FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO: TBC …………

Alumna: Chumbiauca Huamani Luz Liseth

Sección: Practica Cuidado Enfermero Problemas Clínicos

Docente: Alvites Abanto Verónica Patricia

 CASO CLINICO TBC

Adolescente de 18 años, de iniciales R.G.P., ama de casa, procedencia VMT, que

convivió en casa de su pareja, con un familiar alcohólico, enfermo de tuberculosis
pulmonar, quien abandonó el tratamiento y falleció en noviembre del 2019.

A finales de diciembre del 2020, comienza con síntomas respiratorios: tos con
expectoración amarillo-verdosa generalmente por la tarde y noche, fiebres que no
sobrepasaban de 38,5 oC y predominaban en las tardes, pérdida del apetito y
decaimiento. Acude al centro de salud de su jurisdicción, recibiendo tratamiento de
Amoxicillina y mucolíticos, el cual recibe en forma irregular.

A principios de enero 2021, al no presentar mejoría, además de pérdida

significativa de peso (aprox 7kg en un mes), fatiga y dolor articular, a predominio
de rodillas. Acude nuevamente al centro de salud, solicitándole nuevos exámenes
de laboratorio y donde le diagnostican: Anemia. VSG 112mm/h. Se le solicita
además un examen de esputo.

Ante la demora de los días sin resultados y mantener el cuadro respiratorio sin
mejoría alguna, refiere sentir fatiga, además de fiebres vespertinas, disnea al
esfuerzo, así como haber presentado tos productiva con rasgos hemáticos, motivo
por el cual acude al Hospital María Auxiliadora, siendo hospitalizada al realizarle una
radiografía de tórax y debido a su condición general.

Examen físico  

Febril: Temperatura axilar de 38.5 o C.

Mucosas pálidas y húmedas. Llenado capilar >2seg

Adelgazamiento marcado, masa muscular disminuida, Peso 47 kg y Talla 160 cms.

Pérdida de peso 15 kilos en 2 meses. Refiere sentirse preocupada por estado de
salud y pérdida marcada de peso, no tiene ganas de comer, pues teme por sus
hijos si algo le llegara a pasar.

Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido notablemente hacia la mitad superior

del hemitórax izquierdo, crepitantes algo gruesos en un área limitada, con cierta
matidez percutoria, tos productiva, por momentos persistente, con expectoración
amarillo-verdosa, frecuencia respiratoria de 36 x min., saturación 90%, aleteo
nasal, no tolera la posición decúbito dorsal, uso de los músculos accesorios para
respirar. Se le coloca apoyo oxigenatorio por cánula binasal a 4 lt x min.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni roces, frecuencia cardiaca

100 x min. Presión arterial 100/70.

Resto sin alteraciones de interés.

Exámenes Complementarios:

RESULTADOS VALORES NORMALES

Hematocrito: 30% Varones 42-52%, Mujeres 37-48%
Hemoglobina:9.9g/dl Varones 13-18g/dl, Mujeres 12-16g/dl
VSG:112mm/h Varones 0-15mm/h, Mujeres 0-20mm/h
Leucocitos: 7.8 x 10 9/l 4.5 -11.0 x 10 9/L
TGO: 11UI/L 5-37 UI/L
TGP: 16UI/L 10-47 UI/L
Glucosa sérica: 78mg/dL 70-100mg/Dl
Hierro sérico 7 mmol/L 10.7-30.4 mmol/L

Constantes corpusculares: anemia microcítica-hipocrómica.

Serología para la Sífilis no reactiva. 
VIH vía rápida negativo.
Esputo BAAR 1: (+) (figura 1).
Esputo bacteriológico: macrobiótica normal.
Hemocultivo: negativo.
Mantoux (PPD): 10 mms.

