Ministerio

del Ambiente
"Año del Buen Servicio al Ciudadano"

ANEXO D10

CADENAS DE CUSTODIA E
INFORMES DE ENSAYO
 Ministerio
del Ambiente
"Año del Buen Servicio al Ciudadano"

CADENAS DE CUSTODIA
 FOR_OEFA_OOl
CADENA DE CUSTODIA- CALIDAD DE AGUA Y SUELO CUC N°: TDR N°: PÁGINA
OEFA 0
1
: J 1
, ~ r ( < ... '1
Versión: 02 _de___:_
l.
ORGANISMO DE EVALUACIÓN
Y FISCALIZACIÓN AMBIENTAL DATOS DEL CLIENTE - DATOS DEL MUESTREO
1

DATOS DEL ENVIO

1

---- -
Nombre o razón social: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental 'TIPO DE MUESTRA (Marcar con X) Enviado por:

Dirección Av. República de Panamá N"3542, San Isidro, lima

-
LÍQUIDO
D SÓLIDO Q
Persona de contacto: UBICACIÓN Fecha: Hora:
Teléfono/Anexo:
' r. 1
,, 1
Distrito:
- Medio de Envío:

D
B D
Correo Electrónico: Provincia: Agencia Aerolínea T.Privado
' '
Referencia: Departamento: Otro

FILTRADA (Marcar con X)

MUESTRA --
1 OBSERVAOONES
Ácido Nítrico HN03
Ácido Sulfúrico H,so,
Hidróxido de Sodio Na OH
PRESERVANTE QUÍMICO
Acetato de Zinc (CH 3COO),Zn
(Marcar con XI
Sulfato de Amonio (NH,),so,
CÓDIGO DE CÓDIGO DEL PUNTO
LABORATORIO DE MUESTREO
PARÁMETROS FISICOQUÍMICOS Y/0 BIOLÓGICOS.
!
N2 ENVASES '""l
HORA DEL TIPO DE
" "(DD/MM/
' " ' " "AAI
""'" 1 MUESTREO MATRIZ(") OBSERVACIONES
1 p ,v 1 E
1
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i --
OBSERVACIONES GENERALES

RESPONSABLE 1 Firma: (•) TIPO DE MATRIZ PARA SER LlENADO POR El ÁREA DE RECEPCIÓN DE LABORATORIO

/ --
........... Agua Natural:
AGUA ( Ref. · NTP 214.042)
SU
SUELOS
:Suelo
CONTROl DE CALIDAD
BKC: Blanco de Campo
CONDICIONES OERECEPCIÓN DE MUESTRAS CONFORMIDAD OE RECEPCIÓN OBSERVACIONES

~
Fecha de Recepción:
~ AS: Agua Superficial SED: Sedimento BKV: Blanco Viajero Envases adecuados yen buen estado
RESPONSABlE 2 Firma: ASB: Agua Subterránea LD :lodo SI NO
Hora de Recepción:
Agua Residual:
OTROS Preservantesadecuados [IJ
ARO: Agua Residual Doméstica Recibidas por:
SI NO
LfDER DE GRUPO Firma: ARI: Agua Residual Industrial Con Ice pack [IJ
_,:' ____ • r"·
Agua Salina:
AMAR: Agua Mar
AREY: Agua de Reinyección
Dentrodeftiempodevidaúti[
~
~·~~P_: Plás~co; V: Vidrio; E:Este rillzado
Firma:
 CUC N°: Tng, No: FOR_OEFA_001 PÁGINA

OEFA
ORGANISMO DE EVALUACIÓN
Y FISCALIZACIÓN AMBIENTAL
CADENA DE CUSTODIA- CALIDAD DE AGUA Y SUELO
DATOS DEL CLIENTE _ _ _
1

DATOS DEL MUESTREO _

1 Lll•
l__ Versión : 02

DATOS DEL ENVIO,

l _de_

No mbre o razón social: Organismo de Ev aluación y Fiscalizació n Ambiental TIPO DE MUESTRA (Marcar con X} Enviado por:

Dirección Av. República de Panamá N"3542, San Isidro, Lima LÍQUIDO D SÓLIDO
--~===----------------------===~---4------------------------------
~
Pe rsona d e contacto: UBicACIÓN Fecha: Hora:

Teléfono/Anexo:
Correo Electrónico :
Distrito:
Provincia:
Medio de Envío:
Agencia O Aerolínea D T.Privado n
Referencia: Departam ento : Otro D
MUESTRA
FILTRADA (Marcar con X) OBSERVACIONES
Ácido Nítrico HNO,

1 Ácido Sulfúrico 1 H,so,

Hidróxido de Sodio NaOH
PRESERVANTE QU[MICO
Acetato de Zinc 1 (CH,COD),Zn
(Marcar con X)
Sulfato de Am~ (NH 4 ),S04
CÓDIGO DE CÓDIGO DEl PUNTO --
LABORATORIO DE MUESTREO
t--- PARÁMETROS FISICOQUÍMICOS Y/0 BIOLÓGICOS

N• ENVASES ,.. , 1!
1 FECHA DE MUESTREO HORA DEL TIPO DE r---r- . OBSERVACIONES
(DO/MM/AA) MUESTREO MATRIZ( ' ) ' j '~
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P V E
1

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1 P>f~ 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 •
1 1 1 I' 'K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
OBSERVACIONES GENERALES

RESPONSABLE 1 Firma : (")TIPO DE MATRIZ PARA SER llENADO POR El ÁREA DE RECEPCIÓN DE LABORATORIO
AGUA ( Ref.: NTP 214.042) SUELOS CONTROL DE CALIDAD CONDICIONES DE RECEPCION DE MUESTRAS CONFORMIDAD DE ~ECEPCION OBSERVACIONES
r
,.......--'---..__ -r-----r---· - - -
Agua Natural: SU : Su e lo BKC: Blanco de Ca mpo Sl.._ NO Fecha de Recep ción :
1 AS: Agua Superficial SED : Sedimento BKV: Blanco Viaj ero Envases adecuados yen buen estado [=r=J
1----- RESPONSABLE 2 Firma: ASB: Agua Subterrá nea LD :Lodo

Agua Residual:
OTROS Preserva ntesadecuados
D Hora de Recepción:

LfDER DE GRUPO
, 1
Firma:
1ARO: Agua Residua l Doméstica
ARI : Agua Residual Industrial
Agua Salina:
Con Ice pack
e-o
, SI NO
Recibidas po r:

Firma:
,
AMAR : Agua Mar
AREY: Agua de Reinyección
Dentro del tiem po de vida ütl l
ITl
l""l P: Plástico ; V: Vidrio; E:Esterilizado
 OEFA eJ
ORGAN ISMO DE EVALUACIÓN
Y FISCALIZACIÓN AMBIENTAL
CADENA DE CUSTODIA- CALIDAD DE AGUA Y SUELO 1

¡-·---·
1
CUC N°:
1
TDR No:
.
1
FOR_OEFA_OOl

Vers1ón: 02 j PÁGINA

_de_

DATOS DEL CLIENTE DATOS DEL MUESTREO DATOS DEL ENVIO,

- - --
Nombre o razón social: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental TIPO DE MUESTRA (Marcar con X) Enviado por:
¡------
Dirección Av. República de Panamá N"3542, San Isidro, Lima LÍQUIDO
.- D
SÓLIDO
- -
D
Persona de contacto: UBICACIÓN Fecha: Hora:

Teléfono/Anexo: 1 Distrito: Medio de Envío:

D D
Correo Electrónico:

Referencia:

- -- -
Provincia:

Departamento:
MUESTRA - -
Agencia
Otro
B Aerolínea T.Privado

FILTRADA (Marcar con X) OBSERVACIONES

Ácido Nftrico HN03
1 Ácido Sulfúrico H,so,
Hidróxido de Sodio Na OH
PRESERVANTE QUIMICO ' Acetato de Zinc (CH,COO),Zn
-- --------
(Marcar con X) ---
Sulfato de Amonio (NH,),so,
CÓDIGO DE CÓDIGO DEL.PUN:ro
l
LABORATORIO. DE MUESTREO
. PARÁMETROS FISICOQUÍMICOS Y/0 BIOLÓGICOS
1
N• ENVASES 1"
1 1
1

FECHA DE MUESTREO HORA DEL TIPO DE

OBSERVACIONES
1 (DO/MM/ AA) MUESTREO 1 MATRIZ (' )
P
T , V E 1
1
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j- ol) -

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OBSERVACIONESGENERALES
- ---·-

RESPONSABLE 1 Firma: (")TIPO DE MATRIZ PARA SER l l ENADO POR El ÁREA DE RECEPCIÓN DE LABORATORIO
1- - - - -- - - -~ --
CONTROL DE CAUDAD
- - CONDICIONES DE AECEPCION DEMUESTRAS CONfORMIDAD DERECEPCIÓN OBSERVACIONES
1 - - - - - AGUA ( Ret.: NTP 214.042) · SUELOS
--=--~ Agua Natural : SU :Suelo BKC: Blanco de Campo
-
RESPONSABLE 2 Firma:
AS: Agua Superficial
ASB: Agua Subterránea
SED: Sedimento
LD :Lodo
BKV: Blanco Viajero Envases adecuados yen buen estado
c:::t=J Fecha de Recepción:

SI NO
Hora de Recepción:

Agua Residual:
ARD: Agua Residual Doméstica
OTROS Preservantesadecuados
ITJSI NO
Recibidas por:

LIDER Di GRUPO Firma:

