F1.A1.LM5.

PP 3/19/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 1
FORMATO ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
mayra alejandra herrera izquierdo 28/04/2020 C.D.I pueblo bello-Yovanny Soto 2057000123819

I. DATOS GENERALES III. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR III. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN

8. # personas 10. NO tienen 15. Indique los

9. # de 11. NO tienen 16. Fecha y hora siguiente
5. # Total de 6. # de niñas y 7. # de con síntomas acceso a agua números de las
3. Hora personas acceso a frutas y 12. Novedad 1 13. Novedad 2 llamada
No. 1. Nombre usuario(a) 2. Teléfono 4. Hora final personas en el niños de 0 a 5 personas de para cocinar o 14. Otras novedades y observaciones práctica trabajadas
inicio aisladas o bajo verduras (marque una X) (marque una X)
hogar años mayores de 60 enfermedades tomar
cuidado médico (marque una X)
respiratorias (marque una X)

1 jose daniel gracias ochoa 3164450738 7:50 8:12 2 1 0 0 0 7 29/04/2020 7:50

2 betsy liliana Bohorquez arias 3183490085 10:00 10:20 4 1 1 0 0 7 29/04/2020 10:00

3 evelith cataleya niño torres 3163267365 8:13 8::33 4 2 0 0 0 x 7 29/04/2020 8:13

4 yelitza briyi garcia marquez 3162866057 11:05 11:25 5 2 0 0 0 X X 7 29/04/2020 11:05

5 yoel smith luque criado 3168090681 10:43 11:03 6 1 0 0 0 x 7 29/04/2020 10:43

6 carlos stiven barragan gelvez 3136512994 9:16 9:36 10 1 0 0 0x 7 29/04/2020 9:16

7 carlos jesus lindarte rincon 3154361253 8:55 9:15 5 1 0 0 0x 7 29/04/2020 8:55

8 ashly daley perez rocha 3158464066 10:22 10:42 3 1 0 0 0 7 29/04/2020 10:22

shaidis sofia gutierrez

9 3157981149 9:37 9:57 6 2 0 0 0 7 29/04/2020 9:37
villafaña

10 elver david torres marquez 3196767226 8:34 8:54 6 2 1 0 0 x 7 29/04/2020 8:34

11 arianna sofia guevara quintero 3188684057 12:00 12:20 7 1 1 0 0 x 7 29/04/2020 12:00

12 jose david garcia duran 3176941627 1:40 2:00 6 2 0 0 0 7 29/04/2020 1:40

13 shaylec andrea ramirez arias 3153519388 2:05 2:25 6 1 0 0 0 7 29/04/2020 2:05

14

15

Información a reportar a la Entidad Administradora del Servicio (EAS)

Al finalizar las llamadas haga el recuento de datos e informe a la Entidad Administradora del Servicio los siguientes datos:
1. Total de personas en el hogar 70 6. Total de hogares con acceso a agua de consumo humano 10
2. Total de niñas y niños de 0 a 5 años 18 7. Total de hogares que han consumido frutas y verduras 8
3. Total personas mayores de 60 años 3 8. Total novedad 1 0
4. Total de personas con síntomas de enfermedades respiratorias 0 9. Total novedad 2 0
5. Total de personas aisladas o bajo cuidado médico 0 10. Total de llamadas realizadas 13 Firma del agente educativo
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 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012