ARMONIZACION PANFACIAL

COMPENDIO

CRONO ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento facial puede deberse a diversas causas. Algunos factores son intrínsecos e
incontrolables; otros son extrínseco y controlables hasta cierto punto.

Todo ser humano aparenta envejecer siguiendo una progresión común; sin embargo, se
presentan diferencias relacionadas con el estilo de vida, el género e incluso la etnia. Por
ejemplo, se observa que el rostro asiático envejece con ciertas características que son
diferentes del rostro caucásico, esto en relación a los factores intrínsecos he incontrolables.

Dentro de los factores extrínsecos y controlables podemos encontrar, acción perjudicial de los
rayos ultravioleta, siendo este un factor que, de modo más notorio, influirá negativamente en el
envejecimiento. A nivel bioquímico provoca exceso de radicales libres y, de modo visible, la
aparición de manchas prematuras o queratosis actínicas entre otras posibles neoplasias.

El tabaquismo, de manera especial, contribuye también al aumento de los radicales libres y a la

disminución del riego sanguíneo, actuando contra la juventud de la piel. El estrés al cual
estamos expuestos a diario, genera un pool de radicales libres que atentan y perjudican no solo
nuestra estética.

Adicionalmente se presentan cambios relacionados a la anatomía que modifica la arquitectura

facial, con el paso del tiempo la grasa subcutánea sufre atrofia y distrofia y el rostro pierde su
textura disminuyendo los volúmenes, con lo que la geometría plana invade la armonía de las
formas juveniles. Las mejillas hundidas y caídas son características de la edad avanzada.

Los músculos de la cara se insertan en la piel. Su contracción reiterada a lo largo de los años
favorece la aparición de las llamadas arrugas hiperdinámicas.

En la piel joven, las arrugas que aparecen con la contracción se recuperan sin dejar señales al
relajarse los músculos. A medida que avanza la edad y junto al resto de factores implicados, la
impronta de las arrugas es también notable en reposo. A la pérdida de grasa subcutánea, la
menor actividad fibroblástica y la disminución de las fibras de sostén de la dermis, se une la
acción gravitatoria, aumentando la flacidez y caída de los tejidos blandos del rostro.

En edades más avanzadas se produce la reabsorción del tejido óseo, que en los casos
extremos conlleva una disminución notable del volumen facial. Recordemos que están
presentes los cambios en los cartílagos, nariz y orejas, que descienden con un vector vertical.
Por último, la genética, de forma intrínseca, juega un papel de base en todo este proceso de
envejecimiento.
ENVEJECIMIENTO FACIAL

La mayoría de las teorías del envejecimiento facial implican atrofia, laxitud de los ligamentos y
la gravedad, donde los factores extrínsecos e intrínsecos conducen a los signos de
envejecimiento, que incluyen las arrugas, discromías pigmentarias, descenso de tejidos
blandos, pérdida de volumen y atrofia de la grasa.

Con el paso del tiempo y a medida que se conocen la importancia y papel que juega cada
factor en el proceso de envejecimiento, se ha producido un cambio de paradigma y a partir de
un enfoque bidimensional donde solo es levantar y estirar el tejido, se está cambiando a una
perspectiva tridimensional donde no solo el factor plano o lineal es considerado, sino que se
debe evaluar el factor volumétrico.

LA PIEL

La piel del rostro está continuamente expuesta a una variedad de condiciones externas, como
viento, frío, calor y radiación ultravioleta. Este último factor es el principal agente causante del
envejecimiento extrínseco de la piel. Se estima que la exposición se extiende a lo largo de la
vida de una persona, sin embargo, es la exposición a la radiación ultravioleta que ocurre a
temprana edad la responsable de la mayoría de los cambios en la piel décadas posteriores.

La epidermis dañada por el sol está histológicamente desorganizada y engrosada. Los

queratinocitos pierden su alineación distintiva y se presenta un aplanamiento progresivo de la
arquitectura celular.

En respuesta a la exposición prolongada a la luz solar, melanocitos epidérmicos aumentan en

tamaño, proliferar y migrar a niveles superiores niveles de la epidermis, esta estimulación
crónica de los melanocitos conduce a discromías e hiperpigmentación irregular, reflejado una
textura irregular y alteración de la pigmentación en pieles adultas.

