Medicips - Coomeva

Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA #323017

Fecha Apertura: 2021-11-18 13:20:44 Fecha Cierre: 2021-11-18 13:24:04

Tiempo Atención: 00:03:20

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: PATRICIA FRANCO DUQUE Documento: 31447735

Tipo Documento: CC Fecha Nacimiento: 1977-08-27
Edad: 43 Sexo: F
Estado Civil: No especificado Ocupación: En los casos en que no se tiene esta información
Procedencia: No especificado Dirección: Cra 65 a No 5 59 barrio el gran limonar
Teléfono: 3202452206 Ciudad: CALI
UBA: Medicips Tipo Afiliación: Contributivo
Estado: Activo Nombre Acompañante:
Parentesco Acompañante:

CAUSA EXTERNA:&nbsp&nbsp Enfermedad general

MOTIVO DE CONSULTA:&nbsp&nbsp " PARA REVISAR EL EXAMEN "

ENFERMEDAD ACTUAL:&nbsp&nbsp FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE TRISOMINA 21 , APNEA DEL SUEÑO( SSEGUIMINETO
POR NEUMOLOGIA ) Nasofibrolaringoscopia Octubre 20/2021: Colapso de paredes Nasofaringeas, restos adenoideos , lengua Macroglosico. YA
REMITIDA A ORL , EN SEGUIMINETO POR PARTE DE MEDICINA FAMILIAR POR HIPOTIROIDISMO CON ULTIMO AJUSTE DE LVT EL 27.10.2021 PASANDO
DE DOSIS DE A 25MCG A 50 MCG SIN EMBARGO 13 DIAS DESPUES SE TOMA NUEVAMENTE LA TSH Y T4L LA CUAL APORTA EL DIA DE HOY .
PARACLINICOS 09/11/2021 T4L 1.24, TSH 13,897 , 13.10.2021 TSH 22.79, 22/06/2021 TSH 0.07, 09/06/2021 T4L 1.6 T4L 0.185, 17/02/2021 T4L
1,36 28/01/2021 1.08 , TRATAMINETO : LVT 50MCG X1 ( PREVIAMENTE 25 MCG X1 )

ANTECEDENTES FAMILIARES

HIPERTENSION: Si DIABETES: No Refiere

CANCER: No Refiere ETS: No Refiere
CORONARIOPATIAS PRIMER GRADO: No Refiere OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES PERSONALES

ITS: No Refiere Accidente cerebrovascular: No Refiere

Cáncer de endometrio u ovárico: No Refiere Cáncer de mama: No Refiere
Cardiopatía isquémica: No Refiere Cirrosis: No Refiere
Diabetes: No Refiere Hipertension: No Refiere
Tuberculosis: No Refiere VIH/SIDA: No Refiere
Tumores malignos del hígado: No Refiere Sindrome de Anticuerpos Antifosfolipidos: No Refiere
Dislipidemia: No Refiere Anemia: No Refiere
Enfermedad Hepática: No Refiere Trombofilia: No Refiere
Hipotiroidismo: Si Hipertiroidismo: No Refiere
sífilis: No Refiere Obesidad: No Refiere
Lupus Eritematoso: No Refiere Epilepsia: No Refiere
Enfermedad Renal: No Refiere Artritis: No Refiere
Enfermedad Cardiaca: No Refiere Retraso Mental: No Refiere
Episodios Maniaco Depresivo: No Refiere Esclerosis Múltiple: No Refiere
Leucemia: No Refiere Lepra: No Refiere
Insuficiencia Respiratoria: No Refiere EPOC: No Refiere
Consumo de alcohol: No aplica Actividad fisica: No satisfactorio (no cumple criterios anteriores)

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Tabaquismo: No aplica Metodo de planificacion definitivo: No Refiere

Otras: No Refiere Transfusion sanguinea: No Refiere
Metodo Planificación Familiar: Observaciones:
MEDICAMENTOS: Ninguno

REVISION SISTEMAS

Oral: NO REFIERE

Cuello y Cabeza: NO REFIERE

Torax: NO REFIERE

Abdomen: NO REFIERE

Extremidades: NO REFIERE

Genitourinario: NO REFIERE

Sistema Nervioso: NO REFIERE

Piel y Fanareas: NO REFIERE

SIGNOS VITALES

PAS [mmHg]: 1 PAD [mmHg]: 1

PAM [mmHg]: 1.0 PULSO [ P X min]: 1
F. CARD [L X min]: 1 F. RESP [R X min]: 1
Temp [ºC]: 1 SAT O2 [%]: 1
P. ABD [cm]: TALLA [cm]: 1
PESO [Kg]: 1 IMC: 10000.0
Clasificación IMC: Obesidad

EXAMEN FISICO

CABEZA: Normal

CARA: Normal

OJOS: Normal

ORL: Normal

CUELLO: Normal

TORAX: Normal

ABDOMEN: Normal

GENITOURINARIO: Normal

EXTREMIDADES: Normal

OTROS: Normal

ANÁLISIS CLÍNICO Y PLAN A SEGUIR:&nbsp&nbsp SE EXPLICA ACUIDADORA DE PACIENTE QUE EL E XAMENE DE CONTROL DE LA TSH SE DEBE
REALIZAR MINIO 6 SEMANAS DESOUES DE AJUSTAR LA DOSIS DEL MEDICAMENTO , POR TANTO SE SOLICITA NUEVAMENTE TSH Y T4L PARA SER
TOMADOS A FINALES DE DICIMEBRE DEL 2021 , CONSULTA MEDICINA FAMILIAR DESPUE DE OBTENET EL RESULTADO DE TSH Y T4L.

DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico ppal: E039 - HIPOTIROIDISMO-NO ESPECIFICADO

Diagnóstico: -

Diagnóstico: -

Diagnóstico: -

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

NOTA:

Profesional: Jhon Alexander Yandi Aranda - Registro Médico: 76-2020

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