UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

TERAPIA OCUPACIONAL
Nombre de la Institución: …………………………………………………………….
Terapeuta a cargo: …………………………………. Fecha: ………………………
ENTREVISTA
A. DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos del usuario: ……………………………………..Sexo: F M
Edad: ……………. Fecha de nacimiento:. ………………………………
Nombre y Apellido de los padres: …………………………………………………….
Nombre y Apellido del cuidador: ……………………………………………………..
Dirección: ………………………………………………. Telf:…………………………
Diagnóstico: ……………………….. Escolaridad: ………………………………..
B. ANTECEDENTES CLINICOS:
1. ¿Cómo fue el embarazo?

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2. ¿Cómo fue el parto?

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3. ¿Nació a término? Si No

4. ¿Tuvo alguna dificultad al nacer?

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5. Vacunas:
BGH ………… TRIPLE BACTERIANA ………. SABIN ………….
ANTIHAEMOPHILUS ……… TRIPLE VIRAL ………… COVID ………….
6. Alergias: …………………………………………………………………………
7. Tratamiento farmacológico …………………………………………………….
 8. Tuvo convulsiones …………………………………………………………….

¿Cuándo fue la última vez que tuvo convulsiones?

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C. Desarrollo psicomotor:
1. ¿Tienen alguna dificultad motora?
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2. Tiene:

Pie Plano Pie valgo Pie varo Ninguno

3. Área social:
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4. AVD:
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5. Vestuario:
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6. Higiene:
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D. Actividades Instrumentales:

Uso Tecnológico: ………………………

Ayudas Técnicas: Si No

Uso de férulas Silla de ruedas

Muleta Ortesis o prótesis

E. Juego:
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F. Educación:
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Observaciones:

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Firma del T.O. Responsable