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Artículo original

Detección de vasos intercostales antes de las

intervenciones pleurales por parte del médico respiratorio:
un estudio prospectivo de la práctica del mundo real

Eihab O. Bedawi, Ambika Talwar, Maged Hassan, David J. McCracken, Rachelle Asciak, Rachel M.
Mercer, Nikolaos I. Kanellakis, Fergus V. Gleeson, Rob J. Hallifax, John M. Wrightson, Najib M. Rahman

Por favor, cite este artículo como: Bedawi EO, Talwar A, Hassan M, et al. Detección de vasos intercostales antes
de las intervenciones pleurales por parte del médico respiratorio: un estudio prospectivo de la práctica del
mundo real.Eur Respir J 2020; en prensa (https://doi.org/10.1183/13993003.02245-2019).

Este manuscrito ha sido aceptado recientemente para su publicación en el Revista respiratoria europea. Se publica aquí en su
forma aceptada antes de la corrección de estilo y la composición tipográfica por parte de nuestro equipo de producción. Una vez
que se completen estos procesos de producción y los autores hayan aprobado las pruebas resultantes, el artículo pasará al
último número de ERJ en línea.

Copyright © ERS 2020

Título:

Detección de vasos intercostales antes de las intervenciones pleurales por parte del
médico respiratorio: un estudio prospectivo de la práctica del mundo real

Autores:
Eihab O Bedawi1,2, Ambika Talwar1, El mago Hassan1,2,3, David J. McCracken1, Rachelle Asciak1,2,
Rachel M Mercer1,2, Nikolaos I Kanellakis1,2,4,5, Fergus V Gleeson1,6Por Rob J. Hallifax1,2, John M
Wrightson1,2, Najib M Rahman1,2,4,5

1. Oxford Centre for Respiratory Medicine, Oxford University Hospitals NHS Foundation
Trust, Oxford, Reino Unido
2. Unidad de Ensayos Respiratorios de Oxford, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
3. Departamento de Enfermedades del Tórax, Facultad de Medicina, Universidad de Alejandría, Egipto

4. Centro de Investigación Biomédica del NIHR, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
5. Laboratorio de Investigación Traslacional Pleural, Departamento de Medicina de
Nuffield, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
6. Departamento de Radiología, Churchill Hospital, Oxford University Hospitals NHS Trust,
Oxford, Reino Unido

Autor correspondiente
Dr. Eihab O Bedawi Unidad de ensayos

respiratorios de Oxford

Churchill Hospital, Old Road, Oxford OX3 7LE Correo

electrónico: eihabbedawi@gmail.com
Teléfono: +44 7411531221

Conflicto de intereses: Ninguno a ser declarado por los autores.

Fondos: MH ha recibido una beca de investigación a largo plazo de la European Respiratory Society = ERS 2016
7333. NIK y NMR están financiados por el Centro de Investigación Biomédica NIHR de Oxford.

Contribuciones: EOB, AT y NMR concibieron el estudio. EOB, AT, MH, DJM, RA, RMM, RJH y NIK
recopilaron, combinaron y analizaron los datos. EOB escribió el primer manuscrito. FVG, JMW y
NMR revisaron críticamente el manuscrito. Todos los autores revisaron y aprobaron el manuscrito
final.
Abstracto

Introducción

La creciente incidencia de enfermedad pleural está experimentando un crecimiento internacional de los

servicios pleurales con médicos que realizan volúmenes cada vez mayores de intervención pleural. Esto se
realiza con frecuencia en sitios sin acceso inmediato a cirugía torácica o radiología intervencionista. Es
probable que las complicaciones graves, como el sangrado pleural, no se notifiquen correctamente.

Apuntar

Evaluar si los médicos respiratorios pueden realizar la detección de vasos intercostales en el

momento de la intervención pleural como un paso adicional que podría mejorar la práctica
segura.

Métodos

Este fue un estudio observacional prospectivo de 596 procedimientos pleurales guiados por
ultrasonido realizados por médicos respiratorios y aprendices en un centro terciario. Los operadores
no tenían formación radiológica formal adicional. El cribado de vasos intercostales se realizó
utilizando una sonda de baja frecuencia y la función Doppler color.

Resultados

Los vasos intercostales se examinaron en el 95% de los procedimientos y la arteria intercostal se

identificó con éxito en el 53%. El cribado dio como resultado una tasa general de alteración del sitio del
16% en todos los procedimientos, que aumentó al 30% cuando se identificó con éxito la arteria
intercostal. Esto resultó en el abandono del procedimiento en el 2% de los casos debido a la ausencia de
un sitio de entrada adecuado. Se demostró que el cribado de vasos intercostales es de particular valor
en el contexto de la biopsia pleural guiada por imágenes.

Conclusión
La detección de vasos intercostales es un paso adicional simple y potencialmente importante que
pueden realizar los médicos respiratorios en el momento de la intervención pleural sin
conocimientos avanzados de ultrasonido. Si el uso generalizado de esta técnica puede mejorar la
seguridad requiere una evaluación adicional en un entorno multicéntrico con un estudio
prospectivo sólido.
Introducción

Ahora es ampliamente aceptado entre los médicos que la ecografía torácica (TUS) mejora significativamente las tasas

de éxito y reduce las complicaciones de los procedimientos pleurales. Su uso se destaca en las principales directrices

[1] y constituye un componente esencial de los planes de estudios de formación de los médicos respiratorios. El alcance

de los servicios pleurales y TUS prestados por un médico varía entre los centros, incluida la aspiración diagnóstica y

terapéutica, la inserción de un drenaje intercostal, la inserción de un catéter pleural permanente, la toracoscopia con

anestesia local y la biopsia pleural guiada por imágenes. Es importante destacar que el número de estos servicios está

creciendo en todo el mundo para satisfacer una necesidad cada vez mayor de los pacientes y, en consecuencia, el

volumen de intervención pleural que realizan los médicos.

El riesgo y las posibles complicaciones asociadas con estos procedimientos a veces se pueden dar por
sentado, particularmente en el contexto de la aspiración diagnóstica; el famoso “¿cuánto daño se puede
hacer con una aguja verde?”; pero hay que recordar que estos procedimientos implican la penetración de
una cavidad corporal importante. Las posibles complicaciones incluyen infección de la piel y del espacio
pleural, daño a los órganos circundantes, neumotórax, eventos vasovagales y hemorragia debido a
laceración de la arteria intercostal. También vale la pena señalar que estos procedimientos a menudo se
realizan en centros sin acceso in situ a un cirujano torácico.

La lesión de la arteria intercostal (ACI) es una complicación poco frecuente, pero la combinación de una
gran cavidad pleural potencial, presión intrapleural negativa e inaccesibilidad a la compresión externa
significa que el sangrado asociado con esto puede poner en peligro la vida [2-4] y con frecuencia requiere
reparación por procedimientos invasivos [5-7]. Se ha informado que la hemorragia pleural ocurre en hasta
el 2% de las toracocentesis, hasta el 13% de las inserciones de drenaje intercostal y hasta el 4% de las
toracoscopias [8]. Las series de casos retrospectivas y una encuesta nacional previa de complicaciones [9]
sugieren que es probable que estas cifras sean más altas y limitadas por el subregistro general de
complicaciones en la literatura.

Si bien la experiencia del operador y el uso de TUS para guiar la intervención pleural pueden reducir el
riesgo de neumotórax y lesión visceral, no puede proteger contra el riesgo de hemorragia intrapleural por
laceración de la ACI, sin una evaluación ecográfica específica adicional con Doppler color. Se ha
establecido la capacidad de este modo de obtener imágenes de la ACI y colaterales [10] [11] y se ha
apoyado su uso en la intervención pleural [12]. Sin embargo, hasta la fecha, la ecografía Doppler no se ha
estudiado en una población del mundo real a punto de someterse a una intervención pleural, y esta puede
ser la razón por la que no parece ser ampliamente reconocida y permanece ausente en las guías actuales
[1].

Al planificar procedimientos pleurales, las guías actuales recomiendan evitar un abordaje posterior
siempre que sea posible y, en cambio, apuntar al aspecto más lateral del "triángulo seguro", donde se
cree que la ACI está más protegida por el borde inferior de la costilla superior. Sin embargo, los estudios
de tomografía computarizada (TC) han demostrado que la ICA puede tomar un
curso variable. Si bien el riesgo de exposición de la ACI es mayor en los primeros 6 cm paraespinal, una posición
más lateral no es del todo protectora [13]. Los pacientes de edad avanzada y los espacios costales más cefálicos
tienden a asociarse con una posición lateral de la ACI muy variable [13].

Dado el potencial de la TUS para permitir la identificación de la ACI en el momento de la intervención, nuestro objetivo

fue evaluar su utilidad en la intervención pleural de rutina dentro de un servicio pleural terciario de alto volumen.

Métodos

Los datos se recopilaron prospectivamente en dos puntos temporales diferentes durante un período de 3 años
(2015-2018) para todas las intervenciones pleurales realizadas por médicos y médicos en formación
supervisados en nuestra unidad pleural. Se llevaron a cabo un total de 404 procedimientos durante el período
de evaluación inicial de 12 meses entre julio de 2015 y julio de 2016 [14]. Se analizaron 192 procedimientos
adicionales entre enero y mayo de 2018 y se agregaron al conjunto de datos para evaluar los efectos a lo largo
del tiempo.

Como parte de la atención clínica de rutina, nuestro servicio registra un conjunto de datos estándar para todas
las intervenciones pleurales, incluido (a) el lugar previsto para el procedimiento (y, por lo tanto, el lugar del
cribado ICA), (b) si se intentó el cribado ICA, (c) si se realizó con éxito identificado y (d) si esto tuvo alguna
influencia en el sitio del procedimiento, es decir, ningún efecto, sitio alterado, procedimiento abandonado.

Técnica de escaneo
El cribado de la ACI se convirtió en una parte rutinaria de nuestra práctica de intervención pleural en 2015 y
la recopilación de datos comenzó casi al mismo tiempo. La técnica fue diseñada por el médico principal de la
unidad (RMN) y se elaboró un procedimiento operativo estándar (SOP) para todos los operadores. Esto
implicó la identificación de un sitio adecuado para la intervención pleural mediante TUS y el interrogatorio
del espacio intercostal en ese nivel para la arteria intercostal.

El paciente se coloca en posición sentada o decúbito lateral; este último se adoptaría como estándar
para todos los procedimientos de toracoscopia médica (MT), biopsia guiada por imágenes (IGBx) y
catéter pleural permanente (IPC), así como ocasionalmente para los demás procedimientos en
pacientes más enfermos. El operador comenzaría escaneando el hemitórax "normal" para
asegurarse de que no se hayan desarrollado nuevas anomalías desde el examen anterior. A esto le
seguiría la identificación del riñón, hígado / bazo y diafragma en el lado del procedimiento
planificado antes de proceder a escanear el hemitórax de interés, colocándolo y la pantalla de
ultrasonido en el mismo plano visual (independientemente de si el paciente está sentado o en
decúbito lateral).

La técnica de exploración de rutina en la unidad es usar la sonda curvilínea de baja frecuencia (2-5Hz),
interrogando lentamente cada espacio intercostal mientras se explora a lo largo del plano intercostal (en
lugar de en el plano longitudinal con el indicador del transductor en posición cefálica), ya que esto
permite visualización superior de la pleura, tumores pulmonares periféricos también
como pulmón consolidado [15]. El espacio intercostal más adecuado se elige en función de que sea lo
más lateral posible, contenga la mayor bolsa de líquido y la ausencia de cualquier órgano, con especial
atención al diafragma, visualizado durante un ciclo respiratorio completo.

A continuación, se activa la función Doppler color y se ajusta el cuadro Doppler para cubrir la región de
interés (ROI), incluidas todas las capas desde la piel hasta aproximadamente 2 cm por debajo de la pleura
parietal. La ganancia del receptor Doppler se ajusta girando la perilla de flujo de color hasta el punto de
artefacto Doppler mínimo (flujo de color mínimo demostrado en el espacio pleural). La escala del Doppler
color está estandarizada en +18,2 a -18,2 cm / s según la configuración estándar de fábrica de la sonda
abdominal.

