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FISIOLOGIA OCULAR

Dr. Leonidas Traipe

CONCEPTOS GENERALES DE FISIOLOGIA OCULAR


En la figura N1 podemos apreciar en forma esquemtica las diferentes estructuras que
conforman el globo ocular. As, podemos encontrar de anterior a posterior la crnea, la
conjuntiva que recubre en la porcin anterior a la esclera. Detrs de la crnea se
encuentra la cmara anterior que est limitada por anterior por la capa endotelial de la
crnea, en la periferia por el ngulo iridocorneal, por atrs por la cara estroma del iris y
ms central por la pupila. Esta cmara anterior est ocupada en su totalidad por el
humor acuoso. Por detrs de la pupila se encuentra la cmara posterior que est
limitada hacia anterior por la pupila y la cara posterior del epitelio pigmentario del iris,
en la periferia por el cuerpo ciliar, donde encontramos al msculo ciliar y a los procesos
ciliares, y posterior por los paquetes zonulares o znula de zinn y ms centralmente por
la cpsula anterior del cristalino. El cristalino se encuentra entre la pupila e iris por
delante y la faz vtrea y vitro anterior por detrs, Hasta aqu en general recibe el nombre
de segmento anterior. La cavidad vtrea que se encuentra ocupada por el humor vtreo,
est rodeada en su contorno de dentro afuera por la retina o capa neurosensorial, por la
coroides o capa vascular y ms externamente por la esclera. Por fuera del globo ocular
se encuentra la grasa periocular, los nervios y tambin los msculos extraoculares. En la
parte ms posterior de la esclera encontramos una serie de orificios de espesor completo
que conforman la criba y a travs de la cual sale el nervio ptico que se dirige a
posterior para conformar el quiasma ptico

Figura N1

Revisaremos algunos conceptos generales de la Fisiologa de ojo poniendo nfasis en el


sistema lagrimal, la crnea, el humor acuoso y la retina.
SISTEMA LAGRIMAL
La lgrima natural est constituida por agua, iones y macromolculas. Dentro de stas
ltimas tenemos protenas, glicoprotenas, mucinas y lpidos. La concentracin de
protenas es alrededor de 5-7 mg/ml y junto a la concentracin de iones son ms
elevados que en otros fluidos exocrinos.
El volumen total de la lgrima es 5 a 15 l con una tasa de recambio de 1 l/minuto.
Esta se produce por secrecin basal y refleja. Vemos a continuacin en forma
esquemtica los principales componentes de la lgrima y las glndulas o clulas que le
dan origen:
 Componente Acuoso (99.78%)
a) Glndula Lagrimal principal
b) Glndulas lagrimales accesorias (Krause y Wolfring)
 Componente Mucinoso (0.2%)
a) clulas caliciformes (Goblet cell)
 Componente Lipdico (0.02%)
a) Glndulas Meibomio
b) Glndulas de Zeis y Moll

Figura N2. En un corte de prpado podemos identificar las glndulas de Meibomio y su


conducto excretor, que se encuentran en el espesor del tarso (lmina posterior del

prpado), las glndulas de Zeis y de Moll en relacin al folculo piloso de las pestaas
(lmina anterior del prpado).

Figura N3. Podemos nuevamente identificar las glndulas de Meibomio, Zeis, Moll.
Tambin observar la ubicacin que presentan las glndulas lagrimales secundarias.

Figura N4. Vemos los distintos tejidos que van desde los prpados hasta el globo
ocular. Dentro de ellos aparece el saco conjuntival, que est limitado por anterior por la
conjuntiva tarsal, que a su vez llega a los fondos de saco y se refleja sobre la esclera
constituyendo la conjuntiva bulbar, y que termina en la zona del limbo donde recibe el
nombre de conjuntiva limbar. Este espacio est normalmente cubierto, protegido y
lubricado por la lgrima.

La lgrima es producida por las distintas estructuras ya descritas formando sobre la


superficie anterior del globo ocular la pelcula lagrimal. Esta pelcula lagrimal cumple
distintas funciones en el sistema ocular: ptica regularizando la superficie corneal,
Metablica aportando oxigeno a los tejidos, Limpiadora (vehculo) eliminando residuos
y cuerpos extraos de la superficie anterior, Antimicrobiana a travs de los anticuerpos
y sistemas enzimticos que posee, Lubricante de los tejidos evitando el dao por el roce,
Otras (humectante nasal, fotoabsorbente).
Para cumplir estas diversas funciones la pelcula lagrimal debe organizarse. El primer
modelo de organizacin (trilaminar) fue pensado en que exista una capa externa
lipdica que evitaba la evaporacin, un capa media acuosa que serva de humectante y
una capa interna de mucina que se una a la superficie anterior manteniendo esta
humectacin en forma permanente. Sin embargo, este modelo fue reemplazado y es as
como hoy se plantea que la capa externa sigue siendo el componente lipdico, pero a
continuacin existira un gel acuoso mucoso que aumenta su gradiente a medida que se
acerca a la superficie ocular (modelo bilaminar). Esto se aprecia esquemticamente en
la Figura N5.

Modelo s de organizacin: Trilaminar y Bilaminar


En la lista siguiente encontramos los principales elementos que se pueden encontrar en
la pelcula lagrimal. La ausencia total o parcial de algunos o todos ellos generar la
aparicin de una diversidad de sntomas y signos que pueden ser enmarcados dentro del
Sindrome de Ojo.
 Protena total: 7.37 g/l
 Lisozima: 2.39 g/l
 Lactoferrina: 1.51 g/l
 Albmina: 54 mg/l
 IgA: 411 mg/l
 IgG: 32 mg/l

 CuZn-SOD: 103 ng/mg protena


 EGF: 1.66 ng/ml
 TGF (hombre): 247 pg/ml
 TGF (mujer): 180 pg/ml
 Vitamina A: 16 ng/ml
 Vitamina C: 117 g/ml
 Tirosina: 45 M
 Glutation: 107 M
 Glucosa: 26 mg/l
 Na: 145 mEq/l
 K: 24.1 mEq/l
 Ca: 1.5 mM
 Cl: 128 mM
 HCO3: 26 mM
 NO3: 0.14 mM
 PO4: 0.22 mM
 SO4: 0.39 mM
 Factores de crecimiento e inflamatorios
Todos estos elementos entregan a la lgrima:
 Un pH = 7
 Una Viscosidad = 3-5cps
 Osmolaridad de 300 mOsm/L
 Una Tensin superficial = 30-40dy/cm
Un rol fundamental dentro de la funcin protectora que tiene la pelcula lagrimal es la
participacin de las glicoprotenas y mucinas que se encuentran tanto solubles en la
lgrima como formando parte de los epitelios.
Estos elementos proporcionan una cubierta protectora (hmeda) hidroflica a la
superficie corneal que es hidrofbica, lo que permite que la lgrima se adhiera a la

crnea. Esto es crtico para que el Film Lagrima pueda esparcirse (Tensin
superficial del componente acuoso)
A la fecha hay ms de 16 mucinas identificadas, 5 estn en clulas epiteliales
conjuntivales:
- MUC5AC (gel) (Goblet cells)
- MUC 1 y 4 integrales (clulas escamosas estratificadas)
- MUC 2 y 7 solubles

Goblet cell

Clulas epiteliales

Figura N6. Aqu se representa la interaccin que existe entre estas molculas solubles y
estructurales de la superficie ocular.

FISIOLOGIA CORNEAL
La crnea corresponde a la principal estructura refractiva del ojo con aproximadamente
el 70 % del poder diptrico (42 D / 58D). En trminos generales es una barrera entre el
intra y extra ocular. Su espesor promedio central es 0.52 mm y perifrico 0.65 mm con
un radio de curvatura de la superficie anterior de y 7.8 mm (esclera es 11.5mm) y con
una superficie de 1.04 cm2.

El poder ptico de toda la crnea es 48.2 6.2 = 42 D (2/3 del poder ptico total del
ojo)

Figura N7. Apreciamos las 5 capas distintas de la crnea. De anterior a posterior:


Epitelio (3 capas: superficial, intermedia o alar y basal), Menbrana de Bowman,
Estroma (ms del 90% del espesor de la crnea), Membrana de Descemet y Endotelio
(monoepitelio).

El Epitelio es escamoso estratificado no queratinizado con 5 a 7 capas de clulas con


uniones intercelulares segn la funcin que tengan. Corresponde al 5 % del grosor

corneal (0.05 mm) con un recambio completo en 7 das. Sus funciones principales son
de barrera para patgenos, hidratacin y medicamentos (sustancias hidroflicas) y
funcin ptica: superficie lisa junto al Film Lagrimal.
Figura N 8. En esta figura se observa la mantencin del epitelio, la que se basa en el
balance de 3 procesos: clulas superficiales que se descaman, clulas basales que
proliferan (tasa 10-15 % al da) y una migracin centrpeta desde las stem cell limbares
(clulas madres del epitelio corneal ubicadas en el limbo)

Figura N9.
corneal

Muestra

el

modelo

de

transporte

de

iones

en

el

epitelio

La capa de Bowman est conformada por colgeno tipo l en fibrillas al azar y su funcin
es de estabilidad y anclaje del epitelio. El Estroma corneal corresponde a ms del 90%
del grosor corneal. Est compuesto por Lamelas de fibras colgenas, Proteoglicanos (los
proteoglicanos (PG) son fundamentales en la hidratacin, grosor y transparencia
corneal) y Queratocitos (producen y mantienen la Matriz extracelular o MEC).
El estroma es el principal determinante de las caractersticas pticas y biomecnicas de
la crnea. Su naturaleza es hidroflica, lo que constituye una barrera a drogas lipdicas.
La transparencia corneal est determinada por:
a) Ordenamiento regular de las fibrillas colgenas en la MEC (reduce la dispersin
de la luz por interferencia destructiva)
b) Tamao de los componentes del estroma en relacin a la longitud de onda de la
luz visible
c) Relativa deshidratacin del estroma  78% de contenido de agua

Figura N 10: Disposicin ortogonal de las laminillas de colgena

El Estroma es el 78 % de agua  3.5 gr H2O/gr peso seco que aumenta a > grosor
corneal. En general hay tendencia a llenarse de agua por las cargas () de los PG. Sin
embargo, esto no ocurre por la Funcin endotelial de barrera + bomba metablica y la
funcin epitelial de barrera.
La membrana de Descemet es la membrana basal del endotelio, con un espesor de 10 15um de grosor y que aumenta toda la vida. Est formada por colgeno lV, laminina y
fibronectina.
El Endotelio es una monocapa conectadas por gap y tight junctions, sin proliferacin y
con una densidad celular en el recin nacido (RN) de 5.000 cls x mm2 y en el adulto de
2.500 3.000 mm2(mnimo funcional 500 cl/mm2). La disminucin es de 0.6% anual y
su funcin es de barrera y fundamentalmente de bomba metablica.
Su funcin de barrera es incompleta, permitiendo la nutricin corneal a travs de los
Mcula ocludens (tigth junctions). Su funcin de bomba metablica permite un
transporte de 6-8 ml agua x hora del estroma al acuoso, correspondiendo a un
movimiento osmtico secundario a iones, y adems dependiente de energa.

En el endotelio encontramos distintos transportadores de iones o electrolitos:


a) Na K- ATPasa:
a. Est en la Mb basolateral
b. 1.5 x 106 bombas por clula
c. Se inhibe con guabaina  hinchazn
d. En crnea guttata hay > nmero de bombas
e. En crnea inflamada hay < nmero de bombas
b) Bicarbonato
a. Estroma  Acuoso
b. Anhidrasa Carbnica intracelular
c. Potencial transendotelial -500uV
d. Cotransportador apical electrognico (2 HCO3 + 1 Na)
c) Intercambiador Na H
a. Acidifica el estroma

Figura N 11. Modelo del movimiento de agua e iones a travs del endotelio corneal.
La actividad metablica de la bomba genera un gradiente osmtico, lo que resulta en un
movimiento de fluidos desde el estroma al humor acuoso (HA) contrarrestando el pasaje
de fluido desde el HA hacia el estroma. CA=anhidrasa carbnica. (Curr Eye Res 4:361,
1985 and Exp Eye Res 50:487, 1990)

El metabolismo en la crnea:
Oxigeno:
Principal aporte desde FL  155 mmHg
Aporte menor de vasos sanguneso limbares y Humor acuoso  40 mmHg
Cierre palpebral: conjuntiva palpebral superior
Afaquia: > O2 en acuoso
Mnimo de 25 mmHg  edema
Nutrientes:
Glucosa (el ms importante), amino cidos y vitaminas
Aporte principal desde Humor acuoso
Menor desde FL y vasos limbares (10% del aporte al epitelio es por esta va)
Depsitos de glicgeno en epitelio
Metabolismo de la glucosa :
Gliclisis anaerbica: (Glucosa  piruvato y cido lctico)
Ciclo de Krebs (piruvato  H2O + CO2). Ms activo en endotelio que epitelio
Shunt hexosa monofosfato (pentosas). Corresponde al 35% al 65% del epitelio y
endotelio

Figura N 12: Metabolismo de la glucosa en la crnea

FISIOLOGIA DEL CRISTALINO


El cristalino es avascular con una cpsula elstica y clulas fusiformes. Est suspendido
por el aparato zonular que se inserta alrededor del ecuador del cristalino, y de ah va a
los procesos ciliares. Su poder diptrico es de alrededor de 13-26 D. Su principal
caracterstica es que es capaz de modificar su radio de curvatura para ajustar la distancia
focal del ojo, entre el infinito y la distancia de visin prxima, fenmeno que se conoce
con el nombre de acomodacin. La alteracin de esta capacidad da origen a la presbicie
o dificultad para ver de cerca que aparece despus de los 40-45 aos. Finalmente la
prdida de su transparencia parcial o tatal da orogen a lo que conocemos como Catarata.

Figura N 13: Esquema de la apariencia clnica del cristalino visto a travs del
biomicroscopio o lmpara de hendidura.

FISIOLOGIA DEL IRIS Y CUERPO CILIAR


El iris posee una estructura muscular que se conoce como esfinter. La pupila funciona
como un diafragma variando hasta 64 veces la luz que entra a la retina en 0.2 segundos.
El Sistema parasimptico lleva a cabo la contraccin de la pupila actuando en el
msculo anular mientras que el Sistema simptico produce dilatacin actuando sobre el
msculo radial.
El cuerpo ciliar contiene el msculo Ciliar (MC) con sus haces radiales, oblicuos y
circulares que determinan el Reflejo de la acomodacin (PS). La Znula corresponde a
una corona de filamentos radiales resistentes que mantienen en posicin al cristalino.
Cuando el M. Ciliar se contrae, el cristalino aumenta su radio de curvatura anterior y
posterior (dado por la elasticidad natural), y esto permite el enfoque para la visin de
cerca. El Epitelio ciliar recubre el conjunto de vellosidades y procesos ciliares donde se
origina el Humor acuoso.

FISIOLOGIA DEL HUMOR ACUOSO


Corresponde al 5% del total del agua del globo ocular, permitiendo apreciar el lquido
transcelular in vivo y retirarlo fcilmente. Est compuesto en el 99.69% de agua. La
concentracin de protenas es de 5 a 16mg% y 2/3 corresponde a albmina y 1/3 a
globulinas. Todas estas protenas incrementan su concentracin en procesos
inflamatorios. Adems, estas protenas del HA pueden unirse a diversas drogas o
medicamentos, resultando en una inactivacin parcial o total e incluso degradacin de
ellas (enzimas).

En la Figura N 14 podemos revisar la circulacin del humor acuoso (HA). Este se


produce en los procesos ciliares cayendo a la cmara posterior (CP) desde donde se
dirige a travs de la pupila a la cmara anterior (CA). En la CA circula con corrientes de
conveccin alcanzando el ngulo iridocorneal, atravesando los tejidos que lo forman
llegando al conducto de Schlemm y de ah a los colectores y despus sistema venoso.

En la figura N 15 se observa la disposicin del epitelio ciliar. La clula ms interna


(hacia la CP) es una clula no pigmentada, la cual va unida a la clula epitelial
pigmentada en contacto con el estroma ciliar. Ambas presentan diferencias estructurales
(leyenda de figura) y distintos tipos de uniones entre ellas.

En la Figura N 16 vemos el proceso de formacin del humor acuoso. Este resulta de la


ultrafiltracin desde el estroma, que es dependiente del balance de la presin onctica e
hidrosttica, y de la secrecin activa y difusin pasiva del epitelio ciliar. En estos
sistemas existen distintos receptores que son utilizados farmacolgicamente para reducir
la produccin de HA y de esta forma disminuir el nivel de la presin Intraocular.
El nivel de presin intraocular est determinado por una parte, por la produccin del HA
y por otra, por la eliminacin de ste.

En la figura N 17 podemos observar los componentes del ngulo iridocorneal que


deben ser atravesados por el HA.

En la figura N 18 apreciamos con ms detalles los componentes histolgicos que


forman las estructuras de dicho ngulo.

Todos estos tejidos deben ser traspasados por el HA para alcanzar finalmente los
colectores esclerales y finalmente las venas oftlmicas.

FISIOLOGIA RETINAL
Es un tejido de origen Neuroectodrmico, proyeccin del cerebro especializado en
responder a estmulos luminosos. Corresponde a la capa ms interna del Globo Ocular y
que va desde la ora serrata hasta el Nervio ptico. Entonces este tejido responde a
estmulos luminosos y estos son transmitidos a travs del tracto nervioso (N. ptico) al
cerebro (corteza occipital).
En la Figura N 19 podemos ver el espectro total de la luz. Sin embargo, el espectro de
la luz visible va entre los 400 y 700 nm, y lo que est por debajo de esto constituye la
luz ultravioleta (UV). Tambin debemos recordar que a menor longitud de onda la
energa es mayor y que la luz UV es daina para nuestro sistema ptico. As, tenemos
mecanismos de defensas formados por la crnea, el diafragma iridiano y el cristalino,
que impiden la llegada de la luz UV indeseable a la retina.

