Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Región Occidental de Salud

Hospital Nacional de Metapán

Informe Final de la Investigación:

Determinar la Calidad de Atención del Parto y su Relación con la Atención
de Partos Precipitados en el Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional de
Metapán “Arturo Morales”, en el período comprendido de enero a diciembre
de 2009.

Investigador

Dr. José Ilich Ulianov Chávez Azucena

Metapán, 24 de Mayo de 2010

 Introducción

La inquietud de realizar esta investigación surgió como respuesta a la percepción dentro

del personal médico y para médico que labora en el Hospital de Metapán que el parto precipitado
era un fenómeno de alta incidencia en la institución; sin embargo a la hora de intentar abordar el
fenómeno, se determinó que por ser el parto precipitado una entidad inmersa en el total de
partos atendidos por el Hospital, debería en primer lugar analizarse la calidad de los procesos de
atención de la embarazada en trabajo de parto en general, para luego particularizar y caracterizar
el parto precipitado. Por lo que cobró importancia dentro de la investigación, evaluar los procesos
que pretenden asegurar una atención de calidad a la embarazada, que a su vez cuentan con
parámetros normados institucionalmente, y que garantizan el identificar la normalidad y
anormalidad de los procesos fisiológicos del parto, y que deben realizarse y documentarse de
manera sistemática para garantizar el bienestar de la madre y el recién nacido(a).

Por lo anterior se contempló evaluar en primera instancia la calidad de atención a la mujer

embarazada que consulta por trabajo de parto y de la misma manera evaluar la calidad de
atención que se brindó a la mujer que presentó parto precipitado. Así se abordó de manera
integral el proceso de atención que concluye en la presentación de un parto vaginal normal o un
parto vaginal precipitado, y luego se caracterizó lo que en un primer momento surgió como
inquietud del personal de salud del Hospital de Metapán: la prevalencia del parto precipitado.

Para abordar esta situación se realizó una investigación con enfoque cuantitativo,
exploratoria, retrospectiva y de corte longitudinal teniendo como universo todos los partos
vaginales atendidos en el 2009 que permitan determinar la calidad de atención de aspectos y
procedimientos obstétricos tan básicos como indispensables en mujeres que presentaron parto
normal, como a las que presentaron parto precipitado. Y luego se caracterizó el parto precipitado,
así como la tasa de prevalencia para el año 2009, en el Hospital de Metapán.

i
 Índice

I. Justificación y Antecedentes 4

II. Objetivos General y Específicos 6

2.1 General 6

2.2 Específicos 6

I. Marco Teórico 7

3.1 Normativas de Atención de la Embarazada en Trabajo de Parto 7

3.1.1 Manejo de la Embarazada que Consulta por Atención de Trabajo de Parto (MSPAS) 7

3.1.2 Manejo de la Embarazada que Consulta por Atención de Trabajo de Parto (Generalitat 8
de Catalunya, en Barcelona, España)

3.2 Trabajo de Parto 11

3.2.1 Fases Uterinas del Parto 12

3.2.2 Estadios del trabajo de parto 13

3.2.3 El Cuello Uterino 14

3.2.4 Patrones del Trabajo de Parto 14

3.3 Trabajo de Parto Anormal 16

II. Metodología 19

4.1 Tipo de Estudio 19

4.2 Unidades de Análisis 19

4.3 Análisis de la Información 20

4.4 Operacionalización y Definición de la Variables 22

ii
4.5 Consideraciones Éticas 25

III. Análisis y Discusión de Resultados 26

5.1 Calidad de Atención brindada a embarazada que verifico parto. 26

5.1.1 Calidad de atención brindada a toda embarazada que verifico parto en el servicio de 26
obstetricia del Hospital de Metapán, 2009.

5.1.2 Calidad de atención brindada a toda embarazada que verifico parto precipitado en el 28
servicio de obstetricia del Hospital de Metapán, 2009.

5.1.3 Caracterización del perfil de las mujeres embarazadas que presentaron partos 30
precipitados en el servicio de obstetricia del Hospital de Metapán, 2009

5.1.4 Estimación la tasa de parto precipitado del servicio de obstetricia del Hospital de 30
Metapán, 2009.

IV. Conclusiones 31

V. Recomendaciones 32

Referencias Bibliográficas 33

Anexos 34

iii
 Capítulo I

Justificación Y Antecedentes

El Hospital de Metapán inicio sus labores en su edificio actual el 01 de junio de 1987, su

infraestructura fue diseñada para funcionar como centro de salud, y absorber la consulta médica
de todos los niveles de atención por ser la única institución pública de salud en el municipio de
Metapán.

Posterior a ser reclasificado como hospital de segundo nivel de atención y con la

reestructuración de los servicios de salud, se convierte en el Hospital de referencia para una
población que en la actualidad ronda los 77,720 habitantes, solo en el municipio de Metapán y los
aledaños, aunque también brinda atención a población de los hermanos países de Honduras y
Guatemala.

Si bien es cierto que a partir del inicio del funcionamiento de la Unidad de Salud periférica
de la Ciudad de Metapán, en febrero de 2006, la cantidad de consulta médica general disminuyo
sustancialmente, el perfil de emergencias y cirugías - pero sobre todo la atención materno –
infantil no solo se ha mantenido, si no que se ha elevado sustancialmente, convirtiendo al Hospital
de Metapán en un centro de atención para la madre y el recién nacido, vital, ya que brinda
atención oportuna a una población distante de centros obstétricos de mayor complejidad en Santa
Ana o San Salvador. A lo anterior hay que agregar que este hospital estará dentro de la región
conectada por la Carretera Longitudinal del Norte, lo cual hará que mayores cantidades de
población, por mejora de la accesibilidad, demanden atención médica, haciendo necesario la
mejora de procesos de atención y de capacitación de recursos locales.

Sólo en 2008, la atención a causas relacionadas al embarazo fue el 3er motivo de consulta
en el hospital; y el parto, la atención materna relacionada con el parto y/o cavidad y/o
complicaciones del embarazo, y otros trastornos maternos relacionados con el parto, son la 1ra,
3era y 4ta causa de egreso hospitalario; también las cesáreas, los legrados y otros procedimientos
gineco obstétricos representan más del 50% de los procedimientos quirúrgicos realizados en el
hospital.

Siendo El Salvador uno de los estados firmantes de los Objetivos del Milenio, de los cuales
el número 4 hace referencia a: Reducir la Mortalidad Infantil y el número 5 a: Mejorar la Salud
Materna, por lo que se orientan e impulsan políticas estatales de salud orientadas a garantizar un
embarazo y parto limpio y seguro, para disminuir sufrimiento y complicaciones en nuestras
madres y niños (sin mencionar que esto también lo contemplan los Derechos Humanos y Derechos
de Salud Sexual y Reproductiva); se hace énfasis en promover el parto intrahospitalario, pues así
se detecta y trata con prontitud cualquier complicación en el momento más susceptible de sufrir
daños permanentes de la vida humana, o la pérdida de una vida materna. En la actualidad existen
siete unidades de salud que refieren a toda mujer embarazada al Hospital de Metapán para la
4
atención de su parto, y refieren para control prenatal a toda embarazada de alto riesgo; solo en
2009 un total de 3,646 inscripciones y controles maternos, 808 partos vaginales y 265 cesáreas
fueron atendidos en este Hospital.

La investigación en los servicios de salud a estado circunscrita a los hospitales escuela

principalmente; sin embargo el hospital de Metapán en particular, y a todo nivel de los servicios
de salud, se hace necesario iniciar un proceso de investigación de los fenómenos clínicos de más
impacto, al igual que los procesos de atención de los mismos; específicamente la calidad de los
fenómenos y procesos de atención de la mujer embarazada y del trabajo de parto y su
documentación, deben ser constantemente evaluados, pues el no llevar a cabo los procesos de
atención con estándares aceptables incurre en riesgos que no solo representan un gasto
importante del presupuesto hospitalario en atender complicaciones o secuelas, sino además el de
dejar de invertir en atender otros rubros, y lo más importante el de generar sufrimiento y secuelas
en nuestra población, que son en este caso grupos prioritarios por su vulnerabilidad.

Existe la percepción entre el personal de salud del Hospital de Metapán de una alta
prevalencia de partos precipitados en el área de obstetricia; aunque esta percepción está
ampliamente difundida no existe un estudio o datos estadísticos que perfilen dicho fenómeno,
que permita por un lado evidenciar la prevalencia real o que demuestre que es la esperada o no
para dicho fenómeno en nuestro hospital, y por otro lado, si la prevalencia es superior a la
esperada, poder tomar medidas de atención con las embarazadas que les eviten sufrir los riesgos
de complicaciones que esta entidad clínica presenta.

Hughes (1972) define el parto precipitado como aquel que termina en la expulsión del feto
en menos de 3 horas. Datos de Ventura y col. (1995) refieren que en Estados Unidos para 1993 el
2% de los nacidos vivos, unos 74,920 niños, nacieron de un parto precipitado1. Otro estudio, el de
Mahon y col. (1994) describió 99 partos producidos dentro de las tres horas posteriores al
comienzo de las contracciones regulares, según se detalla la Obstetricia de Williams, 20ª edición.

En general existen pocos estudios sobre esta entidad clínica, los libros de texto obstétricos
refieren escasa literatura sobre dicho fenómeno y en El Salvador no hay datos sobre la incidencia
de dicha patología. El hospital de Metapán no documenta dichos partos, ni datos referentes a
complicaciones maternas ni fetales, mucho menos existen datos que orienten los motivos de una
incidencia elevada de parto precipitado en el hospital. La incidencia esporádica de partos fuera del
área estéril y las potenciales complicaciones que pueden derivar de esto, hacen necesario evaluar
la calidad de atención en general del trabajo de parto y caracterizar el fenómeno de parto
precipitado en el hospital de Metapán, para tomar las medidas necesarias y contrarrestar posibles
complicaciones al binomio madre bebe. Este trabajo pretende evaluar la calidad de atención a la
embarazada en trabajo de parto y caracterizar el parto precipitado en el Hospital de Metapán, su
incidencia y el perfil de las pacientes que presenten dicho parto.

1
Rodríguez, Elizabeth. Distocia por Anomalías de las Fuerzas Expulsivas. On Line.

5
 Capítulo II

Objetivos

2.1 General:

 Determinar la Calidad de Atención del Parto y su Relación con la Atención de Partos

Precipitados en el Servicio de Obstetricia del Hospital de Metapán “Arturo Morales”, en el
período comprendido de enero a diciembre de 2009.

2.2 Específicos:

 Determinar la calidad de atención brindada a toda embarazado que verificó parto en el

servicio de obstetricia del Hospital de Metapán, 2009.

 Caracterizar el perfil de las mujeres embarazadas que presentaron partos precipitados en

el servicio de obstetricia del Hospital de Metapán, 2009.

 Estimar la tasa de prevalencia de parto precipitado del servicio de obstetricia del Hospital
de Metapán, 2009.

6
 Capítulo III

Marco Teórico
3.1 Normativas de Atención de la Embarazada en Trabajo de Parto

Los parámetros de atención del parto institucional esta normado en El Salvador en las
Guías de Atención de las Principales Morbilidades Obstétricas, tanto del segundo como del tercer
nivel, elaboras por el MSPAS. Dichas normas son el estándar mínimo de calidad en atención que el
usuario debe recibir al momento de consultar por inicio de trabajo de parto en cualquier Hospital
de la red nacional; son actualizadas cada cierto período de tiempo, siendo actualmente las normas
elaboradas en 2005 las vigentes.

3.1.1 Manejo de la Embarazada que Consulta por Atención de Trabajo de Parto (MSPAS)

En el capitulo de Trabajo de Parto y Parto, de las Guías Clínicas de Atención de las

Principales Morbilidades Obstétricas en el Segundo Nivel de Atención del MSPAS2 (este apartado
no se diferencia de las normas para tercer nivel) se refiere el siguiente procedimiento para la
paciente que consulta por trabajo de parto, en emergencias o admisión de partos:

 Historia clínica y análisis de la hoja de seguimiento prenatal (HCPB).

 Examen físico completo.

 Toma de frecuencia cardíaca fetal.

 Evaluación obstétrica que incluye altura uterina, maniobras de Leopold, borramiento y

dilatación cervical, estación, estado de membranas, color líquido (si hay ruptura de
membranas), pelvimetría clínica y contractilidad uterina.

 El médico ingresará a la paciente a trabajo de parto si está en fase activa, si no lo está,

puede manejarse ambulatoriamente (considerando la historia obstétrica de cada paciente
y la capacidad resolutiva de cada hospital), con recomendaciones de signos y síntomas de
alarma excepto en los siguientes casos: ruptura de membranas, detección de
anormalidades o riesgo en la madre, irregularidad de la FCF, anormalidad obstétrica
(presentación anormal, hemorragia, disminución de movimientos fetales, etc.<), riesgo
social (ubicación geográfica, embarazo adolescente, pobreza, etc.).

 Una vez ingresada: revalorar la información obtenida en la emergencia, toma de exámenes

de laboratorio, si no los tiene del prenatal Ht – Hb, tipeo RH, VDRL, VIH (previa consejería),
EGO. Con control prenatal repetir al ingreso Ht – Hg, VDRL y EGO, apertura del
Partograma, llenando todos los datos que incluye, monitoreo fetal (electrónico o clínico).

2
Guías Clínicas, MSPAS, 2005.

7
3.1.2 Manejo de la Embarazada que Consulta por Atención de Trabajo de Parto (Generalitat de
Catalunya, en Barcelona, España)

A continuación se listan todas las medidas de atención y seguimiento a la mujer embarazada

que consulta por la misma situación a la Generalitat de Catalunya, en Barcelona, España; como se
puede apreciar, dichas medidas son análogas a las del Ministerio de Salud en El Salvador, se
apegan a la evolución fisiopatológica que en párrafos posteriores se abordaran, y se detallan a
continuación. El listado de medidas a tomar en cuenta en la atención del trabajo de parto
desglosa los enunciados mencionados por la norma ministerial del segundo nivel de atención, en
sus apartados de historia clínica, examen físico, evaluación obstétrica y exámenes de laboratorio y
gabinete. Como única diferencia se identifica que ésta especifica los datos que debe contener
historia clínica de ingreso a partos, mientras que la Norma Ministerial solo menciona una
revaloración de la información obtenida en la emergencia, no quedando claro si se debe elaborar
una historia o nota relativa al ingreso de la paciente en el servicio de partos, aunque se
sobreentiende que dicha revaloración debe ser completa.

a) Atención en el Preparto

a.1 La historia clínica en el preparto:

Pueden obtenerse también a partir del carnet de la embarazada.

a.2 Exploración sistemática de la mujer en el periodo de preparto:

La exploración física completa y veraz.
Determinación de las constantes vitales y el estado general de la madre.
Exploración de piel y mucosas (detección de edemas, etc.)
Exploración abdominal:
- Inspección de cicatrices previas.
- Se precisará la situación, el tipo de presentación y la posición fetales.
- Medida de la altura uterina (nos puede hacer sospechar alteraciones en el crecimiento fetal, el
número de fetos, la edad de gestación o en el volumen del líquido amniótico).
- Valoración de la dinámica uterina.

a.3 Exploración genital:

- Inspección de los genitales externos (perineo y vagina).
- Tacto vaginal: antes de realizar el tacto vaginal tendremos que conocer la localización de la
placenta, ya que la presencia de placenta previa condiciona la realización de esta exploración. El
tacto vaginal es útil para conocer las características del cérvix y de la pelvis.

a.4 Exploración sistemática del feto en el periodo de preparto:

A través del tacto vaginal se comprueba una serie de parámetros del feto y de los anexos, como:

8
- El tipo de presentación.
- La variedad y la altura de la presentación, y la variedad de la presentación.
- Estado de la bolsa amniótica.

a.5 Frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal y/o registro cardiotocográfico:

A través de la interpretación del registro externo del FCF y de la dinámica uterina, podremos hacer
una valoración del estado fetal en el preparto.

a.6 Pruebas complementarias de urgencia en el periodo de preparto:

