INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

ELEMENTAL Y TRANSAMINASA PIRÚVICA
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
MICROSCOPICO (ALT)
TIEMPO DE GLUCOSA POST TRANSAMINASA
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) PRANDIAL 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA
PARCIAL (TTP)

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

TIEMPO DE
COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLESTEROL LDL

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS

VDRL LATEX GRAM FRESCO

AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
g/
HCTO % HB
dl
VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE mm GLÓBULOS
HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN h ROJOS
mm GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
c Rh
mm COOMBS TROFO
LEUCOCITOS HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE HELMINTOS HUEVO LARVA
c DIRECTO ZOITO

COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS DEPROTROMBIN seg
A
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT.
PARCIAL seg

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
POR CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS

VDRL LATEX

AGLUTINACIONE
ASTO
S FEBRILES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME