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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA


SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C75525011631921

C75525011631921

DATOS PARA LA TRAMITACIN


Oficina donde debe tramitar el pasaporte

Fecha en la que debe asistir

Mariara

25/01/2016 Hora: 10:30 am

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad

Primer apellido

Segundo apellido

V 30337023

Parraga

Garcia

Sexo

Primer nombre

Segundo Nombre

Femenino

Hadit

De Los Angeles

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento
Estado
Municipio

Carabobo

Valencia

Parroquia

Fecha de nacimiento
Da
Mes

Ao

Santa Rosa

11

2003

12

Ciudad

Pas

Nacionalidad

VALENCIA

Venezuela

VENEZOLANA

Municipio

Parroquia

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA


Estado

Carabobo

Guacara

Guacara

Ciudad

Urbanizacin

Avenida/ Calle

Guacara

La Tigrera

Plaza

No. casa o apto

Telfono residencial

Telfono celular

Telfono trabajo

126

02455653356

04265438508

02455652603

DATOS PERSONA RESPONSABLE


Cdula madre
Prim. apellido madre

Seg. apellido madre

Prim. nombre madre

Seg. nombre madre


Seg. nombre padre

Cdula padre

Prim. apellido padre

Seg. apellido padre

Prim. nombre padre

V 14069828

Parraga

Godoy

Jonathan

Faustino

Cdula R. Legal

Prim. apellido R. Legal

Seg. apellido R. Legal

Prim. nombre R. Legal

Seg. nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud
_______________________________
Firma del Solicitante
______________________________
Firma de la madre

_____________________________
Firma del padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a ONIDEX para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos los
procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)