Figura N 19. Espectro de la luz visible.

La Retina est formada por 10 capas y tiene 3 tipos de clulas que participan en la
cadena visual: Fotorreceptores, Clulas bipolares y Clulas Ganglionares. Esta ltima
responde con potencial de accin que viaja por los axones al cerebro. La parte central
ms sensible de la retina y donde existe la mayor poblacin de conos corresponde a la
Fvea (est en la parte central de la mcula). Figura N 20 y 21

Figura N 20
Los tipos de clulas retinales neurales son:
a)
b)
c)
d)
e)

Fotorreptores: bastones y 3 tipos de conos


Clulas bipolares: bipolares on para bastones y bipolares on y off para conos
Interneuronas: clulas horizontales y amacrinas
Clulas ganglionares y sus axones
Astroglia, oligodendroglia, clulas de Schwann, microglia, endotelio vascular y
pericitos

Figura N 21

Fotorreceptores:
Los fotorreceptores captan la luz y transforman su energa (E) en una respuesta
nerviosa. Este proceso ocurre en un organelo especializado de la clula fotorreceptora,
el segmento externo, que est compuesto principalmente de una membrana de material
plasmtico ordenado de una manera inusual simulando mltiples sacos aplanados que se

extiende a lo largo del eje del segmento externo (Figura N 22). Existen alrededor de
1000 sacos por cada segmento externo y cerca de 1 milln de molculas de rodopsina en
cada saco. Estos sacos contienen la maquinaria proteica para capturar y amplificar la E
de la luz. La luz es absorbida por la rodopsina y cada molcula responde a un quantum
de luz
Los Bastones funcionan o son estimulados con umbrales de luz ms bajos, y por lo tanto
son los encargados de la visin nocturna. Los Conos son menos sensibles y son los
responsables de la visin diurna. Existen 3 subpoblaciones de conos con diferentes
pigmentos que determinan la visin de colores. Discromatopsia es una enfermedad en
que las personas perciben la misma tonalidad cuando realmente son diferentes.

En la Figura N 22 observamos el proceso bioqumico que ocurre en la transmisin del


estmulo luminoso en la retina

Figura N 22. Segmentos externos de bastones y conos


Los tres tipos de conos existentes responden a 3 longitudes de ondas diferentes. Vemos
como la luz transforma el cis-retinal a trans-retinal, este ltimo no es capaz de unirse a
la opsina. Adems, se aprecia que los conos y bastones son diferentes elemento
celulares con segmentos externos tambin diferentes.

Figura N 23. La molcula de


rodopsina est embebida en la
membrana lipdica del segmento
externo con 7 loops helicoidales.
Cada crculo corresponde a un
aminocido, y los ms conservados
se representan en negro. La flecha
muestra la lisina (aminocido 296)
a la cual se une el cromfobo de la
Vitamina A, 11-cis-retinal. Los
sitios de fosforilacin ocurren en
sitio o lado
citoplsmico
(inactivacin de la rodopsina) y el
de adicin de azcares en los lados
o extremos intradiscales de la
molcula de rodopsina.

Una vez que la rodopsina absorbe un quantum de luz, el doble enlace 11-cis-retinal es
roto y la molcula de opsina sufre una serie de rpidos cambios configuracionales,
llevndola a un estado activado, metarhodopsina II. La rodopsina activada inicia una
reaccin que controla la entrada de cationes al segmento externo.

Figura N 24. La cascada de fototransduccin en el bastn comienza con una rodopsina


(Rh) activada por luz, que luego activa la transducina (T) que a su vez activa a la
fosfodiesterasa (PDE). La PDE hidroliza cGMP, lo que conduce al cierre de la

compuerta de un canal de la membrana externa, lo que detiene el ingreso de iones Na,


Ca y Mg, causando una hiperpolarizacin del bastn deteniendo la liberacin de
glutamato del terminal sinptico. La reduccin del calcio intracelular estimula la
Guanilato ciclasa (GC) a sintetizar ms cGMP, lo que inicia el proceso inverso (esto
ocurre en la oscuridad y hay entrada libre de Na y Ca). El Potasio sale del bastn,
pasivamente siguiendo la gradiente de voltaje. El balance inico es mantenido por una
bomba Na-K ATPasa del segmento interno y un intercambiador Na/K-Ca en la
membrana del segmento externo. La depolarizacin del bastn conduce a que el
glutamato sea liberado de su terminal sinptica, dando inicio a las seales neurales de la
visin.