Se recomiendan las pruebas siguientes:
- Actualización analítica del hemograma y pruebas de hemostasia (tiempo de protrombina), si hace
más de 2 meses que no se ha hecho.
- Grupo sanguíneo y factor Rh (si no consta en la historia clínica).
- Proteinuria y cetonuria.
- pH vaginal en los casos de sospecha de amniorrexis espontánea.
- Arborización del moco endocervical o un test equivalente.
- Ecografía, que será de utilidad en los casos siguientes:
- Siempre que haya dudas sobre la vitalidad fetal o la estática fetal.
- Sospecha de macrosomía o retraso del crecimiento fetal intrauterino.
- Sospecha de alteraciones en la cantidad de líquido amniótico.
- Incertidumbre sobre la localización de la placenta.
- Rayos X
Para valorar el grado de flexión-extensión cervical fetal en las presentaciones pelvianas o de
nalgas, si se decide intentar el parto vaginal.
- Serología del virus de la inmunodeficiencia humana
- Serología del HBsAg, en el caso de que no se disponga del resultado durante la gestación, con el
fin de poder realizar adecuadamente la profilaxis en el bebé en el caso de madre seropositiva.
Si la mujer cumple los criterios de ingreso se pondrán en marcha los mecanismos necesarios para
atender el proceso de parto.

b) Exploración Sistemática de la Mujer y del Feto en el Ingreso a Partos

Hay que disponer de la historia clínica de la mujer y completarla en este momento con la
información proporcionada por las exploraciones que se recomiendan a continuación:
b.1 Exploración general
- Frecuencia cardiaca materna
- Temperatura
- Tensión arterial
- Peso (si no se conoce)
b.2 Exploración abdominal
- Altura uterina
9
- Maniobras de Leopold
- Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
b.3 Exploración genital
- Inspección de la vulva, vagina y perineo
- Tacto vaginal para valorar:
- Situación, longitud, consistencia y dilatación del cuello uterino
- Presentación y, a ser posible, variedad fetal
- Plan de la presentación
- Integridad o no de la bolsa de las aguas
- Características de la pelvis materna.

C) Atención en el Periodo de Dilatación

El periodo de dilatación comprende desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la

dilatación completa. Se diferencian dos fases:
- Fase latente de la dilatación
- Fase activa de la dilatación.
La fase latente de la dilatación o preparto finaliza cuando empieza el parto, es decir, al llegar a los
2 cm de dilatación.
La fase activa de la dilatación comprende de los 2 cm hasta la dilatación completa, y puede
dividirse en 3 periodos:
- Periodo de aceleración (de los 2 a los 4 cm)
- Periodo de velocidad máxima (de los 4 a los 9 cm)
- Periodo de desaceleración (de los 9 cm hasta la dilatación completa).
c.1 Exploración sistemática del feto durante la dilatación
- Comprobación del bienestar fetal
La frecuencia cardiaca fetal (FCF) tiene que valorarse durante la contracción y en periodos
intercontráctiles.
La auscultación de la FCF puede hacerse de manera intermitente o continua y realizarla mediante
estetoscopio o bien mediante registro gráfico.
Si el control es intermitente, como mínimo es necesario:
- Con estetoscopio, control cada 15-30 minutos en fase activa.
- Con registro intermitente, ventanas de 20-30 minutos cada hora.
El control con estetoscopio puede ser un método de control suficiente si se practica
correctamente.
c.2 Preparativos para el parto durante el periodo de dilatación
- Asepsia
- Colocación de una vía de perfusión intravenosa
- Alimentación durante la dilatación (suspendida al entrar en área de partos)
- Bienestar de la mujer durante la dilatación
- Seguimiento de la progresión de la dilatación
10
- Tactos vaginales
El número de tactos tiene que ser el mínimo que permita valorar con seguridad la progresión del
parto, considerando como máximo cinco tactos vaginales. En general, son necesarias al menos una
exploración en el ingreso, una después de que se haya roto la bolsa de las aguas, y después con la
frecuencia suficiente para poder valorar la progresión del parto.
En cada tacto vaginal hay que valorar:
- El cérvix (consistencia, posición, longitud y dilatación)
- La presentación (actitud, posición, variedad y altura)
El resultado de esta exploración tiene que ser anotado en el partograma. Eso permite detectar
anomalías en la progresión clínica normal del parto.
c.3 Dinámica uterina
Consideramos una dinámica uterina adecuada cuando permite la progresión del parto sin efectos
adversos en la madre o en el hijo. El control de la dinámica puede hacerse manualmente o con un
registro tocográfico externo o interno, intermitente o continuo.
Si se hace control manual o registro cardiotocográfico externo, como no podrá evaluarse la
intensidad de las contracciones tendrá que valorarse su duración (inferior a 60 segundos) y la
relajación clínicamente entre contracciones.
c.4 Constantes de la mujer
Control regular de temperatura, pulso y tensión arterial (TA). El pulso y la TA tienen que medirse
en periodos intercontráctiles.
c.5 Rotura de la bolsa amniótica:
Amniorrexis espontánea: después de una amniorrexis espontánea es conveniente hacer un tacto
vaginal para valorar la dilatación cervical, la altura de la presentación y descartar el prolapso del
cordón.

3.2 Trabajo de Parto

Las últimas horas del embarazo humano se caracterizan por contracciones uterinas que
dilatan el cuello uterino y empujan al feto a través del canal del parto; por consumir grandes
cantidades de energía, a este proceso se le denomina trabajo de parto. Las contracciones
miometriales del trabajo de parto son dolorosas, por esto en muchos países la palabra dolores
describe el trabajo de parto. Estos dolores no inician de forma súbita, debiendo el útero ser
despertado y preparado para el trabajo de parto, pues las primeras 36 a 38 semanas de gestación,
el útero carece de respuesta contráctil3.

Huszar y Walsh (1989), mencionan ventajas del músculo uterino, que aumentan su eficacia
para contraerse y borrar el cérvix y expulsar el feto, siendo la primera, el grado de acortamiento
de las células lisas miometriales el cual es mayor que el del músculo estriado, resultando en mayor

3
Obstetricia Williams, 20ª edición.

11
fuerza; segundo, la fuerza ejercida por el músculo miometrial es en todas direcciones, no lineal
como el músculo estriado; tercero, la distribución de los filamentos musculares miometriales es al
azar; lo anterior, en cuarto lugar, permite empujar al feto, independientemente de la posición en
que se encuentre dentro del útero4.

Uno de los diagnósticos más importantes en obstetricia es el diagnóstico preciso del

trabajo de parto, lo anterior se puede realizar sobre la base del análisis de las contracciones
uterinas y los dolores provocados por las mismas; son importantes de tomar en cuenta aspectos
como: contracciones con intervalos regulares, que se acortan gradualmente, aumentan de
intensidad, malestar en dorso y abdomen (y no abdomen inferior), dilatación del cuello uterino, y
malestar que no es detenido por la sedación. Si lo anterior no establece con certeza el inicio del
trabajo de parto es prudente observar a la mujer un tiempo prudencial5.

Se debe realizar una completa anamnesis y examen físico. Se debe documentar la

frecuencia, duración e intensidad de las contracciones uterinas y la hora en que las contracciones
se volvieron desagradables por primera vez. Además se debe documentar la frecuencia cardíaca
fetal, especialmente al final de una contracción y después de esta, la presentación y el tamaño del
feto. También se interrogará a la paciente sobre el estado de las membranas fetales, sangrado
vaginal o salida de líquido, en caso afirmativo, cuanto y desde cuando, para hacer un estimado de
líquido perdido.

Es importante a menos que exista hemorragia o sospecha de ruptura de membranas,

realizar un examen vaginal en condiciones de asepsia. Dicho examen nos ayudará a recabar
información importante como: reblandecimiento, borramiento, dilatación y localización del cuello
uterino; el punto de reparo de la presentación y su descenso a través del canal del parto, y la
arquitectura pelviana.

3.2.1 Fases Uterinas del Parto

El parto puede dividirse de manera arbitraria en cuatro fases uterinas, que corresponden a
las principales transiciones del miometrio y el cuello uetrino durante el embarazo, y que son: la
fase 0 o preludio gestacional del parto, la fase 1 o preparación para el trabajo de parto, la fase 2 o
trabajo de parto activo (subdividida a su vez en tres estadios), y la fase 3 o de recuperación de la
parturienta6.

La fase uterina 0 del parto es el preludio del parto, comprende el primer 95% del
embarazo normal, y en esta, la propensión del miometrio a contraerse está suprimida, así como el
cuello uterino permanece firme y rígido. La fase uterina 1 del parto, es el momento en el que se
4
Ídem.
5
Ídem.
6
Obstetricia Williams, 20ª edición.

12
interrumpe la tranquilidad uterina, apareciendo cambios morfológicos y funcionales en las células,
restableciéndose su capacidad de concentrar el calcio citoplasmático, sensibilidad a uterotoninas y
la comunicación intercelular; fundiéndose luego con la fase 2 del parto o trabajo de parto descrita
a parte por su importancia para el tema de investigación. La fase uterina 3 del parto, que incluye
todos los sucesos relativos al puerperio7. La duración promedio de la etapa 1 y 2 combinadas es de
8 a 12 horas en la primípara, y de 6 a 8 horas en la multípara8.

