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FORMULARIO DE GESTIÓN CÓDIGO F-LIN-SEG-005

VERSIÓN 01

INSPECCIÓN PLANEADA
FECHA 20/01/20

Mucha probabilidad de: Lesión parcial o total en forma permanente /


EMPRESA / CONTRATA FECHA Y HORA DE LA ALTO Impacto irreversible sobre el medio ambiente. (NO INICIAR
ÁREA INSPECCIONADA ACTIVIDAD)
MINERA INSPECCIÓN
NIVEL DE MEDIO
Moderada probabilidad de: Lesión parcial o temporal / Impacto
RIESGO reversible sobre el medio ambiente
NOMBRE DEL INSPECTOR /
TIPO DE INSPECCIÓN Poca probabilidad de: Lesión leve temporal / Impacto leve o temporal
INSPECTORES BAJO sobre el medio ambiente

Nivel de Riesgo Comentarios


Foto Fecha de
Ítem Lugar especifico Descripción de la observación Medidas de Control (*) Responsable (Estado de cumplimiento, verificación, reprogramación de fecha,
Cumplimiento
A M B sustentos, etc. según aplique)

(*) Las medidas de control se refieren a correcciones o acciones inmediatas y/o acciones correctivas/preventivas. Los hallazgos con Nivel de Riesgo "A" se tratarán en el Registro de Acciones Correctivas, Preventivas y Oportunidades de Mejora .

NOMBRE

FIRMA DEL INSPECTOR /


RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA
INSPECTORES
FIRMA

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