GERENCIA DE CONVENIOS Y GESTION DE SALUD

FICHA DE INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE PRESTADORES DE SALUD

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I. DATOS GENERALES

Nombre del Establecimiento: CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS MÉDICOS BAYOVAR S.A.C. - CLINICA CISMEDIC Categoría: I3

Dirección: CALLE BUENOS AIRES N° 415 Codigo RENIPRESS: 00023951

Departamento: PIURA Provincia: SECHURA Teléfono: 073 291420

Página web del establecimiento: WWW.CISMEDICBAYOVAR.COM Distrito: SECHURA

Información de Contactos:
Gerente General: FRANCKLIN SANTOS LLONTOP RAMOS e-mail 954672696 teléfono: 954672696
Director Médico: e-mail______________________________________________ teléfono____________________________
Médico Auditor__________________________________________________ e-mail______________________________________________ teléfono____________________________
Gerente de Operaciones:__________________________________________ e-mail______________________________________________ teléfono____________________________
Administración: JOEL HERNANDO ALCALDE PUESCAS e-mail: seguros@cismedicbayovar.com teléfono: 920827704
Convenios: JOEL HERNANDO ALCALDE PUESC e-mail: seguros@cismedicbayovar.com teléfono: 920827704
Facturación: MILTHON RAUL PURIZACA CHAPIULLIQUEN e-mail: cotizaciones@cismedicbayovar.com teléfono: 968402337
Cartas de Garantia:_______________________________________________ e-mail______________________________________________ teléfono____________________________
Jefatura Admisión Ambulatoria:____________________________________ e-mail______________________________________________ teléfono____________________________
Jefatura Admisión Hospitalaria: ____________________________________ e-mail______________________________________________ teléfono____________________________
Jefatura Admisión Emergencia:_____________________________________ e-mail______________________________________________ teléfono____________________________
Otro:___________________________________________________________ e-mail______________________________________________ teléfono____________________________

Sistema informático (*)

SI PC en Admisión Ambulatoria SI Software de administración hospitalaria Sistema CG Web
PC en Admisión de Hospitalización SI Software de actualización KAIROS SI Acceso Web Donde está mi factura
SI PC en Admisión de Emergencia SI SITEDS Version_________________ Otros_______________________

Estacionamiento SI NO
Capacidad_____5_________________vehículos

II. INFRAESTRUCTURA Y CAPACIDAD DE LOS SERVICIOS

N° de Pisos Cuenta con Ascensor NO

II.A1. Consulta Ambulatoria Presencial SI NO

N° de Consultorios Médicos 6 N° de Consultorios Odontológicos

Especialidades Médicas (*): Especialidades Quirúrgicas (*): Sub Especialidades Pediátricas:

Alergia e Inmunología Anestesiología Neurología Pediátrica
SI Cardiología Cirugía de Cabeza y Cuello Neumología Pediátrica
SI Dermatología Cirugía de Tórax y Cardiovascular Endocrinología Pediátrica
SI Endocrinología SI Cirugía General Gastroentrerología Pediátrica
SI Gastroenterología Cirugía Pediátrica Cardiología Pediátrica
Geriatría Cirugía Plástica Alergia e Inmunología Pediatrica
Genética Cirgugía Plastica y Reconstructiva Urología Pediatrica
Hematología Ginecología y Obstetricia Otros (Especificar)
SI Infectologia Neurocirugía
SI Medicina Física y Rehabilitación SI Oftalmología
SI Medicina Interna SI Otorrinolaringología Otros Profesionales de la Salud (*):
Nefrología Oncologia Quirúrgica Obstetricia
SI Neumología SI Traumatología SI Odontología
SI Neurología SI Urología SI Nutrición
Oncología Médica Otros (Especificar) SI Psicología
SI Pediatría SI Fisioterapeutas
Psiquiatría Otros (Especificar)
SI Reumatología
Medicina Familiar

II.A2. Consulta Ambulatoria Virtual (Telemedicina) SI NO

Citas Especialidades Delivery

APP en linea SI Las mismas que modalidad presencial Medicamentos
SI Central Telefonica______________ Otras:___________________________________ Laboratorio

II. B. Hospitalización SI NO

N° de Camas (no incluye UCI ni observación)

N° de Camas UCI General N° Ventiladores Automaticos
N° de Camas UCIN General
N° de Camas UCI COVID N° Ventiladores Automaticos
N° de Camas UCIN COVID
N° de Camas UCI Pediatrica N° Ventiladores Automaticos
N° de Camas UCIN Pediatrica
N° de Camas UCI Neonatal N° Ventiladores Automaticos
N° de Camas UCIN Neonatal
N° de Incubadoras
Tipos y Número de habitaciones (*):
Habitación personal N° :__________ Suites N° :___________
Habitación bipersonal N° :__________ Habitación c/acompañante N° :___________
Habitación múltiple N° :__________ Otros (Especificar)

Salas y/o Unidades (*):

Sala de Operaciones Unidad de Radioterapia
Sala de Recuperación Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos
Sala de Partos Unidad de Quemados
Sala de Neonatología Unidad de Hemodialisis
Sala de Hemodinamia Unidad de Hemorragia Digestiva
Sala de Procediimientos Centro de Hemoterapia Tipo________
Sala de Quimioterapia Centro de Vacunación

II.C. Emergencia SI NO

Horario de atención (*): Ambientes (*):

Atención 24 horas SI Triaje Sala de observación N° Camas_____
Atención 12 horas SI Topicos N°______________ Unidad de Trauma Shock
SI Otro horario_________________ Sala de nebulización Otros (Especificar)

Equipo de guardia (*): Servicios durante la atención de emergencia (*):

Médico General Laboratorio Centro de Hemoterapia Tipo 1
Médico Emergencista Radiología Centro de Hemoterapia Tipo 2
Médico Internista Ecografía Ambulancia
Médico Pediatra Tomografía Otros (Especificar)
Médico Ginecólogo Resonancia
Médico Cirujano
Otros especialistas de guardia (Especificar)
Otros especialistas de retén (Especificar)
Especificar las especialidades de reten:

II.D Atención domiciliaria SI NO Médico especialista_____________________

SI Médico general

II.E. Programa Preventivo Promocional SI NO

Inmunizaciones (*):
B.C.G. Antipolio Neumococo
D.P.T. Rubeola-Varicela-Paperas Antitetanica
Antisarampionosa Inlfuenza Antirrabica
Antiamarilica Hepatitis B Otros (Especificar)_____________________________

Atención preventiva (*):

SI Consulta médica preventiva SI Control de Niño Sano Nutricion
SI Consulta preventiva ginecológica Atención en Planificación Familiar SI Psicología
SI Consulta preventiva oftalmológica Curso de preparación para el parto (Psicoprofilaxis) Medicina Ocupacional
SI Consulta preventiva odontológica Estimulación Temprana

II. F. Servicio de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento (*)

Alergia Gastroenterología Otorrinolaringología

Pruebas cutáneas SI Endoscopía alta Timpanometría
Inmunoterapia SI Endoscopía baja SI Electronistagmografía
Phmetria Nasofibroscopia
Cardiología PCRE SI Electrococleografia
SI Holter Test de Aliento Logoaudiometria
M.A.P.A. SI Manometria esofagica SI Endoscopía nasal
SI Prueba de Esfuerzo Manometria anorectal SI Tamizaje auditivo
Perfusión Miocardia Capsula Endoscopica
Cateterismo cardiaco SI Ecoendoscopia Neumología
Electrofisiología Biofeedback anorectal SI Espirometría
SI Ecocardiograma Doppler a Color Test de Hidrogeno espirado SI Broncofibroscopia
Ecocardiograma Transesofagico Proced. Pedia. (Endoscopía, PHMetría, etc.) Broncofibroscopia pediátrica
Cineangiografía Test de Difusión por CO
Tilt Test Oftalmología
Bypass aorto coronario Retinografia Ginecología
SI Rehabilitación cardiaca Biomicroscopia Endoscopia ginecológica
Ecocradiograma fetal Microscopia especular Ligadura Trompas
Angiofluoresceinografía Histerosonografia
Neurología Excimer Láser Histeroscopia quirurgica
SI Electroencefalograma (Comp. ó Digital) Yag Láser Otros (Especificar)
Videoelectroencefalograma Láser argón
Videoelectroencefalograma prolongado 2h Tomografía de Coherencia Óptica (TOC) Oncología
Videoelectroencefalograma prolongado 4h Tomografía de Nervio Óptico (HRT) Hormonoterapia
Videoelectroencefalograma prolongado 6h Pentacam Quimioterapia ambulatoria
Videoelectroencefalograma prolongado 8h OCT Spectralis Quimioterapia hospitalaria
Videoelectroencefalograma prolongado 12h Tapones Lagrimales Radioterapia interna
Videoelectroencefalograma prolongado 24h Tamizaje oftalmológico Radioterapia externa
Electromiografía y velocidad de conducción Transplante de cornea Transplante de MO
Mapeo Cerebral Optica Reconstrucción Mamaria
Potenciales Evocados auditivos Radiocirugía estereotaxica
Potenciales Evocados visuales Nefrología Gamma Knife
Polisomnografía Hemodialisis
Electronistagmografia Equipo portátil de hemodialisis
Dermatología Laboratorio Clínico Farmacia
Fototerapia con o sin RUV y/o banda ancha SI Hematología SI Medicamentos no oncológicos
SI Bioquímica Medicamentos oncológicos
Urología SI Microbiología Terapia Biologica
Litotricia extra /intracorpórea SI Inmunología Insumos
Cistoscopia Marcadores tumorales Protesis
Uretroscopia Prueba IFI Viral Medicamentos para VIH / Sida
Urodinamia Carga viral HIV Medicamentos para TBC
Uroflujometria Conteo de Linfocitos TCD4 Ortesis
Vasectomía SI Detección de Drogas Corseteria
Vaporización Prostatica Dosaje de Medicamentos Prendas de compresion p/quemaduras
Prostatectomia Laser SI TSH Productos de gel siliconados
PKU Articulos para movilización
Cirugía láser 170H Hiperplasia Suprarrenal, Calzado ortopedico
Prostatectomia Laser Green IRT Fibrosis Quistica SI Otros (Especificar)
Prostatectomia Laser Holmiun Galactosemia total
Prostatectomia Laser Thulium Tamizaje neonatal ampliado
Safenectomia Laser SI Prueba Rápida - (PR Ig M / IgG) Medicina Nuclear
Excimer Laser Prueba RT- PCR Gamagrafia
Yag Laser Captación con I-131
Láser argón Imágenes Flebografia isotopica
Litotricia Intracorporea / Endoscópica SI Rayos X Linfografía isotoica
Litotricia Extracorporea Radiología intervencionista Radiorenograma
Litotricia Percutanea SI Ecografía Convencional Terapia ablativa
Otros (Especificar) Ecografía Pediátrica Spect CT
SI Ecografía Obstétrica Otros____________________
Cirugía laparoscópica SI Eco-Doppler color
Colecistectomia SI Ecografía bidimensional Anatomia Patologica
Apendicectomia SI Ecografía tridimensional Inunohistoquimica
Hernioplastia SI Ecografía 4D Estudio Citogenético
Histerectomia Fibroscan
Miomectomia Doppler pletismografía Medicina Hiperbárica
Quistectomia Mamografía Convencional
Resección Transureteral Mamografia 3D Otros estudios
Artroscopia Hombro Densitometría Osea Cariotipo
Artroscopia Rodilla Tomografía Convencional Citometria de flujo
Otros (Especificar) Tomografía Helicoidal Otros (Especificar)__________________________
Tomografía Espiral Multicorte Canales _______
Radiología Intervencionista RMN Tesla________ Otros servicios
Embolización MAV Fluoroscopia Nutrición Parenteral
Embolización arterial Panarteriografía Cervicocraneal Otros (Especificar)__________________________
Angioplastia Neurosonografia fetal
Quimioembolización hepática
Ablación tumoral por radiofrecuencia
Drejane percutaneo

II.G. Servicio de Medicina Fisica Y Rehabilitación (*)

Terapia Física - Agentes Físicos: Rehabilitación Física Otras intervenciones:

SI Agentes térmicos: Compresas Plataformas de equilibrio Test muscular completo
SI Electroterapia Barras paralelas Test articular parcial
SI Ultrasonido terapéutico SI Bicicleta fija Test articular completo
Magnetoterapia (GNC) Espaldera de madera Medicina Hiperbárica
Láser terapéutico (low level) Escaladora Estimulación Temprana (GNC)
Láser terapéutico (high level - GNC)) Otros: __________________ Terapia Respiratoria
Ondas de Choque (focales) Tratamiento integral - Hemiplejias, paralisis cerebral
Ondas de Choque (radiales) Terapia Física Kinesioterapia Terapia Física Deportiva
Crioterapia Terapia física ortopedica
Termoterapia Terapia física ortopedica Mas Tens Terapia Ocupacional
SI Infrarrojo SI Terapia física en niños Actividades de la Vida Diaria - AVD
Electroforesis SI Terapia física en adultos Estimulación Multisensorial (GNC)
Corriente: Inductiva, Dinámica, Rusas, Interferencial,
Exponencial Integración sensorial (GNC)

TENS Terapia Física - Manual: Terapia ocupacional adultos

Hidroterapia niños SI Masajes terapéuticos Terapia ocupacional extendida (GNC)
Hidroterapia adultos Punción seca (GNC) Wi - Fit
Hidroterapia (Piscina)

Terapia de Lenguaje Otros Servicios especializados

SI Terapia en niños Rehabilitación Cardiaca
SI Terapia en adultos Terapia Oncológica
SI Terapia de Voz Otros________________
Terapia Orofacial (Succión Prematuros)
III. INFORMACIÓN PARA EL ÁREA DE LIQUIDACIONES

Razón Social CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS MEDICOS BAYOVAR S.A.C.

N° de RUC de la Empresa 20526000901

Nombre del Banco BANCO DE CREDITO DEL PERÚ

Tipo de Cuenta:
(Ahorros, Corriente, Maestra) CORRIENTE

Moneda (soles, dólares): SOLES

Número de de Cuenta: 475-1808663-0-01

CCI - Código de Cuenta Interbancaria :

N° Cuenta del Banco de la Nacion para Detracciones 00-641-005118

Persona de contacto a quien se informará de abonos de parte de
Pacifico JOEL HERNANDO ALCALDE PUESCAS

Telefono de trabajo: 920827704

Correo Electrónico :
(para notificación de pago) seguros@cismedicbayovar.com

Representante legal : FRANCKLIN SANTOS LLONTOP RAMOS

(*) MARCAR CON UN ASPA LO QUE CORRESPONDA

(**) AQUELLOS SERVICIOS QUE SON BRINDADOS POR TERCEROS FUERA DE LA INFRAESTRUCTURA DEL ESTABLECIMIENTO INDICARLOS ADICIONALMENTE CON (T)
Adicionalmente, adjuntar la relacion del staff medico y sus horarios de atención
FICHA DE AFILIACION PARA ABONO EN CUENTA
*PERSONA NATURAL
PPS Solo se registra en bancos BCP - SCOTIABANK abono directo
EPS Solo se registra en bancos BCP, SCOTIABANK, INTERBANK y CONTINENTAL.

*PERSONA JURIDICA
PPS: BCP, SCOTIABANK (directos) , para otros bancos indicar CCI (vía CITIBANK). (**)
EPS: BCP, SCOTIABANK (directos) , para otros bancos indicar CCI (vía CITIBANK). (**)

III. INFORMACIÓN PARA EL ÁREA DE LIQUIDACIONES

Razón Social

N° de RUC de la Empresa

Nombre del Banco

Tipo de Cuenta:
(Ahorros, Corriente, Maestra)

Moneda (soles, dólares):

Número de de Cuenta:

CCI - Código de Cuenta Interbancaria :

N° Cuenta del Banco de la Nacion para Detracciones

Persona de contacto a quien se informará de abonos de parte

de Pacifico

Telefono de trabajo:

Correo Electrónico : (para notificación de pago)

Representante legal :

El CCI es el código que identifica una cuenta en todo sistema bancario en el Perú y sirve para realizar sus transferencias interbancarias (**)
El CCI permite a los bancos identificar la cuenta a la que corresponda la operación (cuenta corriente, ahorro,etc)
Cada cuenta tiene asignado un CCI de 20 digitos que la identifica de forma única y segura.
Los pagos generados por abono interbancario se visualizaran en la cuenta del cliente pasada las 48 horas una vez realizado el pago.
Si tuviera alguna duda o requiere información adicional, por favor solicitela enviándonos un correo
electrónico al buzón: consultastesoreria@pacifico.com.pe