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Abceso Amebiano
Abceso Amebiano
Las actuales tendencias migratorias han hecho que el absceso hepático, hasta hace poco un
monopolio de los países tercermundistas, sea ahora una entidad relativamente frecuente en
los Estados Unidos (Conter et al, 1986).
En general la incidencia de los abscesos amibianos del hígado se ha mantenido sin mayor
cambio. En contraste, la incidencia del absceso piógeno ha aumentado en años recientes,
especialmente en personas de edad avanzada, y su etiología ha cambiado: ahora aparece
relacionada con enfermedad biliar (colangitis secundaria a enfermedad biliar extrahepática
es la causa más frecuente), neoplasia o condiciones generales de inmunodepresión y
debilitamiento. Sin embargo, en algunas regiones como Corea, se ha informado una elevada
prevalencia de absceso piógeno en poblaciones jóvenes, con edad media de 38.9 años
(Greaney et al,1985). En nuestra experiencia en el Centro Médico de los Andes de la
Fundación Santa Fe de Bogotá la edad promedio de los pacientes con absceso amibiano es
de 40.5 años, y de aquellos con absceso piógeno 65.1 años (Rugeles y col,1986). Es
importante establecer la diferenciación entre el absceso piógeno, que es de alta mortalidad
(hasta 40%) y con frecuencia requiere drenaje, y el amibiano que debe ser de nula
mortalidad y raramente requirió drenaje (Conter et al, 1986).
b. Pileflebitis portal. Esta entidad es muy rara desde la introducción de los
antibióticos. Su causa principal era la apendicitis aguda, pero también enfermedades
sépticas de la pelvis, colecistitis piógeneas, diverticulitis, peritonitis por
perforaciones viscerales, úlceras del colon dehiscencias amostomóticas y hasta
hemorroides infectadas. Curiosamente, los abscesos hepáticos son raros tanto en la
enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerativa.
c. Arteria hepática. Este vaso puede llevar al hígado una infección en pacientes con
bacteremias, que son la segunda causa en frecuencia de los abscesos solitarios. Sin
embargo, apenas 10-26% de los pacientes con este tipo de absceso presentan
hemocultivos positivos.
g. La vía linfática, que podría tener algún rol, es cuestionada por muchos autores.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del absceso hepático debe ser sospechado en todo paciente con fiebre, dolor
en el cuadrante superior del abdomen, hepatomegalia, leucocitosis y fosfatasa alcalina
elevada. Casi la totalidad de los pacientes exhiben elevación de la fosfatasa alcalina; cerca
del 90% presenta hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/dl) y alrededor del 50% aparece
anémico (Miedenia & Dineen, 1984). A veces se encuentra ictericia con
hiperbilirrubinemia (Escobar,1985). La ictericia está presente en menos del 25% de los
casos de abscesos piógenos únicos, pero en más del 75% de los casos de abscesos múltiples
(Kandel & Marcon,1984). En general la ictericia ocurre con una incidencia baja
(Hau,1984).
En los pacientes con absceso hepático amibiano presentan elevación del diafragma y/o
anormalidades en la base pulmonar en el 30% (Herbert et al, 1982) al 53% (McDonald &
Howard,1980) de las radiografías del tórax, un hallazgo que es útil para establecer el
diagnóstico. Los absceso piógenos se acompañan de similares hallazgos. En contraste, la
radiografía simple de abdomen es usualmente negativa en ambos tipos de absceso.
del hígado. Aunque capaz de detectar casi el 100% de los casos (Donovan et al,1991), la
ecografía puede fallar en la detección de algunos abscesos del lóbulo derecho.
La prueba serológica para amibas es positiva en aquellos pacientes con absceso amibiano o
en quienes hayan padecido amibiasis invasiva en el pasado. En algunos países donde la
amibiasis es endémica esta prueba resulta positiva en una elevada proporción de la
población general. La prueba negativa indica que el absceso es piógeno, pero debe
recordarse que está generalmente es negativa en las fases iniciales de la enfermedad
amibiana hepática.
El diagnóstico precoz del absceso hepático demanda un alto índice de sospecha en todo
paciente con malestar general, picos febriles y dolor abdominal.
MICROBIOLOGIA
En la mayoría de los casos las bacterias del absceso son de origen entérico (Way, 1994).
Hau resume así la microbiología del absceso piógeno: "Existen tres grupos de bacterias
que pueden presentarse de forma aislada o en combinación: a) cocos piogénicos gran
positivos (estafilococos y estreptococos); b) enterobacterias (E. coli, Klebsiella,
enterobacter, Proteus, etc.). y c) bacterias anaerobias (B. fragilis y clostridium)".
TRATAMIENTO
En principio, el absceso piógeno con frecuencia requiere drenaje percutáneo o quirúrgico,
en tanto que el amibiano en forma casi universal cede al simple tratamiento médico.
El absceso amibiano responde muy bien al metronidazol, en dosis de 750 mg cada 8 horas
por un mínimo de 10 días. La tasa de curación es de cerca de 100%. La emetina en dosis de
1 mg/kg de peso por 5-10 días o la dehidroemetina en dosis de 1.0 - 1.5 mg/Kg, son
también singularmente efectivas. Finalmente, puede utilizarse la cloroquina en dosis de 500
mg/día por 12-19 días (Hau,1984).
Estas cifras han sido reducidas a menos de 10% en la actualidad: la tasa en la serie de
Conter y asociados de los Angeles fue de 4.5% en los 22 pacientes que fueron operados por
absceso piógeno.
La cavidad residual del absceso sólo desaparece en el curso de los primeros seis a siete
meses, pero el paciente se mantiene sintomático aún con persistencia de la cavidad después
del tratamiento exitoso.
En tanto que la mortalidad del absceso amibiano debidamente tratado es de cero, la del
absceso piógeno se ha mantenido en tasas hasta del 40% (Conter et al,1986; Donovan et
al,1991).
CONCLUSION
El tratamiento médico inicial debe ser por unos cuatro o cinco días, bajo cuidado: monitoría
de la temperatura, la leucocitosis y una objetiva evaluación de la condición general. Si no
hay mejoría, se procede con la punción percutánea.
La presencia de uno o más abscesos de fácil acceso, a menos que haya una excelente
respuesta inicial, amerita drenaje percutáneo con aguja bajo dirección de ultrasonografía o
tomografía computarizada.
Debe hacerse hemocultivos en todo paciente febril, y el líquido aspirado directamente del
absceso debe ser sometido a cuidadosos estudios bacteriológicos.
El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos en que fallan el tratamiento médico
y el drenaje percutáneo, o que presentan signos peritoneales agudos, o para aquellos con
obstrucción por cálculos, entidades inflamatorias o neoplasia, donde se requiere el drenaje
biliar como componente esencial del tratamiento. El drenaje quirúrgico debe hacerse en lo
posible por vía extraserosa, o sea extraperitoneal y extrapleural, en casos seleccionados de
ubicación superior y posterior en el lóbulo derecho. Pero en la mayoría de los pacientes el
mejor abordaje es transperitoneal a través de una amplia incisión en la línea media o
subcostal; este aproche logra una excelente exposición, provee acceso a abscesos múltiples,
hace posible un buen drenaje y permite el tratamiento de lesiones asociadas. El tratamiento
quirúrgico siempre debe estar acompañado del debido cubrimiento con antibióticos.