CÓDIGO: FR-GS-040

FORMATO DE ASISTENCIA POBLACIONAL

VERSIÓN: 01
FECHA: 09/2016
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MUNICIPIO:
FECHA DE LA
DIMENSIÓN: SALUD AMBIENTAL NOMBRE DEL RESPONSABLE: MAYRA YIZETH CAMACHO GOMEZ ACTIVIDAD:

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD:

EDAD TIPO
SEXO SEGURIDAD
DOCUMENTO NUMERO ZONA DIRECCIÓN BARRIO / ENFOQUE DIFERENCIAL
No Nombres y Apellidos Escolaridad TELEFONO FIRMA
DOCUMENTO VEREDA
M F E R No T R.C T.I C.C S.D U R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

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SEGURIDAD SOCIAL REGIMEN DE SEGURIDAD SEXO DOCUMENTO DE ESCOLARIDAD ENFOQUE L

"ENTIDAD" SOCIAL M. IDENTIDAD 1. Ninguna DIFERENCIA
1. Saludcoop C. Contributivo Masculino 1. Registro Civil 2. Pre - Escolar 1. Indigena
2. Coomeva S. Subsidiado F. 2. Tarjeta de Identidad 2. ROM - Gitanos
Femenino 3. Primaria Incompleta
3. Nueva EPS V. Vinculado EDAD TIPO
3. Cedula de Ciudadania 4. Secundaria Incompleta 3. Raizal
4. Sanitas E. Especial 4. Sin DatoS 4. Palenquero
A. Años 5. Secundaria Completa
5. Asmet Salud N. Ninguno M. Meses 6. Tecnico 5. Afrocolombiano
ZONA
6. Caprecom S.D. Sin datos U. Urbana 7. Universitario 6. Discapacidad
7. FFMM
R. Rural
7. LGBTI
8. PPNA 8. Habitantes de la
9. FAMAC calle
"REGIMEN"
D. Dias 9.Victimas
SUBSIDIADO
10. Persona Mayor
CONTRIBUTIVO