3.2.2 Estadios del trabajo de parto

Por motivos clínicos, el trabajo de parto activo se divide en tres estadios. El primer estadio
del trabajo de parto (periodo dilatante) comienza cuando aparecen contracciones uterinas con
una frecuencia, intensidad y duración suficientes para producir el borramiento y la progresiva
dilatación del cuello uterino, y termina cuando el cuello está totalmente dilatado
(aproximadamente 10 cm). El segundo estadio del trabajo de parto (período expulsivo) comienza
cuando la dilatación del cuello es completa y termina con el parto del feto. Y el tercer estadio del
trabajo de parto (periodo de alumbramiento) comienza inmediatamente después del parto del
feto y termina con el alumbramiento de la placenta y membranas fetales.

Un signo clínico bastante confiable del inicio inminente del trabajo de parto activo (si no se
han realizado tactos rectales o vaginales en las 48 horas previas), es la secreción de una pequeña
cantidad de moco teñido con sangre (pocas gotas) desde la vagina9. El intervalo entre las
contracciones disminuye en forma gradual de unos 10 minutos al comienzo del primer estadio del
trabajo de parto a 1 minuto o menos en el segundo estadio. Es así como durante la fase activa del
parto, cada contracción varía de 30 a 90 segundos, con un promedio de 1 minuto de relajación,
importante para evitar la hipoxia fetal10.

Durante el trabajo de parto activo, el útero se transforma en dos partes diferentes; el

segmento superior que se contrae activamente se torna más grueso a medida el trabajo de parto
avanza; la porción inferior, que está constituida por el segmento inferior del útero y cuello, es
relativamente pasivo en comparación con el segmento superior, convirtiéndose en un pasaje de
paredes delgadas, para el paso del feto. Mediante la palpación abdominal, incluso antes de la
rotura de las membranas, pueden diferenciarse los dos segmentos durante una contracción; el
segmento uterino superior es bastante firme o duro, mientras que la consistencia del segmento
inferior es menos firme11.

7
Ídem.

8
Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento gineco obstétricos, 6ta edición.
9
Obstetricia Williams, 20ª edición.
10
Obstetricia Williams, 20ª edición.
11
Ídem.
13
 Luego que el cuello uterino se dilata totalmente, la fuerza más importante en la expulsión
del feto es producida por la presión intraabdominal materna aumentada; esta es producida por la
contracción de los músculos abdominales en forma simultánea con esfuerzos respiratorios
forzados con la glotis cerrada, a estos se les llama pujos12.

3.2.3 El Cuello Uterino

Antes del inicio del trabajo de parto, durante la fase de despertar y preparación uterina, el
cuello se ablanda, proceso denominado maduración cervical, lo cual facilita su dilatación al
comenzar el trabajo de parto. La fuerza eficaz del primer estadio del trabajo de parto es la
contracción uterina, la cual ejerce presión hidrostática a través de las membranas ovulares o la
parte de la presentación fetal contra el cuello y el segmento inferior. Como resultado de estas
fuerzas se producen dos cambios, borramiento y dilatación de unos 10 cm del cuello maduro, para
permitir el paso del feto. En las nulíparas el descenso de la presentación fetal ocurre típicamente
en forma lenta, sin embargo en las multíparas, especialmente las de alta paridad el descenso
puede ser muy rápido13.

3.2.4 Patrones del Trabajo de Parto

Friedman (1978), sobre el trabajo de parto dice: “no puede confiarse en los aspectos
clínicos de las contracciones uterinas, a saber, frecuencia, intensidad y duración, como medidas de
la progresión del trabajo de parto, ni como índices de normalidad; excepto por la dilatación
cervical y el descenso del feto, ningún aspecto de la parturienta es útil para evaluar la progresión
del trabajo de parto”. El patrón de dilatación cervical que ocurre durante la evolución del trabajo
de parto normal, adopta la forma de una curva sigmoidea, en la que se pueden definir dos fases, la
fase de latencia y la fase activa. La fase activa se ha dividido en fase de aceleración, fase de
máxima pendiente y fase activa (Friedman, 1978). La duración de la fase de latencia poco se
relaciona con el curso posterior del trabajo de parto, mientras que las características de la fase de
aceleración son predictivas de un trabajo de parto en particular14.

En el patrón de descenso del trabajo de parto normal se forma una típica curva hiperbólica
cuando se grafica la estación de la cabeza fetal en función de la duración del trabajo de parto. El
descenso activo por lo común ocurre después de que la dilatación cervical ha progresado durante
cierto tiempo. Friedman desarrollo el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto
– preparatoria, de dilatación y pelviana – para describir los objetivos fisiológicos de cada división15.

12
Ídem.
13
Ídem.
14
Obstetricia Williams, 20ª edición.
15
Ídem.

14
 En La figura 1, se observa un gráfico que ilustra las diferentes fases del trabajo de parto,
contrastando la dilatación cervical y el descenso de la presentación.

Figura 1: Curso y atención del trabajo de parto y parto normales. Relación entre la dilatación
cervical y el descenso de la parte de presentación en una primípara. L, fase latente. A, fase de
aceleración. M, fase de declive máximo. D, fase de desaceleración. 2, segunda etapa.

Fuente: Pernoll, M.; Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento gineco obstétricos, 6ta edición. Editorial MM, México. 1989. Pág. 193.

15
 3.3 Trabajo de Parto Anormal

Los disturbios del parto pueden agruparse en dos grandes capítulos, el de las distocias que
entorpecen su evolución y el de los accidentes16.

La distocia es un término que significa parto laborioso, difícil y doloroso; estas distocias
son alteraciones que se presentan en: la contractilidad, el canal pelvigenital (óseo y partes
blandas), el feto y sus anexos.

El cuadro 1 muestra la clasificación de las distocias funcionales del útero; dentro de este
tipo de distocias se encuentra catalogado en las distocias por aumento de la contractilidad, como
hiperdinámia primitiva, el parto precipitado; entidad clínica que se presenta, como se mencionó
anteriormente, en el 2% de los partos en estudios realizados en otros países.

Cuadro 1: Distocias funcionales del útero. Alteraciones de la Contractilidad uterina.

Por la disminución de la Por aumento de la contractilidad Por perturbación de la contractilidad

contractilidad

Formas Clínicas Fisiopatología Formas Clínicas Fisiopatología Formas Clínicas Fisiopatología

Hipodinamias: TGD Conservado Hiperdinamias: TGD Conservado “Espasmos” TGD perturbado

primitiva Bradisistolia primitiva Taquisistolia orificio Interno Inversiones
secundaria Hipotonía secundaria Hipertonía leve Orificio Externo Inversiones
Hiposistólia Hipersistolia Distocia de Bandl Incoordinaciones
Distocia de de 1ro y 2do grado
Demelin

Puede llevar a:

Formas clínicas Fisiopatología

hiperdinamia hipertónica – Síndrome de ¿TGD? - Hipertonía franca, taquisistolia,

Bandl Frommel Pinard – hipersistolia o hiposistolia –
contractura. ausencia de actividad

Fuente: Obstetricia, Schwarcz, 6ta Edición. Pág. 545.

Específicamente las distocias por aumento de la contractilidad con triple gradiente

descendente conservado, presentan contractilidad uterina superior a 50 mmHg (hipersistolia); la
frecuencia de las contracciones es normal o algo mayor, más de 5 en 10 minutos (taqui o
polisistolia), pudiendo alcanzar la hipertonía. Si la intensidad de las contracciones es mayor de 50
mmHg, con tono y frecuencia normales o algo superiores a lo normal, el trabajo de parto
evoluciona con rapidez (parto precipitado)17.

16
Obstetricia, Schwarcz, 6ta Edición.
17
Ídem.

16
 La hiperdinamia primitiva se caracteriza por aparecer con el inicio del parto; su origen a
sido atribuido a una mayor excitabilidad de los centros nerviosos del útero, aumento de las
neurosecreciones (oxitocina) y a una contextura vigorosa de la musculatura uterina (Friedman,
1962) o rara vez a la falta de sensaciones dolorosas y por tanto falta de conciencia de trabajo de
parto enérgico. Este trabajo de parto tiene tasas de dilatación de 5 cm/hora o más rápidas en
nulíparas, y 10 cm/hora en multíparas18. El síntoma principal del parto precipitado es el aumento
de la contractilidad, la parturienta se encuentra agitada y se queja, el útero se palpa leñoso, con
contracciones hasta de 70 segundos, por lo que debe diferenciarse de la hipertonía (tétanos),
donde no se alcanza a percibir relajación uterina. El parto se abrevia notablemente, terminando de
forma tumultuosa después de una a dos horas de trabajo, sin dar tiempo a que los tejidos blandos
del canal del parto se dilaten19.

Por otro lado, Luís Cabero en su libro Riesgo Elevado Obstétrico define al parto precipitado
como aquel que su duración total es inferior a 3 horas, o bien cuando el progreso de la dilatación
cervical es superior a 5 cm/hora en la nulípara o a 10 cm/hora en la multípara, y lo asocia a la baja
resistencia del canal blando del parto o al abuso de oxitocina. Se Recomiendan como medidas
protectoras el decúbito lateral, la episiotomía amplia y la protección perineal, suprimir el reflejo
perineal y el monitoreo fetal20. Se reconoce además descenso de la presentación de 5 o más cm/hr
en nulíparas y 10 o más cm/hr en multigestas21.

El parto rápido se distingue del precipitado por tener una dinámica uterina normal y a la
flaccidez de los tejidos blandos, que oponen débil resistencia a la progresión del feto. El
alumbramiento y el postparto transcurren normalmente. Las complicaciones del parto precipitado
se relacionan con el rápido transito del feto por el canal del parto y la falta de preparación del
mismo, es decir desgarros del cuello uterino, vagina y periné, rara vez la embolia de líquido
amniótico; la hipercontractilidad del útero favorece la anoxia fetal y la brusca evacuación del útero
predispone al desprendimiento prematuro de la placenta, shock, y la atonía uterina22.

A continuación, en la figura dos se ilustra una comparación entre las diferentes curvas de
parto, según progreso; nótese la curva del trabajo de parto precipitado, que inicia en la fase activa
/ aceleración, o sea a partir de los dos centímetros de dilatación y dura dos horas o menos en
alcanzar 10 cm de dilatación.

18
Obstetricia Williams, 20ª edición.
19
Obstetricia, Schwarcz, 6ta Edición.
20
Protocolo de Asistencia al Parto y al Puerperio y de Atención al Recién nacido. Barcelona, 2003.
21
Variaciones en el Trabajo de Parto y Nacimiento. On Line
22
Obstetricia, Schwarcz, 6ta Edición.

17
Figura 2: Principales tipos de desviación del progreso normal del trabajo de parto que pueden ser
descubiertos al observar la dilatación del cuello uterino en varios intervalos después que comienza
el trabajo de parto. (Obsérvese la desviación de trabajo de parto precipitado, primera de la
gráfica).

Fuente: Pernoll, M.; Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento gineco obstétricos, 6ta edición. Editorial MM, México. 1989. Pág. 193.

18
 Capítulo IV
Metodología
4.1 Tipo de Estudio

Se realizó una investigación de enfoque cuantitativo, exploratoria, retrospectiva y de corte

longitudinal en el universo de partos atendidos en el hospital de Metapán durante enero a
diciembre de 2009.

4.2 Unidades de Análisis

Las unidades de análisis fueron los expedientes de mujeres embarazadas atendidas por
parto vaginal en el servicio de obstetricia del Hospital de Metapán, los cuales totalizaron 808 en
2009.

Primero se realizó una revisión de todos los expedientes, separando del total de partos el
grupo de casos de aquellas mujeres que presentaron parto precipitado en base a la curva del
partograma, y luego se seleccionó del total de mujeres que no verificaron parto precipitado otro
grupo para evaluar la calidad de atención del parto. Es decir se conformaron dos grupos de
mujeres seleccionados así:

a) El grupo de casos, del que se analizó tanto la calidad de atención del parto como la entidad
del parto precipitado; el número fue igual a la cantidad de expedientes encontrados con
partogramas compatibles con parto precipitado, es decir 11 expedientes. El criterio de
inclusión fue el observar una curva sigmoidea en el partograma que inicia entre 2 y 4 cm
de dilatación (inicio fase activa en aceleración) y que alcanza los 10 cm de dilatación de 1
a 2 horas (porque, según el marco teórico, la fase de latencia no influye en el desarrollo
posterior del parto). El criterio de exclusión de este grupo fue el presentar la curva
sigmoidea descrita, pero haber sido medicada en cualquier momento del parto con
medicamentos uterotrópicos (misoprostol u oxitocina).

b) El grupo control, del que solo se analizó la calidad de atención del parto, correspondió a
una muestra de 67 mujeres que verificaron parto elegidas al azar entre los 808
expedientes de partos atendidos en 2009; dicha cantidad se obtuvo del software
estadístico Decision Analyst STATS 2.0, en su apartado de cálculo de muestra, calculando
un porcentaje máximo de error del 5%, un nivel estimado porcentual de 5% a 95%, y un
nivel de confianza del 95%; luego se seleccionó al azar esta cantidad del total de
expedientes (números aleatorios, con el mismo software). El criterio de inclusión fue el
haber verificado parto vaginal en el año 2009, y el de exclusión haber sido seleccionado en
el grupo de partos precipitados según curva de partograma.

19
4.3 Análisis de la Información

Toda la información recolectada de ambos grupos se analizó en dos apartados; primero la de

calidad de atención, a través del análisis del instrumento de verificación que se completó para los
expediente de ambos grupos; segundo, al grupo de expedientes de partos precipitados, además
de contrastar la calidad de atención del parto con el otro grupo, se caracterizó clínicamente la
presentación de dicha entidad en el Hospital de Metapán, y se obtuvo la tasa de prevalencia del
año 2009.

Para poder comparar la calidad de atención del parto en ambos grupos, se completó una lista
de chequeo (ver anexos), en la que se otorgó un punto a cada respuesta afirmativa y cero puntos
a cada respuesta negativa (excepto en los datos de identificación), el ítem de no aplicaba no se
considero en el calculo del porcentaje final; de la suma de puntos se obtuvo un porcentaje total
que nos reflejo si en el expediente de la mujer que recibió atención de parto se documentaron los
aspectos mínimos contemplados en las normas ministeriales (complementadas por las normas del
hospital de Barcelona), que se describieron en el marco teórico. Los porcentajes alcanzados se
ordenaron en niveles de calidad según los aspectos documentados en el expediente clínico y se
tabularon en el siguiente cuadro:

Cuadro 2: cuadro donde se tabularon los puntajes obtenidos por los expedientes clínicos
según instrumento de recolección de datos, para evaluar la documentación de la calidad de
atención a la embarazadas en trabajo de parto.

Nivel de calidad de Porcentaje Obtenido

atención
Evaluación de preparto Evaluación ante parto

Bueno (igual o
mayor a 80%)

Regular (entre 50 y
79%)

Malo (igual o menor

a 49%)

Se utilizó el porcentaje y no el total final, por que existían ítems no aplicables (N/A), que
no fueron tomados en cuenta en el cálculo final del porcentaje del instrumento.

En el grupo de partos precipitados además, se realizó un análisis de todos los datos de

identificación para caracterizar clínicamente la entidad en el Hospital de Metapán; es decir que se
determino del grupo de partos precipitados, si son de predominio rural o urbano, la cantidad de
controles prenatales o la cantidad de embarazos en la que predomina dicha entidad clínica. La tasa
de parto precipitado se calculó al final, para compararla con las tasas expuestas en el marco
teórico.

20
 Todos estos datos se recolectaron con una lista de verificación (ver anexo No.1)
directamente de los expedientes clínicos seleccionados; en una primera ronda que separó los
expedientes con partogramas con curvas de parto precipitados, y en una segunda ronda,
separando los 67 expedientes seleccionados al azar para el grupo control del total de expedientes
de mujeres que verificaron partos del 2009; luego se tabularon los datos obtenidos en EPIINFO ™
3.5, para observar las frecuencias de las características exploradas para todos los partos
estudiados, lo cual sirvió de insumo para el análisis posterior. Se realizó el análisis en base al
marco teórico recopilado, tanto de los datos estadísticos como de las curvas encontradas, y se
agregó las tablas pertinentes para ilustrar el análisis. Se utilizó Microsoft Office básico, para
registrar datos y elaborar el informe final.

21
 4.4 Cuadro 3: Operacionalización y Definición de la Variables de la Investigación.

Objetivo Unidad de VARIABLE DE ESTUDIO DEFINICIÓN INDICADOR ITEM Tipo de Técnica a

Específico Análisis OPERACIONAL Instrumento utilizar

Determinar la Mujeres Calidad de Atención Porcentaje de La historia clínica en Datos de identificación Lista de Revisión de
calidad de embarazadas obstétrica. cumplimiento de el preparto. que pueden obtenerse chequeo. Expedientes.
atención que recibieron todos los procesos del carnet de la
brindada a toda atención de que incluyen historia embarazada.
embarazado parto en el clínica completa, Exploración de la Constantes vitales y el
que verificó departamento examen físico, mujer en el periodo estado general.
parto en el área de obstetricia exámenes clínicos y de preparto.
de obstetricia del Hospital de de gabinete, al ingreso La exploración física. Exploración de piel y
del Hospital de Metapán en emergencia y mucosas.
Metapán, 2009. previo a la inmediata Exploración abdominal.
atención del parto.
Exploración genital: Inspección de los
genitales externos.
Tacto vaginal.

Exploración del feto Tacto vaginal.

en el preparto. Frecuencia cardiaca
fetal (FCF) basal y/o
registro
cardiotocográfico.

Pruebas en el Hemograma y pruebas

periodo de preparto. de hemostasia.
Ecografía.

Exploración de Mujer Historia clínica de la

y Feto en ingreso a mujer
partos

22
 Exploración general Frecuencia cardiaca
materna
Temperatura
Tensión arterial
Peso
Exploración abdominal
Altura uterina
Maniobras de Leopold
Auscultación de la
frecuencia cardiaca
fetal
Exploración genital
Inspección de la vulva,
vagina y perineo
Tacto vaginal

Atención al período Comprobación del

de dilatación. bienestar fetal.
Control intermitente. A
través del partograma.

Preparativos para el Asepsia

parto Colocación de una vía
de perfusión
intravenosa
Tactos vaginales
Dinámica uterina
Caracterizar el Mujeres que Perfil clínico de los Comportamiento del Análisis de los datos Curvas de los partos Lista de Revisión de
perfil clínico de verificaron partos precipitados. parto como curva de identificación de precipitados y datos de chequeo y copia expediente
los partos parto sigmoidea en el los diferentes partos identificación de partograma
precipitados del precipitado en partograma, que inicia precitados. generales.
servicio de el entre 2 y 4 cm de
obstetricia del departamento dilatación (inicio fase
Hospital de de obstetricia activa en aceleración)

23
Metapán, 2009. del Hospital de y que alcanza los 10
Metapán. cm de dilatación de 1
a 2 horas.

Estimar la tasa Mujeres que Tasa de parto Proporción de partos Tasa de parto Tasa de Parto Partograma Revisión de
de parto verificaron precipitado. precipitados respecto precipitado: Número Precipitado expediente
precipitado del parto de partos totales de de Partos
servicio de precipitado en enero a diciembre de precipitados 2009/
obstetricia del la obstetricia 2009 por mil, en el Número total de
Hospital de del Hospital de hospital de Metapán. partos 2009 x 1000
Metapán, 2009. Metapán.

24
4.5 Consideraciones Éticas

En las consideraciones éticas, según las Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en
Seres Humanos se consideró:

- Se socializó el protocolo con equipo de médicos Ginecólogos del Hospital de Metapán para
considerar sugerencias conceptuales y de análisis.
- Protección de la confidencialidad de la información recolectada (no se documento
nombres de pacientes ni médicos tratantes de los expedientes utilizados en la
investigación).
- Se devolverán los resultados de la investigación al personal médico y paramédico del
Hospital, así como a la Dirección del hospital, para retomar las medidas pertinentes que
de la investigación se concluyan.
- Copia de la Investigación a las instituciones de salud locales y regionales, para divulgación
y la generación de nuevas investigaciones.

25
 CAPITULO V

Análisis y Discusión de Resultados

5.1 Calidad de Atención brindada a embarazada que verifico parto.

5.1.1 Calidad de atención brindada a toda embarazada que verifico parto en el servicio de
obstetricia del Hospital de Metapán, 2009.

De la muestra de 67 expedientes revisados, se encontraron 44 embarazadas de origen

rural (65.6% de la muestra) y 23 del área urbana (34.4%), las edades comprendieron todos los
niveles de la vida reproductiva de la mujer, desde los 14 años (1 individuo), hasta los 42 (1
individuo); las adolescentes (14 a 19 años) representan un 21% de la muestra, el resto fueron
mujeres adultas. El número de embarazos fue variado entre el grupo, siendo el grupo de gravidez
1 el más numeroso con 30 de las 67, aunque con mayor porcentaje de representación en el grupo
urbano con 12 (más del 50%), solo una paciente con gravidez 7 aparece en el área urbana;
mientras que en el área rural, la gravidez 1 representa el 27% (18 de 44 mujeres), y se encontraron
4 G4, 3 G5, 3 G6, una G9 y una G11, lo que muestra que el área rural mantiene clara tendencia a la
multiparidad, y a continuar la vida reproductiva hasta edad avanzada.

La cobertura de control prenatal a pesar de ser una de las prioridades en la atención

materna preventiva no fue del 100%, un 10% de los expedientes revisados no contaban con
evidencias de seguimiento prenatal; sin embargo el 72% de la muestra recibió 5 o más controles
prenatales, y en el área urbana solo en el 4.3% de expedientes revisados no se encontraron
evidencias de controles prenatales (revisión de CLAP). También se encontró que 2 mujeres
embarazadas con gravidez 6 y una con gravidez 9, no tuvieron controles prenatales, lo cual
representa un riesgo para embarazada y producto, debido a la multiparidad añosa. El nivel
académico del total de la muestra fue de predominancia primaria (47.7%), un 15% reporto ningún
nivel académico, y solo 2 expedientes revisados arrojaban nivel universitario de educación, ambos
del área urbana. La casi totalidad (64 casos) se dedican al trabajo en casa, y el 16.4% refirió
soltería, importante mencionar que una de las registradas como soltera era gestante 6, si
consideramos el apoyo económico y educativo que una mujer debe requerir para educar 6
niños(as), y con el que no cuenta.

Como se detalla en el capítulo de metodología, luego de contabilizar las puntuaciones de

cada lista de chequeo, se contabilizaron y tabularon los 67 expedientes de la siguiente manera:

26
Cuadro 4: porcentaje de ítems alcanzados en la evaluación de ingreso y ante parto, evaluados
según lista de chequeo utilizada, Hospital de Metapán, 2009.

Nivel de calidad de Porcentaje Obtenido

atención
Evaluación de ingreso Evaluación ante parto

Bueno (igual o 33 1
mayor a 80%)

Regular (entre 50 y 32 10
79%)

Malo (igual o menor 2 56

a 49%)

Total 67 67

El cuadro anterior nos muestra, primero una gran disparidad entre la calidad de atención
brindada entre la evaluación al ingreso y la evaluación ante parto de la embarazada consultante; la
evaluación en el ingreso presenta un 49% (33 expedientes) con un 80% o más ítems completos,
solo un 3% presenta menos del 50% de los ítems revisados (2 expedientes), en contraste, en la
evaluación ante parto, solo 1 expediente presento 80% o más de los ítem revisados, y el 84% de
los expedientes tenían menos del 49% de ítems descritos o no tenían nota de evaluación ante
parto, lo cual muestra una deficiente documentación del seguimiento a la embarazada luego del
momento de ingreso, incluso teniendo en cuenta que las guías ministeriales hablan en este punto,
que debe corroborarse la información obtenida de la embarazada en el ingreso.

Existe gran variabilidad en los porcentajes de documentación encontrados en los

expedientes revisados; por ejemplo, en el expediente No.12 se encontró el 84% de los ítems
completados en la evaluación de ingreso y el 91% de los ítems en la evaluación ante parto,
mientras que el expediente No.64 el 95% y 71%, respectivamente, lo cual indica que si existe
conocimiento de los ítems por parte del personal que brinda atención; otros expedientes
presentan 95% de ítems al ingreso y 12% o incluso 0% en la evaluación ante parto. Estos hallazgos
no cumplen los lineamientos ministeriales de documentación, o peor aún, a la embarazada no se
le brindan todos los procedimientos, atenciones y exámenes que deben ser tomados en cuenta
cuando se evalúa al ingreso y en el ante parto a una mujer que ha iniciado trabajo de parto.

De la muestra obtenida, el preparto fue evaluado por residente en un 85% y el ante parto
por un residente en un 43%; esto refleja tanto la carga del trabajo del médico residente, como la
cobertura de horario hospitalario que brinda (noches, fines de semana y vacaciones). De manera
más específica, aunque según ítems el examen físico fue completo solo en un 30%, algunos
aspectos considerados más “relevantes” o “comunes”, fueron sistemáticamente documentados,
por ejemplo, en la evaluación de ingreso, las maniobras de leopold y el tacto vaginal fueron
27
documentados en un 95.5%; mientras que aspectos básicos como el estado de la bolsa amniótica
un 71.6%, la variedad y altura de la presentación un 58%, y la frecuencia cardíaca fetal un 88%.
Otro aspecto importante a considerar en la evaluación al ingreso fueron los exámenes, los cuales
se documentaron todos en niveles superiores al 90%, hemograma (98.5%), grupo sanguíneo y
factor Rh (95.5%) y las serologías para sífilis y VIH (91%), las cuales fueron indicadas de manera
sistemática al ingreso o revisadas del CLAP de la mujer embarazada para su evaluación.

Como se menciono antes, la evaluación ante parto fue realizada en un 43% por residentes,
en un 12% por Staff y no está documentada en un 45% de los expedientes revisados. En este
apartado, la documentación del examen físico es muy pobre, lo que implica un gran vacio en el
seguimiento de la embarazada; sólo un expediente revisado tenía documentada la altura uterina
de la embarazada, en nota ante parto, 4 expedientes documentaban maniobras de leopold, y un
34% referían auscultación de la frecuencia cardíaca fetal. Aspectos claves como la dilatación
cervical es mencionado en un 35.8% de la muestra, la integridad de las membranas en un 34%, y
las características de la pelvis materna en un 13.4%; 24 expedientes de la muestra (67 en total),
documentaban haber sido medicadas en algún momento de su atención.

Como puede observarse, existe gran variabilidad en la documentación de los datos de

atención de ingreso y escasa documentación del ante parto; se encontraron expedientes con altos
porcentajes de cumplimiento de las pautas de atención recomendadas, por lo que su ausencia en
la mayoría de expedientes denota falta de uniformidad y documentación a la hora de brindar la
atención.

5.1.2 Calidad de atención brindada a toda embarazada que verifico parto precipitado en el
servicio de obstetricia del Hospital de Metapán, 2009.

Luego de la revisión de los 808 partogramas de los partos atendidos durante el 2009 en el
Hospital de Metapán, se identificaron 11 partos precipitados según curvas del partograma. De
estos, 9 mujeres embarazadas procedían del área rural y dos del área urbana, sus edades estaban
comprendidas entre los 15 y 32 años de edad (2 adolescentes, 1 de 15 años y otra de 18), siendo el
36% grávidas 1 (4 casos), un 28% grávidas 2 (3 mujeres en total) y otro 36% con gravidez mayor o
igual a 4 (2 gravidez 4 y 2 gravidez 6). Presentaban un nivel académico bajo, con 90% de primaria o
inferior y el 82% se dedicaban a oficios domésticos.

Como se detalla en el capítulo de metodología, luego de contabilizar las puntuaciones de

cada lista de chequeo, se contabilizaron y tabularon los 11 expedientes de parto precipitado de la
siguiente manera:

28
Cuadro 5: porcentaje de ítems alcanzados en la evaluación de ingreso y ante parto de los partos
precipitados, evaluados según lista de chequeo utilizada, Hospital de Metapán, 2009.

Nivel de calidad de Porcentaje Obtenido

atención
Evaluación de ingreso Evaluación ante parto

Bueno (igual o 5 0
mayor a 80%)

Regular (entre 50 y 5 0
79%)

Malo (igual o menor 1 11

a 49%)

Total 11 11

La revisión de estos 11 expedientes agrupados como parto precipitado, arrojo peores

resultados en calidad que la muestra del total de partos atendidos; se observo que en la
evaluación de ingreso solo un 45% de los expedientes obtuvo un 80% o más del nivel de calidad de
atención esperado; ningún expediente tiene documentada evaluación ante parto con más del 49%
de cumplimiento del nivel calidad esperado.

La evaluación de ingreso es en general si no completa, por lo menos documento los

aspectos más “importantes” en la evaluación de la embarazada a su ingreso; todos presentaron
signos vitales, evaluación de la dinámica uterina, tacto vaginal, registro de altura uterina; otros
aspectos no menos importantes como la frecuencia cardíaca fetal fue documentada en el 82% de
los expedientes, la variedad y la altura de la presentación en un 63.6%, y la integridad de las
membranas en un 82%. Los exámenes obligatorios se complementaron en el 99% de los casos
estudiados. Lo contrario sucede con la calidad en la documentación de la evaluación ante parto,
iniciando por los signos vitales, la PA y la FC solo se encontraron en un expediente, la frecuencia
cardíaca fetal está documentada en dos notas de evaluación ante parto, mientras que las
maniobras de leopold en un expediente y la altura uterina en ninguno. Luego, elementos claves
como la dilatación cervical (3 expedientes), presentación y variedad fetal (2 expedientes), la
integridad de las membranas (3 expedientes) y el examen de la pelvis (1 expediente), que son en
conjunto aspectos básicos de la evaluación de la mujer embarazada en trabajo de parto no se
encontraron registrados en los expedientes.

El nivel de calidad de atención a la embarazada es menor en este grupo, y aunque esta

investigación no busca relaciones causales entre la atención y el parto precipitado, se observa la
falta de documentación marcada en la evaluación ante parto, la cual antecede directamente a la
atención del parto hospitalario, que en estos casos terminó en parto precipitado.

29
5.1.3 Caracterizar el perfil de las mujeres embarazadas que presentaron partos precipitados en
el servicio de obstetricia del Hospital de Metapán, 2009.

La mujer embarazada que presento parto precipitado en el servicio de obstetricia del

Hospital de Metapán, fue una mujer joven con una media de 25.4 años de edad, proveniente del
área rural, de oficios domésticos y nivel primario de estudio, grávida 1 o 2 en el 63% de los casos,
que consulto en la emergencia del Hospital de Metapán durante un turno, por la tarde/noche,
siendo atendida por un residente que luego de evaluarla, encuentra entre 1 y 4 cm de dilatación
cervical y 20% de borramiento, ingresándola y que una hora después está total borrada y total
dilatada, verificando parto, sin presentar desgarros o complicaciones durante el mismo.

5.1.4 Estimar la tasa de prevalencia de parto precipitado del servicio de obstetricia del Hospital
de Metapán, 2009.

De la cantidad de partos vaginales atendidos en el año 2009 por el Hospital de Metapán,

808 partos vaginales, el parto precipitado tiene una prevalencia del 1.36% del total, con 11 casos,
este dato es inferior al 2% mencionado por la literatura detallada en el marco teórico.

30
 CAPITULO VI

Conclusiones
1. La Calidad de Atención del Parto durante el año 2009 en el servicio de obstetricia del Hospital
de Metapán fue muy deficiente; la documentación de los procedimientos médicos de
evaluación y manejo de la embarazada es relativamente completa en el ingreso, sea esta
realizada en la emergencia o la consulta externa, pero posteriormente, la embarazada es
deficientemente evaluada en el servicio de obstetricia y/o partos, según se constato en el
expediente clínico, no cumpliendo los estándares contemplados por la guía ministerial
correspondiente.

2. La calidad de atención, evaluada por cumplimiento de ítems fue deficiente, sin embargo el
observar una diversidad notable en la calidad de información de historias clínicas y notas que
documentaban la evolución de la mujer embarazada, le sugiere al investigador que existe el
conocimiento y la práctica de la gran mayoría de los ítems evaluados (lo cual solo se podría
asegurar evaluando en la práctica directa al personal de salud), pero la falta de
estandarización en la documentación de los procesos y evaluaciones sistemáticas de la
embarazada resulta en una deficiente calidad de atención de la embarazada en trabajo de
parto.

3. El nivel de atención de la mujer que presentó parto precipitado, fue en comparación a las
demás embarazadas, de menor calidad; el corto tiempo que transcurrió entre el ingreso y la
verificación de parto precipitado, debido a las características clínicas de esta entidad,
redujeron las posibilidades tanto de evaluación, como documentación del seguimiento a la
embarazada, resultando en más bajos cumplimientos de las normas ministeriales, según los
ítems evaluados.