Radiología simple del Tórax PA: Radiopacidad no homogénea en lóbulo superior del
pulmón izquierdo con áreas de cavitación. (figura 2).
  CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS:

1. Tuberculosis pulmonar activa.

2. Anemia por déficit de hierro.

b. VALORACIÓN POR DOMINIOS

DATOS SIGNIFICATIVOS (Subjetivos y Objetivos) DOMINIOS y CLASES
 Pérdida de peso 15 kilos en 2 meses DOMINIO 2NUTRICION
 Hematocrito: 30% CLASE1INGESTION
 Hemoglobina:9.9g/dl
 Hierro sérico 7 mmol/L
 VSG:112mm/h
 Adelgazamiento marcado,
 masa muscular disminuida
 hiporexia

Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales r/c ingesta insuficiente de alimentos e/v
caquéxico, hiporexia Hemoglobina:9.9g/dl, Hierro sérico 7 mmol/L , VSG:112mm/h,

 Uso de los músculos accesorios para DOMINIO 4ACTIVIDAD /REPOSO

respirar CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES
 Taquicardia /PULMONAR
 r de 36 x min.
 No tolera la posición decúbito dorsal,
 Refiere sentir fatiga
 aleteo nasal
 Murmullo vesicular disminuido
notablemente hacia la mitad
superior del hemitórax izquierdo
 Saturación 90%,
Patrón respiratorio ineficaz r/c bronco constricción e inflamación de vías respiratorias e/
disnea aleteo nasal, uso de los músculos accesorios para respirar taquipnea de no tolera
la posición decúbito dorsal, Fatiga, aleteo nasal

 disnea al esfuerzo Clase 6 termorregulación

 Taquipnea de 36 x min,
 TAQUICARDIA
 T 39°C
Hipertermia r/ c por agentes lesivos biológicos e/v por T 39°C disnea al esfuerzo,
Taquipnea de 36 x min

 Preocupación por sus hijos, su DOMINIO9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL

enfermedad, STRES
pérdida de peso CLASE 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
 Ansiedad f/r crisis situacional evidenciado, preocupación por su estado salud,
incertidumbre en saber que pasara con sus hijos

1. DX DE ENFERMERÍA PRIORIZADOS:

Priorización de los diagnósticos de enfermería DOMINIO Y CLASE

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c bronco constricción e Dominio 4actividad /reposo
inflamación de vías respiratorias e/ disnea aleteo nasal, Clase 4 respuestas
uso de los músculos accesorios para respirar taquipnea cardiovasculares /pulmonar
de no tolera la posición decúbito dorsal, fatiga, aleteo
nasal
2. Hipertermia r/ c por agentes lesivos biológicos e/v por t Dominio 11 seguridad y protección
39°c disnea al esfuerzo, taquipnea de 36 x min
Clase 6 termorregulación

3. Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades Dominio 2nutricion

corporales r/c ingesta insuficiente de alimentos e/v Clase1ingestion
caquéxico, hiporexia hemoglobina:9.9g/dl, hierro sérico 7
mmol/l , vsg:112mm/h
4. Ansiedad f/r crisis situacional evidenciado, preocupación Dominio9 afrontamiento /tolerancia
por su estado salud, incertidumbre en saber que pasara al estrés
con sus hijos Clase 2 respuestas de
afrontamiento
 Resultado esperado
NOC Fundamento científico (literatura) de
Diagnóstico de NIC cada una las actividades de enfermería Resultado esperado
enfermería Indicadores Actividades de enfermería
NOC escala de Likert- DIANA
NANDA

NOC inicial: NIC NOC final

Patrón respiratorio 0403Estado respiratorio ayuda a la ventilación Estado respiratorio ventilación

