Cod.

Formato: PS4-F41
CONSORCIO Formato aprobado: 15/11/2021
LA SALLE BOLETA DE NOTIFICACIÓN Versión: 02

Obra / Sede:
Empresa: Fecha:

Sanción N°:
Persona notificada/amonestada: DNI:
Notificado/Amonestado por:
Fecha y hora en la que se cometió la falta: Fecha: ….................................... Hora: …...............................
Reincidencia: Primera notificación ( 1ra. ) reincidente ( R )
Cuadro de Tenores Marque con un Aspa: ( X )
Cometer un acto inseguro. Cometer actos inapropiados.
Crear una condición insegura. Emitir órdenes inseguras.
No usar sus EPPs Insubordinación.
No cumplir con sus funciones. Crear una riña en obra.
No corregir un acto inseguro o Ingresar o estar en obra con
cond. Inseg. pudiendo hacerlo. efectos de alcohol o drogas.
No contar con AST y permisos
de trabajo firmados. Otros
Especifique la falta cometida:

TIPO DE NOTIFICACIÓN: Marque con un Aspa: ( X )

1) Advertencia [ ] 2) Retiro de obra temporal [ ] 3) Retiro de obra definitivo [ ]
¿Cuando se tomó la sanción?: En el mismo día [ ] Despues* [ ]
* ¿Porqué?:
Fecha en la que se tomó la sanción:

Dias [ ] #dias …................ Definitiva [ ]

Desde …..............................
¿Cuánto tiempo durará la sanción?: Hasta ..................................

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Trabajador notificado/amonestado Jefe inmediato SSOMA Ing. Residente