ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION PROVISIONAL DEL

COMPONENTE DE EQUIPAMIENTO DE LA IOARR

Siendo las _____horas del día ______de _______ del 2021, reunidos en el hospital de
______ en la localidad ________ del distrito de _______, provincia de _______, del
departamento de Huancavelica, los representantes del Gobierno Regional de
Huancavelica, representantes de la Red de Salud de la provincia de _______,
representantes de la Dirección Regional de Salud de Huancavelica y del Hospital de
__________ en el HOSPITAL DE _________, con la finalidad de proceder a la
ENTREGA Y RECEPCION PROVISIONAL DEL COMPONENTE DE EQUIPAMIENTO
(PLANTA GENERADORA DE OXIGENO MEDICINAL) DE LA INVERSION DE
OPTIMIZACION, DE AMPLIACION MARGINAL DE REPOSICION Y DE
REHABILITACION – IOARR: ““ADQUISICION DE GENERADOR DE OXIGENO
MEDICINAL; CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA DE
ALMACENAMIENTO…”.. Acto que se celebra en concordancia a lo establecido en la
Directiva N° 001-2019-EF/63.01 – “DIRECTIVA GENERAL DEL SISTEMA NACIONAL
DE PROGRAMACIÓN MULTIANUAL Y GESTIÓN DE INVERSIONES”, Directiva Nº
001 – 2019/GOB.REG-HVCA/GRPPyAT-SGDIyTI “ NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
PARA EFECTUAR LA EJECUCION, LIQUIDACION Y CIERRE DE LAS
INVERSIONES DE OPTIMIZACION/AMPLIACION MARGINAL/REPOSICION Y DE
REHABILITACION EN EL GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA” y de la
Directiva Nº 001 – 2013 – DGIEM/MINSA DIRECTIVAS DE PROCEDIMIENTOS
TECNICOS PARA LA RECEPCION Y ENTREGA DEL EQUIPAMIENTO PARA LOS
DIVERSOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, DIRECCIONES U OFICIONAS
GENERALES DEL MINISTERIO DE SALUD, se efectúa en los términos siguientes:

POR EL GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA:

 UNIDAD EJECUTORA
Ing. Inspector de Obra

Ing. Residente de Obra

 REPRESENTANTES DEL GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA

Ing. Sub Gerente de Obras

POR EL HOSPITAL DE _____:

POR LA RED DE SALUD DE ______:

POR LA DIRESA DE HUANCAVELICA:

 REPRESENTANTES DE LA DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD,

INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO - DSSIEM

 REPRESENTANTE DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS,

INSUMO Y DROGAS - DEMID

Por lo que se describe lo siguiente:

1. DATOS GENERALES DE LA OBRA:

IOARR: “ADQUISICION DE GENERADOR DE OXIGENO MEDICINAL;

CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA DE ALMACENAMIENTO….”.

UBICACIÓN DE LA OBRA:

Lugar :
Distrito :
Provincia :
Departamento :

2. FICHA TÉCNICA:

IOARR :
Código Unificado :

Unidad Formuladora :

Unidad Ejecutora :

Resolución de Aprobación del :

Expediente Técnico

Modalidad De Ejecución :

Presupuesto Base :

Ampliación Presupuestal de Obra N° 01 :

Presupuesto Vigente :

Plazo Contractual :
 Fecha de Entrega Terreno :

Fecha de Inicio de Obra :

Fecha de Término de Plazo Contractual :

Paralización de Obra :

Fecha de Reinicio Obra :

Ampliación de Plazo N°01 :

Paralización de Obra :

Fecha de Reinicio Obra :

Ampliación de Plazo N°02 :

Paralización de Obra :

Fecha de Reinicio Obra :

Fecha de culminación :

Fecha de firma de Acta de Recepción :

3. METAS DEL IOARR:

3.1. COMPONENTE DE INFRAESTRUCTURA

3.2. COMPONENTE DE EQUIPAMIENTO

CUADRO Nº 01

ITEM DESCRIPCION
01 COMPRESOR DE AIRE
02 BANCADA DE FILTROS
03 SECADOR DE AIRE
04 TANQUE DE ALMACENAMIENTO DE AIRE MEDICINAL
05 GENERADOR DE OXIGENO MEDICINAL
ANALIZADOR DE GRADO DE PUREZA DE OXIGENO
06
MEDICINAL
07 TANQUE DE ALMACENAMIENTO DE OXIGENO MEDICINAL
08 OMPRESOR DE ALTA PRESION - BOOSTER
09 SISTEMA DE LLENADO MANIFOLD

4. FUNCIONAMIENTO:
 El componente de EQUIPAMIENTO de la IOARR: “” se ENCUENTRA
OPERATIVO desde la fecha _______,

5. VERIFICACIÓN:

Según el decreto supremo N° 010-2021-SA se define como Planta generadora

de oxígeno medicinal de tecnología PSA (Pressure Swing Adsorption): A un
dispositivo médico que cuenta con componentes electromecánicos,
electrónicos y neumáticos, entre ellos, generador, compresor de aire
estacionario, equipo de secado, tanque de Almacenamiento de aire
comprimido, oxígeno y otros, diseñado para generar oxígeno para uso
medicinal con una concentración no menor al 93% de pureza.

Se procede a la verificación de la adecuada instalación y funcionamiento del

IOARR, mediante el siguiente cuadro:

CUADRO Nº 02

ITE ¿CUMPLE?
ACTIVIDAD
M SI / NO

CONSTATAR QUE LA PLANTA GENERADORA DE

A  
OXIGENO MEDICINAL CUMPLA CON LO SIGUIENTE:

¿SE EVIDENCIA LA INSTALACION DEL

EQUIPAMIENTO MINIMO TALES COMO:
COMPRESOR DE AIRE, BANCADA DE FILTROS,
SECADOR DE AIRE, TANQUE DE
ALMACENAMIENTO DE AIRE MEDICINAL,
A01 GENERADOR DE OXIGENO MEDICINAL,  
ANALIZADOR DE GRADO DE PUREZA DE OXIGENO
MEDICINAL, TANQUE DE ALMACENAMIENTO DE
OXIGENO MEDICINAL, COMPRESOR DE ALTA
PRESION - BOOSTER Y SISTEMA DE LLENADO
MANIFOLD?

¿INTEGRIDAD FISICA Y ESTADO DE

A02  
CONSERVACION ÓPTIMA?

VERIFICAR LA INSTALACION ADECUADA DEL

B COMPONENTE DE INFRAESTRUCTURA EN LOS  
SIGUIENTES TERMINOS:

TABLERO DE TRANSFERENCIA AUTOMATICA PARA

B01 GRUPO ELECTROGENO CON CONEXION DE  
PUESTA A TIERRA.

B02 SISTEMA CONTRA INCENDIO OPERATIVO.  

 ITE ¿CUMPLE?
ACTIVIDAD
M SI / NO

AREA DE ALMACENAMIENTO DE BALONES DE

B04  
OXÍGENO.

B05 SISTEMA DE RED DE OXIGENO MEDICINAL.  

SISTEMA DE PROTECCION PARARRAYOS MAS

B06  
PUESTA A TIERRA.

TRANSFORMADOR DE ALIMENTACION
B07 INDEPENDIENTE (DE ACUERDO A LA CARGA  
REQUERIDA).

TABLERO GENERAL Y TABLERO DE DISTRIBUCION

B08  
CON CONEXION DE PUESTA A TIERRA.

SISTEMA DE RESPALDO (GRUPO ELECTROGENO)

B09 CON SISTEMA DE PUESTA A TIERRA, INCLUYE  
TANQUE DIARIO Y EXTINTOR

VERIFICACION DEL ESTADO FUNCIONAL DE LA

C PLANTA GENERADORA DE OXIGENO MEDICINAL
EN LOS SIGUIENTES TERMINOS

EL PORCENTAJE DE GRADO DE PUREZA DE

OXIGENO MEDICINAL EN LA PLANTA GENERADORA
C01  
DE OXIGENO MEDICINAL SEA MAYOR O IGUAL A
93%.

EL ADECUADO LLENADO DE LOS BALONES DE

C02  
OXIGENO MEDICINAL.

EL CORRECTO ALMANENAMIENTO DE LOS

C03  
BALONES DE OXIGENO MEDICINAL.

Evidenciando la correcta operatividad de la Planta Generadora de oxigeno

medicinal, se procede con la entrega y recepción del componente de
Equipamiento de una Planta Generadora de Oxigeno Medicinal al
establecimiento de salud: “HOSPITAL DE _______” conforme a lo dispuesto
por el Reglamento de la Ley Nº 29151, Ley general del Sistema Nacional de
Bienes Estatales aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2021-
VIVIENDA. Según el siguiente detalle:

CUADRO Nº 03
 PRECI
ITEM DESCRIPCION MARCA MODELO SERIE CANT
O
COMPRESOR DE
01
AIRE
BANCADA DE
02
FILTROS
SECADOR DE
03
AIRE
TANQUE DE
ALMACENAMIENT
04
O DE AIRE
MEDICINAL
GENERADOR DE
05 OXIGENO
MEDICINAL
ANALIZADOR DE
GRADO DE
06 PUREZA DE
OXIGENO
MEDICINAL
TANQUE DE
ALMACENAMIENT
07
O DE OXIGENO
MEDICINAL
COMPRESOR DE
08 ALTA PRESION -
BOOSTER
SISTEMA DE
09 LLENADO
MANIFOLD

Nº DE ORDEN DE COMPRA: __________________

Dicho acto contó con la presencia del comité de recepción del Equipamiento: Usuario
Final (Dirección del Establecimiento de Salud, en concordancia a lo establecido en el
artículo 29.3 en la Directiva N° 001-2019-EF/63.01 – “DIRECTIVA GENERAL DEL
SISTEMA NACIONAL DE PROGRAMACIÓN MULTIANUAL Y GESTIÓN DE
INVERSIONES”.