)'11
ARI: Agua Residual Industrial Con Ice pack
CIJ Firma :
1

Agua Salina:
~.
~
·1 AMAR: Agua Mar Dentro del tiempo de vida ütil
~ -
AREY: Agua de Reinyección l'') P: Plástico; V: Vidrio; E:Esterilizado
 ~:::_
1
OEFA ':_. 1 CADENA DE CUSTODIA • CALIDAD DE' AGUA Y SUELO ~ CUC No:
1
JOR No: ,!1 FO:e~:::~~7 \
ORGANISMO DE EVALUACIÓN L - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - - . - - - - - - - - _ _ L - - - -·- - - - - ' - - - - - - DATOS DEL ENVIO
y FISCALIZACIÓN AMBIENTAL Í DATOS DEL CLIENTE 1 DATOS DEL MUESTREO

Nombre o razón social: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental TIPO DE MUESTRA (Marcar con X) ' - !Enviado por:

Dirección Av. República de Panamá N"3542, San Isid ro, lima LÍQUIDO D SÓLIDO D
Persona de contacto: '· , UBICACIÓN Fecha: Hora:

Teléfono/Anexo: Distrito: Medio de Envío:

1
Correo Electrónico: Provincia: Agencia D Aerolínea O T.Pr ivado O
Referencia: Departamento: Otro D
MUESTRA
FILTRADA (Marcar con X) - - OBSERVACIONES
1 Ácido Nítrico HNO,
Ácido Sulfúrico - H,so, · -

1 Hidróxido de Sodio NaOH

PRESERVANTE QU[MICO Acetato de Zinc (CH,COO),Zn
1
(Marcar con X) - - - - + - - - - - t -- - + - - - - l - -- -+---+---l----+---+----+----+----1- - - i - - - + - - - - + - - - - + - - - - 1 - - - - - - - - - - - -
Sulfato de Amonio (NH,),SO,
CÓDIGO DE CÓDIGO DEL PUNTO
~BORATORIO DEMUESTREO r-----~------~------~~k---+----~----~---+----~----+----4-----r----+-----r----+----~----~---+----~-------------------
PARÁMETROS FISICOQUÍMICOS Y/0 BIOLÓGICOS _

l 1 ~ N• ENVASES ¡•·¡
FECHA DE MUESTREO 1 HORA DEl TIPO DE
(DO/MM/AA) MUESTREO MATRIZ(') 1 - OBSERVACIONES

1 1 p V E

¡....¡ (.).~

1 ~l J

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OBSERVACIONES GENERAlES -

RESPONSABlE 1 Firma: (")TIPO oe"l\iiATRIZ PARA SER LLENADO POR El ÁREA DE.RECEPCIÓN DE LABORATORIO
AGUA ( Re!.: NTP 214.042) SUELOS 1 CONTROl DE CALIDAD CONDICIONES DE RECEPCION DE MUESTRAS CONFORMIDAD OE RECEPCIÓN OBSERVACIONES
~ ' Agua Natural:. SU : Su~lo BKC: Blanco de Campo SI NO Fecha de Recepción:
1-------~--------==-----+----------jAS: Agua Superficial SED: Sedimento BKV: Blanco Viajero Envases adecuados y en buen estado c:r::=J _ {_ _ __.__ _- - j
1 - - - -- - -- .)
RESPONSABLE 2 Firma: ASB: Agua Subterránea LD :Lodo SI NO
Hora de Recepción:
Agua Residual: OTROS Preservantesadecuados ITJ f-::---::-:-:- - - -- -·-· - - - - ---1
1---------,-;=::c-=-::~c=::--------+::---------.~---iARD: Agua Residual Doméstica SI NO Recibidas por:
LIDER DE GRUPO Firma: • / ~ ARI: Agua Residual Industrial Con Ice pack c:c:J 1 , •

)· .¡4 Agua Salina: . SI NO Firma: ~

(, (;¡·
e' 1 AMAR: Agua Mar Dentro del tiempo de vida útil r-=-r-l . ·~
1
"i/ ..,. AREY: Agua de Reinyección __ _ _________ ____ _ 1.. 1P: Plástico; V: Vidrio¡ E:Esterilizado - -----
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OEFA C'iJ L_ CADE~!' DE CUSTODIA - CAL~~AD ~E _AG~~ v_ S~~~~ ~e N·: ,1 \
1
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TDR No:
--- _ - - --- - -'~·___
FOR_OEFA_OOl

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;ÁGINA

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~~ltc~~~~c?M~Yt~{~t DATOS DEL CliENTE DATOS DEL MUESTREO DATOS DEL ENVIO
-- -- ----·----
- - - TIPO --- -- ~iadopor: ----
Nombre o razón socia l: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental 1 DE MUESTRA (Marcar con X)

Dirección Av. República de Panamá N"3542, San Isidro, Lima LIQUIDO [X] SÓLI DO
D
Persona de contact o: ('r{ r. UBICACIÓN Fecha: Hora:

Teléf ono/Anexo: n. ~~, ,~ ,.(.¡ ~-:' Distrito: t M edio de Envío:

Corr eo Electrónico:

Ref er encia :
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FILTRADA (Man:ar con X)

-
Provincia:

Departamento:
MUESTRA
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Agencia
Otro
a Aerolínea

--- --
D
--
T.Privado

OBSERVACION ES
--~--
D

1 Ácido Nltrlco HN01

Ácido Sulfúrico
- - -H,SO,--
--Hidróxido
-- - -- -
de Sodio
--
NaOH
- -- -·-
PRESERVANTE QUIMICO : - -Acetato de Zinc (CH1COOI,Zn
(Marcar con X) --·--- - - - -· -
CÓDIGO DE
LABORATORIO
CÓDIGO DEL PUNTO
DE MUESTREO
__ ___ _____
Sulfato de Amonio

:._
(NH,),SO,

- -- -- )(

-
¡---- NI ENVASES l" l
r.
PARÁMETROS FISICOQUfMICOS Y/0 BIOLÓGICOS
·- ~

FECHA DE MUESTREO HORA OEL TIPO DE

(DO/MM/AA)
1
1 MUESTREO '
1 MATRIZ (*)
1 p V E
~ OBSERVACIONES

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OBSERVACIONES GENERALES
r-

RESPONSABLE 1 Firma : (*)TIPO DE MATRIZ PARA SER LLENAOO POR EL ÁREA DE RECEPCION DE LABORATORIO
- - - - -··

__._.._..
.......:;¡:;-
AGUA ( Ref.: NTP 214.042) SUELOS CONTROL DE CAUOAD CONDICIONES DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS CONFOIIMIDAD DE RECEPCIÓN OBSERVACIONES
r ----
SU ~Su;¡o--·l:Kc, Blanco de Campo -- -
~3/0 b/20 1t-
RESPONSABLE 2 Firma:
Agua Natural :
AS: Agua Superficial
ASB: Agua Subterránea
SED : Sedimento
LO :Lodo
BKV: Blanco Viajero Envases adecuados y en buen estado
E±D
SI NO
Fecha d e Rece pción :

r---
Hora de Recepción: '()Ó • "') :) ¡,... ~ 5
Agua Residual:
ARO: Agua Residual Doméstica
OTROS Preservantesadecuados
5D
SI NO
Recibidas por:
V~o-llh-
LIDER DE GRUPO Firma: ARI : Agua Residual Industrial Co n lce pack
CD .r-~MC~I~ (Tt,,.J~
--- ' Firma:

~
Aeua Salina:

~;¡ AMAR : Agua Mar Dentro del tiempo de vida útil

~
AREY: Agua de Reinyección ¡• •¡ P: Plástico ¡ V: Vidrio; E:Esterilizacfo

-
 2!§!~5~7
. FISCALIZACIÓN AMBIENTIIL
L CADENA DE CUSTOD~~- CALI~-A~-~E-~G~_A y SUELO DATOS DEL CLIENTE ~~ - - - --
cuc No:
__,__ -· -·- -
.r
DATOS DEL MUESTREO-
' ;'
-
TDR No:
~-~- ~ -
,: 1 FO:e-:::~~7
DATOS DEL ENVIO
1
~:::_
- -1
- - - - -· -- - -- · - -·------
Nombre o razón social: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental TIPO DE MUESTRA (Marcar con X) 1Enviado por:

Dirección Av. República de Panamá N"3542, San Isidro, Lima LÍQUIDO [TI SÓLIDO
D
Persona de contacto: ( .e , ..r , UBICACIÓN Fecha: Hora:
Teléfono/Anexo: T 1 .,t, .' ,. C. ~ ~ t: 1 Distrito: - x ·,¡ ·• Medio de Envío:
1 Correo Electrónico: 1 r" r 1 ( , ., , . ,\! _ Provincia: Agencia n Aerolínea
D T.Privado D
Referencia: ' Departamento: 1. Otro D
f- -
MUESTRA -- - - -- 1
1 FILTRADA (Marcar con X) OBSERVACIONES
- -- - ----¡ Acido Nítrico
r- Ácid~ s;;tiúrico
\ Hidróxido de Sodi~
PRESERVANTE QUIMICO L A¡~ Zinc
(Marcar con X) . (NH,),so
1 Sulfato de Amonio 4

CÓDIGO DE CÓDIGO DEL PUNTO

LABORATORIO DE MUESTREO 1

PARÁMETROS FISICOQUÍMICOS Y/0 BIOLÓGICOS

;::
FECHA DE MUESTREO
N9 ENVASES l"
l
M~:~~~') ¡--,-
HORA DEL
(DD/MM/AA) MUESTREO OBSERVAOONES
P V 1 E

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OBSERVACIONES GENERALES

RESPONSABLE 1 (' )TIPO DE MATRIZ PARA SER LLENADO POR EL AREA DE RECEPCIÓN DE LABORATORIO
- --AG~P214.042) -- ·-- - - . -~ CONTROL DE CALIDAD CONDICIONES DE RECEPClOIII DE MUESTRAS CONFORMIDAD OE RECEPCION OBSERVACIONES
~ - ~1
1-- -- - - -
- - - - - - - -- - - - + - --
__._....-- Agua Natural:

