IV.

INTOXICACIONES

Dr. Enrique Paris, director CITUC

Dr. Juan Carlos Ríos, subdirector CITUC
Marli Bettini, enfermera coordinadora CITUC
Juan José Mieres, químico farmacéutico CITUC

ÍNDICE

1. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES

2. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES
A. EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO
A.1 LAVADO GÁSTRICO
A.2 DESCONTAMINACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS
A.3 IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
3. FAVORECER LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
4. ANTAGONIZAR EL TÓXICO
5. BIBLIOGRAFÍA
1. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES

Actualmente se calcula que en Chile se producen entre 28 mil y 49 mil consultas por
intoxicaciones. Sin embargo, no todos los intoxicados requieren una hospitalización o
una consulta en un servicio de urgencia. De acuerdo a los datos que se poseen, el 7% de
los pacientes que consultan intoxicados requieren una hospitalización y en general éstas
ocurren en los Servicios de Cuidado Intensivo Pediátrico (el 50% de los hospitalizados
por intoxicaciones deben ingresar a la UCI), ello como consecuencia de la gravedad de
los cuadros clínicos o por la necesidad de monitorizar estrechamente a dichos pacientes.
Lo mismo puede suceder con los pacientes adultos, con el agravante de que
generalmente éstos ingieren mezclas de fármacos y las intoxicaciones, por ser de origen
intencional, son mucho más graves. En la actualidad se ha detectado que el grupo
adolescente está presentando una mayor incidencia en intoxicaciones.

La implementación de planes de educación y prevención ha logrado disminuirlas hasta

en un 50% e incluso algunas han desaparecido. Junto a ello se han reducido hasta en un
60% las consultas de urgencia por intoxicaciones, aliviando de esta manera el trabajo de
los Servicios de Urgencia Pediátrica y Urgencia General.

Sin lugar a dudas el “primer y principal tratamiento de las intoxicaciones consiste en la

educación y en la prevención”.

Si un niño o niña se intoxica, por accidente, por error, por abuso o por intento suicida en
los adolescentes y adultos, debería existir la posibilidad inmediata de contactarse desde
el hogar con un Centro de Información Toxicológica, que mediante el teléfono dé
instrucciones precisas a los padres, a los encargados del niño/a o a los familiares del
adulto, a fin de instaurar una terapia eficiente y segura que comience en el hogar, o bien
aconseje que el paciente debe trasladarse de inmediato hasta el Servicio de Urgencia
más cercano y allí ser tratado en consecuencia. En muchos países de Latinoamérica
existen centros de información toxicológica muy eficientes y organizados; en Chile se
cuenta con el Centro de Información Toxicológica de la Pontificia Universidad
Católica de Chile, CITUC, que atiende las 24 horas del día, todos los días del año y
su teléfono es el 56 – (2) –635 38 00.

Dicho Centro funciona desde 1992 y hasta la fecha – año 2010 – ha recibido más de 300
mil llamadas. Año a año el aumento de éstas se ha incrementado, registrándose en la
actualidad un promedio de 80 llamadas diarias.
Analizando la información disponible, se encuentra que la principal causa de
intoxicación son los medicamentos, con un 58%; seguidos de los productos de aseo, con
cerca de un 15%; y los plaguicidas, con un 4%.

Si examinamos los medicamentos, encontramos que los que causan más llamadas por
intoxicaciones son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central, con un
53%; seguidos por los agentes de uso otorrino y neumológico, con un 10 % ; y en tercer
y cuarto lugar se ubican los agentes de uso gastrointestinal y metabólico y los de uso
osteoartircular y muscular, con un 9% cada uno.
Entre aquellos que afectan al Sistema Nervioso Central, en primer lugar hallamos a los
ansiolíticos, con un 24%; seguidos por los antidepresivos y los analgésicos, con un 24
% y 18%, respectivamente.

Al analizar el origen de las llamadas según procedencia, el 32% proviene de la

residencia del afectado y un 54% corresponde a llamadas desde los Servicios
Asistenciales, lo que evidencia el apoyo que está prestando el CITUC a los
profesionales de la salud que se ven enfrentados a tratar pacientes intoxicados.

Los informes extranjeros de grandes grupos de pacientes intoxicados revelan que la vía
más importante de entrada de los tóxicos al organismo es la digestiva (87% de las
intoxicaciones ocurren por ingestión), lo que se repite en nuestra realidad, donde el 76%
de las intoxicaciones ocurren por ingestión, a continuación les siguen las
mordeduras/picaduras y la vía inhalatoria.

El análisis de las llamadas debe colocar en alerta a los pedíatras, ya que en el año 2009
se observa la alta sumatoria de los neonatos intoxicados (0,1%), lactantes (2,4%),
preescolares (36 %) y escolares (13 %), lo que es superior al 51% del total.

