FT - SGSST - 096 - Matriz de Registro Documentario Del Personal de Obra

INDICE FORMATOS / REGISTROS
CRONOGRAMAS MENSUALES CAPACITACIÓN SSOMAC-Fr-031
CRONOGRAMAS MENSUALES DE CHARLAS SSOMA SSOMAC-Fr-032
CRONOGRAMAS MENSUALES INSPECCIONES PLANEADAS SSOMAC-Fr-033
MATRIZ DE INDICADORES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE SSOMAC-Fr-034
FLASH REPORTE DE ACCIDENTE / INCIDENTE SSOMAC-Fr-035
EVALUACIÓN DEL COSTO DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES SSOMAC-Fr-036
REGISTRO DE LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES EN EL TRABAJO OBRA SSOMAC-Fr-037
REGISTRO DE LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA SSOMAC-Fr-038
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO SSOMAC-Fr-039
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SSOMAC-Fr-040
RESUMEN DE ACCIDENTES E INCIDENTES SSOMAC-Fr-041
STATUS DE DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO SSOMAC-Fr-042
PROGRAMA ANUAL DE CAPACITACIÓN PARA LÍNEA DE MANDO RECIÉN CONTRATADO O

PROMOVIDO SSOMAC-Fr-043
CONTROL SEMANAL DE OBSERVACIONES SSOMA SSOMAC-Fr-044
REPORTE DE ACTOS Y/O CONDICIONES SUBESTANDARES SSOMAC-Fr-045
EVALUACIÓN DE CANDIDATOS AL TRABAJADOR DEL MES SSOMAC-Fr-046
MATRIZ DE REGISTRO DEL PERSONAL DE OBRA SSOMAC-Fr-047
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SSOMAC-Fr-048
REGISTRO DE BOTIQUINES Y ESTACIÓN DE EMERGENCIA SSOMAC-Fr-049
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES SSOMAC-Fr-050
REGISTRO DE ACCIÓN CORRECTIVA SSOMAC-Fr-051
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO SSOMAC-Fr-052
FICHA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SSOMAC-Fr-053
NOTIFICACIÓN DE SEGURIDAD SSOMAC-Fr-054
FORMATO DE SEGUIMIENTOS DE ACUEDOS VECINALES SSOMAC-Fr-055
FORMATO DE INSPECCION SSOMAC-Fr-056
REGISTRO DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA SSOMAC-Fr-057
INFORME MENSUAL DE CUMPLIMIENTO DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO SSOMAC-Fr-058
PROGRAMA MENSUAL DE ACTIVIDADES DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO SSOMAC-Fr-059

INFORME SEMANAL DE CUMPLIMIENTO DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO DE SSOMA SSOMAC-Fr-060
ACTA DE INDUCCIÓN A TRABAJADOR NUEVO SSOMAC-Fr-061
MANIFIESTO DE ACCIDENTES E INCIDENTES SSOMAC-Fr-062
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SSOMAC-Fr-063
REGISTRO DE EXTINTORES SSOMAC-Fr-064
HOJA DE RUTA – INGRESO DE PERSONAL OBRERO SSOMAC-Fr-065
MATRIZ DE CONTROL OPERACIONAL SEMANAL SSOMAC-Fr-066
CONSTANCIA DEL RISSOMA SSOMAC-Fr-067
FORMATO DE INDUCCIÓN PARA VISITANTES SSOMAC-Fr-068
EXAMEN DE INDUCCIÓN SSOMAC-Fr-069

Código:
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión:
Fecha:
CRONOGRAMAS MENSUALES CAPACITACIÓN
Página:
MES:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

1 2 3 4 5
8 9 10 11 12
15 16 17 18 19
22 23 24 25 26
29 30 31
SSOMAC-Fr-031
02
07/01/2019
1 de 1
SABADO
6
13
20
27
Código:
Versión:
Fecha:
CRONOGRAMAS MENSUALES DE CHARLAS SSOMA
Página:
MES:

1 2 3 4 5
8 9 10 11 12
15 16 17 18 19
22 23 24 25 26
29 30 31
SSOMAC-Fr-032
02
07/01/2019
1 de 1
SABADO
6
13
20
27
Código:
Versión:
Fecha:
CRONOGRAMAS MENSUALES INSPECCIONES PLANEADAS
Página:
MES:

1 2 3 4 5
8 9 10 11 12
15 16 17 18 19
22 23 24 25 26
29 30 31
SSOMAC-Fr-033
02
07/01/2019
1 de 1
SABADO
6
13
20
27
Código:
Versión:
Fecha:
FLASH REPORTE DE ACCIDENTE / INCIDENTE
Pagina:
Incidente Peligroso
Incidente
Accidente Incapacitante
Accidente Fatal
Obra
Lugar del Hecho
Fecha
Hora
Reportado Por
¿Como ocurrió? Generalizar
¿Quiénes fueron los accidentados? ¿Qué partes del cuerpo se encuentran lesionadas?
¿Cuáles fueron los daños materiales?
¿Qué medidas correctivas inmediatas se adoptaran?
Inserte las Imágenes y/o Gráficos para ilustrar el evento en la medida que sea posible (si es necesario reconstruya la escen
SSOMAC-Fr-035
02
07/01/2019
1 de 1
escena)
Código: SSOMAC-Fr-036
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
EVALUACIÓN DEL COSTO DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES
Página: 1 de 1
DATOS DEL ACCIDENTE DATOS DEL INCIDENTE

Empresa:
Nombre del trabajador:
Cargo:
Fecha:
Días con descanso médico:
¿Como consecuencia del accidente se ha producido algún tipo de incapacidad permanente?
SI NO
Tipo de incapacidad:
COSTO DEL PERSONAL

Horas Costo hora Total
1. Horas perdidas por el accidentado (el día del accidente) S/. 0.00
2. Horas perdidas por otros compañeros (el día del accidente) Horas Costo hora Total
- Puesto 1: S/. 0.00
- Puesto 2: S/. 0.00
- Puesto 3: S/. 0.00
- Puesto 4: S/. 0.00
- Puesto 5: S/. 0.00
3. Horas perdidas por el STAFF, CTSST, otros (el día del accidente) Horas Costo hora Total
- Puesto 1: S/. 0.00

- Puesto 2: S/. 0.00
- Puesto 3: S/. 0.00
- Puesto 4: S/. 0.00
- Puesto 5: S/. 0.00
4. Horas perdidas por el STAFF, CTSST, otros (posterior al accidente) Horas Costo hora Total
- Puesto 1: S/. 0.00

- Puesto 2: S/. 0.00
- Puesto 3: S/. 0.00
- Puesto 4: S/. 0.00
- Puesto 5: S/. 0.00
5. Aportes ESSALUD y ONP o AFP Días Importe diario Total

S/. 0.00
6. Otros aportes por parte de la empresa Días Importe diario Total

S/. 0.00
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
EVALUACIÓN DEL COSTO DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES
Página: 1 de 1
COSTO DE DAÑOS MATERIALES, HERRAMIENTAS E EQUIPOS
7. -Edificios e instalaciones Horas Costo horario Total

Reparaciones S/. 0.00
Materiales S/. 0.00
8. Maquinaria, Herramientas y equipos de trabajo Horas Costo horario Total

Reparaciones S/. 0.00
Materiales S/. 0.00
Alquiler o compra de equipos S/. 0.00
9. Materias primas, productos terminados o semitransformados Total

Costo x Nº unidades dañadas S/. 0.00
10. Pérdidas de producción Total

Producción real prevista S/. 0.00
11. Incremento de costos para mantener la producción Total

Horas extras S/. 0.00
Contratación y formación del reemplazante S/. 0.00
Contratación y subcontratación de obras y servicios S/. 0.00
Otros costos S/. 0.00
COSTOS DE PREVENCIÓN
12. Costo de las medidas adoptadas para evitar la repetición del accidente S/. 0.00
OTROS COSTOS
13. Responsabilidad Administrativa: importe de las sanciones S/. 0.00

14. Responsabilidad en materia de SCTR: recargos de prestaciones S/. 0.00
15. Responsabilidad civil: Indemnizaciones (abonadas directamente por la empresa) S/. 0.00
16. Costo de Defensa Jurídica (abogados, peritos, etc..) S/. 0.00
17. Otros Costos S/. 0.00
OBSERVACIONES (*)
(*) Actuaciones pendientes de resolución final que pueden dar lugar a costos añadidos (sentencias, juicios, etc.)
COSTO TOTAL DEL ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE S/. 0.00

SISTEMA INTEGRADO D
RESUMEN DE ACCIDENTES E
Nro. OBRA EVENTO FECHA HORA NOMBRES Y APELLIDOS CATEGORIA ESPECIALIDAD

DE GESTIÓN
ES E INCIDENTES
EMPRESA DIAGNÓSTICO PARTE DÍAS DÍAS DESCRIPCION DEL

AFECTADA RESTRINGIDOS PERDIDOS ACCIDENTE/INCIDENTE
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
Página: 1 de 1
CAUSAS ACCIONES CORRECTIVAS
Acción Insegura:
Condición Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
Acción Insegura:
Factor Personal:
Factor de Trabajo:
SISTEMA INTEGRADO DE G
PROGRAMA ANUAL DE CAPACITACIÓN PARA LINEA DE MAN
OBRA:
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E
RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS
PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN
TÉCNICAS DE SUPERVISIÓN
CONTRA INCENDIOS
INCIDENTES
N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA
5
1EROS AUXILIOS
GESTIÓN
PROTECCIÓN AMBIENTAL
USO DE HERRAMIENTAS Y
EQUIPOS
NDO RECIÉN CONTRATADO O PROMOVIDO
REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE

EN SEGURIDAD
PRACTICAS DE TRABAJO SEGURO
ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL
TRABAJO
TRABAJOS EN ALTURA
Fecha:
Pagina:
Código:
Versión:
ORIENTACIÓN A TRABAJADORES
NUEVOS Y CONTRATISTAS
02
1 de 1
ORDEN Y LIMPIEZA
07/01/2019
SSOMAC-Fr-043
REGLAMENTO INTERNO DE
SSOMA
NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA FECHA NOTA
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
REPORTE DE ACTOS Y/O CONDICIONES SUBESTANDARES
Pagina: 1 de 1
OBRA FECHA:
AREA DE TRABAJO HORA:
CODIGO ACTO SUBESTÁNDAR CODIGO CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
SUGERENCIA Y/O RECOMENDACIÓN (caso no

marque actos y/o condiciones sub-estándares)
PARTE DEL CUERPO QUE PODRÍA SER

DESCRIPCIÓN DE LA POTENCIAL NO CONFORMIDAD, ACTO Y/O CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
AFECTADA
Cabeza
Oídos
Ojos y Cara
Tronco
Brazos
Mano
Piernas
Pies
Sist. Respiratorio
AFECTACIÓN O POTENCIAL AFECTACIÓN
EVIDENCIA FOTOGRAFICA
AL MEDIO AMBIENTE
Afectación al agua
Afectación del suelo
Afectación del aire
Afectación a la flora
Afectación a la Fauna
Afectación al paisaje
Agotamiento de recurso
Pérdida de uso de suelo
Cambio de uso de suelo
COMPROMISO DEL OBSERVADO Y/O
RESPONSABLE DEL AREA OBSERVADO
NOTA: En caso que elabore el formato en físico, debe adjuntar al documento las fotos
ACCIÓN INMEDIATA (CORRECCIÓN / ACCIÓN DE MITIGACIÓN)
EVIDENCIA FOTOGRAFICA (CORRECCIÓN / ACCIÓN DE MITIGACIÓN)
NOTA: En caso que elabore el formato en físico, debe adjuntar al documento las fotos
POTENCIAL DAÑO
BAJO MEDIO ALTO
OBSERVADOR OBSERVADO
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
EMPRESA: EMPRESA:
FIRMA: FIRMA:
Código Condiciones Sub Estándar:
C1 Falta o deficiente colocación de dispositivos de seguridad (guardas u otros)
C2 Herramienta / equipos / materiales defectuosos.
C3 Diseño inadecuado del equipo o del trabajo.
C4 Falta o deficiente Iluminación en la zona de trabajo.
C5 Instalaciones eléctricas defectuosas.
C6 Falta de orden, limpieza o almacenamiento inadecuado.
C7 Falta o deficiente señalización en la zona de trabajo
C8 Materiales inflamables cerca de trabajos en caliente.
C9 No se cuenta con áreas para la segregación de residuos
C10 Mantenimiento inadecuado de equipos o herramientas
C11 Deficiente estados de los sistema de cierre (Cerraduras, pestillos, candados, otros).
C12 Escaleras, andamios, plataformas en mal estado.
C13 Superficies de trabajo en mal estado o resbalosas
C14 Vía de circulación en mal estado u obstruidas
C15 Condiciones climáticas adversas (tormenta eléctrica, granizada, etc.)
C16 No cuenta con el área de contención respectiva
C17 Presencia de agentes nocivos en la atmósfera
C18 Vehículo no autorizado o no correctamente equipado para el Traslado de Materiales Peligrosos
C19 Instalaciones defectuosas o sub estándares
C20 Comunicación limitada.
C21 Falta de iluminación en zona de trabajo
C22 Envases con MATPEL sin rotulación
C23 Otros (especificar)
Código Acto Sub Estándar
A1 No cumplir con los procedimientos de trabajo establecidos.
A2 Uso incorrecto/no usar el EPP.
A3 Interferir o retirar dispositivos de Seguridad o de control Ambiental
A4 Realizar trabajos sin autorización o con autorización parcial
A5 Emplear equipos o herramientas defectuosas o en forma peligrosa.
A6 Trabajar sobre equipos en movimiento o riesgosos
A7 Mal uso de herramienta o equipo
A8 Operar o conducir a velocidad inadecuada o distraído
A9 Adoptar posiciones o posturas peligrosas
A 10 Falta de atención en la tarea
A 11 Distraer, molestar, insultar, reñir, sorprender a otros colaboradores
A 12 No asegurar las herramientas o materiales en trabajos en altura.
A 13 No respetar el área de seguridad en las maniobras.
A 14 Realizar trabajos sin bloquear energías al intervenir maquinas o equipos.
A 15 Ingresar a áreas restringidas sin autorización.
A 16 No utilizar equipos de contención de derrames
A 17 No realizar la segregación adecuada de los residuos
A 18 Manipulación o traslado inadecuado de materiales peligrosos
A 19 Dejar material, equipos, otros, abandonados/expuestos.
A 20 Dejar puertas y ventanas abiertas al término de sus labores.
A 21 Retirar material, equipos, otros, sin autorización escrita .
A 22 No realizar el Check list de Pre Uso
A 23 Fumar en zonas no autorizadas o cerca combustibles
A 24 Levantar objetos de forma inadecuada
A 25 Realizar trabajos sin estar capacitado.
A 26 Trabajar bajo influencia de alcohol y/o drogas
A 27 Realizar trabajos de alto riesgo (altura, caliente, etc.) sin autorización.
A28 Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando.
A29 Almacenar de manera incorrecta los materiales a utilizar.
A30 Otros (especificar)
5
4
3
2
1
N°
OBRA:
MES Y AÑO EVALUADO:
RESPONSABLES DE LA EVALUACIÓN:
NOMBRE DE LOS CANDIDATOS

CARGO
EMPRESA
ACTITUD Y CONDUCTA DURANTE LAS

ACTIVIDADES
RENDIMIENTO, EFICIENCIA Y
CALIDAD EN SUS TRABAJOS
PRO ACTIVIDAD HACIA LA

SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE
OBSERVACIONES Y/O SUGERENCIAS

EVALUACIÓN DE CANDIDATOS AL TRABAJADOR DEL MES
DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

PUNTAJE
ACTITUDES DE COMPAÑERISMO Y
RELACIONES INTERPERSONALES
PUNTUALIDAD
ORDEN Y LIMPIEZA EN SU ÁREA DE

TRABAJO
PARTICIPACIÓN EN LAS CHARLAS
TAJE MAXIMO POR ITEM EVALUADO 10%

DIARIAS ELABORACIÓN DE AST Y
PERMISOS
Fecha:
Pagina:
Código:
Versión:
NOTA OBTENIDA EN LA PRUEBA

CALIFICADA DE LAS CAPACITACIONES
02
USO ADECUADO DE LOS EQUIPOS DE

1 de 1
PROTECCIÓN PERSONAL
07/01/2019
SSOMAC-Fr-046
TOTAL OBTNIDO
0%
0%
0%
0%
0%
FT-SGSST-096
MATRIZ DE REGISTRO DOCUMENTARIO DEL PERSONAL DE OBRA Versión: 001
Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por: Fecha: 01/05/18
JSSOMA GO / RO / JPDR CSST Pagina: 1 de 3
SCTR
CARNET REG. FECHA VENCIMIENTO ALERTA CARNET REG. CLINICA EXAMEN PROXIMO EXAMEN ¿REALIZÓ EMO
ITEM APELLIDOS Y NOMBRES CATEGORIA O EMPRESA FECHA ANTECEDENTES T-REGISTRO DNI / CE NACIONAL TRAB. CARNET REG. NACIONAL NUMERO DE NACIONAL TRAB. CONST. OBSERVACIONES DEL REG. NACIONAT DE TRAB. EXAMEN MEDICO MEDICO MEDICO ALERTA EXAMEN MEDICO RESULTADO EXAMEN OBSERVACIONES RESULTANTES DEL EXAMEN MEDICO FECHA DE CHARLA FECHA DE RETIRO DE RETIRO? OBSERVACIONES RESULTANTES DEL EXAMEN MEDICO
ESPECIALIDAD PENALES Y POLICIALES CONST. CIVIL TRAB. CONST. CIVIL REGISTRO CIVIL CONST. CIVIL OCUPACIONAL OCUPACIONAL OCUPACIONAL MEDICO OCUPACIONAL OCUPACIONAL DE INDUCCIÓN DE OBRA SI/NO DE RETIRO
P S
0001 BUSTAMANTE TIRADO ALVARO OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 6/4/2019 X X X X X 6/18/2021 157032 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 1. USO DE LENTES CORRECTORES Y CON FILTRO ROJO, 6/27/2019
CARPINTERO S.A.C. HEREDIA PROTECCION AUDITIVA
0002 CCOICCA QUISPE LUIS ALBERTO OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X X 5/6/2021 219094 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO
FIERRERO S.A.C. HEREDIA
LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION CLINICA CAYETANO

0003 CCOICCA QUISPE FRIZZ EDIZON PEON 6/30/2019 X X X X X 10/1/2020 520282 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 1. USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES
S.A.C. HEREDIA
1- RESTRICCIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA FÍSICA
MAYOR A 1.8.
0004 CORTEZ HUAYLLA FERNANDO ANGEL OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 1/14/2019 X X X X X 5/17/2021 279762 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 2- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA
FIERRERO S.A.C. HEREDIA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES
CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
3- USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES.
0005 CRISTOBAL RIOS ALBERTO JESUS ING. DE LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X CARNÉ VENCIDO NO APLICA, PERSONAL ESTA EN LA PLANILLA DE X CLINICA CAYETANO 6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO
PRODUCCION S.A.C. EMPLEADOS DE LA EMPRESA HEREDIA
0006 CRUZADO SILVA ELVIS LEONEL OFICIAL LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 6/4/2019 X X X X X 10/16/2019 372836 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 6/8/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO 6/27/2019
CARPINTERO S.A.C. HEREDIA
LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION NO APLICA, PERSONAL ESTA EN LA PLANILLA DE CLINICA CAYETANO

0007 CULLAMPE POQUIOMA RONALD ING. AREA DE SSOMA X X X X CARNÉ VENCIDO X 8/24/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES
S.A.C. EMPLEADOS DE LA EMPRESA HEREDIA

0008 ESPICHAN RUBIO CHRISTOPHER NESTOR OFICIAL X X X X CARNÉ VENCIDO X 7/11/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO
S.A.C. HEREDIA

0009 EVANGELISTA ROMAN ALFREDO PEON X X X X X 5/20/2021 243713 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 5/27/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO
S.A.C. HEREDIA
0010 FERNANDEZ DOMINGUEZ RICHAR FRANGLIN OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X X 1/29/2020 415017 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X
CLINICA CAYETANO
5/30/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO
TOPÓGRAFO S.A.C. HEREDIA
1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA
(TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES
LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION CLINICA CAYETANO CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
0011 GARCIA CARASAS TITTO PEON X X X X X 4/17/2021 223684 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X HEREDIA 5/27/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES
S.A.C.
2- USO PERMANENTE DE LENTES DE LEJOS Y DE CERCA
AL LABORAR.
0012 HERNANDEZ CAMINO JHORDAN PAUL OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X X 3/5/2021 221735 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 6/26/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO
1- NO DEBE CONDUCIR EQUIPOS MÓVILES.
0013 HUAMAN CHAVEZ MAXIMO CAPATAZ LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X X 3/15/2021 184118 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 6/8/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 2- RESTRICCIÓN PARA LABORES CON ALTA 6/27/2019
CARPINTERIA S.A.C. HEREDIA DISCRIMINACIÓN CROMÁTICA. HASTA USO DE LENTES
CON FILTRO ROJO
0014 MAYORCA PIMIENTA TOMAS CAPATAZ FIERRERO X X X X X 7/22/2021 326560 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 6/27/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES
S.A.C. HEREDIA CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
0015 MENDEZ REVAZA HERMES MIGUEL OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X X 6/18/2021 157083 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X
CLINICA CAYETANO
6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES 6/27/2019
CARPINTERO S.A.C. HEREDIA CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
0016 MENDOZA MORENO JUAN GUALBERTO OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X X 5/7/2021 251131 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X
CLINICA CAYETANO
6/8/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES
CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.
6/27/2019
2- INGRESO A PROGRAMA DE CONSERVACIÓN
AUDITIVA. CONTROL AUDIOMETRICO CADA 6 MESES.
OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION CLINICA CAYETANO
0017 MONTALVO RIOS WILSON EDUARDO X X X X X 10/25/2020 139688 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X
HEREDIA
6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 6/24/2019
CARPINTERO S.A.C.
ING. RESIDENTE DE LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION NO APLICA, PERSONAL ESTA EN LA PLANILLA DE CLINICA CAYETANO
0018 MOSCOSO ALOSILLA JORGE X X X CARNÉ VENCIDO
EMPLEADOS DE LA EMPRESA X HEREDIA
8/24/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA
OBRA S.A.C.
0019 MUNAYCO PINEDA HERNANDO LUIS ING. OFICINA LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X CARNÉ VENCIDO NO APLICA, PERSONAL ESTA EN LA PLANILLA DE
X CLINICA CAYETANO 8/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES
TECNICA S.A.C. EMPLEADOS DE LA EMPRESA HEREDIA

