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0 – Renovar BROKER
Miraflores, 27 de octubre del 2021
01:17 PM

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

CONFIPETROL ANDINA S.A.

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislativo 688 – Ley de Consolidación de Beneficios Sociales, a la fecha han contratado
con Rimac Seguros y Reaseguros la(s) póliza(s) de Vida Ley Activos siguiente(s):
VIDA LEY N° 16494747
La constancia es de vigencia Mensual y es renovable

La presente constancia tiene vigencia desde 01 / 11 / 2021 hasta el 01 / 12 / 2021. A solicitud de la empresa contratante se emite la
presente Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes mencionada(s).

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES C.E/DNI/PAS/RUC SEDE
1 AZCARATE DOC. 47179774
MORILLO ERICK NACIONAL
ROMAN IDENTIDAD
2 CABELLO DOC. 46061491
ESCUDERO ESEL NACIONAL
ELTON IDENTIDAD
3 CACHIQUE QUITO DOC. 70276985
CRISTIAN WILLYS NACIONAL
IDENTIDAD
4 CARAZAS SOLIER DOC. 44502451
JOSYMAR NACIONAL
JHONNELL IDENTIDAD
5 FERNANDEZ TIMBA DOC. 72051245
VICENTE DAMIAN NACIONAL
IDENTIDAD
6 FUENTES GARCIA DOC. 46054329
RICHARD NILSON NACIONAL
IDENTIDAD
7 PEREZ SAMANIEGO DOC. 41703133
CESAR NACIONAL
IDENTIDAD
8 QUISPE CAMARENA DOC. 44821128
RONALD NACIONAL
IDENTIDAD
9 ROJAS VARONA DOC. 72781985
NESTOR ALONSO NACIONAL
IDENTIDAD
 10 SANCHEZ DOC. 73697794
ASCENCIO JERSON NACIONAL
IDENTIDAD
11 VILLAVICENCIO DOC. 44861328
VILLANUEVA NACIONAL
HELBERT ARTURO IDENTIDAD
12 YAÑEZ DIAZ OSCAR DOC. 70059000
PAUL NACIONAL
IDENTIDAD
13 ZULOETA SOLIS DOC. 72324803
JUAN MANUEL NACIONAL
IDENTIDAD

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

Usuario :system master

LiquidacionNro. 905423031 Póliza No. 16494747
Señor
CONFIPETROL ANDINA S.A.
AV. SANTO TORIBIO T8 - 9 EDIF. REAL OCHO DPTO. 1002 CENTRO EMP. REAL
LIMA PERU LIMA L27
PERU, LIMA

Contratante: CONFIPETROL ANDINA S.A.

Corredor: CONTACTO CORREDORES DE SEGUROS SA
Pagador: CONFIPETROL ANDINA S.A.
R.U.C. No.: 20357259976
Vigencia de Póliza: Desde 01 / 11 / 2021 Hasta 01 / 12 / 2021
Vigencia de Endoso: Desde 01 / 11 / 2021 Hasta 01 / 12 / 2021
Dirección: AV. SANTO TORIBIO T8 - 9 EDIF. REAL OCHO DPTO. 1002 CENTRO
EMP. REAL LIMA PERU LIMA L27
Distrito: SAN ISIDRO
Centro de Costo y/o Sede:
Tipo Documento: POLIZA

DATOS A SER CONSIDERADOS EN EL “CONVENIO DE PAGO”:

Ramo: VIDA LEY ACTIVOS Plan Corporativo
Liquidación de Prima: 905423031
Prima Comercial: 191.00
IGV: 34.38
Prima Comercial Total (Incluyen IGV): 225.38 Sol
Fecha de Vencimiento: 01 / 12 / 2021
Sírvase girar cheque a nombre de: Rimac Seguros y Reaseguros, S.A.

CARGO – CONVENIO

Por medio del presente CARGO – CONVENIO acusamos recibo del documento arriba
descrito y en virtud a lo dispuesto en el artículo 341 de la Ley 26702 nos comprometemos a
cumplir con su pago, en tanto la prima y las coberturas otorgadas se ajusten a nuestra solicitud
y sean aprobadas dentro los 30 días de iniciada su vigencia.

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CONFIPETROL ANDINA S.A.
Lima, 27 de octubre del 2021

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