En los menores de 5 años el peak se presenta a los 2 años. Los niños se intoxican más
que las niñas y los cinco principales medicamentos que ocasionan exposiciones son el
Paracetamol, la Clorfenamina, el Clonazepam, la Pseudoefedrina y el Diclofenaco.
Ante la eventualidad de tratar a un paciente intoxicado, el médico debe tener claro el
manejo general de las intoxicaciones, que consiste en:

- ABC DE LA REANIMACIÓN; y el
- ABCD DEL TRATAMIENTO TOXICOLÓGICO

2. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Al encontrarnos con un paciente intoxicado o al diagnosticar una intoxicación

deberemos actuar asegurándonos de mantener con vida al paciente. Lo más
IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al tóxico.

- Control de los signos vitales: Observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia
del ABC de la reanimación, es decir:
A. Vía Aérea Permeable. Aspiración de Secreciones.
B. Respiración.
C. Circulación. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si están ausentes se
debe iniciar de inmediato la reanimación. ( Ver capítulo de RCP )
Si el paciente está consciente y puede cooperar se debe iniciar la secuencia del
tratamiento de las intoxicaciones. Identificar, en lo posible, el tóxico y si está
identificado planificar la terapia toxicológica específica. Para identificar el tóxico son
muy importantes la anamnesis y el examen físico, ya que los análisis de laboratorio
generalmente informan tardíamente el origen de la intoxicación. Para orientarse en este
sentido es muy útil manejar los Síndromes Tóxicos (ver Tabla Nº1). El ABC del
tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:

A. EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

B. FAVORECER LA ADSORCIÓN DEL TÓXICO
C. FAVORECER LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
D. ANTAGONIZAR EL TÓXICO

A. Evitar la absorción del tóxico

Una vez hecho el diagnóstico de intoxicación, sobre la base del cuadro clínico y la
sospecha del examinador, o basándose en la información obtenida por la persona que ha
sorprendido al niño/a, debe iniciarse de inmediato el tratamiento, cuya primera fase es
evitar la absorción del tóxico.
El método más importante para prevenir o evitar la absorción es remover la sustancia
antes que sea absorbida, los procedimientos que se utilizan para esto son:

A.1 LAVADO GÁSTRICO

A.2 DESCONTAMINACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS
A.3 IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL

A.1 Lavado gástrico

El lavado gástrico es un procedimiento de riesgo (aspiración, perforación, paso de
exceso de líquido al intestino delgado con aumento de la superficie de absorción) y no
debe ser realizado rutinariamente en el manejo del paciente intoxicado.

Indicaciones
Ingestión de sustancia que provoque un riesgo vital.
Ingestión de tóxicos no adsorbidos por carbón activado.

Técnica
Debe haber reflejos de protección de vía aérea activos o asegurar vía aérea mediante
intubación oro-traqueal.

Posición del paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg, en esta posición el

píloro queda en un plano superior al cuerpo gástrico. Introducción de una sonda oro-
gástrica, niños/as 22-28 French, aspiración de contenido gástrico previo lavado para
enviarlo a análisis. Se introducirán 10 a 15 ml/kg de suero fisiológico, con un máximo
de 250 ml en niños/as y se aspirará la misma cantidad introducida. Se repite esta
operación hasta que el líquido extraído sea claro, el uso de agua debe evitarse en
niños/as debido al riesgo de inducir hiponatremia e intoxicación acuosa. Las
contraindicaciones para el lavado gástrico son: ingestión de sustancias corrosivas;
ingestión de materiales punzantes; ingestión de ovoides de drogas; diátesis hemorrágica;
varices esofágicas y gástricas; ingestas no tóxicas; ingestión de sustancias con riesgo
alto de aspiración (derivados de hidrocarburos, parafina, bencina, diluyente, aguarrás,
etc).
A.2 Descontaminación de piel y mucosas
Para evitar la absorción del tóxico existen medidas tan simples como retirar la ropa del
paciente y lavar prolijamente la piel con abundante agua fría, sin olvidar descontaminar
el pelo, las uñas y pliegues cutáneos; las sustancias para neutralizar no deben utilizarse,
ya que se genera una reacción química exotérmica, que al liberar calor puede aumentar
el daño en la piel. Estas medidas son muy importantes en el caso de pesticidas del tipo
organofosforados (absorbidos eficientemente a través de la piel), así como en los
hidrocarburos aromáticos (tolueno, xileno, benzeno) y otros derivados del petróleo;
estas sustancias al contacto prolongado con la piel pueden producir quemaduras de
primer grado, aumentando la posibilidad de absorción.

El lavado ocular profuso y a presión del ojo, con agua o solución salina, separando y
levantando los párpados por un tiempo no inferior a los 15 minutos, debe hacerse
siempre en el sitio del accidente y no debe retrasarse, ya que su demora sólo puede
contribuir a aumentar el daño. La instilación de algún anestésico local (proparacaína
0,5%) puede facilitar la labor. A continuación debe solicitarse el examen de un
oftalmólogo.

A.3 Irrigación intestinal total

La irrigación intestinal total consiste en la administración de 0,5 litros/hora de una
solución electrolítica de polietilenglicol PEG-ES (solución colon) vía sonda
nasogástrica, ejerciendo así una acción catártica; la irrigación intestinal debe continuar
por 4 a 6 horas o hasta que el efluente rectal sea claro. Se utiliza en ingestas
potencialmente tóxicas de sustancias de liberación sostenida o con recubrimiento
entérico y en drogas como fierro, litio y otros fármacos que no son bien adsorbidos por
el carbón activado. La realización de radiografías seriadas es útil para visualizar el
éxito del tratamiento y la duración de la terapia.

Aun cuando se considera una terapia segura y efectiva no debe ser utilizada
rutinariamente en el manejo de un paciente intoxicado.

Favorecer la adsorción del tóxico

El carbón activado es el adsorbente por excelencia; se obtiene al someter el carbón
vegetal a un flujo de sustancias oxidantes y aire a alta temperatura, lo cual permite
separar las moléculas de carbón dejando “grandes” espacios entre molécula y molécula,
aumentando su superficie de absorción. El carbón activado se da a beber disuelto en
agua o jugo, o se administra por sonda. La dosis de carbón activado en niños/as es de 1
g por kg de peso del paciente y la dilución ideal es de 30 gr en 240 ml de solución. La
administración de carbón activado debe ser considerada si el paciente ha ingerido una
cantidad potencialmente tóxica de un veneno, el cual se sabe que es adsorbido por el
carbón activado. Los estudios en voluntarios humanos demostraron que la efectividad
del carbón activado disminuye con el tiempo y que su administración más allá de una
hora posterior a la ingestión es cuestionable, aunque no fue posible excluir sus
beneficios.

La administración de carbón activado está contraindicada si el paciente tiene

compromiso de conciencia y no tiene vía aérea protegida (intubación endotraqueal) y si
su uso incrementa el riesgo de aspiración (hidrocarburos).
También se contraindica en caso de pacientes con riesgo de hemorragia o perforación
gastrointestinal debido a patologías, cirugías recientes o ciertas condiciones médicas. La
ingestión de una sustancia corrosiva no es una contraindicación cuando el carbón
activado es usado en caso de co-ingesta de agentes con toxicidad sistémica, pero se debe
considerar que la presencia de carbón activado en el tracto gastrointestinal puede
obscurecer la visualización endoscópica.

3. FAVORECER LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

3.1. ELIMINACIÓN RENAL

• ALCALINIZACIÓN URINARIA
3.2. HEMODIÁLISIS
3.3 CARBÓN ACTIVADO EN MÚLTIPLES DOSIS (CAMD)

3.1 Eliminación renal

El riñón es el principal órgano de excreción de algunas drogas, se puede aumentar la
eliminación por variación del pH urinario o aumentando la filtración glomerular y el
flujo urinario.

La alcalinización urinaria es un régimen de tratamiento que incrementa la eliminación

de tóxicos por la administración intravenosa de bicarbonato de sodio para producir un
pH urinario de 7,5. El principal objetivo de este tratamiento es la manipulación del pH
urinario más que la diuresis; la alcalinización urinaria incrementa la eliminación de
clorpropamida, herbicidas fenoxiacéticos, flúor, metotrexato, fenobarbital y salicilatos.

La hipokalemia es la complicación más común, pero puede ser corregida con la

administración de suplementos de potasio.

El uso de otras técnicas de depuración renal, como forzar diuresis o diuresis ácida, está
en desuso; la acidificación es difícil de lograr, probablemente inútil y posiblemente
riesgosa de provocar acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. La diuresis forzada no
tiene ninguna indicación y puede poner en peligro al paciente a causa de la sobrecarga
de volumen que se manifiesta con edema pulmonar o cerebral, en la actualidad estas
técnicas no deben considerarse en el manejo de pacientes intoxicados.

3.2 Hemodiálisis
Para que el tóxico se hemodialice en forma eficaz debe reunir una serie de
características, como baja unión a proteínas (< 50%), volumen de distribución inferior a
1 L/Kg, soluble en agua y un peso molecular menor a 500 dalton. Las principales
indicaciones en toxicología son: litio, alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol),
salicilatos. Algunas sustancias hemodializables se encuentran descritas en la Tabla Nº4.

3.3 Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)

Numerosos estudios en animales y voluntarios humanos han demostrado que las dosis
múltiples de carbón activado aumentan significativamente la eliminación de drogas por
interrupción de la circulación entero-entérica y en algunos casos de la circulación
entero-hepática y entero-gástrica de drogas, uniéndose a cualquier droga que difunda
desde la circulación enteral al lumen intestinal, ya sea por difusión pasiva o
estableciéndose un gradiente de concentración. Este proceso ha sido denominado
“diálisis gastrointestinal”.

Su administración debe ser considerada sólo si el paciente ha ingerido una cantidad que
signifique riesgo vital de drogas, como carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o
teofilina. Estudios en voluntarios también han demostrado que el CADM incrementa la
eliminación de amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, digitoxina, nadolol,
fenilbutazona, fenitoína, piroxicam y sotalol.

La dosis recomendada es de 0,5 g/kg de peso administrado cada 4 a 6 horas durante 24

o 48 horas (1 o 2 días).

El CAMD no debe ser administrado en presencia de obstrucción intestinal o en

pacientes con compromiso de conciencia sin vía aérea protegida. La necesidad de
adicionar un catártico no ha sido probada y su uso en niños y niñas no es aconsejable,
ya que podría ocasionar alteraciones electrolíticas.

4. ANTAGONIZAR EL TÓXICO
Por último, en ciertos casos podemos antagonizar el tóxico; sin embargo, en contra de la
creencia popular, existen antídotos sólo para contadas sustancias tóxicas y muchos de
ellos son poco comunes en la práctica clínica diaria.

Debe recordarse que un antídoto específico, aunque útil, no aminora la necesidad de

administrar cuidados de soporte al paciente y tratar las posibles complicaciones. Estos
antídotos deben conocerse y mantenerse a mano en los servicios de urgencia, lugar al
que concurren o deben ser derivados los intoxicados (Tabla Nº3).

Tabla Nº1. Síndromes tóxicos

Tabla N°2. Toxinas eliminadas por múltiples dosis de carbón activado

Tabla Nº3. Antídotos

 T A B L A N º 4 : D R O G A S Y T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R H E M O D IA L IS IS

A c e ta m in o f e n o M e to tr e x a to
A c ic lo v ir M e t ild o p a
Á c id o b ó r ic o M e t ilp r ilo n a
Á c id o f ó lic o M e t r o n id a z o l
Á c id o f o s f ó r ic o N a d o lo l
Á c id o m o n o c lo r o á c e t ic o P a r a ld e h íd o
Á c id o o x á lic o P r o c a ín a m id a
Á c id o v a lp r o ic o Q u in id in a
A lu m in io R a n it id in a
A m a n it a p h a llo id e s ( ¿ ) R if a b u t in
A m a n ta d in a ( ¿ ) S a lic ila t o s
A n f e t a m in a S o ta lo l
A n ilin a s S u c c im e r ( ¿ )
A n t im o n io ( P e n ta v a le n te ) ( ¿ ) S u lf a to t r a n ilc ip r o m in
A te n o lo l S u lfa m e to x a z o l
B ro m u ro s S u lfis o x a z o l
B r o m is o v a l T a lio ( ¿ )
C a lc io T e o f ilin a
C a p to p r il ( ¿ ) T io c ia n a t o s
C a r b a m a z e p in a V e r a p a m ilo ( ¿ )
C a rb ro m a l
C a r is o p r o d o l
C ic lo f o s f a m id a
C im e tid in a ( ¿ )
C lo r u r o d e a m o n io
C lo r u r o d e p o ta s io
C o m p u e s to s m e ta l- q u e la d o s
C ro m o
D apsona
D is o p ir a m id a
E n a la p r il ( ¿ )
E s t r ic n in a
E ta n o l
E t ile n g lic o l
E t o s u x im id
F a m o t id in a ( ¿ )
F e n e lz in a
F e n o b a r b ita l
F lú o r
F o r m a ld e h íd o
F o s c a r n e t s ó d ic o
G a b a p e n t in
G lic o l é te r
H id r a z in a ( ¿ )
H id r a t o d e c lo r a l
H id r o c lo r o tia z id a
I m ip e n e m / C ila s ta t in
Io d u ro s
I s o n ia z id a
Is o p ro p a n o l
K e to p ro fe n o
L it io
M a g n e s io
M e p ro b a m a to
M e ro p e n e m
M e t f o r m in a
M e ta n o l
M e t a q u a lo n
5. BIBLIOGRAFÍA

Paris E., Ríos J.C.: Intoxicaciones, epidemiología, clínica y tratamiento. Ediciones

Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, 2005, pp 341.
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