En las capas más profundas de la piel, la radiación ultravioleta provoca diferentes cambios a
largo plazo. En la capa dérmica se desarrolla una banda densa de colágeno con poco o ningún
contenido elástico alterando su arquitectura normal, adicionalmente se presenta pérdida de
sustancia fundamental, elastosis y disminución o adelgazamiento, que se traduce en una
menor elasticidad, menor resistencia y mayor laxitud del tejido, característica de muchos de los
cambios que se ven como arrugas.

PÉRDIDA DE VOLUMEN

En el envejecimiento se presenta atrofia redistribución de la grasa. Estas alteraciones en la

distribución de la grasa son secundarias a cambios en el aparato de suspensión del tejido
facial, es decir en los ligamentos faciales principalmente en el ligamento cigomático,
mandibular, masetero-cutáneo y platisma auricular, esto produce que los tejidos bandos
adyacentes queden sin apoyo lo que produce un descenso o caída de los tejidos que conducen
a las irregularidades y surcos que son propios del envejecimiento facial.

Adicionalmente a los cambios por atrofia de la grasa subcutánea, se presentan cambios en la

posición de los tejidos y músculos, con atrofia del esqueleto facial creando un exceso relativo
de piel. Se produce una reabsorción del cráneo y los huesos faciales, esto es más prominente
en las áreas del maxilar, la mandíbula y la espina nasal anterior con el ensanchamiento de la
apertura orbital.

CAMBIOS EN EL TERCIO SUPERIOR DEL ROSTRO

El músculo procerus crea arrugas transversales en la raíz nasal. Se produce un descenso de la

porción lateral de las cejas que causar una "capucha" característica de los ojos. Luego de los
treinta años, las arrugas más profundas en la frente comienzan a desarrollarse debido a la
acción del músculo frontal y posteriormente un ptosis gradual del tejido blando de la frente
causada por la gravedad y adicionalmente y con frecuencia, los individuos inconscientemente
mantienen un frontal contraído produciendo surcos profundos y permanentes en la frente.

A nivel periocular el exceso de piel de los párpados superiores aparece con frecuencia debido a
la ptosis de las cejas, así como la laxitud de la piel del párpado superior. En el parpado inferior
observan las bolsas palpebrales causadas por la pérdida del volumen de la cara media y el
descenso de la cara media, así como el debilitamiento del tabique orbitario. Adicionalmente el
fotodaño resalta las arrugas y redundancia cutánea.

Las "patas de gallo" que ocurren alrededor de los ojos son secundarios a la contracción de la
porción orbitaria del músculo orbicular de los ojos y se acentúan por la elevación de la parte
superior de la mejilla.

CAMBIOS EN EL TERCIO INFERIOR

El pliegue nasolabial representa el punto en el que las fibras de los músculos elevador del labio
superior, cigomático y risorio se entrecruzan e insertar en la dermis y a medida que pasan los
años el surco creado por estas inserciones crece haciéndose más largo y aparentemente más
profundo.

La flacidez del tejido blando de la mejilla puede formar una prominencia sobre el pliegue
nasolabial, produciendo una deformidad más pronunciada. Con el descenso de la mejilla su
proyección superior se vuelve significativamente baja, dejando una escasez de tejidos blandos
en su lugar que crea una profundidad en el borde orbitario inferior que causa la biconvexidad
característica del envejecimiento medio facial.

Hay una ptosis gradual del sistema musculo aponeurótico superficial (SMAS) con superposición
de los tejidos en la región lateral de la mejilla y la parótida, esta ptosis juega un papel en el
desarrollo de la papada, que altera los contornos de la línea mandibular. La flacidez se
extiende al cuello por el platisma con relajación y alargamiento de los ligamentos suspensorios
Las alteraciones más significativas a nivel nasal se producen en la suspensión de los cartílagos
y los mecanismos de soporte de la punta nasal y ligamentos mediales se debilitan, por lo que
los cambios de la nariz son una pérdida progresiva de apoyo de la punta con ptosis de la punta
y elongación.

Los labios son una característica clave de la cara inferior central junto con los ojos y la nariz.
Aproximadamente entre los 40 a 50 años aparecen en el labio superior finas arrugas verticales
perpendiculares a las fibras del músculo orbicular de la boca, que están se hacen presentes de
forma prematura en los fumadores. Secundariamente por la contracción del musculo
mentoniano se presenta un pliegue horizontal en la zona mentolabial.

Con el envejecimiento, el labio superior se alarga y desciende verticalmente, debido a una

pérdida del tono y volumen del músculo orbicular de la boca, con el posterior descenso de
bermellón.

La imagen ilustra los cambios producidos por el envejecimiento presentando

principalmente:
• Las arrugas transversales, oblicua y verticales
• Descenso de la frente con debilitamiento del canto lateral con formación de patas de
gallo.
• Remodelaciones óseas con pérdida de hueso sobre la prominencia malar.
• Mayor profundidad del pliegue nasolabial
 • Comisura de los labios se dirigen hacia abajo y con el posterior desarrollo de las
líneas de marionetas
• Aparición de "papada" y bandas de platismales

REJUVENECIMIENTO Y ARMONIZACIÓN FACIAL

Para realizar un rejuvenecimiento facial se busca armonizar, es decir mejorar la simetría del
rostro, transformando algunas características propias de envejecimiento. La armonización facial
es un nuevo concepto que busca destacar la belleza natural de cada persona, realzando sus
puntos favorables y suavizando los defectos.

Actualmente el foco no está en el tratamiento meramente de arrugas y surcos, si no en mejorar

cada detalle del rostro, definiendo los ángulos del mismo; sus proyecciones y contornos bien
delineados, en mentón, pómulos, labios y zona malar, ya que la belleza depende de ángulos y
proporciones ideales. Estos resultados se pueden conseguir combinando técnicas, como el
relleno con ácido hialurónico, toxina botulínica, bio estimuladores de colágeno, entre otras.

Para evaluar adecuadamente las proporciones y ángulos individuales se puede evaluar a

través de la simetría facial, del triángulo de la juventud o las proporciones áureas.

SIMETRÍA FACIAL

La simetría puede tener una influencia positiva en el atractivo facial tanto para hombres como
para mujeres; aunque una ligera asimetría puede dar un aspecto más natural. Una de las
maneras de evaluar esta simetría y buscar un rostro armonioso es dividiendo el rostro
horizontalmente en tercios, identificando el tercio superior desde la línea de implantación del
cabello hasta la glabela, el tercio medio desde la glabela hasta la columnela nasal y tercio
inferior desde la columnela nasal hasta el borde del mentón.
EL TRIÁNGULO DE LA JUVENTUD VERSUS LA PIRÁMIDE DE LA VEJEZ

El triángulo de la juventud es un concepto de proporcionalidad estética que se refiere a la

distribución de volúmenes propia de un rostro joven.

Estos cambios propios del envejecimiento se hacen visibles con la representación triangular del
rostro, en donde en la juventud, la parte más ancha de la cara es la que está por debajo de los
pómulos y se reduce hacia el mentón como un triángulo invertido.

Esta zona se conoce como el triángulo de la juventud, con el envejecimiento la frente se reduce
debido a una atrofia temporal; también se alarga, provocando la caída de la línea de las cejas.
La parte inferior de la cara se ensancha debido a que la pérdida de volumen en el tejido sobre
los pómulos provoca flacidez y el consiguiente aumento del volumen en la región de la
mandíbula, esta se remodelada, y parte de su masa ósea es reabsorbida.

Todos estos cambios llevan al triángulo de la juventud a convertirse en la pirámide de la vejez

Por lo que el enfoque actual para el rejuvenecimiento facial se centra más en métodos de
restauración, con técnicas mayormente enfocadas en recuperar el volumen de tejido adiposo
facial y su contorno, para lograr un rostro de aspecto más joven y más natural, revirtiendo este
triángulo de la vejez.

PROPORCIONES ÁUREAS

La proporción áurea o de oro es un número irracional y equivale a uno más la raíz cuadrada de
cinco dividido entre dos y su valor es de aproximadamente 1,618033.
Se representa con la letra griega φ (fi). Esta proporción se encuentra tanto en algunas figuras
geométricas como en la naturaleza: en el grosor de las ramas, en el caparazón de un caracol,
en el cuerpo humano, y otras estructuras.

La percepción humana de la belleza física está estrechamente relacionada con la proporción

áurea. Si la distancia entre ciertas regiones de cara a la distancia de otra región definida está
más cerca de 1,618, entonces se considera ideal.

Para un rostro ideal se evalúan 7 puntos o medidas:

• Entre el largo y ancho de la cabeza

• La distancia de la parte superior de la cabeza a las pupilas y la distancia del nacimiento
del cabello a las pupilas
• La distancia de la punta de la nariz al mentón y la distancia de los labios al mentón
• La distancia del nacimiento del cabello a las pupilas y la distancia de las pupilas a la
punta de la nariz
• El ancho de la nariz y la distancia de la nariz a los labios.
• La distancia de las pupilas a la punta de la nariz y la distancia de las pupilas a los labios

Estas proporciones nos ayudan a evaluar las simetrías y asimetrías del individuo, pudiendo
encontrar zonas favorecedoras y aquellas que puedan ser retocadas o mejoradas.

El investigador y cirujano plástico Stephen Marquardt, probo que los rostros reconocidos como
atractivos son aquellos cuyas longitudes se ajustan a la proporción áurea, creando la teoría de
que los seres humanos tienen un prototipo mental que representa un promedio de todos los
rostros y los que están más aproximados a él son considerados los más atractivos.
Posteriormente Stephen Marquardt creó dos máscaras (una femenina y una masculina),
utilizando la proporción áurea, que aplicada sobre el rostro muestra las diferencias entre este y
el supuesto rostro humano perfecto, utilizando la proporción áurea para fijar la distancia entre
los elementos faciales (ojos, nariz, boca, pómulos, barbilla) y creó el concepto de máscara de la
belleza, las cuales alcanzaron fama por comprobarse que resultaban muy útiles para realizar
operaciones de cirugía estética y reconstrucción facial.

DIAGNOSTICO INDIVIDUAL

Aunque la simetría horizontal es importante, la valoración integrada permite una tratamiento

más individual y preciso. El paradigma original con la toxina y rellenos era relajar la cara
superior, llenar la mitad de la cara y relajar y rellenar la parte inferior del rostro.
La evaluación del paciente y comprensión de la etiología, hizo que el tratamiento evolucionara
hacia uno más equitativo entre toxinas y rellenos en todas zonas faciales. El objetivo a nivel
muscular se dirige hacia su punto de contracción excesiva que es donde se observan sus
cambios principales y el volumen es restaurado en caso de que este sea la causa principal de
la alteración.

La evaluación del paciente para el uso de toxina botulínica debe incluir un análisis anatómico y
funcional de la musculatura facial, morfología y el estado de los tejidos. Comprensión completa
de las relaciones entre los músculos es primordial.

Un diagnostico adecuado permite seleccionar los candidatos más seguros y que presentaran
respuestas más eficaces, no solo para paciente adultos, indicando tratamientos precozmente
sino también en tratamiento preventivo de pacientes más jóvenes.

ARMONIZACIÓN FACIAL CON TOXINA BOTULINICA

La inyección de toxina botulínica para el tratamiento de arrugas faciales es el procedimiento

cosmético que se realiza con más frecuencia y es uno de los procedimientos más comunes
para los médicos que buscan incorporar tratamientos estéticos en su práctica.
El uso médico de la toxina botulínica comenzó a ser estudiada desde 1940. A finales de la
década de 1970, el fármaco Oculinum, toxina botulínica tipo A, se utilizó en estudios para el
tratamiento del estrabismo y blefaroespasmo. Durante el tratamiento del estrabismo notó que
mientras el tratamiento muscular mejoró el trastorno, el bloqueo del músculo se extendió
lateralmente al musculo orbicular provocando la relajación de las líneas de "patas de gallo".
Resultando en un efecto suavizante de las líneas, por lo que se realizó el tratamiento en el ojo
opuesto sin estrabismo para que el efecto sea simétrico. Esta fue la primera vez que se utilizó
la toxina con fines estético.

INDICACIONES

La toxina botulínica se ha utilizado para tratar una variedad de afecciones que incluyen
blefaroespasmo, estrabismo, distonía cervical, migrañas, hiperhidrosis y espasticidad muscular.

A nivel estético fue inicialmente usada y aprobada como Botox para el tratamiento de los
músculos del complejo glabelar que forman las líneas del entrecejo y posteriormente para tratar
el músculo orbicular de los ojos que forman las patas de gallo.

Convirtiéndose en el tratamiento de elección para las arrugas en el tercio superior de la cara y

en alteraciones específicas para el tratamiento del tercio inferior.

INDICACIONES TERAPEUTICAS
• Bruxismo
• Espasticidad en adultos y niños
• Síndrome de lesión de neurona motora superior
• Distonías
• Disfonía espasmódica. Distonía laríngea
• Distonía del tronco
• Blefaroespamo
• Discinesia oromandibular
• Espasmo hemimasticatorio
• Espasmo hemifacial
• Temblores
• Estrabismo
• Nistagmo
• Parálisis facial idiopática
• Dolor
• Hiperhidrosis focal primaria
• Sialorrea
• Cefalea
• Disinergia detrusor esfínter
• Vejiga hiperactiva idiopática
 • Hiperplasia próstata
• Dolores urológicos
• Acalasia
• Gastroparesia diabética
• Fisura anal
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Obesidad

MECANISMO DE ACCION

La toxina botulínica es una potente neurotoxina derivada de la bacteria anaeróbica, Clostridium

botulinum. Inicialmente se identificaron 2 cepas (A y B), posteriormente se encontraron ocho
serotipos tóxicos distintos (A, B, C1, C2, D, E, F y G).

Cuando la toxina se inyecta en un tejido sobre el que ejerce su acción, se une con selectividad
increíble a las estructuras glucoproteicas ubicadas en la terminación nerviosa colinérgica. Con
posterioridad, la cadena ligera de la neurotoxina es internalizada y escinde diferentes proteínas
de la cascada de proteínas de transporte de la acetilcolina, receptor de las proteínas de
adhesión del factor sensible N-etilmaleimida, proteínas SNARE, que transportan la vesícula de
acetilcolina desde el espacio intracelular al interior de la hendidura sináptica. Diferentes tipos
de toxina ejercen su acción sobre distintas proteínas SNARE. Mientras que la toxina botulinica
tipo A, C y E actúan sobre SNAP 25, las toxinas B, D y F lo hacen sobre VAMP, que es una
protéina de membrana asociada a la vesícula o sinaptobrevina.

El serotipo A de toxina es el más potente y el que presenta mayor duración de efectos, a

pesar que, como todos, pueden inducir la formación de anticuerpos neutralizantes.

Las proteínas SNARE transportan la vesícula de acetilcolina desde el espacio intracelular al

interior de la hendidura sináptica.

Las neurotoxinas del botulismo son metaloproteasas cinc dependientes que degradan e
inactivan proteínas celulares esenciales para la liberación de neurotransmisores.
Todos ellos tienen como dianas las neurotoxinas colinérgicas periféricas, donde selectivamente
promueven la proteólisis de la SNAP-25, la sintaxina 1 y de la VAMP.

Cuando la toxina bloquea la sinapsis colinérigca, la neurona forma nuevas sinapsis que
reemplazan a las originales. Este proceso se conoce como ¨formación de brotes¨o Sprouting. A
pesar de que en un comienzo se consideró que este fenómeno era el que determinaba la
finalización de la acción de la toxina, recientemente se reveló que sólo es un proceso de
recuperación temporario y que las sinapsis originales por último se regeneran, mientras que
estos brotes se eliminan.
FORMULACIONES DISPONIBLES

La toxina botulínica A se encuentra disponibles y dentro de las más conocidas como:

• Botox de Allergan
• Dysport de Ipsen Limited
• Xeomin de Merz Pharmaceuticals
Todos los preparados de toxina se elaboran en forma biológica. Clostridium Botulinum
seleccionado de una cepa especial se cultiva en un recipiente de alta seguridad en medios
nutritivos especiales que contienen caseína, glucosa y levaduras, condiciones anaerobias y
temperaturas controladas.

