PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C61823112125250
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Propatria Of037 23/11/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 30.940.031 Rios Bravo
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Arcenio Danilo

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Zulia Maracaibo Venancio Pulgar 02 02 2004
Ciudad Pais Nacionalidad
Maracaibo Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador Candelaria
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas La Candelaria Av Panteon
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
28-4 04145929904

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
27/10/2021 01:07:30 AM 653.00 Bsf 163535622660 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)