ineficaz r/c bronco ventilación
constricción e
inflamación de vías Indicador Likert ACTIVIDADES indicador Likert
respiratorias,
1. Colocar en la 1. Permite la expansión de la
disminución
posición caja torácica para una mejor
murmullo vesicular 040301frecuenci 2 respiración. 040301frecuencia 4
semifowler para
disminuido disnea a respiratoria respiratoria
mantener una vía
aleteo nasal, uso de aérea permeable
040329expansión 2. Permite conocer los sonidos 040329expansión
los músculos 2 4
torácica que producen los pulmones torácica asimétrica
accesorios para 2. Auscultar los para diagnosticar
asimétrica ruidos
respirar taquipnea secreciones. 040309uso
de no tolera la respiratorios.
040309uso 2 músculos accesorios 4
posición decúbito músculos 3. Enseñar técnicas de 3. Porque a través de los
dorsal, Fatiga, accesorios respiración lentas y cambios posturales permite
aleteo nasal profundas y efectuar una mejor respiración y
cambios posturales permite que las secreciones
periódicamente. puedan eliminarse
desviación sustancial del Levemente comprometido
fluidamente.
rango normal 2 4. Administrar
medicamentos DIANA 4
DIANA broncodilatadores 4. Para facilitar una mejor Mantener el cuidado
que favorezcan la respiración y una
Aumentar el cuidado permeabilidad de las permeabilidad de las vías
vías aéreas, según aéreas .
 indicación médica.
5. Para verificar las posibles
5. Controlar el estado alteraciones de la
respiratorio y la respiración que se puedan
oxigenación. presentar
6. Minimizar esfuerzos
respiratorios y ayudar en la
deambulación de ser 6. Disminuir los esfuerzos para no
necesario. alterar la respiración
 Resultado esperado
NOC Fundamento científico (literatura) de cada
Diagnóstico de NIC una las actividades de enfermería Resultado esperado
enfermería Indicadores Actividades de enfermería
NOC escala de Likert- DIANA
NANDA

NOC inicial: NIC NOC final

Hipertermia r/ 0800Termorregulación 3786 tratamiento de hipertermia 0800Termorregulación

c por agentes Indicador Likert ACTIVIDADES Fundamentos indicador Likert
lesivos 1. Asegurar las vías
1) Para mantener una respiración
biológicos e/v respiratorias
adecuada porque permite conservar
por t 39°c 080013FRECUENCIA 2 permeables las vías permeables 080013FRECUENCIA 4
disnea al RESPIRATORIA 2. Reducir el esfuerzo 2) El descanso proporciona relajación RESPIRATORIA
esfuerzo, físico porque liberas las tensiones
080001TEMPERATURA 3. Proporcionar una musculares y tensiones físicas 080001TEMPERATUR
taquipnea AUMENTADA
2
A AUMENTADA
4
solución de 3) Para atrapar partículas, bacterias
de 36 x min hidratación según de contribuir con sustancias
080017FRECUENCIA 080017FRECUENCIA
indique doctor antioxidantes, antiproteasas y
CARDIACA APICAL 2 CARDIACA APICAL 4
4. Monitorizar diuresis antimicrobianas
5. Instruir al paciente 4) Para controlar el aporte y perdida de
Sustancialmente comprometido Levemente comprometido
líquidos porque permite mantener
sobre los factores
DIANA 2 regular el balance hídrico DIANA 4
de riesgo tener
5) Una temperatura corporal tan alta
Aumentar el cuidado fiebre elevada puede causar la disfunción de los Mantener el cuidado
6. Administrar órganos. puede ser causada por una
medicamentos si infección muy grave
según corresponda 6) Medicamentos inhalados para ayudarlo a
respirar y a aliviar el pecho congestionado.

Oxígeno complementario para aumentar

los niveles bajos de oxígeno.
 Resultado NIC Fundamento científico Resultado esperado NOC
Diagnóstico de enfermería esperado Actividades de enfermería (literatura)
NANDA NOC
Indicadores
Desequilibrio nutricionalNOC inicial: NIC NOC final:
inferior a las necesidades 1009 1100 1009
ESTADO NUTRICIONAL: MANEJO DE LA NUTRICION ESTADO NUTRICIONAL:
corporales r/c ingesta INGESTION DE NUTRIENTES INGESTION DE
insuficiente de alimentos e/v NUTRIENTES
caquéxico, hiporexia Indicador Liker Actividades Indicador Likert
hemoglobina:9.9g/dl, hierro t 1. De esta forma precisar
sérico 7 mmol/l , 100901 Ingestión Calórica 1 1. Determinar el estado daños en el cuerpo del 100901
nutricional del paciente dando una
vsg:112mm/h 100902 Ingestión Proteica 1
paciente, teniendo en
Ingestión 4
100905 Ingestión de 1 evaluación sobre su Calórica
Vitaminas cuenta sus estado nutricional para 100902
100907 Ingestión de Hierro 1 necesidades identificar las Ingestión 4
nutricionales. necesidades, las Proteica
deficiencias y los 100905
2. Identificar si el excesos para equilibrar Ingestión de
paciente tiene alergia o su nutrición diaria. ⁷ Vitaminas 4
es intolerante a un 100907
alimento. 2. De esta manera no Ingestión de 4
experimente problemas Hierro
Inadecuado 1 3. Brindar una dieta para digerir o para Sustancialmente 4
balanceada y respirar, ya que las Adecuado
DIANA monitorizar la ingesta alergias pueden causar
Aumentar Cuidado de los alimentos inflamación y dificulte o DIANA
proteicos y ricos en bloquee por completo Mantener Cuidado
fibras. las vías respiratorias. ⁸