-- - - - - - j AS: Agua Superficial

BKC: Bl a nco de Campo

BKV: Blanco Viajero

---

Envases adecuadosyen buen estado

- -

c;::J=:::J
NO
Fecha de Recepción: ~l ~ J ?~ ' r
RESPONSABLE 2 ASB: Agua Subterránea SI NO
1-- - - - - -- - - - -· - -- - ---j Firma:
Hora de Recepción: ') ,-3 , ") ~ \,. "'C 'S
Agua Residual:
OTROS Preservantes adecuados
[I] Recibidas por: 7~ ,J ·¡ ~
ARO: Agua Residual Doméstica
SI NO
11-- - -- --..,-LI""o""ER:-0::-:E- G-R.--
U-PO
- - -- ---+¡F
..,-ir_m_a_:- - - - -¡ARI: Agua Residual industrial Con Ice pack [IJ ~ett·-,..... Cif 1 ,J l,
Agua Salina: Firma:

~
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AMAR: Agua Mar Dentro del tiempo de vida útil
~-. AREY: Agua de Reinyección ¡••¡ P: Plástico ; V: Vidrio; E:Esterilizado
7
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 1
OEFA @J CADENA DE CUSTODIA • CALIDAD DE AGUA Y SUELO 1
CUC No: ~ TDR No: 1 FO:e-:::~~7 1 ~PÁ::NA'
ORGANISMO DE EVALUACIÓN ~_:_-::-::__
Y FISCALIZACióN AMBIENTAL DATOS DEL CLIENTE _ DATOS DEl MUESTREO _ DATOS DEL ENVIO

Nombre o razón social: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental TIPO DE MUESTRA (Marcar con X) 1 Enviado por:

Dir ección Av. República de Panamá N"3542, San Isidro, Lima LIQUIDO [i] SÓLIDO D r

Persona de contacto: -· -· - UBICACIÓN - - - - Fecha : Ho ra: - -

Teléf o n o/Anexo: Distrito: M edio de Envío:

Correo Elect rónico: ., Provincia: ._ Agencia e;::] Aerolínea O T.Privado O
Ref e rencia : Departamento: Otro D
_ _ _ __ MUESTRA _ _ __ _ _

FILTRADA (Marcar con X) , OBSERVACIONES

Ácido Nítrico HNO,
Ácido Sulfúrico H,so,
Hidróxido de Sodio NaOH ---\----l----1---+---+--+---+---i---+---+--+----+---i---+---+---+------- - -
PRESERVANTE QUÍMICO 1 Acetato de Zinc {CH 3 COO},Zn
{Marcar con X) - - --
Sulfato de Amonio (NH,},SO,
CÓDIGO DE CÓDIGO DEL PUNTO ,. ----+-______:__-=.-, :__+----+---i---+---1----+---+----+---+---+--+---+---+----+--+----+------------l
1------:-
~WRMO~O DE~BT~O •-• ~ -~-~~--~~~-~--~--+--+---1----+--+--~--+--+---l--~--+--+---l----------~
PARÁMETROS FISICOQU[MICOS Y/0 BIOLÓGICOS -- -----
1 1 .. -
N• ENVASES l"l
FECHA DE MUESTREO HORA DEL 1 TIPO DE
(DO/MM/AA) 1 MUESTREO MATRIZ(') OBSERVACIONES
1
1 J P V E

l------+--------4-----~---~--+--+-~+-~l---+-~l----l----1----l----l----l----l---+---l----l----~-+---~~---------

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08SERVACONES GENERALES - - - - - - - - - - - - --·---- - - - - --~

RESPONSABLE 1 Firma: (*)TIPO DE MATRIZ PARA SER LLENADO POR El ÁREA DE RECEPCIÓN DE LABORATORIO
(. AGUA { Ref.: NTP 214.042) l SUELOS CONTROL DE CAUDAD CONDICIONU OE RECEPCIÓN DE MUESTRAS CONFOtiMIDAD DE RECEPCIÓN OBSERVACIONES
~ ~ Agua Natural: SU : Suelo BKC: ara neo de Campo ~ Fecha de Recepción: / _ J -----¡ _ r
f , ~ AS : Agua Superficial SED: Sedimento BKV: Blanco Viajero Envases adecuados y en bu en estad o ~ ) .¡ O r.J:J / '*l<J /
RESPONSABLE 2 Firma: ASB: Agua Subterránea LO :Lodo SI NO .( 1 _, J
[JI Hora de Recepción: ) ~ <) ") V\ '1 "')
Agua Residual: OTROS Preservantes adecuados l____J.,__J .O •
~---------,,---------------+----------1 ARD: Agua Residual Domésbca SI NO Recibidas por: '~ ,_) "'>-
LIDERDEGRUPO Firma: ARI:AguaResiduallndustrial Conlcepack D:=Il ¡ , . __ •. L'<l 1 "'-' ( \\ 1 o.l 1;.'

)' J. Agua Salina: . SI NO Firma:

,/' t, Í'R- AMAR: Agua Mar _ .. Dentrodeltie~~odevidaútil ~ U~/
-'- AREY: Agua de RemyecCion 1 1P: Plástico; V: Vidrio; E:Esterilizado / -
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FOR_OEFA_OOl PÁGINA
CUC N°: TDR No:
OEFA CADENA DE CUSTODIA - CALIDAD DE AGUA Y SUELO Oc :¡ . '1..,. ~ Versión : 02 _ de_:_
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~~~E,~c?MX~Yt~i~~ t - - - - -......--- - - - - ------- l
DATOS DEL CLIENTE DATOS DEL MUESTREO DATOS DEL ENVIO

Nombre o razón social: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental 1 TIPO DE MUESTRA (Marcar con X) ._ ---j Enviado por:
,

Dirección Av. República de Panamá N'3542, San Isidro, lima LIQUIDO D SÓLIDO m
Persona de contacto: (' e "'
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1 UBICACIÓN !'1Fecha: ' 'e . Q e;. . : 1 Hora: ¡ r ; (' O --1
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D T.Privado [l
1 Departamento: , ..._ ...,_._LL l Otro D
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Referencia: J
MUESTRA
----~-------·--

1
FILTRADA iMarcar con X) OBSERVACIONES
-· - - - - - - - kldo Nltrico - - - - ¡ - HNO,

~ Áddo suifúrl~o - 1 H,so.

-
Hidróxido de Sodio NaOH
PRESERVANTE QU(MICO Acetato de Zinc (CH,COO),Zn
(Marcar con X) - -
Sulfato de Amonio 1 (NH.l,SO.
1

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CÓDIGO DE CÓDIGO DEL PUNTO 1

DE MUESTREO
LABORATORIO 1
l-- -- - - ¡ 1 1 1 1 1 [ 1 1-1 1•1 1
1
1
1
1

1 FECHA DE MUESTREO
(DD/MM/AA)
HORA DEL
MUESTREO
~---~-
TIPO DE
MATRIZ(') .
I
N· ENVASES

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PARÁMETROS FISICOQUfMIOOS Y/0 BlOU)GICOS

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OBSERVACIONES

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Dirección Av. República de Panamá N"3542, San Isidro, lima LiQUIDO D SÓLIDO
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Persona de contacto:
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SED: Sedimento
BKC: B lanco de Campo
BKV: Blanco Viajero Envases adecuados y en buen estado Cr=:J
SI NO Fecha de Recepción:
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RESPONSABLE 2 LD :Lodo

OTROS Preservantes adecuados

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Recibidas por: Lo'ao\: A --\0( ~ o

LIDER DE GRUPO ARI: Agua Residual Industrial

Agua Salina:
Con Ice pack
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Firma:

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AMAR: Agua Mar
AREY: Agua de Reinyecc:ión
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Ministerio '
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"Año del Buen Servicio al Ciudadano"

INFORMES DE ENSAYO
 INFORME DE ENSAYO

N2 de Refe rencia: Al-17 /052443 Regist rada en: AGQPerú Cliente : OEFA
Análisis: Al-0168-PE Ce nt ro Análisis: AGQPerú Dom icilio: AV. FAUSTINO SANCHEZ
CARRIONNRO. 603- JESUS
MARIALima
Tipo Muestra: PESCADO Fec ha Recepción : 09/06/2017 Cont rato : PE17-0025-MYA
Fecha Inicio: 13/06/2017 Fecha Fin: 16/06/2017 Cli ente 32: ----
Desc ripción: TDR N'1357- 2017/ HID-RMacu 4

Fec ha/Ho ra 06/06/2017 08:11 Mu estreado po r: Cliente

M uest reo :
Luga r de M uest reo : ALEXANDER VON
HUMBOLDT - PADRE
ABAD- UCAYALI
Pun to de Mu est reo : HID-RMacu 4

RESULTADOS ANALITICOS
Pa rámetro Resultado lnce rt Uni dades CMA PNT Ra ngo (1)

Metales Pesados
Antimonio Total < 1,00 mg/kg PC-230 1,00 -10 000 mg/kg
Arsénico Total < 0,005 mg/kg PC-230 PE O,OOS- 100 mg/kg
GH
Cadmio Total <0,01 mg/kg PC-230 0,01- 100 mg/kg
Cobre Total 0,18 mg/kg PC-230 0,05- 100 mg/kg
Cromo Total < 0,05 mg/kg PC-230 0,05- 100 mg/kg
Estaño Total < 0,5 mg/kg PC-230 0,5 - 100 mg/kg
Hierro Total 3 mg/kg PC-230 0,5- 100 mg/kg
Manganeso Total 1,04 mg/kg PC-230 0,050- 100 mg/kg
Mercurio Total 0,019 mg/kg PC-230 PE 0,005- 100 mg/kg
GH
Níquel Total < 0,05 mg/kg PC-230 0,05 - 100 mg/kg
Plomo Total 0,19 mg/kg PC-230 0,05 - 100 mg/kg
Vanadio Total 0,095 mg/kg PC-230 0,050- 100 mg/kg
Zinc Total 5,44 mg/kg PC-230 0,5 0 - 100 mg/kg

Nota: Los Resultados de este informe solo afectan a la muestra tal como es recibida en el laboratorio. Queda prohibida la reproducción parcial de
este informe sin la aprobación por escrito del laboratorio. Las incertidumbres están recogidas en el anexo técnico adjunto. Si aparece marca de
acreditación, los parámetros marcados con asterisco (* ) no estan incluidos en el Alcance de Acreditación. El cliente proporciona todos los datos
asociados a la Toma de Muestras, cuando esta ha sido realizada por él. A: Ensayo subco ntratado y acreditado . N: Ensayo subcontratado y no
acreditado. RE: Recuento en placa estimado

Yoellñigo CQP 826

Resp. Lab . Inorgánico

FECHA EM ISIÓN:
 INFORME DE ENSAYO

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TL-502

Nº de Refe rencia : AL-17/052443 Tipo Muestra: PESCADO

Descripción: TDR N" 1357- 2017 / HID-RMacu 4 Fecha Fin: 16/06/2017

Los parámetros marcados con asterisco( * ) no estan incluidos en el Alcance de Acreditación.

 INFORME DE ENSAYO

Nº de Referencia: AL-17 /052448 Registrada en: AGQ Perú Cliente: OEFA

Análisis: AL-0278-PE Centro Análisis: AGQPerú Domici li o: AV. FAUSTINO SANCHEZ
CARRIONNRO. 603- JESUS
MARIALima
Tipo Muestra: PESCADO Fecha Recepción : 09/06/2017 Contrato: PE17-0025-MYA
Fecha Inicio: 13/06/2017 Fecha Fin : 23/06/2017 Cliente 3º: ----
Descripción: TDR N'1357- 2017/ HID-RMacu 4

Fecha/Hora 06/06/2017 08:11 Muestreado por: Cliente

Muestreo:
Lugar de Muestreo: ALEXANDER VON
HUMBOLDT - PADRE
ABAD- UCAYALI
Punto de Muestreo: HID-RMacu 4

RESULTADOS ANALITICOS
Parámetro Resultado lncert Unidades CMA PNT Rango (1)

Otros Contaminantes Orgánicos

Hidrocarburos Totales C10-C28 < 517 ± 10% mg/kg EPA 8015 C 517 -13 300 mg/kg
Hidrocarburos Totales C10-C40 < 517 mg/kg EPA 8015 C 517- 26 600 mg/kg
Hidrocarburos Totales C28-C40 < 517 ±5% mg/kg EPA 8015 C 517- 13 300 mg/kg

Nota: Los Resultados de este informe solo afectan a la muestra tal como es recibida en el laboratorio. Queda prohibida la reproducción parcial de
este informe sin la aprobación por esc rito del laboratorio . Las incertidumbres están recogidas en el anexo técnico adjunto. Si aparece marca de
acreditación, los parámetros marcados con asterisco (*) no estan incluidos en el Alcance de Acreditación. El cliente proporciona todo s los datos
asociados a la Toma de Muestras, cuando esta ha sido realizada por él. A: Ensayo subcontratado y acreditado. N: Ensayo subcontratado y no
acreditado. RE : Recuento en placa estimado

Resp. Lab . Orgánico

FECHA EMISIÓN:
 INFORME DE ENSAYO

N2 de Refe renc ia: AL-17/052448 Tip o Mu estra: PESCADO

Descripción : TDR N" 1357- 2017/ HID-RMacu 4 Fec ha Fin : 23/06/2017
 INFORME DE ENSAYO

Nº de Referencia: AL-17 /049031 Registrada en : AGQ Perú Cliente: OEFA

Análisis: AL-0168-PE Cent ro Análisis: AGQPerú Dom icilio: AV. FAUSTIND SANCHEZ
CARRIONNRO. 603 - JESUS
MARIALima
Tipo Muestra: PESCADO Fecha Recepción: 31/0S/2017 Contrato: PE17-002S-MYA
Fecha Inicio: 02/06/2017 Fecha Fin: OS/06/2017 Cliente 3º: ----
Descripción: TDR N" 13S7- 2017/ HID-QAgua S

Fecha/Hora 29/0S/2017 12:1S Muestreado por: Cliente

Muestreo:
Lugar de Muestreo : ALEXANDER VON
HUMBOLDT - PADRE
ABAD- UCAYALI
Punto de Muestreo : HID-QAgua S

RESULTADOS ANALITICOS
Parámetro Resul tado ln cert Unidades CMA PNT Rango (1)

Metales Pesados
Antimonio Total < 1,00 mg/kg PC-230 1,00- 10 000 mg/kg
Arsénico Total < O,OOS mg/kg PC-230 PE 0,005- 100 mg/kg
GH
Cadmio Total < 0,01 mg/kg PC-230 0,01 - 100 mg/kg
Cobre Total 0,40 mg/kg PC-230 0,05- 100 mg/kg
Cromo Total 0,28 mg/kg PC-230 0,05- 100 mg/kg
Estaño Total < O,S mg/kg PC-230 0,5 - 100 mg/kg
Hierro Total 9 mg/kg PC-230 0,5 - 100 mg/kg
Manganeso Total 0,67S mg/kg PC-230 O,OSO - 100 mg/kg
Mercurio Total 0,178 mg/kg PC-230 PE 0,005- 100 mg/kg
GH
Níquel Total < O,OS mg/kg PC-230 0,05 - 100 mg/kg
Plomo Total 0,09 mg/kg PC-230 O,OS - 100 mg/kg
Vanadio Total 0,138 mg/kg PC-230 O,OSO- 100 mg/kg
Zinc Total S,OO mg/kg PC-230 0,50- 100 mg/kg

Nota : Los Resultados de este informe solo afectan a la muestra tal como es recibida en el laboratorio. Queda prohibida la reproducción parcial de
este informe sin la aprobación por escrito del laboratorio. Las incertidumbres están recogidas en el anexo técnico adjunto. Si aparece marca de
acreditación, los parámetros marcados con asterisco (*) no estan incluidos en el Alcance de Acreditación. El cliente proporciona todos los datos
asociados a la Toma de Muestras, cuando esta ha sido realizada por él. A: Ensayo subcontratado y acreditado . N: Ensayo subcontratado y no
acreditado . RE : Recuento en placa estimado
 INFORME DE ENSAYO
ACCREDITED"
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TL·502

NQ de Refe rencia: AL-17 /049031 Tipo Muestra: PESCADO

Descripc ión: TDR N'1357- 2017/ HID-QAgua 5 Fecha Fin: 05/06/2017

Los parámetros marcados con asterisco( * ) no estan incluidos en el Alcance de Acreditación.

 INFORME DE ENSAYO

Nº de Referencia: AL-17/049035 Registrada en : AGQPerú Cliente : OEFA

Análisis: AL-0278-PE Centro Análisis : AGQ Perú Domicilio : AV. FAUSTINO SANCHEZ
CARRIONNRO. 603- JESUS
MARIALima
Tipo Muestra : PESCADO Fecha Recepción: 31/05/2017 Contrato: PE17-0025-MYA
Fecha Inicio: 05/06/2017 Fecha Fin: 14/06/2017 Cliente 3º : ---·-
Descripción : TDR N'1357- 2017/ HID-QAgua S

Fecha/Hora 29/05/2017 12:15 Muestreado por: Cliente

Muestreo:
Lugar de Muestreo: ALEXANDER VON
HUMBOLDT- PADRE
ABAD - UCAYALI
Punto de Muestreo: HID-QAgua 5

RESULTADOS ANALITICOS

Parámetro Resultado lncert Un idades CMA PNT Rango (1)

Otros Contaminantes Orgánicos

Hidrocarburos Totales C10-C28 < 517 ± 10% mg/kg EPA 8015 C 517- 13 300 mg/kg
Hidrocarburos Totales C10-C40 < 517 mg/kg EPA 8015 C 517-26 600 mg/kg

Hidrocarburos Totales C28-C40 < 517 ±5% mg/kg EPA 8015 C 517- 13 300 mg/kg

Nota: Los Resultados de este informe solo afectan a la muestra tal como es recibida en el laboratorio. Queda prohibida la reproducción parcial de
este informe sin la aprobación por escrito del laboratorio. Las incertidumbres están recogidas en el anexo técnico adjunto. Si apa rece marca de
acreditación, los parámetros marcados con asterisco (*) no estan incluidos en el Alcance de Acreditación . El cliente proporciona todos los datos
asociados a la Toma de Muestras, cuando esta ha sido realizada por él. A: Ensayo subcontratado y acreditado. N: Ensayo subcontratado y no
acreditado. RE : Recuento en placa estimado

Resp. Lab. Orgánico

 INFORME DE ENSAYO

NQ de Referencia : AL-17/049035 Tipo Muestra : PESCADO

Descripción : TDR N' 1357- 2017 / HID-QAgua S Fecha Fin : 14/06/2017
 Ministerio
del -Ambiente
' ..... ~ ~ -' .. . .~ ' ~-

"Año del Buen Servicio al Ciudadano"

ANEXO 011

GALERÍA FOTOGRÁFICA DE
PARASITISMO
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Ministerio
del Ambiente
..__. • L ._; ....... - ·~ ' "<

"Año del Buen Servi ci o al Ciudadano"

Parásitos encontrados en carachama, Ancistrus sp. - Río Macuya (HID-RMacu4)

!Figura 4. Tamaño del quiste (aprox. 3 mm)

Figura 6. Céstodo moviéndose hacia

adelante