4. El parto precipitado, tuvo un comportamiento no acorde al descrito en la literatura; por

ejemplo no fue de predominio de multíparas, y sólo se documentaron desgarros leves en una
de once pacientes (tema de una investigación a parte sería las causas relacionadas al parto
precipitado, la debilidad de la pared pélvica por desnutrición sería un punto a considerar); sin
embargo es significativo para el autor que casi un 70% de este tipo de partos se observaron
durante turno de noche, y sin evaluaciones de Staff, lo que redunda otra vez en la relación
entre la calidad de atención brindada y la presentación del parto precipitado en nuestro
hospital.

5. La prevalencia (1.36%) del parto precipitado en el Hospital de Metapán, fue menor al

reportado por la literatura consultada (2%), por lo que para el año 2009, no es correcta la
percepción de alta incidencia de parto precipitado, pudiendo el fenómeno estar más
relacionado con deficiencias en la atención a la embarazada en trabajo de parto.

31
 CAPITULO VII

Recomendaciones
 Se debe observar el cumplimiento estricto de los estándares mínimos de atención incluidos
en las guías ministeriales respectivas, para garantizar una atención de calidad reflejada en la
documentación y seguimiento de la mujer embarazada que consulta por trabajo de parto, y
que redunde en disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones materno fetales en el
Hospital de Metapán.

 Los resultados de esta investigación deben involucrar a la dirección, jefaturas y al comité de

morbimortalidad materno infantil, para que el seguimiento de los estándares mínimos
ministeriales, así como la implementación de medidas complementarias que respondan al
perfil clínico, social y epidemiológico de las más de 3000 embarazada que consultan cada
año en el Hospital de Metapán, se cumplan y monitoreen de forma efectiva.

 Durante la revisión de los expedientes de todos los partos vaginales (808 expedientes), se
encontró que entre un 10 y 15% de los mismos, fueron manejados en algún momento con
oxitocina y/o misoprostol, documentándose en su gran mayoría partogramas con curvas
compatibles con parto precipitados, esto abre un nuevo elemento de análisis. Se debe
abordar este fenómeno desde la perspectiva del comportamiento del trabajo de parto
manejado con dichos fármacos, por lo que se hace necesario realizar las investigaciones
respectivas del comportamiento de dichos trabajos de parto y manejo específico.

 Se recomienda darle continuidad al estudio, para observar el cumplimiento de las

recomendaciones de documentación de las atenciones y procedimientos a las embarazadas
que consultan, así como un seguimiento a los porcentajes de partos precipitados atendidos
por el departamento de obstetricia del Hospital de Metapán.

32
 Referencias Bibliográficas

 Rodríguez, Elizabeth. Distocia por Anomalías de las Fuerzas Expulsivas. On Line. 24 de Nov.

de 2009. http://www.fertilab.net/om/om_37.pdf

 Cunningham, F.; MacDonald, P.; Gant, N.; Leveno, K. Obstetricia de Williams. 20th Edición.

Editorial Médica Panamericana. 1998.

 Schwarcz, R.; Fescina, R.; Duverges, C. Obstetricia. 6ta Edición. Buenos Aires. El Ateneo.

2005.

 Cabero, Lluís. Riesgo Elevado Obstétrico. Editorial Masson, S.A. Barcelona, España. 1996.

 Pernoll, M.; Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstetrico. 6ta Edición. Editorial

Manual Moderno. México, 1989.

 Variaciones en el Trabajo de Parto y Nacimiento. On Line. 28 de Nov. 2009.

http://www.ecatepec0720.com/nuevoser/variacio.htm

 El Salvador. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, MSPAS. Guías Clínicas de

Atención de las Principales Morbilidades Obstétricas en el Segundo Nivel de Atención.

MSPAS/UNPFA, 1ra Edición. San Salvador, El Salvador. 2005

 Dirección General de Salud Pública. PROTOCOLO DE ASISTENCIA AL PARTO Y AL

PUERPERIO Y DE ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO. © Generalitat de Catalunya.

Departamento de Salud. Primera edición: Barcelona, agosto de 2003.

33
Anexos

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 Anexo No. 1
Instrumento de Recolección de Datos

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Región Occidental de Salud

Hospital Nacional de Metapán “Arturo Morales”

Formulario No._______ Expediente Clínico No. ________________ Caso ______ Control ________

Investigación: Caracterización de los partos compatibles con el Parto Precipitado del Servicio de Obstetricia
del Hospital de Metapán “Arturo Morales”, Departamento de Santa Ana, enero a diciembre de 2009.

Fecha___________. Responsable:

A. Datos de Identificación ( de CLAP del Sistema de Vigilancia Perinatal, hoja VIH, hoja de citología)

1Edad: __________
2Estado Civil: Soltera___ Casada___ Unión Estable ___
3Nivel Académico: Ninguno___ primaria ___ Secundaria ___ Bachillerato___ Universitario ___
4Ocupación: Ama de casa_____ Empleada ___ comerciante____
5Área de Vivienda: urbano____ Rural: ___ Lugar:_____________________________________
6Antecedentes:
7Antecedentes Patológicos: ________________ Familiar: ___ Personal:___
8Drogodependencia: Tabaco: ___ Alcohol:___ Drogas:___
9Obstétricos: gestas___ Abortos___ Vaginales___ Cesáreas____ Vivos____
10Número de Controles prenatales:_______

B. Listado de Verificación de Atención Obstétrica (obtenido del expediente clínico)

a - Exploración sistemática de la mujer en el periodo de preparto:

11Evaluación por: Staff:_____________ Residente:_________

12La exploración física completa y veraz. Sí______ No______
13PA: Sí______ No______ FC: Sí______ No______ Pulso: Sí______ No______ Temp.: Sí______ No______
14- Se precisará la situación, el tipo de presentación y la posición fetales. . Sí______ No______
15- Medida de la altura uterina Sí______ No______
16- Maniobras de Leopold. Sí______ No______
17- Valoración de la dinámica uterina. . Sí______ No______
Exploración genital:
18- Inspección de los genitales externos (perineo y vagina). Sí______ No______
19- Tacto vaginal: (conocida la localización de la placenta) Sí______ No______

35
Exploración sistemática del feto en el periodo de preparto:
20- El tipo de presentación fetal. . Sí______ No______
21- La variedad y la altura de la presentación. . Sí______ No______
22- Estado de la bolsa amniótica. . Sí______ No______
23Frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal y/o registro cardiotocográfico: Sí__ No__
Pruebas complementarias de urgencia en el periodo de preparto:
24Hemograma Sí__ No__
25Grupo sanguíneo y factor Rh Sí__ No__
26Proteinuria y cetonuria. . Sí__ No__
27PH vaginal Sí______ No______ NA_____
28Arborización del moco endocervical Sí______ No______ NA_______
29Ecografía Sí______ No______ NA________
30Serología VIH. Sí______ No______

b - Exploración Sistemática de la Mujer y del Feto en el Ingreso del Parto.

31Staff:_____________ Residente:_________
• Exploración general
32PA: Sí______ No______ FC: Sí______ No______ Pulso: Sí______ No______ Temp.: Sí______ No______
33- Peso (si no se conoce) . Sí______ No______
• Exploración abdominal
34- Altura uterina. Sí______ No______
35- Maniobras de Leopold. Sí______ No______
36- Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal. Sí______ No______
• Exploración genital
37- Inspección de la vulva, vagina y perineo. Sí______ No______
- Tacto vaginal para valorar:
38Situación. Sí______ No______
39Longitud. Sí______ No______
40Consistencia. Sí______ No______
41Dilatación del cuello uterino. Sí______ No______
42- Presentación y variedad fetal. Sí______ No______
43- Plan de la presentación. Sí______ No______
44- Integridad o no de la bolsa de las aguas. Sí______ No______
45- Características de la pelvis materna. Sí______ No______
PERIODO DE DILATACIÓN
46Comprobación del bienestar: estetoscopio fetal Sí______ No______ Monitor Fetal Si__ No__
Preparativos para el parto durante el periodo de dilatación
47Asepsia. Sí______ No______
48Colocación de una vía de perfusión intravenosa. Sí______ No______ NA__________
49Alimentación durante la dilatación: Sí______ No______ NA__________
50Amniorrexis espontánea Sí______ No______
51Uso de Medicamentos posterior a inicio de parto normal. Si______ No______

36
Anexo No. 2

37