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it/pediatric-rheumatology/PY/intro
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las numerosas enfermedades reumáticas de niños y adolescentes. La
carga de la fiebre reumática se distribuye de forma desigual en el
mundo.
La aparición de fiebre reumática varía de un país a otro. Existen países
en los que no se registra ningún caso y otros países con unos
porcentajes medios o elevados (más de 40 casos por cada 100.000
personas por año). Se calcula que existen más de 15 millones de casos
de enfermedad cardíaca reumática en todo el mundo, con 282.000
casos nuevos y 233.000 muertes al año.
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proteínas del estreptococo. Las posibilidades de sufrir la enfermedad
son mayores si ciertos tipos de estreptococos infectan a una persona
susceptible. El hacinamiento es un factor ambiental importante, ya que
favorece la transmisión de las infecciones. La prevención de la fiebre
reumática se basa en la identificación precoz de la infección de
garganta por estreptococo y en el tratamiento adecuado con
antibióticos. El antibiótico recomendado es la penicilina.
Artritis
La artritis afecta principalmente a grandes articulaciones y a veces a
varias al mismo tiempo (rodillas, codos, tobillos u hombros). Se llama
«artritis migratoria y transitoria» porque se mueve de una articulación a
otra. La artritis en las manos y en la columna cervical es menos
frecuente. El dolor articular puede ser muy intenso a pesar de que la
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inflamación no sea evidente. Debe tenerse en cuenta que el dolor suele
desaparecer pronto, tras la administración de los fármacos
antiinflamatorios. La aspirina es el antiinflamatorio que se utiliza con
más frecuencia.
Carditis
La carditis (inflamación del corazón) es la manifestación más grave. El
latido cardíaco acelerado durante el reposo o durante las horas de
sueño puede generar sospecha de carditis reumática. La auscultación
puede poner de manifiesto la presencia de soplos cardíacos de
intensidad variable, indicando que existe una inflamación de las
válvulas cardíacas, conocida como «endocarditis». Cuando la
inflamación afecta a la membrana que rodea el corazón, puede
acumularse líquido alrededor de este, y provocar una «pericarditis»,
aunque esta no suele ocasionar síntomas, y desaparece por sí sola. En
los casos más graves, la pared muscular del corazón se puede inflamar
y debilitar, esto es conocido como «miocarditis», en estos casos, no se
bombea la sangre de forma adecuada y se manifiesta clínicamente con
tos, dolor torácico y aumento de frecuencia cardiaca y respiratoria. Los
niños con carditis deben ser valorados por un cardiólogo pediátrico. La
cardiopatía valvular reumática aunque puede estar presente tras un
primer ataque de fiebre reumática, suele ser una consecuencia de
episodios repetidos y puede convertirse en un grave problema en la
vida adulta, por lo que la prevención es de gran importancia.
Corea
El término corea deriva de una palabra griega que significa baile. La
corea es un trastorno del movimiento, consecuencia de la inflamación
de partes del cerebro que controlan la coordinación de los movimientos.
Afecta entre el 10 y el 30 % de los pacientes con fiebre reumática. A
diferencia de la artritis y la carditis, la corea aparece de manera tardía
en el curso de la enfermedad, habitualmente entre 1 y 6 meses tras la
infección de garganta. La presencia de estos movimientos involuntarios
y sin sentido, producen inicialmente dificultad para escribir, vestirse y
asearse, y pueden interferir en la marcha y la alimentación. Los
movimientos pueden suprimirse de forma voluntaria durante cortos
periodos de tiempo, pueden desaparecer durante el sueño o aumentar
como consecuencia del estrés o del cansancio. Los niños en edad
escolar, disminuyen su rendimiento académico debido a la dificultad
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para la concentración y a la ansiedad e inestabilidad anímica que
provoca. Si es sutil, puede pasar desapercibida, o confundirse con una
alteración del comportamiento y con tics. Aunque desaparece en 2 a 6
meses, es necesario un tratamiento de apoyo y seguimiento.
Erupción cutánea
La afectación cutánea es menos frecuente que el resto de
manifestaciones de la fiebre reumática. Puede aparecer una erupción
rosada cuyos bordes rojizos se expanden progresivamente dejando un
centro claro, llamada «eritema marginado». Se localiza en el tronco, las
nalgas y las extremidades y puede adoptar forma de anillos
concéntricos. La otra manifestación son los «nódulos subcutáneos» que
son duros, móviles e indoloros, del tamaño de un guisante y se
encuentran debajo de la piel, habitualmente sobre las articulaciones.
Estos dos signos están presentes en menos del 5 % de los casos y
pueden pasar desapercibidos por su aparición sutil y transitoria. Tanto
los nódulos como el eritema marginado se asocian con la miocarditis
(inflamación del músculo del corazón). Otros síntomas que pueden ser
detectados por los padres en las primeras fases de la enfermedad son
la fiebre, el cansancio, la pérdida de apetito, la palidez, el dolor
abdominal y el sangrado nasal.
