FORMATO DE INSPECCIÓN CRUZADA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

Trabajos realizados:

Fecha y hora: Lugar: Estación de servicio

Aspecto a Inspeccionar Si No NA Hallazgo Acción de mejora Plazo

AREA DE TRABAJO
Esta debidamente demarcada con cinta de peligro
Esta ordenada y limpia
Es suficiente para la tarea a ejecutar

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Todos los integrantes utilizan durante el trabajo
Se observa en buen estado
Se observa limpia la ropa de trabajo
Se observa limpio el EPP
El personal usa joyas durante el trabajo
HERRAMIENTAS UTILIZADAS

Tiene la cinta de inspección que corresponde

Están en buen estado

Se tiene caja de herramientas

Se tiene cinturón portaherramientas

EQUIPO O MAQUINA
Tiene inspección pre uso del día
Se verificó certificado de operador
Tiene extintor contraincendios (equipo)
Esta debidamente identificado

Extintor en buen estado, con precinto, tarjeta de inspección y presurizado

EXTENSIONES ELECTRICAS
Están inspeccionadas y con la cinta del mes
Están en buen estado
Son de un solo tramo
Están ordenadas en el área de trabajo
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
Esta equipado para atender un primer auxilio
Esta ordenado y limpio

Se identifican las fechas de vencimiento de los productos

Hay un responsable de los primeros auxilios

ANDAMIO
Tiene la tarjeta de inspección

Esta debidamente demarcado con malla y cachacos

Esta nivelado? Hacer la medición

SUSTANCIAS QUIMICAS

Se relacionaron en el AST del día

Disponen de hoja SDS en español versión menor a 5 años

El recipiente esta mediamente rotulado y es original

Se dispone de bandeja anti derrame

Hay recipientes para el desecho de residuos peligrosos

CALIDAD DEL AST

Esta completamente diligenciado?
Esta firmado por todos los integrantes?
Esta sin tachones, sin enmendaduras?
Incluyeron los aspectos ambientales de la tarea?
Considera todos los peligros?
Las medidas de control, son de acuerdo a la jerarquía de controles
Esta autorizado por Repsol

CALIDAD DEL PERMISO DE TRABAJO

Esta completamente diligenciado?
Esta visible en el lugar de trabajo
La copia publicada es la copia que debe estar en el área de trabajo?
Esta autorizado por Repsol?

OTRA DOCUMENTACIÓN
Se dispone de RIST por parte del supervisor o encargado?
Se dispone del IPERC de la tarea que están ejecutando?

Se dispone del procedimiento escrito de la tarea que están ejecutando?

COMENTARIOS ADICIONALES:

Datos de la inspección Contratista inspeccionada Contratista responsable

Razón Social

Responsable de la actividad

Cargo