HISTORIA NUTRICIONAL

Fecha de Ingreso: Día ______ Mes ______ Año ______      

Dirección: _________calle51 35-45_______________________ Telefono:

300781379______________________________

Departamento: _____________________________ Municipio: __________________________________

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos: ____________diego andrescharris rojas_______________________ Teléfono o

contacto: ______________
Fecha Nacimiento: D __17___ M _juli____ A _2019____ Edad: ____ Meses Años
Sexo: F M
Nombre Acudiente: _____________katherinerojas molina____________________________
Parentesco: ____madre__________
Diagnóstico Médico:
_____no______________________________________________________________
Tratamiento Médico:
_____________________no______________________________________________

PATOLÓGICOS (Marcar con una X):

Respiratorias Diarreicas Eruptivas Alergias Qx
¿Cuál (es)? ________________________________________________________________________
Vacunación: Esquema completo para la edad: __x______ Esquema incompleto para la edad: _________
Otras: ______________________________________________________________________________

FAMILIARES:

Obesidad Alergias x HTA x Diabetes x Enf. Cardio Vascular Cáncer

_____________
Otras: ______________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS:

LACTANCIA MATERNA: LM
Recibió LM Exclusiva: Si Duración: _______________ Frecuencia: _______________
No x Causa: __ producción de leche_______________________________

Recibió Fórmulas Infantiles: Six No

Tipo de Fórmula: _____826____________ No. Tomas/día: _______cada3 horas ________

Preparación: ______________________________________________________________________
¿En qué lugar recibe alimentos el menor?
___________________comedor______________________________

HÁBITOS ALIMENTARIOS

Apetito: Bueno Regular x Malo

Ingesta: Rápida Despacio x Normal
Deglución: Normal x Deficiente
Mastica: Si x No Explicar:
_____________________________________________________
Hábito intestinal: Normal x Estreñimiento Diarrea
Síntomas gastrointestinales: Vómito Reflujo Otro ¿Cuál?
____________________________
Alimentos Preferidos: ______________arepas asadas, arroz,carne molida,pure, avena.
tetero___________________________________________________
Alimentos Rechazados: _________verduras, sopas,
granos_______________________________________________________
Alimentos no tolerados: _______________________________________________________________

VII. ANAMNESIS ALIMENTARIA:

HORA ALIMENTO Y PREPARACIÓN CANTIDAD

8 Huevo revuelto con medio pocilo decafe con leche
9 Avena pocillo lista
11 Colecherita
Mediopi+
3
1 Aroz care molida cin papa jugo de cajita
cucharadassopera
½ papa criolla
3 Galletas waffe con gelatina 4
6 Callelle leche mantequillay quesi 1 guineo
VIII. FRECUENCIA DE CONSUMO

Indique ¿cuál es la frecuencia de consumo de alimentos de cada uno de los siguientes grupos?

DIARIO / No. SEMANAL /

QUINCENAL NUNCA
ALIMENTO VECES No. VECES
1 2-3 4-6 1 2-3 4-6
Arroz, pasta x
Papa, plátano, arracacha, ñame x
Pan, Arepa x
Tomate, zanahoria, ahuyama x
Habichuela, alverja verde, acelga, espinaca, brócoli,
cebolla,
x
Mango, maracuyá, Papaya, Guayaba x
Banano, lulo, piña, naranja, x
Leche entera x
Fórmula láctea x
Yogurt, Kumis x
Queso x
Preparaciones con leche x
Carne, Pollo, pescado x
Huevo x
Leguminosa x
Bienestarina x
Embutidos x
Aceites, Mantequilla y Grasas x
Aguacate, coco x
Azúcar, panela x
Dulces x
Paquetes, Comidas Rápidas x
Gaseosas x
Otros
FUENTE: Construcción propia con aportes del Instrumento para evaluar los hábitos de consumo de alimentos en mujeres
gestantes y lactantes, y niños menores de 5 años participantes del proyecto de complementación alimentaria del municipio de
Itagüí.

CÁLCULO DE CONSUMO APROXIMADO CALORÍAS Y NUTRIENTES Y RECOMENDADO

De acuerdo con la anamnesis alimentaria, estime el consumo de calorías y nutrientes y el porcentaje de

cubrimiento.

NUTRIENTES CONSUMO RECOMENDADO % DE CUBRIMIENTO

Calorías
Proteínas
Grasas
Carbohidratos
Calcio
Hierro
Vitamina A
Nombre del Nutricionista Dietista: Firma, sello y tarjeta profesional: