Nutrición

GRUPO K

Brenda Paola Flores Gonzalez

Num. de registro: 4640291

Guía para la elaboración de SOAP de adulto Consulta de UPE

22 de octubre de 2021
Ficha Clínica:

Nombre: Andrea Velazco Villaseñor

Edad: 21 años
Lugar de nacimiento: Zapopan, Jalisco
Lugar de residencia: Zapopan, Jalisco
Domicilio: Paseo de las arboleda 2055
Grupo sanguineo: O+
Ocupación: estudiante de arquitectura
Estado civil: Soltera

Motivo de consulta: Sobrepeso y amenorrea

S:

Padecimiento actual:
Paciente femenina de 21 años de edad que acude a consulta por padecer de
sobrepeso menciona que la ha tenido toda su vida pero que aumentó en la
adolescencia, se lo ha tratado con homeopatía, acupuntura, dietas de 1200 kcal, dietas
basadas en carne y grasa, balines, pero nada le ha funcionado, menciona también que
presenta amenorrea con 1 año de evolución, se lo ha tratado con pastillas
anticonceptivas Diane, un tiempo logró que se regulara el ciclo pero dejó el tratamiento
y regreso el problema a tener ciclos irregulares y dolorosos, flujo abundante, menciona
que su menarca fue a los 12 años, la paciente menciona tener mucho acné de 1 año de
evolución, hirsutismo con vello muy grueso desde toda la vida pero hace un año
empezó a salir mas grueso de lo normal, alimentación fuera de casa, pasa mucho
tiempo sentada por la escuela, ha pasado por muchas dietas sin ser constante con
ellas.
La paciente niega toxicomanías, niega tabaquismo, alcoholismo social los fines de
semana de 1 a 2 copas.
En los antecedentes heredofamiliares de importancia la paciente menciona tener carga
genética de hipertensión arterial, diabetes mellitus, sobrepeso, infarto agudo al
miocardio, cáncer de estómago.

Historia dietética:

La paciente refiere tener una alimentación diaria fuera de casa, normalmente hace 3 a
4 comidas al día, alimentación basada en puestos de la calle como tacos, consume
mucho chocolate, no consume frutas o verduras, es alérgica a los camarones, sin
intolerancia a algún tipo de alimento, consume 1 litro de agua al dia, consume
verduras 2-3 veces a la semana pero muy poca cantidad, consume muchos
carbohidratos y carnes rojas.

24 horas antes de la consulta la paciente refiere haber consumido:

- Desayuno (9:00-10:00 am): 2 huevos con jamón, frijoles, 1 taza de café con
leche, 3 rebanadas de pan tostado.
- Colación (12:00 pm): bolsa de cacahuates de 100 gramos aprox.
- Comida (3:00 pm): Bistec de pollo empanizado, arroz blanco con verduras,
crema y queso, 2 tortillas de maíz, agua de horchata de medio litro.
- Segunda colación (5:00-6:00 pm): 1 litro de fruta picada.
- Cena (9:00 pm): Par de molletes de mantequilla y mermelada, 1 vaso de leche.

Actividad Física: La paciente refiere no realizar actividad física.

Horas de sueño: 7 horas

O:

Exploración física:

Signos Vitales
TA: 120/70 mmHg normal
FC: 76 lpm normal
FR: 18 rpm normal
Oxigenación: 92% normal
Temperatura: 36.2 C normal

Medidas Antropométricos
Peso Actual: 97.600kg
Talla: 1.62m
Circunferencia de muñeca: 16.5cm
Circunferencia de brazo: 39 cm
Circunferencia de cadera: 118 cm
Circunferencia de cintura: 105 cm
Pliegues cutaneos:
Triceps: 26 mm
Biceps: 26 mm
Subescapular: 45 mm
Suprailíaco: 46 mm

A la exploración se observa acantosis nigricans en cuello y axilas, se observa

abdomen globoso a expensas de panículo adiposo sin visceromegalias y presencia
de edema en extremidades.

Indicadores Antropométricos

Complexion:
Peso ideal: 56.42 kg
% Peso corporal ideal: 172%
% de grasa corporal: 25.71%
Circunferencia Muscular del brazo: 42.68
IMC: 36.3 obesidad grado II con riesgo severo
Relación Cintura/Cadera: 0.88
A: Obesidad por síndrome de ovario poliquístico

Nuestra paciente presenta síndrome de ovario poliquístico el cual es una

patología endocrino metabólica que llevó a nuestra paciente a presentar obesidad de
grado II el cual se pudo concluir sacando su IMC el cual fue 36.3, su relación de
cintura cadera que fue de 0.88, y su circunferencia de brazo también fue mayor, este
síndrome afecta a mujeres en edad reproductiva y afecta a un 5-10%, la mayoría son
obesas como en el caso de la paciente. La hormona adiponectina juega un papel
fundamental en el metabolismo de la glucosa y ácidos grasos contribuyendo a la
homeostasis energética de los tejidos sensibles a la insulina. Un signo característico
del SOP es el acné el cual presenta la paciente, ciclos irregulares, amenorrea,
hirsutismo, son datos característicos e importantes de dicha patología.

La obesidad es una acumulación anormal o excesiva de tejido adiposo, que origina un

aumento en el peso corporal según a lo que correspondería la talla, sexo y edad. En
condiciones normales la cantidad de tejido graso varía entre un 20% o 25% del peso
corporal de la mujer en edad reproductiva. El indicador universalmente aceptado para
definir el grado de obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual establece
una relación entre el peso y la altura al cuadrado, en el caso de nuestra paciente
dando resultado de 36.2 llegando a la conclusión de ser una obesidad grado 2.

El síndrome se caracteriza por hiperandrogenismo, trastorno menstrual, infertilidad

anovulatoria y obesidad, es un trastorno heterogéneo que varía desde su presentación
clásica, descrita con obesidad, amenorrea e hirsutismo, hasta mujeres con ciclos
normales e incluso en algunos casos, con ovarios ecográficamente normales.

También la paciente tiene importante carga genética de obesidad, su madre padece

de sobrepeso y diabetes, su padre es obeso y padece HAS, en cuanto a sus
hermanas las dos padecen obesidad, al igual que su abuela materna y abuela
paterna.

Tomando todos estos datos, podemos llegar a la conclusión de que nuestra paciente
tiene una obesidad, que aparte de su dieta, de no hacer ejercicio, no cuidarse como
debe ser, no ha tomado las medidas necesarias aparte de padecer síndrome de
ovario poliquístico (SOP).

P:

Paraclinicos:

Tratamiento farmacológico
SOP: Ciproterona de 2mg Drospirenona 3mg mas Etinilestradiol 0.035 mg/ dia 21x7.
Obesidad: Metformina 850 cada 24 hrs.

Dx:
Laboratorio solicitados:

Rx

Manejo Nutricio:
Dieta hipocalorica.

Requerimiento Energético total:

1932.05 kcal

Porcentaje de Equilibrio Energético: 193%

Proteinas: 97.6 gr/k/d

Ex:
Recomendaciones:

● Ejercicio, modificación de conducta, buscar grupos de apoyo o ayuda

psicológica.

● Se le va a recomendar a la paciente que acuda a ginecología para que le

puedan dar el tratamiento adecuado para tratar el ovario poliquístico.