Luego se aplica Doppler color usando la misma sonda curvilínea de baja frecuencia, para angular a través
del espacio intercostal pretendido, barriendo lentamente desde la sombra de la costilla inferior a la
sombra de la costilla superior a lo largo del plano intercostal (ver figura 1), mientras se evalúa la
presencia de la vasos intercostales.

Cuando se detecta una arteria intercostal (o vena, suponiendo que la arteria se encuentra en una
proximidad cercana) mediante Doppler, el operador decide si su presencia está en el campo de la
intervención prevista. El operador podría entonces elegir alterar el sitio del procedimiento
(normalmente ajustando 1-2 cm lateralmente) y registrar esto, o no hacer ninguna alteración y proceder
según lo planeado. Alternativamente, si se considera que no existe un sitio de intervención adecuado
debido a la presencia de vasos intercostales, el procedimiento puede abandonarse por completo. Solo
se consideran los vasos que son compatibles con una verdadera ubicación anatómica intercostal, ya
que, aunque los vasos subcutáneos se identifican con frecuencia, las complicaciones hemorrágicas de
estos son menores y pueden tratarse fácilmente con compresión.

Todas las exploraciones TUS se realizaron utilizando la máquina de ultrasonido Hitachi HI VISION Avius de la unidad

ubicada en nuestra sala de intervención pleural, en el entorno estándar de 'luz tenue' utilizado durante todos los

procedimientos.

Figura 1 - Interrogación de los vasos intercostales mediante una técnica de 'abanico' a través de diferentes
ángulos del espacio intercostal.
 Expuesto Expuesto

arteria intercostal vena intercostal

Pleura parietal

Caja Doppler Derrame pleural

Diafragma
Figura 2a

Expuesto
arteria intercostal

Caja Doppler

Pleura visceral

Figura 2b

Figura 2a y 2b - Cribado con ecografía Doppler de los vasos intercostales antes de

la intervención en dos pacientes separados

Análisis estadístico

El conjunto de datos total de 596 procedimientos se analizó en combinación (para la capacidad de detección
general y los intervalos de confianza), y por separado por período de tiempo, para agregar consistencia y
proporcionar validez externa. No se realizaron cálculos de tamaño de muestra pre-hoc (ya que no se
consideró ningún cambio de resultado) y no se incluyeron los procedimientos realizados por radiólogos.
Luego se compararon las tasas de detección, identificación y alteración del sitio (como análisis de
subgrupos) según el procedimiento y el sitio del procedimiento. Se utilizó estadística de chi-cuadrado para
las variables categóricas.
Resultados
En el conjunto de datos de combinación, la identificación de ICA se intentó en 563/596 (94%) procedimientos y
se identificó con éxito en el sitio de la intervención pleural propuesta en 298/563 casos (52,9%). La detección de
la ICA llevó a la alteración del sitio del procedimiento en 88/298 (29,5%) procedimientos en los que se detectó, lo
que equivale a una tasa general de alteración del sitio del 15,6% cuando se intentó la identificación de la ICA. En
7/298 procedimientos (2,3%) se identificó ICA en todos los espacios de las costillas en sitios de intervención
potencialmente adecuados, por lo que no se llevó a cabo ningún procedimiento. Esto equivale a una tasa
general de abandono del procedimiento del 1,2% cuando se intenta la identificación de ICA.

Sitio general
tasa de alteración =
15,6%
Procedimiento general
abandono
tasa = 1,2%

Continuado como
planificado
68,1% (n = 203)
ICA identificado
52,9% (n = 298)
ICA proyectado Sitio alterado

Todos los procedimientos 94,5% (n = 563) 29,5% (n = 88)

No puedo
(596) identificado 47,1%
Procedimiento
(n = 265)
ICA no examinado abortado 2,3%
5,5% (n = 33) (n = 7)

figura 3 - Resumen de los principales resultados

Detalles de casos abandonados

- Dos aspiraciones diagnósticas por sospecha de infección pleural con pequeñas colecciones
posteriores (ver figura 4a y 4b) (tratadas empíricamente con antibióticos y monitorizadas con
ecografía)
- Un intento de inserción de drenaje torácico en un caso de infección pleural confirmada (tratada
solo con antibióticos, posteriormente requirió derivación para decorticación por VATS)
- Tres biopsias pleurales guiadas por ecografía (2 enviadas para biopsia guiada por TC
de un sitio alternativo, 1 convertida a aspiración diagnóstica sola)
- Una toracoscopia planificada para un caso de derrame exudativo negativo de citología persistente en el

contexto de probable pleuritis reumatoide, pero características clínicas que justifiquen la exclusión de la

neoplasia maligna (fumador, pérdida de peso, neoplasia maligna previa)

 Arteria intercostal

Parietal engrosado
Vena intercostal
pleura
Caja Doppler
Derrame pleural

Pleura visceral

Fig 4a: pequeño derrame pleural posterior para Fig 4b - procedimiento abandonado después de

aspiración diagnóstica prevista la identificación Doppler de ICA

Análisis de subgrupos

Comparación entre períodos de tiempo

Al analizar los conjuntos de datos por separado a lo largo del tiempo, las características de la línea de base coincidieron bien en todos

los parámetros (ver tabla 1).

tabla 1 - Comparación de datos recopilados entre períodos de tiempo

2015-2016 2018
valor p
(n = 404) (n = 192)

Periodo de datos
7/1/15 - 31/7/16 1/1/18 - 30/5/18

Masculino (%) 257 (63,6) 121 (63,0)

0,888
Mujer (%) 147 (36,4) 71 (37,0)

Edad mediana (años)

69,0 70,2 0,79

Intento de ICA (%) 386 (95,5) 177 (92) 0,94

ICA identificado (%) 192 (49,7) 106 (55,2) 0,80

Sitio alterado (%) 56 (13,8) 32 (15,0) 0,81

Procedimiento abandonado (%) 5 (1,2) 2 (1,0) 0,84

Comparación por sitio de procedimiento

El conjunto de datos se analizó por sitio de procedimiento para determinar cuánta influencia tuvo el sitio
del procedimiento en la identificación de ICA. Estos se muestran en la tabla 2 a continuación. Solo se
había realizado un procedimiento de toracoscopia en la línea axilar anterior (AAL) y no se identificó la
ACI.

Tabla 2 - Tasas de identificación de ICA por sitio de procedimiento

Sitio Proporción de procedimientos (%) ICA identificado (%)

Posterior 7.8 100
CAMARADA 57,2 51
MAL 34,9 42
PAL = línea axilar posterior; MAL = línea axilar media
Comparación por procedimiento

Encontramos que la tasa de identificación exitosa de la ACI fue significativamente mayor en la

toracoscopia médica, la biopsia guiada por imágenes y la aspiración diagnóstica (tabla 3). Además, era
significativamente más probable que la identificación de la ACI produjera una alteración del lugar de
intervención previsto al realizar biopsias guiadas por imágenes (tabla 4).

Tabla 3 - Tasas de detección de ICA e identificación exitosa

Procedimientos
Exitosamente
realizado Detección de ICA Chi- pag-
Procedimiento Identificado
(% de todo intentado (% de al cuadrado valor
(% de
procedimientos) realizado) (χ2, 1df)
intentó)

MONTE
105 (17,6) 100 (95,2) 41 (41,0) 6,95 <0.01 *

IGBx 72 (12) 70 (97,2) 51 (72,9) 12,74 <0.01 *

ICD 62 (10,4) 54 (87,1) 29 (53,7) 0,01 0,905

IPC 47 (7,9) 46 (97,9) 19 (41,3) 3,22 0,728

Tx Asp
256 (42,9) 245 (95,7) 126 (51,4) 0,34 0.560

Dx Asp
54 (9,1) 48 (88,9) 32 (66,7) 7.71 <0.01 *

596
TODOS
563 (94) 298 (52,9)
PROCEDIMIENTOS

MT = Toracoscopia médica; IGBx = biopsia guiada por imágenes; ICD = inserción de drenaje intercostal; IPC =
catéter pleural permanente; Tx Asp = Aspiración terapéutica; Dx Asp = Aspiración diagnóstica

Cuadro 4 - Tasas de alteración del sitio de intervención cuando se identificó ICA

Sitio alterado Chi-cuadrado

Procedimiento Identificado valor p
(% de identificados) (χ2, 1df)
MONTE 41 13 (31,7) 0,11 0,742
IGBx 51 27 (52,9) 16.20 <0.01 *
ICD 29 8 (27,6) 0,06 0,809
IPC 19 3 (15,8) 1,84 0,175
Tx Asp 126 30 (23,8) 3,43 0,064
Dx Asp 32 7 (21,9) 1.01 0.315
TODOS LOS PROCEDIMIENTOS 298 88 (29,5)
MT = Toracoscopia médica; IGBx = biopsia guiada por imágenes; ICD = inserción de drenaje intercostal; IPC =
catéter pleural permanente; Tx Asp = Aspiración terapéutica; Dx Asp = Aspiración diagnóstica
Formación y competencia

Diez de los trece operadores (77%) involucrados en los procedimientos en nuestro conjunto de datos eran
aprendices respiratorios o becarios pleurales con certificado de finalización de entrenamiento (CCT) con
competencia en ultrasonido torácico de nivel 1 del Royal College of Radiologists (RCR UK) sin Entrenamiento
formal de ultrasonido. Los tres operadores restantes eran médicos de nivel senior o consultor (asistentes) con
competencia en ultrasonido de nivel 2/3. Según el SOP local, se requeriría que un operador de nivel 2/3 esté
presente en la suite de intervención para todos los procedimientos de MT e IGBx en una capacidad de
capacitación / supervisión, pero no estaría presente de manera rutinaria para otros procedimientos. Para estos
procedimientos avanzados, observarían directamente la exploración de detección intercostal para garantizar la
documentación correcta de la presencia o ausencia de los vasos intercostales en el sitio del procedimiento. A lo
largo de los periodos estudiados, nuestra unidad presentó una hemorragia intrapleural tras biopsia guiada por
imagen (intento de cribado ICA pero no identificado), que se manejó de forma conservadora con presión externa
y sonda torácica. Esto equivale a una tasa de complicaciones locales del 0,17%.

Análisis mas extenso

Parece haber un rendimiento significativamente mayor en la identificación de la

arteria intercostal asociada con los procedimientos de biopsia pleural guiados por
imágenes y una alteración resultante del sitio de intervención. Nos intrigó
investigar las posibles razones detrás de esto. En nuestra práctica, las biopsias
guiadas por imágenes se realizan de forma rutinaria en posición de decúbito
lateral, similar a la toracoscopia médica y la inserción de un catéter pleural
permanente. Presumimos que esto puede estar relacionado con el hecho de que
estos pacientes a menudo tendrán un engrosamiento pleural como requisito
previo para considerar el procedimiento. Esto se examinaría específicamente, ya
sea a través de una ecografía torácica en la clínica pleural, o a través de sus
imágenes transversales.

Engrosamiento pleural

Como la evaluación del engrosamiento pleural no se informa de manera consistente en nuestros formularios de
informes de procedimientos, intentamos evaluar esto más a fondo. Realizamos un análisis de subgrupos de
presencia versus ausencia de engrosamiento pleural en la cohorte de pacientes a los que se les realizó
aspiración diagnóstica o terapéutica (n = 310). Estos se eligieron específicamente porque sería más probable
que se sometieran al procedimiento como una intervención diagnóstica / terapéutica inicial y, por lo tanto, es
probable que abarquen todas las etiologías de la enfermedad pleural sin un requisito previo para el
engrosamiento pleural. Dos investigadores independientes (MH y DJM) interrogaron las imágenes de esta
cohorte de aspiración y seleccionaron a los primeros 50 pacientes que se habían sometido a una tomografía
computarizada del tórax con contraste antes de su
procedimiento con engrosamiento pleural parietal informado por radiólogos. Estos casos se separaron luego en
un grupo de "engrosamiento pleural". A continuación, se emparejaron con 50 casos de la misma cohorte de
aspiración para formar un grupo "sin engrosamiento pleural". Este grupo también tenía que haber tenido una
TC de tórax con contraste antes del procedimiento, pero o bien el radiólogo había confirmado la ausencia de
engrosamiento pleural o, en caso de no haber comentarios sobre el engrosamiento pleural, la ausencia tenía
que ser confirmada por 2 investigadores independientes diferentes (RA y RMM). . Luego, ambos grupos fueron
emparejados con sus datos de identificación de ICA (ver tabla 5). Esto demostró que con engrosamiento pleural,
la ACI se identifica en 31/50 (62%) versus 14/50 (28%) en ausencia de engrosamiento pleural, χ2 (2df) = 11,68, p =
<0,01.

Cuadro 5- Identificación de ICA en relación al engrosamiento pleural

Engrosamiento pleural Sin engrosamiento pleural

ICA identificado 31 14
ICA no identificado 19 36

Discusión

Según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio prospectivo "de la vida real" de la evaluación e
identificación de arterias intercostales en pacientes a punto de someterse a procedimientos pleurales,
utilizando la base de datos prospectiva más grande de un solo centro. Un estudio anterior ha demostrado que
los médicos que realizan ecografías pueden detectar con precisión la arteria intercostal vulnerable [12], pero es
de destacar que los pacientes de ese estudio no tenían enfermedad pleural.

Este estudio demuestra que los médicos de tórax pueden identificar la arteria intercostal sin ningún tipo de
radiología adicional o entrenamiento de ultrasonido de nivel superior. Esta técnica resultó en la alteración del
sitio de intervención en el 15,6% de los casos examinados, aumentando hasta casi un tercio de los casos cuando
se identificó con éxito, y rara vez condujo al abandono total de los procedimientos. No se demostró que la edad
avanzada aumente las posibilidades de identificar la ACI y, por lo tanto, se recomendaría la detección de la ACI
antes de los procedimientos pleurales en pacientes de todas las edades. La ACI se identificó en todos los
procedimientos realizados a través de un abordaje posterior, destacando la importancia conocida de la
consideración del sitio con respecto al riesgo de hemorragia. Además, no se requieren transductores adicionales
o equipo de ultrasonido avanzado para llevar a cabo esto de manera efectiva, y como se describió anteriormente,
este paso no agrega más de dos minutos al tiempo total del procedimiento. La mayor tasa de identificación en la
toracoscopia médica puede deberse a que estos pacientes a menudo tienen una enfermedad pleural más
significativa y, por lo tanto, un engrosamiento pleural (como en la cohorte de biopsias guiadas por imágenes).
Con respecto a las aspiraciones diagnósticas, esto puede deberse a una mayor frecuencia de un abordaje
posterior o debido a la focalización de derrames más pequeños.

Nuestros resultados muestran que hay casos en los que el sitio no se modifica incluso cuando se
identifica el ICA. Esto a menudo está relacionado con si el ICA se ve o no en todo el campo de
ver y, por ejemplo, en los casos en que el ICA se ve en el lado opuesto de la inserción prevista de la aguja, el operador

puede considerar que es seguro proceder según lo planeado. En algunos casos, el ajuste del ángulo de la sonda o la

alteración del ángulo de la aguja también pueden ayudar a evitar la ICA. Cabe señalar que los operadores utilizaron la

posición más lateral posible para la intervención, según las directrices sobre intervención pleural. A pesar de esta

práctica de procedimiento, el número significativo de arterias intercostales detectadas en el campo del procedimiento

es, por lo tanto, un resultado más sólido que el observado en un simple estudio de detección.

El engrosamiento pleural se define como una lesión ecogénica focal con o sin un margen irregular que surge
de la pleura visceral o parietal de más de 3 mm de ancho [15]. Este hallazgo parece aumentar las posibilidades
de identificar los vasos intercostales, aunque el mecanismo para esto no está claro. Suponemos que esto puede
estar relacionado con el apiñamiento de las costillas que a menudo se observa en pacientes con enfermedad
pleural debido a la pérdida de volumen pulmonar o puede ser simplemente que el engrosamiento pleural
altera levemente la anatomía del vaso, haciéndolo más visible superficialmente.

El método óptimo para evaluar la vasculatura es usar la sonda lineal de alta frecuencia debido a la mayor
sensibilidad, pero esto requeriría entrenamiento adicional y no sería aplicable a la mayoría de los médicos que
participan regularmente en la práctica pleural. La mayoría de los estudios sobre visualización de vasos
intercostales han utilizado sondas lineales de alta frecuencia, pero no se realizaron específicamente en pacientes
con enfermedad pleural [12,16], donde es una convención utilizar sondas curvilíneas de baja frecuencia para
evaluar y guiar la intervención. Por lo tanto, uno de los puntos fuertes de este estudio del 'mundo real' fue el uso
intencional de una sonda de baja frecuencia para que fuera generalizable y al no tener que cambiar las sondas,
ahorrando tiempo. Esto se vuelve crucial para la integración de este paso en la práctica pleural estándar.

Hay algunas limitaciones en este estudio. Una variedad de operadores con niveles de experiencia
inevitablemente variables realizaron el estudio, pero al analizar en dos puntos de tiempo diferentes y comparar
los datos, demostramos una población, mezcla de casos y volumen de procedimientos similares realizados por
nuestro servicio (aproximadamente 35 procedimientos por mes) y coherencia entre los diferentes operadores
(teniendo en cuenta las rotaciones de compañeros / aprendices). Creemos que esto se suma a la validez externa
de los resultados y proporciona una gran cantidad de casos en los que basar las conclusiones. Sin embargo,
debe quedar claro que tales estudios requieren replicarse en un centro no terciario y con una variedad de
equipos de ultrasonido. Un problema adicional son los casos en los que la ICA no se detecta en la ecografía;
asumimos que esto se relaciona con que la arteria está realmente protegida por la costilla de arriba (como sería
anatómicamente esperado), aunque una exploración con falso negativo es otra posibilidad. Sin embargo, la falta
de resultados de hemorragia pleural en este estudio proporciona cierta tranquilidad frente a esta posible
limitación.
Conclusión

Los médicos respiratorios, sin capacitación formal en radiología, pueden detectar la arteria intercostal utilizando
el mismo transductor de baja frecuencia utilizado en la práctica pleural de rutina, y como parte de la misma
exploración TUS de planificación previa al procedimiento. Esto se ha demostrado en más de la mitad de los
procedimientos llevados a cabo en este estudio. Si bien estos datos observacionales prospectivos no se
diseñaron para evaluar el beneficio clínico del cribado de la ACI, se podría prever que existe el potencial de un
beneficio de seguridad, pero esto necesitaría una cohorte multicéntrica mucho más grande dada la baja
incidencia de complicaciones mayores. Sin embargo, es de destacar que hay pocos datos publicados sobre tales
complicaciones y este estudio muestra que la tasa de complicaciones de nuestra unidad (0,17%) es menor que
las series de casos publicadas (2%) [17,18].

El crecimiento y desarrollo de los servicios pleurales en todo el mundo está viendo un número cada vez mayor
de procedimientos realizados por médicos, a menudo en entornos ambulatorios y ambulatorios. Además, con
mayor experiencia, se están llevando a cabo procedimientos de creciente complejidad en poblaciones más
diversas. La seguridad del paciente sigue siendo el núcleo de nuestra práctica y se debe hacer todo lo posible
para mejorarla. La premisa implícita en este estudio requiere una mayor investigación prospectiva que utilice
un diseño de estudio sólido para que realmente cambie la práctica, pero no obstante, ha sugerido que este
paso simple, pero importante, requiere una consideración seria en las recomendaciones de práctica futura.

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