E – 605-A-80

Tratamiento de los cánceres

del cuello uterino de estadios III
y IV
R. Mazeron, C. Uzan, P. Morice, C. Balleyguier, C. Lhommé, C. Haie-Meder

Aunque la incidencia del cáncer del cuello uterino esté disminuyendo en los países occi-
dentales, sigue siendo un problema grave de salud pública en los países en vías de
desarrollo. Las lesiones de los estadios III y IV (los más avanzados) suelen ser de mal
pronóstico. Este grupo comprende tanto tumores cuyo tratamiento sólo puede ser palia-
tivo como otros en los que el tratamiento debe tener fines curativos. Los metaanálisis
recientes demuestran que la quimioterapia concomitante a la radioterapia, establecida
como estándar de tratamiento hace una década, tiene en realidad poco impacto sobre
los tumores de estadios III y IV. En la actualidad, los avances técnicos permiten optimizar
la braquiterapia uterovaginal, aumentando las dosis administradas al tumor, a la vez
que las dosis que reciben los órganos sanos se mantienen a unos niveles aceptables. Los
resultados preliminares parecen prometedores, con una mejora considerable del control
local. Sin embargo, el pronóstico de las pacientes con tumores de estadios III y IV se
relaciona con el riesgo metastásico, que requiere más investigaciones en el futuro sobre
la intensificación de los tratamientos sistémicos.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer del cuello uterino localmente avanzado;

Radioquimioterapia concomitante; Braquiterapia uterovaginal;
Braquiterapia optimizada y guiada por las pruebas de imagen 3D; Vaciamiento lumboaórtico

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Los cánceres del cuello uterino son relativamente infre-
■ Clasificación de la Federación Internacional de cuentes en los países occidentales, donde lleva implantada
Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2 una política de detección sistemática desde hace muchos
■
años. En Francia, por ejemplo, supone el séptimo cán-
Estudio preterapéutico 2
cer femenino por incidencia. En cambio, es mucho más
■ Modalidades terapéuticas 3 frecuente en los países emergentes, donde es el segundo
Cirugía 3 cáncer femenino por incidencia detrás del cáncer de
Radioterapia externa 4 mama y constituye un problema grave de salud pública.
Braquiterapia uterovaginal 5 El 80% de los cánceres del cuello uterino se produci-
Quimioterapia 7 rían en estos países. Se ha estimado que el cáncer del
En situación paliativa o de recidiva 10 cuello uterino es responsable de 450.000 nuevos casos
■ Estrategia terapéutica 11 y 242.000 fallecimientos anuales en los países del tercer
■ Resultados 11 mundo [1] . El factor de riesgo principal es la infección
por el virus del papiloma humano (VPH), sobre todo los
■ Conclusión 13 virus 16 y 18, responsables del 75% de los cánceres de
cuello uterino y que en la actualidad son objeto de una
política de prevención por vacunación [2, 3] . La mayoría de
los cánceres del cuello uterino que se diagnostican en los
países occidentales son de estadios limitados (I y II) y se
tratan con buenos resultados. A pesar de las políticas de

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 50 > n◦ 1 > marzo 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(14)66860-0
E – 605-A-80  Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV
A B
1 3
C D
prevención, no es infrecuente observar lesiones más volu-
minosas. Debido a su volumen y a su mayor riesgo de
extensión ganglionar, incluso a distancia, constituyen un
auténtico desafío terapéutico.
 Clasificación
de la Federación
Internacional de Ginecología
y Obstetricia (FIGO)
La clasificación de los cánceres del cuello uterino se basa
en la escala FIGO modificada en 2009, con la aparición de
los estadios IIA 1 y 2, que se diferencian por un límite de
tamaño fijado en 4 cm de eje mayor [4] . La definición de
los estadios III y IV no ha cambiado (Fig. 1):
• IIIA: infiltración distal de la vagina;
• IIIB: infiltración del parametrio hasta la pared pélvica
y/o hidronefrosis;
• IVA: infiltración de los órganos de vecindad (vejiga o
recto);
• IVB: extensión más allá de la pelvis, adenopatías ingui-
nales o lumboaórticas incluidas.
De forma global, estas lesiones tienen mal pronóstico,
aunque éste es heterogéneo. Dentro del propio estadio IVB
se engloban, por una parte, las enfermedades metastásicas
para las que el tratamiento es puramente paliativo y, por
otra, las que se «limitan» a una extensión regional (adeno-
patías lumboaórticas, por ejemplo) y en las que se puede
plantear un tratamiento con fines curativos. Las tasas de
supervivencia global a los cinco años suelen ser medio-
cres: 45% para los estadios III, 20% para los estadios IVA
y 5% para los estadios IVB [5] , claramente inferiores a los
estadios más precoces (75% para los IB2; 65 y 75% para
los estadios IIA y IIB, respectivamente).
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 1. Clasificación de la Federación
Internacional de Ginecología y obstetri-
cia (FIGO) de los tumores de estadios III
y IV. 1. Epiplón; 2. adenopatías inguinales;
3. adenopatías lumboaórticas.
A. Estadio IIIA.
B. Estadio IIIB.
C. Estadio IVA.
D. Estadio IVB.
Sin embargo, estas cifras son antiguas y es proba-
ble que se revisen al alza con los avances terapéuticos
recientes.
 Estudio preterapéutico
No difiere del estudio propuesto para las lesiones de
estadios IB2 y II. La resonancia magnética (RM) pélvica
sigue siendo la prueba de referencia para el análisis de la
extensión local de la lesión. En las imágenes en secuen-
cia T2, los cánceres de cuello aparecen como masas de
señal intermedia, por lo general más elevada que el
estroma cervical, lo que permite localizar con facilidad
una infiltración de los parametrios (Fig. 2A). En la secuen-
cia T1, el tumor es más difícil de visualizar, pues aparece en
isoseñal. La RM permite medir la lesión en las tres dimen-
siones (3D). En los tumores muy avanzados, también
permite identificar una infiltración de la pared posterior
de la vejiga, lo que no basta para clasificar la lesión como
de estadio IVA, pues se requiere una prueba histológica y,
por tanto, la realización de biopsias mediante cistoscopia
(Fig. 2B). Respecto a la búsqueda de adenopatías metas-
tásicas, la tomografía con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG)
acoplada a la tomografía computarizada (TC) (tomogra-
fía por emisión de positrones [PET]-TC) es la prueba
más sensible (Fig. 3) [7, 8] . En esta indicación, la TC es
insuficiente. En un estudio prospectivo del Gynecologic
Oncology Group (GOG), sólo el 34% de los casos de
infiltración lumboaórtica se detectaron mediante TC [9] .
La PET ha demostrado ser muy superior. En tres gran-
des series (cada una de las cuales constaba de más de
100 pacientes con un cáncer localmente avanzado) se
demostró una sensibilidad del 67-96% para la detección
de adenopatías metastásicas, con una especificidad del 75-
100% [10–12] . La sensibilidad de la prueba depende, como
es evidente, del tamaño de las adenopatías. Park et al
 Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV  E – 605-A-80

Figura 2. Lesión de estadio IIIB.

A, B. Corte axial (A): infiltración distal
del parametrio izquierdo, causante de una
dilatación del uréter izquierdo en el corte
frontal (flecha) (B).
C, D. Corte axial (C) y sagital (D): infiltra-
ción de la pared vesical posterior por un
tumor cervical (flechas).

A B

C D

Figura 3. Adenopatía metastásica lumboaórtica (fle-

cha) identificada en la tomografía por emisión de
positrones (PET) acoplada a la tomografía computari-
zada (TC).
A. Corte axial.
B. Corte sagital.

A B

han determinado que la PET permitía detectar el 67%

de las adenopatías mayores de 5 mm y el 80% de aqué-
llas cuyo diámetro supera los 10 mm [13] . Por otra parte,
esta prueba permite buscar metástasis a distancia. Debido
a que varios estudios han mostrado un riesgo de falsos
negativos en la PET en las áreas ganglionares lumboaórti-
cas, los equipos proponen en la actualidad la realización
de un vaciamiento lumboaórtico (cf infra) con fines de
estadificación.
En el caso concreto de los cánceres de estadios III y IV,
se debe prestar una atención especial durante el estudio
inicial para buscar una hidronefrosis que puede requerir
una derivación urinaria de urgencia, mediante sonda JJ o
con la colocación de nefrostomías.
 Modalidades terapéuticas
Cirugía
En las lesiones de estadios III y IV, la cirugía radical no
es posible de entrada. El tratamiento estándar es la radio-
quimioterapia concomitante pélvica, ampliada a veces
a las áreas ganglionares lumboaórticas [14] . La opción de
ampliar los campos de irradiación a las áreas lumboaórti-
cas no es irrelevante, pues conlleva unas complicaciones
tardías considerables, en especial digestivas [15, 16] . El riesgo
de afectación de las áreas ganglionares lumboaórticas
aumenta con el estadio FIGO de la lesión y el estado
ganglionar pélvico. Para los tumores de estadios III y IV,

EMC - Ginecología-Obstetricia 3
E – 605-A-80  Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV
este riesgo es considerable y se estima en el 31-46% para
los estadios III y del 25-57% para los estadios IV según
las series [6] . Dos ensayos aleatorizados sobre la irradia-
ción lumboaórtica profiláctica en las pacientes que tenían
lesiones de estadios I y II de «alto riesgo» llegaron a la
misma conclusión: reducción significativa del número de
recidivas regionales, pero a costa de una mayor morbi-
lidad [15, 16] . Las pacientes que presentan una infiltración
lumboaórtica también deben ser identificadas e irradiadas
a este nivel. Aunque en la actualidad la PET-TC per-
mite buscar las adenopatías lumboaórticas con una gran
sensibilidad, la linfadenectomía quirúrgica sigue siendo
la referencia. El equipo de cirugía del Institut Gustave-
Roussy ha estimado que la tasa de falsos negativos en la
PET es del 8% a partir de 38 pacientes que tenían un cán-
cer del cuello uterino de estadio IB2-II [17] . En un estudio
posterior, ampliado a los tumores de estadios III y IV, este
mismo equipo ha demostrado que la magnitud de esta
tasa de falsos negativos se relacionaba con la presencia o
no de fijaciones ganglionares patológicas pélvicas: 3% en
caso de PET negativa en la pelvis y 24% en caso de fijación
patológica en la pelvis [18] . En un estudio multicéntrico,
Leblanc et al han demostrado que la sensibilidad de la
PET era baja (33%) a la hora de buscar metástasis lum-
boaórticas ocultas, es decir, que se hubiesen escapado a la
RM o a la TC [19] .
Sin embargo, el papel terapéutico de este vaciamiento
no se conoce con certeza. Su interés principal consiste en
determinar la necesidad o no de irradiar la región lum-
boaórtica, lo que ocasiona morbilidad digestiva a largo
plazo. Los estudios han demostrado que la realización de
este vaciamiento provocaba modificaciones de los cam-
pos de irradiación en el 18-43% de los casos [20–22] . En el
estudio publicado por Holcomb et al, en 89 pacientes se
realizó un vaciamiento por laparotomía antes del trata-
miento y se observó una infiltración lumboaórtica en el
12,3% de los casos y una carcinomatosis peritoneal en
el 4,5% [21] . En estas pacientes, el tratamiento se adaptó
en consonancia: radioterapia lumboaórtica y/o quimio-
terapia. En comparación con un grupo de 172 pacientes
en quienes no se realizó una estadificación quirúrgica,
la mediana de su supervivencia era significativamente
mejor, pese a estos elementos de mal pronóstico: 29 meses
frente a 19 (p = 0,01). Un estudio retrospectivo donde se
reagruparon los datos de tres estudios del GOG (nume-
rados como 85, 120 y 165), en los que se excluyeron las
pacientes con una infiltración lumboaórtica, demostró
que las pacientes tenían una mejor supervivencia global
cuando la afectación lumboaórtica se había descartado
quirúrgicamente que cuando los investigadores se basa-
ban en las pruebas complementarias, lo que sugiere un
papel terapéutico del vaciamiento [23] . La tasa de super-
vivencia global a los 4 años de las pacientes del grupo
«linfadenectomía» era del 54,3 frente al 40% (riesgo rela-
tivo [RR] = 1,60; 1,03–2,48; p = 0,038). Por último, Leblanc
et al han publicado los resultados de una serie de 184
pacientes con cáncer de estadios IB2 a IVA. La realización
de un vaciamiento lumboaórtico preterapéutico permi-
tió identificar 44 pacientes con metástasis ganglionares
lumboaórticas (24,3%), que no se habían detectado en
el estudio de extensión. La tasa de supervivencia glo-
bal a los 5 años de este grupo de pacientes, tratadas
mediante radioterapia ampliada a las áreas lumboaórti-
cas, era del 58,3%, muy superior a los datos clásicos y
comparable a los resultados de las pacientes sin afec-
tación lumboaórtica [24] . Gracias a que el vaciamiento
lumboaórtico de estadificación identifica a estas pacien-
tes con infiltración subclínica a ese nivel y a que permite
adaptar la extensión de los campos de irradiación, dicho
vaciamiento haría posible mejorar considerablemente el
pronóstico de pacientes tratadas por lesiones localmente
avanzadas.
La realización de esta cirugía, cuyo impacto tera-
péutico es incierto, se ha vuelto posible gracias a los
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
progresos técnicos quirúrgicos, en especial por la vía de
acceso laparoscópico extraperitoneal, que conlleva menos
morbilidad y causa menos adherencias. El riesgo de con-
versión es muy bajo para los equipos experimentados.
La principal complicación es la formación de linfoceles,
en ocasiones gigantes, que pueden requerir punciones
(7% en la serie de Uzan et al [18] ). El vaciamiento lum-
boaórtico de estadificación sólo requiere unos días de
hospitalización y la cicatrización no retrasa la adminis-
tración de la radioterapia que, en teoría, puede comenzar
al día siguiente. Se están desarrollando nuevas técnicas
quirúrgicas para minimizar la morbilidad de este vacia-
miento [25, 26] .
Radioterapia externa
La radioterapia externa es la primera parte del trata-
miento estándar de los cánceres del cuello de estadios III
y IV. El objetivo consiste en administrar 45-50 Gy en la
pelvis en 23-28 sesiones de 1,8-2 Gy por sesión, una vez al
día y 5 sesiones por semana, con fotones de alta energía
(> 15 MV) [27] . La balística suele ser en caja, con fascículos
anteroposteriores y laterales. El uso de fracciones supe-
riores a 2 Gy correlaciona con un aumento de los efectos
secundarios tardíos [28] . Por lo general, los campos de irra-
diación pélvica se extienden desde la bifurcación de las
arterias ilíacas comunes (es decir, la interlínea L4/L5) hasta
la parte inferior del agujero obturador y alrededor de 2 cm
en sentido lateral a ambos lados de la pelvis. Los campos
laterales se extienden de S2/S3 a 1-2 cm por delante de la
sínfisis del pubis. En caso de irradiación lumboaórtica, el
límite superior se fija en T12-L1.
Estas referencias se modifican según la extensión y la
topografía tumoral. La mayoría de los centros disponen
en la actualidad de un escáner dedicado a la radiotera-
pia, lo que supone un gran avance técnico si se considera
el estudio de Finlay et al, según el cual si el centrado se
basa únicamente en las referencias óseas, habrá al menos
un límite inadecuado en el 95,4% de los casos y unos
márgenes excesivos en el 55,8% de las pacientes [29] . A
partir de las imágenes de la TC, los tejidos diana y los
órganos de riesgo se delimitan corte por corte. Para ello,
es posible ayudarse de la RM y de la PET, que pueden
fusionarse con la TC de centrado [30] . De este modo, se
definen varios volúmenes: el volumen tumoral macros-
cópico (gross tumour volume, GTV), correspondiente al
propio tumor visible en la exploración física o en las prue-
bas de imagen, el volumen diana clínico (clinical target
volume, CTV), correspondiente al tumor y a sus extensio-
nes microscópicas potenciales, así como el volumen diana
planificado (planned target volume, PTV), que es la exten-
sión del CTV con márgenes de seguridad para tener en
cuenta las modificaciones de colocación durante las sesio-
nes y los movimientos de los órganos, sobre todo el útero
con la repleción de la vejiga y del recto, cuya amplitud
puede llegar a los 15-20 mm. En el caso de las lesiones
cervicales de estadios III y IV, el CTV comprende el cue-
llo, el cuerpo del útero, la totalidad de los parametrios y,
si no existe infiltración vaginal, el tercio superior de la
vagina. En caso de extensión vaginal, el CTV centropél-
vico se extiende a toda la vagina. En cuanto a la irradiación
ganglionar, el CTV consta de las áreas ilíacas externas,
internas y comunes, ilioobturatrices y presacras. La irra-
diación profiláctica de las áreas inguinales sólo se realiza
si está afectado el tercio inferior de la vagina. La cober-
tura de las áreas lumboaórticas se plantea dependiendo
de los datos de las pruebas de imagen, del grado de afecta-
ción ganglionar pélvica y de los resultados de un posible
vaciamiento lumboaórtico de estadificación.
La radioterapia conformacional con modulación de
intensidad (RCMI) en los cánceres de cuello localmente
avanzados se ha estudiado menos que en los otros tumo-
res pélvicos [31, 32] . A pesar de todo, su uso debería permitir
 Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV  E – 605-A-80
que se redujese la dosis administrada a los órganos sanos
y, de este modo, disminuir el riesgo de secuelas a largo
plazo.
En el caso concreto de las lesiones de estadio IVB, que
requieren un tratamiento de las áreas ganglionares lum-
boaórticas, la RCMI ofrece la ventaja de cubrir mejor
estos volúmenes complejos y de limitar la dosis admi-
nistrada a los riñones, la médula espinal y el intestino
delgado.
En caso de adenopatías metastásicas, la dosis de
45-50 Gy es insuficiente, por lo que es necesario reali-
zar sobreimpresiones a su nivel para alcanzar una dosis
de 60 Gy. Debido a que la braquiterapia se emplea en la
irradiación de las adenopatías pélvicas, es necesario eva-
luar su contribución para determinar la dosis que debe
completarse con radioterapia externa.
Braquiterapia uterovaginal
Generalidades
La braquiterapia uterovaginal desempeña un papel
primordial en el tratamiento de las lesiones cervicales
mayores de 4 cm. Su objetivo es continuar la irradiación
pélvica central protegiendo mejor los órganos de riesgo.
Su impacto ha sido demostrado con claridad en el pasado.
Caoia et al han puesto de manifiesto que su uso mejoraba
el control local (del 53 al 78%) y la supervivencia global
(del 36 al 67%) [33] . Komaki ha llegado a la misma conclu-
sión, al establecer un paralelismo entre la mejora de los
resultados de las pacientes tratadas por cánceres de esta-
dio III durante tres períodos sucesivos y el uso cada vez
más frecuente de la braquiterapia (60,5%, después 76,5%
y, por último, 87%) [34] . Logdson et al también han des-
crito una tasa de supervivencia del 45% en las pacientes
que tenían lesiones de estadio IIIB y que recibieron bra-
quiterapia, frente a sólo un 24% para las demás [35] . Estos
hallazgos se explican simplemente por los niveles de dosis
más elevados que la braquiterapia permite alcanzar a nivel
cervical, pues las fuentes radiactivas se colocan en el inte-
rior del tumor o en contacto con él durante esta técnica.
La otra ventaja principal de la braquiterapia es que las
fuentes siguen los movimientos del tumor, de modo que
no es necesario emplear márgenes de seguridad alrededor
de las dianas, salvo para tener en cuenta la enfermedad
subclínica [36] . Estas cualidades intrínsecas hacen que la
braquiterapia no se pueda sustituir por las técnicas más
modernas de radioterapia externa, incluso de alta preci-
sión [37] .
Por otra parte, Lanciano demostró que una dosis admi-
nistrada en el punto A superior a 85 Gy era un factor
pronóstico de control en una serie de 289 pacientes tra-
tadas por cánceres de estadio III [38] . Este nivel de dosis
no se puede alcanzar con radioterapia externa exclusiva.
Por tanto la irradiación de los cánceres del cuello se basa
en un equilibrio entre la radioterapia externa, que per-
mite cubrir las áreas ganglionares, y la braquiterapia, que
permite aumentar la dosis a nivel cervical. Logsdon et al
han realizado un estudio retrospectivo con 983 pacientes
que tenían una lesión de estadio IIIB y han demostrado,
más allá de los factores de riesgo habituales de recidiva,
que las pacientes que habían recibido más de 52 Gy en la
pelvis por radioterapia externa tenían una supervivencia
específica del 29% para el tramo de 53 a 57 Gy, del 34%
para 58-62 Gy y sólo del 27% en caso de dosis superior a
62 Gy, frente al 53% para las pacientes que habían reci-
bido 52 Gy y menos [35] . Estos resultados se explican por
el hecho de que en las pacientes que recibieron una dosis
más baja por radioterapia externa se pudo realizar a con-
tinuación una braquiterapia en dosis elevadas mientras se
mantenían las dosis administradas a los órganos de riesgo
en un nivel aceptable. En otras palabras, estas pacien-
tes recibieron una dosis acumulada superior a nivel del
cuello.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 4. Proyector de
fuente para la braquiterapia.
En el caso especial de las lesiones de estadios III y IV,
la braquiterapia es en ocasiones intracavitaria e intersti-
cial para cubrir extensiones distales a los parametrios o
extensiones en la paravagina (cf infra).
Braquiterapia guiada por las pruebas
de imagen 3D
Al igual que la radioterapia externa, la braquiterapia
ha experimentado en los últimos años diversos avances
tecnológicos [39, 40] . En la actualidad, la mayoría de los
equipos utilizan proyectores de fuente de iridio 192 que
permiten realizar irradiaciones de tasa pulsada o de alta
tasa (Fig. 4). Estos proyectores de fuente presentan un
doble interés. Por una parte, permiten una irradiación
fraccionada, lo que garantiza la radioprotección del perso-
nal y de las visitas. Por otra parte, las fuentes radiactivas
utilizadas son diminutas y se cambian con el proyector.
Los volúmenes diana se cubren desplazando la fuente en
pasos de 5 mm. Se puede modular el tiempo de parada de
la fuente en las distintas posiciones según la necesidad de
aumentar la dosis a nivel del tumor o, por el contrario,
proteger un órgano de riesgo.
La tasa pulsada permite conservar la tasa de dosis hora-
ria tradicional, tratando durante unos minutos cada hora,
a la vez que se optimiza la distribución de dosis. El
otro avance principal es la posibilidad que ofrecen los
programas informáticos de planificación de integrar las
modalidades de imagen 3D, como la TC o la RM, que
es la prueba de referencia para el análisis topográfico de
los tumores cervicales (Fig. 5) [41] . De este modo, en la
actualidad es posible delimitar los volúmenes diana y los
órganos de riesgo, al igual que en la radioterapia externa
(Fig. 6) [42, 43] . De forma tradicional, las dosimetrías se efec-
túan en imágenes ortogonales de la implantación. Los
órganos de riesgo se identifican mediante puntos deter-
minados geométricamente en estas imágenes: el punto
recto se sitúa 5 mm por detrás del aplicador a nivel de la
salida de la sonda urinaria del aplicador y el punto vejiga
se sitúa en la cara posterior del balón de la sonda vesical.
La aparición de la braquiterapia guiada por la imagen ha
demostrado que aunque el punto recto era fiel a la dosis
realmente administrada al recto, el punto vejiga no refle-
jaba la dosis recibida por la vejiga [44] . Otro punto situado a
1,5-2 cm por encima del punto vejiga parece ser más fiel.
La prescripción se basa en una isodosis que engloba de
forma óptima al tumor o en un punto definido geométri-
camente en las imágenes, como el punto A, sin relación
anatómica con el tumor y que no tiene en cuenta la res-
puesta clínica a la radioterapia [45] . La utilización de las
5
E – 605-A-80  Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV
A B
Figura 5. Braquiterapia uterovaginal para un cáncer de cuello localmente avanzado. Adquisición mediante resonancia magnética (RM)
de la implantación.
A. Corte frontal.
B. Corte axial.
C. Corte sagital.
Figura 6. Braquiterapia uterovaginal guiada por imagen: deli-
mitación del volumen diana clínico (CTV) y de los órganos de
riesgo en la resonancia magnética. Corte sagital.
pruebas de imagen modifica estas prácticas. El recto, la
vejiga, el colon sigmoide y el intestino delgado se pueden
delimitar con facilidad en la RM o la TC realizada con el
aplicador colocado. La delimitación de las dianas se basa
en las recomendaciones emitidas por el Grupo Europeo
de Braquiterapia-Sociedad Europea de Oncología Radiote-
rápica (GEC-ESTRO), que propone no sólo identificar el
GTV (resto tumoral en el momento de la braquiterapia),
sino también tres CTV a los que corresponden tres niveles
de dosis (Fig. 7):
• CTV de bajo riesgo, correspondiente al CTV de la radio-
terapia externa;
• CTV de alto riesgo (CTV-AR), que engloba como
mínimo el conjunto del cuello, las posibles extensio-
nes tumorales fuera del cuello y las «zonas grises» en
la RM en secuencia T2, consideradas restos tumorales,
situadas en especial en los parametrios;
• CTV de riesgo intermedio (CTV-RI), correspondiente
como mínimo al CTV inicial y que incluye el CTV-AR
con márgenes de 1-2 cm en sentido craneocaudal, 1 cm
en los parametrios y 0,5 cm en sentido anterior hacia la
vejiga y en sentido posterior hacia el recto. Este volu-
men tiene en cuenta el volumen tumoral inicial y su
respuesta a la radioquimioterapia inicial (Fig. 8).
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
C
GTV
CTV-AR
CTV-RI
Figura 7. Representación de los volúmenes diana (volumen
tumoral macroscópico [GTV], volumen diana clínico-riesgo inter-
medio [CTV-RI] y CTV-alto riesgo [AR]), según los ha definido el
Grupo Europeo de Braquiterapia-Sociedad Europea de Oncolo-
gía Radioterápica (GEC-ESTRO) para una lesión de estadio IIIB).
Al igual que en la radioquimioterapia externa, estos
CTV excluyen los órganos de riesgo, a excepción de las
lesiones de estadio IVA en las que una parte de la vejiga y/o
del recto está infiltrada por la lesión cervical, por lo que
se considera como una diana del tratamiento. Los objeti-
vos de la braquiterapia optimizada consisten en alcanzar
una dosis mínima de 60 Gy en el CTV-RI y de 82,5 Gy
en el CTV-AR. Los límites de dosis recomendados por el
GEC-ESTRO son de 80-90 Gy como máximo en 2 ml de la
vejiga y 75 Gy en 2 ml del recto [46, 47] . Por analogía con el
recto, la mayoría de los equipos limitan la irradiación del
colon sigmoide a 75 Gy. Los programas informáticos de
dosimetría integran estas nuevas modalidades modernas
de imagen 3D, lo que permite visualizar las isodosis en 3D
y localizar con facilidad las zonas que deben optimizarse
(Fig. 9).
Braquiterapia intersticial
Aunque se estima que la braquiterapia intracavitaria
permite cubrir el 80% de los volúmenes tumorales, no es
posible cubrir las lesiones que infiltran la parte distal de
los parametrios o la paravagina en profundidad, que son
frecuentes en las lesiones de estadios III y IV. Por tanto,
es necesario emplear técnicas intersticiales para colocar
fuentes adicionales en estas zonas distales o profundas,
distantes al aplicador (Fig. 10). Estas fuentes adicionales
permiten conformar mejor las isodosis al volumen que se
va a tratar y alcanzar así los distintos objetivos de dosis.
 Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV  E – 605-A-80

10 mm
1

1 1 10 mm 10 mm
1

CTV-AR Tumor inicial CTV-AR Tumor inicial CTV-AR Tumor inicial

CTV-RI Tumor residual CTV-RI Tumor residual CTV-RI Tumor residual
A B C
Figura 8. Recomendaciones del Grupo Europeo de Braquiterapia-Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (GEC-ESTRO) para el
tratamiento de la respuesta a la radioterapia en la definición del volumen diana clínico (CTV) en el momento de la braquiterapia. 1. Cuello.
CTV-AR: CTV de alto riesgo, CTV-RI: CTV de riesgo intermedio.
A. Respuesta completa.
B. Respuesta parcial.
C. Estabilidad.

12,8
22,5 4,5
18,8 7,5

1
37,5

15,0
3 2
Figura 10. Braquiterapia intersticial en el caso de una lesión
infiltrante de la parte distal del parametrio izquierdo. La adición
de dos agujas permite en esta situación aumentar la isodosis de
braquiterapia intracavitaria (naranja) para cubrir la totalidad del
tumor (isodosis en verde).
A También se están llevando a cabo avances a este respecto:
planificación, aplicadores, agujas compatibles con la rea-
lización de una RM (Fig. 11) [48] .

Quimioterapia
Neoadyuvante
Antes de la cirugía
La utilización de quimioterapia neoadyuvante en los
cánceres localmente avanzados presentaría el interés
de permitir la resección quirúrgica, en caso de buena
1
respuesta tumoral. Benedetti-Panici et al han descrito
3 2 que han podido operar a 23 pacientes de una serie de
26 (de las que nueve tenían lesiones de estadio IIIB)
después de un tratamiento con quimioterapia neoad-
yuvante (cisplatino-bleomicina) [49] . Con posterioridad,
varios estudios aleatorizados compararon la quimiote-
rapia neoadyuvante seguida de cirugía con la cirugía
B primaria o con radioterapia en los tumores cervicales
inoperables a pesar de la quimioterapia. Este enfoque
Figura 9. Braquiterapia optimizada: dosimetría en la resonan-
sólo tiene sentido si permite prescindir de la radiotera-
cia magnética (RM). 1. Punto de medición de la dosis en la vejiga;
pia, que es más perjudicial en el contexto postoperatorio,
2. punto ICRU de la vejiga; punto ICRU del recto.
sobre todo a nivel digestivo. Por último, esta estrategia
A. Corte sagital.
afecta poco a las lesiones de estadios III y IV, pues la
B. Corte frontal.
mayoría de los estudios aleatorizados incluyen sobre todo

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 605-A-80  Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV

pacientes con lesiones de estadios I y II [50–55] . Sólo uno de
estos estudios [50–53] ha demostrado un beneficio global de
la adición de quimioterapia neoadyuvante [50] , mientras
que los otros no lo lograron, e incluso uno puso de mani-
fiesto un efecto perjudicial [52] . A excepción de un estudio,
no se ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante
aumente la tasa de operabilidad de las pacientes [53] . Por
último, los hallazgos histológicos justificaron la radiote-
rapia postoperatoria en el 30-60% de las pacientes de estas
series [56] .
En el estudio de Napolitano, en las 20 pacientes que
tenían lesiones de estadio III asignadas al grupo de
«quimioterapia neoadyuvante», se pudo operar a 16. Las
tasas de supervivencia global a los 5 años de los dos bra-
zos fueron del 68,7 y 64,3%, respectivamente, lo que
es una diferencia no significativa (Cuadro 1), al igual
que sucedió con la supervivencia sin progresión [53] . En
otra serie, Benedetti-Panici et al describieron los resulta-
A
B gadores observaron la superioridad de la quimioterapia
Figura 11. Braquiterapia intersticial. Las agujas suplementa-
rias (flechas blancas) que permiten cubrir mejor la lesión residual
delimitada en verde. Cortes de resonancia magnética en T2.
A. Axial.
B. Frontal oblicua.
dos de 55 pacientes tratadas por cánceres de estadio III.
La tasa de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
fue del 67%, lo que permitió en este caso una cirugía
radical. Un tercio de las pacientes operadas tenían una
infiltración parametrial y en un tercio se observaron ade-
nopatías metastásicas en el estudio de la pieza quirúrgica,
hallazgos que son indicaciones aceptadas de radioterapia
postoperatoria. Por otra parte, en una de las pacientes ope-
radas la resección no fue completa, lo que es un factor
de muy mal pronóstico [57] . La tasa de supervivencia glo-
bal a los 10 años fue del 34% [58] . Este mismo equipo ha
publicado los resultados de 18 pacientes con cáncer de
estadio IVA que se trataron con quimioterapia neoadyu-
vante seguida de cirugía (exenteración) si hubo respuesta
o con radioterapia en caso contrario, de modo que se ope-
raron 10 pacientes. En seis de ellas la cirugía se rechazó:
después de una exploración de la cavidad abdominal por
laparotomía en 4 pacientes y por laparoscopia en 2. Otras
dos pacientes no se operaron, por la presencia de metásta-
sis a distancia; en el 56% de las pacientes se produjo una
recidiva y la tasa de supervivencia global a los 5 años fue
del 31,6% [59] .
Un metaanálisis reciente, basado en seis estudios alea-
torizados, ha evaluado la utilidad de la quimioterapia
neoadyuvante antes de la cirugía. Se analizaron los datos
de 1.036 pacientes, que tenían sobre todo tumores de esta-
dios I y II, No se observó ningún beneficio en términos
de control local, a distancia y de supervivencia global
(cociente de riesgos instantáneos [hazard ratio, HR] = 0,95,
intervalo de confianza [IC] 95%: 0,67-1,07, p = 0,17) [60] .
Además, no era evidente que el uso de quimioterapia neo-
adyuvante hiciese que estas lesiones fuesen más accesibles
a una resección quirúrgica (p = 0,07).
Antes de la radioterapia
El grupo Cochrane ha estudiado el interés de la qui-
mioterapia neoadyuvante antes de la radioterapia frente
a la radioterapia exclusiva. Esta comparación, realizada
con datos individuales, incluyó a 2.074 pacientes, que
presentaban sobre todo lesiones de estadios I y II, pro-
cedentes de 18 ensayos clínicos aleatorizados, la mayoría
de los cuales se llevaron a cabo en la década de 1980,
antes de que se la radioquimioterapia concomitante se
estableciese como estándar de tratamiento. Los investi-
neoadyuvante, a pesar de una gran heterogeneidad,
pero sólo cuando se utilizaron dosis-intensidades eleva-
das de cisplatino (>25 mg/m2 semana) o ciclos cortos,
de menos de 2 semanas [61] . Hasta el momento, esta
estrategia nunca se ha comparado con una radioquimio-
terapia concomitante, que es el estándar actual. El uso de

Cuadro 1.
Estudios aleatorizados sobre quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía frente a cirugía y que incluyeron a pacientes con lesiones de
estadio III.
Autores Inclusión n Estadio Estadio Radioterapia Quimioterapia Grupo Supervivencia SSP
III (n) postoperatoria global

Napolitano [53] 1986-1995 192 IB-IIIB 36 – Parametrios Cisplatino/ QTNA 68,7 56,2
infiltrados vincristina/
bleomicina
– N+ +C NS
– Márgenes + C 64,3 57,1
Benedetti- 1990-1996 441 IB-III 87 – Márgenes Cisplatino/ QTNA + C 41,6 41,9 NS
Panici [58] – N+ bleomicina
Cisplatino/
bleomicina/
vincristina
Cisplatino/
ifosfamida
Cisplatino solo
C 36,7 63,4

n: número de pacientes; QTNA: quimioterapia neoadyuvante; C: cirugía; SSP: supervivencia sin progresión; NS: no significativo.

8 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV  E – 605-A-80

Cuadro 2.
Estudios aleatorizados que compararon la quimioterapia neoadyuvante (QTNA) seguida de cirugía (C) frente a radioterapia exclusiva (RT).
Autores Años n Estadio Comparación Quimioterapia
Sardi [66]
1988-1992 107 IIIB QTNA + C RT CDDP/VCR/BLM × 3
Sardi [67] 1988-1993 154 IIB QTNA + C RT CDDP/VCR/BLM × 3
Kigawa [65] 1989-1991 50 IIB-IIIB QTNA + C RT CDDP/BLM (i.a.) × 2 o 3
Benedetti-Panici [63] 1990-1996 441 IB2, IIA2-III QTNA + C RT CDDP/BLM × 2
o CDDP/BLM/VCR × 6
o CDDP/IFOS × 7
o CDDP × 6
Chang [64] 1992-1999 124 IB2-IIA QTNA + C RT CDDP/VCR/BLM × 3

n: número de pacientes. CDDP: cisplatino; VCR: vincristina; BLM: bleomicina; IFOS: ifosfamida; i.a.: intraarterial.

Cuadro 3.
Resultados de los cinco estudios aleatorizados sobre quimioterapia concomitante que provocaron la alerta del National Cancer Institute
(NCI) en 1999.
Autores Estudio n Estadios Grupo Estándar Riesgo Supervivencia
experimental relativo
Whitney et al [74] GOG 85 368 IIB-IVA 5-FU-CDDP-RT Hidroxiurea-RT 0,79 67 frente a 57
Morris et al [71] RTOG 9001 388 IB-IIA (N+) 5-FU-CDDP-RT RT 0,48 73 frente a 58
IIB-IVA
Peters et al [72] GOG 109/SWOG 8797 243 IA2-IVA 5-FU-CDDP-RT RT NS 81 frente a 71
Keys et al [70] GOG 123 369 IB2 CDDP-RT RT 0,54 83 frente a 74
Rose et al [73] GOG 120 526 IIB-IVA CDDP-RT RT 0,61 65 y 65 frente a 47
5-FU-CDDP- 0,58
Hidroxiurea- RT

RTOG: Radiation Therapy Oncology Group; SWOG: Southwest Oncology Group; GOG: Gynecologic Oncology Group; n: número de pacientes; RT:
radioterapia; CDDP: cisplatino; 5-FU: 5-fluorouracilo; NS: no significativo.

quimioterapia neoadyuvante a la espera de comenzar la neoadyuvante seguida de cirugía y después de radiote-

radioquimioterapia concomitante no se ha estudiado y
es motivo de controversia [62] . Sin embargo, se está rea-
lizando un estudio aleatorizado (INTERLACE), donde se
compara la quimioterapia neoadyuvante (carboplatino-
taxol) seguida de radioquimioterapia concomitante frente
a la radioquimioterapia concomitante de entrada.
Seguida de cirugía frente a radioterapia
Se ha publicado un metaanálisis sobre datos indivi-
duales que incluyó seis estudios. Sólo 872 pacientes, que
presentaban en su inmensa mayoría lesiones de estadio IB-
IIA, se incluyeron en estos ensayos [63–67] . De forma global,
estos estudios demostraron una superioridad de la aso-
ciación quimioterapia-cirugía respecto a la radioterapia
exclusiva (HR = 0,65; 0,53-0,80; p = 0,0004) (Cuadro 2) [61] .
Sin embargo, las conclusiones deben matizarse debido a
la gran heterogeneidad de los estudios identificados y de
las distintas combinaciones de quimioterapia evaluadas,
de modo que no es posible determinar un tratamiento de
referencia. Por otra parte, muchos pacientes de los grupos
de cirugía recibieron en el postoperatorio una irradiación
adyuvante debido a factores de riesgo como la infiltración
de los parametrios, márgenes de resección insuficientes
o invadidos, o una afectación ganglionar. También hay
que señalar que las pacientes tratadas con radioterapia en
estos ensayos tuvieron resultados peores a los que suelen
describirse en la literatura.
Respecto a los tumores de estadios III y IV, los datos
son muy limitados. El estudio de Benedetti-Panici et
al, realizado con 441 pacientes, incluyó 87 pacientes con
un tumor de estadio III, de las que 51 se asignaron de
forma aleatoria al grupo de quimioterapia-cirugía. No
se demostró ninguna diferencia significativa en cuanto
a la tasa de supervivencia global en estas pacientes. En
este estudio, el 29% de las pacientes recibieron un trata-
miento adyuvante, por lo general irradiación pélvica [63] .
Sardi et al llevaron a cabo un ensayo aleatorizado con
tres grupos en las pacientes de estadio IIIB: quimiotera-
pia neoadyuvante seguida de radioterapia, quimioterapia
rapia y, por último, radioterapia exclusiva. Alrededor de
50 pacientes se asignaron a cada grupo. Los resultados del
grupo de radioterapia exclusiva no fueron peores que los
de los otros dos, en los que no se observó ninguna dife-
rencia significativa [66] .
Sin embargo, se están realizando dos ensayos clínicos
de fase III y deberían zanjar el debate próximamente. Uno
de ellos lo está realizando el equipo del Tata Hospital
de Bombay y prevé incluir 730 pacientes de estadio IB2-
IIB, con tres ciclos de carboplatino-taxol. Este estudio se
inició en 2003 y sus resultados estarán disponibles pró-
ximamente (NTC000393380) [68] . El otro es el que está
realizando la European Organisation for Research and
Treatment of Cancer (EORTC), que es un estudio de fase III
iniciado en 2002 (n.o 55 994), con una previsión de incluir
682 pacientes, tratadas por lesiones de estadios IB2, IIA2 y
IIB [69] . Por tanto, estos dos ensayos clínicos excluyen las
pacientes con lesiones de estadios III y IV.
Quimioterapia concomitante
a la radioterapia
Varios estudios aleatorizados han demostrado la supe-
rioridad de la radioquimioterapia concomitante respecto
a la radioterapia exclusiva en los cánceres del cuello
localmente avanzados, lo que llevó en 1999 al National
Cancer Institute (NCI) a emitir una alerta para recomen-
dar la radioquimioterapia basada en cisplatino (Cuadro
3) [70–74] . Después, varios metaanálisis han confirmado
esta superioridad y han establecido la radioquimioterapia
como el tratamiento estándar. El más reciente de ellos se
publicó en 2008 e incluyó datos individuales reactualiza-
dos [75] . En total, se incluyeron 15 ensayos aleatorizados en
este análisis, de los 25 identificados inicialmente, con un
total de 3.452 pacientes. La evaluación de los 13 estudios
que compararon la radioquimioterapia concomitante sin
quimioterapia adyuvante frente a la radioterapia exclu-
siva (3.104 pacientes) mostró una ventaja clara a favor
de la radioterapia-quimioterapia, con una reducción

EMC - Ginecología-Obstetricia 9
E – 605-A-80  Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV

Cuadro 4. gemcitabina se administró durante y después de la radio-

Metaanálisis de radioquimioterapia concomitante frente a radio- terapia, no es posible separar su «efecto concomitante» de
terapia exclusiva [75] . su papel «adyuvante».
HR IC 95% p Ganancia Se están evaluando otras estrategias, como la utiliza-
absoluta a los ción de la tirapazamina, un agente dirigido contra las
5 años (%) células hipóxicas, consideradas radiorresistentes. Después
de haber demostrado unos resultados alentadores en un
Supervivencia 0,78 0,70-0,87 0,000005 8 estudio de fase I/II, en la actualidad se está evaluando en
sin recidiva un estudio de fase III, asociada a la radioquimioterapia
Control 0,76 0,68-086 0,000003 9 (GOG 219) [80] . El sanazol (AK-2123), nitrotriazol dirigido
locorregional también contra las células hipóxicas, se ha evaluado
Supervivencia 0,81 0,72-0,91 0,0004 7 en un estudio aleatorizado que comparó la radiotera-
sin metástasis pia exclusiva con la radioterapia asociada al sanazol en
Supervivencia 0,81 0,71-0,91 0,0006 6 333 pacientes con tumores cervicales de estadio III. Los
global autores describieron una mejoría significativa del control
local, a costa de un aumento reversible de la tasa de efectos
HR: cociente de riesgos instantáneos; IC 95%: intervalo de confianza secundarios hematológicos, gastrointestinales y neuroló-
del 95%.
gicos [81] .

significativa del riesgo de mortalidad (HR = 0,81 [IC 95% Adyuvante

0,71–0,91], p = 0,0006), que se traduce en un aumento de
En la actualidad, se dispone de pocos datos sobre el
la supervivencia global a los 65 años del 6% (Cuadro 4).
papel de la quimioterapia adyuvante después del trata-
No se observaron diferencias en función del tipo de qui-
miento local. En el metaanálisis de Green et al sobre
mioterapia, de la dosis de cisplatino, o de su esquema
el papel de la radioquimioterapia concomitante, dos
de administración. Del mismo modo, no se identificó
ensayos asociaban además una quimioterapia adyuvante.
ninguna modificación del efecto de la quimioterapia en
Tomados por separado respecto a los otros ensayos de la
función de la edad, de la histología, del grado del tumor
publicación, estos estudios eran positivos (p = 0,009), pero
o del estado ganglionar. En cambio, parecía que el efecto
el impacto de los ciclos adyuvantes de quimioterapia era
de la quimioterapia se atenuaba con el estadio tumoral,
incierto [72, 77, 82] . Kim et al publicaron después un estu-
de modo que disminuía para los estadios avanzados. La
dio no aleatorizado con una tamaño muestral limitado
ganancia de supervivencia a los 5 años se estimó en un
(205 pacientes) en el que se comparó una quimioterapia
10% para las lesiones de estadios IB a IIA, del 7% para
adyuvante en pacientes que tenían lesiones de estadio IB-
los estadios IIB y sólo del 3% para los estadios III y IVA.
IIB. Las pacientes ancianas, con mal estado general o poco
Este efecto no se observó para la supervivencia sin progre-
favorable para recibir una quimioterapia adyuvante, se
sión. Este impacto bajo de la quimioterapia concomitante
asignaron al grupo de tratamiento estándar [83] . Las otras
en los cánceres de estadio IIIB ha llevado también a los
recibieron, además de tres ciclos de 5-fluorouracilo (5-
investigadores del Tata Hospital de Bombay a proponer un
FU)-cisplatino concomitantes, tres ciclos suplementarios
ensayo de fase III, cuya fase de inclusión acaba de finalizar
adyuvantes. Los autores no demostraron diferencias sig-
(estudio CRACx, NCT0019391) [76] . La radioquimioterapia
nificativas entre ambos grupos. Dueñas-González et al
aumenta la toxicidad aguda, en especial gastrointesti-
han demostrado que el esquema que asocia la gemcita-
nal y hematológica. En el metaanálisis de Green et al,
bina de forma concomitante y adyuvante era superior a la
la tasa de toxicidad aguda de grados 3 y 4 se estimó en
radioquimioterapia concomitante basada en sales de pla-
un 9% para la radioquimioterapia concomitante, frente
tino. Aunque la viabilidad de este esquema es motivo de
al 4% en el grupo de radioterapia exclusiva [77] . En cam-
controversia, el número elevado de recidivas a distancia
bio, los efectos tardíos se han estudiado poco. Por tanto,
en las pacientes cuya enfermedad pélvica estaba por lo
el NCI recomendó en 1999 el uso de dos esquemas: seis
demás controlada, reabre el debate de la quimioterapia
ciclos de cisplatino (40 mg/m2 ) semanales o dos ciclos de
adyuvante [84] . La tasa especialmente elevada de recidivas
cisplatino-5-fluorouracilo días 1-5 y luego días 22-26 de
metastásicas en las pacientes tratadas por tumores de esta-
la radioterapia. El más usado es el cisplatino (40 mg/m2 ),
dio III o IV, o N+ es una justificación de peso a favor de este
pues su perfil de toxicidad es más favorable.
tipo de tratamiento, sobre todo porque los tratamientos
Sin embargo, se están realizando ensayos clínicos para
locales modernos parecen modificar el pronóstico local
intentar mejorar los resultados de la radioquimioterapia
(cf infra). El GOG acaba de comenzar un estudio de fase III
concomitante, como el estudio multicéntrico, aleatori-
(OUTBACK, NCT0141608) en el que se evalúan cuatro
zado y de fase II francés CETUXICOL, que evalúa la
ciclos de carboplatino-taxol en modalidad adyuvante en
utilidad de añadir cetuximab a la radioquimioterapia
pacientes con cáncer de cuello uterino de estadio IB1 N+,
basada en cisplatino, y el estudio de fase I HPV-RX, llevado
IB2, II, IIIB o IVA y tratadas mediante radioquimioterapia
a cabo en el Institut Gustave-Roussy, y que evalúa el cido-
concomitante seguida de braquiterapia uterovaginal. Se
fovir, un antiviral dirigido contra el VPH, en asociación a
excluyeron las pacientes con una infiltración ganglionar
la radioterapia y al carboplatino.
por encima de L3-L4 [85, 86] .
La gemcitabina parece también un agente promete-
dor. Después de haber realizado un estudio de fase II,
Duenas-Gonzalez et al han publicado un ensayo aleatori- En situación paliativa o de recidiva
zado sobre la utilidad de la gemcitabina en el tratamiento
de los cánceres de cuello localmente avanzado [78, 79] . El control local no debe descuidarse en una situación
Este potente radiosensibilizante se ha administrado aso- paliativa. Los tumores pélvicos pueden provocar dolor
ciado al cisplatino durante la irradiación y después como local difícil de resolver, metrorragias, fístulas invalidantes,
adyuvante (dos ciclos); de este modo, 515 pacientes se así como compresiones vasculares o ureterales. En estas
distribuyeron de forma aleatoria a un grupo de refe- situaciones, se puede proponer una radioterapia paliativa
rencia (radioquimioterapia concomitante con cisplatino, con fines analgésicos o hemostáticos, a menudo hipofrac-
40 mg/m2 semanales) frente a cisplatino (40 mg/m2 ) y cionada.
gemcitabina (125 mg/m2 ) semanales. El grupo experi- En una situación de recidiva, pocas pacientes pueden
mental se mostró superior al del tratamiento estándar, considerarse candidatas para un tratamiento curativo,
que obtuvo los resultados esperados: HR = 0,68, IC 95%: pues las recidivas suelen ser multifocales y de mal pro-
0,49–0,95 (p = 0,0224). Sin embargo, debido a que la nóstico. En las recidivas pélvicas aisladas en un territorio

10 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV  E – 605-A-80
irradiado, se debe plantear una cirugía de resección, en la
mayoría de los casos de tipo exenteración. En las recidivas
ganglionares aisladas, se puede plantear la radioterapia e
incluso un nuevo tratamiento de radioterapia. En la actua-
lidad, se están desarrollando técnicas de rescate, como la
reirradiación estereotáxica, la perfusión aislada de la pel-
vis o incluso la braquiterapia intraoperatoria acoplada a
una resección quirúrgica máxima [87–89] .
Respecto a la quimioterapia paliativa, en la década
de 1980, el cisplatino (50 mg/m2 ) en monoterapia era
el estándar terapéutico, con una tasa de respuesta esti-
mada en el 50% en las pacientes en situación de recidiva,
pero que no habían recibido quimioterapia, y del 17%
en caso contrario [90] . Los ensayos evaluaron dosis más
elevadas, que aumentaban la tasa de respuesta, pero sin
modificar la supervivencia global, a costa de una toxi-
cidad no despreciable [91–93] . Moore et al realizaron un
estudio de fase III en el que se comparó el cisplatino con
cisplatino más paclitaxel, en pacientes que tenían lesio-
nes metastásicas, en recidiva o en progresión evolutiva
(GOG 169) [94] . Estos autores describieron la duplicación
de las tasas de respuesta (del 19 al 36%) y de super-
vivencia sin progresión (de 2,8 a 3,8 meses), pero sin
mejora de la supervivencia global. Long et al evalua-
ron la combinación cisplatino-topotecán frente el mismo
estándar (GOG 179) [95] y demostraron una mejora de la
supervivencia sin progresión (4,6 frente a 2,9 meses), de
la tasa de respuesta (27 frente al 13%) y de la superviven-
cia global (9,4 frente a 6,5 meses p = 0,017). Este estudio
estableció la combinación cisplatino-topotecán como el
nuevo estándar en el tratamiento de primera línea de las
pacientes con lesiones de estadio IVB no accesibles a un
tratamiento con fines curativos, o en situación de reci-
diva. El GOG comenzó a continuación un amplio estudio
aleatorizado para evaluar tres dobletes basados en cis-
platino (vincristina, vinorelbina y gemcitabina) frente al
cisplatino-paclitaxel (GOG 204). El estudio se interrumpió
tras un análisis intermedio realizado a los 3 años, debido
a que no había diferencias entre los distintos dobletes [96] .
El estudio de toxicidad no mostró ninguna ventaja a favor
de ninguna de las combinaciones.
Respecto al carboplatino, Tinker et al han descrito una
tasa de respuesta del 40% en asociación con el paclitaxel,
y Nagao et al, del 76% en combinación con el doceta-
xel [97, 98] . Moore et al han realizado un estudio retrospec-
tivo con un número limitado de pacientes, en el que com-
pararon el carboplatino/cisplatino en asociación al pacli-
taxel, sin que mostrasen diferencias entre ambos dobletes,
aunque el carboplatino fue menos tóxico [99] . En la actuali-
dad, se está realizando un estudio de fase III en Japón [100] .
En lo que respecta a los nuevos fármacos, varios estudios
han demostrado en los tumores del cuello la presencia
de una hiperexpresión del receptor del factor de cre-
cimiento endotelial vascular (VEGF), identificado como
un elemento de mal pronóstico [101–103] . Monk et al han
realizado un estudio de fase II patrocinado por el GOG,
donde se evaluó el bevacizumab, un anticuerpo mono-
clonal humanizado dirigido contra el VEGF, sobre una
serie de 45 mujeres con recidiva del cáncer del cuello ute-
rino. Los resultados publicados eran alentadores a la vista
de los datos históricos [104] . Sin embargo, se han obser-
vado varios casos de toxicidad de grado 3-4, así como un
fallecimiento. En cambio, otro agente antiangiogénico (el
sunitinib) se ha mostrado decepcionante, tanto por su
eficacia como por la toxicidad provocada [105] .
El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF)
está sobreexpresado en gran medida en los carcinomas
epidermoides del cuello uterino (alrededor del 85% de
los casos) y también se asociaría a un mal pronóstico [106] .
Dos estudios elaborados por el GOG y que evaluaron las
estrategias de bloqueo del EGF-R han ofrecido resultados
decepcionantes. El cetuximab, que está autorizado en el
tratamiento con radioterapia de los cánceres de la cabeza
y el cuello, ha mostrado una tasa de respuesta de tan sólo
EMC - Ginecología-Obstetricia
a b c
Radioterapia QT
6 semanas
Quimioterapia
7 semanas
Figura 12. Estrategia terapéutica por radioquimioterapia con-
comitante seguida de braquiterapia de los cánceres de estadios III
y IV.
el 11,6% asociado al cisplatino [107] . Asimismo, el erloti-
nib (inhibidor de tirosina cinasa) no ha demostrado una
respuesta objetiva [108] .
 Estrategia terapéutica
El tratamiento de los cánceres localmente avanzados del
cuello uterino de estadio III-IVB se basa en una asociación
de radioquimioterapia concomitante seguida de braqui-
terapia uterovaginal (Figs. 11 y 12). En la actualidad, no
es distinto al tratamiento de las lesiones mayores de 4 cm
de estadios IB2 y II (Fig. 13). La PET permite inicialmente
detectar las infiltraciones ganglionares lumboaórticas. En
esta situación, se difiere el vaciamiento y los campos de
irradiación se amplían a la región lumboaórtica, pues el
valor predictivo positivo de la PET es elevado. Si ésta es
negativa, se propone un vaciamiento lumboaórtico (si no
hay contraindicaciones) para detectar los falsos negativos.
La hipoxia tumoral es un factor de mal pronóstico
bien conocido. La anemia observada en algunas pacientes
tratadas por un cáncer de cuello también se ha identifi-
cado como factor de mal pronóstico [109] . El papel de la
hipoxia se explica por el hecho de que el oxígeno actúa
como radiosensibilizante, al interactuar con los radica-
les libres originados de la radiólisis del agua y crear de
forma secundaria lesiones del ácido desoxirribonucleico
(ADN). La eritropoyetina (EPO) se ha presentado durante
mucho tiempo como un modo de mejorar la oxigena-
ción tumoral y, por tanto, la radiosensibilidad de los
tumores. Un amplio estudio de fase III, organizado por el
GOG, propuso distribuir de forma aleatoria las inyeccio-
nes de EPO durante la radioquimioterapia, pero tuvo que
interrumpirse debido al aumento del número de episodios
tromboembólicos y al empeoramiento del control local en
el grupo experimental [110] . Estos resultados similares a los
descritos en los cánceres de la cabeza y el cuello respaldan
la actitud de no prescribir EPO en las pacientes durante la
radioterapia [111, 112] .
El conjunto del tratamiento (radio y braquiterapia) debe
realizarse en un tiempo óptimo, inferior a 50-55 días, para
garantizar un control local máximo [113–117] . Si se supera
este período, se estima una pérdida del 1% de probabili-
dades de control local por día.
Al final del tratamiento, la reevaluación mediante RM
y exploración física permite determinar cuál ha sido la
respuesta y valorar si es preciso un tratamiento de rescate.
 Resultados
Se dispone de pocos datos específicos de los estadios III
y IV, que son antiguos en su mayoría, anteriores a la
11
E – 605-A-80  Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV

Figura 13. Árbol de decisiones. Estrate-

Carcinomas epidermoides y gia terapéutica del Comité de Concertation
adenocarcinomas del cuello uterino
Pluridisciplinaire d’Oncogynécologie del
no metastásicos y de estadio
FIGO Ib2 y más Institut Gustave Roussy. FIGO: Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia;
PET: tomografía por emisión de positrones;
TC: tomografía computarizada; CDDP: cis-
PET-TC platino; RM: resonancia magnética.

Enfermedad localizada Adenopatía(s)

en la pelvis lumboaórtica(s) segura(s)

Vaciamiento lumboaórtico
por vía laparoscópica

– +

Radioquimioterapia pélvica Radioquimioterapia pélvica y lumboaórtica

45 Gy + CDDP 40 mg/m2 semanal 45 Gy + CDDP 40 mg/m2 semanal.

Braquiterapia uterovaginal
15 Gy

Sobreimpresión ilíaca si
N+ pélvico

Reevaluación clínica +
RM + histología ± PET

Ausencia de Resto tumoral Enfermedad

resto tumoral centropélvico aislado diseminada

Discusión en el
Vigilancia Cirugía de rescate
comité de tumores

aparición de la radioquimioterapia concomitante y de la avanzados fueron tratadas mediante radioquimiotera-

braquiterapia guiada por pruebas de imagen 3D. Las lesio-
nes de estadios III y IV se excluyen de los estudios en la
mayoría de los casos o se mezclan con las lesiones de
estadio IB-II, de mejor pronóstico.
Por lo general, las tasas de supervivencia a los 5 años de
las pacientes con lesiones de estadio IIIB son del 34-52%,
con tasas de control local del 44-66%. Para los estadios
IVA, las tasas de supervivencia son del 0-20%, con tasas
de control local del 18-48% [35, 116, 118–124] (Cuadro 5).
Respecto a la braquiterapia guiada por las pruebas de
imagen 3D, no se ha realizado ninguna comparación
directa con la braquiterapia 2D, incluso aunque varios
estudios dosimétricos han mostrado la superioridad de
la braquiterapia guiada por las pruebas de imagen. Sin
embargo, en un estudio de cohortes, Potter et al han
demostrado que la braquiterapia 3D permitía una ganan-
cia de control local del 19% (del 71 al 90% p = 0,05) para
los tumores que medían más de 5 cm en el momento del
diagnóstico). En cambio, no había diferencias para las
lesiones que medían 2-5 cm de diámetro (96% de control
local en ambos grupos). Para las lesiones mayores de 5 cm,
se ha descrito una ganancia del 30% de la tasa de super-
vivencia global a los 3 años (del 28 al 58%, p = 0,003) [125] .
Varias series monocéntricas en las que se combinó
la radioquimioterapia concomitante con la braquite-
rapia 3D han descrito sus resultados clínicos (Cuadro
6) [126–128] . Potter et al han publicado recientemente la más
amplia, en la que 156 pacientes con cánceres localmente
pia concomitante seguida de braquiterapia uterovaginal
guiada por RM; el 44% de las pacientes recibieron bra-
quiterapia intersticial asociada [129] . De las 156, 43 tenían
lesiones de estadio III-IVA. Se obtuvo una respuesta com-
pleta en 40 de estas pacientes, es decir, un 93%. Después
de 3 años de seguimiento, sólo dos tuvieron una recidiva
local, situada en los parametrios, y ninguna presentó reci-
divas en el cuello. En cambio, 12 tuvieron una recidiva
a distancia aislada. Los autores describieron un control
local del 86% para los estadios IIIB, lo que está muy por
encima de los resultados clásicos indicados previamente,
así como una supervivencia específica del 52%, que pone
de relieve el gran impacto de las recidivas a distancia
en estas pacientes. Se observaron 11 complicaciones de
grado 3-4. Las tasas descritas de toxicidad de grado 3-4 fue-
ron del 2% para la vejiga, del 3% para el recto y del 0%
para el intestino delgado.
Estos resultados son similares a los que los autores de
este artículo publicaron inicialmente en las 45 primeras
pacientes tratadas con braquiterapia optimizada, sobre
todo para lesiones de estadios I y II [130] . Sólo ocho tenían
tumores más avanzados, entre las que no se describió nin-
guna recidiva local tras 2 años de seguimiento. Nuestra
cohorte consta en la actualidad de 163 pacientes tra-
tadas mediante braquiterapia intracavitaria guiada por
pruebas de imagen 3D, con 12 pacientes de estadios III y
IVA. El control local es del 81% a los 3 años frente al
93% para las lesiones de estadios I y II (datos publicados

12 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV  E – 605-A-80

Cuadro 5.
Resultados de la asociación radioterapia-braquiterapia en los cánceres de estadios III y IV.
Autores Años Número Estadio Tasa de dosis Supervivencia a Control
los 5 años local
Hunter [120] 2001 50 III BTD 34%
Perez [5] 1991 293 III BTD 52 (SSR) 59
20 IV 0 25
Logsdon [35] 1999 983 IIIB BTD 36 (SSR) 78
Horiot [119] 1988 266 IIIA BTD 61 68
216 IIIB 39 45
32 IV 20 18
Gerbaulet [118] 1995 416 III-IV BTD 42 66
Pernot [122] 1995 107 III BTD 42 54
Joslin [121] 1972 106 III ATD 38 56
Petereit [123] 1999 50 IIIB ATD 33 44
Potter [124] 2000 78 IIIB ATD 48 (SSR) 65
12 IVA 19 48

BTD: braquiterapia con baja tasa de dosis; ATD: braquiterapia con alta tasa de dosis; SSR: supervivencia sin recidiva.

Cuadro 6. muestran una mejora considerable del control locorre-

Resultados de las series monocéntricas que combinan radioqui- gional. Su pronóstico parece en la actualidad relacionado
mioterapia concomitante y braquiterapia optimizada, expresa- sobre todo con el riesgo de recidivas a distancia, que
dos en números de casos. debería justificar una intensificación de los tratamientos
Chargari [130] 2009 1 IIIA 0 1 1 1 4 26 sistémicos.
5 IIIB

Potter [129] 2008

2
4
IVA
IIIA 0 0 0 2
33 IIIB 6 0 3 10
7 IVA 1 0 0 3
Mahantshetty [132] 2011 12 III 1 1 – 1
n: número de pacientes.
parcialmente [131] ). También en este caso, el pronóstico
se relacionaba sobre todo con las recidivas a distan-
cia, pues el 70% de las pacientes con recidiva tenían
metástasis, asociadas o no a una recidiva locorregional.
Recientemente, el equipo del Tata Hospital de Bombay
ha publicado su experiencia de 24 pacientes, de las que
la mitad presentaban lesiones de estadio IIIB [132, 133] . Tres
de estas 12 pacientes había tenido una recidiva, pero sólo
una a nivel local, lo que supone un control local del
83%. Por último, Tan et al han descrito los resultados de
28 pacientes y un control pélvico a los 3 años del 96%. En
esta serie sólo se incluyeron cuatro pacientes con cáncer
de estadio III [134] .
Estas series son alentadoras, al mostrar que el uso de
quimioterapia concomitante y de braquiterapia guiada
por pruebas de imagen 3D, acoplada idealmente con una
braquiterapia intersticial en caso de volumen tumoral
elevado, permite lograr un control local elevado. Sin
embargo, se requieren estudios más amplios para vali-
dar estos resultados. En la actualidad, se está realizando
un gran estudio prospectivo, en el que se han incluido
hasta el momento 700 pacientes, de las que un 20-25%
tenían lesiones de estadios III y IVB (afectación lumboaór-
tica limitada a L2) [135] . A la espera de los resultados de
este estudio, también se está elaborando una base de datos
retrospectiva (Retro-EMBRACE), que implica a los centros
que participan en el estudio EMBRACE y cuyo objetivo es
reagrupar los resultados de 600 pacientes tratadas antes de
2009 [136] . Las publicaciones se esperaban para el segundo
semestre de 2012.
 Conclusión
La combinación de radioquimioterapia concomitante y
braquiterapia guiada por las pruebas de imagen 3D parece
especialmente prometedora para el tratamiento de las
lesiones de estadios III y IV. Los resultados preliminares
2 “ Puntos esenciales
14 51
2 • El vaciamiento lumboaórtico de estadificación
3 24 permite eliminar los falsos negativos de la PET
• Tratamiento estándar: radioquimioterapia con-
comitante seguida de braquiterapia uterovaginal
• La duración total del tratamiento (radioterapia
y braquiterapia) debe limitarse a 50-55 días
• La braquiterapia guiada por las pruebas de ima-
gen 3D, asociada si es preciso a la colocación de
agujas intersticiales, permite aumentar las dosis
administradas al tumor
• La principal localización de las recidivas de los
cánceres de estadios III y IV es metastásica.
Agradecimientos: Los autores quieren expresar su agradecimiento a
Solène Ganousse (manuscrito).
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Service de radiothérapie, Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France.
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P. Morice.
Service de chirurgie, Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France.
C. Balleyguier.
Service de radiologie, Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France.
C. Lhommé.
Service d’oncologie médicale, Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France.
C. Haie-Meder.
Service de radiothérapie, Institut de cancérologie Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mazeron R, Uzan C, Morice P, Balleyguier C, Lhommé C, Haie-
Meder C. Tratamiento de los cánceres del cuello uterino de estadios III y IV. EMC - Ginecología-Obstetricia 2014;50(1):1-17 [Artículo E –
605-A-80].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Ginecología-Obstetricia 17