PNC-G
GPC-IDA-DHCE--001-10

Desarrollo de la Historia Clínica Esttomatológica del

d Adulto

El Cirrujano Dentistaa a ser evaluuado deberá registrar

r todoss los datos coonsiderados enn la Historia Clínica
Estom
matológica del COP
C

I. ANAMNES
SIS

1. FILIACION
N

a. Apellidos y Nombres: Se registrará

r con letra
l legible los nombres y apeellidos completoos del paciente.
b. Edad: Se reegistrará en añños.
c. Fecha de nacimiento:
n Se registrará
r día, mes
m y año.
d. Sexo: Se reegistrará Femeenino (F) o Maasculino (M) seggún correspondda.
e. Estado civiil: Se registraráá Soltero (S), casado (C), Viudo
V (V), divorciado (D), Coonviviente (CO) según
correspondda.
f. Lugar de naacimiento y Proocedencia: Se registrará nom mbre de la provincia ó el país.
g. Grado de innstrucción: Se registrará
r sin innstrucción, prim
maria, secundarria, superior.
h. Ocupación:: Se registrará lal ocupación prrincipal ó la ocuupación pasadaa en caso de jubbilación.
i. Domicilio: Se
S registrará avvenida, calle, Jirón, lote, Nº; urbanización,
u distrito y provinciia.
j. Teléfonos, e-mail: Se reggistrará los núm meros telefóniccos y el correoo electrónico qque utiliza el paciente
frecuentem
mente.
k. Nombre y apellido
a del apodderado o responnsable: Se regisstrará la refereencia de un faamiliar o una persona
p
cercana al paciente en seaa necesario com mo urgencia coon nombre y telééfono.

2 MOTIVO DE
2. D CONSULTA A:
q ha obligadoo al paciente a buscar ayuda profesional utilizando
Se reggistrará el mottivo principal dee la consulta que
para ello
e las propiios términos que q individuo utiliza
u para deescribir su paddecimiento. Se deberán regisstrar la
información solicitadaa de la enfermeedad actual y marcar
m las opcioones correctas donde
d correspoonda.

Enferm
medad actual: Marque
M con unaa “X” la opción correcta
c y rellene los espacioss correspondienntes a la ampliaación
peertinente.

a. Tiempo e inicio de la enfermedad: Comprendde el tiempo (hhoras, días, meeses o años) deesde el
T
innicio de la enferrmedad, se registrará el perioddo de tiempo quue el paciente eestá enfermo.
b. F
Forma de Inicio:: Identificar según el tipo un inicio brusco o innsidioso.
c. E
Evolución: Identtificar según el tipo
t de evolucióón progresivo, estacionario
e ó eepisódico.
d. S
Signos y síntom
mas principales:: registrar los signos
s y síntommas más imporrtantes que aquuejan al
p
paciente según su padecimiennto principal.
e. R
Relato de la enffermedad: Desccripción detallaada y cronológicca de la evolucción de la enferrmedad
desde su inicio poniendo énfassis en la aparición de signos y síntomas com mo consecuenciia de la
e
enfermedad d los tratamientos efectuadoos, se indagaráá sobre los difeerentes esquem
o de mas de
trratamiento méddico o quirúrgicco que se ha reealizado así com mo su efectividdad en el controol de la
e
enfermedad hassta el momento que el pacientee acude nuestraa consulta paraa tratamiento.

Funcioones Biológicass: Marque con una

u “X” la opcióón correcta

3. ANTECED
DENTES:

A
A. Generales: Marque con una “X” la opción correcta y relllene los espaccios correspondientes a la amppliación
pertinente.
B
B. Personaless:

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mento aprobado po
or: Programa Naacional de Certifi
ficación de Comp
petencias del Cirrujano Dentista. Noviembre 2010 1
 
 
  
a. Fisiológicos: Maarque con una “X”
F “ la opción coorrecta y rellenee los espacios correspondienttes a la
a
ampliación pertinente.
b. Innmunizaciones recibidas: espeecifique el nombre y fechas.
c. P
Patológicos: Maarque con una “X”
“ la opción coorrecta y rellenee los espacios correspondienttes a la
a
ampliación pertinente.
d. R
Revisión anamnnesica de sistem
mas y aparatos (RASA):

En el contexto de RA ASA se incluyee un cuestionarrio que se apliccará al pacientee, tiene como objetivo
o
identifficar mediante la búsqueda de signos y síntomas
s la prresencia de algguna enfermeddad en
sistem
mas y aparatos que puedan innfluir o interferir dentro el plann de tratamientto. Utilice un leenguaje
claro y entendible para el paciente y busque mediaante el interrogaatorio estas maanifestaciones clínicas;
c
marquue con una “X” la
l opción correccta y amplié la información enn caso sea pertinente.

Nota: El paciente deebe dejar consstancia que la información reegistrada mediiante la anamnnesis o
interroogatorio en la Historia
H Clínica Estomatológica
E a corresponde a la verdad, a trravés de su firm
ma para
este objetivo
o existe en
e la parte finaal de la anamneesis un formatoo que el paciennte deberá de llenar
l y
firmar..

C Familiares: Marque con una “X” la opción correcta y relllene los espaccios correspondientes a la amppliación
C.
pertinente.
D Hábitos: Marque con unaa “X” la opción correcta y relleene los espacioos correspondientes a la amppliación
D.
pertinente.

II. EXA
AMEN CLÍNICO
O

1. GENEERAL: Marque con una “X” la

l opción correecta y rellene los espacios ccorrespondientees a la
ampliaación pertinentee.

2. ESTOMATOLÓGICO O: Marque con una “X” la opcióón correcta y reellene los espacios correspondientes
a la am
mpliación pertinnente.

A
A. Extraoral: Subraye la opción o correctaa y rellene loss espacios coorrespondientess a las ampliaaciones
pertinentess
B
B. Intraoral:
a. Describa
D en forma ordenada todas t las caraccterísticas que pueda reconoccer en el caso que el
p
paciente presennte una lesiónn o alteración estructural coomo manifestaación clínica de d una
e
enfermedad denntro de la cavidaad bucal.
T de lesioness: identifique el tipo de lesión primaria o seccundaria que corresponde seggún las
b. Tipo
características clínicas
c como por
p ejemplo: mácula, placa, tuubérculo, nódulo, tumor, vegeetación,
vesícula, ampolla, pústula, escama,
e costraa, fisura, erosióón, ulceración, ulcera, perfooración,
cicatriz, atrofia, esclerosis; reccuerde que en algunos
a casos pueden existirr más de dos leesiones
p
primarias o secundarias al missmo tiempo y en el mismo área á topográficaa como manifeestación
clínica de una enfermedad.
c. Secuencia
S en laa descripción y registro de unaa lesión o alteraación estructuraal: para la desccripción
y registro en unna lesión es im mportante resppetar un orden, este orden cconsidera las téécnicas
semiológicas utilizadas
u en la evaluación clínica general como obsservación, palpación,
a
auscultación y percusión,
p en algunos
a casos se pueden utilizar otras técnicas complemeentarias
como raspado, pruebas térmiccas, diascopia (vitropresión),
( p
punción, etc. E
Es importante reecordar
que la cantidad de informaciónn clínica que see pueda registrrar de una lesióón permitirá ideentificar
de mejor manera el diagnósticoo presuntivo; laa secuencia corrrecta en el registro de la inforrmación
clínica de una leesión debe resppetar el siguientte orden:
i. Tipo de
d lesión o lesioones: lesiones primarias
p o secundarias.
ii. Ubicacción anatómicaa: zona anatómica donde se ubbican las lesiones.
iii. Tamañño: en milímetroos ó centímetroos según sea el tamaño aproxximado.
iv. Color: blanco, amarillo, rojo, gris, maarrón, violáceo, etc.
v. Formaa: esférica, elípttica, umbilicadaa, etc.
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vi. Superrficie: lisa, rugossa, irregular, etcc.
vii. Base ded implantaciónn: sésil o pedicuulada.
viii. Consisstencia: blandaa, firme, induradda, dura, etc.
ix. Moviliddad: móvil y noo móvil.
x. Adherrencia a tejidos vecinos: adherrida o no a planos adyacentes.
xi. Dolor: a la presión o palpación.

C Odontograama: Se registtrarán todos loos signos correespondientes de

C. d acuerdo a la norma técnnica del
odontogramma en la Historria Clínica.
D Oclusión: Se registrará laas relaciones molares
D. m y caninnas derechas e izquierdas seggún la Clasificación de
Angle; la reelación Intermaaxilar corresponndiente, en estaa parte es impportante el análisis tridimensioonal del
tamaño deel maxilar supperior y de laa mandíbula para estableccer alteracionees en las relaaciones
intermaxilarres, se podrá realizar
r las amppliaciones neceesarias.

III. DIAGNOST TICO PRESUN NTIVO: Luego del d análisis críticco de la información registrada en la historiaa clínica
utilice los espacios correespondientes para
p los diagnósticos presunntivos sistémicoos y estomatoológicos
identificanddo la o las ennfermedades sistémicas
s o estomatológicass correspondienntes a los proobables
padecimienntos que el individuo presentaa, el orden debee respetar la enfermedad
e quee más parecidoo tenga
según las manifestaciones
m s clínicas de la enfermedad.

IV. PLAN DE TRABAJO

T PAR
RA EL DIAGNO
OSTICO

1. ANÁL LISIS COMPLE EMENTARIOS:: Luego de habber identificadoo la enfermedadd o las enfermeedades
que probablemente
p presenta el paaciente utilice loos espacios y marque con uuna “X” la opción que
corressponda a los exámenes complementario
c os que sean necesarios paara complementar el
diagnnóstico definitivoo, especifique el área objeto de
d estudio.

2. EXAMMEN IMAGINO OLÓGICO: inddique usted la pieza, Técnicca indicada y las especificaaciones
necessarias para el análisis
a imaginoológico necesario para el diagnnóstico.

3. INTERRCONSULTAS MÉDICAS Y/O Y ESTOMAT TOLÓGICAS: Registré las interconsultas a los

servicios de especiallidades médicaas o estomatolóógicas que seaan necesarias ppara complemeentar el
plan dee trabajo para el
e diagnóstico definitivo
d del paaciente.

V. DIAGNOST TICO: Registraar en los espaacios correspondientes los diagnósticos

d deefinitivos generales y
estomatológicos correspondientes a los hallazgos encoontrados, debieendo incluir la ddenominación CIE-10.
C
Registrar el
e Riesgo del paciente.
p Regisstrar la conform
midad del pacieente mediante el llenado y firrma del
formato esttablecido.

VI. PRONOST
TICO Marquee con una “X” laa opción correccta

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMAT TOLÓGICO: Registrar

R el plan de tratam miento estomattológico
corresponddiente a los diagnósticos anntes registradoos. Registrar laa evidencia dee la comunicaación y
aceptación del plan de tratamiento por el paciente con el
e llenado y firm
ma del formato eestablecido.

VIII. CONTROL L Y EVOLUCIÓN DEL TRATA AMIENTOS EST TOMATOLÓGICOS: El registrro de la evolución y de
los tratamieentos estomatoológicos es una parte importtante de la histtoria clínica quue permite al cirujano
c
dentista registrar las condiciones sistém micas y estomatológicas quee se producen en el pacientee como
consecuenccia del tratamieento; debe teneer la siguiente estructura:
e Reggistrar la fecha y hora de la atención,
luego se interrogará sobree los principales signos y síntoomas que el paaciente presentte como conseccuencia
de la evolución de la enfermedad o del esquema
e de traatamiento aplicaado, estos signoos y síntomas pueden
p
ser en un contexto sistém mico o estomatológico. Luegoo se realizará una breve evaaluación clínica de las
regiones affectadas y se registrará
r los caambios clínicoss que sean eviddentes. A contiinuación se describirá
los tratamieentos realizadoss en la sesión además
a de las modificacioness del esquema dde tratamiento médico
o farmacológico que se aplicarán en el e paciente paara los siguienttes días hastaa el siguiente control,
c
finalmente se registrará losl exámenes complementarrios o las interconsultas que se solicitarán como

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consecuenccia de la evoluución de la ennfermedad. No olvidar registrrar el CIE-10 ccorrespondientee a los
tratamientoo odontológicos

IX. ALTA ESTOMATOLÓGIC

CA: Indicar el diagnóstico con el que se da dee alta al pacientte, fecha y horaa de la
misma.

Finalmentee se registrara el
e Nombre com
mpleto del Odontólogo tratante,, COP, sello y ffirma.

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