0020 OLAYA ATOCHE SILVER ABEL OPERARIO ALBAÑIL X X X X X 2/8/2021 204123 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 5/27/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES
0021 PALMA CHIMBOR SEVERINO HIPOLITO MAESTRO DE OBRA X X X X X 5/21/2021 187447 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 6/3/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES

0022 QUIROZ RODRIGUEZ DIOME RUSBEL ÁREA TECNICA X X X X CARNÉ VENCIDO X 8/21/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES
0023 QUISPE ASCENCIO JUAN BERNAVE OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X X X X 5/7/2021 6/24/1956 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 6/22/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES 6/27/2019
FIERRERO S.A.C. HEREDIA CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB.

0024 RUPAY HUAMANI JUAN OFICIAL TOPOGRAFO X X X X X 2/15/2021 198835 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X
HEREDIA
5/30/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA
S.A.C.
0025 VALDIVIESO MARTIN FRANCO PEON ALBAÑIL 7/13/2019 X X X X X 5/17/2021 167515 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 7/13/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80 DB. 7/15/2019 NO NINGUNA
S.A.C. HEREDIA
2- RESTRICCIÓN PARA CARGAR PESO MAYOR A 5 KG.
0026 VALVERDE ROJAS RUBEN LEODAN OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 6/5/2019 X X X X X 6/5/2021 268245 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X
CLINICA CAYETANO

0027 VILCHEZ MESAYAURI JOSE ALMACENERO X X X X CARNÉ VENCIDO X 5/28/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA

0028 BARRIENTOS CCARHUAS AGAPITO PEON ALBAÑIL 9/3/2019 X X X X X 5/30/2021 174116 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 9/18/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 9/18/2019
S.A.C. HEREDIA
OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION CLINICA CAYETANO

0029 CORDOVA CHAVARRIA EUSEBIO VALENTIN 9/1/2019 X X X X X 10/11/2020 105564 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X HEREDIA
FIERRERO S.A.C.

0030 CORTEZ CHAUCA WILMER ALBERTO CAPATAZ ELECTRICO 6/16/2019 X X X X X 6/18/2021 294418 CARNÉ VENCIDO FALTA CARNET RETCC X HEREDIA
S.A.C.
0031 CURO CCOICCA HILARIO OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 9/2/2019 X X X X X 10/31/2020 138606 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 9/18/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 9/18/2020

0032 OCHOA ZARATE ENRIQUE JORGE PEON ALBAÑIL 6/28/2019 X X X X X 4/16/2021 166359 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 9/18/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 9/18/2019
S.A.C. HEREDIA

0033 ORE GAMARRA CARLOS MIKELY PEON VIGIA 9/3/2019 X X X X X 12/26/2019 399219 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 9/18/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 9/18/2019
S.A.C. HEREDIA
0034 OROZCO CHUMACERO ARTEMIO OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 8/27/2019 X X X X X 10/31/2020 148011 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO
0035 DE LA CRUZ ALARCON WILFREDO OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 9/2/2019 X X X X X 6/26/2021 143235 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 9/20/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 9/26/2019

0036 POLO CRUZADO PLINIO ALBERTO OPERARIO RIGGER 9/17/2019 X X X X X 2/5/2021 195454 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X HEREDIA
S.A.C.

0037 CARLOS BERNILLA MANUEL ROSENDO PEON 10/23/2019 X X X X X 3/14/2021 219237 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 10/24/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/24/2019
S.A.C. HEREDIA

0038 OLAYA ATOCHE DANI DANIEL PEON 10/23/2019 X X X X X 10/17/2021 218626 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 10/24/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/24/2019
S.A.C. HEREDIA

0039 PASTRANA YACTAYO CARLOS ENRIQUE PEON 8/16/2019 X X X X X 8/22/2021 192083 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 10/24/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/24/2019
S.A.C. HEREDIA

0040 REYES YNGUNZA JULIO ENRIQUE OPERARIO RIGGER 10/27/2019 X X X X X 10/3/2021 216426 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 10/14/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/24/2019
S.A.C. HEREDIA

0041 SANCHEZ CARRERA DENNIS SHNAIDER PEON 9/5/2019 X X X X X 4/8/2021 648148 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X HEREDIA
S.A.C.
0042 CRUZADO ORTIZ ANGEL MARTIN OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X CARNÉ VENCIDO EXAMEN MEDICO VENCIDO 10/24/2019
ELECTRICISTA S.A.C.

0043 GARCIA ESPINOZA FRANK GRABIEL PEON ELECTRICISTA 9/10/2019 X X X X X 10/23/2020 519773 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 10/24/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/24/2019
S.A.C. HEREDIA
0044 LARA VARGAS JESUS GABRIEL OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION X X CARNÉ VENCIDO EXAMEN MEDICO VENCIDO
ELECTRICISTA S.A.C.
0045 CCOICCA QUISPE FRANK DAVIS OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 9/2/2019 X X X X X 10/17/2021 215244 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO

0046 ELIAS CARHUAMAQUI EVER PEON 10/23/2019 X X X X X 10/24/2021 786528 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X HEREDIA 10/30/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/31/2019
S.A.C.
0047 GANOZA GALDOS MIGUEL ANGEL OPERARIO LA MURALLA GERENCIA Y CONSTRUCCION 9/2/2019 X X X X X 1/18/2021 150299 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CLINICA CAYETANO 10/31/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/31/2019

0048 QUENECHE MORENO PEDRO PEON 10/24/2019 X X X X X 2/26/2021 167081 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X HEREDIA 10/28/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/29/2019
S.A.C.
0049 ROJAS BERROSPE ARNOL PEON 10/24/2019 X X X X X 8/7/2020 494493 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X 10/28/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 10/29/2019
S.A.C. HEREDIA
0050 CARNÉ VENCIDO EXAMEN MEDICO VENCIDO
POLICLINICO
0033 GONZALO LOZANO NICOLAS ENRIQUE ITAL PERU CIMENTACIONES S.R.L X X X X X 1/17/2021 586195 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X
CENTMED
POLICLINICO
0034 HERRERA BENITES JOSE LUIS ITAL PERU CIMENTACIONES S.R.L X X X X X 6/10/2021 298517 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CENTMED 4/11/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 6/24/2019
POLICLINICO
0035 RODRIGUEZ JURADO ALEX GIOVANNY ITAL PERU CIMENTACIONES S.R.L X X X X X 9/19/2020 515157 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CENTMED 9/18/2019 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 6/24/2019
POLICLINICO
0036 RONDON RAFAEL SALOMON DAVID ITAL PERU CIMENTACIONES S.R.L X X X X X 3/13/2021 235903 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CENTMED 6/8/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 6/24/2019
POLICLINICO
0038 TRAVEZAÑO VICENTE JOSE CARLOS ITAL PERU CIMENTACIONES S.R.L X X X X X 8/1/2021 337375 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X CENTMED 6/7/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 6/24/2019
0041 DIAZ GUTIERRES ELIAS HERNANDO DEMOLEDOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 5/10/2021 264527 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 4/27/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 5/21/2019
0042 DURAND CHAVEZ JHONATAN JOSUE OPERADOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 4/29/2021 256741 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 5/17/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 5/21/2019
0043 DURAND MELGAREJO JULIO ALBERTO VIGIA J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 3/19/2021 234815 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 3/2/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 5/21/2019
0044 FLORES ARIMUYA JAMES BOND OPERADOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 4/29/2021 245676 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 1/15/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 5/21/2019
0045 MERA JIMENEZ JHONATAN ENRIQUE DEMOLEDOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 10/17/2020 528396 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 1/31/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 5/21/2019
0046 RUIZ RODRIGUEZ GERMAN IDELSO DEMOLEDOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 6/20/2020 474967 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 5/7/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 5/21/2019
0047 CASTILLO ESPINOZA DAVID GABRIEL DEMOLEDOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 2/23/2020 427123 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 7/13/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO CON RESTRICCIONES 9/19/2019
0048 ESPINOZA SANCHEZ LUIS GUSTAVO DEMOLEDOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 6/19/2020 474962 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 8/8/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 9/23/2019
0049 ESTEBES VALENCIA LUIS MIGUEL DEMOLEDOR J&V TRANSPORTISTAS GENERALES S.A.C. X X X X X 11/27/2020 554396 CARNÉ VENCIDO NINGUNA X MEDICAL ASSISTANT 6/14/2020 EXAMEN MEDICO VENCIDO APTO NINGUNA 9/19/2019

0119 12/10/2016 145421 CARNÉ VENCIDO EXAMEN MEDICO VENCIDO



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SISTEMA INTEGRADO D
REGISTRO DE BOTIQUINES Y ESTAC
CYJ CONSTRUCTORES Y OBRA

CONSTRUCTORES S.A.C.
APLICADO
SUBCONTRATISTA NOMBRE DE CONTRATISTA
User:
Lugar donde se encuentra
UBICACIÓN el Botiquín. ACTIVIDAD
RESPONSABLE CARGO
STOCK (marca con X)

DESCRIPCIÓN CANTIDAD FECHA DE VIGENCIA
SI NO
COLLARIN RIGIDO ADULTO 1
MATERIALES
ESTACION CAMILLA RIGIDA 1
EMERGENCIA
FRAZADA 1
CABESTRILLO O VENDA TRIANGULAR 1
FERULAS 2
PINZA 1
TIJERA PUNTA ROMA 1
GUANTES QUIRURGICOS 7 1/2 2
ESPARADRAPO ROLLO 5CM X 4.5 1
FRASCO ALCOHOL MEDIANO 250 ML 1
FRASCO AGUA OXIGENADA 120 ML 1
FRASCO SOLUCION CLORURO DE SODIO AL 9/1000 X 1L,

1
PARA LAVADO DE HERIDAS
FRASCO DE YODOPOVIDONA 120 ML 1

INSUMOS BOTIQUIN
PAQUETE DE ALGODÓN 100GR 1
PAQUETE DE GASA TIPO JELONET ( PARA QUEMADURAS) 2
ROLLO VENDA ELASTICA 3X5" 2
ROLLO VENDA ELASTICA 4X5" 2
PAQUETE DE GASAS ESTERILIZADAS 10X10 CM 5
PAQUETES DE APOSITOS 8
PALETAS BAJA LENGUA(PARA ENTABLILLADO) 10
SILVERDIAZINA DE PLATA CREMA 1
CURITAS 10
FERASCO COLIRIO 10 ML 2
NOTA: LA INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS SE REALIZARÁ MENSUALMENTE VERIFICANDO TODOS LO ITEM´S DEL PRESENTE REGISTRO Y L
A TENE
1.- Tener el botiquín de primeros auxilios con los implementos indicados y tenerlo a la mano ante cualquier incidencia.
2.- Siempre verificar que los insumos y/o implementos se encuentren en buen estado y con fecha vigente
3.- Reponer los insumos y/o implementos que usó después de haber atendido la incidencia.
4.- Poseer los números telefónicos de emergencia en lugar visible y a la mano para comunicar cualquier incidencia/emergencia.
Nombre del encargado de la verificación de los insumos: Cargo:

Código:
EGRADO DE GESTIÓN
Versión:
Fecha:
NES Y ESTACIÓN DE EMERGENCIA
Página:
FECHA
HORA
N° DE COLABORADORES
RGO
E VIGENCIA OBSERVACIONES RECOMENDACIONES

EGISTRO Y LLENADO
A TENER EN CUENTA
Fecha: Firma:
SSOMAC-Fr-049
02
07/01/2019
1 de 1
DACIONES
SISTEMA INTEGRAGO DE GESTIÓN
REGISTRO DE ACCIÓN CORRECTIVA
FECHA DE
CÓDIGO FUENTE ESTADO DESCRIPCIÓN REQUISITO
REGISTRO
Revisión: 02
Fecha: 07/01/19
Página: 1 de 1
FECHA FIN FECHA FIN

RESPONSABLE ÁREA PRESUPUESTO CIERRE
PROGRAMADA REAL
SISTEMA INTEGRAGO DE GESTIÓN
Versión: 02
AST Fecha: 07/01/2019
ANALISIS DE SEGURIDA EN EL TRABAJO Página: 1 de 1
TRABAJO : Espacios Confinados Trabajos en altura Izaje de Cargas

PERMISOS DE
TRABAJO
UBICACIÓN : Trabajos en caliente Otros (especificar):
EMPRESA : OBRA : FECHA : / / 201_______ HORA :_____a______
CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD: CHARLA DICTADA POR:
ESTAPAS DEL TRABAJO PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
SISTEMA DE PROTECCIÓN COLECTIVA

Señalización Malla anticaidas
Otros Especificar:
Barandas Entibados
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Básicos Trabajos en Altura Trabajos en Caliente
Protección Auditiva tapones / tipo copa Arnés (Homologado ANSI Z359.1 2007) Careta facial
Guantes de cuero / jebe / nitrilo / dieléctricos Línea de enganche doble con amortiguador Respirador contra polvo/gases/vapores
Botas de seguridad puntera : Reforzada dieléctrica / Acero Línea de vida para posicionamiento Guantes / Mangas de cuero cromo
Casco de seguridad certificado NTP vigente Freno de soga Mandil de cuero cromo
Lentes de seguridad ANSI Z81.1 Barbiquejo Escarpines de cuero cromo
Otros EPPS Especificar:
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
APROBACIÓN VERIFICACIÓN
Ingeniero Responsable Maestro, Capataz o Supervisor V.B. SSOMA:
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
Firma: Firma:
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
MANIFIESTO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Pagina: 1 de 1
Fecha: DNI: Edad:
Nombres y Apellidos: Cargo:
Años de Experiencia en la cuadrilla / en la obra / en la industria: ________/_______/______
Domicilio:
Días de Permanencia la obra:

¿Qué trabajos le asignaron el día de hoy y quién se las impartió?
___________________________________________________________________________________________________
¿Evaluaron el entorno de trabajo antes de iniciar las actividades y con quién lo realizó?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Descripción del Evento: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
¿A quién le comunicó y a que hora informó el evento?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos de los trabajadores que presenciaron el evento:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Comentarios Adicionales:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
"El declarante firmará y colocará su huella digital, dando fe de que lo expuesto en el
presente documento se ajusta a la verdad"
FIRMA DEL DECLARANTE HD

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
EMPRESA: CyJ Subcontratista LUGAR:
NOMBRE DEL INSPECTOR: __________
ACTIVIDAD: _________________________________________________________________ FECHA: ___________
CASCO DE LENTES DE PROTECCION FACIAL BOTAS PUNTA DE

SEGURIDAD SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO RESPIRADOR GUANTES (CARETA) ACERO BOTAS DIELECTRIC
No. APELLIDOS Y NOMBRES TRABAJADOR
USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO
10
INSTRUCCIONES:
USO: (√) El trabajador SI usa el EPP, (X) El trabajador NO usa el EPP,

ESTADO: (B
(NA) El trabajador NO REQUIERE USAR el EPP
COMENTARIOS:
FIRMA DEL INSPECTOR

NOMBRE:
Codigo: SSOMAC-Fr-063
Version: 02
Fecha: 07/01/2019
Pagina: 1 de 1
_______________________________________
HOMBRERAS Y/O CHALECO DE

DIELECTRICAS BARBIQUEJO MANDIL DE CUERO RODILLERAS SEGURIDAD
FIRMA TRABAJADOR
ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO
DO: (B) Bueno, (M) Malo
FIRMA DEL SUPERVISOR RESPONSABLE

NOMBRE:
Codigo: SSOMAC-Fr-064
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
REGISTRO DE EXTINTORES
Pagina: 1 de 1
OBRA: FECHA DE INSPECCIÓN:
Código Agente Extintor Fecha de Manómetro Estado del Estado del Ubicación Estado del Acceso al
Parte del Extintor Fecha de
ITEM del Ubicación del equipo Capacidad vencimiento pasador precinto cilindro Extintor Observaciones con observaciones Acción de mejora Responsable levantamiento
Extintor
PQS CO2 Otros Mes Año B M B M B M Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo
VERIFICACIÓN DE LEVANTAMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA PARTES DEL EXTINTOR CODIFICACION DE LAS PARTES DEL EXTINTOR A INSPECCIONAR
12
1 1 Asa percutora
12
2 Asa de acarreo
11 2 3 Manómetro
4 Tarjeta de inspección
3
10 4 5 Etiqueta de recarga, prueba hidrostática.
6 Cilindro
5
NOMBRE DEL INSPECTOR: NOMBRE DEL SUPERVISOR: 7 Falda o base del cilindro
FECHA: FECHA: 9 8 Boquilla o tobera
9 Soporte de manguera
6 10 Manguera
8
FIRMA: FIRMA: 11 Pasador de seguridad (espoleta)
7
12 Precinto de seguridad
ACTIVIDADES
INDICE DE
PERSONAS
EXPUESTAS (A)
INDICE DE
PROCEDIMIENTOS
EXISTENTES (B)
INDICE DE
CAPACITACION (C)
PROBABILIDAD
INDICE DE
EXPOSICIÓN AL
RIESGO (D)
INDICE DE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PROBABILIDAD
(A+B+C+D)
INDICE DE CONSECUENCIA
SEVERIDAD
OBRA:
PROBABILIDAD
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
X
SEVERIDAD
MATRIZ DE CONTROL OPERACIONAL SEMANAL

N
Versión: 02
Fecha: 07/01/2019
MANAL
Pagina: 1 de 1
SEMANA:
NIVEL DEL RIESGO
MEDIDAS DE CONTROL
Capacitación especifica para el puesto de trabajo + AST + uso de EPPs

FT - SGSST - 096 - Matriz de Registro Documentario Del Personal de Obra

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INDICE FORMATOS / REGISTROS

CRONOGRAMAS MENSUALES CAPACITACIÓN SSOMAC-Fr-031

CRONOGRAMAS MENSUALES DE CHARLAS SSOMA SSOMAC-Fr-032

CRONOGRAMAS MENSUALES INSPECCIONES PLANEADAS SSOMAC-Fr-033

MATRIZ DE INDICADORES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

FLASH REPORTE DE ACCIDENTE / INCIDENTE SSOMAC-Fr-035

EVALUACIÓN DEL COSTO DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES SSOMAC-Fr-036

REGISTRO DE LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES EN EL TRABAJO OBRA SSOMAC-Fr-037

REGISTRO DE LOS COSTOS DE LOS ACCIDENTES EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA SSOMAC-Fr-038

REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO SSOMAC-Fr-039

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SSOMAC-Fr-040

RESUMEN DE ACCIDENTES E INCIDENTES SSOMAC-Fr-041

STATUS DE DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO SSOMAC-Fr-042

PROGRAMA ANUAL DE CAPACITACIÓN PARA LÍNEA DE MANDO RECIÉN CONTRATADO O

CONTROL SEMANAL DE OBSERVACIONES SSOMA SSOMAC-Fr-044

REPORTE DE ACTOS Y/O CONDICIONES SUBESTANDARES SSOMAC-Fr-045

EVALUACIÓN DE CANDIDATOS AL TRABAJADOR DEL MES SSOMAC-Fr-046

MATRIZ DE REGISTRO DEL PERSONAL DE OBRA SSOMAC-Fr-047

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SSOMAC-Fr-048

REGISTRO DE BOTIQUINES Y ESTACIÓN DE EMERGENCIA SSOMAC-Fr-049

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES SSOMAC-Fr-050

REGISTRO DE ACCIÓN CORRECTIVA SSOMAC-Fr-051

ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO SSOMAC-Fr-052

FICHA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SSOMAC-Fr-053

NOTIFICACIÓN DE SEGURIDAD SSOMAC-Fr-054

FORMATO DE SEGUIMIENTOS DE ACUEDOS VECINALES SSOMAC-Fr-055

FORMATO DE INSPECCION SSOMAC-Fr-056

REGISTRO DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA SSOMAC-Fr-057

INFORME MENSUAL DE CUMPLIMIENTO DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO SSOMAC-Fr-058

PROGRAMA MENSUAL DE ACTIVIDADES DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO SSOMAC-Fr-059

ACTA DE INDUCCIÓN A TRABAJADOR NUEVO SSOMAC-Fr-061

MANIFIESTO DE ACCIDENTES E INCIDENTES SSOMAC-Fr-062

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SSOMAC-Fr-063

REGISTRO DE EXTINTORES SSOMAC-Fr-064

HOJA DE RUTA – INGRESO DE PERSONAL OBRERO SSOMAC-Fr-065

MATRIZ DE CONTROL OPERACIONAL SEMANAL SSOMAC-Fr-066

CONSTANCIA DEL RISSOMA SSOMAC-Fr-067

FORMATO DE INDUCCIÓN PARA VISITANTES SSOMAC-Fr-068

EXAMEN DE INDUCCIÓN SSOMAC-Fr-069

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

Lugar del Hecho

¿Como ocurrió? Generalizar

¿Cuáles fueron los daños materiales?

¿Qué medidas correctivas inmediatas se adoptaran?

DATOS DEL ACCIDENTE DATOS DEL INCIDENTE

COSTO DEL PERSONAL

- Puesto 1: S/. 0.00

- Puesto 1: S/. 0.00

5. Aportes ESSALUD y ONP o AFP Días Importe diario Total

6. Otros aportes por parte de la empresa Días Importe diario Total

COSTO DE DAÑOS MATERIALES, HERRAMIENTAS E EQUIPOS

7. -Edificios e instalaciones Horas Costo horario Total

Materiales S/. 0.00

8. Maquinaria, Herramientas y equipos de trabajo Horas Costo horario Total

Materiales S/. 0.00

Alquiler o compra de equipos S/. 0.00

9. Materias primas, productos terminados o semitransformados Total

10. Pérdidas de producción Total

11. Incremento de costos para mantener la producción Total

13. Responsabilidad Administrativa: importe de las sanciones S/. 0.00