i#rssatud §rffiRF{ert&ffi§ü a*ry*ee* m§ §ffieL,*#§

Formulario 1ü10
{venién 06}

§OCUMEI{TO DE IDÉIJTIDAD:
i----,] c.g. ["----) crxalrrpecificarl uúurRo -+tYl q
S

APEIüÜO§ Y HOMÉRÉS DTt DTSECHOHASISI§íI {Conforme a su docürnents d€

- Cq\derqn e¡12 - AnaLs -T-

DocuMENroDt¡DrNIDAD: il---l orur l*i c.r- F§ omo{ssnec;ficar¡_ffi-dg_\leoe_ qzÉ$LtlI 0
REi-AC¡ór', c0il Et;TTULAÉ:
---l
,- c¿nyuge 1.',-.i Concubinc{a! |purio*."or de edacl L--.". ; ¡-¡U, mayar de edad ¡ncaparitado total [-_l Madre gestante de hijo
y perr*aner:te para el trabajo extr¿matrirrsn¡af

Perioda: Fesde:

Hasfa:

Departámentc

APf LLIDO§ Y il¡oMB§Es DEr DERE floHABtEñ¡TE {conforme a su dscumento de ¡denridadl

DOCUMET'¡TOrIIDEi{IüAD: nrur ,r----.] C.r. L:_l

[] OTBo{Especificar) NUMERO

RÉi¡có¡¡ cox EL Trrur-AR:

l__l conyr:ge [_'- Concubino{a} i---*l tti¡o mencr de edad i- - I Uijo mayo:" de edad incapacitado tatal Madre gestante de h¡jo
y perrn¡ñente para el trabajo extramátrímoñial

firmante {sl dec}ara {n} bajojuramento, que la íñfúrmációfi cansignada y la tlocurñentación que 3e adiunta a la presente deciaratión es verdadera,
El {losi
ns es adulter¿da, tuie+^aal princípio de veraciéady fiscalización Fostericr€§tablecida en la Ley N"27444 procedimientú Admifiist.rtivo 6eneral.
-l,ey dei
Asim¡smo, tiefle canocimiento que de compraharse falsedad en Ia declaración, iniornracién o documentacíón pi-esentada, se encuentra cbligado
{a}
a tesarci¡ l*s dafrr:s acasionados, así como a asumir la res*onsabilidad penal a que hubiera [.rgar.

lgualmente, autoriza {n} que las notifícaciones de artos adrn¡nistraÍivos, se remítan al correo electró:¡ico de¡larado en el presente formulari!-

APTLUDOSY NOMBRE§ DEL DTCLA&AETI:

Cql-Jecu. 3*l-Jq,ri ----r----

DOCUMEMIÜ DT IDENTIDAD ¡rúu¿n*

i§l ot¡t l. _l c.: i--l oreolrspeciricar)

+tY{9s gr
'*-i{oncl¡b¡nota)
ffi ritrtu, [_-i cónyuge I [_,];3g,"j5*: i:_} rutor i___l curador

Teláfono Fijo o Ceíular ,l*0^ (ilar*6"

9 ts \tü zg J \t Ii *1 q I ¡lrn ls. Éirma del üeclar¿*te

Firma y Sello del Bepresentaste Legal de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Es§alud
{5ólo Far¡ casss de dambió de }dscripc¡&t temForsl por ríotivas labor¡les}

r.a.:lr i tr:r