En cumplimiento a la Directiva Nº 001 – 2013 – DGIEM/MINSA DIRECTIVAS DE

PROCEDIMIENTOS TECNICOS PARA LA RECEPCION Y ENTREGA DEL
EQUIPAMIENTO PARA LOS DIVERSOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD,
DIRECCIONES U OFICIONAS GENERALES DEL MINISTERIO DE SALUD, En la
recepción se pudo constatar el cumplimiento de las siguientes consideraciones:

CUADRO Nº 04
ITE ¿CUMPLE?
DESCRIPCION
M SI / NO

Cumplimiento de especificaciones técnicas según detalle de las

especificaciones técnicas presentadas en la propuesta del
01
contratista, así como las condiciones señaladas en la orden de
compra y en las bases.

Integridad Física y estado de conservación óptimo de la planta

02
generadora de oxigeno medicinal

Constatación de que los equipos sean nuevos y que el año de

fabricación se encuentre impreso en la placa de fábrica de los
03
equipos, la fecha de fabricación no deberá exceder los 12
meses anteriores a la fecha

Adecuada instalación y prueba operativa de la planta

04 generadora de oxigeno medicinal, mediante protocolo de
pruebas.

Perfecto estado de funcionamiento del equipo, incluyendo

05 todos los accesorios necesarios para su instalación y puesta en
marcha.

El equipamiento de la Planta generadora de oxigeno medicinal,

06 cuenta con el nombre del equipo, la razón social, teléfono del
contratista y fecha de instalación (mes y año).

Entrega de 01 juego de manuales (Operación y Servicio

07
Técnico) y 01 video de operación y mantenimiento.

Entrega de certificado de garantía reconocido por el fabricante

08
y/o proveedor.

Entrega de Ficha técnica de cada equipamiento

09 electromecánico y componentes de la Planta generadora de
oxigeno medicinal.

Programa y procedimiento de mantenimiento preventivo de

10 cada equipamiento de la planta generadora de oxigeno
medicinal

Entrega de costos unitarios de los Componentes, Repuestos,

11 Accesorios e insumos de operación del equipamiento instalado
de la planta generadora de oxigeno medicinal.

Constancia de capacitación en manejo, operación funcional,

12 cuidado y conservación básica de cada equipamiento de la
planta generadora de oxigeno medicinal

13 Constancia de capacitación especializada en servicio técnico

de mantenimiento y reparación de cada equipamiento de la
 ITE ¿CUMPLE?
DESCRIPCION
M SI / NO

planta generadora de oxigeno medicinal

Entrega del Registro Sanitario o Certificado de Registro

Sanitario o Autorización Excepcional de la Planta Generadora
14
de Oxigeno Medicinal, según norma vigente de la Dirección
General de Medicamentos, Insumos y Drogas - DIGEMID.

Entrega de un Video de Operación y Mantenimiento de la

15
planta generadora de oxigeno medicinal

Entrega de Software con sus respectivas licencias utilizados

16
con o por el equipamiento y sus componentes.

Se verifica el cumplimiento de lo establecido líneas arriba en cumplimiento a las

especificaciones técnicas establecidas en el expediente técnico con las siguientes
observaciones a subsanar:

1.

Cabe señalar que el IOARR cuenta con el periodo de responsabilidad por Vicios
Ocultos, bajo responsabilidad del contratista en concordancia con las cláusulas de las
condiciones generales y condiciones especiales del contrato de ejecución CONTRATO
Nº 0XXX

En consecuencia, el Gobierno Regional de Huancavelica en calidad de Unidad

Ejecutora de Inversiones, realiza la entrega provisional del COMPONENTE DE
EQUIPAMIENTO de la IOAAR a los representantes de la Dirección Regional de Salud
de Huancavelica, Representantes de la red de salud de la Provincia de _________ y a
los Representantes del Hospital __________, quienes realizan la RECEPCION
PROVISIONAL DEL COMPONENTE DE EQUIPAMIENTO y asumen a partir de la
fecha SU USO, MANTENIMIENTO Y CONSERVACIÓN; siendo a las XX.XX horas del
día xx del 2021, suscriben la presente acta en señal de conformidad

REPRESENTANTE LEGAL DEL GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA:

REPRESENTANTE LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD:

REPRESENTANTE DE LA RED DE SALUD:

REPRESENTANTE DEL EE.SS: