más necesitada no le llegan los servicios.
Se identificaron, además, algunos aspectos del contexto que afectan

las decisiones en SP. Se destacan los siguientes:
– Las Prácticas Políticas tradicionales se manifiestan de diferentes
formas: a) disputas por el poder en la asignación de contratos
para obtener prebendas para la red clientelista; b) los partidos
políticos ejercen oposición sin suficiente fundamento, sólo por ser
contradictores de los demás partidos que no hacen parte de sus
alianzas; c) el control político está cohesionado por la alineación
entre los intereses del Concejo Municipal y los del gobierno de turno;
d) se percibe a los partidos políticos como grupos que se asocian
para buscar y defender sus intereses particulares.
– En todos los niveles, la corrupción está presente en la gestión pública
y privada de los recursos.
– Los imaginarios culturales intervienen en la construcción de políticas
en la medida en que falta reconocimiento de lo público como bien
colectivo, con lo cual la salud es vista por la población como un favor
político y no como un derecho.
Relacionamiento de actores
Las relaciones entre los actores que participan en SP hacen parte
del reconocimiento del entorno político de una ciudad y permean las
decisiones políticas, la incidencia ciudadana y las acciones en SP.
A continuación se identifican los actores que hacen parte de la toma
de decisiones o influyen en la SP, y el modo como éstos se relacionan
entre sí en cada ciudad.
310
Barranquilla:
El protagonista principal en la toma de decisiones es la Secretaría Distrital de Salud, que
cuenta con el respaldo técnico y político del Ministerio de Salud y la Protección Social,
lo que le facilita la articulación con otras secretarías municipales, EPS, IPS, academia y
demás actores a nivel local y departamental. A pesar de estos avances, hace falta mayor
articulación entre los actores de la salud para implementar los programas de SP, pues las
alianzas que se han creado son aún frágiles y mediáticas.
Las EPS son el negocio de algunos grupos económicos y empresariales del sector salud,
vinculados con los grupos políticos en el poder de los gobiernos distrital y municipal.
La academia tiene relaciones respetuosas con la Secretaría de Salud Municipal, y le aporta
la visión y fundamentación teórica para la toma de decisiones en el marco del SGSSS.
Bucaramanga:
Las relaciones sociopolíticas entre los actores en torno a la SP están caracterizadas por el
poco interés del Concejo Municipal y los partidos políticos frente a los proyectos de este
sector. Las estrategias construidas hacen parte de la respuesta a las directrices nacionales,
y si bien algunas responden a problemas locales, no plantean soluciones estructurales a
las necesidades en SP. Al parecer el Concejo Municipal no tiene mucho interés en las
políticas en SP: no cuentan con una comisión de salud organizada y sus problemas son
tratados por la comisión social como un requisito y no como una apuesta política. En el
período 2012-2015 el Concejo sólo ha realizado un acuerdo relacionado con SP, el cual se
centra en la prevención de la obesidad.
Las relaciones entre el Concejo Municipal y organizaciones sociales y comunitarias
sólo existen en la medida que algunos concejales buscan mejorar las condiciones de la
comunidad de la que hacen parte y establecen una relación directa con aquéllas.
Entre la Secretaría de Salud Municipal y la Secretaría de Salud Departamental existe
relación jerárquica; la segunda le solicita reportes y da alguna asesoría a los procesos de
salud.
La Secretaría de Salud Municipal no tiene relaciones formales con el Observatorio
de Salud de Santander, de carácter privado y encargado de realizar los diagnósticos
epidemiológicos del departamento, por provincias, y del área metropolitana, pero no de
manera específica para Bucaramanga.
A las IPS y EPS les falta mayor articulación con las Secretarías de Salud Municipal y
Departamental. La empresa privada apoya con recursos y dotación para algunas
iniciativas de la Secretaría de Salud Municipal.
Hay reconocimiento del Concejo Municipal y de la Secretaría de Salud por la gestión que
realiza la academia. Sin embargo, algunas dependencias de la administración municipal y la
comunidad reclaman mayor participación de aquélla en la definición de los programas de SP.
Leticia:
Se observa una relación débil entre la Secretaría de Salud y las instituciones privadas
debido a la dificultad para conciliar sus intereses. Existe poca articulación entre los
actores de salud y otros sectores como educación, cultura y deporte generando repetición
de acciones en algunas comunidades. Cada dependencia cumple con su parte en la salud,
pero no hay trabajo conjunto.
Entre el municipio y la gobernación hay una relación estrecha, pues Leticia es un municipio
sin certificación y, por lo tanto, debe realizar los programas de salud en concurrencia
con la gobernación. La relación entre las IPS, EPS y la Secretaría de Salud Municipal se
centra principalmente en responder oficios y quejas. Algunas veces la interventoría de
la Secretaría de Salud Municipal es compleja porque las empresas privadas limitan la
vigilancia y atribuyen las fallas del servicio a otros actores.
311
Medellín:
Las relaciones entre los actores que concurren en la gestión de las Políticas de Salud Pública
se perciben desarticuladas. Cada actor persigue sus propios intereses, por lo tanto no hay
construcción de trabajo conjunto en beneficio de la SP. Los actores principales son las EPS
y las IPS, pero desarrollan poca labor en el área social y de SP. El SGSSS permitió que estas
entidades se desvincularan de la SP y se concentraran en el manejo de las enfermedades.
Las EPS e IPS, tanto privadas como públicas, actúan motivadas por un interés empresarial,
razón por la cual el principal beneficiario de los recursos de la salud son estas mismas
empresas antes que las personas a las que brindan algunos servicios. Son actores con mucho
poder y gran capacidad de influir en las decisiones sobre políticas públicas en salud.
En este contexto, su interés no se enfoca en una SP efectiva, que tendría como resultado
menos personas enfermas, pues son precisamente “los/as enfermos/as” una fuente
de importantes ingresos económicos: más que la salud, es la enfermedad la que se ha
convertido en un negocio, de allí que sea muy precaria la participación de las EPS en la SP
en la ciudad, a pesar de las responsabilidades que les atañe, al punto que se considera que
hay un divorcio entre las EPS y la SP.
Para las EPS la promoción y prevención no son atractivas al no representar utilidades
económicas ni a corto ni a largo plazo. Tampoco les inquieta las posibles repercusiones
normativas por no cumplir con sus responsabilidades en SP, toda vez que la ley es
demasiado laxa con ellas y los organismos de control avanzan a pasos lentos.
La Superintendencia de Salud no controla ni sanciona de manera efectiva la actuación de
estas entidades, tanto por no ser un organismo bien estructurado, como porque no cuenta
con las capacidades requeridas; además, al estar centralizado en Bogotá, su actuación en
las regiones es débil.
El Ministerio Público, a través de la Personería de Medellín, cuenta con un Observatorio
de Salud que se enfoca en la protección, el cumplimiento y el respeto por el derecho a la
salud, pero no en el seguimiento, monitoreo y evaluación de la SP.
La Secretaría de Salud de Medellín posee un importante rol técnico y político en la SP. La
entidad debe buscar cada año el presupuesto para la salud en la ciudad, por lo tanto debe
planear las acciones a priorizar. No obstante, sus actuaciones dependen en gran medida
de las voluntades políticas del gobierno de turno, quien fija líneas afines con sus intereses,
vínculos y acuerdos políticos.
La función de Metrosalud se ha centrado en la atención básica en salud, pero se ha
quedado corto en materia de prevención de las enfermedades y promoción de la salud. Al
mismo tiempo la entidad es un fortín clientelista de un importante concejal de la ciudad.
El Concejo Municipal no se ha enfocado de manera proactiva en las problemáticas
relevantes en SP. Si bien ha hecho algunos debates de control político sobre determinados
temas de SP, no ha llegado a proponer una política de SP con amplio alcance y que aborde
integralmente las problemáticas de la ciudad. Es preciso agregar que cuando ha realizado
convocatorias para abordar el tema de políticas públicas en salud, ni la Secretaría de
Salud, ni las EPS u otras entidades concurren a los debates.
Pasto:
La Secretaría de Salud parece tener un buen nivel técnico y ha logrado mantener una
Subsecretaría de SP con personal idóneo, experiencia y compromiso social. Esta Secretaría
elabora el Plan Territorial de Salud, recoge los aportes de todos los actores del SGSSS y
vigila el cumplimiento de las normas establecidas en la implementación de programas
a través de interventorías permanentes. Sin embargo, la articulación con otros actores
de salud ha sido difícil debido a la “competencia” que promueve el SGSSS, al enfoque
unisectorial y al interés de protagonismo de sectores o actores que limitan la interacción
con otros.
312
Los organismos de control –Contraloría y Procuraduría– contribuyen con la capacitación

de las organizaciones de usuarios para fortalecer el control social de los recursos y la
calidad de los servicios de salud. No obstante, las organizaciones presentan limitaciones
–especialmente de recursos y talento humano– para lograr una efectiva labor de vigilancia
y control a los actores del sistema.
Las EPS privadas contratan los programas de SP con las IPS públicas o privadas, y les
exigen la aplicación de guías en promoción de la salud, prevención y atención. Cuando
se evalúan o controlan los resultados en salud de los contratos, se constata que existen
tensiones entre las EPS y las IPS operadoras de los programas de SP, debido a dificultades
en el cumplimiento de las metas y la calidad esperadas en los programas de promoción
y prevención.
La debilidad de la relación de las EPS públicas y privadas con el Concejo Municipal es
atribuible a la reglamentación centralizada del SGSSS. No obstante, las EPS tratan de
incidir en las decisiones del Concejo promoviendo la pertenencia de sus representantes a
la organización. La Secretaría de Salud también mantiene vínculos con el Concejo con el
fin de generar Políticas Públicas en salud, lo cual ha sido fructífero a la luz de las Políticas
Públicas locales vigentes.
La relación entre la Secretaría de Salud y el Concejo Municipal para la definición de
políticas y programas en salud está mediada principalmente por el Alcalde. En los debates
públicos, las inquietudes sobre la salud de los proyectos de Acuerdo son resueltas por
los técnicos de la Secretaría. Un ejemplo de ello es la política sobre consumo de tabaco,
recreación y deporte, y enfermedades crónicas. En la actualidad se construye un Proyecto
de Acuerdo sobre comunidad saludable, con programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad articulado entre las Secretarías de Educación y Salud. Sin
embargo no existe una política integral de Salud Pública.
Existe una tensa relación entre la Secretaría de Salud de Pasto y la ESE PASTOSALUD:
si bien la primera contrata gran parte de las acciones en salud con la ESE, al parecer
ésta se ha venido convirtiendo en un fortín de grupos políticos, lo que conlleva prácticas
clientelistas que han afectado la calidad y el impacto de las acciones en SP que ejecuta.
Con respecto a la academia, la Universidad de Nariño ha tenido un rol importante a
través de su programa de formación de tecnólogos en promoción de la salud, el impulso
de la estrategia de “Ciudad Bienestar” con un enfoque integral de SP y la promoción de
estilos de vida saludables vinculado a la educación. Se ha implementado, también, el
Observatorio de Enfermedades Crónicas. Sin embargo, los planteamientos de la academia
no son acogidos en su totalidad por la administración municipal, debido a rivalidades
institucionales que buscan disminuir el protagonismo de algunos actores del SGSSS.
Rol de los partidos políticos y prácticas políticas
Barranquilla
Al tiempo que respaldan los grupos empresariales de la salud, los grupos políticos se
lucran de las cuotas y prebendas burocráticas de entes públicos y privados del sector.
El mercado público de la salud está distribuido en “parcelas” burocráticas que respetan
los actores clientelistas. Los partidos penetran e influyen en las organizaciones sociales,
comunitarias, de usuarios y las JAC/JAL para sus fines políticos electorales. “La
politiquería influencia de manera negativa las relaciones entre los actores del sistema de
salud, particularmente el comunitario” (BA-GF-104).
313
Las IPS privadas y EPS del Régimen Subsidiado y Contributivo son actores políticos
y económicos con capacidad de incidir en las decisiones. Esta influencia se centra en
mantener su interés privado y consolidar las redes necesarias para obtener beneficios
económicos. “La colaboración público-privada es un sueño que se trunca por la prevalencia
de intereses económicos” (BA-S-92).
Bucaramanga
Los partidos políticos influyen en las decisiones en SP al intervenir los contratos
y el nombramiento de cargos con personal muchas veces no idóneo en las diferentes
dependencias de la alcaldía.
Medellín
Históricamente los partidos han respaldado los grandes intereses empresariales y
económicos, tanto de la ciudad como nacionales; además son recolectores de importantes
cuotas burocráticas en las entidades públicas de salud de la ciudad.
No existe en el Concejo una comisión específica para los asuntos de salud, de ellos se
encarga –cuando es necesario– la Comisión Tercera o Administrativa, conformada por
siete concejales.
Estrategias de mejoramiento de la participación

política en Salud Pública
Los entrevistados sugirieron que se mejore la participación social
como una manera de enfrentar y subsanar la intervención política
descrita. Para evitar beneficios electorales particulares y progresar en la
participación, se recomienda la socialización de los proyectos, toda vez
que el debate permitiría sobreponer el interés general sobre el particular.
Dada la debilidad institucional para ejercer un control efectivo, se
recomienda que los funcionarios de control sean elegidos por los usuarios
de salud. Además, educar a los ciudadanos para votar por programas
de gobierno, no por las dádivas de algunos candidatos, que es lo que
generalmente ocurre.
Se recomienda también que las decisiones en salud se tomen con
criterios técnicos y no politiqueros, basados en los resultados de las
investigaciones, diagnósticos y perfiles epidemiológicos, entre otros.
Finalmente, se recomienda que se articule la investigación y la toma de
decisiones políticas para lograr resultados más óptimos en SP.
314
Discusión
Los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas interfieren
en la política y gestión de la Salud Pública. Este fenómeno es coherente
con la realidad política del país respecto a los procesos clientelistas
utilizados para adquirir y mantener el poder, tomar decisiones basados
en compromisos políticos y asignar en los cargos a personas no idóneas
que facilitan prácticas de corrupción administrativa (Hoskin, 2011:294;
Davis, 2012:77; Deusdad, 2003:11; Villoria y Jiménez, 2012:115). Estos
factores ponen de manifiesto la debilidad de los representantes políticos
para reconocer las necesidades de la sociedad y formular soluciones
estructurales para ellas. El rol de los partidos de ser “puentes” entre
los ciudadanos y el Estado (Giddens, citado por Davis, 2012:68) se ha
desdibujado y minimizado hasta convertirse en instrumentos de los
intereses privados, lo que contradice su razón de ser, que es la de construir
políticas de interés general. Esta situación genera en los ciudadanos falta
de confianza en los partidos y poca legitimidad en procesos tales como la
toma de decisiones y la formulación de políticas (Davis, 2012:77; OCDE,
2009:35).
Como lo señala Sánchez (2011:102), la falta de credibilidad
ciudadana hacia los partidos se debe, entre otras razones, a las prácticas
corruptas, la toma de decisiones no consecuentes con las necesidades de
las comunidades, la tendencia oligarca de estas organizaciones, la poca
identificación con sus idearios y la limitación considerable del intercambio
de opiniones y propuestas. Por otra parte, la resistencia de los partidos
para facilitar el empoderamiento y la participación social se debe a que
amenaza su status quo (Davis, 2012:69). En tales circunstancias, es fácil
prever el modo como la rectoría y la gobernabilidad en el campo de la
SP son afectadas por las prácticas políticas: programas de SP que son
realmente efectivos terminan bloqueados, bien sea por funcionarios
públicos y privados carentes de una comprensión y disponibilidad hacia el
bien general, bien debido a la histórica debilidad institucional colombiana
para controlar los poderes particulares en diversos órdenes sociales,
económicos y políticos. No es gratuito entonces que existan normas
acomodadas para atender intereses particulares, lo cual corresponde a
315
una forma de corrupción (LaPalombara, citado por Morales, 2009:209)

y de Captura del Estado (Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank,
2000).
En Colombia, los partidos políticos propenden por competir en
una contienda electoral y dominar al grupo opositor, sin comprender
cabalmente su importancia en el ejercicio democrático, por ello Delgado
et al (1996:55) denomina el período electoral como una relación de
fuerzas y no una prevalencia de lo ideológico y lo colectivo, como debe
ser. En este aspecto, debe resaltarse de nuevo la falta de credibilidad
de los ciudadanos hacia los partidos, expresión de una crisis de la
democracia ante la ausencia de una identidad ideológica entre electores
y partidos, tal y como ocurría anteriormente según lo expresado por
Paramio (2002:19).
En Colombia se reconoce actualmente un proceso de poco
empoderamiento, baja participación y débil relación entre el ciudadano
y el gobierno debido a la poca credibilidad e ineficacia de los partidos
políticos y de sus representantes en las instituciones públicas o en el
gobierno. Por otra parte, las prácticas políticas corruptas se han visto
per se como una herramienta de los grupos políticos en alianza con
intereses particulares. Así, pues, los partidos políticos no han cumplido
cabalmente su rol de mediador entre la sociedad y el Estado, tampoco
han sido emisarios de las problemáticas sociales para la construcción de
Políticas Públicas.
Los partidos políticos hacen uso del proselitismo como una estrategia
para conseguir y mantenerse en el poder; y los funcionarios utilizan el
protagonismo político para obtener votantes y lograr la estabilidad en sus
empleos, a costa de la efectividad de programas y proyectos (Deusdad,
2003:11; Bourdieu, citado por Davis, 2012:70). Por otro lado, este
proselitismo es una herramienta que se vincula a intereses económicos,
que requieren del servicio de los representantes políticos para sostener
sus intereses por medio de la formulación y construcción de políticas e
incluso programas de SP (Erazo, 2010:38).
En Medellín se observa una tendencia a favorecer intereses
particulares en el sector de la salud, dando como resultado que la
316
enfermedad sea una fuente de ingresos y sostenimiento de las empresas

de dicho sector; de allí que en esta ciudad la creación de una Política
Pública implique convocar a empresas, instituciones y organizaciones
sociales y comunitarias que estén interesadas en el tema. Esto mismo
sucede con la Política Pública de SP, puesto que se debe reunir,
dependiendo de la temática, a todos los entes y actores interesados, tales
como los COPACOS, las ligas de usuarios, la academia, las IPS y EPS,
secretarías de salud, de desarrollo social, planeación municipal, entre
otros. Para lograrlo se necesita un gran liderazgo, que debe asumir la
Secretaría de Salud.
Conclusiones
Debido al clientelismo, algunas personas seleccionadas para ciertos
cargos en SP no cumplen con los requisitos técnicos y axiológicos que
garanticen el cabal desempeño de sus funciones; por otra parte, muchos
empleos son inestables, lo que permite a los partidos políticos mantener
esta práctica mediante la rotación de sus clientelas.
La SP está ligada a una serie de eventos políticos y económicos, por
lo tanto no es ajena a situaciones de prácticas, intereses y motivaciones
de los actores políticos y de grupos económicos.
Ciertas prácticas de los partidos políticos han contribuido a la crisis
de la democracia debido a que interfieren en la construcción de planes,
programas y proyectos de SP, lo que se traduce en la disminución de la
confianza, credibilidad y falta de legitimidad por parte de los ciudadanos.
Las decisiones de política y gestión en SP están permeadas por
intereses particulares –económicos y políticos– a través de profesionales,
técnicos y tomadores de decisiones designados mediante procesos de
clientelismo.
La construcción y desarrollo de Políticas Públicas y programas en
SP están afectados por la voluntad política de la administración de
turno, situación que es reiterativa en las ciudades donde se realizó la
investigación.
La falta de políticas públicas de largo alcance en SP en las ciudades se
debe, en gran medida, a cambios en los gobiernos locales que llegan con
317
planes y programas específicos de acuerdo a sus intereses y necesidades,

dejando de lado muchas veces las prioridades de salud de la población.
Las tradicionales prácticas políticas están orientadas por intereses
individuales, lo que lleva a disputas por contratos y prebendas, y
desdibuja el rol de los partidos políticos.
El interés y el valor por lo público en la salud se han dejado al
margen por parte de algunos funcionarios y de la comunidad; la SP no se
promueve como un derecho sino como un privilegio para ciertos grupos
o sectores sociales.
Las relaciones institucionales entre el gobierno de turno y los actores
privados de la salud se ven reflejadas en la formulación, definición y
cumplimiento de las políticas y programas en SP. Estos actores detentan
tal poder que en salud lo público termina dependiendo de lo privado.
318
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320
Capítulo 10
Participación Comunitaria en Salud
Víctor Eliécer Bula G., Gloria Molina M.

Iván Felipe Muñoz E.
Introducción
E n su Artículo 2, la Constitución Política de Colombia consagra, como

principio fundamental, la participación de todos los ciudadanos en
las decisiones que los afectan en la vida económica, política, administra-
tiva y cultural de la Nación. Con las reformas del Estado se aspiraba a
instaurar una democracia participativa en Colombia como una apuesta
ético-política para la convivencia entre diferentes individuos y comu-
nidades, que permitiese recuperar la legitimidad del régimen político
mediante la redefinición de las reglas de juego en la toma de decisio-
nes involucrando a los ciudadanos en la formulación y aplicación de las
Políticas Públicas. Dicho de otra manera, la participación se erigió como
una respuesta estatal a la necesidad de recuperar la confianza ciudada-
na, de exigir un desempeño eficiente y transparente de las autoridades
públicas, de fortalecer y profundizar la democracia y de servir como ins-
trumento para la búsqueda del bienestar general (Velásquez y González,
2009:145).
La participación social permite a los individuos reconocerse como
actores, tanto al ofrecerles la oportunidad de identificar intereses,
expectativas y demandas comunes, como al reconocerles la capacidad
de llevar a cabo acciones colectivas con autonomía frente a otros actores
sociales y políticos lo que, como es obvio, involucra relaciones de
poder (Restrepo, 1997:13). De este modo, las iniciativas de democracia
participativa resaltan la dimensión pública y ciudadana de la política,
bien sea por medio de la movilización de sectores sociales interesados
321
en la realización de determinadas Políticas Públicas, bien a través de la

transformación/flexibilización de las instituciones representativas para
que abran las puertas a la voz de los ciudadanos (Sader, 2002:651).
El cambio en la Constitución del 91 se refleja, entre otros, en las
normas de participación para el sector de la salud y en el SGSSS. Los
desarrollos legislativos conformaron una amplia gama de instrumentos
de participación en salud que se reglamentan en una variedad de
leyes, decretos, acuerdos, con contenidos específicos en relación
con la participación (Anexo Nº 1). Sin embargo, la aplicación que las
entidades han hecho de las normas no ha incluido la dotación con los
recursos necesarios para que las organizaciones sociales puedan incidir
efectivamente en los debates y en las decisiones públicas (Arango et al,
2004:37).
Para crear las condiciones y multiplicar los incentivos para la
participación en Colombia, el Congreso de la República aprobó, en 2012,
la Ley Estatutaria de Participación, por la cual se dictan disposiciones
en materia de promoción y protección del derecho a la participación
ciudadana, transparencia en la contratación pública y rendición de
cuentas.
Este capítulo presenta los hallazgos sobre la participación comunitaria
en asuntos de Salud Pública, de la investigación sobre Decisiones en la
Política y la Gestión en SP, realizada en seis ciudades, desde la perspectiva
de los profesionales entrevistados y líderes comunitarios.
Participación social, ciudadana y comunitaria en salud

El Decreto 1757 de 1994 organiza y establece las modalidades
de participación social en la prestación de servicios de salud. En él se
define la participación social como “el proceso de interacción social para
intervenir en las decisiones de salud respondiendo a intereses individuales
y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos, basada en los
principios constitucionales de solidaridad, equidad y universalidad en la
búsqueda de bienestar humano y desarrollo social” (Colombia, Ministerio
de Salud, 1994: Art. 2,1). En el mismo Decreto se divide la participación
social en: “participación ciudadana”, cuando es ejercida por el ciudadano
322
de modo individual en defensa de sus propios derechos, los de su familia

y/o su comunidad; y “participación comunitaria”, cuando se ejerce en
forma colectiva y corresponde al derecho que tienen las organizaciones
comunitarias para participar en las decisiones de planeación, gestión,
evaluación y veeduría en salud.
En las diferentes instituciones del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), la participación comunitaria de los usuarios
ha sido prevista y reglamentada mediante los Comités de Participación
Comunitaria (COPACO), las asociaciones, ligas o alianzas de usuarios
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de las
Empresas Promotoras de Salud (EPS), los representantes de los usuarios
en los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud (CTSSS), en
las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado, en los Comités
de Ética Hospitalaria y en las defensorías de los usuarios en los diferentes
espacios del SGSSS.
Por otra parte, la participación comunitaria para el control social se
da a través de las veedurías ciudadanas del sector salud, las Juntas de
Vigilancia y Control Social de las Empresas Solidarias de Salud —EPS
del Régimen Subsidiado—, los Revisores Fiscales de las organizaciones
solidarias, las Mesas Ampliadas y Centrales del sector salud en los
territorios, entre otros.
Estas modalidades de la participación se concretan en diferentes
ámbitos. Según el Diccionario de la Real Academia Española, se entiende
por ámbito el campo, espacio o esfera en que se realiza una actividad
o acción, comprendida dentro de unos límites determinados –ya sean
territoriales o humanos–, y en el que se enmarcan determinadas
disciplinas o cuestiones. Según el Ministerio del Interior y Justicia
(2002:19), en la participación social y sus organizaciones el Estado ha
reconocido los siguientes ámbitos, en los que cada uno de los actores
puede clarificar, escoger y ejercer sus opciones de participación:
· En la vida política y el fortalecimiento de la democracia
· En la vida administrativa y el mejoramiento de la gestión pública
· En los espacios de la estructura orgánica de la administración pública
323
· En la vida socioeconómica y el desarrollo colectivo

· En la defensa del orden jurídico y la convivencia
Desde un enfoque territorial, los ámbitos de participación se concretan
en los niveles local o municipal, departamental o regional y nacional;
y, desde una perspectiva de derechos, los ámbitos de participación
se clasifican en dos: participación en la exigibilidad del derecho y
participación en las políticas públicas en salud (Franco, 2012:26).
En los ámbitos se abren diversas instancias o escenarios de
participación. Las instancias de participación social permiten el encuentro
e interacción entre actores sociales y entre éstos y las instituciones
públicas. Se pueden clasificar en: las instancias que abordan asuntos de
interés general, es decir que afectan a todos; y las instancias que tratan
temas específicos, esto es, que conciernen a una parte de la población.
Las acciones propias de las instancias de participación son: informar,
deliberar, concertar o decidir en los asuntos propios de su naturaleza.
El concepto de escenario de participación se refiere a espacios
formalizados como procesos decisorios, con reglas definidas que se
construyen mediante acuerdos, donde se configuran estrategias y
compromisos articulados y asociados con los actores en los programas,
proyectos y políticas; así, pues, la preparación del escenario de
participación es una forma asociada y comprometida para la toma de
decisiones y la ejecución de un proyecto estratégico (Poggiese y Francioni,
1993:10).
Acorde con Velásquez (2011:162-163), un aspecto de importancia
son los alcances de la participación que los diversos tipos o modalidades
de organizaciones sociales, comunitarias y ciudadanas logran en la toma
de decisiones. Estos alcances se clasifican en: información, iniciativas,
consulta, concertación, fiscalización, gestión y decisión; modalidades
que contribuyen a construir legitimidad (Engativá, Observatorio Local,
2012:1) y responden a los objetivos de los actores que los impulsan
(Vargas, 2010:8).
Según Arango et al (2004:37) y Velásquez y González (2011:162-
163), las funciones y tareas de las modalidades de participación
324
institucionalizadas indican que la mayoría de sus trabajos giran, por lo

general, en torno a actividades de consulta y fiscalización, y en menor
grado de concertación y gestión para la toma de decisiones.
La Tabla 10.1 presenta un resumen de los ámbitos, instancias,
alcances y agentes de la participación social en salud en Colombia.
Tabla 10.1 Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social

en salud, Colombia, 2013
Instancias de
participación Ámbitos Alcances Agentes o actores
en salud
Consejo Municipal y Departa- Información, consulta, Secretarías de Salud,
Territorial de mental decisiones territoriales EPS, IPS, sector gre-
Seguridad Social Participación en la vida mial privado, usuarios
en Salud (CTSSS) administrativa y el me-
joramiento de la gestión
pública
Empresas Nacional y regional. Ase- Operadores del SGSSS Usuarios y profesiona-
Solidarias de guramiento del régimen les organizados como
Salud–ESS subsidiado Aseguradoras Nacio-
Participación en la vida nales del Régimen
socioeconómica y el de- Subsidiado en salud
sarrollo colectivo
COPACO Municipal. Participación Información, consulta Entidades públicas y
en la vida administrativa organizaciones socia-
y el mejoramiento de la les de usuarios en sa-
gestión pública lud
Asociaciones, Nacional, departamental Información, consulta, Afiliados del SGSSS y
alianzas o ligas y municipal iniciativas usuarios de salud
de usuarios de Participación en la vida
IPS o EPS administrativa y el me-
pública
Asociaciones Nacional, departamentalInformación, consulta, Usuarios de cáncer,
de Usuarios por y municipal iniciativas en gestión de VIH, fibrosis quística,
enfermedades Organización específicacalidad de servicios diabetes, hiperten-
específicas de poblaciones sión, operados del co-
razón, trasplantados,
etc.
Juntas directivas Nacional, departamental Información, consulta y Representantes de
de ESE, EPS e IPS y municipal toma de decisiones usuarios en las EPS,
públicas o mixtas IPS
Comités de Ética Municipal Información, consulta y Director IPS, profesio-
Hospitalaria toma de decisiones nal de la salud, usua-
rios
325
Tabla 10.1 Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social

en salud, Colombia, 2013 (continuación)
Instancias de
participación Ámbitos Alcances Agentes o actores
en salud
Comités de Ética Municipal Información, consulta y Profesionales de la en-
y Profesionales toma de decisiones tidad de salud
del Sector Salud
Comités de Municipal Fiscalización, vigilancia Usuarios COVECOM y
Vigilancia entidades del COVE
Epidemiológica
Veedurías Nacional, departamental Control social y fiscali- Ciudadanos y usuarios
ciudadanas y y municipal zación a la gestión pú-
comunitarias en Participación en la vida blica
salud administrativa y el me-
pública
Comisiones de Municipal y barrial Iniciativas Afiliados a las JAC
trabajo en salud Participación en la vida Gestión
de las Juntas de socioeconómica y el de-
Acción Comunal– sarrollo colectivo
JAC
Consejo Nacional Nacional Consulta Ministerios de Salud
de Talento Participación en asuntos y Educación; faculta-
Humano en Salud del talento humano en des de áreas de salud,
salud EPS e IPS, estudiantes,
egresados, asociacio-
nes profesionales, ser-
vicio civil, etc.
Comités de Nacional Consulta Profesionales del área
Talento Humano Participación en asuntos de la salud, organiza-
en Salud del talento humano en ciones médicas, orga-
salud nizaciones de personal
de salud,
Comité de Ética y Bio-
ética, servicio civil, or-
ganizaciones de medi-
cinas alternativas.
Colegios Nacional y regional Información, consulta, Profesionales específi-
profesionales delParticipación en asuntos decisiones, funciones cos de cada área de la
área de la salud disciplinares del talento asignadas por normas salud
humano en salud
Movimientos Nacional, regional y lo- Iniciativas Ciudadanos y organi-
sociales cal zaciones gremiales,
autónomos por la Participación en la vida políticas, sociales y co-
salud política, en la democra- munitarias
cia, en la exigibilidad del
derecho y en Políticas
Públicas
Fuente: Elaboración de los autores a partir de Velásquez, 2011.
326
Estado del arte de las investigaciones sobre

participación social en salud
Los procesos de descentralización llevados a cabo en los años ochenta
a nivel internacional generaron la necesidad de establecer políticas de
participación de la población en la gestión de las Políticas Públicas,
entre ellas en los servicios públicos de salud. Las investigaciones y
experiencias muestran que la orientación de las políticas de participación
en salud está íntimamente ligada al contexto político y social en que se
desarrollan. Con diferentes marcos teóricos, su puesta en práctica ha
compartido muchos elementos comunes en todas las épocas: desde la
participación como medio para obtener objetivos específicos, hasta ser un
fin en sí misma en tanto proceso democrático (Vásquez et al, 2002:30).
En efecto, para que la descentralización sea efectiva, la injerencia en
políticas y programas exige de una actitud propicia a la participación
de la comunidad. Asimismo, las estrategias de capacitación requieren
una coordinación institucional e intersectorial, mediante un trabajo de
seguimiento y evaluación permanente, para que alcancen la posibilidad
de incidir en un cambio de actitud y tengan efectos significativos que
mejoren las condiciones de vida y salud de la población (Arango et al,
2004:39).
A nivel internacional se pueden identificar diferentes ámbitos de
la participación: participación comunitaria, tal como: a) en la Atención
Primaria de Salud y la Promoción de la Salud (Gásperi, 2010:14; Peroni,
2009:1; Gumucio, 2010:67); b) participación individual y colectiva a
través del aporte de recursos humanos, materiales y monetarios (Torres,
2010:227); c) participación social como elemento esencial para lograr
la transparencia y responsabilidad de los sistemas de salud frente a la
población que atiende (Hervás, 2011:146; Suárez et al., 2009:791; Navas
et al., 2010:329); d) participación en un sistema que, en función del
mercado y basado en la competencia, propicia la participación individual
en la libre elección de los proveedores y aseguradoras, y se expresa en
la satisfacción o el descontento con los sistemas de salud (Vásquez et al,
2002:37; Molina y Rodríguez, 2007:90).
327
Otro aspecto importante es la promoción de la participación para

conseguir la democratización de los servicios; promoción que se ha dado
en un contexto de reformas políticas y administrativas que van más
allá de los sistemas de salud (Anigstein, 2008:77). Para el caso de la
participación democrática en los servicios de salud, ésta será realmente
efectiva si, además de la existencia de espacios y mecanismos, se cumple
con los siguientes requisitos de orden político, organizativo y poblacional:
recursos e información suficiente, existencia de organizaciones,
voluntad de la población a participar y de los servicios para compartir
las decisiones en salud, capacidad de dar respuestas a las necesidades de
la población (Richer, 2005:247). Esta comprensión de la participación es
aún reciente, y su puesta en práctica encuentra dificultades en los países
en que se viene implementando (Brasil y Colombia) debidas, en gran
parte, al desencuentro entre los formuladores de las políticas de salud y
la población usuaria producido por la implementación de estrategias de
participación que no tienen en cuentan las formas organizativas de los
grupos sociales (Abrantes, 1999: 466; Lenita y Wendhausen, 2006:697).
A nivel internacional, también la participación ciudadana ha producido
diversos resultados, según el modo como se utiliza para alcanzar intereses
diferentes. Ejemplos de ello son España y Brasil (Fleury, 2007:147;
Vásquez et al, 2002:38). En España, la primera versión de la Ley General
de Salud (LGS) presentada por el Partido Socialista Español (PSOE),
propuso un sistema de salud con financiamiento y gestión pública para
lograr cobertura universal, atención integral, participación comunitaria
y educación sanitaria. Sometida a una compleja participación social y a
la negociación con grupos empresariales, sindicatos y profesionales de
salud, la LGS aprobada excluye los principios de equidad e incorpora
los intereses económicos privados alrededor de la salud: “libre elección”
médico-hospitalaria, financiamiento público y gestión privada del
sistema de salud del que la Seguridad Social es su rectora (Etviti y Leyva,
1995:43). Estos cambios tienen una relación directa con los grupos de
interés que participaron en el proceso de formulación de la LGS, y se
muestran, por una parte, como concesiones necesarias de la búsqueda
de consenso y, por la otra, como la adecuación al modelo económico-
político orientado hacia la privatización de los servicios sociales. Los
328
intereses privados y la participación de los usuarios defendieron para el

“bienestar público” la libre elección de médico y centro hospitalario, la
reducción de los porcentajes de pago por medicamento a los usuarios y la
oferta ilimitada de productos médicos (Etviti y Leyva, 1995:41).
En Brasil, por el contrario, los investigadores en SP del ámbito
académico se organizaron en torno al compromiso de producir un
nuevo conocimiento que sirviera a las causas populares y fuera capaz de
materializar una propuesta alternativa, basada en el principio de la salud
como un bien público, esto es, como un derecho social y no como un bien
privado, objeto de transacción en el mercado. De ese proceso surgió la
propuesta de un sistema único de salud, público, universal, jerarquizado
y regional, con vistas a resolver los problemas de salud de forma integral
(Abrantes, 1999:468). Ciudadanos y usuarios, por su parte, generaron
una amplia y rica experiencia de movilización popular, que se concretó
en los Consejos de Salud de Brasil: redes de intercambio que, basadas en
lazos de solidaridad, confianza y cooperación, fortalecen la democracia
(Labra, 2002:51). De las presiones y exigencias de la sociedad civil
para reconocer la salud como un derecho universal garantizado por el
Estado, surge el Sistema Único de Salud, que establece la creación de
un Consejo Nacional de Salud y consejos en cada estado y municipio
del país, acompañando así el proceso descentralizador involucrado en la
implementación de la nueva institucionalidad (Labra, 2002:51).
Finalmente, a nivel internacional, la participación de la comunidad
se ha expresado a través de la Atención Primaria en Salud (APS) (Richer,
2005:247; Muñoz et al, 2012:1) y en el debate sobre los determinantes
sociales de la salud (Villar, 2007:7; Ramis y Sotolongo, 2009:65).
En Colombia, la investigación y sistematización de experiencias
de participación social en salud han girado en torno a los siguientes
temas: a) fundamentos conceptuales de la participación ciudadana
individual y colectiva o comunitaria en salud (Cardona, 2005:111); b)
institucionalización de los escenarios y las formas de participación social
(Velásquez y González, 2009:125); c) los efectos de la descentralización
en salud en la participación comunitaria (Arango et al, 2004:24; Molina
et al, 2006:48; López et al, 2004:195); d) barreras y oportunidades en la
329
participación y el control social en salud (Delgado y Vázquez, 2009:169;

Mosquera et al, 2009:85); e) la incidencia del conflicto armado en la
participación para la gestión pública (Borrero y Echeverry, 2011:62); f)
alcances de los movimientos sociales por el goce efectivo del derecho
fundamental a la salud (Fernández, 2012:1).
Entre los aspectos relevantes de estas investigaciones podemos resumir
los siguientes: a) por parte de los sectores excluidos de las decisiones políticas,
la participación se ha entendido como un sustituto de la representación
política; b) los agentes participativos hacen lo que los agentes políticos no
han logrado: satisfacer las demandas ciudadanas e incidir en las respuestas
del gobierno a dichas demandas; c) ha prevalecido una concentración
de poderes en los representantes políticos, en detrimento de la toma de
decisiones autónomas por parte de la población y sus representantes en las
instancias de participación; d) hay un efecto de subordinación dado que,
en última instancia, las decisiones son tomadas por los agentes políticos y
son pocos los escenarios en los cuales la participación logra incidir en esas
decisiones (Velásquez y González, 2009:145).
La Ley 100 de 1993 creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS) como un instrumento fundamental para la participación
y concertación de los diferentes actores del SGSSS. En 2006, el CNSSS
fue reemplazado por la Comisión de Regulación en Salud (CRES),
organismo con un carácter más técnico creado mediante la Ley 1122
de 2007. Comisión suprimida, a su vez, en diciembre de 2012 (Decreto
2560) para pasar sus funciones al Ministerio de Salud y la Protección
Social. Estas decisiones caracterizan una nueva fase de la participación
institucional: la implantación de un régimen político autoritario en la
toma de decisiones. No le falta razón a Velásquez (2011:156), entonces,
cuando afirma que como alternativa, “los colombianos acuden cada vez
más a espacios informales para expresar sus demandas al Estado. El
reto actual es fortalecer la participación ciudadana a través de varias
estrategias: cambio normativo, pedagogía ciudadana, nuevos diseños
institucionales y transformación de esquemas culturales”. Dicho de
otra manera, se hace necesario fortalecer los movimientos sociales por
la salud que, organizados en redes, consoliden procesos organizativos
330
y posicionen los temas de la crisis de la salud en la agenda nacional

(Fernández, 2012:1).
De esta revisión internacional y nacional vale resaltar la formulación
de políticas de participación social en Brasil y Colombia como respuesta
a la presión política de sectores sociales para abrir espacios democráticos
(Fleury, 2007:147). Al reconocer el derecho a la participación como un
derecho democrático y establecer las bases para que la participación
social en salud, tanto individual como colectiva, sea posible, estos
países han recorrido una primera etapa; sin embargo, necesitan un
mayor período de implementación antes de poder evaluar la efectividad
de estas políticas para incidir en los servicios de salud y, sobre todo,
para contribuir a hacer real el derecho democrático a participar en las
decisiones que afectan a la colectividad (Vásquez et al, 2002:37).
Hallazgos
Características de la participación comunitaria en salud
El gráfico 10.1 presenta una visión general de los aspectos que
caracterizan la participación comunitaria en salud, los cuales se analizan
en el siguiente apartado.
En las seis ciudades donde se realizó esta investigación, la
caracterización de la participación comunitaria se sirvió de las bases de
datos de las organizaciones sociales y comunitarias que participan en salud,
suministradas por las oficinas de participación social de las secretarías
de salud y otras organizaciones en cada ciudad. Se diligenciaron un total
de 89 formatos de caracterización, distribuidos de la siguiente manera:
en Medellín 39,3%; Bogotá 21,3%; Bucaramanga 14,6%; Barranquilla y
Leticia 9% y Pasto 6,8%. De las 89 organizaciones que diligenciaron el
formato, 55% manifestaron dedicarse exclusivamente a la salud, el 45%
restante participan en diversos temas, además del de la salud.
331
Gráfico 10.1 Características de la participación comunitaria en salud
332
Solo se le consulta Ejerce Veeduría y/o Control
con los recursos de salud
27%
33%
Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Ejecució
A pesar de que para la participación formal de las organizaciones

comunitarias en salud, en los diferentes escenarios institucionales, se
exige la constitución legal –personería jurídica y el correspondiente NIT
Gestión e implementación de políticas,
o RUT–,
programas se deencontró
o proyectos salud que sólo el 65,5% de las organizaciones estudiadas
8%
contaban con personería jurídica. El 74,4% de las organizaciones son del
Seguimiento y evaluación de políticas,
programas o proyectos de salud
nivel Formulación
municipal; el 12,8%,
de políticas,
proyectos de salud
programastienen
o una articulación a nivel departamental
15%
7% Todos 6%
o regional, y el restante 12,8% tienen articulación a nivel nacional.
En el gráfico 10.2 se presenta la clasificación de las organizaciones
consultadas de acuerdo a su tipo.
No dato
16%
Asociaciónes y ligas de usuarios
Otros 28%
4%
Junta Administradora Local
3%
Comité de
Comité de salud de una
junta de acción comunal
12%
COPACO
22%
Veeduría
13%
Gráfico 10.2 Tipos de organización comunitaria en salud

GRAFIC
Los escenarios, espacios, acciones, programas, proyectos y población

a la que atienden o influencian estas organizaciones son diversos, y
están acorde al tipo de organización social y el grado de su desarrollo
organizacional (Tabla 10.2).
333
Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud
Escenarios de
Tipo Acciones Programas de SP Población
participación
A s o c i ac ione s , Consejo Territorial de Materno infantil Afiliados al SGSSS
Campañas de capacitación,
ligas, alianzas, Seguridad Social en Salud Salud sexual y reproductiva Jóvenes, adultos y
vacunación, promoción y prevención
comités de COMPOS Salud mental discapacitados
del cáncer y madres gestantes
usuarios Comité de ética Salud bucal Población en
Encuestas calidad en salud
Comisión de salud de Enfermedades infecciosas general
Elaboración de proyectos de
presupuesto participativo Enfermedades crónicas
seguridad alimentaria, entre otros.
Concejo Municipal
Foros y reuniones de rendición de
cuentas
Formación participativa
Mesas de Salud
Evaluación de políticas de SP
COPACO Comité de Vigilancia Materno infantil Comunidad general

Controles a roedores e insectos
334
Epidemiológica-COVE Salud sexual y reproductiva Niños-
Maternidad en niñas y adolescentes
Comisión de Salud de Salud mental COPAQUITOS
Visitas domiciliarias
Presupuesto Participativo Salud bucal
Foros de salud y enfermedades
Consejo Territorial de Enfermedades infecciosas
específicas
Seguridad Social en Salud Enfermedades crónicas
Brigadas de salud (vacunación)
COMPOS
Veeduría Comité de Vigilancia Materno infantil Todos los grupos
Campañas de formación en derechos
Epidemiológica Salud sexual y reproductiva poblacionales en
de los pacientes
Comisión de Salud de Salud mental general y grupos
(hepáticos, renales y trasplantados)
Presupuesto Participativo Salud bucal por enfermedades
Velar por buen manejo de los recursos
Consejo Territorial de Enfermedades infecciosas específicas
de salud
Seguridad Social en Salud Enfermedades crónicas
Brigadas (vacunación)
COMPOS
Construcción política en
Comité de Ética
salud mental
Concejo Municipal
Promoción y Prevención
Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud
(continuación)
Escenarios de
Tipo Acciones Programas de SP Población
participación
Comisión de Comité de Vigilancia Enfermedades infecciosas Población de la
Gestión en salud visual
salud de la Epidemiológica Enfermedades crónicas comuna
Junta de Acción Comisión de Salud de
Comunal-JAC Presupuesto Participativo
Junta Adminis- Materno-infantil Salud bucal Población de locali-

Vacunación de perros y gatos
tradora Local- Salud bucal Materno-infantil dades y comunas
JAL
Mesa de Salud Concejo Consultivo de Materno-infantil Población de locali-
Concertar plan de salud con afiliados
Presupuesto Participativo Salud sexual y reproductiva dades y comunas
a los programas
Comité de Vigilancia Salud mental
Visitas domiciliarias para gestión de
Epidemiológica Salud bucal
335
viviendas saludables
Enfermedades infecciosas
Convocar organizaciones comunita-
Enfermedades crónicas
rias para promover hábitos de vida
saludables
Movimientos Congreso de la República Políticas Públicas de Salud Ciudadanía en

Exigibilidad del derecho fundamen-
sociales por Ministerio de Salud y Pública general
tal a la salud
la SP Protección Social
Propuesta de Políticas Públicas y
Territorios locales
reformas del modelo
Respecto a los alcances de la participación comunitaria en Salud, el

32% de las organizaciones comunitarias participan en la veeduría y/o
control de los recursos de salud pública, y el 28% sólo participan como
fuente de consulta (Gráfico 10.3).
Ejecución de recursos a través de Convenios y Contratos

6%
Solo se le consulta Ejerce Veeduría y/o Control

con los recursos de salud
27%
33%
Ejecución de recurso
Seguimiento
Gestión e implementación de políticas,

programas o proyectos de salud GRAFICO 1
8% Seguimiento y evaluación de políticas,
programas o proyectos de salud
Formulación de políticas, programas o
proyectos de salud 15%
7% Todos 6%
Gráfico 10.3 Alcances de la participación comunitaria en salud
Fortalezas y debilidades de la participación

No dato
comunitaria en salud
16% en las ciudades estudiadas
Asociaciónes y ligas de usuarios
El análisis de las entrevistas y grupos focales permitió identificar
Otros 28%
que, en las seis ciudades, 4% la participación comunitaria en el desarrollo
de la SP tiene como fortaleza la utilización de las instancias y escenarios
Junta Administradora Local
3% Ju
de participación institucional definidos en las normas (Tabla 10.3). Un Comité de salud de una
ejemplo
Comitéde ello
de salud es la convocatoria y participación de las organizaciones en
de una
junta de acción comunal
la elaboración 12% del Plan Territorial de Salud, cuyos alcances se expresan,
principalmente, en la identificación de problemáticas COPACOespecíficas de Asocia
22%
SP, en el aporte ciudadano a la validación de diagnósticos de salud y
Veeduría
en la consulta para la13% formulación de Políticas Públicas y la validación
de decisiones tomadas. Se verificó, también, que las organizaciones
comunitarias centradas en temáticas concretas tienen mayor incidencia GRAFICO 10.2 TIP
en los programas y proyectos; tal es el caso de las asociaciones de usuarios

de enfermedades específicas.
336
Las percepciones sobre las debilidades generales de la participación

pueden dividirse en dos componentes (Tabla 10.3):
Componente político clientelista, manifiesto en los siguientes factores:
a) Captación de líderes con fines electorales partidistas por parte de los
políticos locales.
b) Limitada voluntad política –tanto de los actores gubernamentales,
como de los partidos políticos– para ceder poder a los ciudadanos en
la toma de decisiones.
c) Las directrices políticas de los gobiernos que permiten la
fragmentación de la contratación en salud dificultan la participación
social.
Componente organizativo y formativo, manifiesto en:
a) Limitaciones organizacionales y logísticas, fragmentación de
los procesos de participación y falta de planeación que afecta la
capacidad de liderazgo. Además, la logística de las organizaciones
comunitarias es deficiente en cuanto a espacios físicos, equipos
tecnológicos y sistemas de comunicación.
b) Limitada formación, capacitación, información y comunicación a
los líderes y organizaciones, lo que impide la participación efectiva.
Los líderes centran su atención en resolver problemas de acceso y
calidad de los servicios curativos, no en asuntos de SP; a su vez, la
población no relaciona la Promoción de la Salud y la Prevención de
la Enfermedad con la SP. Hay, además, bajo conocimiento de los
planes territoriales de salud y de los contenidos de la SP.
337
Tabla 10.3 Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades

de la participación por ciudades
Ciudades Fortalezas y estrategias de Debilidades y dificultades de
mejoramiento la participación
Barranquilla - Fortalecimiento de las asociaciones de - Débil participación en el diseño
usuarios de hospitales públicos e implementación de políticas y
- Capacitación de agentes comunitarios programas de SP
en salud - La participación de líderes
- Fomento de la participación comunita- capacitados está mediada por los
ria de los jóvenes intereses personales
- La participación de la comunidad
es escasa y la rendición de
cuentas está restringida a ciertos
grupos
Bogotá - Experiencias de articulación entre - Participación comunitaria formal
las organizaciones comunitarias y las sin poder de decisión
Juntas Directivas de los hospitales - Las acciones concretas de la
- Creación de un COPACO distrital que comunidad en SP que no están
centra su atención en lo asistencial y en los modelos de gobierno, no
en la SP son tenidas en cuenta y no tienen
- Incremento de la participación social presupuesto
en Políticas Públicas - Hay temor de algunos funciona-
- La Secretaría Distrital de Salud apoya rios frente al control social de las
procesos organizativos no formales comunidades
donde participan mujeres gestantes, - Se exige personería jurídica a las
jóvenes y los niños a través de los organizaciones para participar
COPAQUITOS
- Construcción de una política de
participación social a nivel distrital
- Construcción de una política de
grupos étnicos, con sus características
culturales
- Formación de formadores para la
multiplicación de los conocimientos
Bucaramanga - Los COPACO canalizan las inquietudes - Las organizaciones sociales y la
de la comunidad comunidad no se sienten escu-
- Se busca la participación conjunta chados para la toma de decisio-
para la realización de diagnósticos y nes
su inclusión en los planes operativos - Se convoca a la comunidad de
anuales manera apresurada y sin la pre-
- La alcaldía ha promovido la paración suficiente
participación de la comunidad: - No hay un adecuado manejo de
ediles, juntas de acción comunal y los conflictos internos
asociaciones de usuarios - Hay poco trabajo de equipo de las
organizaciones
- Los COPACO perdieron posicio-
namiento y capacidad de decisión
338

de la participación por ciudades (continuación)
Leticia - Mayor fortalecimiento de las veedurías - Débil participación de la pobla-
ciudadanas ción indígena en los procesos
- Conformación reciente del COPACO decisorios
- Espacios de concertación entre - Apatía de la comunidad y las
actores del SGSSS y las comunidades organizaciones sociales por la
indígenas monotonía de las charlas educati-
- Participación de asociaciones vas
indígenas a los procesos de - Poca credibilidad de la población
interventoría de la facturación de en los programas de SP
actividades - Las veedurías ciudadanas no reci-
ben apoyo de los entes de control
Medellín - Las mesas barriales de salud priorizan - Las asociaciones de usuarios son
temas de salud con recursos del insuficientes y tiene poca partici-
presupuesto participativo, con pación
acompañamiento de los técnicos de las - Se incentiva la participación sólo
Secretarías a los Comités de Ética
- Hay COPACO por comunas y un - No hay delegados de usuarios en
COPACO municipal los organismos directivos de EPS
- Las asociaciones de usuarios de e IPS privadas
servicios de VIH/SIDA y otras - Hay pocos líderes con compe-
enfermedades específicas han logrado tencia y capacidades para tomar
reconocimiento por su capacidad de decisiones
organización y movilización - La mayoría de las organizaciones
- Hay acciones legales de la comunidad de usuarios están conformadas
para exigir espacios de participación por adultos mayores y hay pocos
establecidos en la norma jóvenes
- El observatorio por el derecho a la - Las EPS no asignan recursos a SP
salud incluye participación de la porque consideran que eso sólo le
personería, academia y usuarios corresponde al ente territorial
- Las IPS controlan y manipulan
los buzones de quejas
- Las amenazas y la violencia limi-
tan la participación
- La SP está ausente en la reflexión
comunitaria y es vista como un
asunto de nadie
- La comunidad limita la participa-
ción en solicitudes de construc-
ción de infraestructura física
339

de la participación por ciudades (continuación)
Pasto - Desarrollo de la participación - Escasa convocatoria para la
comunitaria en los cabildos abiertos participación en el Plan Decenal
- Construcción de agendas sociales de SP
poblacionales por localidad - Se subvalora el saber de la
- Algunas EPS del Régimen Contributivo comunidad, lo cual desmotiva la
tienen ligas de usuarios vinculados a participación
programas prioritarios de SP - Es pasivo el trabajo de las
- La EPS Solidaria tiene una red local, organizaciones para lograr el
zonal y regional de organizaciones protagonismo de las comunidades
comunitarias de usuarios y asociados,
y apoya proyectos sociales-solidarios
- Hay comités interinstitucionales de
participación sobre temas específicos
de SP donde se toman decisiones
- Las veedurías ciudadanas vigilan la
calidad y buscan solución a problemas
apoyados por la contraloría, mediante
capacitación
- Hay mayor conciencia colectiva de
participación comunitaria
Estrategias generales de mejoramiento de

la participación comunitaria en salud y
recomendaciones
Los entrevistados, los participantes de los grupos focales y los
foros de socialización de hallazgos esbozaron las siguientes estrategias
generales y recomendaciones para el mejoramiento de la participación
comunitaria en salud:
a) Formación, capacitación técnica e información en Salud Pública.
En forma reiterada, las organizaciones de usuarios plantearon la
necesidad de mejorar el acceso y la comprensión de la información,
la capacitación para entender lo que es la SP, la diferencia entre las
acciones individuales y las acciones colectivas en ese sector. En este
sentido, se plantean como estrategias urgentes formar y capacitar
dirigentes sociales y comunitarios en la Atención Primaria en Salud
y en el enfoque de determinantes sociales de la salud; realizar
340
educación continua a las personas que conforman las veedurías en

salud sobre herramientas de seguimiento, evaluación y control social,
a través del manejo de indicadores para el análisis del cumplimiento
de los objetivos planteados por las Políticas Públicas, sus programas
y proyectos.
b) Investigación académica con participación comunitaria. Algunos
entrevistados perciben que la Investigación Acción Participación (IAP)
en SP es una de las estrategias que permite el acceso al conocimiento
por parte de las comunidades para participar en SP, en lo cual el
sector académico podría hacer una importante contribución.
c) Participación social y red de controladores. Otra estrategia formulada
por los movimientos sociales consiste en generar los procedimientos
que permitan articular las veedurías y el control social en salud a
la red de controladores del Ministerio Público coordinadas por la
Superintendencia Nacional de Salud. En el nivel territorial, se
propone la articulación –en espacios programados regularmente–
de las organizaciones sociales que trabajan en salud con los
técnicos y directivos de las personerías, contralorías, procuradurías
y la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de establecer
estrategias conjuntas de control social ciudadano que faciliten
evidenciar los actos de corrupción, el mal manejo de los recursos
públicos de la salud y las características de la calidad de los servicios.
d) Formación a niños y jóvenes para el autocuidado individual, familiar y
colectivo de la salud y para la participación. Diversos actores insisten
en la estrategia de construcción de una política pública que articule
los sectores de educación y salud, para profundizar los contenidos y
prácticas académicas y comunitarias de formación y educación para
la salud desde las escuelas y colegios.
e) Comunicación social para el desarrollo de la SP. Los resultados de la
investigación muestran la necesidad de una planeación de los procesos
de comunicación social para, así, suministrar información oportuna
en torno a los programas y proyectos de SP y, de este modo, poder
garantizar la participación activa de las comunidades organizadas
y los ciudadanos. Se propone, además, vincular a los jóvenes y al
341
sector cultural a la agenda de los medios de comunicación, oficiales

y alternativos, para promover, impulsar y apoyar los programas de
Promoción de la Salud y Prevención de las Enfermedades.
f) Incluir la Salud Pública al presupuesto participativo. Orientar, desde
la planeación local y la asesoría de los entes rectores del SGSSS, la
vinculación de los programas y proyectos de SP en las dinámicas de
los presupuestos participativos.
Discusión
Organización y participación comunitaria
estructurada y legítima para la toma de decisiones
La participación social en el sector salud constituye uno de los
logros alcanzados por la Constitución de 1991 en su concepción del
Estado colombiano como un Estado Social de Derecho. Los desarrollos
legislativos posteriores se han multiplicado y conforman una amplia
gama de instrumentos de participación. Además de los mecanismos de
decisión directa (referendos, consultas populares, iniciativa legislativa,
plebiscito, cabildo abierto, revocatoria del mandato), consagrados en
la Ley 134 de 1994, la normatividad contempla un buen número de
instancias, modalidades y formas de participación en consejos, juntas
directivas, comités, asociaciones, ligas, alianzas, veedurías de usuarios,
colegios de profesionales, etc., que se reglamentan en una variedad de
leyes, decretos, acuerdos y resoluciones con contenidos específicos en
relación a la participación en salud (ver Anexo Nº 1).
Sin embargo, la gran cantidad de normas expedidas en los últimos
veinte años configuran un universo fragmentado y disperso, que genera
conductas corporativas que han vulnerado el sentido democrático de la
participación. En efecto, el alto número de instancias de participación
presenta serias limitaciones, y la aplicación que las entidades hacen de
las normas no se ha concretado en la dotación de los recursos necesarios
para que las organizaciones sociales puedan incidir efectivamente en
los debates y en las decisiones públicas (Arango et al, 2004:37). En este
342
sentido, el esfuerzo ciudadano no se ve compensado por la posibilidad

real de incidir en las decisiones de los gobernantes en Políticas Públicas
y asignación de recursos, y la participación se limita generalmente a
lo consultivo y a la fiscalización, no a la concertación y a la toma de
decisiones (Velásquez, 2011:164).
La situación descrita se evidencia en la diversidad de tipos
de organizaciones comunitarias y de espacios institucionales de
participación –la mayoría (74,5%) a nivel local– de forma dispersa,
desarticulada y desestructurada, razón por la cual no logran impactar
la toma de decisiones fundamentales, ni acceder a un control social
pertinente y efectivo –sólo pequeños grupos (12,5%) logran incidir en
los niveles departamental y nacional–, aspecto que también fue hallado
en varias investigaciones (Arango et al, 2004:24; Cardona, 2005:111;
Velásquez y González, 2009:125). En este sentido, un reto importante de
la participación en salud en Colombia consiste en recuperar escenarios
de concertación de todos los actores a nivel nacional y local, para lo cual
se requiere implementar los instrumentos y las estructuras democráticas
de participación legítima de los actores sociales y comunitarios en los
escenarios de toma de decisiones. Uno de estos instrumentos lo constituye
el principio de “participación vinculante”, iniciativa de los movimientos
sociales por la salud propuesta a través del proyecto de Ley 233 de 2013.
Se deben, también, recuperar las instancias rectoras y participativas del
sistema de salud –tales como el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud y los Consejos Territoriales de Salud–, con capacidad decisoria en
el nivel local y un desarrollo descentralizado de las políticas nacionales
según las necesidades y particularidades geográficas y culturales de cada
territorio.
La coordinación interinstitucional e intersectorial con transversalidad
es importante para lograr impactar las condiciones de vida local
trabajando sobre los determinantes sociales y económicos de la salud,
afirmación confirmada en estudios internacionales (Solano, 2007:1;
Pecurul y Luis, 2010:74; Esnaola et al, 2010:109). Se debe, por tanto,
recoger la experiencia nacional de los Consejos Municipales de Política
Social, los Consejos Territoriales de Planeación y, en el sector salud,
343
de los COPACO para trabajar integralmente los determinantes sociales

(Cardona, 2005:111; Villar, 2007:5).
Para construir sistemas integrales de salud, se requiere de la gestión
asociada del Estado con la sociedad civil; asociación que puede llevarse a
cabo a través de redes virtuales y presenciales organizadas con voluntad
de transformar realidades problemáticas (Poggiese y Francioni, 1993:13).
Un ejemplo de gestión asociada es la experiencia brasilera, donde “en
salud se han creado todas las condiciones para el establecimiento de
redes de confianza, solidaridad y cooperación entre los ciudadanos, y
éstos se han mostrado dispuestos a participar con entusiasmo de los
Consejos de Salud y los demás eventos que se promueven para mantener
viva la llama de la democratización del Sistema Único de Salud” (Labra,
2002:54).
La estrategia de formación, capacitación e información

de la ciudadanía y usuarios de la salud
Una estrategia para la formación, capacitación e información de la
ciudadanía y usuarios de la salud es el desarrollo, en forma sistemática
y estructurada, de redes presenciales y virtuales de participación social
en salud (Orozco et al, 2009:104), que involucren la SP como uno de
sus componentes. Como es obvio, las tecnologías de información y
comunicación constituyen hoy un instrumento fundamental para alcanzar
mayor cobertura (Emeric y Hernández, 2008:30; Beltrán, 2010:17), de
modo tal que la información y comunicación masivas permitirán la
promoción, entre los dirigentes más cualificados, de cursos, diplomados,
formación técnica, tecnológica o profesional en las funciones esenciales
de SP, en la formulación e implementación de las Políticas Públicas y
en el manejo adecuado de indicadores de seguimiento y evaluación.
La formación y capacitación masiva, además de crear masa crítica,
contribuyen a la transformación de modelos culturales del concepto de
salud (Díaz y Uranga, 2011:113). Transformación necesaria pues, como
ocurrió en la reforma de la salud en España (Etviti y Leyva, 1995:41-
43), sin ella la participación ciudadana y comunitaria corre el peligro
de dejar prevalecer los intereses individuales y privados. En esta labor,
344
los sectores académicos juegan un papel fundamental al contribuir en la

divulgación de conocimientos y en la construcción de propuestas desde
un enfoque de salud colectiva, como lo demuestran las evidencias de los
cambios en el modelo de salud de Brasil (Abrantes, 1999:468).
Otra estrategia de mejoramiento consiste en articular los espacios
de participación social en salud a la estructura de control social que
ejercen las veedurías ciudadanas a los planes de desarrollo municipales,
las que se han logrado posicionar con éxito en varias ciudades y
municipios, y crear mesas de trabajo permanente en el tema de salud,
que recojan la construcción de indicadores de evaluación y resultados de
los Planes Territoriales de Salud y producir conjuntamente los estudios,
pronunciamientos y acciones de control social.
Investigación en Salud Pública

Dada la necesidad de la adopción de la estrategia de Atención
Primaria en Salud y de implementarla (Ley 1438 de 2011), la academia,
además de fortalecer la formación del talento humano, debe profundizar
en el componente de participación social, ciudadana y comunitaria, para
construir conjuntamente con el saber acumulado de las comunidades
organizadas, mecanismos e instrumentos prácticos de desarrollo de la
APS (Valencia et al, 2009:356; Yavich et al, 2010:39). De este modo,
no sólo incidirá en la formulación de las Políticas Públicas en SP, sino
también en su implementación, seguimiento y evaluación (Esnaola et
al, 2010:109). Este aporte de la academia fortalecerá las organizaciones
sociales, y el posicionamiento del conocimiento en SP que permitirá
cualificar la participación de los movimientos sociales y comunitarios.
Desde esta perspectiva, en los procesos de articulación “el actor social
debe ser también actor del proceso de conocimiento” (Carrizo, 2004:4).
Así, pues, es clave desarrollar con el sector académico estrategias de
Gestión Social del Conocimiento como fundamento para la formulación
e implementación de Políticas Públicas integrales en SP. Capacitar
formadores con pedagogías y metodologías adecuadas que multipliquen
los procesos de socialización de saberes para, así, contribuir en la
transformación de la cultura de la salud (Díaz y Uranga, 2011:113). Por
otra parte, el desarrollo de la investigación debe contribuir a establecer
345
relaciones entre los investigadores, los tomadores de decisión y los actores

sociales implicados en los temas de estudio (Carrizo, 2004:4; González et
al, 2008:490). La academia debe desplegar la utilización creativa de las
tecnologías de información y comunicación para divulgar ampliamente
los saberes, ser solidaria con el conocimiento y facilitar la movilización
social de argumentos científicos, técnicos, jurídicos, sociales y culturales
para la transformación de las realidades problemáticas (Emeric y
Hernández, 2008:30; Díaz y Uranga, 2011:113).
Movilización social y política para la transformación

del modelo de salud colombiano
La alternativa que hoy se explora es la democratización de la
participación a través de la movilización social y política, en un
intento de lograr una reforma del sistema de salud manteniendo a la
ciudadanía como eje central del cambio (Méndez y Vanegas, 2010:144).
La movilización requiere, también, de la comunicación social para su
desarrollo (Mosquera et al, 2006:120), por lo cual se hace necesario
estructurar una estrategia unificada de medios de comunicación e
información oficiales, populares y alternativos (periódicos populares,
revistas, radios comunitarias, canales comunitarios de televisión, canales
universitarios, centros comunitarios de internet, entre otros) que haga
posible posicionar en el imaginario colectivo una cultura en SP (Díaz y
Uranga, 2011:113).
Conclusiones
Si bien hay diversidad de escenarios de salud institucionalizados
para la participación comunitaria, existen serias limitaciones para incidir
en la toma de decisiones. Resulta significativo que, por lo general, la
participación se queda en el nivel de consulta, y es mínima su intervención
en la gestión, implementación y evaluación de las Políticas Públicas y en
la toma de decisiones. Por otra parte, las veedurías y el control social
no tienen mayor impacto debido a la dispersión y la debilidad de su
capacidad técnica para el seguimiento y la evaluación de resultados. A
346
lo anterior se suma que aunque se promueve la participación formal,

no hay voluntad política suficiente y continua de compartir el poder en
la toma de decisiones, lo que manifiesta una visión autoritaria de los
grupos en el poder político e institucional.
Por último, para el fortalecimiento de la participación se requiere de
una formación del talento humano en el concepto integral de la salud,
la participación y sus implicaciones, la capacitación y fortalecimiento
de las organizaciones sociales y comunitarias apoyadas en la academia
y la investigación, el conocimiento y las evidencias nacionales e
internacionales, y un acompañamiento de procesos de comunicación
social para el desarrollo.
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352
Anexo
Normatividad sobre participación social en el sector salud en
Colombia, 1990-2013
Norma Contenido
Constitución Artículos 2, 49, 78, 103, 270, 311: definen la promoción de la participación
Política de de todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan.
Colombia, 1991
Ley 10 de 1990 Artículo 1º, literal d: define la intervención del Estado y las formas de
participación comunitaria en salud.
Decreto 1416 de Por el cual se dictan normas relativas a la organización y establecimiento
1990 de las modalidades y formas de participación comunitaria en la prestación
de servicios de salud.
Ley 100 de 1993 Artículo 2, literal f, 153 numeral 7, 155 y 159 numeral 5: establecen como
uno de los principios del sistema de seguridad social el de la participación.
Decreto 1757 de Define las formas y modalidades de participación en salud: participación
1994 social que comprende la participación ciudadana, comunitaria y de las
instituciones del SGSSS.
Decreto 1876 de Artículos 6 y 7: definen que la tercera parte de los miembros de las juntas
1994 directivas de las empresas sociales del Estado serán representantes de la
comunidad.
Ley 136 de 1994 Artículos 141-147: referentes a la modernización de la organización y
funcionamiento de los municipios. La política de ordenamiento territorial
promoverá la participación.
Decreto 2174 de Señala que los usuarios deben ejercer veeduría sobre la conformación y
1996 desarrollo de los sistemas de garantía de la calidad.
Acuerdo 25 de Por el cual se establece el régimen de organización y funcionamiento de
1996 del CNSSS los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.
Acuerdo 57 de Artículo 3º, numerales 12 y 13: sobre participación en los CTSSS de las
1997 del CNSSS asociaciones de usuarios y veedurías ciudadanas en salud.
Ley 715 de 2001 Artículo 42, numeral 42.11: establece mecanismos y estrategias de
participación social de los ciudadanos en materia de salud.
Ley 1122 de Artículos 27, 32, 37, 39 y 42: se hacen modificaciones en el SGSSS, se
2007 ajusta el sistema de IVC, se precisan normas de participación y se crea
la CRE.
Ley 1164 de Artículos 4º al 11º: se dictan disposiciones en materia del Talento Humano
2007 en Salud y se crea el Consejo Nacional del Talento Humano en Salud.
Ley 1438 de Artículos 6, 12, 136: reforma el Sistema General de Seguridad Social en
2011 salud, incluyendo aspectos de participación social en salud.
Ley 1551 de Artículo 3, literal g, 6 numeral 5, 16 y 18: modernizar los municipios.
2012
Ley 1620 de Artículo 4, numeral 3: crea el Sistema Nacional de Convivencia Escolar y
2013 Formación para el Ejercicio de los Derechos Humanos.
353
Capítulo 11
Salud Pública: la prevalencia biopolítica y
la resistencia ética
Andrés Ramírez G., Adriana Ruiz G., Gloria Molina M.
Introducción
L a Salud Pública (SP) se desenvuelve en un contexto de mercado

introducido desde la década del ochenta del siglo pasado bajo
los supuestos filosóficos del modelo neoliberal, que privilegia las altas
tasas de crecimiento económico en desmedro de la calidad de vida
de la población. Además de esta consecuencia social evidente, este
modelo produce otras tales como: la prevalencia de prácticas e intereses
privados en oposición a los públicos; la promoción de la inequidad y la
desigualdad; la preeminencia del mercado sobre la justicia social, y la
desaparición progresiva del ciudadano por la figura del consumidor y del
agente económico.
Este capítulo describe los hallazgos del estudio con respecto a la
coexistencia de morales en conflicto en los procesos de toma de decisiones
en las políticas y la gestión en Salud Pública en las seis ciudades objeto de
esta investigación. Se inicia con la presentación de un marco conceptual,
luego se exponen los hallazgos y termina con una sesión de discusión y
conclusiones.
Marco conceptual
Modelo neoliberal y salud
Desde finales de la década del ochenta y en la del noventa del siglo
pasado, los países en desarrollo llevaron a cabo procesos de reforma del
Estado enmarcados en el Consenso de Washington, cuyas directrices se
355
fundamentan en el modelo neoliberal que incluye la reducción del rol

del Estado en la provisión de servicios públicos, la descentralización, la
privatización y la introducción de prácticas gerenciales privadas en el
sector público —con una aplicación directa en el sector salud (Birdsall
y De La Torre, 2001). En la aplicación de este modelo se ha dado la
reducción de la función social del Estado y de sus políticas redistributivas,
pues según los ideólogos neoliberales, las penurias de los sectores más
necesitados deben mitigarse por medio de la capacidad que posee el
mercado para generar riqueza y, así, elevar el nivel de vida de todos los
pobladores, “excepto en el improbable caso de que todo el incremento en
la riqueza quede en poder de la minoría de los más ricos” (Von Misses,
citado por Ahumada, 1996:121). La práctica ha enseñado, sin embargo,
que lo improbable se ha vuelto la regla general y que en un modelo
neoliberal es poco probable la equidad, pues sus exigencias conllevan
desigualdades, acumulación del capital, preeminencia del interés privado
y la exclusión de un mayor número de la población.
En 1993 Colombia creó el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS). Fundamentado en el modelo neoliberal de economía de
mercado, ha traído graves consecuencias para la Salud Pública (SP), entre
ellas la desnaturalización del concepto de atención primaria integral
ligada al desarrollo social, la caída de la calidad y la reducción de los
presupuestos públicos para programas de prevención (Penchaszadeh,
2007:38-40).
El modelo económico neoliberal establece lazos profundos con la
biopolítica, entendida como una forma de gobierno sobre la vida en
general bajo las modalidades de la mercancía y el capital rentable. De
este modo, economía y política se fusionan para la administración de
la vida que, en consecuencia, sufre una reducción objetual. En otras
palabras, la biopolítica describe las prácticas, dispositivos y estrategias
actuales del mercado sobre la vida.
La noción de biopolítica se entiende mejor a la luz del análisis
histórico del marco de racionalidad político-económico en la que
aparece: el nacimiento del liberalismo (Revel, 2009:35), entendido como
un ejercicio gubernativo que apoyado en el modelo de la producción
356
Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética
industrial busca maximizar los efectos al tiempo que reduce los costos.
Esta nueva forma de poder —que no debe reducirse a un análisis jurídico
o económico, ambos íntimamente ligados— implica un objeto novedoso
de intervención: la población, esto es, el conjunto de seres vivos que
exhiben rasgos biológicos y patológicos particulares, y cuya vida es
susceptible de ser controlada —desde el nacimiento hasta la muerte— a
fin de asegurar una mejor gestión del trabajo (Revel, 2009:35-36). (Para
ampliar el concepto de biopolítica, ver Capítulo 1).
La salud como derecho humano

Con la Constitución Política de 1991, Colombia se definió como
un Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social,
económica y política. En este modelo de Estado, la seguridad social, y
por ende la salud, está consagrada como un derecho fundamental (Corte
Constitucional, Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008), como un derecho
social (Constitución Política, Arts. 48 y 49) y como un servicio público
obligatorio y esencial (Constitución Política, Art. 48; Ley 100 de 1993,
Art. 2). Consagra, también, como finalidad del Estado, la solución de las
necesidades básicas insatisfechas de la sociedad (Constitución Política,
Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar políticas
públicas en las que prevalezca el interés general para, así, garantizar la
universalidad del sistema de seguridad social en salud, más allá de las
disputas partidistas.
Los derechos sociales fundamentales, y en particular el derecho a
la salud, son en consecuencia normas constitucionales que definen las
tareas del Estado. Y si bien esta consideración es hoy objeto de un debate
que aún dista mucho de cerrarse, es factible pensar en una necesaria y
fuerte vinculación entre el poder público y los derechos fundamentales,
máxime cuando se trata de sociedades particularmente complejas y
limitadas para la satisfacción de las necesidades humanas, que requieren
de una decidida intervención del Estado a fin de asegurar de manera
óptima esos espacios vitales. Afirmación que valida también la exigencia
de una vida políticamente cualificada, en la que se requiere pensar al
individuo como sujeto integrante de una colectividad que reclama y
357
aspira a la equidad social (para ampliar aspectos constitucionales de la

salud, ver Capítulo 1).
Hallazgos
Los hallazgos de la investigación muestran que en los procesos de
toma de decisiones en Salud Pública (SP) se dan dos dimensiones: la
primera es económica, en la que predominan los intereses del mercado
—y, por lo tanto, de lucro— y se instrumentaliza la vida para la obtención
de renta; la segunda dimensión es ética, y en ella la salud se concibe
como un derecho humano. La relación entre estas dos dimensiones
es compleja, y aunque la postura ética, en aras del bienestar general,
presenta alguna resistencia frente a la hegemonía de lo económico, está
regida, en la mayoría de los casos, por las convicciones personales al
carecer de un espacio político que le permita posicionarse (Gráfico 11.1).
De lo anterior da cuenta el código siguiente:
Las decisiones dependen de la posición ética que se tenga. En Salud Pública hay
dos corrientes, los que le apuestan al bienestar colectivo y los que privilegian
los intereses económicos particulares (ME-O-13).
Lo ético es definitivo en Salud Pública, de eso depende si se privilegia la

calidad de vida de las personas o la productividad que se logre (ME-O-13).
358
359
Gráfico 11.1 Dimensión axiológica de las decisiones en la política y la gestión en Salud Pública
Dimensión económica de mercado en Salud Pública (SP)

Las decisiones en SP, y en especial aquéllas operativas en las
prácticas de atención, se toman con base en concepciones de mercado.
Esto es, administrativamente la salud no se procura o garantiza como
derecho, sino que se gerencia, pues se entiende como un servicio fuente
de renta, desplazándose el concepto de necesidad por el de precio. Así, lo
prevalente es la rentabilidad económica, por encima de la satisfacción de
las necesidades en salud de la comunidad. Al respecto, un entrevistado
manifestó:
El servicio de salud se volvió algo económico y no humanitario (LE-O-143).
Esta dimensión se hace patente en la implementación de las políticas

neoliberales en materia de salud: fundamentadas en el supuesto que
las leyes del mercado aseguran el acceso al servicio de la salud, los
tecnócratas confían en que los recursos serán asignados a todos los
participantes del sistema, y que en virtud de la competencia se dará plena
calidad del servicio. No es así, sin embargo. La Ley 100 de 1993 convirtió
la salud en un negocio casi monopólico al permitir que las Empresas
Promotoras de Salud (EPS) manejen la administración de la salud con
plena autonomía, lo que les ha permitido acumular fuertes sumas de
dinero como ganancia, mientras muchos colombianos de los sectores
más deprimidos se enferman y mueren por falta de atención. En síntesis,
la privatización de la salud, propuesta por el modelo neoliberal, pone en
evidencia que la acumulación de capital por parte de ciertos sectores va
en contravía de los más necesitados y, consecuencia de ello, la salud y
la vida son subvaloradas por las comunidades. En esta dimensión se han
posicionado prácticas como:
Individualismo
Cuando la toma de decisiones en SP se rige por las leyes del mercado,
predomina lo individual sobre lo colectivo, pues lo que por naturaleza es
común —“Salud Pública”, esto es una necesidad humana de la población—
se gestiona conforme a intereses privados y relaciones interpersonales,
no con fundamento en los intereses colectivos. Dicho de otra manera,
la SP deja de ser un asunto político, para ser un asunto de gerencia de
360
intereses particulares. De ahí que el individualismo sea distanciamiento

de lo público y privilegio de lo privado, tal como lo establece Helena Béjar
(1989:51): “El individualismo entraña una separación respecto a la ‘gran
sociedad’ y el consiguiente aislamiento en compañía de los ‘íntimos’.
Distanciamiento de la esfera pública y retirada en la esfera privada son,
pues, los dos movimientos que definen el fenómeno del individualismo”.
El grave problema de este distanciamiento es que genera ruptura
con la comunidad, y conduce a un desinterés por lo común y a prácticas
que no se compadecen con las necesidades en salud de la población. Así
lo identificaron los participantes en esta investigación, para quienes el
individualismo consiste en una tendencia a hacer prevalecer el interés
particular, a pensar primero en el provecho personal antes que en los
asuntos colectivos. Verbigracia, los siguientes códigos:
Hay una tensión creciente porque el Estado ha incentivado los intereses

del sector privado, que aunque legítimos, se han desviado de lo social; y su
discurso puede ser social, pero su lógica lo lleva al interés individual (ME-S-
10).
La capacidad de los gobernantes de los últimos años ha sido deficiente, buscan

el beneficio particular aunque se hable de beneficio colectivo (LE-I-137).
Indiferencia frente al otro

Cuando no se concibe la vida desde su dignidad, esta es valiosa en
sí misma en cuanto vida, ni se tiene a la salud como un bien común, los
“otros” dejan de considerarse como un “legítimo otro”. Esto es lo que ha
venido sucediendo con la SP gestionada desde intereses particulares o
de grupo: no se valora la administración de la salud como un asunto de
solidaridad, dirigida a personas dignas e iguales con necesidades que
deben ser atendidas desde lo público, sino como un negocio en el que
esas necesidades son mercancías regidas por las leyes de la oferta y la
demanda. No hay, entonces, cabida para la solidaridad, y esto a pesar de
ser un principio y un valor constitucional:
En virtud de lo dispuesto en el Artículo 1º de la Constitución, la solidaridad

es un principio fundante del Estado Social de Derecho y por lo mismo
361
contribuye con la realización de los fines del Estado y la efectividad de los

derechos constitucionales. A su turno, el Artículo 95 numeral 2º, superior
define el principio de solidaridad social como un deber de toda persona y de
todo ciudadano y el Artículo 48 de la Carta lo instituye como un principio
básico de la seguridad social (Colombia, Corte Constitucional, 2008).
En su sentido más amplio, el principio de solidaridad implica el

ejercicio de acciones en beneficio de los demás y, en especial, del interés
común que surge de la interrelación de los seres humanos y representa
la suma de intereses de la sociedad. Dicho de otro modo, implica un
deber de colaboración que refleja la concepción social del Estado y la
materialización del interés del conglomerado. La Corte Constitucional ha
definido este principio como
aquella comunidad de intereses, sentimientos y aspiraciones, de la cual

emana, como consecuencia natural y obvia, un acuerdo de mutua ayuda
y una responsabilidad compartida para el cumplimiento de los fines
propuestos: la satisfacción de las necesidades individuales y colectivas
(Colombia, Corte Constitucional, 2008).
Ahora bien, los hallazgos señalan que en un modelo de gestión de la

SP, concebida como renta o servicio para satisfacer intereses particulares,
no da lugar al ejercicio de acciones o políticas beneficiosas para el colectivo,
ni al principio de la cooperación entre actores e instituciones, el cual
permitiría que en los asuntos colectivos se lleven a cabo acciones conjuntas
dirigidas a satisfacer los intereses comunes. En esta dimensión prevalente,
el mercado extiende sus prácticas cambiando la cooperación por la
competencia, lo que imposibilita la consecución de los intereses públicos
y la actuación intersectorial, sacrificando los intereses colectivos por el
bienestar particular. En este sentido uno de los entrevistados comentó:
Ha habido algunos intentos de cooperación entre IPS, pero en realidad éstas

son rivales. Entre IPS y EPS son sólo contractuales y no de confianza, ni de
apoyo ni de cooperación (ME-A-15).
Inequidad
Una de las consecuencias de la concepción neoliberal de mercado
en la salud es la de gestionar la SP como un servicio no rentable, razón
362
por la cual las instituciones privadas no se vinculan con el sector. La

responsabilidad se descarga, entonces, en las entidades públicas, a las
que cada vez más se les restringe su capacidad institucional para atender
a la población más pobre, limitando el acceso a la salud y reproduciendo
las inequidades. Así lo señala Penchaszadeh (2007:42) al afirmar que
en el contexto del neoliberalismo de mercado, han aumentado las
desigualdades sociales y disminuido la capacidad estatal de establecer
programas de promoción y protección de la salud con equidad para la
población. Para Álvarez (2005:130), en la doctrina liberal los sistemas
de salud se organizan alrededor de dos pilares: i) los servicios curativos
sometidos a las leyes del mercado y a un modelo de atención diferenciado;
y ii) por no ser rentable económicamente, la SP se deja en manos del
Estado. Éste es el caso, agrega el autor, del sistema de salud colombiano,
para quien la Ley 100 de 1993 conllevó un deterioro importante de los
programa de SP al desarticular la mayor parte de los programas de
promoción de la salud y prevención de enfermedades, lo que aumentó
la incidencia de males prevenibles (Álvarez, 2005:131). En el mismo
sentido, el profesor Mario Hernández recuerda, citando a Saúl Franco y
la Corporación Salud y Desarrollo, los impactos en la SP de la reforma
de la Ley 100 de 1993, vigente y fortalecida a través de las diferentes
reformas:
Las acciones de SP, entendidas como aquéllas dirigidas al control y

prevención de enfermedades de alto impacto colectivo o con altas
externalidades, tampoco se han visto fortalecidas. Por el contrario,
sin doliente, desarticulada y sin recursos, la SP se minimiza mientras
aumentan cada día las viejas enfermedades transmisibles como el cólera,
la malaria, el dengue hemorrágico y las enfermedades inmunoprevenibles,
entre muchas otras. Aunque se han definido recursos específicos para
la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, los agentes
del mercado de la atención médica eluden la prestación de este tipo de
servicios, sobre la base de la escasa rentabilidad directa, las dificultades
en la facturación y la convicción de que, dadas las altas externalidades
que implican, las acciones preventivas son deber del Estado. A lo sumo, los
recursos para promoción y prevención se malgastan en “charlas y talleres”
de muy escaso impacto (Hernández, 2000:133).
363
Para los entrevistados, el enfoque económico neoliberal que

permanece ha permitido altas inequidades al quedar la SP como un
asunto que incumbe sólo al Estado, sin vinculación relevante de los entes
privados, centrados en la atención individual del Régimen Contributivo.
Persisten, pues, las inequidades en salud, debidas en gran parte a la
lógica economicista del sistema que, sin importar sus consecuencias,
sigue operando con los mismos fundamentos. Una afirmación de uno de
los participantes establece:
La injusticia e inequidad es un antivalor del sistema (P-I-158).
En síntesis: los hallazgos de la investigación dan cuenta del

posicionamiento de la dimensión económica de mercado, con su
consecuente deshumanización en las prácticas en SP al despojar la vida
de su contenido valioso, para verla como objeto sobre el cual se deben
ejercer acciones, lo que impide una comprensión de lo colectivo.
Dimensión ética
En contraste con la dimensión económica de mercado, la dimensión
ética implica que en la comprensión y en las prácticas en SP los individuos
reflexionan sobre las diferentes morales que las rigen. En ese sentido,
viven, sienten y cuestionan la práctica de mercado, al tiempo que
comprenden el contexto político donde se ejercen dichas prácticas, para
rescatar los fundamentos de la salud como derecho y bien público. Desde
esta perspectiva, los entrevistados dieron cuenta de una reflexión sobre
las morales coexistentes y, ante el predominio del mercado, expresaron
su anhelo por un deber ser de la SP como derecho humano, servicio
público y bien común en el contexto de un Estado Social. Al respecto, un
entrevistado manifestó:
La ética en el desarrollo de las acciones en Salud Pública influye porque la

labor que uno realiza no se hace por beneficio propio sino pensando más que
todo en el bien colectivo (BA-O-109).
Salvo algunas resistencias individuales notables (ver narrativas,

capítulo 12), entre los entrevistados se manifiesta la necesidad de
lograr una correspondencia entre la ética y la práctica; necesidad, sin
364
embargo, que se torna impotente ante las prácticas de mercado y lucro

predominantes, o que se convierte, en el mejor de los casos, en una lucha
individual en contextos particulares aislados, sin la suficiente identidad
colectiva para hacer una política centrada en la vida —o, según expresión
de Roberto Espósito (2006:25), una política de vida cualificada— y, así,
contrarrestar la dimensión económica de mercado.
Con respecto a las resistencias individuales identificadas en este
estudio, surgen de reivindicar, como lo establece Foucault (1998:86): “…
la vida, entendida como necesidades fundamentales, esencia concreta
del hombre, cumplimiento de sus virtualidades, plenitud de lo posible”.
Desde esta perspectiva se plantea la importancia de fundamentar las
acciones en SP en principios y valores tales como:
– Compromiso con el otro y con la función de servidor público, esto es,
compromiso con los demás y el interés colectivo.
– Amor en lo que se hace y a las personas a las cuales van dirigidas las
acciones.
– Reconocimiento del otro, esto es alteridad. En este sentido Lévinas
(citado por Corin Pelluchon, 2011:207) señala que la proximidad es
exposición al otro, afectación por el otro que hace posible la escucha,
la proximidad y la compasión.
– Idoneidad, es decir, poseer las condiciones técnicas y éticas para
desempeñar los cargos públicos y cumplir las funciones propias del
cargo.
– Autonomía, comprendida como capacidad para ejecutar acciones
con libertad y conocimiento, sin coacción o presiones externas (ver
también Beauchamp y Childress, 2009:103).
Lo anterior se ilustra con algunas afirmaciones de los entrevistados
La actitud y el compromiso son claves en los procesos y en la problemática en

salud (LE-C-121).
La motivación en el trabajo es el Servicio, gusto por el trabajo que hace,

compromiso, amor a la región (LE-I-137).
365
El respeto al otro, el respeto a la diversidad, a la diferencia de opiniones, eso

es muy importante enseñarlo y eso es lo que va a hacer que la sociedad sea
más tolerante y realmente pueda avanzar y progresar (ME-GF-17).
Para hacer SP se necesita compromiso e idoneidad (ME-I-14).
Para resumir: los entrevistados ponen en evidencia una dimensión

ética en tensión con una dimensión económica de mercado; y afirman
que en aquélla la toma de decisiones debe ir orientada por valores que
permitan concebir la SP como un derecho humano, un servicio público
y una necesidad básica de la población. Sólo así la autonomía, el amor,
el reconocimiento, la idoneidad y el compromiso permitirán tomar
decisiones en aras a garantizar los intereses colectivos, en la medida en
que estos valores redundan en el fortalecimiento de lo público.
Consecuencias de la coexistencia de las dimensiones

económicas de mercado y ética
Si bien en los procesos de toma de decisiones con respecto a la política,
la gestión y la operatividad en SP se presentan ambas dimensiones,
existe un predominio casi hegemónico de la económica de mercado, lo
cual genera:
– Pérdida de credibilidad en la representatividad
Al evidenciarse la prevalencia de la dimensión orientada por el
interés particular, se pierde credibilidad en las instituciones políticas
representativas, que actúan al servicio de intereses personales o de
grupo en desmedro del interés general. Por lo tanto, no se confía en el
poder otorgado por el mandato, pues el representante persigue intereses
diferentes a los del representado (pueblo).
– Corrupción
La prevalencia de la dimensión económica de mercado sobre la
ética genera prácticas de corrupción y contradice el principio político,
consagrado en la Constitución, que prohibe favorecer intereses
particulares o de grupo en los asuntos públicos.
Como lo establece Szczaranski Cerda (citando a Midsfut, 2011:22-23),
el término corrupción proviene del latín corruptio, y éste de corrumpere,
366
locución verbal que se compone de com (juntos) y rumpere (romper).

Así, pues, la palabra corrupción expresa la idea de un acto que altera el
estado de las cosas mediante la complicidad o la actuación conjunta de
dos o más individuos.
Al igual que en los hallazgos identificados por los entrevistados,
Pasquino (citado por Szczaranski Cerda, 2011:29) establece que
el concepto más difundido de corrupción es el de abuso del poder
público para la obtención de un beneficio particular, esto es cuando un
funcionario favorece intereses particulares a cambio de beneficios que
pueden ser monetarios, políticos, personales u otros. Verbigracia:
Es frustrante ver que los programas de promoción y prevención no atienden

las necesidades de la población sino el interés para el contratista (LE-DP-140).
– Cuestiones y conflictos morales

Los hallazgos dan cuenta que los entrevistados evidencian asuntos
morales en la práctica de la SP, esto es, situaciones que desde la perspectiva
de los principios y valores constitucionales exigirían un obrar distinto. Sin
embargo, la mayoría de las veces la ausencia de una reflexión ética para
la toma de decisiones fundadas y razonables conlleva la no generación
del conflicto moral. Dicho en otras palabras: las prácticas de corrupción
están tan arraigadas, que no se aprecian como excepcionales, no generan
en las personas perplejidad alguna y, por lo tanto, no se sienten en una
encrucijada en cuanto al curso de acción que deben elegir. En este
sentido, Ferrer y Álvarez (2005:86-90) han establecido una diferencia
entre cuestión moral y conflicto moral: la primera se refiere a aquella
situación que nos exige obrar en conformidad con los valores y principios
morales, sin ser necesariamente un conflicto moral; éste surge cuando el
sujeto debe elegir entre dos o más alternativas, y supone una situación
de perplejidad, de encrucijada.
Por último, los hallazgos sugieren que las resistencias son más
individuales que colectivas, que la perplejidad ante determinadas
situaciones, la reflexión ética y los actos razonados a partir de los
principios y valores constitucionales se dan en algunas personas, no en
grupos y mucho menos en organizaciones.
367
– Concepción diferente de lo público

Las dimensiones identificadas se aproximan de un modo diferente
a lo público. La económica de mercado ve lo público como objeto de
apropiación particular para la consecución de sus intereses. Por el
contrario, la ética concibe lo público como objeto de estimación, esto
es, como valioso en sí mismo por implicar los intereses colectivos y las
necesidades básicas de la población.
Desde la dimensión ética, lo público es el lugar donde convergen
unos principios específicos diferentes a los que impone el mercado, tales
como: solidaridad, equidad, alteridad, respeto y participación, entre
otros. Desde la dimensión económica de mercado, lo público es una
oportunidad de lucro.
Discusión
Dimensión económica de mercado: vida y salud como
objetos de renta
Evocando la segunda guerra mundial, Roberto Espósito (2006:32)
establece que una política construida directamente sobre el bios, esto
es sobre la vida, está siempre expuesta al riesgo de subordinarse
violentamente a la política, esto es que la vida se instrumentalice.
Los hallazgos dan cuenta del modo como este riesgo se concreta en la
dimensión económica de mercado: en ella, la vida se concibe como zoe,
es decir, como un dato meramente biológico, como objeto, no como bios,
esto es vida cualificada, digna o humana, valiosa como tal (Espósito,
2006:25).
Tal y como se ha desarrollado la práctica de la toma de decisiones en
SP, en su dimensión económica de mercado, los aspectos esenciales de
la salud han sido instrumentalizados a favor de la gestión tecnocrática;
esto es, la salud colectiva se ha puesto al servicio de los intereses de los
gobernadores, no al servicio de los intereses comunes.
En el modelo neoliberal/biopolítico, la vida se gobierna a través de
las prácticas de mercado de la salud, es decir como un objeto y un servicio
368
que debe generar renta o prebendas de carácter político. De este modo

se le quita valor a lo público y se lo somete a los intereses particulares.
Como afirma Guy Bajoit (citado por Pérez Mendoza, 2012:14), el Estado
neoliberal reconoce a los pobres su derecho de vivir con dignidad y de
construir equidad pero, simultáneamente, adopta un modelo económico
que agudiza la desigualdad y la exclusión.
También este modelo justifica la gestión pública en el interés
general, no obstante privilegia los intereses particulares —y por ende el
individualismo y su corolario, la indiferencia— en menoscabo del interés
general y de valores como la solidaridad y la cooperación. Enfoque que en
lugar de propiciar la superación de las inequidades, las agudiza en virtud
de una gestión fraccionada y reducida de la SP.
Bajo estas dinámicas político-económicas, la SP —además de otros
derechos colectivos— se concibe como un derecho subjetivo e individual,
cuya satisfacción depende en exclusiva del mercado y la competencia
de los agentes económicos, lo cual, una vez más, apareja una fuerte
inequidad, contraria a los requerimientos de la sociedad contemporánea.
Todo lo anterior revela la existencia de un entramado de relaciones
entre la dimensión económica de mercado en la toma de decisiones en
SP y el individualismo promovido por la cultura capitalista; entramado
que convierte los asuntos públicos y colectivos en prácticas propias del
intercambio entre particulares, con altos costos y riesgos significativos
para los primeros. En efecto, en este proceso la salud pierde su valor como
bien público y, en consecuencia, no se ve al otro como un semejante, como
alteridad, como sujeto de la política. Pareciera como si un velo cubriese
las actuaciones públicas y políticas, velo que no permite observar más
allá del interés inmediato y personal para realizar tareas comunes y
hacer de lo público un lugar de encuentro donde aunar esfuerzos en
busca de logros colectivos.
Otra consecuencia de la primacía del interés particular y el modelo
de competencia es la reproducción de la inequidad. En efecto, mientras
las necesidades colectivas crecen, el papel del Estado y sus presupuestos
disminuyen sin que por eso los entes privados asuman una vinculación
efectiva en SP. Situación que se agudiza por la ejecución desarticulada
369
de las actividades en SP, por la destinación de recursos para actividades

de poco impacto y la baja continuidad en los programas.
Razón tiene entonces el profesor Mario Hernández (2000:129-136),
cuando afirma que en Colombia la tendencia apunta a asumir la salud
como servicio individual que se compra en el mercado, cada vez menos
como derecho ciudadano vinculado a la vida y al bienestar. De ahí que el
proceso sociopolítico de la salud en el país sostenga una predisposición a
la inequidad, no hacia el derecho a la salud para todos.
Dimensión ética de las decisiones en SP y la salud

como derecho fundamental
En la dimensión ética es importante destacar las resistencias
expresadas por algunos entrevistados hacia la dimensión económica
de mercado en la toma de decisiones en SP. Resistencias que se dirigen
contra una instrumentalización de la vida y contra una administración
que no tiene en cuenta la vida de calidad ni la salud colectiva como bien
público. Sin esas resistencias particulares, la dimensión económica sería
hegemónica y pocas serían las experiencias valiosas en SP. Experiencias
que constituyen un testimonio de vida, porque se aferran a ella como
resistencia y resaltan su valor en su dimensión política. Sin embargo,
el conflicto aún es personal, y pocas veces trasciende a la toma de
decisiones en SP.
La dimensión ética también está presente a nivel social, pero
constituye apenas una añoranza que no logra posesionarse para impactar
las decisiones. Los valores y principios constitucionales que enmarcan la
cultura política no son una identidad cultural en el cuerpo social, de ahí
que tanto lo político como lo ético carezcan de la fuerza suficiente para
contrarrestar la dimensión economicista de las decisiones fundamentadas
en el neoliberalismo.
La falta de identidad política con los valores constitucionales impide
una reflexión ética sobre las cuestiones que plantea la dimensión
económica de mercado —asuntos como el individualismo, la indiferencia
frente al otro y las inequidades. Razón por la cual se hace necesario
realizar pedagogía constitucional que forme actores políticos capaces
370
de realizar elecciones éticas fundamentadas. Peter Häberle (2003:190-

191) destaca la importancia de esta formación al establecer que el
mandato constitucional trata de posicionar la Constitución como marco
y afirmación de los ideales de la educación, ideales que caracterizan una
sociedad abierta fundada en una ética social.
En efecto, como norma fundamental basada en la voluntad de poder
del pueblo y orientada a la justicia social y la equidad, la Constitución
establece los derechos como principios, a la vez objetivos y subjetivos,
del ordenamiento de una nación, los cuales giran en torno a nociones
materiales que deben impactar la práctica social y orientar la comunidad
hacia su programa político de Estado Social. Según esta premisa, los
poderes legislativo, ejecutivo y judicial adquieren una obligación positiva
de llevar a cabo todo lo necesario en aras de realizar los derechos
fundamentales. En la actualidad, esta obligación constituye un imperativo
categórico, es decir, incondicional, necesario y absoluto en las tareas del
Estado, que ha llegado a erigirse como el agente que guía, planifica, y
configura, esto es, el que procura la vida política y el aseguramiento
social (Hesse, 1996:84).
En la dimensión ética, el derecho a la salud, en tanto derecho
colectivo, asume un carácter dinámico e impulsador, que además de
garantizar situaciones existentes, establece tareas y orienta la futura
acción estatal. En efecto, la salud como un derecho público vincula al
Estado y sus instituciones de modo tal que sirvan para formular un
trazado programático de objetivos políticos. Así las cosas, la salud,
considerada como norma definidora de las tareas del Estado, hace posible
la superación de las debilidades y riesgos de los derechos fundamentales
al constituirse en instrumento para hacer frente a las necesidades
derivadas de las continuas transformaciones sociales que cada vez
exigen mayores esfuerzos en la búsqueda de una existencia individual y
colectiva en términos de dignidad humana.
Por otra parte, la formación y apropiación constitucional permiten
lograr un empoderamiento en lo político y la construcción de una ética
social, esto es, de valores como la solidaridad y la cooperación; valores
que resaltan la importancia del otro y lo fundamental en la construcción
371
de un proyecto social común como el que implica la SP. Como afirma

Victoria Camps (2001:61):
La ética sólo se construye desde la convicción de que todas las vidas se

encuentran conectadas y relacionadas, que inevitablemente dependemos
unos de otros no sólo para sobrevivir, sino para vivir bien, que el ser
humano es un ser social, que debe vivir en sociedad y que construye un
mundo socialmente.
Ahora bien, los valores que identifican los entrevistados como

fundamento y coherencia a lo público —responsabilidad, transparencia,
solidaridad, justicia, amor, respeto, entre otros—, tienen por sí mismos
un efecto interdependiente, esto es, en la medida en que se fortalezca lo
político, se lograrán estos valores y, por lo tanto, se alcanzará una mayor
cohesión social y el reconocimiento del otro. Fortalecer y consolidar lo
público es, en definitiva, un ejercicio hecho con amor, pues —como dice
Ortega y Gasset (2009:14)— nada hay más fecundo que el amor.
Pero así como lo público, el amor no se da sin el reconocimiento
del otro. Condición fundamental para alcanzar la idoneidad moral y
técnico-científica del personal vinculado a la SP. Dicho de otro modo, el
personal será idóneo siempre y cuando tenga una concepción política de
lo público, una vocación de servicio para hacer vivencial la solidaridad
y la cooperación, y un sentido de identidad con lo que hace por el otro.
También como el amor, la solidaridad no existe sin el reconocimiento
del otro como igual, sin la convicción de que lo público envuelve el interés
común. Como lo establece Schramm y Kottow (2001:951):
La solidaridad asume que la atomización de un colectivo hace más vulnerable

a cada uno de sus miembros, por lo cual es recomendable entender este
colectivo como un sólido (=solidaridad) que aúna los esfuerzos de todos
para paliar infortunios, defenderse de agresiones, constituir un sistema de
protección y elaborar en conjunto para la obtención de bienes comunes.
Implícita en la solidaridad está la igualdad, tanto de esfuerzo realizado
como de protección obtenida, y allí donde esta simetría se rompe, aparecen
los abusos y las desprotecciones de los más débiles.
372
Así, pues, para hacer frente a la inequidad hay que asumir lo

colectivo como el esfuerzo conjunto por el bien común, y considerar la
vulnerabilidad existente no como un infortunio, sino como una serie de
circunstancias que la han creado y perpetuado, correspondiéndole a lo
político —desde la solidaridad y la cooperación— dar respuesta a tales
situaciones.
Otro aspecto de lo público como reconocimiento del otro es la
autonomía. Al respecto, Habermas (citado por Pérez Mendoza, 2012:19).
afirma:
[…] la autonomía conlleva una idea de solidaridad comprensiva, ya que es

ella y sus movimientos de conmoción, las que informan acerca del mejor
modo de comportarse para contrarrestar mediante la consideración y el
respeto la extrema vulnerabilidad de las personas. Esta vulnerabilidad es
aquélla que está inscrita en las formas de vida socio-culturales, ya que la
individuación se produce a través de la introducción en un mundo de la
vida intersubjetivamente compartido.
La autonomía comprende, pues, la vulnerabilidad del otro, y

adquiere sentido en la medida que permite ayudarle solidariamente; o en
palabras de Alfredo Marcos (2013:28): “Dependemos de los demás para
ser autónomos, y al servicio de los más dependientes debemos poner
nuestra autonomía”.
Estimación contraria a la autonomía es el individualismo,
característico de la dimensión biopolítica de la economía de mercado
neoliberal. Así lo establece Alfredo Marcos (2013:21), para quien aquélla
puede convertirse en un riesgo cuando se erige en valor primero y
absoluto, sin ser compensada por las necesarias conexiones y vínculos de
los que dependemos. Ese riesgo es precisamente el individualismo como
prevalencia del interés particular sobre los asuntos colectivos.
La relación de la dimensión ética con lo político permitirá el paso
“del individuo egoísta al individuo relacional”, pues, como afirmaba
Aristóteles, ningún individuo es completo sin el entorno de la polis
(Camps, 2001:47).
373
En conclusión: sólo a partir de la formación de una identidad cultural

se podrán tomar decisiones éticas que trasciendan las cuestiones morales
para, así, hacer posible una política en favor de la vida, necesaria como
garantía de los derechos que deben privilegiarse sobre las exigencias del
mercado. Si la vida se estima, se atiende la salud por ser algo valioso,
que requiere intervención en aras del reconocimiento del otro, de los
intereses comunes, de la precaución, promoción y protección.
Hacer vivencial los valores y principios que resaltan lo público es
la única forma de evitar que la dimensión económica de mercado se
convierta en anarquía.
374
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376
Parte III
Capítulo 12
Narrativas en Salud Pública
Introducción
M ás allá de los cambios estructurales del sistema de salud, hay personas

que luchan día a día por mejorar la salud de sus comunidades. Son
estos profesionales quienes finalmente hacen la Salud Pública.
La idoneidad del talento humano es el aspecto esencial para el
desarrollo y el logro de los propósitos de las políticas, programas
y proyectos encaminados a mejorar la salud de los individuos y las
comunidades. Durante el proceso de recolección de información pudimos
identificar profesionales de la salud con altos valores morales y éticos
(Ser), conocimiento (Saber) y capacidad de acción (Hacer) en Salud
Pública, cuya laborar es digna de resaltar, en nombre de muchos otros.
Por ello invitamos a siete de estas personas, profesionales de la salud, que
habitan y trabajan en distintas regiones del país, pero tienen en común
una amplia experiencia en diferentes tipos de trabajo en el ámbito de la
Salud Pública. Las invitamos para que nos contaran su experiencia. Por
ello, los relatos que se presentan a continuación no son elaboraciones
teóricas y abstractas de la Salud Pública; son historias, anécdotas y
reflexiones que reflejan la dedicación, amor y tenacidad de siete mujeres,
profesionales de la salud, en su trabajo, y su permanente búsqueda —
desde su espacio específico de acción— de mejores condiciones de salud
para su entorno. Cada relato refleja una historia de vida particular, una
manera propia de asumir su labor como salubristas y, también, una única
manera de contar lo que cada una decidió contar. Dicho de otra manera,
cada relato es el reflejo de cada una de las autoras. Las siguientes son
sus historias.
379
Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte

Nancy Lagos
(Pasto)
C orro la cortina, abro la ventana y me encuentro con el volcán Gale-

ras. Me llamo María Sabina y vivo en “la tierra del verde de todos
los colores”, como decía el poeta Aurelio Arturo, en San Juan de Pasto.
¿Por qué mi ciudad es gris?, me pregunto mientras miro la fumarola del
volcán. Gris como la espesa nube de los recuerdos de mi infancia, cuando
muchos fumaban en la calle, en los buses, en los parques, en los bares, en
los restaurantes, en las cafeterías, en todas partes. A nadie le importaba
lo que pensaban los niños y yo me sentía afectada.
Abren la puerta de la habitación. Es mi abuelo con su eterno cigarrillo
entre los labios. Abuelito, le digo: usted y el volcán se parecen. ¿Por
viejos y sabios?, me responde. No, abuelito, por fumadores, le digo yo. Él
sonríe y con su paso lento se marcha.
Por la calle pasa un grupo de niños vestidos con uniforme de colegio
y con sus pesados morrales en la espalda. Me transportan a mi infancia.
Recuerdo cuando, en una función preparada por la Secretaría Municipal
de Salud, una marioneta de la muerte nos amenazaba: “a quienes fumen
me los llevaré de a poco, mi amigo el cigarrillo daña los pulmones y
lastima a quienes estén cerca. Ustedes creen que se ven grandes y bellos,
pero para mí siempre serán niños inocentes que se hacen viejos con cada
cigarrillo”. A mí me daba mucho, pero mucho miedo. Luego, al final de
la obra, se reunían con nosotros y nos hablaban de las muchas sustancias
nocivas del tabaco y de los daños que producían en el cuerpo de quien
fumaba y de quienes recibieran el humo. Después de la función mis
compañeritos y yo corríamos a casa a contarles a los amigos y a nuestra
familia lo que habíamos visto.
Me regalaron también un afiche que pegué en la habitación del
abuelo. Cuando él llegó, le conté que le tenía un regalo. Abrió la puerta
de su habitación, vio el cartel, me miró a los ojos, agachó la cabeza, se
sonrojó. A partir de ese momento decidió fumar en la azotea de la casa…
380
casi siempre. Todos en casa estaban felices. Hoy, tantos años después, me
pregunto, ¿será que al abuelo le dio vergüenza o será que el mensaje le
llegó?
En la universidad se repitió la historia. Esta vez fue una obra de
teatro que mostraba cómo la muerte se iba apoderando del alma y la vida
de un joven fumador, hasta arrancarlo del lado de su novia y arruinar
su vida. Como me gustan las artes escénicas, decidí conversar con uno
de los teatreros y, de nuevo, resultó ser de la Secretaría de Salud. Me
atendió con mucho entusiasmo y me contó que el proceso llevaba varios
años y hacía parte del PILA (Plan Integrado Local de Acción para la
Prevención de Enfermedades Crónicas de Pasto). Continuó mencionando
entusiastamente que el plan se formuló en el 2006 con la participación
de la academia, el gobierno municipal, la fundación FES y la comunidad,
con el propósito de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de
los habitantes del municipio mediante el control de las enfermedades
crónicas.
Lo primero fue pensar en casa, en nuestros funcionarios –me dijo–,
si nosotros, que somos los responsables de vigilar y controlar que el
proceso de implementación sea exitoso, no lo tenemos claro, difícilmente
causaremos impacto, así que se dio el primer paso. Las Secretarías de
la Alcaldía se vincularon, se convocaron y se capacitaron a todos los
funcionarios a través de un personaje que representaba en su rostro a la
vida y a la muerte, y se acompañaba de un tamborilero que con su bulla
llamaba la atención de los funcionarios, mientras el personaje mostraba
unas láminas con los efectos negativos del humo de cigarrillo y del humo
de segunda mano: envejecimiento prematuro en las mujeres, impotencia
sexual en los hombres, diferentes tipos de cáncer, aborto y problemas en el
embarazo; láminas que generaban angustia y malestar en los funcionarios.
Además quiero comentarle, niña, que se realizaron talleres y se invitaron
a personas que contaban experiencias difíciles y dolorosas ocurridas a
personas muy cercanas, como familiares y amigos, que eran fumadoras y
habían padecido y muerto a causa del consumo de tabaco.
El relato del funcionario me evocó a mi abuelo, mi amado abuelo
fumador. Pero niña, dice el funcionario, se requiere la participación activa
381
de todos para que comprendamos los efectos nocivos del cigarrillo como
sociedad. Aquí se han expedido decretos y se han utilizado múltiples
recursos pedagógicos, lúdicos y comunitarios para crear conciencia
sobre la importancia de los espacios libres de humo. Por ejemplo, llevar
osadamente un pito colgado en el cuello, y hacerlo sonar en protesta
cuando alguien fuma en una oficina, eso es un gran éxito.
¿Por qué la insistencia en el teatro y la lúdica?, le pregunté.
Me miró con entusiasmo y me respondió que cuando una campaña
se difunde por todos los escenarios posibles, como las calles, los parques,
los semáforos, los colegios y los paraderos de buses, con personajes, con
máscaras, con carteles, con mensajes claros, se estimula a la gente a
reflexionar sobre la importancia de motivar a sus familiares fumadores
para que dejen de hacerlo. ¡Ajá! Así como lo he venido haciendo yo con
mi amado abuelo, pensé. Se logra interactuar con la vida de la ciudad y
ser parte del diario vivir de la gente.
Me contó que se hizo un trabajo con los dueños de establecimientos
públicos para difundir las estrategias en los sitios de rumba, mostrándoles
los beneficios de garantizar espacios completamente libres de humo
de cigarrillo. Muchos se opusieron al principio, pues creían que iban a
perder clientela y que podrían quebrar sus negocios. Ha sido una lucha
tremenda pero divertida y ha dado sus frutos, me dijo. Mire, llegábamos a
los sitios nocturnos con los líderes lúdicos, pedíamos permiso, se paraba
la música, se presentaban pequeños actos teatrales de tres minutos y
se entregaba información impresa. Al principio fue muy, muy duro,
nos abucheaban, nos chiflaban, hasta nos insultaron, pero persistimos
y la gente fue adaptándose y agarrando el mensaje. Luego salieron la
Resolución 1956 del 2008 y la Ley 1335 del 2009, y fue una gran ayuda.
Por ejemplo, otro inconveniente que tuvimos — continuó— fue en
los partidos de fútbol. Nosotros llegábamos al estadio, a los partidos de
nuestro Deportivo Pasto del alma, y realizábamos grandes campañas de
expectativa afuera del estadio y en las graderías; luego en el intermedio
entraban en escena personajes como el cigarrillo, el corazón saludable
y el corazón enfermo. El mensaje se completaba. Algunos fanáticos del
fútbol celebraban la actividad, otros se molestaban. El caso es que es
382
muy difícil competir con las campañas publicitarias ostentosas de las

compañías de tabaco, que financiaban el fútbol en ese momento.
Charlamos un rato más sobre otros temas interesantes. Me despedí
de él y me fui al salón de clase. En el tablero alguien había pegado
un adhesivo de la campaña que me hizo reflexionar en que todo este
esfuerzo está contribuyendo, de manera disimulada, a la construcción de
una mejor ciudad, con espacios libres de humo de cigarrillo; una ciudad
más saludable y mucho mejor para mis futuros hijos. Considero que en
esta labor hay un esfuerzo conjunto de muchas personas e instituciones,
tanto del sector público como privado, y un interés creciente por lograr
un control de las enfermedades crónicas mediante estrategias novedosas
que involucran activamente a la comunidad y sus intereses.
Pienso en mi abuelo fumador y confío de corazón que con todo este
esfuerzo algún día se convenza en abandonar el cigarrillo del todo, y
así ganarle tiempo a la muerte; lo mismo confío de mi bella ciudad. A
veces, con tanta prisa me olvido que tenemos mucho por hacer, escribir y
dejar oír nuestra voz en el silencio de la eternidad, me olvido de lo único
realmente importante: vivir y amar.
383
Encuentros y desencuentros
Flor de María Cáceres Manrique

(Bucaramanga)
E ra un jueves caluroso de enero. El escenario: un centro de salud de

la red pública que presta servicios a los habitantes de estrato social
bajo en uno de los barrios más populosos de la ciudad. El centro de sa-
lud está ubicado sobre la vía principal de acceso al barrio, contiguo a la
plaza de mercado y la iglesia, y frente al salón comunal, la carnicería y
la cancha de fútbol. Entre los vecinos más pintorescos y contradictorios
se encuentran bandadas de chulos (aves), que aprovechan la sombra de
los pocos árboles aledaños para guarecerse, estar pendientes de los roe-
dores de la plaza de mercado, los huesos y desperdicios de la carnicería y
para hacer una siesta sin mucho afán al mediodía. Las ventas ambulantes
anunciadas por parlantes y el tráfico de vehículos —incluidos buses de
servicio público y motos— hacen que la contaminación por ruido y humo
complementen el panorama del lugar.
Visto de afuera, el centro de salud —bajo el amparo de dos árboles
frondosos que hacen menos sofocante el calor y sirven de escondite
a jíbaros y ladronzuelos— luce como cualquier casa esquinera de
barrio. Para el ingreso se cuenta con una única puerta estrecha que
da directamente a un pasillo, igualmente angosto. A mano derecha se
encuentra la oficina de la jefe de enfermeras, que tiene una ventana
grande con vista a la calle. Paradójicamente éste es el sitio más seguro
del centro de salud, dice la jefe. Allí se guarda de todo: desde la papelería
hasta los equipos para evaluación de los órganos de los sentidos y de
reanimación cardiopulmonar. Esto hace que el consultorio, además de
pequeño, esté atiborrado, sea incómodo y con muchas dificultades para
mantener la concentración, la privacidad y la tranquilidad para realizar
cualquier actividad. Sin embargo, en él se hacen entrevistas a usuarios,
se elaboran informes y múltiples trabajos de oficina. Al momento de mi
llegada se encontraban la enfermera y un estudiante de último semestre
384
de la universidad, quien realizaba la práctica de Salud Pública en los

programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad del
centro de salud.
El pasillo de entrada además de estrecho es oscuro, con el techo
muy bajo, sin la ventilación adecuada y con el piso en obra negra desde
su construcción —hace más de treinta años— da el aspecto, en estos
días calurosos y de masiva afluencia de personas, de galería de mercado
congestionada. Allí, como parte de la construcción inicial, se encuentra
una banca de cemento, más parecida a una grada que a una silla, que
sirve de antesala de espera para familiares y acompañantes. A medida
que se avanza, el pasillo se va haciendo cada vez más amplio, tanto que
al final da espacio para improvisar una sala de reuniones o una zona de
juegos para los niños que asisten al centro de salud.
Al costado derecho se encuentra el primer consultorio médico, a
donde acuden los usuarios de los programas de hipertensión y diabetes,
además de la consulta general de los adultos. Luego, al virar hacia la
derecha, se encuentra una sala amplia, bien iluminada y ventilada, cuyas
paredes disimulan la falta de pintura de hace muchos años con los adornos
de carteleras, que versan sobre los diferentes programas, la mayoría de
ellas firmadas por estudiantes de ciencias de la salud que han venido
de distintas instituciones educativas a realizar prácticas. Desde allí se
puede ver la entrada a cinco consultorios, pero lo más llamativo es un
módulo ubicado en el centro, donde se han adecuado un estante para las
historias clínicas, las facturas, los libros de contabilidad y dos escritorios
con sendos computadores en los que los auxiliares de administración
atienden una cola interminable de personas que requieren cualquier
trámite de los que demanda el sistema para poder acceder a los servicios
de salud.
El salón cuenta con bancas de madera contiguas a las puertas de los
consultorios, donde personas de todas las edades, pacientes y familiares
esperan ser atendidos en consulta médica o de odontología, nutrición,
vacunación, enfermería; otros para crecimiento y desarrollo, el programa
de hipertensión o simplemente para un lavado de oído. Algunas mujeres
cuidan de los niños que corretean por el lugar y mientras tanto charlan
385
con sus vecinas sobre la situación del país, las últimas víctimas de la
violencia en su barrio, el comportamiento de sus parejas, el desempeño
de sus hijos en la escuela y la atención que esperan recibir en el centro
de salud.
Me senté en el único espacio disponible en una banca, cerca de una
mujer joven, vivaracha, bonita y bien maquillada. Su cabellera, larga,
negra y ensortijada, estaba perfectamente peinada y anudada en cola de
caballo. Tenía puesta una blusa estampada con colores alegres y de corte
a la moda: cuello bandeja, hombros descubiertos y senos insinuantes
que robaban las miradas de algunos hombres presentes. Completaba el
atuendo una minifalda de blue jean ajustada que la incomodaba para
sentarse, y unas sandalias doradas que dejaban ver sus delicados pies
con uñas pintadas. A su lado, una niña de aproximadamente cinco años
de edad, también de cabello largo y ensortijado pero rubio, que lucía un
hermoso vestido rosado de golas y encajes, como si fuera a una piñata.
Saludé a la joven y le pregunté si la niña era su hija. Las dos rieron. La
joven me explicó que en realidad no eran familiares, sino que vivían en
la misma casa de inquilinato, y que la niña le solía decir mamá porque
ella era quien pasaba todo el día en casa y la cuidaba, dado que su madre
es una auxiliar de enfermería que trabaja haciendo turnos de noche en
una prestigiosa clínica de la ciudad y durante el día se dedica a estudiar
la profesión. El papá de la niña es un conductor de camión que viene a
verla por ahí cada dos meses, me dijo.
Ah, yo también soy enfermera, les dije. No, pero usted no tiene vestido
blanco como Melina, dijo la niña haciendo referencia a su verdadera
mamá, ella sí se viste de blanco como una enfermera de verdad.
Yo soy enfermera, aunque hoy no me puse el vestido blanco, le dije
mientras sonreía. Soy enfermera, reiteré, y vengo aquí a hablar con las
mujeres embarazadas.
¿Ah, sí? Yo estoy embarazada, dijo la joven.
¿De verdad? No me había dado cuenta, dije yo, un poco apenada.
Ante mi cara de asombro e incredulidad, ella sonrió y siguió diciendo:
sí, ya tengo cinco meses, y vine hoy porque necesito saber si me autorizaron
386
la consulta con la médica porque hace más o menos dos meses estoy sin
poder ir. Siempre me había llegado la autorización a tiempo, pero no sé
qué pasó. La señorita que está hoy es de muy mal genio, y me acaba de
decir que tengo que volver mañana, porque ella hoy no tiene tiempo de
mirar, que hay mucha gente, que mucha consulta y así no más ya me
despachó. Quedé muy aburrida, y por eso me senté aquí mientras me
pasa el mal genio. Así ha sido estas últimas semanas: madrugar, venir,
hacer cola, preguntar y esperar. Mientras tanto me preocupa mucho el
bebé, porque yo tuve una amenaza de aborto al principio del embarazo
y hace como dos meses un sangrado. Claro que en esa ocasión sí me
atendieron bien, porque me fui a urgencias del hospital y allí una doctora
me examinó, me mandó hospitalizar esa noche, me puso un suero y por
la mañana me explicó todo, y hasta me hizo un dibujo para mostrarme
que tenía la placenta muy abajo, algo así como mal pegada, y me dijo
que por eso era que me salía sangre. Luego me mandó para la casa, me
dijo que tenía que quedarme acostada, pero también me mandó hacer
exámenes, y pues claro que tuve que ir a hacer todas las vueltas del
seguro, entonces ¿cuál que estar acostada? No pude guardar reposo.
Pero al fin me autorizaron los exámenes y me los hice, lo que pasa es que
no se los he podido mostrar al médico porque no he tenido cita. Y eso que
dicen que las embarazadas somos muy importantes, que nos atienden
rápido; pero no, eso no siempre es así.
Estábamos hablando cuando otra señora embarazada que estaba
cerca dijo: sí, no creo que sea tan buena la atención para uno, porque
aunque yo vengo aquí y me dan de una vez la cita, mi preocupación es
más grave. Imagínense que ya tengo seis meses de embarazo, y miren
esta barriga tan chiquita. Eso me preocupa. Claro que éste es mi quinto
hijo, y pues no es que en los anteriores embarazos me haya engordado
tanto, pero está demasiado pequeño, mire, ¡parece que no tuviera nada!,
dijo y señaló nuevamente su abdomen.
A diferencia de la primera mujer, esta señora era alta y delgada. Su
rostro afilado de tez morena dejaba ver cierta palidez, disimulada por las
manchas oscuras de sus mejillas y las enormes ojeras que profundizaban
la expresión de su mirada triste. Su cabello lucía descuidado, largo y
387
frágil. Hoy vengo decidida, me dijo. Hoy sí tengo que decirle al médico
que me mande al especialista. Es que me preocupa que en mis embarazos
anteriores, a los cuatro o cinco meses ya se me notaba, pero con éste no. Yo
no sé qué me está pasando, porque estoy comiendo bien, sopa de lentejas
y agua de panela, que es lo único que me provoca, porque casi todo me da
asco. También duermo bien, es más, me da mucho sueño, sobre todo en
las tardes, después de almuerzo no me puedo sentar porque me duermo,
en cambio a la madrugada me pego unas desveladas que por ningún lado
me acomodo. Eso mismo me pasa a mí, dijo la primera señora mientras
se levantaba de la silla y se acomodaba la minifalda. Me gustó mucho
hablar con ustedes, ya se me pasó la rabia, ya me dijeron que vuelva el
martes a ver si me autorizan la cita, entonces me voy y vuelvo el martes.
Qué más puedo hacer, dijo con cierta resignación, hasta luego y muchas
gracias. Hasta luego contestamos en coro la otra gestante y yo. Que le
vaya muy bien y mucha suerte con lo de la cita, rematé yo.
La señora que quedó me siguió hablando: aquí he venido seguido,
desde que empecé con el embarazo. Me mandaron los exámenes de
sangre y de orina, claro que no me han mandado la ecografía, y eso
que desde el principio la jefe me dijo que el embarazo era de alto riesgo,
porque ya tengo treinta y ocho años y éste es mi quinto embrazo, además
que es de un nuevo marido porque los otros dos no sirvieron para nada.
El primero me dejó con los dos peladitos cuando estaban chiquitos. El
otro, cuando nos fuimos a vivir juntos me dijo que él sí iba a responder
por nosotros, y nada; se fue con la primera que le peló la muela y me
dejó cuando el niño mayorcito, que es hijo de él, tenía dos años y yo
ya estaba embarazada del otro. Sí fue muy duro, porque me dejó sola
con los cuatro niños, sin trabajo, sin plata para el arriendo, para darles
de comer, eso fue muy duro. Ahora me conseguí uno más joven que yo
y está muy contento con el embarazo, porque dice que es una niña, él
quiere que sea una niña porque los otros todos son varones, y aunque él
no es el papá les dio el apellido, los quiere, nos da para el arriendo y el
mercado y me los ayuda a educar; claro que también los castiga cuando
hay necesidad. Él dice que le gustaría que fuera una niña, vamos a ver.
Por eso yo quiero que el médico me mande al especialista para saber qué
es. Además porque me preocupa el bebé tan chiquito, me preocupa que
388
tenga algo raro, o que no esté completo, o que no esté bien y que por eso
sea que se me ve la barriga tan chiquita. Anteanoche me soñé que era
muy feo, que era pequeñito y como un monstruo, como un monstrico
pequeñito horrible, qué susto, me desperté llorando, angustiada y bañada
en sudor. Pero el bebé se estaba moviendo, yo le hablé y me tranquilicé.
Yo siempre le hablo cuando lo siento que se mueve. Eso sí, se mueve
como una mariposita volando.
En ese momento salió el médico del consultorio aledaño y llamó a
Marcela Penagos a la consulta.
Ve, ya me está llamando el doctor, me dijo. Se puso de pie e ingresó
al consultorio. Aquí hay muchas cosas por hacer, pensé, voy a esperar
que salga de la consulta. Eché una mirada en dirección al consultorio y
me percaté que la puerta del consultorio estaba abierta. Debe ser para
evitar el calor, pensé.
Estaba inmersa en mis cavilaciones con la historia de Marcela:
cuatro hijos, tres compañeros, dependencia económica, un embarazo de
alto riesgo, cuando llegó otra gestante y se sentó a mi lado, en el espacio
desocupado de la banca de madera. La saludé con un gesto amable.
¿Ya llamaron a Tania Rojas?, me preguntó.
No, le respondí, acaba de entrar una señora.
Menos mal, me contestó ella, pensé que había llegado tarde.
A diferencia de las dos gestantes anteriores, Tania venía vestida con
ropa elegante y cómoda; lucía alegre y arreglada. Se mostraba orgullosa
con su embarazo pronto a finalizar. ¡Qué tal llegarle tarde al doctor!
Me daría mucha pena, porque me dijo que hoy me daba la orden de
remisión para la cesárea programada, porque mi embarazo es de alto
riesgo y mi hijo es muy valioso como para darnos el lujo de esperar a
que se complique como le pasó a una compañera mía, me dijo sin pausa.
Imagínese que ella ya estaba como yo, en el último mes de embarazo,
y dejó de sentir mover al bebé, entonces vino varias veces al centro
de salud y, póngale cuidado, primero le dijeron que los niños tenían
momentos en que se quedaban quietos, que eso era normal, que como
ella no tenía sangrado ni salida de líquido que no se preocupara, que
389
se fuera para la casa, porque no tenía de qué preocuparse. Al otro día

ella volvió, porque seguía preocupada sin sentirlo, entonces le pusieron
ese aparatico de madera que parece una corneta y le dijeron que estaba
bien; pero es que le dijeron eso sin ni siquiera haberle colocado el otro
aparato, el electrónico, que con ese sí se oye bien, sino que le dijeron que
estaba bien y otra vez para la casa. Luego ella ya se puso enferma, con
fiebre y dolor bajito, ahí sí vino por urgencias, la mandaron al hospital y
allá le dijeron que el bebé llevaba más de tres días de estar muerto. Eso
pasó hace poquito, hace menos de un año. Yo por eso, así me regañen,
o me digan lo que sea, ante cualquier cosa consulto y pregunto y estoy
pendiente de todo. No me pongo a esperar.
Con Tania fue muy fácil iniciar la conversación; a ella le encantaba
hablar de su embarazo. Mientras esperaba la consulta, me contó que éste
es su quinto embarazo y que quedó embarazada doce años después de
haber tenido su cuarto hijo.
Yo tengo treinta y seis años, siguió, mi último hijo lo tuve de
veinticuatro años, en una situación muy diferente. Yo me fui a vivir
con mi primer esposo a los dieciséis años, por llevarle la contraria a mi
mamá, y mi primera hija la tuve a los diecisiete, total que ella ya cumplió
diecinueve años. Y entre los diecisiete y los veinticuatro años yo tuve
cuatro hijos; entonces, cuando el último hijo nació, yo me mandé ligar
las trompas, porque no quería tener más hijos, me parecía terrible la
crianza con tantos niños. Mi esposo de ese entonces era quien trabajaba,
yo me la pasaba en la casa cocinando, lavando la ropa y criando los
niños; él me dio una vida muy dura, de maltrato, y cuando el niño menor
tenía seis meses nos abandonó. A mí se me juntó el cielo con la tierra;
yo sola, sin saber hacer nada más que el oficio de la casa, atenderlo a
él, atender a los niños, ¿qué iba a hacer ahora? ¿De dónde iba a sacar
comida para tantas bocas? Eso fue muy duro, pero a su vez fue como una
bendición, porque entonces tuve que salir a buscar trabajo, decirle a mi
mamá que me cuidara los niños y a mis hermanos que me ayudaran con
algo. Empecé a trabajar. Al principio lavaba ropa y cocinaba en casas de
familia por días; pero eso es un oficio muy pesado y muy desagradecido;
me puse flaca y amargada. Ahí yo entré en contradicción con mi mamá, y
390
le empecé a reclamar porque ella no nos dio estudio, ella pensaba que la
crianza era sólo darnos de comer y esperar a que creciéramos, pero ella
no se esforzó por llevarnos a un colegio, por exigirnos, no nos motivó
a buscar maneras de salir adelante, ni nada. Eso me pareció muy mal
hecho, porque uno sin saber hacer nada, ni siquiera hicimos bachillerato
completo, con eso le digo todo. Pero me di cuenta que no valía la pena
pelear con ella ahora que necesitaba que me ayudara. Entonces me puse
a hacer un curso de belleza, corte de pelo, maquillaje, arreglo de uñas,
pero lo que más me gustó fue hacer peinados, sobre todo a las niñas. Tal
vez como soy mamá se me facilita el trato con los niños, porque no crea,
se necesita paciencia y buen genio para lograr que se queden quietos y se
dejen cortar el cabello, peinar y arreglar. Pero gracias a Dios yo creo que
tengo como ese Don, dijo entre risas, y por eso conseguí trabajo en un
salón de belleza donde se atiende sólo niños. Ahí he estado trabajando
por más de seis años.
Yo estoy muy contenta con lo que hago, reiteró Tania. Pienso que
poder empezar a trabajar ha sido para mí una bendición, porque me
permite salir de la casa, hablar con la gente, porque a mí me gusta hablar
mucho. No es como antes, que yo era metida en la casa, sólo haciendo
oficio como una esclava, sin recibir un peso, dependiendo de lo que mi
esposo me quisiera dar, sin hablar con nadie más que con él, que más que
hablar lo que hacíamos era pelear. En cambio ahora yo tengo clientes de
estratos altos, porque les peino las niñas para que asistan bien elegantes
a las fiestas, para ir a concursos y piñatas. Ellos me pagan muy bien,
además me dan propinas, entonces así tengo mi platica, estoy sacando
mis hijos adelante, les estoy dando estudio, aunque sea de bachillerato,
para que al menos estudien en el SENA o una carrera técnica, o algo así,
y aprendan a defenderse en la vida.
Ahora también me conseguí un hombre con el que me llevo muy
bien, que aunque trabaja en otra ciudad me llama todos los días. Él fue
el que insistió y pagó para que me hicieran la cirugía de trompas y poder
volver a tener hijos. Él está muy emocionado porque ya sabe que es un
niño, lo vamos a llamar Santiago y ya le tenemos todo listo. Todas las
noches él me llama y le habla al bebé, mejor dicho a mi barriga, también
391
le escribe poemas y le canta. Él siempre trata de acompañarme a los

controles, cuando puede, cuando está aquí, cuando no, está pendiente de
saber cómo estoy, qué necesito y cómo me siento. Está tan entusiasmado
que no ve la hora de que nazca el bebé. Yo diría que éste es el hijo
soñado, esperado, anhelado; con una nueva pareja y una nueva vida para
mí. A veces pienso que estoy viviendo un sueño.
En una pausa que hizo aproveché para preguntarle por su percepción
de los servicios del Centro de Salud. Me dijo: a mí me parecen buenos,
desde el principio me mandaron al especialista porque es un embarazo
de alto riesgo, me han hecho todos los exámenes y me atienden bien.
Pero no crea, esto es porque yo pregunto, yo no me quedo callada, yo
leo y le pongo mucha atención a lo que los médicos me dicen. A ellos
a veces no les gusta que uno pregunte, pero les insisto que yo tengo
derecho a saber, porque la embarazada soy yo. Sobre todo en dos
ocasiones. La primera fue cuando me mandaron al especialista. Esa fue
muy horrible. Imagínese que el médico habló por celular durante toda
la consulta. Cuando yo entré al consultorio, él ya estaba hablando por
celular. Me mandó seguir con la mano y con la boca me hizo la seña que
me pusiera la bata y me acostara en la camilla. Y así medio me examinó,
me firmó las órdenes y no paraba de hablar por celular. Yo me puse muy
molesta y él me hizo la seña que me saliera del consultorio. Pero yo no
me salí hasta que él no terminó de hablar, y le dije: doctor me parece el
colmo que usted esté hablando y me esté atendiendo al tiempo; yo, que
trabajo en un salón de belleza atendiendo niños, no puedo hacer eso. La
señora allá nos ha enseñado que mientras estemos atendiendo a alguien
no contestemos el celular y que procuremos hablar con la mamá del
niño, ¿qué tal yo haciéndole trenzas a una niña y hablando por celular?
Entonces a él le dio como pena y me dio miles de explicaciones; pero
igual yo puse la queja en el buzón, porque me pareció muy mal hecho.
Yo no supe si le hicieron algún llamado de atención, pero lo cierto es que
se ha portado muy bien conmigo, me explica todo y me contesta todas
las preguntas que le hago.
La otra situación que me ocurrió, siguió Tania, es que a mí me
querían mandar cada vez a un médico diferente, y yo dije que no, que
392
¿qué era eso?, que ¿cómo un médico distinto me va a ver cada vez? y
¿cómo va a saber sobre lo que yo tengo? Que yo quería que al menos de
cara yo pudiera conocer al médico que me estaba tratando. Me pusieron
miles de problemas, pero al final me aceptaron que siempre me viera el
mismo médico general y el mismo especialista. Pero el colmo fue con la
cita para el otro especialista, el urólogo. Resulta que todo el embarazo
he estado bien, pero hace como mes y medio empecé a orinar rojo; yo me
asusté muchísimo y me vine a consulta de urgencias al hospital; entonces
me pusieron en reposo y me mandaron exámenes; luego el médico me
dijo que estaba orinando sangre y que necesitaba una cita urgente con
el urólogo, que fuera a pedir la cita cuanto antes. Yo, toda afanada, me
fui a la EPS y ¿sabe qué me dijeron? Que no había cita, que estuviera
llamando, porque sólo hasta dentro de dos meses había cita para esa
especialidad. Yo insistí en que el ginecólogo me había dicho que era muy
urgente, que yo sabía que eso era muy grave, que la cita era urgente
porque el embarazo era de alto riesgo, que yo estaba orinando sangre
y que eso era muy grave para el bebé, que si no fuera así yo dejaba
para pedir la cita en dos meses o cuando ellos quisieran; pero no, la cita
era urgente, que por favor me dejaran explicarle al gerente o a quien
autorizaba las citas. Pero nada. Entonces, como no me daban la cita ni
me dejaron pasar a hablar con el gerente, empecé a llorar y a gritar
duro, ahí en la recepción, donde están las señoritas que dan las citas y
donde está la gente haciendo las colas. Usted viera. Ahí sí apareció el
gerente a decirme que me callara, que no me preocupara, que era un
malentendido; y ahí sí, de una vez me dieron la cita para el día siguiente.
Es que si uno no pide, si uno no sabe a qué tiene derecho y no exige sus
derechos, pues ellos, con tal de ahorrarse la plata no le dan a uno lo que
necesita, en el momento que necesita.
Ahora, la otra cosa es que los médicos no se ponen de acuerdo. Por
ejemplo, este médico me dice que ya con 39 semanas es hora de que
me operen de una vez. El otro especialista dice que hasta que no inicie
trabajo de parto no mete mano a operarme. Ayer uno me dijo que todavía
el bebé está bien arriba, que por lo menos me demoro una semana en
iniciar trabajo de parto, que para él el problema sería que la placenta se
envejezca y no siguiera dándole suficiente oxígeno al niño, y el niño se
393
muriera sin que nos diéramos cuenta. Entonces hoy vengo donde este
médico para que me dé la orden para la cesárea, que ya con la orden yo
voy a donde el especialista y le insisto para que me programe la cesárea,
ojalá para este sábado que empiezan las vacaciones de mi esposo. Él pidió
vacaciones acumuladas de un mes para estar con nosotros; al menos es
un mes de lleno ayudándome con el niño.
El discurso de Tania se interrumpió cuando oímos unos gritos,
acompañados de puñetazos sobre un escritorio, provenientes del
consultorio donde estaba Marcela. La voz gruesa de un hombre decía:
¡yo soy el médico, yo soy el que sé que hacerle! ¿Cómo me va decir que la
mande al especialista sin saber qué es lo que tiene? ¡Yo no me puedo dar
por vencido hasta que no haga todo lo que sé que tengo que hacer para
saber qué tiene! ¡Usted tiene que ir a hacerse estos exámenes y volver
aquí a ver qué es lo que tiene!
Marcela salió muy asustada, más pálida que antes y con unas
lágrimas gigantes en sus hermosos ojos. Llevaba unos papeles en las
manos y estaba temblando. Tania y yo le pedimos que se sentara y se
calmara, para que pudiera hacer las cosas mejor. Tania se comprometió a
acompañarla al día siguiente a reclamar las autorizaciones para hacerse
los exámenes que le indicó el doctor, también a explicarle cómo hacer
para lograr las citas con el especialista.
En ese momento, el médico salió a la puerta del consultorio como
si nada hubiera pasado, y con una sonrisa invitó a Tania a seguir a la
consulta. Yo decidí acompañar a Marcela hasta la puerta del centro de
salud. Estando allí vi una tienda cerca, y la invité a tomar un café.
Al rato, cuando ya Marcela se fue más tranquila, me devolví al centro
de salud. Decidí quedarme el resto de la mañana y esperar a que el
médico terminara de atender a Tania para buscar un espacio y conversar
con él.
Tania salió muy contenta, ya tenía la orden médica para reclamar
la autorización de la cesárea. Me agradeció haberla escuchado y haberle
ayudado a Marcela. Se despidió muy amablemente.
394
La entrevista con el médico la pude concretar directamente. Salió

a llamar a una señora más a consulta, pero no había nadie esperando.
Cuando salió la segunda vez me acerqué, me presenté, le dije que si
me regalaba unos minutos para charlar. Accedió y me hizo seguir a su
consultorio. Fue muy amable. Tan pronto entré me contó que la última
gestante de la mañana ya había tenido bebé, por lo tanto contaba con
media hora para conversar conmigo. Se lo agradecí.
Era un hombre de aproximadamente cincuenta años, alto, musculoso,
moreno, de pelo entrecano y con bigote. Me llamó la atención que no
vistiera bata, sólo una camisa de manga larga sin corbata y sin ningún
distintivo que hiciera alusión a su cargo. Muy amable y de buenos
modales, sonriente, conversador y dispuesto a contarme sus experiencias
en la atención a las mujeres embarazadas, daba dificultad imaginar que
pudiera gritar y manotear en frente a una paciente, como lo acababa de
hacer.
Me dijo que amaba el programa de atención a las gestantes, que ellas
eran muy receptivas y que en general se llevaba muy bien con todas;
pero que había algunas que lo irritaban porque eran muy descuidadas
con su salud, que no le ponían atención ni hacían lo que él les decía que
tenían que hacer. Éstas, por lo general, decía, son las que vienen de las
zonas más marginadas: empiezan su vida reproductiva muy temprano,
y a los veinte años ya tienen dos, tres y hasta cuatro chinos. En algunos
casos de varios maridos, porque a ellas no les importa su salud; algunas
sólo buscan a alguien que las mantenga, les dé un techo, la comida y
nada más. Ellas no tienen otras aspiraciones distintas. Porque las hijas
ven ese modelo en las mamás y lo que hacen es repetirlo, por eso se
embarazan muy jóvenes, tienen hijos de un tipo, pero ese se va y las deja,
entonces buscan otro, y ese también hace lo mismo, y así tienen hijos de
distintos papás. La mamá termina acabándolas de criar, a ellas y de paso
al muchachito y, además, cría los propios. Ese es el modelo a seguir.
Para él, el programa de atención a las gestantes es muy bueno.
Es bonito, me dijo, las mujeres agradecen lo que uno hace por ellas, y
el tiempo para consulta es suficiente. A mí me alcanza para hacer un
buen examen físico, revisar los exámenes, explicarle los resultados a la
395
materna, darle educación, oírlas y darles consejos. El problema es que

hay una fragmentación del sistema de salud, donde algunas Empresas
Promotoras de Salud (EPS) tienen contratado con el centro de salud
algunos servicios, otros con otras Instituciones Prestadoras de Servicios
(IPS), otros en otras y ponen a las embarazadas a dar vueltas de un
sitio a otro. Por ejemplo, dijo el galeno, las EPS tienen contratado con
nosotros la consulta, con otra IPS la ecografía, con otra los exámenes de
rutina, con otra los de inmunología, eso hace que, incluso, a la gestante
le tomen hasta dos y tres muestras de sangre el mismo día. Pero lo más
grave es conseguir una cita con el especialista. Uno por ejemplo clasifica
la gestante de alto riesgo y la remite al especialista; pero en algunas EPS
pueden demorarse hasta dos y tres meses mientras le dan la autorización,
le dan la cita o encuentra cupo en la agenda. Eso hace que las gestantes
se queden sin atención prenatal, o que uno termine viendo también las
de alto riesgo; lo cual es además de grave, preocupante, tanto que uno
termina frustrado con este sistema, porque no importa que usted se
esfuerce y haga las cosas bien: si en los otros eslabones de la cadena de
atención hay fallas o barreras, todo se va al traste.
Luego de esa confesión cerré la entrevista, me despedí del médico
y salí de aquel centro de salud. Tenía mi mente llena de interrogantes
sobre lo ocurrido en esa mañana, pues todo tiene una explicación. Lo
más seguro es que la acción continúa en este teatro de encuentros y
desencuentros, de juegos de poder y de amor.
396
Mi iniciación en una maravillosa

aventura comunitaria
Celmira Vesga
(Bucaramanga)
M is padres siempre me mostraron con su ejemplo la importancia de

servir, y creí que lo podría hacer mejor si estudiaba enfermería.
Papá se desempeñó en diversos cargos: síndico del hospital de mi pue-
blo natal, promotor de acción comunal, personero, y como funcionario
público siempre estaba presto a servir a los demás. Era un ejemplo y
motivador del trabajo comunitario, sobre todo con los campesinos. En
vacaciones me gustaba acompañarlo en sus jornadas, que se destacaban
por caminatas de cuatro a seis horas; no importa si llovía o si había o no
transporte, él siempre cumplía con sus compromisos, “porque mija, a la
gente no se le puede quedar mal”, me decía. Mamá en casa diagnostica-
ba, y nos trataba con sus sobijos cuando enfermábamos; también lo hacía
con mis primos y vecinos cuando nos escuajábamos. Además formulaba
con hierbas que conocía, para ayudar a quien se lo solicitara.
Para mi satisfacción, en mi carrera tuve contacto con pacientes
ambulatorios desde el segundo semestre. La mayoría provenían del
campo o de zonas apartadas del nororiente del país. Como estudiante,
siempre preferí el trabajo extramural con las comunidades. A algunas
compañeras les parecía raro, pero mis profesoras de Salud Pública
me estimulaban. Cuando me gradué, ya profesional, por medio de un
concurso tuve la oportunidad de dirigir un centro de salud.
El día que llegué a la dirección de la institución que me asignaron
pensé que me había equivocado de lugar. Era una pequeña construcción
en material, aledaña a la escuela del barrio, con techo bajo en tejas de
aluminio, sin ninguna identificación y con restos que indicaban que
las paredes algún día fueron blancas. Todo parecía, menos un centro
de salud. Adentro, el ambiente era caluroso. Me encontré con cuatro
397
mujeres hablando entre ellas, una con uniforme blanco. Supuse que era
la auxiliar de enfermería.
Me acerqué y con una sonrisa nerviosa las salude. Contestaron de
manera cordial. Me presenté y les dije que llegaba como nueva directora
del centro de salud. La situación se tornó expectante. Se miraron y se
dispersaron del sitio pidiendo disculpas. Quedó sólo la secretaria, quien
no podía escapar de su puesto de trabajo. Con una sonrisa entre tímida
y avergonzada me dijo: “mi nombre es Marina y aquí soy la secretaria.
¿Desea que le muestre el centro de salud?”. Me señaló un consultorio y
hacia él nos dirigimos. “Aquí es donde se hace la consulta médica”, me
dijo. Era un cuarto con una ventana que daba al patio de recreo y con
una cortina de tela color beige, que permitía iluminación, privacidad y
agrandaba el espacio. Había una camilla de madera tapizada en negro y
cubierta por una sábana blanca limpia. Una escalerilla invitaba a usarla.
Adjunto, un escritorio metálico con su silla y dos más al frente, todas de
diferente tapizado y color. En un rincón había un lavamanos pequeño,
algo oculto por un armario que contenía parte de algunos insumos,
seguido de una vitrina que en su parte superior dejaba ver múltiples
elementos viejos y gastados para consulta. “¿A qué hora es la consulta?”,
pregunté. “La doctora dijo ayer que diéramos la mitad de la consulta
porque tenía que salir temprano”, me respondió la secretaria.
“¿Podemos pasar por aquí?”, preguntó Marina entrando a otro
consultorio donde había dos mujeres. Les pregunté sus nombres y el
cargo que desempeñaban. La mayor, Lucila, era la encargada de preparar
los tintos para el personal, realizar el aseo y la mensajería. Rosalba era
la enfermera de consulta externa: callada, organizada, prudente, de
aspecto maternal y cuando sonreía su rostro se iluminaba; era el motor
de las actividades del centro de salud. Marina, mi secretaria, era más
abierta, amable y jovial. El ambiente comenzó a relajarse, al punto
de hacer comentarios. Me contaron que les habían dicho que yo iba a
mandar, que se imaginaban a una persona de más edad. Les comenté
sobre la historia del cargo y que mi misión era, junto con ellas, mejorar
las condiciones de salud de la comunidad. Pregunté sobre el número
de usuarios que se atendían, de qué barrios acudían y si se prestaba
398
el servicio de odontología. “Claro”, me contestó Marina. La seguí y

entramos a otra habitación con una ventana que daba a la calle, era
el consultorio odontológico. Allí, sentado detrás de su escritorio, se
encontraba el odontólogo leyendo el periódico y Judith, la auxiliar de
odontología, quien limpiaba la unidad odontológica. Nos presentamos
y luego la auxiliar comentó sin que nadie se lo pidiera: “hoy no han
venido pacientes”. El odontólogo estaba cercano a los cincuenta años y
su cara tenía una expresión de enojo. A primera vista me pareció más
aterrador que el dentista del que huía de niña cuando me iban a sacar
una muela. Pensé para mí: “¡qué van a venir los pacientes aquí!”. Además,
la silla odontológica se asemejaba más a la de una barbería de pueblo.
El odontólogo, sin quitar la cara del periódico, me dijo: “menos mal no
hay pacientes porque tampoco hay mucho con que trabajar. Jefa, a ver
si nos mandan suministros y arreglan la unidad. Aquí lo único que hay
es pobreza”. Finalmente se levantó de la silla y me saludó sonriendo. Su
mano estaba fría y temblaba.
Al salir de allí, Lucila me ofreció un tinto que no sé a qué me supo.
Lo tomé en el cuarto que hace de consultorio de enfermería, con una
división en tabla, la mitad inferior pintada de blanco y la superior de vidrio
corrugado, donde la auxiliar realizaba las pre-entrevistas, daba citas para
los programas y hacía los controles de enfermería. Detrás quedaba el sitio
de vacunación, se aplicaban inyecciones y se realizaban curaciones.
Al salir había algunas personas en la sala de espera. Unas con sus
niños curiosos y vivarachos, otras con niños tímidos y temerosos, y otras
acompañando a algunos adultos mayores.
Llegó la médica —una mujer de cuarenta y tantos años— apresurada,
saludó con un buen día, pasó directamente al consultorio y solicitó que
le pasaran al primer paciente. La señora de oficios varios salió corriendo
del centro de salud y el resto del personal se ubicó, rápidamente, en
su lugar. La auxiliar de enfermería entró con un tinto al consultorio y
le informó que Lucila se había ido a llamar a la primera paciente. Me
acerqué a la entrada del consultorio y me presenté. Me miró por encima
de sus gafas, me dio la mano y me dijo: “ojalá se amañe”, luego me
soltó la mano y continuó, “comienzo a trabajar porque tengo que irme
399
temprano”. Antes de retirarme le manifesté mi interés de trabajar en

equipo, sobre todo con la comunidad. “Eso aquí es muy complicado, ya
lo va a ver”. “Bienvenida, y de todas formas mire a ver qué se pone a
hacer”, agregó.
Llegó la primera paciente. La doctora me hizo un gesto como diciendo
“necesito atenderla”.
Dejé mi bolso con la secretaria y le dije que iba a dar una vuelta por
el sector. Me contestó en tono bajo que tuviera mucho cuidado porque
no era seguro. Sonreí y le pregunté por el presidente de la Junta de
Acción Comunal del barrio. Me miró como tratando de encontrar alguna
respuesta y una señora, que esperaba en la sala para consulta médica,
me dio las indicaciones para encontrarlo, “sino, pregunta, que todos por
ahí lo conocen”.
Preferí ir por otra ruta para conocer la calle empinada con casitas
como colgadas del aire. Feliz, fui subiendo la loma. Me acordé de una
de mis profes de la universidad, que nos llevaba a la práctica y decía:
“siempre hay que ir primero al sitio más alto y, desde ahí, empiecen a
pintar su mapa, que lo completan preguntando y hablando con la gente
que lleve más tiempo en el sector”. La zona era escarpada, tenía varias
pendientes, pasaba una quebrada cerca, había escuelas, iglesias de varias
religiones, una plaza de mercado y mercaditos pequeños en la calle. Se
podían diferenciar los distintos barrios: algunos tenían casas de fachadas
similares, otros eran de construcciones distintas pero en su mayoría de
ladrillo desnudo. Algunas calles estaban pavimentadas, pero la mayoría
eran en tierra. Fui preguntando por los líderes de cada barrio, les daba
mi nombre, el horario y el número del centro de salud. El clima era
agradable. No había llevado dinero y en todo el recorrido no tomé ni
comí nada.
Dejé para el final del recorrido la ida donde el presidente de la Junta
de Acción Comunal, que vivía cerca al centro de salud. Llegué a su casa
como a las once y media de la mañana. Un niño de aproximadamente
ocho años entreabrió la puerta y me dijo que su papá llegaba al medio día.
Volví cerca de las doce y luego a la una de la tarde. Me dijeron que aún no
había regresado. Volví al centro de salud. Ya no había pacientes. Cuando
400
estaba sentada en la sala de espera tomando un vaso de agua, llegó un

señor y en tono alto dijo: “¡Quién es la vieja que me anda buscando!”. Era
un hombre joven, blanco, de ojos claros, de baja estatura y contextura
fuerte. No sé por qué, pero me pareció gracioso. Pensé: “¡Uy, qué chévere
que el señor venga a buscarme”. Me levanté y le pregunté mientras le
extendía la mano para saludar: “¿el señor es don Antonio, el presidente
de la JAC?”. Con tono recio, de santandereano de pura cepa, me dijo: “Sí,
¿qué se le ofrece?”. Le dije mi nombre y la misión de mi cargo. Entonces
me contestó: “otro puesto más de politiquería como funcionaria pública.
Aquí sólo vienen a simular que trabajan”. “Mi interés, le dije, es que
entre todos busquemos soluciones, porque sin ustedes es más difícil.
Necesitamos trabajar juntos”. Enseguida me respondió: “esperemos a
ver qué hace, esperemos un tiempito y será igual que todo funcionario
público: atendiendo mal y poniéndole palos a la rueda, y la gente que
aguante”.
Tres meses después estábamos el presidente de la Junta y yo de
nuevo en el mismo lugar, en la sala de espera del centro de salud.
“Señora directora, me ganó. En este tiempo he estado averiguando por
el trabajo del centro de salud y la cosa ha mejorado. Me pongo a su
disposición, incluso hay una platica de la Junta que tenemos para salud.
Hágame un listadito a ver en qué podemos colaborar”. “Don Antonio,
eso es importante, pero es más importante su presencia en las reuniones
que estamos realizando”, le dije. Me respondió: “yo le mando la persona
encargada de salud, porque a mí me queda pesado. Ella me estará
informando”. Cumplió con su palabra: con recursos de la Junta de Acción
Comunal se dotó con algunos elementos que fueron de gran ayuda al
centro de salud.
Las reuniones a las que yo hacía referencia eran con gente del sector:
directoras de las escuelas, integrantes de juntas de acción comunal,
catequistas y usuarios del centro de salud; en general, con todo al que
le interesara el tema de salud. Dependiendo del interés y el tiempo de
las personas se tenían distintos horarios. Con las juntas nos reuníamos
en las noches. A las directoras de las instituciones educativas iba a
buscarlas para hablar directamente con ellas y coordinar actividades de
401
salud. En general era bien recibida. La directora del único jardín infantil
del ICBF que había en el sector era una pelirroja habladora y activa,
con quien hice muy buena empatía, pues nos unían intereses comunes
de trabajo comunitario por la infancia. De ella dependían los hogares
comunitarios que nos facilitaban las actividades. Paralelamente, después
que cerrábamos la atención del centro de salud, me reunía con usuarios
que quisieran capacitarse como voluntarios de salud. Logramos un grupo
de veinticinco personas, entre amas de casa y estudiantes; entre ellos
un muchacho muy activo que luego fue candidato al Concejo Municipal.
Por razones laborales y de traslado de hogar, entre otras, el grupo se
redujo a cinco voluntarias que realizaban una labor invaluable. Con las
catequistas, que eran monjas, iniciamos una tarea muy interesante con
jóvenes; nos reuníamos en la iglesia católica hasta que las trasladaron.
Cuando fui a preguntarle al párroco –quien era una persona mayor, de
ceño fruncido y que inspiraba cierto temor– por el motivo del traslado, se
mostró displicente y me dijo: “ya estuve averiguando y usted es de San
Vicente, donde hay guerrilla; estudió el bachillerato y la universidad en
donde son unos revoltosos. Así que ¿qué se puede esperar de usted?”. Fue
muy duro para mí y quedé muda. Él se fue y me dejó ahí parada. Cuando
reaccioné me fui para el centro de salud preguntándome cómo podría
contactarlas. Luego el trabajo me volvió a absorber, no volví a saber de
ellas y, en los catorce años que estuve allí, no hubo más monjas y las
nuevas catequistas ya no se mostraban interesadas.
A veces le comentaba a papá y mamá de mis actividades, y notaba que
se sentían orgullosos de lo que estaba haciendo. Cuando estaba cansada
o con el ánimo bajo papá me decía: “los frutos se verán después, mija.
Usted está bien preparada y está haciendo cosas buenas por la gente, y
no debe esperar nada a cambio sino servir de manera desinteresada, eso
es ser un servidor público”.
Con las voluntarias de salud se hacía seguimiento y acompañamiento
a los usuarios inasistentes a los diferentes programas. Se logró, con mucha
insistencia, que fueran admitidos en un grupo de trabajo ampliado de
intersectorialidad, que tenía apoyo internacional y donde las voluntarias
de salud tenían su carné y eran reconocidas en el hospital, cuando iban
con alguna materna para ser atendida en su parto. El trabajo coordinado
402
con la directora del Hogar Infantil, el sector educativo y la comunidad

logró aumentar coberturas de vacunación de forma importante en menos
de un año; pasamos del 46% a incrementar la cobertura entre el 87 al
90% y al siguiente año ya teníamos coberturas sobre el 95%.
Después de varias actividades educativas en el centro de salud y en
el salón comunal de algunos barrios, con madres y cuidadores de niños,
las cuales incluían: lavado de manos, preparación de suero fisiológico,
detección de signos de alarma, manejo de medicamentos, suero casero,
de sales rehidratantes, —entre otras— junto al acompañamiento
domiciliario de las voluntarias de salud, se disminuyeron las
complicaciones de casos de Infecciones Respiratorias Agudas y diarreas.
Se mejoró el cumplimiento y adherencia a los programas preventivos
(control prenatal, de crecimiento y desarrollo, planificación familiar,
de Infección Respiratoria Aguda, toma de citologías, hipertensión
arterial etc.), al llevar un seguimiento de inasistencia con programación
semanal de visita domiciliaria y proponer nueva cita de encuentro. El
personal del centro de salud (celador, secretaria, persona de oficios
varios, de odontología), se capacitó para detectar tempranamente casos
de tuberculosis, educar, incentivar la toma de baciloscopias y remitir a
enfermería. Se diagnosticaron y se atendieron hasta once casos por mes,
mejorando la captación de personas afectadas. Cuando alguna de ellas
tenía problemas para su alimentación, se coordinaba con el restaurante
escolar o comunitario de la zona o con las personas que tenían puesto
en la plaza de mercado, quienes colaboraban de manera desinteresada,
donándoles alimentos, hasta finalizar su tratamiento. El personal de
odontología se trasladaba dos veces a la semana a las escuelas, hogares
comunitarios e infantiles a promocionar la salud oral y citaba los casos
que requerían atención institucional y se atendía hasta donde nuestros
recursos lo permitían. Se articularon actividades educativas de docencia-
asistencia para el programa de hipertensión arterial (así se llamaba en
esa época) que incluía manejo de dieta, ejercicio, integración familiar,
control de peso y toma de tensión arterial periódica, etc. Como anécdota
recuerdo, que a un grupo de personas con hipertensión arterial (mayoría
mujeres mayores de 45 años) remití a una señora, quien debía tomar
varios medicamentos para controlar su tensión arterial, con el fin de que
403
se integrara a la rutina de ejercicios que realizaba el grupo. Ella tenía

63 años, vivía con su esposo. A su casa le llevaban diariamente desde
las cinco y media de la mañana, seis nietos de diferentes hijos para que
los cuidara. Le comentamos de la importancia del ejercicio y me atreví a
decirle que ella debía ganar un espacio para su vida porque ella ya había
criado sus propios hijos y necesitaba cuidar su propia salud. Cuando
regresó a control de la presión arterial con nosotros, se veía muy alegre y
nos contó: “estoy tan agradecida con ustedes, porque cuando le dije a mi
familia que necesitaba mi espacio para hacer ejercicio de seis a siete de la
mañana e invité a mi esposo, él me dijo que eso era sólo para prostituirme
con esa parranda de viejas sinvergüenzas; además mis hijos decían que
ellos no tenían quién cuidara sus niños. Estaba tan decidida que cuando lo
comenté en el grupo, me ofrecieron hasta posada. Los amenacé con irme
de la casa y ahí si encontraron solución; y mi esposo pudo quedarse solo
mientras yo iba al grupo. Ahora estamos programando un viaje a la costa
y estoy emocionada y asustada porque yo no conozco el mar”. A la señora
se le hizo seguimiento y la médica le fue disminuyendo medicamentos
porque su tensión arterial disminuyó mejorando considerablemente.
Este grupo se volvió tan autónomo que ellos mismos elaboraban su
programación y nos indicaban cuándo debíamos ir a tomarles la tensión,
el peso y a ofrecerles las actividades educativas. Además, el centro de
salud con sus voluntarias, se convirtió en referente para un programa de
salud visual, con una fundación privada de tercer nivel de atención, que
le interesaba ampliar sus acciones hacia la comunidad.
Tiempo después, con algunos integrantes de las Juntas de Acción
Comunal, se elaboró un proyecto para la construcción de un centro
piloto. Por ello, pronto me llegó la carta de mi destitución, pues el centro
de salud era de un sector político contrario a aquél de donde provendrían
los recursos para la construcción del nuevo centro. Según ellos, yo debía
trabajar para ese partido para poder permanecer como directora del
centro de salud. No lo hice. La comunidad se enteró, se organizó, realizó
un memorial, recogió firmas y efectuó una protesta en las instalaciones
de la Secretaría de Salud y logró que la decisión de destitución de mi
cargo se reversara. Por la influencia politiquera, la mayoría del personal
de los centros de salud, debía vender boletas, asistir a eventos y aportar
404
de su salario para el directorio político del momento so pena de quedar

sin trabajo, —cuando eso no existía la carrera administrativa. Yo, como
directora del centro de salud, tenía la ventaja de haber sido seleccionada
por concurso, con el auspicio de la Universidad Industrial de Santander y
de entidades internacionales, que eran respetadas en ese tiempo. A raíz
de la descentralización administrativa dada con la Ley 10 de 1990, fui
finalmente trasladada (igual que las directoras de otros centros de salud)
al hospital regional donde estaban ubicados los entes directivos de salud
y el grupo fue dividido en dos municipios. Luego algunas se retiraron y
fueron reemplazadas de acuerdo a criterios institucionales del momento.
Después vivimos épocas duras, porque el cargo lo declararon de libre
nombramiento y remoción, lo que lo convirtió en presa de la burocracia
y el clientelismo.
Con la implementación de la Ley 100 de 1993, la APS y las acciones
de promoción y prevención perdieron valor para el mercado de la salud,
porque las actividades de promoción y prevención no se facturaban ni
generaban ingresos para el hospital regional, y quienes realizábamos
estas actividades nos convertimos en “carga laboral”, porque el municipio
tampoco estaba interesado en recibir los centros de salud con cargos
que no podían utilizar de manera burocrática y clientelista. Además,
la comunidad también empezó a preocuparse por estar incluida en el
SISBÉN con el fin de lograr su carné de afiliación a una EPS o ARS, cosa
que dependía del municipio. Esto le restó fuerza a su participación en las
acciones de promoción y prevención.
Me trasladaron al hospital a realizar actividades con la población
desplazada por el conflicto armado, porque eso sí lo pagaban. Luego
cerraron el centro de salud y trasladaron al personal que laboraba
conmigo a realizar actividades ambulatorias en la misma institución,
pero en ambientes separados. Cuando nos encontrábamos, sentía cómo
poco a poco se me iba desgarrando el alma, como se iba extinguiendo
la familia que conformamos con el personal, las voluntarias de salud y
la comunidad. El sueño de continuar implementando la estrategia de
APS en la que he creído hasta hoy y sigo creyendo, se ha visto truncado
por diversas circunstancias y la falta de compromiso e interés de los
405
gobernantes que sólo ven en el sector salud, la fuente para conseguir

votos para continuar en el poder. Desde el año 1998, sabía que de un
momento a otro me removerían del cargo, al igual que a las demás
directoras de centros de salud. Y recuerdo una amiga que me dijo:
“Chemita, la presento con el gobernador y logramos que continúe en un
cargo incluso mejor, pero a usted sola”. Le contesté: “le agradezco y sé
con la buena intención que usted lo hace pero lo que se debe lograr es
mantener a las directoras de los centros de salud para poder lograr un
impacto en la situación de salud de la comunidad”. Ella me respondió:
“puedo garantizarle lo suyo, no sea terca”. “Mire, usted me conoce y sabe
que no he necesitado de politiqueros para conseguir empleo. Me gusta lo
que hago y sé que vendrán cosas mejores para mí y por algo se dan las
cosas. Además, mis principios no me lo permiten. No podría dormir bien
si acepto algo así” le dije.
Al poco tiempo en el año 2001, las cuatro directoras de los centros
de salud, fuimos declaradas insubsistentes del cargo sin ninguna
justificación técnica, ni compensación salarial porque ya los cargos los
habían convertido en “libre nombramiento y remoción”.
Después de más de diez años de haberme ido volví. Mientras estaba
caminando, de pronto alguien me aborda y me dice: “hola señora, ¿usted
no me recuerda? Usted iba a visitar a mi mamá en la casa y le aplicaba
unas inyecciones y le hacía curaciones que le ayudaban mucho. Ella la
quería y la extrañaba mucho”. Más adelante, de una peluquería sale una
joven y me dice: “usted me aplicó las vacunas cuando estaba chiquita”.
Un señor que iba a las reuniones también me dice: “lástima que hayan
acabado ese centro de salud, a pesar de que era tan pequeñito se hacían
muchas cosas y era muy agradable ir. El nuevo no sirve ahora para nada.
Cada rato cambian la gente y nadie conoce a nadie”.
Toda esta maravillosa experiencia duró por cerca de catorce
años. Catorce años que marcaron mi vida personal, familiar, laboral
y comunitaria con grandes satisfacciones, y que me ratifican que los
programas y los cambios los hace la gente. Hay infinidad de personas
que hacen su labor y promueven cosas favorables en otros cumpliendo
su labor y sé que las semillas que se sembraron tienen su eco en diversas
personas, familias y comunidad que “tocamos” y de las cuales aprendemos
cada día. A todas ellas muchas gracias.
406
Historias de tuberculosis en Bogotá
Lilia López
(Bogotá)
L a mayoría de textos sobre la tuberculosis inician con la descripción

histórica, epidemiológica o clínica del evento, pero en pocas opor-
tunidades se habla acerca de los sentimientos o situaciones que viven los
pacientes y sus familias frente a la noticia de un diagnóstico de tuber-
culosis, de un tratamiento que dura seis meses, o en el peor de los casos
varios años, y que puede implicar pérdida del trabajo y hasta de las ganas
de vivir por el estigma social que genera.
Se creería que el estigma y el rechazo de parte de la familia, de la
sociedad y hasta del equipo de salud son parte de una historia lejana.
Sin embargo, están vigentes. Son muy difíciles las experiencias que
viven mujeres, hombres, ancianos y niños afectados por la enfermedad,
y las barreras de aseguramiento que tuvieron que superar debidas a un
sistema de salud perverso y deshumanizado, como es el Sistema General
de Seguridad Social en Salud de Colombia. Casi todos tuvieron que
pasar por situaciones de escasez de medicamentos, efectos adversos,
falta de tiempo, recursos o compañía para ir diariamente a la toma de
medicamentos, y quizá también por problemas administrativos como
huelgas o cambio de personal.
En fin, es un largo y tortuoso camino el que tienen que recorrer los
pacientes para lograr finalizar con éxito su tratamiento y recuperar su
salud y sus ganas de vivir.
Es importante entonces hacer una reflexión sobre los aspectos en
que el personal de salud puede influir para que un paciente adhiera al
tratamiento y logre su curación. Ante todo, es clave darle una información
clara y precisa de su situación y de lo que debe hacer para ganar la batalla
que le espera; también que el personal de salud sea ético y respetuoso
en su actuar, es decir que esté calificado, actualizado y que utilice la
tecnología, sin distingo de calificación en la afiliación al sistema de
407
salud, para que la atención sea de calidad, igualitaria y llegue a todos los
rincones del país, y así evitar que la tuberculosis sea un trauma adicional
al que ya es y tenga un desenlace fatal.
Voy a compartir algunas vivencias de pacientes afectados por
tuberculosis, que tuve la oportunidad de conocer a lo largo de doce años
como coordinadora de este programa en la ciudad de mayor carga de
enfermedad del país, y en la que se considera existe el mayor desarrollo
tecnológico y capacidad de atención en salud: Bogotá.
Conocí a Hilda, una mujer de 41 años. Se había casado cinco años
antes, después de un noviazgo de casi veinte. A pesar de que esta mujer
deseaba realizarse como mamá, no había tenido suerte. Tras largos
meses de espera, consultas y tratamientos, la única opción para ella fue
la concepción in vitro. Cuando todo estaba listo para el procedimiento,
una noticia lo cambió todo: la prueba de embarazo fue positiva.
Hilda, una profesional de la salud, conocía las implicaciones de un
embarazo a su edad. Desde el primer momento cuidó su alimentación,
hizo ejercicio y esperó con mucha ilusión la llegada del amado ser. Cada
mes iba a su control prenatal; ecografías, laboratorios y su inmensa
alegría señalaban un buen final. Pero en el cuarto mes de gestación
empezó a sentirse un poco cansada y a veces tosía. Aunque esto le parecía
un hecho normal, lo tuvo muy en cuenta para el siguiente encuentro con
su médico.
Hilda tenía medicina pre-pagada y era atendida en una prestigiosa
clínica especializada en maternidad, así que estaba en “buenas manos”.
En la consulta del quinto mes, informó de los síntomas que presentaba y
el médico, después de examinarla, no encontró ningún signo de alarma,
por lo que ordenó continuar con las recomendaciones normarles de una
gestante primeriza.
La vida continuaba y en su vientre crecía una niña vigorosa. Ya
estaba lista la cuna, el cuarto adornado con la fantasía de un cuento de
hadas. La ropa de bebé, biberones y juguetes llenaban cada rincón de la
habitación de la anhelada hija.
408
Los síntomas no mejoraron, al contrario, la tos se había vuelto

persistente y a ella se sumaba el decaimiento; su apetito había disminuido
y en el control del sexto mes de embarazo no aumentó de peso. El médico
solicitó exámenes y ordenó antibióticos. Tranquilizó a Hilda diciéndole
que en una semana estaría mucho mejor, que sólo era ansiedad por ser
el primer bebé, que descansara y le dio incapacidad por dos semanas, al
cabo de las cuales retornó con nuevos síntomas: dolor en el bajo vientre
y fiebre ocasional.
De nuevo fue valorada por su médico, que le dictaminó reposo y
nuevos antibióticos. La preocupación de Hilda aumentaba, cada día se
sentía peor, los medicamentos parecían no hacer el efecto esperado y un
temor se fue apoderando de la familia y de la futura mamá.
Una noche fue llevada de emergencia a la clínica: una pequeña
mancha de líquido café apareció en su ropa interior. Sentía que las
cosas no marchaban bien. La doctora que la atendió evaluó el estado
de la paciente, ordenó ecografía y exámenes de laboratorio, incluyó
una baciloscopia de esputo porque identificó tos con varias semanas de
evolución.
Los resultados eran evidentes: tres cruces en la baciloscopia y pérdida
leve de líquido amniótico. De inmediato se iniciaron antibióticos pero
no el tratamiento antituberculoso, era mejor esperar a desembarazar
la paciente por el riesgo teratogénico de los fármacos. Se quedó en
observación y reposo absoluto.
En el monitoreo del día siguiente se advierte sufrimiento fetal agudo
y se practica una cesárea de emergencia. La bebé prematura tiene buenos
signos, respira y un llanto fuerte indica que está saludable. Hilda llora
de felicidad, por fin se cumple el anhelado sueño: su bebé está sobre su
pecho. Da gracias a Dios y bendice a su hija.
Se inició de inmediato la terapia para la tuberculosis. Todo era
felicidad para la nueva mamá, el padre estaba orgulloso y los abuelos
celebraban la llegada anticipada de Natalia. Flores y regalos alegraban
la habitación.
409
Al día siguiente del nacimiento, la madre no se sintió bien, presentó

fiebre, se veía pálida, no tenía fuerzas y manifestó dolor en el vientre.
Fue evaluada por los doctores, que con preocupación diagnosticaron
peritonitis. Fue necesario operar de nuevo.
Largas horas de angustia de la familia en la sala de espera de cirugía.
Finalmente un médico apareció e informó de la situación: peritonitis
grave. Fue necesario hacer una resección total porque el intestino
presentaba múltiples perforaciones; el pronóstico era reservado y estaría
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) un tiempo no determinado.
Tras un mes de lucha en la UCI, sometida a dolorosos procedimientos,
conectada a un respirador y recibiendo el tratamiento para tuberculosis
pulmonar y peritoneal, el equipo de especialistas se dio por vencido. Hilda
no había respondido al tratamiento, las posibilidades de recuperación
eran casi nulas. La familia optó por cuidados paliativos en el hogar y que
pudiera disfrutar de su hija antes de morir.
Hilda falleció unas semanas después. El dolor se reflejaba en el rostro
de su esposo y de toda la familia que acompañó el féretro al cementerio.
Pasaron tres meses, Natalia crecía sin el afecto de la mamá pero con
la tranquilidad de estar libre de tuberculosis: los análisis la declararon
como una bebé saludable.
Este hecho llamó la atención de las autoridades de salud, que hicieron
el correspondiente análisis de mortalidad materna evitable en el que
se concluyó: inadecuado manejo en el control prenatal, identificación
tardía de la tuberculosis, inicio tardío del tratamiento, pues dado que
los fármacos para el manejo de la tuberculosis no tienen efectos sobre el
feto, debió ser inmediato.
Javier era un joven de dieciocho años. Inició el consumo de
marihuana a los once e hizo el recorrido que culminó con él viviendo en
la calle. Pasó por la ruptura con su familia, el insomnio, el hambre, el
frío, la soledad y el desprecio.
Hacía semanas no paraba de llover; las noches del cartucho eran
interminables. El frío dentro de los huesos y las cobijas mojadas del
aguacero anterior no ayudaban a coger calor. La apariencia de Javier
410
era famélica, los harapos que lo cubrían tenían un olor nauseabundo, sus
cabellos semejaban un nido de pájaros. Tenía hambre, no encontró más
que pequeñas sobras en las bolsas de basura del sector. Pedía limosna,
limpiaba los vidrios de los carros y a veces robaba para comprar la
“bareta” que lo hacía olvidar del hambre y calmaba la ansiedad.
Era martes por la mañana, había dejado de llover y el sol se abrió paso
entre las nubes. Una camioneta del hospital hizo su recorrido periódico
por el Bronx bogotano. Un médico recetó analgésicos, antiparasitarios
y unos cuantos antibióticos para las infecciones de los que lograban
despertar de la traba y subir a la Unidad Móvil para ser examinados.
Había de todo: heridas superficiales por puñal, fiebre, dolor, vómitos, tos
y enfermedades propias de quienes viven en la calle, comen basuras y
tienen adicción a las drogas.
Un odontólogo extrajo piezas dentales podridas para aliviar el dolor
de muela, y una auxiliar de enfermería se esforzó en explicar los deberes
y derechos en salud, la importancia de mejorar la comida, de prevenir
las enfermedades de transmisión sexual como el VIH, la hepatitis, la
gonorrea y otras que la mente alucinada de los habitantes de la calle no
alcanzaba a memorizar. Los voluntarios de una ONG también vinieron
para la jornada: ofrecieron baño del cuerpo, corte de cabello, ropa limpia
y una comida caliente.
Javier se despertó con el alboroto y movió los cartones que le servían
de cambuche. Observó la fila detrás de la ambulancia-consultorio. Unos
metros más allá, una manguera con agua fría limpiaba los cuerpos de
hombres desnudos, mientras una mujer repartía ropa limpia a los recién
bañados. Otro grupo recibía una taza de comida caliente y la devoraba
con avidez.
Tenía que ver al médico para decirle que el pecho le dolía y que la
tos de varias semanas estaba con pintas de sangre. No quiere terminar
como su amiga Marlén que el otro día amaneció ahogada en sus flemas;
cuando la llevaron al Hospital Santa Clara ya era demasiado tarde, la
tuberculosis acabó con sus pulmones.
411
Después de una hora, antecedida por un chorro de agua fría

restauradora, el médico lo examinó. Los signos y factores de riesgo
apuntaban a una enfermedad común en sus circunstancias. Le explicó
cómo recoger la muestra de gargajo para ser procesada en el laboratorio,
y lo citó al día siguiente en el centro de salud cercano para entregarle los
resultados y formular medicamentos.
La sospecha fue confirmada. El resultado de tres cruces evidenciaba
la presencia de un enemigo ancestral, tan antiguo como la humanidad:
Javier era portador de tuberculosis.
El joven médico le explicó los pormenores de la situación y la única
alternativa posible para salvarse: un tratamiento de seis meses en los
que debía ir diariamente para la administración supervisada de los
medicamentos, o esperar la visita de la parca.
Caminó todo el resto del día. Una fina lluvia mojaba las calles. Hacía
frío y la soledad le dolía por dentro. Pensó en sus hermanos, en las
súplicas de la madre, en las golpizas del padrastro, en los amigos que lo
olvidaron, en los que mató el vicio y en su nueva enfermedad. No quería
terminar como Marlén.
Pasó una semana antes de decidirse. Cuando llegó al centro de
salud, el vigilante lo miró con desconfianza, cerró la puerta y buscó a la
auxiliar de programas especiales. Una sonrisa amable lo saludó desde el
pasillo, se abrió la puerta y siguió sus pasos al consultorio. En las paredes
había afiches informativos, y sentado frente a la enfermera escuchó las
recomendaciones: había que tomar los medicamentos a la misma hora,
todos al tiempo; era importante no faltar ningún día, pues se corría el
riesgo de que los medicamentos no hicieran el efecto esperado. También
le explicó que había un centro de acogida para habitantes de calle donde
podrían ayudarlo. Allí le darían alimento, albergue y el tratamiento que
lo salvaría. La condición es que tenía que internarse y olvidarse de las
drogas.
En el albergue, otra enfermera le mostró el lugar. Había una amplia
zona verde, una cancha de fútbol, un salón de reuniones, el comedor,
los dormitorios, los baños, la enfermería y la zona de administración.
412
Las normas eran estrictas: baño diario, trabajo comunitario, asistencia

a talleres educativos, no consumo de psicoactivos, nada de peleas y
adherencia al tratamiento.
En medio de tantos problemas, el albergue fue una luz en el camino,
una esperanza para superar la enfermedad que amenazaba con acabar
su vida. No lo pensó mucho y aceptó las condiciones.
Continuó con el tratamiento iniciado dos semanas antes; periodo de
tiempo indispensable para mitigar la posibilidad de contagio y requisito
para la asignación de un cupo en el albergue. Compartió habitación con
veinte personas que, como él, sabían del abandono y el dolor. Los primeros
días fueron duros, las ganas de consumir no lo dejaban conciliar el sueño
y cuando por fin dormía, las pesadillas lo atormentaban; pero no podía
dar marcha atrás. En el albergue encontró el apoyo del equipo de salud,
dos auxiliares de enfermería, un médico y una trabajadora social, que
le ayudaron en la tarea de no desfallecer en el propósito de completar
el tratamiento de la enfermedad. Hubo momentos de crisis, noches en
las que el síndrome de abstinencia hizo lo propio, y estuvo tentado a
abandonar el hogar de paso; también surgieron efectos adversos que lo
hacían vomitar y sentirse muy mal, pero el apoyo incondicional que le
ofrecía la enfermera y el resto del equipo lo mantenía en pie.
La familia de Javier fue encontrada por la trabajadora social. Les
explicó la situación y la necesidad de apoyo y solidaridad como elementos
fundamentales para que Javier pudiera superar la enfermedad y su
adicción a las drogas.
Junto con otros afectados por la tuberculosis integró un grupo
de teatro en el que tenían la posibilidad de expresar su historia, sus
experiencias relacionadas con la enfermedad, las dificultades para el
acceso al diagnóstico, el inicio del tratamiento, los controles mensuales
en el hospital, el estigma de parte de sus compañeros, la solidaridad de
otros, el abandono y la muerte.
Tras seis meses de tratamiento continuo, el control final de
baciloscopia fue negativo. Javier fue dado de alta del programa de
tuberculosis como paciente curado. Viajó con su familia al Tolima donde
inició una nueva vida. Recuperó su condición de hijo y ciudadano.
413
Un colega me informa con preocupación que hay en su territorio

un albergue de la Cruz Roja con más de 600 indígenas desplazados por
la violencia, y que algunos tienen tuberculosis. Recordé entonces la
situación vivida meses atrás con un niño indígena que falleció por esta
enfermedad.
En aquella ocasión recibí una llamada del hospital infantil donde
lo atendieron, y la descripción fue tan dolorosa que aún revive en mi
memoria. Se trataba de un niño de cuatro años, pero con peso y talla
de uno de dos, con desnutrición severa y tuberculosis diseminada. Era
seguro que en su comunidad había más casos; eran desplazados del
Chocó y contaban que había adultos afectados.
Fue necesaria la intervención de varios sectores e instituciones.
Profesionales de diversas áreas madrugábamos a los pagadiarios, casas
de inquilinato con pequeños cuartos donde dormían entre diez y veinte
personas, cocinaban en las mismas habitaciones y los niños, descalzos
y casi sin ropa, jugaban en los corredores. Las mujeres, con raídos pero
vistosos vestidos de colores, con trenzas que recogían sus cabellos y
descalzas, se dedicaban a cocinar el caldo de plátano.
Lo primero fue negociar con los líderes, pues sin su autorización no
era posible abordar a nadie de la comunidad. Al principio tuvimos un
intérprete, luego aprendimos algunas palabras y señas para comunicarnos.
Nos contaron su historia: fueron desalojados por la guerra que se vivió
por la explotación de una mina de oro situada en unos de sus territorios
sagrados.
Nuestra misión fue ganar su confianza para poder entender lo
que pasaba, por qué estaban allí, cómo entendían el proceso de salud-
enfermedad y, a partir de allí, abordar la temática de la tuberculosis,
para hacer una intervención que salvara vidas y facilitara el retorno.
Al principio sentí que lo lográbamos. Se diagnosticaron siete casos
de tuberculosis, se iniciaron sus tratamientos, las familias recibieron una
compensación y regresaron a sus territorios con su cultura ancestral.
Pero ahora la historia empieza otra vez: nuevas familias Embera Katío
llegan desplazadas a Bogotá.
414
La ciudad de los cien soles y las cien lunas
Rita Almanza
(Medellín)
S alí a la ciudad a estudiar. Atrás quedaron las vacas, la finca, el tra-

bajo artesanal y hostil del campo, porque mis padres, dos campe-
sinos visionarios, querían que sus hijos fueran profesionales. “Mi casa
la decoran cuatro floreros que no tiene la casa de ningún rico, decía mi
papá, son mis cuatro hijos profesionales”. En esa época pocas personas
estudiaban, y a nosotros nos habían calificado, o descalificado, como los
pretenciosos del pueblo.
Mis estudios los hice en la universidad pero los terminé en la
comunidad. Fue allá donde aprendí lo que con palabras no se enseña, y
donde me enamoré de la profesión que había escogido porque descubrí
su real utilidad. De la mano de las promotoras de salud aprendí a trabajar
con la gente y no para la gente, desde sus casas y no desde mi escritorio.
Conocí la esperanza, la alegría, la perseverancia y la sobrevivencia.
Ejercí la autoridad en Salud Pública cuando sacaba cada niño de debajo
de la cama y lo vacunaba sin pedir un consentimiento informado; visité
cada casa recogiendo muestras de flema para estudiarlas, porque lo
más importante era eliminar las enfermedades. Me dejaron entrar a sus
hogares, y yo los dejé entrar a mi corazón, los escuché, los conocí, por
eso me quedaba tan fácil comprenderlos, dejar a un lado los discursos
y trabajar de la mano con ellos. Todas las niñas que nacieron en esa
época parecían niños, atendía sus partos pero no me sentía capaz de
romper sus orejas; al principio las mamás me lo reprochaban, luego se
acostumbraron a verlas así.
No sé cuál fue la señal, pero un día supe que era la hora de seguir y
no por azar escogí dirigirme a la ciudad de las cien lunas.
Llegué a la ciudad a mediados de julio, después de un largo viaje. Era
de noche y quedé impresionada: la ciudad entera tenía la apariencia de
415
un cielo estrellado pero en la tierra. Parecían las mil estrellas que había
contemplado en el cielo despejado de cada noche de mi niñez.
En la ciudad de las cien lunas me tocó re-aprender la forma de cuidar
la salud. Aquí no me sentía con tanta autoridad: para vacunar los niños
necesitaba permiso, recoger flemas era un acto muy sencillo que no
compaginaba con la tecnología de avanzada. No podía atender partos,
pero tampoco tendría que sufrir por decorar las orejas de las niñas.
Los problemas eran distintos. La gente no sólo se enfermaba del
cuerpo, sino también del alma. Se vivía una guerra invisible con efectos
devastadores. El ciclo de la vida era interrumpido en cualquier momento,
desde tempranas horas y aún antes del nacimiento. Las mujeres veían a
los hombres de su familia ir a la guerra y la desesperanza invadía por
igual a todos, por lo que, desde temprana edad, buscaban evadir sus
realidades haciendo viajes irreales, intoxicando el cuerpo, la mente, el
aura.
En la ciudad de las cien lunas, la sífilis mostraba su poder de
contaminar los cuerpos de hombres, mujeres y recién nacidos. Los jóvenes,
hastiados de tanta plenitud, buscaban en la exploración arriesgada de
su sexualidad la satisfacción que ya no encontraban en sus equipos
tecnológicos de “alta gama”, o en la soledad de su crianza. Las niñas no
separaban el juego de la realidad, eran mamás desde muy temprano;
como si en un juego de roles les hubieran hecho creer que eran adultas.
Si en la comunidad terminé mis estudios, en esta ciudad hice mi
maestría. El reto era distinto y la capacidad para reaprender debía
tener límites insospechados. La perseverancia, la esperanza, la alegría
y la supervivencia, aprendidas en el curso anterior, serían el pilar para
intentar afrontar el nuevo reto y los elementos que entregaría a mi nuevo
equipo de trabajo, en el que conocí a Fátima.
Fátima es una mujer hermosa. Su mente parece no tener paredes,
sus pensamientos no se detienen en el cráneo y puede por eso soñar con
mayor facilidad.
Era una mañana de agosto cuando una mujer, no mayor de cincuenta
años, llegó a su oficina. Su ropa humilde, limpia y ordenada mostraba
416
parte de su vanidad. Doctora, le dijo, vengo porque tengo un problema

que usted me puede ayudar a resolver. Claro que sí, contestó Fátima,
siéntese, y le ofreció una taza de café. La señora tomaba la bebida en
pequeños sorbos, la angustia que sentía se podía leer en el dolor de su
mirada. Quiero saber quién es el papá de mi nieto, dijo de manera rápida
y contundente. ¿Qué ocurrió?, le preguntó Fátima. Mi hija Jessica tiene
catorce años, fue a una de esas fiestas raras que hacen los jóvenes. Allá
en la fiesta dizque las niñas se ponen desnudas haciendo un círculo en
cuclillas, imitando una flor, y los muchachos pasan por detrás de ellas
simulando tener sexo con una ruleta. Ahora ella está embarazada, y yo
quiero saber quién de ellos es el papá. Fátima sabía las consecuencias
de ser madre tan joven, y que en la ciudad de las cien lunas había
muchas Jessicas, Yurlanis, Catalinas, Dianas que sin mucha información
se encontraban en esta situación. Por casos como éste, dijo Fátima, es
necesario que haya un lugar donde mujeres de cualquier edad puedan ir
a informarse sobre sus derechos y deberes para el cuidado de su cuerpo,
donde les cuiden los niños mientras ellas consultan, para que estén más
tranquilas, con costureros donde unas con otras compartan sus secretos
de salud, de belleza, de crianza, donde haya quién escuche el dolor por
las guerras que les tocó vivir y sanen sus corazones. Un lugar para estas
constructoras de tejido social.
Nadie conocía como Fátima lo que ocurría en esa ciudad, y nunca
vi a nadie trabajar con tanto amor por la salud de otros. Orientó a la
mamá de Jessica indicándole que podía hacer una prueba genética, pero
sabía que esa no era la solución. Ella no veía números en los casos, sino
vidas, y a partir de esas historias tomaba las decisiones para mejorar la
salud de toda una comunidad. Sabía que debía proteger esa iniciativa
convirtiéndola en una política pública. De la mano de la comunidad y
el gobierno propuso su idea, con ellos y no para ellos, como me habían
enseñado mis promotoras de salud. Tomar decisiones así es sensato, pero
tiene sus desventajas. No siempre la comunidad quiere lo que nosotros
pensamos como la solución a sus problemas. Fue una idea aplaudida por
muchos, pero eso no era suficiente. En la ciudad de las cien lunas había
grupos organizados con ideas diferentes a las nuestras. Lanzaron juicios,
desestimaron el real objetivo y satanizaron este sueño.
417
Cuando llegó el momento de partir empaqué pocas cosas. Llegué a

la ciudad de los cien soles una mañana de abril. La ciudad se escondía
en medio de las montañas iluminadas por un sol resplandeciente. Era un
valle atravesado por un río, donde la gente caminaba, trotaba o volaba
en unas cabinas que parecían salidas de una película.
En la ciudad de los cien soles escuché hablar por primera vez de
un doctor que defendía la Salud Pública como un derecho humano.
Se llamaba Héctor Abad Gómez y pensaba que la violencia ocasionaba
epidemias como lo hacía el cólera, y que nadie le hablaba mejor de salud
a la comunidad que sus propios miembros, en su lenguaje sencillo y
claro. Era un hombre que creía que era posible educar a las mujeres
—a esas mujeres que conocí a miles de kilómetros de esta ciudad y
me enseñaron tanto sobre la Salud Pública, ellas, mis promotoras de
salud— en principios básicos de higiene para evitar enfermedades como
la diarrea. Nunca imaginó que sería maestro de miles de personas, y
que a través de ellas y de su forma de trabajo se perpetuaría su saber y
sus ganas de defender la vida. Aunque él ya no estaba, en esta ciudad
hombres y mujeres defendían sus ideas. La Salud Pública era parte de sus
vidas, existía en ellos como una tradición.
Las secuelas de discapacidad por la polio, enfermedad que dejaba
inútil las piernas o los brazos de centenares de niños, era un recuerdo
vago. Los niños ya no se enfermaban de eso. Las nuevas generaciones
de médicos no conocieron el sarampión, sólo vieron las fotos que sus
profesores guardaban de aquellas épocas en que luchaban por evitarlo.
La rubéola, que dejó tantos niños sordos, era un recuerdo más reciente,
pero recuerdo al fin y al cabo. La ciudad de los cien soles cuidaba los
animales. A los perros y gatos los vacunaban y los llevaban a un carro
todo bonito donde los operaban para que no tuvieran más cachorros y así
la familia pudiera alimentarlos y cuidarlos mejor. También había un gran
vehículo donde las personas podían aprender a cuidar su salud a través
de pantallas llenas de color y movimiento.
En las escuelas de esta ciudad no sólo se enseñaba matemáticas o
historia, también se enseñaban las habilidades para la vida: autoestima,
418
nutrición y se desestimulaba el uso del cigarrillo, sobre todo en aquellos

chicos que pensaban que fumando parecían mayores.
En la ciudad de los cien soles conocí a Nicolás, un hombre maduro
que reflejaba mucha paz interior, la que sólo se alcanza cuando se ha
vivido con gratitud por lo que se tiene y se aprende a diferenciar las
cosas realmente importantes. Para él no había problemas. Tenía un
don especial para encontrar las respuestas en donde los demás veíamos
dudas. Esas respuestas las había aprendido en la calle: fue médico de las
personas para las que las paredes no son una opción de vida, compartió
con ellos, comió con ellos, vivió con ellos, olía a ellos. Entró a visitarlos
a los lugares en los que nadie se atrevía, los cuidaba sin prejuicios y al
igual que Fátima, mi amiga de la ciudad de las cien lunas, trabajaba con
ellos y no para ellos.
Sí, al igual que Fátima, Nicolás trabajaba para proteger la salud
de todos, aún de esas enfermedades que habían desaparecido, porque
siempre existía el fantasma que pudieran regresar. Era complejo: la
ciudad de los cien soles era fantástica y la visitaban con frecuencia
personas de todo el mundo, de sitios donde estas enfermedades todavía
existían.
En la ciudad de los cien soles, la salud no dependía sólo del Estado.
Había empresas que manejaban parte del dinero destinado para su
cuidado, y eso dificultaba la toma de decisiones. Era un día de marzo al
finalizar la tarde cuando Nicolás recibió una llamada telefónica, era Flor
María, la rectora de un colegio de niños y niñas de bajos recursos. Estaba
preocupada porque los estudiantes y profesores tosían intensamente. Le
pregunté si era normal que los niños se enfermaran por gripe y me dijo
que sí, pero que no lo era la angustia de la Rectora. Su experiencia lo
ayudaba a predecir las situaciones que no eran “normales”. Fuimos, y
cuando llegamos el portero tosía desesperadamente. Éste es el lugar,
no cabe duda, me dijo. Entramos y lo que vi me dejó perpleja, a mí,
no a Nicolás que tenía el don de la serenidad. Todo el mundo tosía: las
profesoras, los estudiantes, el portero y la hermana superiora. Tomamos
algunas muestras y pudimos confirmar que se trataba de un brote de tos
ferina. Increíble, hace años no veía tantos casos juntos, dijo Nicolás. Si era
419
difícil llegar a un diagnóstico de algo que no se esperaba, lo era más aún

poner de acuerdo a todos los responsables por la salud de estas personas.
Hay que actuar rápido y los recursos son limitados, dijo, hay que proteger
a los hermanos pequeños de estas personas y a la comunidad vecina que
puede estar afectada. Es una labor titánica, pensé. ¿Cómo lograrlo?
Nicolás citó a las empresas encargadas de la salud de los estudiantes,
de los profesores, del portero y de la hermana superiora, y les propuso
realizar una especie de pacto por la Salud Pública. Les mostró las ventajas
de un trabajo solidario, no por competencia, no por negocio, sino con el
único interés de proteger la vida, la de los afectados y las de sus familias.
Era hacerle un quite al sistema que fragmentaba los servicios de las
personas que vivían en ese lugar, había un lugar para vacunarse, otro
donde el médico los veía, otro donde se estudiaba la sangre, como si las
personas pudieran dividirse, como si la mente y el espíritu no hicieran
parte del cuerpo, como si sólo el cuerpo se enfermara. Un sistema que
planeaba sobre la rentabilidad de los servicios y no sobre las necesidades
humanas.
¡Y lo logró! En la ciudad de los cien soles la defensa por la Salud
Pública era una tradición del sector público y también del privado,
lograda por el doctor Abad, ese que conocí a través de las promotoras
de salud, el que hablaba y actuaba por la defensa de la vida. Nicolás los
convenció de firmar la alianza por la salud, una especie de pacto donde
todos ponían sus recursos para que nadie quedara sin atención, y así se
hizo. Se atendieron y vacunaron los estudiantes, las profesoras, el portero
y también la hermana superiora, y se visitaron las familias de todos para
atender también a sus hermanos pequeños. El brote se controló con éxito
rápidamente, y yo llené mi cuaderno de lecciones aprendidas de cómo
la cooperación es la clave para hacerle el quite a un sistema que todavía
piensa que las necesidades de los seres humanos se pueden dividir en
pedazos para ser atendidos.
Todavía no siento la necesidad de partir, todavía hablo con Nicolás y
Fátima intentando tejer, como en una colcha de retazos, las enseñanzas
humildes y certeras de mis promotoras de salud, la construcción de
políticas públicas, la libertad mental de Fátima y el trabajo articulado
420
y sereno de Nicolás. Vivo entre la ciudad de las cien lunas y de los cien
soles esperando transformarme en un mejor ser humano, esperando el
momento de encontrar el camino que me llevará de vuelta al campo, mi
campo, donde mis padres, dos campesinos pretenciosos, aún me esperan.
421
Sentimientos de una experiencia de trabajo

en la Amazonía
Estrella del Sur
U na vez recibí mi título como enfermera de la Universidad Nacional de

Colombia, hice el Servicio Social Obligatorio en Puerto Inírida. Esta
primera salida me permitió adquirir conciencia de la belleza de la selva
colombiana y un gran respeto por las comunidades indígenas. Además
me impulsó a sentir la apremiante necesidad de colaborar en la mejora
de las condiciones de vida de esas poblaciones tan carentes de recursos y
posibilidades. Para entonces, cargaba como mis herramientas mi formación
profesional, los rudimentos de curandera de mis abuelas y mis propias
vivencias de pobreza, necesidad, solidaridad social, responsabilidad
ciudadana y sentido común, tragadas a cántaros en mi hogar.
Conseguir una plaza de trabajo en la ex-colonia penal de Araracuara
fue el paso siguiente para ingresar al mundo sorprendente del Amazonas.
El Centro de Salud de esta Inspección de Policía, localizada en la más
apartada región sur oriental del departamento del Caquetá, fue la puerta
para descubrir este nuevo mundo.
Mi labor como enfermera implicaba cubrir todos los campos de
colaboración necesarios en el Centro de Salud. Mi primera preocupación
fue la de disponer de información estadística suficiente para programar
con antelación y ordenar las necesidades a atender, la población a cubrir
y los recursos a disponer. Para ello iniciamos, con el mínimo personal
disponible y tiempo muy restringido, un programa de salidas al campo,
con el triple objetivo de conocer la zona de influencia de nuestra acción
futura inmediata, allegar la mayor cantidad de datos estadísticos y
darnos a conocer por la población objeto de nuestra atención.
En esta actividad dispendiosa de adecuar un espacio para laborar,
conocer personas, definir recursos estratégicos de trabajo y orientar, en
422
general, mi actividad de primípara, se me apareció una oportunidad

providencial, representada en un hombre de enorme valor para la
comunidad por su vocación de servicio, por su eficiencia, por su jovialidad
y por su disponibilidad permanente e ilimitada para toda acción necesaria
en nuestro Centro de Salud.
Este hombre, Cristóbal Rodríguez, oriundo de la población de
Guadalupe en el Huila, había llegado muchos años antes a prestar sus
servicios a la comunidad de Araracuara. Al parecer inició sus labores
como jardinero, amansador de caballos, cazador de animales de monte y
mandadero en toda actividad que lo requiriera. Sorprende la parábola de
vida de este hombre: se convierte en auxiliar de enfermería en virtud de
una invaluable capacidad autodidacta unida al trabajo con los médicos
que por muchos años pasaron por esta zona. Cristóbal terminó apoyando
intervenciones quirúrgicas, pequeñas y grandes, como operador de la
anestesia, además de pescar, arreglar radios, televisores, autoclave,
vender helados y colaborar en cualquier favor que se le pidiera.
Dolorosamente, la vida le deparó una incomprensible paradoja:
siendo un hombre con total dedicación a servir, sucumbió a la negligencia
con que suele prestarse el servicio de salud en estas regiones apartadas
y en donde muchos de los beneficios del gobierno no se sienten. Atacado
por una bacteria que afectó su sistema nervioso, los trámites requeridos
para su traslado a la ciudad de Bogotá tardaron demasiado y falleció.
Alcanzó a dejar estructurado lo esencial para nuestro trabajo. Nos dejó
su espontaneidad, su cercanía a la gente, la versatilidad y su don como
sanador del alma, porque lograba disparar descargas de optimismo en
cada enfermo, en cada paciente, en cada persona que le solicitara ayuda
para sus dolencias.
He pensado en tantas cosas que me gustaría contar de estos 19
años largos en el Amazonas: la maravillosa relación de pareja que esta
selva me obsequió, la inevitable intromisión en la vida, las costumbres
y creencias de esta población estratificada entre colonos e indígenas
de etnias diversas, las grandes dificultades para ofrecer esa necesaria
atención en salud, o algunas situaciones tan dolorosas y tan diferentes a
lo aprendido en la ciudad, en la universidad.
423
Es imperceptible el momento en el que toda nuestra vida cambia

su eje convencional para empezar a estar involucrada en una serie
loca de eventos que superan cualquier previsión. Los límites habituales
que individualizan las actividades cotidianas del plantel médico y la
comunidad, los espacios diversos que deberían aislarlos mutuamente,
los horarios y tiempos que brindarían sosiegos y pausas para rehacer
fuerzas… nada de estas secuencias propias de la vida citadina y
profesional de hoy logran mantenerse incólume aquí. Muchos de esos
cambios son suscitados por las historias de otros, vivencias ajenas
que terminan siendo propias por lo dolorosas o conmovedoras, como
la de Ernestina, una mujer joven, de la etnia huitoto. Su vida era sólo
sometimiento: sometida a la pobreza, a la ignorancia, a la servidumbre
sin sosiego de levantar cinco críos, al arbitrario e irracional dominio de
un compañero posesivo y brutal, a la violencia silenciosa de un esquema
social que la discrimina en forma aberrante y la carga de obligaciones sin
la menor posibilidad de aspirar a derechos elementales y justos.
Ernestina llegó una mañana cualquiera a buscar una consulta de
rutina. Estaba embarazada de un nuevo hijo, y en su mente no contemplaba
hacer control prenatal. Sus planes de vida parecían reducirse al día a
día y para ella —se atreve una a pensar— el futuro era solamente una
palabra desleída y borrosa. A los pocos días la volví a ver, rodeada de
niños, en un solar recolectando frutos. Me sorprendí porque no parecía
tener ninguna precaución con el embarazo. Al día siguiente regresó al
Centro de Salud brutalmente golpeada en su rostro y en todo su cuerpo.
Perdió el bebé.
Para mí fue muy impactante y doloroso, pero me tragué las lágrimas.
Ella, sin embargo, lo asumió como algo poco trascendental: estaba
galvanizada por el dolor de la miseria diaria y la necesidad de sobrevivir.
Socializamos con la pareja con la intención de lograr su participación;
sin embargo, el hombre presa de ese concepto machista de que control
natal es sinónimo de potencial infidelidad, no aceptó la inclusión de su
compañera en el programa. Al tiempo, fruto de nuestras campañas de
promoción de planificación familiar, Ernestina regresó. Me sorprendió que
424
fuera decidida a solicitar la implantación de un dispositivo intrauterino.

No quería tener más hijos y estaba en su derecho.
El posterior conocimiento que su pareja tuvo de este procedimiento
generó la más brutal reacción de violencia, que lo llevó al extremo de
pretender retirarle el dispositivo mediante la introducción y agitación de
un mango de madera dentro de su cuerpo.
Y surge lo insólito. La vida, ese hálito tan frágil individualmente,
logra remontar lo impensable y supera pruebas increíbles: esta mujer
valerosa y sufrida estaba embarazada de nuevo y el ciclo vital volvió a
empezar.
Las personas como Ernestina viven permanentemente expuestas a
tragedias cotidianas que modelan un perfil común de las familias de
estas comunidades: maltrato de sus compañeros o esposos, sus hijas
casi impúberes convertidas en madres tempranas, sus hijos pequeños
atemorizados por la violencia y la intolerancia de padres maltratadores,
y los hijos jóvenes reclutados por la guerrilla.
Es necesario reseñar un detalle trascendental que, a muchos años de
distancia, todavía retumba como un eco ominoso: los terribles episodios
de esclavitud y genocidio protagonizados por las caucherías de la Casa
Arana en las profundidades de estas selvas. Mi hipótesis es que el control
natal se rechaza, no sólo por las razones aducidas anteriormente, sino
también por la necesidad visceral de las comunidades de reponer la
población diezmada en forma tan atroz.
Al considerar la importancia de llegar hasta las comunidades y
asentamientos desperdigados por esas enormes extensiones al menos con
los servicios de salud elementales, decidimos reactivar las correrías por
el río Caquetá, subiendo desde Araracuara hasta Belén y Guaquirá, en
límites con el departamento del Putumayo, y bajando desde Araracuara
hasta Santa Isabel y el río Cahuinarí.
Eran unos viajes épicos. Empresas que debían vencer fuertes
obstáculos: falta de recursos, carencia de medios de transporte y
combustible, carencias elementales como chalecos salvavidas para
425
acometer recorridos de quince y veinte días por un río gigantesco y

caudaloso en zonas inhóspitas.
La magnífica imponencia de la selva que nos envolvía paliaba en algo
ese extenso y monótono trasegar por distancias inmensas y soledades
que oprimían el corazón, y nos convertían en briznas perdidas en el
cosmos. Eran travesías que requerían valor y desprendimiento.
Logramos llegar a comunidades aisladas y enfermas. Nos
conformábamos con que los medicamentos sólo fueran los elementales
para vacunar y calmar síntomas. Nuestro entusiasmo aportaba las cosas
que faltaban, y disponíamos de las posibilidades para ir recaudando la
información importante sobre el estado de salud de las comunidades, útil
para planear futuras actividades e incluso proyectos de investigación,
como el realizado en 1998 por la Universidad Nacional sobre la hepatitis
B.
Hacer esos recorridos no sólo involucra la prestación de un servicio
de salud, es sobre todo llevar un mensaje de paz. Porque cuando uno
llega a un lugar tan pequeño y es el representante de salud, se convierte
en una figura importante, lo que todo mundo está esperando. Es
el ejemplo, y se siente uno con las manos vacías: hay mucha falta de
compromiso, la administración tiene muy olvidados a sus centros de
salud y a sus representantes que, con todo y sus fallas, también tiene
muchas bondades y cualidades. No llegan medicamentos, no llegan los
métodos de planificación que son tan importantes, no llega el material
básico. Incluso a veces no teníamos ni unos guantes. Trasladarse es muy
costoso. El combustible, o es caro o no hay, y eso implica que los partos
no sean atendidos en el centro de salud, y también que no se pueda ir
hasta las comunidades, que cualquier enfermedad, aunque sencilla, se
complique.
Llegando a este punto y preguntándome cómo ha sido posible
alcanzar logros que parecieran tan esquivos y tan difíciles, no puedo
dejar de mencionar una circunstancia que, probablemente con su actuar
en la sombra y con su oportunidad, hizo posible siempre que todo se
articulara y se materializaran labores vitales, en el momento adecuado.
426
Al visitar Araracuara la vez primera conocí a un biólogo muy activo

y que contaba mucho en la comunidad. Este hombre, Alejandro, quien
posteriormente se convirtió en mi esposo, fue un apoyo incondicional
para mi labor como enfermera, con todo lo que este cargo significa en un
lugar apartado como éste.
Era una persona conocida en la región, correcta y con mucha
ética, lo que le hizo muy querido de la gente y me permitió acceder
espontáneamente a ellos. Él trabajaba para una ONG que investiga en
esa zona de bosque húmedo tropical. Me abrió camino cuando quise
conocer a qué lugar había llegado, y cuando quise desplazarme casa
a casa para ir conformando un censo; cuando quise saber qué grupo
de mujeres en edad fértil teníamos, cuántos menores de un año, qué
mujeres estaban en necesidad de tomarse una citología, o qué pacientes
contaban con una enfermedad crónica y requerían algún medicamento
con regularidad. Contar con él me ayudó a recolectar esa información
privilegiada y a suplir muchas necesidades administrativas: no
contábamos con combustible, pero estaba Alejandro que me facilitaba
un bote, un motor, un motorista y… ¡el combustible! Facilitó tiquetes
para poder realizar remisiones cuando los canales oficiales no lo hacían
posible. Más de una vez su apoyo nos puso a salvo de tener que lamentar
muertes injustificadas. Estas colaboraciones las sigue prestando todavía,
resolviendo diversas necesidades que alivian de alguna forma situaciones
límite, que no encuentran salida por los conductos convencionales.
Voy a contar un episodio personal y de pareja que tuvo hondas
repercusiones para mí. Debo mencionarlo para hacer comprender hasta
dónde el trabajo del personal adscrito a organismos oficiales, y que desee
verdaderamente servir a estas comunidades, puede implicar altos riesgos
y estar expuesto a avatares de muy difícil manejo.
He relatado en un aparte anterior de qué manera el trabajo nuestro
en estas latitudes obliga a inmiscuirse en prácticamente todos los
ámbitos de la vida de la población. Supongo que esto puede llegar a
generar algunas molestias, resentimientos e incluso celos. Mi esposo y
yo, por nuestra relación, fuimos acusados ante la guerrilla que llegó a
la zona, convirtiéndose nuestra vida en un verdadero infierno de acoso,
427
amenazas e intimidaciones que se prolongaron varios meses y fueron

demasiado dolorosas. Amenazados de afrontar un juicio e impedidos
para salir de Araracuara, la sensación de abandono e impotencia casi
nos lleva a la locura pero, con todo y eso, nuestro trabajo debía continuar
desarrollándose y nuestras actividades cotidianas siguieron su curso,
mientras crecía nuestra fragilidad mental y nuestro ánimo empezaba a
quebrarse.
Esto fue muy malo, y lo recordamos hoy como un sueño espantoso.
Pero también hubo cosas muy buenas que se nos revelaron justamente
por este desafortunado episodio. El apoyo masivo de la gente que nos
conocía y apreciaba se hizo sentir con tanta fuerza, que tenemos la certeza
de que esa respuesta colectiva fue la que nos salvó. Tenemos también la
certeza que, en esos momentos tan duros, nuestras actividades en la zona
fueron sometidas a un escrutinio popular del que logramos salir muy
bien evaluados. Nos reconforta como ciudadanos el que esta comunidad
de personas, sin muchos títulos académicos pero humanamente sabia y
valerosa, lograra con gestos silenciosos imponer su veredicto.
No podría dejar de hacer un reconocimiento inmenso al valor con
el que el hombre que acompaña mi vida, y sobre cuya cabeza pendía la
mayor amenaza, enfrentó esta situación, con una decisión total de no
doblegarse y con un manejo de esas amenazas que le permitían eludir los
amagos físicos de ataque sin una agresión y sin alardes, solamente con
convicción y firmeza.
Algunas intervenciones oportunas nos permitieron un respiro, un
traslado a Leticia y un regreso a la vida. En esta hermosa y pintoresca
ciudad, el último baluarte de nuestro país mirando hacia Suramérica
y donde se conjugan las más inverosímiles actividades de gentes
enfrentando enormes dificultades, carencias y aislamientos, inicié
un periodo al frente de otra actividad de Salud Pública, que alcanzó
una apreciable duración de más de diez años. Asumí la coordinación
del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), y es ésta de nuevo
una ardua labor de reorganización primaria de locales adecuados para
laborar, búsqueda de equipos, muebles, personal y unas vitales bases de
428
datos que nos permitieran trazar planes y operar dentro del objeto que
debemos atender como institución.
Este programa, siendo tan importante para la prevención de
enfermedades y existiendo desde antes, había decaído en forma notable.
El presupuesto necesario se había recortado e imperaba un alto grado de
descoordinación para la implementación de las estrategias a desarrollar.
Las muchas dificultades impedían que los recorridos por las zonas
rurales necesitadas se realizaran con la frecuencia, la calidad y los
equipos humanos y técnicos adecuados, siendo la logística de la cadena
de frío uno de los inconvenientes más difíciles de manejar, a pesar de ser
fundamental para la calidad y potencia inmunológica de las vacunas y de
incluir el almacenamiento, el transporte, la distribución y aplicación. El
correcto funcionamiento de la cadena de frío puede marcar la diferencia
entre vacunar a la población con vacunas efectivas o completamente
inútiles. Esta diferencia significa miles de vidas, y convierte a una gran
parte de la dinámica organizativa nuestra en un reto, en el que nos
involucramos con rigor y desvelo.
Este aspecto puede ser gravemente afectado cuando se desvían los
recursos de Salud Pública a otros fines. Lleva implícito un posicionamiento
forzoso y vital: lo que ha significado mi papel profesional y personal en
medio de esta accidentada red de situaciones impredecibles y necesidades
apremiantes.
No es fácil esta evaluación para nadie. Se tiene el temor de parecer
una crítica muy severa o, carecer de la distancia crítica y la objetividad
para evaluar logros o desaciertos. Pero se tiene una obligación analítica
con la moral y con la historia. Voy a asumirlo así, para dar mi perspectiva
de esta larga trayectoria.
Puedo afirmar, sin faltar a la verdad y con el objetivo expreso de
que quien llegue a dirigir, coordinar o manejar decisiones dentro de
estos organismos de salubridad en sectores tan inaccesibles, tenga como
asunto prioritario que las estadísticas, las bases de datos y la información
oportuna y detallada constituyen el alma de su éxito. Mi llegada a la ex
colonia penal de Araracuara y posteriormente a Leticia, me colocaron
429
inicialmente en severos aprietos, por cuanto se carecía de la más

elemental tabulación de información para crear una logística y un plan
de acción válido para la aplicación de planes tan ambiciosos y urgentes
como el PAI.
Mi trabajo inicial se orientó decididamente a la creación de estas
fuentes de información, y creo que estos bancos de datos han sido un logro
enorme que facilitó la reactivación ordenada y seria del PAI en esta vasta
región del departamento del Amazonas. También permitieron optimizar
los recursos y racionalizar su empleo, puesto que pudimos organizar
correrías con precisión y oportunidad. Las comunidades perciben la
voluntad para atenderlas, valoran las acciones en salud que se realizan,
y son agradecidas, rodeando de afecto a quienes se preocupan por ellas.
Cuando yo salí había muy buenas coberturas de vacunación, todas
las mujeres tenían por lo menos una citología, logramos que esos
hombres tan machistas, distantes ya de las caucherías, fueran a pedir su
planificación familiar o se aventuraran a aprender a aplicar la inyección
a la señora y a pedir información sobre las pastillas y el condón, me
relacioné con las mujeres para entregarles mi sensibilidad de mujer y así
comprender sus dificultades, para oírles contar o para ayudarles a pasar
una “bochornosa” solicitud de un servicio.
Regresé a Leticia en el año 2000, con entusiasmo y unas ganas de
acertar inmensas y lograr el cometido de dejar el PAI, mi recién nacido,
ya creciendo… todo un emocional pago para mí. Ya lo mencioné, pero
aquí especifico: quedó un PAI con mucha credibilidad, con información
de diez años de coberturas de cada biológico, por edades, en los
diferentes corregimientos, con los gastos de cada año por rubros, con
retroalimentación a cada cabecera corregimental, con toda la información
de costos por cada correría y, sobre todo, un censo que ha servido para
saber qué niño y qué mamá nos falta por vacunar y por qué.
Entonces pienso que eso quedó como logro de mi estadía en la
comunidad de Araracuara, porque lo hice allá en pequeño; y cuando
salgo y me involucro en este plan enorme del departamento, descubro
cómo es de importante un seguimiento así de estructurado. Lo triste
430
de este logro es que existe poco interés político-administrativo para

mantenerlo.
He intentado hacer una relación muy general de nuestro trabajo en la
comunidad de Araracuara y en la Secretaría de Salud del departamento
del Amazonas, que me permitió mostrar diferentes aspectos de lo que
hacemos en Salud Pública y sus complejidades. Aspiro a que este relato nos
permita un enfoque que nos lleve a cambiar porque, lamentablemente, las
condiciones han empeorado con los años. La Secretaría ha bajado mucho
su nivel. Las bonanzas de la producción de droga y la minera, así como
la afluencia de personal militar, han complicado las condiciones para
la prestación de nuestros servicios. Es una situación muy complicada.
Espero con este relato, contribuir a hacer una reflexión y es mi grito de
alarma a nuestros gobernantes, para que le inviertan tiempo, recursos y
su atención verdadera a estas regiones en busca de mejorar su nivel de
vida, asumiendo con mucha claridad que es ésta la forma más cierta de
construir la seguridad y la grandeza de un país.
431
Del pueblo a la gran ciudad
Eloina Goenaga Jiménez

(Barranquilla)
Soy hija de una familia católica profundamente servicial. Mis padres

ayudaban a familiares y a todo el que podían a resolver situaciones
difíciles.
Estudié la primaria y la secundaria en un colegio de hermanas
salesianas, Sabanagrande, con una formación católica profunda, que
fue fortalecida con la práctica familiar y comunitaria en la iglesia del
barrio. Todo esto creó en mí un deseo inmenso de servir y de ayudar a
las personas.
Cuando terminé el bachillerato debía definir qué carrera quería
estudiar. Me limitaban varias cosas al momento de tomar esa decisión,
pero algo sí tenía claro: quería ayudar a las demás personas. Podía ser
profesora, trabajadora social o psicóloga; nunca pensé en ser médica,
pero por cosas de la vida me inscribí en la Universidad del Norte de
Barranquilla para estudiar medicina, y escogí como segunda opción
psicología. Me preocupaba mucho que mis padres no tuvieran dinero
para pagarme esa carrera. Me parecía que era muy costosa y no quería
causarles molestias, tanto que una vez inscrita decidí no presentarme al
examen de admisión. Al pasar unos días, y cuando ya el examen había
pasado, una amiga que estudiaba en la universidad me llamó y me contó
que había pasado. Sorprendida, pensé: “¿pero cómo si ni siquiera fui al
examen?”. En esa época, los estudiantes que habían obtenido un puntaje
alto en las pruebas del ICFES podían ser admitidos sin presentar examen.
Ante ese resultado, pues no cualquiera lograba entrar en la Universidad
del Norte sin presentar examen, no tuve opción. Todos estaban felices
en mi familia, todos me felicitaban y decidí seguirles la corriente. Así
empecé mi carrera.
Tuve dificultades en los primeros semestres, sobre todo en física,
fisicoquímica y genética, asignaturas que casi me hacen perder la media
432
beca que me dio el SENA, donde trabajaba mi mamá. Tengo recuerdos

vagos de la asignatura de medicina preventiva y de epidemiología. Por
entonces, los estudiantes de medicina empezábamos a ir a la comunidad,
a los centros de salud, a los hospitales de pueblos cercanos, pero no logro
acordarme mucho del trabajo comunitario. Recuerdo, eso sí, que me
enseñaron cómo atender a los pacientes en los programas de prevención
y promoción.
Inicié mis prácticas profesionales en Cartagena donde realicé el año
rural, pura asistencia; luego trabajé en una clínica privada de la ciudad.
En el año 1993 participé en un concurso que realizó la alcaldía para
médicos generales. Presenté todas las pruebas, pero ocupé el puesto doce
y sólo llamaron los diez primeros a trabajar. Ya casi había olvidado ese
concurso cuando un año después me llamaron de la alcaldía a trabajar.
¡Oh, sorpresa! Era una oportunidad enorme. ¿A quién lo llaman de la
alcaldía después de tanto tiempo y sin palanca? ¿Cómo decir no? Era un
trabajo estable, y me prometieron que el salario mejoraría con el tiempo,
y bueno, así fue. Acepté la propuesta. Pocos días después fui asignada
al centro de salud del barrio El Pueblo, a las afueras de Barranquilla. Yo
tenía apenas veintitrés añitos, era flaca y frágil pero con una energía y
unas ganas enormes de trabajar. El día antes de comenzar a trabajar, fui
con mi mamá para saber cómo llegar y conocer.
Ese día fue muy importante y por eso recuerdo la fecha exacta: el
primero de agosto de 1994 llegué al centro de salud; bueno, si se le podía
llamar centro de salud. Era apenas una casita pequeña, oscura, con las
paredes agrietadas, el techo bajo y en malas condiciones. En época de
invierno se inundaba de tal forma que sillas y escritorios quedaban casi
bajo el agua. Las calles aledañas estaban en tal mal estado que había que
transitar en invierno con botas pantaneras. A pesar de todo lo malo, se
convirtió en mi casa, en mi hogar, porque el amor que allí se le brindaba
a la gente era tan grande que hacía que el lugar se embelleciera, se
engrandeciera, se iluminara con el servicio que se prestaba.
En mi primer día de trabajo llegó, entre muchas otras consultas,
una mujer con un dolor intenso, un dolor que ella misma no podía
precisar. Decía que le dolía desde el cuello hasta el abdomen, y repetía
433
insistentemente “me muero, me voy a morir”. Además de ser muy blanca,

estaba pálida como un papel. Me asusté. No sabía qué tenía, pero creía en
su dolor, en su sufrimiento, y cuando me decía que se estaba muriendo,
pensé: “algo muy grave tiene esta paciente”. Se le hicieron las medidas
básicas de urgencias, y con un diagnóstico muy inespecífico decidí sacarla
del barrio cuanto antes. No había ambulancia pero, por esas coincidencias
de la vida, llegó alguien de Planeación de la Alcaldía en un campero
viejito de dos puertas que andaba bien. Le pedí al funcionario que, por
favor, llevara a la mujer a un hospital, que era un caso muy urgente. Él
me ayudó y trasladamos a la paciente al Hospital Universitario. Al día
siguiente los familiares vinieron a contarme que la habían operado y
que estaba muy bien. Días después supe que el diagnostico había sido un
embarazo ectópico roto. “¡Wow! A esa mujer le salvé la vida”, pensé. Aún
pienso qué habría sido de mí si ese primer día no hubiese sido capaz de
ayudar a esa mujer. Este acontecimiento, de una manera u otra, me abrió
las puertas de la comunidad.
El pueblito (“El Pueblo, doctora, no le diga pueblito”, me insistían los
líderes comunales) era un barrio tradicional, con líderes que defendían
a capa y espada a los miembros de su comunidad. No me imagino lo que
hubiera ocurrido si en ese primer día de trabajo esa mujer se hubiera
muerto o complicado en el centro de salud. La paciente resultó ser
hermana de Sebastian Guzmán, un líder comunitario muy reconocido,
que más tarde llegó a ser un gran amigo mío.
Y así empezó mi experiencia de trabajo comunitario, con un equipo
de salud sencillo, básico, con compromiso, con la idea clara de que su
labor era servir a los pacientes y acompañarlos en su proceso de salud-
enfermedad. Atendíamos entre 35 y 42 pacientes diarios en las ocho horas
de trabajo, y no se devolvía a nadie. Todos ameritaban la atención, todos
la necesitaban. No había vigilantes que hicieran “el triage”. Teníamos un
celador viejito, el señor Luis, que si bien no sabía mucho, era incapaz de
devolver un paciente. Al contrario, los acogía, pues él era un miembro de
la misma comunidad.
Al mirar hacia atrás me pregunto cómo hacía para atender
tantos pacientes. La historia clínica era manual, se llenaban fichas
434
epidemiológicas, soportes, se llevaban las cuentas del centro de salud, y

el tiempo alcanzaba. Me rendía porque no tenía afán para salir corriendo
a otro trabajo, porque todos en el equipo estábamos a gusto con lo que
hacíamos. Después del primer año de trabajo los salarios mejoraron
mucho, además nos daban todas las prestaciones. Por eso no tenía afán,
estaba feliz dando lo mejor de mí cada día, y me daba el lujo de escuchar
cada relato de mis pacientes para poder ayudarlos.
Me fui enamorando de mi trabajo: del dengue, de la tuberculosis, de
la leptospirosis, de la búsqueda activa de mujeres para que se hicieran
la citología, de la búsqueda de las embarazadas, del diagnóstico de las
condiciones ambientales del barrio, de las reuniones con los comités
comunitarios y de vigilancia epidemiológica. Todo me gustaba.
Tenía un mapa muy sencillo y barato, elaborado en corcho. Me
ayudaron a hacerlo los líderes comunitarios. Dividí el barrio en cuatro
partes. En él tenía las enfermedades ubicadas (geo-referenciadas, aprendí
después), sabía dónde estaban los arroyos, los basureros, dónde estaba el
aserradero, dónde vivían mis pacientes, cómo estaban distribuidos en el
barrio los casos que necesitaban mayor atención.
El dengue era uno de los principales problemas: en esa época, en el
barrio no había suministro permanente de agua y era, además, uno de
los barrios con más casos nuevos en la ciudad. Con un equipo sencillo
pero básico: cuatro promotores de salud (todo el equipo del centro de
salud) distribuido de una forma adecuada, logramos hacer un trabajo
muy bueno que, junto con el suministro de agua permanente, hizo que
se redujera de forma muy importante el problema.
Realizábamos jornadas de recolección de inservibles, en las que
Triple A, la empresa recolectora de basuras, prestaba los camiones para
recoger los desechos que tenían las personas en los patios. La Triple A
también regalaba bolsas, los estudiantes de los colegios ayudaban a ir de
casa en casa, los de la Universidad del Norte educaban a las familias y a
los pacientes, un líder del barrio perifoneaba el día anterior la zona; en
fin, cada uno aportaba lo que podía.
435
Y qué decir de las muchas jornadas de vacunación. Se creaban

puntos móviles y se buscaban estrategias para que los niños asistieran:
les dábamos globos, dulces, proyectábamos películas: una entrada a
cada niño que se vacunara. Se establecían concursos entre los diferentes
centros de salud, cada estudiante del colegio del barrio y los estudiantes
de la Universidad del Norte que rotaban en el área debían conseguir
un número específico de niños, y muchas cosas más; entonces en las
jornadas las filas eran interminables, todos los niños querían entrar a
la película o recibir el regalo. Superábamos las metas. Una jornada de
vacunación era toda una fiesta. Yo velaba principalmente porque no se
devolviera a ningún niño, no importaba la EPS, no importaba el carnet.
Lo importante era atenderlos y hacerlo bien. ¡Qué tiempos aquéllos!
Recuerdo la epidemia de cólera en la ciudad. Nos tocó trabajar hasta
los domingos. A todo paciente con diarrea se le iniciaba tratamiento de
rehidratación y medicamentos directamente en el centro de salud, sin
tener que ir a la EPS para autorizaciones ni nada. Yo, personalmente, les
hacía el seguimiento al día siguiente. Si llegaba a presentarse un caso
probable de cólera, la Secretaría nos suministraba los medicamentos para
los contactos, y nuestro equipo de salud se encargaba de suministrarlos.
También dábamos el hipoclorito a la gente y les explicábamos en detalle
cómo usarlo.
¿Cómo no enamorarse así de la Salud Pública? Con toda esta
experiencia vivida, el trabajo en mí estaba hecho: lo que estudiara en
adelante me ayudaría a tecnificarme, pero las bases de lo que quería y
deseaba, de la Salud Pública, las cimenté en ese trabajo.
Paralelo a esta experiencia comunitaria, y muy entusiasmada por
mis vivencias, estudié Salud Familiar y, luego, Epidemiología. Eso me
ayudó a vincularme como docente de la Universidad del Norte en las
áreas de Prevención y Promoción y Epidemiología. Como profesora,
cuando me tocaba hablar de los conceptos básicos que se manejan en
estas especialidades y del trabajo de campo, no tenía que hacer mucho
esfuerzo para entenderlos y transmitirlos, pues al aprenderlos en la
práctica ya formaban parte de mí, como persona y como profesional.
436
Ya con más herramientas técnicas, empecé a generar estadísticas y a

organizar la información de mi centro de salud. Pronto me trasladaron al
hospital de primer nivel de la zona, mi querido Hospital La Manga. Allí
empecé a coordinar las acciones de epidemiología y la organización de
los sistemas de información. Insistí en la importancia del seguimiento, en
la atención personalizada que requieren los pacientes de los programas y
en la necesidad de interactuar de forma directa con el laboratorio, como
un apoyo fundamental en la práctica de la Salud Pública.
Recuerdo espacios de mucho aprendizaje, como el comité de
vigilancia epidemiológica del Hospital, que convocaba a actores clave
como las universidades, los servicios de salud y la comunidad. Sí,
la comunidad como un actor clave en el proceso. Allí analizábamos
el comportamiento de las enfermedades de notificación obligatoria,
revisábamos los indicadores y, algo muy importante, se integraban los
diferentes actores del programa de tuberculosis.
Ahora, enamorada del programa de tuberculosis, llegué a consolidar
la información de los diez centros de salud del área y a supervisar
el programa de todos ellos. Servía de punto de apoyo cuando tenían
alguna duda, o cuando las enfermeras jefes tenían dificultades para
diligenciar los informes. También realizaba sesiones clínicas cuando
había casos difíciles de resolver o clínicamente interesantes que valían
la pena socializarlos para el aprendizaje de todos. Lideré la capacitación
de médicos, auxiliares y enfermeras en la importancia de darle todo
el apoyo a los pacientes con tuberculosis, a no colocarles horarios, a
escucharlos y a entender sus condiciones de vida; incluso los invitaba a
que nos convirtiéramos en sus amigos, con el fin de lograr que ellos se
adhirieran al tratamiento. También insistía en la importancia de valorar
el papel del laboratorio en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes,
a insistir en la calidad de la muestra, y en que sólo se debe tomar una
muestra si es un paciente que está en control.
El tiempo pasó y las cosas empezaron a cambiar. Aparecieron las
EPS, las ESS, aparecieron los carnets, aparecieron las IPS. Entonces
ya uno no sabía de quién eran los pacientes, lo único que se sabía es
437
que alguien los carnetiza, otro lo atiende, otro le entrega la droga y el

paciente, a la final, queda solo, no es de nadie.
Se acabó la carrera administrativa, liquidaron los hospitales
públicos en Barranquilla, aparecieron las cooperativas de trabajo. Ya no
más contratos con estabilidad, ahora eran trabajos sin prestaciones ni
vacaciones remuneradas. A pesar de estas adversidades decidí permanecer
en el sistema público, incluso me ascendieron. Pasé de médica general
a subgerente científica, primero de un hospital de La Manga y luego del
Hospital Nazareth, también de primer nivel. Desde ese cargo pude seguir
apoyando los programas de Salud Pública, brindando una atención
prioritaria a los pacientes con dengue, con tuberculosis; aún más,
resucité el programa en Nazareth, porque ya lo habían desaparecido. Allí
aparecieron otras situaciones: los casos de abuso sexual y de violencia
intrafamiliar. Aunque las obligaciones administrativas eran muchas, su
peso se aminoraba cada vez que, junto con el equipo de trabajo, podía
contribuir a que un paciente resolviera su situación y fuera atendido de
manera integral. Allí aprendí a coordinar toda la parte asistencial del
hospital, con un sentido humano.
Por poco tiempo fui epidemióloga de la red de hospitales públicos del
distrito. En escasos tres meses logré reactivar y estandarizar los comités
de vigilancia epidemiológica y los comités de infecciones de todos los
hospitales públicos del distrito y capacitar a líderes de cada una de las
instituciones para desarrollar los procesos de una forma más acertada y
documentada.
En épocas más recientes, acompañada por la Universidad del
Norte, llegué a ocupar el cargo de Jefe de Salud Pública del Distrito de
Barranquilla, que aún desempeño. Trabajo que en muchos momentos
de mi experiencia profesional deseé, y que me llegó cuando menos lo
esperaba. Apenas llegué al cargo me emocioné y pensé: “Wow, desde
aquí podré liberar todas las barreras para los pacientes prioritarios en
Salud Pública, podré poner en práctica mis conocimientos con base en
mis experiencias previas”. Me encontré con un equipo cálido de seres
humanos, quienes llevan muchos años trabajando en esta área y que me
438
conocían desde el sistema de salud anterior, cuando empecé a trabajar
en El Pueblo.
En el trabajo no tuve dificultades para el manejo de los temas. Me
siento como pez en el agua en salud sexual y reproductiva, en dengue,
en tuberculosis, en enfermedades crónicas no transmisibles; pero me
encuentro con una cantidad de labores administrativas, de informes
complicados de rendición de cuentas, de contratos, en fin, de situaciones
que si bien hace parte de la naturaleza del cargo, desvían mi atención
de lo realmente importante y fundamental: las directrices y las políticas
que van a incidir en la buena práctica de la Salud Pública de la ciudad.
También me encuentro con un sistema de salud fraccionado, en el
que es necesario tocar montones de puertas para resolverle una situación
a un paciente, y sólo si todos coinciden se puede solucionar la situación y
generar una respuesta satisfactoria para el paciente. Es muy desgastante.
A veces, anhelo el sistema anterior, un sistema único que permitía una
visión más integral de los procesos, y soluciones más oportunas y con
menos trámites.
Evoco en muchos momentos mis primeras experiencias en el barrio
El Pueblo, y mis etapas previas de formación y experiencia profesional.
No me cabe duda de que ellas fueron mi escuela para poder ejercer el
cargo actual con tranquilidad, con seguridad, con bases fundamentadas.
Ahora tengo que vivir la concertación intersectorial, que aprendí de
manera tan sencilla y espontánea en el centro de salud, a una escala
mayor, con actores ya no de un barrio o un hospital sino de todo un
distrito; la movilización social en Salud Pública con la población de toda
una ciudad como Barranquilla, la participación comunitaria trabajando
de la mano con la academia, las ONG, la empresa privada, la iglesia y los
actores del sector público, para que se puedan lograr avances importantes
en Salud Pública.
Veo la Salud Pública como una forma de servir a la comunidad,
de servir a quien más lo requiere, de velar porque diariamente a los
pacientes se les ofrezca no sólo a lo que tienen “derecho”, sino todo lo que
realmente necesite. Ir más allá de lo que les ofrece un plan de beneficios,
439
y llegar a brindar una atención con calidad humana, que vea a través de
sus palabras y de su mirada sus necesidades como personas y como seres
humanos. Llegar a tocar en ellos esa parte que los llevará a cambiar sus
comportamientos y a velar por su propia salud y la de su comunidad.
440
Parte IV
Capítulo 13
Discusión General: Tensiones en la toma
de decisiones en la política y la gestión en
Salud Pública
Gloria Molina M., Andrés Ramírez G., Adriana Ruiz G.
C on base en los hallazgos aportados por la investigación, a continua-

ción se discuten algunos de los aspectos más relevantes sobre la
toma de decisiones en la política y en la gestión en SP, en el contexto del
SGSSS colombiano, expresión de las directrices de reforma a los sistemas
de salud impulsadas desde el ámbito global.
La tensión entre el modelo económico neoliberal y

el contexto político del Estado Social de Derecho
Los hallazgos de la investigación dan cuenta de la existencia de
tensiones entre el contexto económico y el político en el área de la SP,
es decir entre el modelo neoliberal de mercado y el proyecto político
de un Estado Social de Derecho. Tensiones que en el ámbito normativo
del Sistema General de Seguridad Social —y en concreto de la SP—
se expresan en la toma de decisiones que, o bien buscan posicionar el
modelo de mercado, o bien materializar el programa político trazado en
la Constitución.
El gráfico 13.1 sintetiza el entramado de tensiones que se dan entre
diferentes aspectos de los procesos de toma de decisiones en asuntos de
la política, las políticas y la gestión en Salud Publica.
443
Enfoques centrados en la
Rectoría de la autoridad La salud como Bien Común
Participación Salud
de salud Vs
Vs Vs
Vs la salud como fuente de
Centralismo y tecnocracia enfoques centrados en la
Rectoría del ente privado renta financiera
enfermedad
Acceso y calidad Intereses de los partidos

Vs políticos
Barreras administrativas, Vs
geográficas y económicas Propósitos de la Salud
Tensiones en las decisiones en la política Pública y el Bien Común
Economía de mercado y Individualismo y
444
lucro financiero competencia
Vs Vs
Propósitos Cooperación, solidaridad
constitucionales e intersectorialidad
Fragmentación de Necesidades básicas y

políticas y servicios Calidad de los servicios Idoneidad del talento
prioridades locales
Vs Vs humano en Salud Pública
Vs
Integralidad de la Condiciones laborales Vs
Intereses particulares y
atención adversas Clientelismo
burocráticos
Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de Salud Colombiano, 2013
Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de

Salud Colombiano, 2013
Capítulo 13. Discusión General:
Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública
El modelo de mercado se asienta sobre los supuestos ideológicos del

neoliberalismo desarrollado por las escuelas de Chicago y Austria (North
y Bradshaw, 1997) que, entre otras cosas, propone tanto la injerencia de
los sectores más poderosos en las decisiones políticas y económicas en
materia social, específicamente en salud, como de actores privados en lo
público; modelo que los tecnócratas de los países en desarrollo pusieron
en obra en las reformas de los sistemas de salud llevadas a cabo en las
décadas del ochenta y del noventa y que al dar la preeminencia a los
factores rentistas particulares sobre los intereses públicos da, al mismo
tiempo, un mayor poder a los intereses económicos y clientelistas de los
sectores más fuertes de la sociedad en detrimento de la población más
marginada.
Dicho de otra manera, las bases, aplicaciones y prácticas de las
dinámicas económicas neoliberales generan una nueva sociedad de
desiguales que el mismo sistema presupone y mantiene, al operar bajo
la lógica de la inclusión-exclusión de la población con respecto a las
políticas estatales y a los intereses privados que, en uno y otro caso,
hacen posible la acumulación de poder y capital por parte de unos y
conllevan el detrimento de los otros.
En efecto, al poner el acento en el mercado como fundamento del orden
social, el modelo neoliberal se soporta en dos principios esenciales: 1) el
papel positivo de la desigualdad; 2) la exclusión individual (Ahumada,
1996:114-174). Al privilegiar la libertad individual sobre la búsqueda
de la justicia social, el primer principio afirma la desigualdad como
un hecho natural. Afirmación que se inscribe en la tradición filosófica
liberal y su dilema entre libertad e igualdad: la primacía de la primera
proviene de John Locke y Stuart Mill, quienes en su obra defienden
la preeminencia del individuo y de sus derechos sobre cualquier otra
entidad; la segunda se corresponde con el pensamiento de Jean Jacques
Rousseau, quien pone el énfasis en la función que tiene el Estado de
corregir la desigualdad social. Por su parte, el neoliberalismo resuelve el
dilema “no sólo aceptando la desigualdad como resultado ineludible de
la preservación de la libertad individual, sino […] también [destacando]
445
el papel positivo que en lo económico y lo social ésta ha desempeñado y

sigue haciéndolo” (Ahumada, 1996:117).
Con respecto al segundo principio, la exclusión individual, el credo
neoliberal establece que no existe la expropiación de los medios de
producción, ni la explotación, ni la opresión social, y que quienes se
encuentran excluidos lo deben a su ineptitud en los procesos productivos.
Así, pues, la exclusión es una consecuencia del ejercicio de la libertad
individual, no de la organización social (Ahumada, 1996:121).
En este contexto, las políticas económicas deben encaminarse
a eliminar toda obstrucción a la libertad económica y, por lo tanto, a
potenciar la eficiencia del mercado. Ejemplo de ello es su propuesta de
eliminar el déficit fiscal mediante la disminución del gasto social y la
reducción del papel del Estado en la provisión de servicios públicos,
compensada por el incremento del sector privado en la prestadora de
dichos servicios, tal como ha ocurrido en la salud. Así lo proponen los
esposos Friedman (citados por Ahumada, 1996:121), quienes consideran
que el gobierno debe solamente determinar las reglas de juego, y
actuar como un árbitro que interprete y aplique las reglas establecidas.
De forma paralela, Friedrich Hayek (citado por Ahumada, 1996:121)
concibe el gobierno como “un departamento de mantenimiento de
una fábrica”, reviviendo así la idea liberal clásica sobre el Estado como
“guardián mínimo”, cuya única finalidad es garantizar la protección
de los individuos y de su propiedad, dejándoles en plena libertad para
resolver sus proyectos privados.
En síntesis: la lógica del mercado conlleva la imposición de los
intereses y reglas de juego de quienes poseen mayores recursos y
capacidades sobre aquéllos que no tienen recursos, capacidades y
oportunidades para ejercer tal libertad. Fenómeno que no sólo genera
la exclusión de unos por parte de otros, sino que lucha por perpetuar
las inequidades que generan esas posiciones de privilegio en el campo
político y social.
En Colombia, estos postulados neoliberales coexisten con un
modelo político de Estado Social de Derecho que se funda en conceptos
filosóficos diferentes: en lo cuantitativo, el Estado se concibe como un
446
“Estado de bienestar”, y en lo cualitativo, como un “Estado democrático”;

ambos conceptos —como lo ha establecido la Corte Constitucional— son
complementarios.
El Estado Bienestar surgió a principios del siglo XX en Europa como
respuesta a las demandas sociales, y transformaron el reducido Estado
liberal en un complejo aparato político-administrativo cuya función
era jalonar la dinámica social. Por su parte, el Estado constitucional
democrático ha sido la respuesta jurídico-política de la actividad
intervencionista del Estado, fundada en los valores y derechos humanos
de segunda y tercera generación, que se manifiesta institucionalmente
en mecanismos de democracia participativa, control político y jurídico al
ejercicio del poder y, sobre todo, a través de la consagración de un
catálogo de principios y de derechos fundamentales que inspiran toda
la interpretación y el funcionamiento de la organización política. En
esta concepción del Estado Social, la justicia material ocupa un lugar
privilegiado: implica la garantía de unos estándares mínimos de salario,
alimentación, salud, habitación, educación, asegurados para todos
los ciudadanos bajo la idea de derecho y no simplemente de caridad,
y el logro de soluciones que consulten la especificidad de los hechos
(Colombia, Corte Constitucional, Sentencia T-406 de 1992).
Así, pues, el Estado Social de Derecho es “el Estado Constitucional
comprometido con la justicia social” (Häberle, 2003:225). Según la
Defensoría del Pueblo (2007:26), al agregarse “la cláusula Social a la
fórmula de Estado de Derecho, la organización política se convirtió
en garante de la realización material de los principios de dignidad
humana e igualdad de oportunidades”, debiendo “el Estado procurar el
establecimiento de un orden económico y social que asegure estándares
mínimos de vida digna: salud, educación, vivienda, alimentación,
salario, etc.”. Según Dueñas (208:111), el Estado Social surge como
respuesta a la crisis del estado de bienestar y agrega un nuevo sector a
los tradicionales rubros sociales: el de los servicios; afirma también que
ante la disminución del Estado, se fortifica la solidaridad de la sociedad
civil y se asignan competencias a las entidades locales, más cercanas al
ciudadano.
447
Con fundamento en lo anterior, el Estado Social tiene como

una de sus funciones la priorización del gasto social para atender las
necesidades básicas —entre ellas las de la salud—, además de ejecutar
acciones positivas para alcanzar la justicia material en la realización de
los derechos sociales y colectivos. En este sentido, el modelo de Estado
adoptado por la Constitución Política de 1991 no es un administrador de
la pobreza, sino un agente garante de la equidad.
Ahora bien, en este marco político la Salud Pública se constituye
en derecho humano y servicio público esencial para todos los
colombianos (véase marco teórico, capítulo 1), siendo un criterio para
poder establecerla como tal el considerarla como una Necesidad Básica
Insatisfecha de la población (Art. 366 de la Constitución) que el Estado
—en aras de legitimarse socialmente— está obligado a atender. En este
sentido se ha expresado la Corte Constitucional (Sentencias C-450 de
1995 y C-715 de 2008):
Es de la esencia de la filosofía política que inspira al Estado Social de

Derecho la de asegurar, como cometido básico de éste, inherente a su
finalidad social, la atención y satisfacción de las necesidades insatisfechas
de salud, educación, saneamiento ambiental, agua potable, vivienda y
otras, que aseguren el bienestar general y el mejoramiento de la calidad
de vida, con el fin de hacer efectiva la igualdad material entre todos los
integrantes de la comunidad. De este modo, la realización y la eficacia
sustantiva del Estado Social de Derecho se mide por la capacidad de éste
para satisfacer, a través de la presentación de los servicios públicos, las
necesidades vitales de la población, mediante el suministro de concretas
prestaciones que tiendan a ello y, consecuentemente, de lograr por esta
vía la igualdad de las condiciones materiales de existencia de las personas.
Los argumentos expuestos permiten deducir la existencia de una

tensión entre un modelo económico que propugna por la libertad
individual y la propiedad privada y, por lo tanto, supone y fomenta la
desigualdad, y un modelo político que tiene como cometido fundamental
la equidad, la prevalencia del interés general, la participación ciudadana
en las decisiones colectivas y la función social de la propiedad. Dicho de
otra manera, existe una confrontación entre un modelo que justifica y
propicia la exclusión social, que busca disminuir el rol del Estado y su
448
función social, dejándola a la caridad, y otro que tiene como cometidos

fundamentales ejecutar acciones para asegurar las necesidades básicas
y la igualdad material a partir de políticas de inclusión y el principio de
solidaridad.
Confrontación que, en el marco de la investigación desarrollada
sobre la toma de decisiones en SP, se refleja en los siguientes aspectos:
Predominio de los intereses particulares y del

mercado sobre el interés común, lo que afecta la
Salud Pública
La presión de los grupos económicos nacionales e internacionales
y el desarrollo normativo del SGSSS se han encargado de fortalecer el
modelo de mercado en desmedro del proyecto político de Estado Social
de Derecho. Evidencia de esto es la concepción de la salud como servicio
encaminado a la búsqueda del lucro financiero, no como derecho humano,
servicio público esencial y necesidad básica; concepción que contribuye
a explicar las precarias condiciones sanitarias que se mantienen en
muchas comunidades (ver Capítulo 3: Indicadores sociodemográficos y
epidemiológicos).
En efecto, desde el ámbito internacional —tal y como afirma
Penchaszadeh (2007:38-41) — se ha procurado consolidar el modelo
neoliberal de mercado al justificar la crisis económica en la mala
administración, la ineficiencia y corrupción de los Estados. De este
modo, los países ricos impusieron, a través del Banco Mundial y el Fondo
Monetario Internacional, programas de ajuste estructural basados en la
reducción del Estado y su gasto social —que incluye aquéllos destinados
a servicios de salud—, control de la emisión monetaria y privatización de
los resortes clave de la economía (Birdsall y De la Torre, 2001:11), lo cual
ha conllevado la incapacidad del Estado para asegurar la equidad en la
prestación de servicios. En el caso concreto de la salud, estas directrices
generaron la desfinanciación de las instituciones públicas —que son las
que atienden a la mayoría de población pobre— y de los programas de
449
promoción de la salud y prevención de riesgos, además propiciaron la

aparición de nuevas barreras a la atención, provenientes generalmente
del sector privado con ánimo de lucro, y problemas de calidad de los
servicios.
Al respecto, Consuelo Ahumada (2005:26) señala que el impacto de la
globalización sobre las condiciones de la salud de las poblaciones abarca
un espectro muy amplio de problemas: citando a Kelley Lee afirma, en
primer lugar, que la creación de la Organización Mundial del Comercio
(OMC) ha suscitado un desinterés cada vez mayor por la preservación de
la SP debido a la falta de regulaciones acordadas y exigidas para proteger
la salud, el acceso a medicamentos de calidad, las normas de higiene,
la rotulación, las prácticas éticas de comercialización y seguridad
ocupacional, entre otras. Señala, en segundo lugar, la importancia de
factores que afectan, directa o indirectamente, la SP de las poblaciones,
tales como la producción y comercialización de alimentos y bebidas a
nivel mundial y la propagación de estilos de vida no saludables (Chan,
2013).
Por su parte, Guzmán (2005:45-46) llama a los efectos de esta
globalización económica “trampas para la salud”, en tanto promueven
el progresivo abandono de la obligación del Estado de garantizar el más
elemental de los derechos humanos: el derecho a la vida, en el que las
condiciones de salud son fundamentales. La responsabilidad estatal en
la tendencia a privatizar la prestación de servicios y seguros de salud,
en la reducción de la problemática sanitaria a la sola prestación de
servicios médicos curativos y en la conversión de la salud, o más bien
la enfermedad, en una mercancía fuente de alta rentabilidad. A los
anteriores efectos se suman otros, directos e indirectos, originados en
las políticas fondomonetaristas: el aumento del hambre y del desempleo,
la disminución del salario real, la creciente deficiencia de viviendas y de
servicios higiénicos básicos, el deterioro general del aparato educativo
estatal, el alarmante incremento de la violencia en todas sus formas,
el resurgimiento de enfermedades endémicas, el incremento de las
enfermedades crónicas no transmisibles y, para completar, el sombrío
cuadro de los costos humanos del modelo neoliberal.
450
En diversos campos, esta investigación pudo constatar el predominio

de lo económico. En efecto, se encontró que en la gestión de la salud/
enfermedad se privilegia el interés comercial y el lucro económico al
hacer énfasis en el desarrollo de servicios curativos de alta tecnología
que generan una mayor facturación, mientras que, simultáneamente se
desestimulan las acciones de SP mediante la reducción de la oferta de
los programas de promoción de la salud y prevención de riesgos y se
cierran servicios esenciales —como los pediátricos y maternos— por
considerarse no rentables (Periódico El Pulso, 2013). A lo anterior se
agregan los intereses clientelistas, que se imponen a través de la captación
de recursos públicos asignados para las acciones de SP, y se constituyen
en una oportunidad de lucro en desmedro de los intereses colectivos,
perpetuándose así la desigualdad y la exclusión social.
Por otra parte, instituciones privadas y aún las públicas como los
hospitales, presionadas por el contexto mercantilista, tienen como
objetivo la producción de ganancias y, por lo tanto, enfatizan en las metas
financieras en detrimento de las necesidades en salud de la población;
situación propiciada, además, por auditorías centradas en lo financiero
que cercenan las posibilidades para desarrollar acciones en SP. Estas
exigencias rentistas a corto plazo inciden sobre la denominada autonomía
administrativa y financiera de los hospitales públicos y privados, pues
de ellas depende la sobrevivencia institucional basada en la venta de
servicios, lo cual obliga a optar por aquéllos que son más rentables, entre
los que no están incluidos los programas y servicios relevantes en SP.
Tiene entonces razón Saúl Franco (2003:63) cuando afirma que en
el SGSSS colombiano, el panorama en SP es sombrío debido al énfasis
en lo curativo-individual, a la prioridad de los intereses económicos, al
distanciamiento estatal de las acciones directas en salud y financiamiento
sectorial, y al casi desmantelamiento de las iniciativas y programas
nacionales en SP.
A manera de conclusión se puede señalar —apoyándonos en el
estudio de Consuelo Ahumada (2005:33)— que las reformas económicas
y sociales impuestas por la llamada globalización neoliberal, han incidido
claramente en el deterioro de las condiciones sociales y, por lo tanto, en
451
las condiciones de salud de la población en Colombia. Políticas como la

reducción de la función social del Estado y del gasto público, la llamada
“modernización del Estado”, la privatización de las empresas estratégicas
y de los servicios sociales básicos y la apertura económica y comercial
han generado al país enormes costos sociales durante la última década,
y sin lugar a dudas en la SP se ha manifestado de manera más clara el
impacto negativo del modelo económico y social neoliberal.
Como lo establece el Premio Nobel de Economía, Amartya Sen
(2001:37-50), si bien lo económico es importante para lograr cierta
prosperidad compatible con diversas formas de distribución de recursos
y normatividad, no puede suplantar la gobernabilidad política ni restar
relevancia a la acción pública, la cual puede transformar las relaciones
económicas y disminuir la polarización de los niveles de pobreza y
desigualdad.
Disminución del papel del Estado y de su capacidad

institucional para liderar el sistema de salud en
general y, en él, la Salud Pública como uno de sus
pilares
La reducción del Estado ha disminuido su capacidad institucional
para asumir las competencias que la Constitución y la Ley asignan a los
entes gubernamentales —tanto del orden nacional como territorial— y
para dar respuesta a la problemática social. En consecuencia, su capacidad
de rectoría y gobernanza para dirigir, organizar, vigilar y controlar el
sistema de salud en general y la SP en particular se ve limitada, tal y
como lo revelan los hallazgos de esta investigación.
A lo anterior se suma que, ligado al modelo neoliberal y su
concepción de Estado mínimo, en nuestro país servicios públicos como
la salud se prestan mediante concesión a particulares, lo cual exige
que en un contexto de Estado Social de Derecho, en el que se asigna a
éste como tarea fundamental la provisión de los servicios relacionados
con el bienestar común y las necesidades básicas insatisfechas, el ente
452
gubernamental debe realizar una vigilancia y control exhaustivo y

efectivo para garantizar la prestación de esos servicios en condiciones
de equidad y calidad. Los hallazgos de esta investigación, sin embargo,
dan cuenta de una preocupante falta de capacidad para hacer efectivo
el cumplimiento de esta obligación, tanto desde lo estructural —debido
a la poca capacidad técnica y a la centralización de los organismos
de control— como desde lo funcional —afectada por la pérdida de
credibilidad debida a los intereses clientelares de los partidos políticos y
a la ineficacia para investigar y sancionar.
En el modelo de salud colombiano, el aseguramiento privado a
través de las EPS se ha apropiado de los dineros públicos de la salud,
de la información, de las reglas de juego del sistema, de las decisiones
sobre qué servicios se ofrecen y cuáles se niegan y de cuándo, cómo y
dónde proveer la atención a las personas (Franco, 2012:11); tiene, pues,
el poder de decidir a quién se atiende primero, a quién después y a quién
no, lo que en la práctica se traduce en el poder de decidir quién muere
abandonado y excluido o quien sobrevive un poco más.
En síntesis, no existe en nuestro país una articulación sostenible entre
Estado y economía, y así lo confirman los hallazgos que dan cuenta de la
falta de gobernabilidad política y de rectoría por parte del Estado, de su
poca capacidad para la vigilancia y el control en materia de SP y de su
debilidad, situación que ha sido aprovechada por el sector privado para
lograr sus intereses particulares en detrimento de los intereses colectivos.
Finalmente, si concebimos la gobernabilidad como la “cualidad que
indica el grado de gobierno que se ejerce en una sociedad” (Camou, citado
por Martín Carné, 2013:329), puede concluirse que en SP la gobernabilidad
del Estado colombiano es muy limitada si se la compara con el poder
que ejercen los actores privados, diluyéndose así la SP —en tanto bien
público— a favor de la prevalencia efectiva de los intereses particulares.
453
Captura del Estado por el clientelismo y los

agentes privados
Hellman y Kaufmann (2001:31) definen la Captura del Estado como
“los intentos de las empresas privadas para influir en la formulación
de las leyes, las políticas y la reglamentación del Estado a cambio de
pagos ilícitos —con carácter privado— a los funcionarios públicos”.
Funcionarios que hacen parte de las redes clientelares de los partidos
políticos y/o de las empresas privadas, y desde los cargos que ocupan
deciden y actúan con base en intereses privados personales y/o de los
grupos a los que pertenecen o representan. Pues bien, los hallazgos de esta
investigación sugieren que entre los miembros de los partidos políticos
vinculados a las entidades públicas y los grupos económicos accionistas
de las empresas aseguradoras en salud (EPS) se establecen relaciones
clientelistas y de poder, que influencian la toma de decisiones políticas
y la gestión del sistema de salud, en general, y de los asuntos de SP en
particular, configurándose una forma de captación del Estado por entes
e intereses privados. Dicho de otra manera, el desarrollo de políticas y
programas en SP ha sido interferido por los intereses particulares y las
prácticas clientelistas hegemónicas, que se apartan de la búsqueda del
bien común, lo cual, sumado a la falta de apropiación y concientización
de lo público y la limitada participación ciudadana, ha obstaculizado el
logro de los objetivos en salud.
Así mismo, el posicionamiento económico de las aseguradoras
privadas en el SGSSS —derivado del lucro—, y con él el logro de su
poder político, ha permitido a estos actores influir en las esferas de
decisión, en la definición de las directrices y la normatividad en salud
y evadir sus responsabilidades y competencias legales en SP, situación
documentada también en otros estudios (véase Molina et al. 2011:243-
254 y León 2011).
Este poder se ha consolidado, al menos en parte, por la ausencia de
un universo político ético que hagan efectivos los postulados del Estado
Social de Derecho, reducidos a letra muerta o —según la expresión de
Ferdinand Lassalle (2005:51)— a “mera hoja de papel” por factores como
454
la corrupción y el accionar político que ve en lo público una oportunidad

de lucro. Como afirma Rose-Ackerman (2001:125): “es el uso incorrecto
del poder público para obtener beneficios privados”.
Franco (2012:11-12) ha mostrado cómo cada día es más frecuente
la cooptación de funcionarios de organismos de vigilancia y control,
bien sea mediante su participación en las ganancias, o bien mediante
su silenciamiento y neutralización por medio de amenazas. Conducta
abusiva, que se aprovecha del poder y la confianza depositados por la
sociedad para convertirlas en instrumento de enriquecimiento indebido,
con el agravante de que son los dineros de la salud —por naturaleza
públicos—, cuyo desvío se traduce en recorte o negación de derechos y
servicios a las personas, deterioro de su condición de salud e incremento
de discapacidad y mortalidad. Esta red de complicidades propia de la
corrupción —que amenaza a quien no se preste para su funcionamiento
y el logro de sus objetivos— tiene otra consecuencia de suma gravedad:
la desconfianza generalizada entre la población en las instituciones
públicas y privadas vinculadas al sistema de salud y, por consiguiente, la
deslegitimación de estas instituciones.
Otro factor que ha influido en la consolidación de una cultura
clientelista y el empoderamiento de los actores privados en SP, lo constituye
la limitada participación ciudadana. En efecto, los hallazgos muestran
cómo a pesar de contar con normas que fomentan dicha participación y
de escenarios y ámbitos de acción para realizarla, su operatividad tiene
un alcance limitado, dado que muchas veces es utilizada como forma
de legitimación de decisiones que ya han sido previamente establecidas,
es captada por intereses clientelistas que desestimulan la intervención
y, por lo tanto, su capacidad de impactar eficazmente o, incluso, por
temor a represalias por la violencia estructural que se vive en el país.
A lo anterior se suma la falta de infraestructura y formación política en
los líderes, y de la comunidad en general, lo que ha permitido que sean
instrumentalizados por los grupos de poder, y la ausencia de una real
veeduría ciudadana en asuntos como la vigilancia y el control.
Tal y como lo han establecido Velásquez y González (2003:18), en
nuestro país la participación se desenvuelve en un marco de relaciones
455
sociales, políticas y simbólicas fuertemente atravesadas por el ethos

clientelista, al que se suman las conductas corruptas y la creciente
desconfianza de la ciudadanía en la política y los políticos, abriéndose
así un abismo entre el ciudadano y la esfera pública, que constituye
una poderosa barrera a la participación que, asociada con la política,
conduce a su estigmatización. Coincidentes con los hallazgos, estos
autores agregan que en materia de participación ciudadana existe una
especie de “Ley del embudo” en la que si bien el espíritu de la norma
que crea el mecanismo es amplio, se ve restringido a medida que va
reglamentándose y poniéndose en marcha, debido a la cantidad de
requisitos que se le introducen y a la falta de una articulación coherente
de la normatividad, razones por las cuales, al final, la norma, antes que
un incentivo se convierte en un desestímulo, y la infraestructura deja de
corresponderse con prácticas efectivas (Velásquez y González, 2003:30).
En pocas palabras, existe una corrupción generalizada y arraigada,
que se expresa como una “forma de disfunción” (Rose-Ackerman,
2001:155) y altera lo público, que es cooptado para fines particulares.
Corrupción que genera pobreza y enfermedad (véase Herazo, 2005:206).
Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema

de aseguramiento con los enfoques en SP
Los hallazgos de esta investigación dan cuenta de la existencia de
una preocupación en las Secretarías de Salud de las ciudades estudiadas,
por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP; preocupación
materializada en la puesta en marcha de enfoques y estrategias de
atención basados en la Atención Primaria en Salud, los derechos en
salud, el ciclo vital humano, los determinantes sociales de la salud, entre
otros. No obstante, los logros de estas estrategias han sido limitados por
barreras administrativas, geográficas, económicas y de aseguramiento,
derivadas de un modelo de mercado competitivo (Ruiz et al, 2011; Vega
et al, 2008). En efecto, las políticas que procuran un enfoque integral de
la SP se tornan incompatibles con la segmentación de la población propia
del sistema de aseguramiento actual, con la competencia que impone el
456
modelo de mercado basado en la búsqueda del lucro financiero y con la

fragmentación de programas y servicios del SGSSS.
La segmentación de la población —tal y como lo ha señalado Suárez
(2010:250) — es uno de los mayores problemas de la estructura y la
gestión del SGSSS dado que, al clasificar a los usuarios de acuerdo con su
pertenencia a uno u otro segmento, genera inequidad: de un lado están
aquellos segmentos de población protegidos por la Seguridad Social, y
del otro quienes, carentes de esta protección —debido, por lo general, a
la falta de capacidad económica—, están a cargo de los Ministerios de
Salud o sus equivalentes; fragmentación que contradice, desde el origen,
los principios de universalidad y equidad.
A esta inequidad se suma —como lo muestran los hallazgos— que
los sistemas segmentados y fragmentados tienen serias dificultades para
organizar redes integradas de servicios de salud —condición imprescindible
para brindar una atención continuada, integral y de calidad—, y que
la gestión centralizada impide la toma de decisiones oportunas a
partir de casos concretos, limitándose la iniciativa en el ámbito local a
la intersectorialidad y la participación de la población (véase Suárez,
2010:251).
Problemática en la gestión del talento humano en

Salud Pública
La OMS (2006:XV) afirma:
Los proveedores de atención de salud personifican los valores esenciales de

un sistema de salud: curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el
sufrimiento, previenen enfermedades y mitigan los riesgos; son el vínculo
humano entre conocimiento y acción sanitaria. La fuerza de trabajo,
elemento clave de todos los sistemas sanitarios, es fundamental para hacer
progresar la salud.
Sin embargo, los hallazgos de este estudio evidencian la poca

atención que los gobiernos colombianos han dado al talento humano
en salud. En efecto, se pudo constatar que el personal vinculado a las
acciones en SP —en los diferentes niveles de gestión y operación de las
457
políticas, programas y proyectos— vive condiciones laborales desiguales

y adversas. Con la puesta en marcha del SGSSS en Colombia y las
reformas laborales de flexibilidad del empleo encaminadas a disminuir
los costos de personal (Ley 50 de 1990; Ley 789 de 2002), se agudizó la
problemática de los trabajadores de la salud: las contrataciones a corto
plazo, sin seguridad social, sin la idoneidad necesaria para la función del
cargo, la desigualdad en los pagos, los bajos salarios, la inestabilidad y
la carencia de incentivos se volvieron una práctica cotidiana, afectando
la continuidad, calidad, acceso, eficiencia y efectividad de los programas
de SP (hallazgos similares han sido documentados en estudios previos,
véase Muñoz et al, 2011:119-144).
Estas condiciones laborales contravienen el Artículo 25 de la
Constitución Política de 1991 —que establece el trabajo como “un
derecho y una obligación social”, con “especial protección del Estado” y
en “condiciones dignas y justas”— y desconoce los acuerdos y directrices
de la Organización Internacional del Trabajo; sugieren, además, la
inoperancia de la legislación en materia de desarrollo del talento humano
(véase las leyes 1164 de 2007, 1438 de 2012, el documento CONPES
3674 de 2010 y el Decreto 3616 de 2005, entre otros).
Como afirman Dussault y Dubois (2003),
la eficiencia en el desempeño y sostenibilidad de los sistemas de salud y sus

instituciones son altamente dependientes del recurso humano. El crecimiento
y desarrollo de cualquier organización dependen de la disponibilidad de una
fuerza de trabajo apropiada, de sus competencias y nivel de esfuerzo al tratar
de realizar las tareas que se asignan. Los costos económicos y humanos de
tener pobres recursos humanos en salud son particularmente altos en el sector
salud. La calidad de los servicios de salud, su eficacia, eficiencia, acceso y
viabilidad dependen básicamente del desempeño de quienes los atienden.
Así, pues, los hallazgos sugieren la falta de implementación de una

política nacional de talento humano en salud, que promueva la formación
y contratación de personal idóneo, favorezca su desarrollo personal y
profesional y garantice condiciones de trabajo dignas para, así, contribuir
a garantizar la calidad y el acceso a los programas de SP.
458
Esta ausencia de políticas para la gestión del recurso humano en

salud ha sido señalada por diferentes autores (PAHO, 2001; Buchan,
2000), correlacionándola con las reformas en salud que han privilegiado
los asuntos financieros, en tanto conciben el talento humano como
un simple instrumento de producción (Sara, 2001). De acuerdo con
Dussault y Dubois (2003:1-2), en muchos países la ausencia de políticas
apropiadas que dignifiquen la fuerza de trabajo en salud, ha generado un
desbalance crónico con efectos tales como desigualdades, inequidades y
disparidades cuantitativas y cualitativas en la disponibilidad, contratación
y distribución del talento humano.
Consecuente con lo anterior, es necesario afirmar que el logro de
los objetivos y metas en Salud Pública —en el país en general y en cada
territorio en particular— depende, en buena medida, de la provisión
efectiva, eficiente, accesible y de alta calidad de los servicios por el
personal existente, tanto con respecto a su cantidad como a su idoneidad
en los diferentes cargos y disciplinas; y, también, de su apropiada
distribución geográfica para atender las necesidades en salud de la
comunidad. En efecto, el desarrollo del talento humano en salud es una
parte crucial para poner en marcha las políticas y programas de salud; e
incluir sus problemas en la agenda gubernamental y desarrollar políticas
para resolverlos es una forma de hacer más claras las prioridades y,
al mismo tiempo, promover un enfoque comprensivo y sistemático de
la gestión del talento humano en salud, lo que a largo plazo abre la
perspectiva de desarrollo de los sistemas de salud que respondan a las
necesidades y expectativas de la población.
Las condiciones laborales deficientes generan un problema de
tipo axiológico, al permitir que la persona sea permeada por intereses
lucrativos, pues es a través del mismo personal que los diferentes actores
logran sus metas. Se evidencia, como consecuencia, las tensiones del
talento humano que se debate entre diferentes morales: aquéllos que
intentan, así sea en vano o a un alto costo personal y profesional, hacer
efectivos los valores y principios constitucionales que fundamentan la
salud como derecho humano fundamental, y aquéllos que permiten y
hacen efectivas las metas de lucro de las instituciones privadas para las
459
cuales trabajan, dejando de lado los valores y principios éticos esenciales

(respeto al otro, honestidad, beneficencia y no-maleficencia, entre
otros) para, así, lograr incentivos económicos en beneficio propio y/o
de terceros. Ambas posturas coexisten en las instituciones públicas y
privadas, y complejizan los ambientes laborales.
Al respecto, Sen (2010:326) afirma: “los valores desempeñan un
importante papel en la conducta humana, y negarlo equivale no sólo
a alejarse de la tradición del pensamiento democrático sino también
a limitar nuestra racionalidad”. Dicho de otra manera, los valores
constituyen un engranaje fundamental en todo el proceso de toma de
decisiones del ser humano.
Finalmente, el enfoque de Desarrollo Humano contribuiría a mejorar
la visión y orientación de las políticas y la gestión del talento humano
en salud y de sus condiciones de trabajo. En este enfoque se destacan
autores como el premio Nobel alternativo de economía, Manfred Max-
Neef (1998:49-58), quien a partir de su postura de desarrollo a escala
humana, ha elaborado el concepto de “necesidad para el desarrollo”, el
cual revela el ser de las personas, es decir, lo ontológico, y no sólo lo
técnico-científico. Por su parte, Nussbaum (2011:17-45) y Sen (2009:255-
268) destacan la importancia de las capacidades humanas (innatas,
internas y combinadas) como fundamento para el desarrollo, la calidad
de vida y el bienestar tanto individual como colectivo. Los enfoques de
desarrollo humano y capacidades humanas resaltan la idea según la cual
el individuo es “agente”, no “paciente”, esto es una “...persona que actúa/
agencia y provoca cambios, y cuyos logros pueden juzgarse en función
de sus propios valores y objetivos, y de otros criterios externos” (Sen,
2000:27).
Resulta, por lo tanto, evidente la importancia que adquiere la acción
del Estado para poner en marcha políticas de desarrollo del talento
humano en los diferentes campos, y en particular en el de la salud,
considerado como uno de los pilares del desarrollo humano. Pues, como
afirma Sen (2002:303),
460
la salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y

un componente fundamental de las posibilidades humanas que tenemos
motivos para valorar. Ninguna concepción de la justicia social que acepte
la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente
de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida
humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida
sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura.
La equidad en la realización y distribución de la salud queda así incorporada
y formando parte integral de un concepto más amplio de la justicia.
Conclusiones Generales
— Según los hallazgos, predomina una comprensión de la salud como un
servicio fuente de rentabilidad financiera, lo que conlleva a una toma
de decisiones en SP centrada en la lógica neoliberal, en detrimento de
la comprensión constitucional de la salud como un derecho humano.
Lógica que genera, a la vez, la primacía del individualismo sobre lo
colectivo, de la precariedad sobre la protección efectiva de la vida
humana, de los derechos y garantías constitucionales.
— En oposición a la comprensión anterior, existen otros enfoques
y prácticas de resistencia en SP, materializadas en los intentos de
poner en marcha modelos de atención que respondan a los mandatos
de la Constitución Política Colombiana de 1991, tales como la
Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, la Atención
Primaria en Salud, enfoque de derechos, ciclo vital humano y de
género, enfoque poblacional y territorial, los cuales intentan hacer
prevalecer el sentido de lo público y de los valores constitucionales,
en defensa del bien común y de la vida, sobre lo meramente privado.
Sin embargo, estos modelos se ven enfrentados y bloqueados por el
enfoque rentista y curativo del SGSSS.
— La Rectoría y la Gobernanza en SP tienen unas limitaciones
estructurales facilitadas por la influencia clientelista de los partidos
políticos, y expresadas en la falta de capacidad institucional y de
liderazgo de las autoridades de salud. Factores que limitan el
cumplimiento de sus funciones y afectan su credibilidad, lo que
461
dificulta ejercer un contrapeso a las entidades e intereses particulares

y genera un posicionamiento de la Rectoría privada sobre lo público,
esto es, una captación del Estado por los intereses privados.
— Si bien el sistema de salud tiene establecidas normas y espacios para
facilitar la participación comunitaria, su ejercicio se ve limitado
tanto por factores propios de las organizaciones —tales como el
poco conocimiento técnico en salud— como por factores exógenos
—falta de apoyo efectivo y fomento institucional a la participación
comunitaria, entre otros. Por tales razones, las organizaciones
sociales se encuentran limitadas en su capacidad para injerir en las
decisiones y acciones en SP.
— El desarrollo de políticas y programas en SP es interferido por
distintos partidos políticos y agentes privados, a través de intereses y
prácticas clientelistas hegemónicas y corruptas que se apartan de la
búsqueda de bien común, lo cual, sumado a la falta de apropiación
y concientización de lo público, ha obstaculizado el logro de los
objetivos en salud.
— Si bien las políticas y programas en SP están centradas en
problemáticas específicas fundamentadas en variables tales como
las especificidades de las regiones, los lineamientos departamentales
y nacionales, los perfiles epidemiológicos y los objetivos del milenio,
entre otros, resultan parcialmente ineficaces por estar fragmentadas
y focalizadas en problemas particulares y segmentos de la población
subsidiada, sin que exista una política global de SP dirigida a la
protección de la población general, con lo cual la población afiliada
al Régimen Contributivo, mucha de ella también pobre y vulnerable,
queda a merced de los programas de las EPS privadas, que no han
asumido dicha responsabilidad.
— Existe una preocupación de las Secretarías de Salud por mejorar el
acceso y la calidad de los programas de SP mediante el desarrollo de
distintas estrategias. Sin embargo, el logro de este propósito ha sido
limitado por la existencia de barreras administrativas, geográficas,
económicas y del aseguramiento.
462
— La fragmentación de programas y servicios, la falta de suficiente

personal idóneo, la alta rotación del mismo y las deficiencias de
infraestructura afectan la calidad de los servicios. A esto se suma
—como se dijo antes— la limitada capacidad de rectoría y gobernanza
de las autoridades públicas para hacer cumplir las competencias de
los actores públicos y privados en materia de SP.
— Se percibe que una buena parte del personal vinculado a las acciones
de SP es poco idóneo en este campo, debido a la intervención
clientelista en los procesos de contratación, a la inestabilidad
financiera de las IPS —especialmente las públicas— y a la limitada
formación académica en SP.
— Existe un predominio de contrataciones laborales a término definido
y a corto plazo, sin seguridad social, lo que genera bajas condiciones
laborales y alta rotación del personal, afectando así la continuidad de
los programas y el desempeño tanto individual como institucional.
463
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467
Capítulo 14
Recomendaciones para un modelo en
Salud Pública Integral e integrador,
fundamentado en la Promoción, la
Prevención y la Atención Primaria en Salud
Gloria Molina M., Julián Vargas J., Celmira Vesga G.
Introducción
L os hallazgos de esta investigación muestran la importante influen-

cia que el modelo de mercado imperante en el sector salud ejerce
sobre las políticas, rectoría, gobernanza, organización y operación de
los servicios propios de este sector, y sus implicaciones para el acceso, la
calidad y los resultados e impactos en la salud, en general, y en la Salud
Pública (SP) en particular.
Este capítulo se centra en presentar algunas recomendaciones con
base en los hallazgos de esta investigación, las experiencias en APS
que se han vivido en diferentes localidades en el ámbito nacional e
internacional, las sugerencias y acuerdos que diferentes grupos de
trabajo regional y de agencia internacionales como la OPS, han hecho
encaminadas a mejorar la SP de la comunidad.
Modelo en Salud Pública integral e integrador

Algunas de las mayores dificultades que presenta el SGSSS es la
segmentación de la población y la fragmentación de actores, instituciones,
programas y servicios; las limitaciones en cooperación intersectorial
e interinstitucional, la pérdida de territorialidad lo que se contrapone
con el proceso de descentralización y las competencias de los gobiernos
469
locales en materia de salud, y los altos costos de las transacciones, la

competencia y lucro financiero que impone el mercado. Si, por lo tanto, se
quiere mejorar la situación de salud de las comunidades —y, en especial,
la de las más pobres y vulnerables— se requiere implementar otra opción
de un modelo de salud, que le dé lugar a la equidad, la cooperación, al
trabajo intersectorial y a un abordaje integral de la salud.
En este sentido, los actores entrevistados en el transcurso de esta
investigación hicieron las siguientes recomendaciones:
Cambio del SGSSS y sus normas

- Reestructuración radical al sistema de salud, eliminando la lógica financiera como
prioridad.
- El modelo de salud debe cambiarse por uno que centre la atención en el desarrollo humano,
la promoción y la prevención y el ciclo vital humano con enfoque de derechos, de calidad
de vida y diferencial por grupos poblacionales.
- Implementar la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia central del sistema
basado en la Promoción de la Salud (PS) y la Prevención de la Enfermedad (PE) para, así,
favorecer la articulación y eliminar la fragmentación.
- Implementar estrategias saludables (ejemplo: escuelas saludables, municipios saludables,
lugares de trabajo saludables, etc.).
- Articulación de acciones colectivas e individuales.
- Aumentar los recursos para Salud Pública.
Mejorar la capacidad institucional y la gestión en Salud Pública
- Fortalecer la capacidad técnica, rectoría y gobernanza del Ministerio y las secretarías
departamentales y municipales para liderar el sistema y neutralizar intereses particulares
de los actores.
- Implementar un plan decenal de SP que articule a todos los actores del sistema.
- Incluir la SP en los planes de desarrollo para favorecer la articulación intersectorial.
- Mejorar la idoneidad en SP de los diferentes actores y del personal; en este sentido los
gobernantes también deben tener conocimientos y compromiso con la SP.
- Involucrar la comunidad en la realización de diagnósticos participativos y priorizar las
necesidades en SP.
- Planificar la oferta de servicios y asignar los recursos con base en las necesidades de la
población en cada territorio.
- Mejorar la infraestructura pública, física y tecnológica, la asesoría técnica y la gestión de
los recursos financieros.
- Promulgar las políticas y los programas en SP en toda la población.
- Mejorar la fundamentación teórica de los programas de SP.
Organización
- Desarrollar un sistema de información en salud integrado y de alta calidad para la toma
de decisiones.
- Mejorar la cobertura, continuidad y credibilidad de los programas de SP y fortalecer las
IPS públicas.
- Crear o fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel de atención y de los equipos de
salud extramurales en SP.
- Fortalecer la capacidad administrativa de las secretarías de salud.
470
Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador,
fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud
Monitoreo, evaluación, vigilancia y control

- Exigir a las EPS el cumplimiento de sus responsabilidades en SP.
- Fortalecer y descentralizar la inspección, vigilancia y control preventivo y sancionatorio y,
cuando la situación lo exija, implementar la aplicación de sanciones ejemplares.
- Fortalecer la vigilancia epidemiológica.
Axiología
- Posicionar en la población la compresión del Estado Social de Derecho.
- Reconocer, posicionar y valorar la dignidad humana como valor supremo en salud.
- Fortalecer la solidaridad entre los actores para lograr impactos en SP.
- Evitar la corrupción en los programas de SP y establecer sanciones efectivas para devolver
la confianza al ciudadano en lo público.
- Blindar las decisiones en SP de las prácticas clientelistas de los partidos políticos.
Articulación intersectorial e interinstitucional
- Desarrollar políticas intersectoriales en todos los programas de SP y procesos de
articulación entre los actores
- Vincular a los prestadores de servicios en los procesos de toma de decisión en SP.
- Promover abordajes interculturales en la SP.
- Crear espacios de diálogo y mecanismos de coordinación y alianzas entre actores y fuentes
de financiación.
Participación comunitaria
- Fortalecer la capacitación y el empoderamiento de la comunidad en temas de SP.
- Involucrar y formar a los usuarios y líderes comunitarios en el proceso de planeación y
para el desarrollo de acciones conjuntas en SP.
- Consolidar procesos participativos mediante un pacto social que recoja el interés colectivo,
controle y tramite los intereses particulares a favor de la comunidad.
- Fortalecer los Comités de Participación Comunitaria (COPACOS) y los Comités Municipal
y/o Departamental de Política Social
- Articular las veedurías ciudadanas con los entes de vigilancia.
Academia e investigación
- Mejorar el observatorio de SP con participación de la academia y la comunidad.
- Promover la investigación de políticas y programas en SP.
- Vincular la academia a los procesos de gestión de las secretarías de salud.
- Vincular la academia a la formación de personal idóneo en SP.
Ahora bien, si a las anteriores recomendaciones se le suman: las

experiencias de algunos profesionales y autoridades de la salud que
ofrecen servicios eficientes en SP a sus comunidades, las directrices
internacionales, los mandatos constitucionales y la normatividad
vigente, es posible elaborar un modelo de salud integral (que incluya
las dimensiones biológica, psicológica, social y ambiental) e integrador
(sectores, instituciones, disciplinas, comunidad), de los diferentes enfoques
teóricos de la salud y sus estrategias, cuyo objetivo sea un abordaje de la
salud basado en y orientado hacia la justicia social, equidad, desarrollo
humano, capacidades humanas, dignidad, calidad de vida, menor carga de
471
enfermedad, entre otros; orientaciones que se combinan y retroalimentan

entre sí.
En efecto, la articulación del enfoque promocional y preventivo
de las PS y PE y de las estrategias de APS y RISS (Redes Integradas
de Servicios de Salud) —en su doble significado de proyecto político y
capacidad técnica— permitiría la armonización tanto de los diferentes
enfoques teóricos y metodológicos, como de los actores del sistema, lo
que redundaría en una mejora de la salud de la población en general,
al tiempo que posicionaría valores y principios como la cooperación y
solidaridad entre actores superando, así, la lógica de la competencia y
el individualismo. Se trata, pues, de un modelo que tiene a la vida y a la
dignidad humana como fines y medios supremos, no —como ha sucedido
en el SGSSS colombiano— en el cual la búsqueda de lucro económico
de algunos actores ha sido su fin principal. En el gráfico siguiente se
representa el modelo propuesto y sus interrelaciones.
Salud Pública
Atención
Enfoques: Promoción de la Propósitos
Primaria en
– Determinantes Salud y – Justicia Social
sociales de la Salud – Calidad de Vida
Prevención de
salud Redes Integradas – Equidad
– Derechos la Enfermedad de Servicios de – Igualdad
– Equidad Salud – Dignidad
– Ciclo vital Humana
humano Individuo, familia, – Capacidades
– Desarrollo comunidad y su humanas
humano entorno – Buen estado de
– Diferencial salud
– Género – Menores costos
– Territorial en salud
– Poblacional Fundamentos – Menor carga
– Interdisciplinario Rectoría, gobernanza y cooperación entre los actores por morbilidad
– Intersectorial Talento humano idóneo y suficiente en cada territorio y mortalidad
Sistema de Información integrado de alta calidad
Organización y asignación racional y eficiente de los
recursos: financieros, humanos, físicos y tecnológicos
Cooperación y solidaridad entre actores
Valores y principios éticos
Figura 14.1:
Gráfico 14.1 Modelo
Modelodedesalud integral
salud e integrador
integral en Salud Pública
e integrador
472
Conceptos clave de un modelo de salud integral e

integrador
Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la
Enfermedad (PE)
La PS y la PE son abordajes de la salud que se combinan, complementan
y retroalimentan, están amalgamados en la medida en que se integran
conceptos y acciones dirigidas a abordar integralmente a los individuos,
familias, comunidades, sus ámbitos de desarrollo y sus entornos.
Según la OMS (1998:11),
la Promoción de la Salud (PS) constituye un proceso político y social global

que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer
las habilidades y capacidades de los individuos, sino también dirigidas a
modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin
de mitigar su impacto en la salud individual y de la comunidad. Además,
es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los
determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participación
es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud.
Las diferentes conferencias internacionales sobre PS —tales como

la de Yakarta (OMS, 1997:7-10), la Carta de Bangkok (OMS, 2005:1), la
VII Conferencia Internacional en Nairobi, Kenia (WHO, 2009:1-9) y la
VIII Conferencias en Helsinki, Finlandia (OMS, 2013:1)— establecieron
lineamientos sobre el tema que han estimulado la reflexión sobre sus
avances, logros y relevancia, al tiempo que han propiciado la investigación
sobre experiencias que sirvan de base para el redireccionamiento de las
políticas y programas en SP. En la más reciente Conferencia Internacional
de PS, realizada en junio de 2013 en Helsinki (Finlandia), se trataron
temas tales como: la formulación de políticas globales; la reducción de
las desigualdades; el financiamiento de la salud y el bienestar social,
entre otras (OMS, 2013:1).
Desde 1986, la OMS definió dos objetivos de la PS: 1) lograr
poblaciones saludables, y 2) desarrollar prácticas comprometidas con las
necesidades y aspiraciones de la población y con la autodeterminación
473
de los individuos como corresponsables de su salud. Para alcanzar estos

objetivos, la OMS propone cinco esferas de acción: a) creación de una
política pública sana e incluyente; b) creación de ambientes favorables;
c) fortalecimiento de la acción comunitaria; d) desarrollo de aptitudes
personales; y e) reorientación de los servicios de salud (OMS, 1986:2-3.
Para ampliar los conceptos sobre PS y directrices véase capítulo 5).
Por otra parte, la PE ha sido definida por la OMS (1997:384-385)
como el “conjunto de acciones que tienen por fin la identificación,
control o reducción de los factores de riesgo biológicos, del ambiente
y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca, o se
prolongue, ocasione daños mayores o genere secuelas evitables”. Desde
esta perspectiva, la PE involucra medidas tales como la reducción de
factores de riesgo, detener el avance de la enfermedad y atenuar sus
consecuencias una vez establecida (OMS, 1998:14). Así, pues, la PE
conlleva el desarrollo de acciones de detección temprana y protección
específica (Colombia, Ministerio de Salud, Resolución 412, 2000:2. Para
ampliar sus alcances, véase capítulo 5).
Atención Primaria en Salud (APS)

Existe acuerdo internacional en la consideración de la APS como
una estrategia para alcanzar la efectividad de los sistemas de salud
(OPS 2003:6-8), en tanto permite desarrollar la PS y la PE mediante el
abordaje de los determinantes sociales de salud desde una perspectiva
interdisciplinaria e intersectorial, del derecho a la salud sin exclusión
y de la protección del medio ambiente; soportada en la participación
comunitaria, la cooperación y las alianzas entre los diferentes actores
involucrados a nivel local, regional y nacional.
La OMS (1978:2-3) definió la Atención Primaria en Salud como
… la asistencia sanitaria, basada en métodos y tecnologías prácticos,

científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar
durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria forma
parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la
474
función central y núcleo principal, como del desarrollo social y económico

global de la comunidad.
La estrategia de APS hace posible la PS y la PE mediante el

fortalecimiento de los factores y condiciones protectores de la salud,
la identificación, prevención y manejo de los riesgos, la educación en
y para la salud, la generación de condiciones sanitarias que favorezcan
la calidad de vida, el desarrollo humano y las capacidades humanas.
Sirve, además, de marco para la formación y gestión de talento humano
en salud en tanto promueve el desarrollo de capacidades, el trabajo
en equipo mediante la conformación de grupos multidisciplinarios e
intersectoriales para el abordaje integral de la salud de los individuos, las
familias y las comunidades. Finalmente, la estrategia de APS se orienta
hacia la justicia social y la sostenibilidad, la cooperación intersectorial,
la reorientación y organización de redes de servicios y la participación
social (comunitaria, ciudadana) en la planeación y la gestión del sistema
de salud.
En síntesis: la PS, PE y APS son enfoques de gran trascendencia para
hacer viables los mandatos constitucionales, lograr las metas propuestas,
entre ellas las de la Declaración del Milenio —aprobada por la Asamblea
General de las Naciones Unidas en el año 2000 (ONU, 2000:1; Macinko
et al, 2007:77-78), superar las inequidades en salud, mejorar la calidad,
eficiencia y efectividad de los servicios y la sostenibilidad de los sistemas
de salud.
Según la OPS (2004:8), la estrategia APS se fundamenta en tres
valores, siete principios y trece elementos, los cuales se presentan en el
siguiente cuadro:
Valores de la APS
1. El derecho al nivel de salud más alto posible: expresado en muchas constituciones
nacionales y articulado en los tratados internacionales, entre ellos la carta de la
Organización Mundial de la Salud.
2. La equidad en salud: la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el
acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en
los sistemas de servicios sociales y de salud. Al ser un prerrequisito para garantizar la
capacidad humana, la libertad y los derechos, la equidad aporta valores intrínsecos.
475
3. La solidaridad: grado en el que los miembros de una sociedad se comprometen a

trabajar conjuntamente por el bien común.
Principios de la APS
1. Respuesta a las necesidades de salud de la población. Los sistemas de salud deben
centrarse en las personas para satisfacer sus necesidades.
2. Servicios orientados hacia la calidad. Además de responder a las necesidades de la
población, tienen la capacidad de anticiparlas, de tratar a todas las personas con
dignidad y respeto y aseguran el mejor tratamiento posible de sus problemas de salud.
3. Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos. Busca asegurar que los derechos
sociales sean garantizados por el gobierno y que los ciudadanos sean protegidos de
cualquier menoscabo de sus derechos.
4. Justicia social. Las acciones del gobierno y de las instituciones encargadas de acciones
públicas deben asegurar el bienestar de todos los ciudadanos, particularmente de los
más vulnerables.
5. Sostenibilidad del sistema de salud. Requiere planificación estratégica y generación de
compromisos duraderos.
6. Participación. Hace a las personas socios activos de la toma de decisiones sobre la
asignación y el uso de los recursos, la definición de las prioridades y los procesos de
rendición de cuentas.
7. Intersectorialidad en salud. El sistema de salud debe trabajar con diferentes sectores y
actores para impactar los determinantes de la salud, contribuir al desarrollo humano y
a la equidad.
Elementos para la implementación de la APS

1. Acceso y cobertura universal.
2. Atención integral e integrada.
3. Énfasis en la prevención y en la promoción.
4. Atención apropiada, enfocada en la persona como un todo social e individual.
5. Orientación familiar y comunitaria.
6. Mecanismos activos de participación para garantizar transparencia y rendición de
cuentas en todos los niveles.
7. Políticas y programas que estimulen la equidad.
8. Primer nivel de atención con capacidad resolutiva, como primer contacto y puerta de
entrada al sistema de servicios sociales y de salud.
9. Recursos humanos apropiados en todos los niveles de atención.
10. Planificación que provea recursos adecuados, sostenibles y apropiados para las
necesidades de salud.
11. Mecanismos explícitos que garanticen, aún en tiempos de cambio político, económico
o social, la sostenibilidad de la APS.
12. Acciones intersectoriales y con enfoques comunitarios que promuevan el desarrollo
humano y la salud.
13. Organización y gestión óptimas, con un marco de referencia legal, política e
institucional que identifique y dé poder a las acciones, los actores, los procedimientos
y los sistemas legal y financiero, que permitan a la APS desempeñar sus funciones
específicas.
Fuente: OPS, 2004:8.
476
Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

La integración, cooperación y articulación intersectorial para la
atención en salud representa un gran reto para los sistemas de salud y
las instituciones que los conforman, máxime en el contexto de mercado
impuesto en los años noventa por las reformas neoliberales del Estado.
Implica, en efecto, conocimiento multidisciplinario y un desarrollo
adaptado a las condiciones particulares de cada región y país (Velázquez
et al, 2011:6).
Pues bien, una de las formas de hacer posible la cooperación e
integración es por medio de las Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS), las que son parte de la APS. Siguiendo a Shortell y colaboradores
(Shortell et al, 1993:6), la OPS (2010:33) definió las RISS como el
conjunto de organizaciones que brinda o hace arreglos para brindar un

continuo coordinado de servicios de salud a una población y está dispuesto
a ser clínica y financieramente responsable por los resultados y el estado
de salud de la población que sirve.
A su vez, la coordinación de la atención en salud se ha definido como
las iniciativas sistémicas y/o políticas específicas dirigidas a asegurar que

los pacientes reciban servicios apropiados a sus necesidades y de forma
coherente a través del tiempo y en los distintos entornos de prestación de
los cuidados de salud (Hofmarcher, et al, 2007:12).
De acuerdo con Curry y Ham (2010:12), los tipos de integración de

la atención en salud son: a) la integración organizacional: dos o más
organizaciones se unen formalmente a través de fusiones o por medio de
“colectivos” y/o virtualmente a través de instrumentos de coordinación; b)
integración funcional: pueden estar integradas funciones administrativas
y del sistema de información como la historia clínica electrónica; c) la
integración de servicios: varios equipos multidisciplinarios de salud de
diferentes instituciones pueden servir a una organización común. La
utilización de guías o protocolos únicos de atención pueden favorecer la
llamada integración clínica; d) la integración normativa: ciertos valores y
ética institucional pueden ser compartidos; y e) la integración sistémica:
adicionalmente, las políticas, los sistemas de información y las normas
477
son compartidas por toda la organización en sus diferentes niveles. En

este último caso, estaríamos frente a un sistema integrado de prestación
de servicios de salud.
La OPS (2010:37-54) definió catorce atributos esenciales para las
RISS, agrupados en cuatro ámbitos de intervención así:
Ámbito asistencial:
• Población y territorio a cargo, conocimiento de necesidades y preferencias en salud, que
determinan la oferta de servicios de salud.
• Red extensa de establecimientos de salud que prestan servicios de promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos;
integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas,
los servicios de salud personales y los de Salud Pública.
• Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre toda la población y sirve como
puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de
satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población.
• Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de
preferencia en entornos extra hospitalarios.
• Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de
los servicios de salud.
• Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta
las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población.
Ámbito de gobernanza
• Un sistema de gobernanza único para toda la red.
• Participación social amplia.
• Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.
Ámbito de apoyo clínico y administrativo
• Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clínico y logístico.
• Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red.
• Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con
desglose detallado de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras
variables pertinentes.
• Gestión basada en resultados.
Ámbito de Incentivos
• Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
Las RISS requieren mecanismos de coordinación interna para

la gestión de servicios, con dinámicas propias tales como: servicios
de cirugía, atención materno-infantil, atención de urgencias, riesgo
cardiovascular, salud mental y otros (Velázquez et al 2011:33). Colombia
adoptó los atributos previamente expuestos mediante la Ley 1438 de
2011, con el nombre de “criterios determinantes”, sin embargo esta Ley
aún no se ha implementado.
478
Talento humano en Salud Pública

El talento humano es el componente central de la provisión de
servicios de salud y de su idoneidad, disponibilidad, distribución y
condiciones laborales depende en gran medida la cobertura, el acceso,
la calidad, los resultados y el impacto de los servicios de salud en los
individuos y la comunidad.
Dussault y Dubois (2003) afirman que la eficiencia en el desempeño
y sostenibilidad de los sistemas de salud y sus instituciones son altamente
dependientes del recurso humano, dado que el crecimiento y desarrollo
de cualquier organización de salud dependen de la disponibilidad de una
fuerza de trabajo apropiada y de sus competencias y nivel de esfuerzo al
tratar de realizar las tareas que le son asignadas.
Los hallazgos de esta investigación ponen en evidencia la necesidad
de reforzar las políticas y directrices acerca del talento humano, para
cubrir la disponibilidad de personal idóneo en SP que, además, requiere
de una forma de organización y distribución que le permita alcanzar
los propósitos en salud. Las experiencias en PS, PE y APS —tanto en
Colombia como en otros países— revelan la importancia de los Equipos
Básicos para la Atención en Salud (EBAS) como factor clave para lograr
impactos en la SP de las comunidades. En este sentido, el VI Congreso
Internacional de Salud Pública, celebrado en Medellín en julio de 2009,
permitió recoger algunos aspectos determinantes en la constitución
de los EBAS; a continuación se describen brevemente (Universidad de
Antioquia:2009):
- En una experiencia de APS renovada en Cali (Colombia), los
Equipos Operativos de Salud Pública (EOSP) se enfocaron en los
siguientes aspectos: a) conocimiento de la situación de salud y sus
determinantes, b) abogacía por la salud, c) fortalecimiento de la
ciudadanía sanitaria, y d) coordinación intersectorial (Borrero y
Villa, 2009:1-14).
- En Bogotá, el Programa “Salud a su Hogar” – “Salud a su Casa”
ha funcionado con EBAS para en ámbito familiar y comunitario
conformados, como mínimo, por un médico, una enfermera y tres
promotores de salud, apoyados con profesionales de otras disciplinas
479
para atender los diferentes problemáticas y necesidades familiares,

en salud mental, sociales, de empleo, problemas barriales, entre
otros. El programa busca dar respuesta integral a los determinantes
sociales de la salud y promover el ejercicio de los derechos del
individuo y la familia.
- Hasta 2009, la estrategia de APS en Antioquia fue coordinada por
Enfermeras Comunitarias, lográndose en el 2007 contar con 81
profesionales y 819 Promotores de Vida (Promotores de Salud) —
certificados en su mayoría por el SENA en alianza con la Secretaría
de Salud— como Auxiliares de SP y Auxiliares de Enfermería. En este
período se beneficiaron 107.218 familias, situadas en 1.476 veredas, 84
corregimientos y 177 sectores urbanos de los municipios antioqueños.
Justificaciones para un modelo que integre la PS,

la PE, la APS y las RISS
Los aspectos que se describen a continuación dan soporte adicional,
a lo previamente descrito, a la necesidad de un modelo de salud que
integre la PS, la PE, la APS y las RISS
Indicadores epidemiológicos preocupantes

Es en las situaciones de pobreza y desigualdades sociales —donde
se concentra el dolor y sufrimiento de grandes grupos de población—
donde se hacen más evidentes los problemas de SP del país (Guerrero,
2013:1). La geografía de la pobreza en Colombia (Herrera, 2013:1) nos
recuerda que hay cerca de 16 millones de pobres, y los departamentos
con mayor cantidad de ellos son, en su orden, Antioquia, Valle del Cauca,
Bogotá y Atlántico: que suman 4’991.000, casi el doble de la cantidad de
pobres que habitan los territorios menos desarrollados del país (Chocó,
Magdalena, Córdoba, y Cauca) que registran 2.800.000 personas. Son,
pues, departamentos que presentan grandes inequidades, por lo que se
está en la obligación de encontrar las soluciones que permitan mejorar
sus condiciones de salud y su calidad de vida.
480
Según Osorio (2013:2-3), en Colombia hay tres indicadores

intolerables en SP: a) la mortalidad materna es de 74,9 por cada cien mil
nacidos vivos, con una inflexión en su descenso en el 2010; b) presencia
de sífilis congénita; y c) aumento de niños con bajo peso al nacer en
la última década. Si a este panorama se agrega el hecho de que en las
principales ciudades del país se cierran servicios materno-infantiles por
considerárselos no rentables (El Colombiano, 2013:1; Periódico El Pulso,
2013), la situación descrita tiende necesariamente a empeorar.
Si se compara a Colombia con países como Chile, se observa que en
éste la mortalidad materna es de 17,3 defunciones por mil nacidos vivos
(WHO, 2009:3), esto es casi cuatro veces y media menos que en Colombia.
Otro indicador en el país, es la tendencia al alza del VIH-SIDA (Teva et al,
2012:52-53), con una alta prevalencia de transmisión madre-hijo (PNUD,
2006:150-151), lo que indica una falencia significativa en el monitoreo
de las gestantes: a sólo un 60% de ellas se les realiza la prueba (Semana,
2012:3). La tuberculosis también tiene indicadores preocupantes:
Colombia es el quinto país —después de México, Brasil, Haití y Perú— con
el mayor número de casos en la región (Nogueira, 2012:2; Arbeláez et al,
2004). Por otra parte, en América Latina la incidencia de TB en centros
de penitenciarios es 22,2 veces mayor que en la población general (OPS,
2008). Las enfermedades crónicas no transmisibles y las lesiones externas
son también problemáticas relevantes de SP (ACEMI, 2013; Colombia,
Ministerio de Salud, 2010:137; Aristizábal et al, 2012), que sugieren
deficiencias importantes en la prevención, detección precoz y tratamiento
oportuno.
Vale anotar, no obstante, que la OMS reconoce que la problemática
de SP es global y desoladora porque, además de los problemas de
enfermedades contagiosas que han resurgido, las enfermedades
crónicas no trasmisibles —tales como la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias crónicas y el cáncer—, se han
posicionado entre las primeras causas de mortalidad y morbilidad en
el mundo, especialmente en los países desarrollados, lo que ha sido
identificado como una alerta mundial que representa retos enormes para
los gobiernos y las entidades internacionales, la industria, el comercio y
las sociedades en general (Chan, 2013; WHO, 2007:1).
481
Problemáticas relevantes de la estructura,

organización y gestión del SGSSS colombiano
Los hallazgos de esta investigación sobre la toma de decisiones en la
política y la gestión en SP, presentados en los capítulos del 3 al 13, sugieren
que: a) la salud es asumida predominantemente como un servicio fuente
de rentabilidad financiera, lo que conlleva a una toma de decisiones
centrada en la lógica del mercado, que no da cabida a las acciones en SP;
b) hay limitada rectoría y gobernanza en SP, derivada de la estructura
del SGSSS y la infiltración clientelista de los partidos políticos, que
genera poca capacidad institucional y liderazgo de las autoridades de
salud para cumplir con sus competencias legales; c) si bien el sistema de
salud tiene establecidas normas y espacios para facilitar la participación
comunitaria, su ejercicio es limitado; d) las políticas y programas en SP
están fragmentados y focalizados en problemas particulares y segmentos
de la población (especialmente la subsidiada), sin que exista una política
global de SP y unas estrategias incluyentes dirigidas a la protección de
la población general; e) las políticas y programas son interferidos por los
intereses de los partidos políticos y agentes privados, lo que obstaculiza
el logro de los objetivos en salud; f) hay limitaciones en la idoneidad y la
gestión del personal vinculado a las acciones en SP; g) poca valoración
de la SP por los actores lo que lleva a un uso no adecuado de los recursos,
las áreas físicas asignadas a quienes trabajan en ese campo no reúnen
condiciones mínimas de calidad (hacinamiento, falta de logística).
Situación resaltada también en el estudio de Molina et al (2011: 286)
sobre decisiones en la atención en salud, en el que se concluyó que en el
país la salud es asumida más como un Bien Privado que como un Bien
Público —al que tenemos derecho por el sólo hecho de ser seres humanos
y ciudadanos colombianos—, lo que limita las acciones en SP.
Coherentes con lo anterior, otras investigaciones llevadas a cabo en
Colombia, y reportes de agencias e investigadores internacionales en
salud, han señalado problemas tanto estructurales como en la gestión,
desempeño y resultados de la implementación del SGSSS que han afectado
la SP (Molina et al, 2011; Yepes et al, 2010; Vega et al, 2008; Universidad
Nacional de Colombia, 2005; Ahumada, 2002:56; Vargas-Lorenzo et al,
482
2010:709-710; Vega et al., 2008; Ugalde y Homedes, 2005:5; Homedes

y Ugalde, 2005). En este sentido, desde la estructura del SGSSS se le
asignan menos recursos a las acciones específicas en SP (Barón, 2007a,
2007b, citado por Agudelo et al, 2011).
Sin embargo, frente a este panorama sombrío, los hallazgos de
este estudio también muestran que hay preocupación y compromiso de
algunos profesionales de la salud y de directivos de algunas secretarías
de salud por desarrollar estrategias —basadas en diferentes enfoques
teóricos y metodológicos— para mejorar el acceso y la calidad de los
programas de SP; compromiso que favorece la puesta en marcha de un
modelo de atención basado en la PS, PE, la APS y RISS para, así, hacer
viables los principios constitucionales de derecho a la salud e impactar
de forma positiva en la calidad de vida y el desarrollo humano de la
comunidad, propósitos de la acción en SP.
Marco constitucional y legal colombiano

En los Artículos 44 al 50, la Constitución Política de Colombia de
1991 ampara el derecho a la salud de todos los grupos poblacionales y, en
particular, de los niños, los adolescentes y los ancianos; establece también
la seguridad social y la atención en salud como derechos fundamentales,
asignando al Estado el deber de asegurarlos. Por su parte, el Artículo
336 declara:
El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la

población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental
de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de
educación, de saneamiento ambiental y de agua potable. Para tales efectos,
en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el
gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación.
El desarrollo de estos mandatos constitucionales implica la

formulación y puesta en marcha de políticas y estrategias que garanticen
la cobertura de la población en salud y mejora de la calidad de vida de las
comunidades, mediante diferentes acciones del sector salud y de otros
sectores sociales y económicos.
483
A su vez, la política de descentralización del Estado en general, y del

sector salud en particular, busca dar solución a las problemáticas locales
al posibilitar la intervención de la comunidad en la toma de decisiones.
Esta política contempla un amplio marco legislativo en el que se establecen
competencias en materia de salud, educación y demás sectores sociales,
para los diferentes niveles gubernamentales, se asignan recursos y sirve
de soporte para poner en marcha modelos de salud que den respuesta
integral e integrada a las necesidades de la población (Tabla 14.1).
Tabla 14.1 Marco legal para un modelo de salud basado en Atención

Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios de
Salud (RISS)
Ley Fundamento para la APS y las RISS
Descentraliza el sector salud y distribuye las competencias entre el
Ley 10 de 1990
nivel nacional, departamental y municipal.
Ley 60 de 1993 Establece los criterios y la distribución de los recursos fiscales.
Plantea los principios de equidad, obligatoriedad, protección
Ley 100 de 1993, integral, libre escogencia, autonomía de instituciones,
título II, Artículo 153 descentralización administrativa, participación social,
concertación y calidad.
El servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse con
Ley 715 de 2001 integración de redes que permitan la articulación de las unidades
prestadoras de servicios de salud.
Ley 1122 de 2007, El servicio de salud a nivel territorial se prestará mediante la
Art. 25, parágrafo 3 integración de redes, según la reglamentación existente.
Ley 1454 de 2011: Principios rectores del ordenamiento territorial: autonomía,
Norma Orgánica sobre descentralización, integración, regionalización, participación,
el Ordenamiento solidaridad y equidad territorial, gradualidad y flexibilidad,
Territorial, Artículo 3. asociatividad.
Crea el Consejo Nacional de Talento Humano en Salud. Su
reglamentación podrá impulsar la conformación de grupos de
gestión estratégica para el desarrollo de recursos humanos por
Ley 1164 de 2007
regiones; la gestión del talento humano en salud basándose
en la conformación de Redes Académicas Nacionales para la
implementación de la APS.
Ley 1419 de 2010 Su objeto: desarrollar la TELESALUD en Colombia.
Establecen los criterios para la conformación de las RISS. El Art.
Ley 1438 de 2011, 62 delega en los entes territoriales, a través de los CTSSS con la
Artículos 60 al 68 participación de las EPS, la organización y conformación de las
RISS.
Esta descentralización en salud y su marco constitucional y legal

implican un proceso de cambio político, institucional, sociocultural
484
y económico en todos los niveles gubernamentales y, sobre todo, en el

nivel local, donde las autoridades municipales tienen el reto de fortalecer
la capacidad institucional y comunitaria para desarrollar políticas y
estrategias acordes a las necesidades de su comunidad. Este escenario
de descentralización es por lo tanto propicio para la puesta en marcha
de modelos —tales como la Promoción de la Salud, la APS y las RISS—
capaces de dar respuesta a las condiciones de salud particulares de cada
territorio.
Mediante un modelo de atención en salud centrado en la PS, PE,
APS y RISS y fundado en los valores de equidad, solidaridad, búsqueda
del mayor nivel de salud posible para la población, cooperación y
coordinación entre todos los actores, se pretende dar solución a algunos
de los problemas estructurales del SGSSS (Ley 1438 de 2011) —entre
ellos la superación del paradigma de la competencia y las dificultades
que surgen de la segmentación de la población y la desarticulación de
los actores—. Sin embargo, a más de dos años de su promulgación, esta
ley 1438 aún no ha sido reglamentada y, su implementación ayudaría a
mejorar la rectoría y gobernanza del Estado, la redefinición del papel de
los actores del sistema en la SP —especialmente de las EPS—y a orientar
las políticas y la gestión hacia el logro de resultados sanitarios.
Experiencias significativas en APS en Colombia y otros

países
Desde mediados de los años ochenta y con fundamento en la
Declaración de Alma-Ata (Unión Soviética) de 1978, en Colombia las
instituciones de salud locales, departamentales y nacionales impulsaron
la estrategia de APS; estrategia que fue reforzada con la expedición de
normatividad sobre descentralización política y administrativa, como
Ley 10 de 1990. De esta implementación existen experiencias en la
literatura. Valga como ejemplo algunas de ellas de Colombia:
- Desde 1992, el municipio de Versalles (Valle del Cauca, Colombia)
implementó la APS y logró mejor la calidad de vida y de salud de
su población interviniendo los determinantes sociales de la salud
(Restrepo, 2002:8-10).
485
- En Santander hubo experiencias en APS desde el año 1986, y en

2002 la Secretaría Departamental de Salud lideró un modelo de APS
cimentado en la concertación con los diversos actores del sistema
de salud y el apoyo técnico de la OPS en varios municipios. En él se
incluyó el diagnóstico y priorización de las necesidades de salud, el
establecimiento de acuerdos entre los responsables de la prestación
de servicios, la PS, la PE y la coordinación de servicios entre las
diversas instituciones del sistema de salud, logrando resultados
importantes en SP (León et al, 2007:35-36).
- En Boyacá se ha impulsado un proyecto enfocado en los determinantes
de salud, que busca promover el desarrollo de competencias de
cuidado en las familias boyacenses para, así, mejorar su capacidad
de respuesta a condiciones de riesgo y vulnerabilidad para la salud
(Barrera et al, 2009:1-11).
- En Antioquia, mediante el desarrollo de la estrategia de APS, se le ha
apostado a un modelo centrado en el desarrollo humano, el bienestar
y la calidad de vida de la población de los municipios (Antioquia,
Dirección Seccional de Salud, 2009:1-14; Gobernación de Antioquia,
2010:1-598).
– En el Valle del Cauca, la EPS Servicio Occidental de Salud, del
sur-occidente colombiano, implementó un modelo de atención a
gestantes fundamentado en APS, y logró disminuir los desenlaces
adversos —como la gestación terminada con recién nacido en Unidad
de Cuidado Intensivo—, pasando de 10,8% en el 2002 a 2,8% en
2003, manteniéndola en 2004 por debajo del 5% (Periódico El Pulso,
2005).
– En Barranquilla la Universidad del Norte, en asocio con hospitales
de la red pública de la ciudad y la Secretaría de Salud ha venido
desarrollando un modelo de salud familiar y comunitaria para
la población del sur-occidente de la ciudad. El modelo se basa en
equipos de salud multidisciplinarios, que trabajan desde los centros
de salud con un grupo de familias asignadas, implementando un
enfoque de atención integral por ciclo vital (OPS/OMS, 2005).
486
– La Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C., desde 2004,

ha puesto en marcha un modelo de APS con enfoque familiar y
comunitario basado en la territorialización, la intersectorialidad, la
identificación y manejo de riesgos en salud en diferentes ámbitos
(familiar, escolar, laboral, comunitario, entre otros), criterios a partir
de los cuales define los planes integrales de atención con equipos
básicos e interdisciplinarios de salud (Mosquera et al, 2011:125, 149,
151; Vega et al, 2008).
También en el ámbito internacional se reportan experiencias exitosas
en la implementación de la APS. Algunas de ellas son:
– En Canadá, la APS se ha orientado a la medicina familiar y
comunitaria, con énfasis en la promoción de salud y la prevención
de la enfermedad para el conjunto de la población de un territorio y
como puerta de entrada al sistema de salud (Ramírez, 2005:2).
– En Brasil, el modelo de APS tiene un enfoque familiar, con
identificación de riesgos, vigilancia de las condiciones de salud
pública, definición de acciones adaptadas a las necesidades locales y
con rectoría desde las direcciones municipales, quienes definen las
políticas locales y realizan contratos sociales con los proveedores de
servicios (Ramírez, 2005:2).
– En Costa Rica, a partir de 1994, se llevó a cabo una reforma al
sistema de salud, que introdujo un modelo de atención integral en
salud y la expansión de la estrategia de Equipos Básicos de Atención
en Salud (EBAS) con logros importantes en SP (Vargas, 2006:83) .
– Desde la década del sesenta, Cuba ha sido un referente en América
Latina en APS. Según Luna (2009:2), “la APS es parte integrante del
Sistema Nacional de Salud (SNS), del cual es la función central y
principal núcleo del desarrollo social y económico de la comunidad.
Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad con el SNS y lleva, en la medida de lo posible, la atención
de la salud a los lugares donde las personas viven y trabajan”. La
APS Constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria y el modelo de salud familiar desarrollado con
487
Equipos Básicos de Salud (EBS) compuestos por el médico y la

enfermera de la familia y otros técnicos y profesionales. Se garantiza
el acceso a los servicios de salud en todos los niveles de atención,
lo cual ha tenido un impacto positivo sostenido en la salud de la
población (Cuesta, 2011).
Acuerdos entre los actores del SGSSS: La Mesa Antioquia

Como lo sugieren los hallazgos del presente estudio, algunos
territorios han desarrollado estrategias en SP con el propósito de mejor
la calidad de vida de las comunidades, lo que evidencia la posibilidad
real de implementar un modelo de salud centrado en la PS, la PE, la APS
y las RISS.
La Mesa Antioquia se ha enfocado a realizar análisis de los diferentes
problemáticas del SGSSS y aportado alternativas de solución en los
diferentes ámbitos local, departamental y nacional en la búsqueda de
lograr la transformación del SGSSS de manera que éste sea garante de
los derechos y deberes constitucionales (Mesa Antioquia 2011:1-6).
Con relación a la problemática en SP, objeto de esta investigación, y
más allá de los desarrollos normativos, La Mesa Antioquia ha propugnado
por que se garantice la rectoría del sistema y el desarrollo de pactos o
alianzas por la SP entre los diferentes actores de los territorios, por lo
cual sugiere que se asuman los siguientes compromisos:
a) Contribuir al mejoramiento de la SP y la gestión de servicios de
salud, a través del uso eficiente y efectivo de los recursos de salud y
recursos sociales disponibles.
b) Mejorar del acceso de la población, sin discriminación alguna, y el
cuidado de salud en condiciones de calidad y dignidad, mediante un
modelo de atención basado en la PS, la PE, APS y RISS.
c) Las secretarías departamentales, distritales y municipales de salud
deben asumir el compromiso de rectoría, gobernabilidad y gobernanza
para la implementación del modelo de salud fundamentado en PS-PE-
APS-RISS, propiciando la coordinación departamental y territorial.
488
d) Las universidades y las demás instituciones de nivel técnico y

auxiliar deberán trabajar en forma coordinada para formar talento
humano (profesional, técnico y auxiliar) con idoneidad en SP,
que permita la implementación de un modelo de salud integral e
integrador fundamentado en la APS y RISS. Igualmente contribuir
a la capacitación de líderes políticos, institucionales, sociales y
comunidad en general, comprometidos socialmente.
e) Construcción y acuerdo, con la participación de todos los actores del
sistema de salud, sobre las bases conceptuales, principios, valores,
objetivos, metas y estrategias de un modelo de salud integral e
integrador fundamentado en la APS y RISS.
f) Adoptar y adaptar el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021
y definir las estrategias de su implementación acorde con las
condiciones particulares de cada territorio.
g) Establecer procesos de planeación y organización regionales
agrupando territorios con características epidemiológicas y
socioeconómicas similares que permitan la optimización de recursos
de infraestructura, físicos y humanos, administrativos y de gestión;
logrando el aprovechamiento de las fortalezas de cada institución y la
oferta de cada municipio, con el fin de garantizar y facilitar el acceso a
servicios de alta calidad para la población y disminuir las inequidades
en salud.
h) Fortalecer la transparencia, cooperación, planificación, coordinación
e integración intersectorial entre niveles de gobierno (departamentos,
municipios o distritos), los actores del sistema y los sectores público y
privado para el desarrollo de políticas, programas y servicios.
i) Asignar Equipos Básicos Atención en Salud, así como equipos de
apoyo y mecanismos formales e innovadores de operación en las
RISS, precisando los roles de cada nivel de atención en salud.
j) Desarrollar un Sistema de Información en Salud que integre la
información generada por los diferentes actores, procesos y niveles
de atención, que sirva para nutrir la toma de decisiones en todos los
actores y en todos los niveles.
489
Los desafíos de los sistemas de salud

Todo lo expuesto hasta aquí es coherente con los planteamientos que
los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
han hecho como respuesta a la crisis de los sistemas de salud. Crisis que
exige encarar desafíos como:
a. Avanzar hacia la equidad. Esto requiere un fuerte compromiso
político de lucha contra las desigualdades, tanto socioeconómicas
como de acceso a los servicios de salud.
b. Mejorar la asignación de recursos financieros y el gasto en salud.
c. Orientar los servicios de salud hacia la PS y la PE.
d. Mejorar la calidad de los servicios de salud. Esto involucra la
aplicación de modelos asistenciales centrados en la familia y la
comunidad, el desarrollo de estrategias que garanticen la calidad y
el fortalecimiento de la capacidad institucional local en el marco de
la descentralización.
e. Fortalecer la participación social en salud, incorporando la
participación social en las instancias de decisión y desarrollando
estrategias de empoderamiento de los líderes y las organizaciones
comunitarias en salud (OPS, 2003:10-12).
Finalmente: el propósito de estas recomendaciones es contribuir a
la reflexión sobre el sistema de salud colombiano, y otros sistemas de
salud que han sido reformados basados en los fundamentos neoliberales
de mercado, e invitar a realizar esfuerzos que hagan posible desarrollar
alternativas de política, organización y gestión en SP que aborden
integralmente a los individuos, las familias y las comunidades, que hagan
efectivos los mandatos constitucionales del Estado Social de Derecho y
que contribuyan a la justicia social, la equidad y el desarrollo humano.
Las experiencias que se han llevado a cabo tanto en el país como
internacionalmente, el marco constitucional y legal vigente en Colombia,
y sobre todo, el compromiso y conocimiento que algunos profesionales
y autoridades de la salud tienen demuestran no sólo su posibilidad, sino
también su trascendencia. Si bien no existen fórmulas mágicas, sí existe
la capacidad de integrar en Salud Pública el Ser, el Saber y el Hacer, es
decir, valores, conocimientos y habilidades en el ejercicio de una praxis
al servicio de los individuos, las familias y las comunidades.
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Autores
Gloria Molina Marín (Investigadora principal)

Enfermera Ph.D. in Health Services Management de la Universidad
de Birmingham Inglaterra. M.B.A. in Public Services (International
Stream), Universidad de Birmingham Inglaterra. Docente de la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Coordinadora
Programa de Doctorado en Salud Pública. Miembro del grupo de
Investigación en Gestión y Políticas de Salud, Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de Antioquia. Integrante de la Red Iberoamericana
de Investigación Cualitativa en Salud.
E-mail: molinag@saludpublica.udea.edu.co
Andrés Armando Ramírez Gómez

Abogado, Universidad de Medellín. Especialista en Derecho Penal,
Universidad EAFIT. Magíster en Derecho Penal, Universidad EAFIT.
Estudiante Doctorado Bioética, Universidad El Bosque. Docente
Investigador, Universidad Santo Tomás, Sede Medellín.
E-mail: andresrago@gmail.com

Abogada. Magíster en Filosofía, Universidad de Antioquia.
Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Estudiante de
Doctorado en Derecho, Universidad Santo Tomás.
E-mail: adrianamaruiz@gmail.com
499
Karen Peters
Ph.D. Public Policies. Profesora Escuela de Salud Pública, Universidad de
Illinois, Chicago, USA
E-mail: kpeters@uic.edu
André Noel Roth Deubel

Polítólogo. Doctor en Ciencias Económicas Sociales, mención
Ciencia Política (Université de Genève-Suiza). Docente Investigador
Departamento de Ciencia Política, Universidad Nacional de Colombia,
sede Bogotá. Director Grupo de investigación “Análisis de las Políticas
Públicas y de la Gestión Pública” (APPGP).
E-mail: anrothd@unal.edu.co
Iván Felipe Muñoz Echeverri

Médico, Magíster en Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública,
Universidad de Antioquia. Estudiante Doctorado en Salud Pública,
Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Pertenece
al grupo de Investigación en Gestión y Políticas en Salud, Facultad
Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
E-mail: ivanfelipe9@gmail.com
Julián Vargas Jaramillo

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en
Gerencia de la Salud Pública Convenio CES-EAFIT y en Gerencia de la
Calidad y Auditoría en Salud, Universidad Cooperativa de Colombia. Jefe
del Centro de Extensión y Docente Facultad Nacional de Salud Pública,
E-mail: jvargas@guajiros.udea.edu.co
500
Yomaira Higuita Higuita
Ingeniera Sanitaria. Especialista en Evaluación Socioeconómica de
Proyectos. Magíster en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de Antioquia. Pertenece al grupo de investigación
Respuesta Social en Salud. Docente de tiempo completo de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Antioquia.
E-mail: yomaira94@gmail.com
Ariel Orozco Arbeláez

Odontólogo, Universidad Javeriana. Especialista en Gerencia de la Calidad
y Auditoría en Salud, Universidad Cooperativa de Colombia. Magíster
en Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de
Antioquia. Docente ocasional, Facultad Nacional de Salud Pública,
Universidad de Antioquia. Pertenece al Grupo de Investigación de Gestión
y Políticas en Salud. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de
Antioquia. Asesor en garantía de calidad y seguridad del paciente de la
Empresa Social del Estado Metrosalud y la Secretaría de Salud de Medellín.
E-mail: ariel.orozcoa@gmail.com
Celmira Vesga Gómez

Enfermera. Magíster en Salud Pública, Universidad de Antioquia. Docente
de Cátedra Universidad Industrial de Santander.
E-mail: chemisvesgo@gmail.com
Paola Andrea Álvarez Ochoa

Politóloga, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gestión
de Programas y Proyectos de Cooperación Internacional al Desarrollo,
E-mail: Paolalvarez8a@gmail.com
501
Juan José Moncada Carvajal

Antropólogo, Universidad de Antioquia. Estudiante Maestría en Ciencia
Política en la Universidad de Antioquia. Investigador Social, Instituto de
Estudios Políticos Universidad de Antioquia.
E-mail: juanjosemoncada@gmail.com
Tatiana Oquendo Lozano

Administradora en Salud con énfasis en Gestión de Servicios de Salud,
Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
E-mail: lozano0211@gmail.com
Víctor Eliécer Bula Gutiérrez

Sociólogo, Universidad de Antioquia. Magíster en Política Social,
Universidad Externado Colombia.
E-mail: victorbulagutierrez@hotmail.com
Merly Viviana Florez García

Tecnóloga en Formulación de Proyectos, SENA. Estudiante Administración
Comercial y de Mercadeo.
E-mail: merlyflorez@gmail.com
Lina Marcela Gómez Bedoya

Administradora en salud con énfasis en gestión de servicios de salud,
Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
E-mail: limagobe@gmail.com
502
Este libro se terminó de imprimir en diciembre de
2013, en los talleres de la Editorial L. Vieco S.A.S. de
Medellín, Colombia. Se usó tipo de letra Charter BT
en 14 ptos para títulos y 11.5 pts para textos, papel
Bond de 75 gramos y cartulina Propalcote de 250
gramos para la carátula.

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Director Editorial: Carlos León Gaviria Ríos

Primera edición: Pulso & Letra Editores, noviembre de 2013

Ilustración carátula: http://www.fotosimagenes.org/participacion-ciudadana

Distribución y ventas: Distribución gratuita. Prohibida su venta

Impreso y hecho en Medellín, Colombia, por L. Vieco S.A.S.

Este libro es producto del proyecto de investigación títulado “Desiciones en la política y la

Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública:

Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas

La Atención Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad

Capítulo 6. Características de las políticas y programas

Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas

Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano

Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública:

Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud

Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la

Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública

Tabla 2.1 Características de los entrevistados 67

Tabla 2.2 Características de los participantes en los grupos focales 68

Tabla 3.1 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de 81

Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil epidemiológico de 83

Tabla 3.15 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de 87

Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá 88

Tabla 3.29 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de 94

Tabla 3.30 Principales indicadores del perfil epidemiológico de 96

Tabla 3.43 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de 100

Tabla 3.44 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Leticia, 102

Tabla 3.57 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de 108

Tabla 3.58 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Medellín 109

Tabla 3.71 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de 113

Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 114

Tabla 3.5 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños 127

Tabla 3.8 Diez primeras causas de hospitalización, población general 128

Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 130

Tabla 3.13 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 131

Tabla 3.14 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 131

Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización en 133

Tabla 3.22 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización, 134

Tabla 3.26 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 136

Tabla 3.27 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 137

Tabla 3.28 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 137

Tabla 3.33 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños 139

Tabla 3.36 Diez primeras causas de hospitalización, población general 140

Tabla 3.40 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 142

Tabla 3.41 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 143

Tabla 3.42 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 143

Tabla 3.47 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños 145

Tabla 3.50 Diez primeras causas de hospitalización, población general 146

Tabla 3.54 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 148

Tabla 3.55 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 149

Tabla 3.56 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 149

Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalización en niños y niñas 151

Tabla 3.64 Diez primeras causas de hospitalización, población general 152

Tabla 3.68 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y 154

Tabla 3.69 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y 155

Tabla 3.70 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 155

Tabla 3.75 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños 157

Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, población 158

Tabla 3.78 Diez primeras causas de hospitalización, población general 158

Tabla 3.82 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 160

Tabla 3.83 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 161

Tabla 3.84 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y 161

Tabla 5.1 Diferencias entre Promoción de la Salud y Prevención de la 182

Tabla 6.1 Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en 213