4. Instruir al paciente 3. Para que el paciente se

sobre la importancia sienta muy bien y al
 de la ingesta de los mismo tiempo con
alimentos saludables mucha más energía
durante todo el día con
5. Inscribir a los una nutrición
programas consistente en una
nutricionales dieta equilibrada para
comunitarios. su salud. ⁹

4. Para lograr una

alimentación sana y
balanceada,
recomendando
alimentos adecuados
referente a la ingesta de
alimentos con las
necesidades del
organismo. ¹⁰

5. Para modificar sus

hábitos alimentarios y
elaborar dietas
personalizadas, ya
sean de control de
peso, sintomatología y
prevenir complicaciones
consecuentes de una
malnutrición. ¹¹

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFFESIONAL DE ENFERMERIA
RUBRICA DE EVALUACION DE VALORACION DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: Cuidado Enfermero al Adulto con problemas Clínicos Semestre:…….. Nombre y apellidos del estudiante: ...LUZ LISETH CHUMBIAUCA HUAMNI
Puntaje total 28 equivale a 20 Puntaje obtenido: __________________ Nota: ______________________ PRIMER PRODUCTO
ASPECTOS A Ptaje
4 2 1
EVALUAR
Aplica la fisiopatología del caso clínico considerando: factor Aplica la fisiopatología del caso clínico considerando: Aplica los signos y síntomas del caso clínico,
Conocimientos de riesgo, causas, tratamiento, medios de diagnóstico y sus factor de riesgo, causas, tratamiento, medios de factor de riesgo, tratamiento, medios de
previos implicancias psicoemocionales, espirituales, sociales, diagnóstico y sus implicancias psicoemocionales. diagnóstico.
económicas, familiares.
Identifica con precisión los datos subjetivos más afectados Identifica los datos subjetivos menos afectados en Identifica sin precisión los datos subjetivos en
Datos subjetivos
en cada dominio y clase en formato de valoración cada dominio y clase, en el formato de valoración cada dominio y clase.
Identifica con precisión los datos objetivos más afectados en Identifica los datos objetivos menos afectados en cada Identifica sin precisión los datos subjetivos en
Datos objetivos cada dominio y clase en formato de valoración dominio y clase en el formato de valoración cada dominio y clase en el formato de
valoración
Registra los datos Registra y fundamenta el 50% de los datos
Registra y fundamenta el 100% de los datos significativos Registra y fundamenta el 80% los datos significativos
significativos significativos subjetivos y objetivos
subjetivos y objetivos identificados de acuerdo al problema subjetivos y objetivos identificados de acuerdo al
identificados de acuerdo al problema de salud
de salud de la persona usuaria problema de salud de la persona usuaria
de la persona usuaria
Redacta datos en Redacta datos significativos completo y correctamente Redacta datos significativos incompletos según Redacta los datos significativos incompleto no
cada dominio según dominio con buena ortografía dominio con buena ortografía. corresponde al dominio
Selecciona datos Redacta incorrectamente los datos según dominios y
Redacta correctamente los datos según dominio y clase No redacta los datos según dominios y clase
por dominio/clase clase
Presentación del El trabajo cumple con las normas establecidas,
El trabajo cumple con las normas establecidas, buena El trabajo no cumple normas establecidas, falta
trabajo evidencia errores en ortografía y redacción. Enviar por
ortografía y redacción enviar por actividades canvas redacción y ortografía. Enviar por correo
otro medio
Puntaje:28 =20

Observaciones :-________________________________________________________________________________________________________

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Firma del estudiante Firma del docente