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comprendida entre los 5 y 19 años. Sin embargo, si no se cumple el
régimen antibiótico recomendado, pueden aparecer recurrencias de la
enfermedad a edades más tardías. Los síntomas son idénticos.
2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
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será de ayuda. Existen análisis de sangre para detectar los anticuerpos
generados contra los estreptococos, conocidos como anti-estreptolisina
O (ASTO) o anti-DNasa. Un aumento de los títulos (niveles) de estos
anticuerpos en muestras separadas por 2 a 4 semanas, indica infección
reciente. Sus niveles no se correlacionan con la gravedad de la
enfermedad. Al igual que en otras enfermedades reumatológicas, los
análisis muestran signos de inflamación sistémica en casi todos los
pacientes, excepto en aquellos niños que presentan como único
síntoma la corea, y estos pacientes pueden tener también valores
normales de ASTO, lo que dificulta su diagnóstico.
Un resultado elevado del ASTO y DNasa B debe valorarse en un
contexto clínico, puesto que, por sí solo, no implica en absoluto que
exista una fiebre reumática. De hecho, muchos niños sanos presentan
una elevación de estos, sin otros síntomas de la enfermedad.
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En la actualidad, se están llevando a cabo investigaciones para producir
una vacuna que pueda proteger frente a los estreptococos: la
prevención de la infección inicial proporcionaría protección frente a la
reacción anómala del sistema inmunitario. Este enfoque podría
convertirse en la prevención de la fiebre reumática en el futuro.
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2.8 ¿Cuánto tiempo debería durar la prevención secundaria?
El riesgo de recaída es alto durante los primeros 3 ó 5 años tras el inicio
de la enfermedad y el riesgo de desarrollar carditis aumenta con cada
episodio de la enfermedad. Durante este tiempo, para todos los
pacientes que hayan presentado fiebre reumática, independientemente
de su gravedad, se recomienda el tratamiento con antibióticos para
evitar nuevas infecciones por estreptococos, ya que las formas leves
también pueden presentar brotes.
La mayoría de los médicos están de acuerdo en que la prevención con
antibióticos debe continuar durante al menos 5 años tras el último
ataque, o hasta que el niño tenga 21 años. En caso de carditis sin daño
cardíaco, se recomienda la profilaxis secundaria durante 10 años o
hasta que el paciente tenga 21 años de edad (lo que sea más largo). Si
se produce daño cardíaco, se recomiendan 10 años de profilaxis, o
hasta la edad de 40 años, o más tarde, si la enfermedad se ha
complicado y ha precisado valvuloplastia (sustitución de válvulas).
Se recomienda la prevención de la endocarditis bacteriana con
antibióticos para todos los pacientes con daño en las válvulas cardíacas
que se sometan a extracciones o manipulaciones dentales, o a
cualquier cirugía. Esta medida es necesaria porque las bacterias
pueden moverse de un sitio a otro del cuerpo, especialmente desde la
boca, y causar infección de las válvulas cardíacas.
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que le han recetado. Cuando se necesitan medicamentos como los
corticoesteroides para mantener la enfermedad bajo control, puede ser
muy peligroso dejar de tomarlos si la enfermedad sigue activa.
Comente con el médico de su hijo las preocupaciones que pueda tener
acerca de los medicamentos.
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3. VIDA COTIDIANA
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su apetito, y estos deben evitar comer en exceso.
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artritis afecta principalmente a las grandes articulaciones, los pacientes
con ARPS, pueden desarrollar artritis de las articulaciones grandes,
pequeñas y afectar el esqueleto axial. Además, la duración de la
sintomatología articular es mayor que en la FRA, alrededor de 2 meses.
Los pacientes con ARPS pueden presentar fiebre de bajo grado y
mostrar resultados en los análisis compatibles con inflamación. Aunque
los marcadores inflamatorios son menores que en la FRA. El diagnóstico
de ARPS se basa en la artritis, en pacientes con signos de infección
reciente por estreptococos, que muestran elevación de anticuerpos
contra estreptococos (ASTO, anti-DNasa B) y no cumplen los criterios
diagnósticos de FRA.
Algunos de los pacientes con ARPS pueden desarrollar en el futuro
carditis. En la actualidad, la Asociación Estadounidense del Corazón
recomienda la administración de antibióticos profilácticos durante un
año tras el inicio de los síntomas. Además, estos pacientes deben
vigilarse con atención en busca de evidencias clínicas y
ecocardiográficas de carditis. Si se produce enfermedad cardíaca, el
paciente debe tratarse igual que en el caso de la FRA.
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