Después de 36hs, el cultivo de Clostridium Botulinum alcanza su crecimiento máximo y libera

por citólisis la toxina progenitora de toxina botulínica que luego es activada por proteasas
extracelulares.

Después de 72hs la concentración de toxina es máxima y el cultivo se inactiva por acidificación.

Tras la centrifugación, se purifica la toxina en un proceso especial que utiliza varios pasos de
precipitación y cromatografía de intercambio iónico.
Al final del proceso de purificación, se recupera la mitad de la cantidad inicial de toxina como
toxina estéril y altamente purificada. Parte de este material está inactivado por cambios
conformacionales como resultado del proceso de purificación.

La pureza de esta preparación es controlada por fotometría y electroforesis.

La solución madre se diluye mediante el agregado de soluciones de lactosa, sacarosa o NaCl
hasta obtener la actividad biológica requerida.

PROPIEDADES DE LOS DIFERENTES FARMACOS CONSTITUIDOS POR TOXINA

BOTULINICA

Las toxinas más usadas actualmente onabotulinicaA (Botox), abobotulincaA (Dysport) e

incobotulinicaA (Xeomin), los tres productos del serotipo A tienen una proteína de toxina
botulínica central de 150 kDa y difieren entre sí por los complejos de proteína que rodea la
neurotoxina central. OnabotulinicaA y abobotulinicaA tienen proteínas complejantes de
hemaglutinina, mientras que la incobotulinicaA está libre de complejos de proteínas. La falta de
proteínas complejas puede reducir antigenicidad y, por tanto, formación de anticuerpos contra
la toxina botulínica, pero la importancia clínica de estos complejos de proteínas aún no se ha
determinado.
TRANSPORTE

Es muy importante, porque debe realizarse sin perder la cadena de frío para aquellas toxinas
que lo necesitan, como Botox y Dysport.

Se ha dado el caso de pérdida de eficacia tras un transporte inadecuado. Con Xeomin salvo en
el caso de temperaturas extremas propias del verano sobre lo que no se conocen datos, no
debería existir problema de alteración de la toxina.

ALMACENAMIENTO

Se recomienda conservar el vial de Botox en frigorífico en congelador (-5ºC o menos) hasta su

uso. Una vez reconstituido se puede guardar en la heladera (2°c - 8°c), no necesariamente
congelador.

El vial de Dysport debe conservarse en heladera. Por el contrario, Xeomin no necesita frío para
su conservación y esto es una auténtica novedad debida a que esta toxina no lleva complejos
proteínicos, aunque el laboratorio fabricante recomienda en su ficha descriptiva que la
temperatura no debe sobrepasar los 25ºC.

Cualquiera de los tres, una vez reconstituidos, se guardan en la heladera y se recomienda

utilizarlos dentro del mismo día de su reconstitución o al menos en 3 primeros días luego de su
reconstitución, sin embargo, hay trabajos que demuestran efectividad hasta después de 6
semanas de reconstituido con un adecuado almacenamiento.

RECONSTITUCIÓN DE LA TOXINA

Se recomienda la preparación de toxina botulínica con solución salina 0.9% sin conservantes.
(solución de NaCl al 0,9%).

Es recomendable emplear siempre la misma dilución, ya que no hay diferencia significativa en

el modo de acción en diluciones que van de 1 ml a 10 ml de solución salina por cada 100 U de
toxina botulínica.

Es muy importante que el frasco aspire el suero salino por sí mismo, hecho que traduce que
existe vacío en el interior del vial. De hecho, el laboratorio advierte que deberían desecharse
los viales que no cumplan este requisito. Las toxinas deben manejarse con cuidado; aunque
son más resistentes a la manipulación de lo que dicen los laboratorios, conviene no agitar los
viales con brusquedad.

No hay unanimidad en el tiempo que debe mediar entre la reconstitución y la aplicación;

aunque se recomienda que no pasen más de 24 horas. En los ensayos controlados no ha
habido pérdida de eficacia a pesar de haber pasado entre 2 a 6 semanas sin inyectar la toxina.
Botox y Xeomin se reconstituyes con 2 cc de solución fisiológica (se obtiene 100 Unidades de
toxina para inyectar) y Dysport con 3,5 cc de suero fisiológico.
CONTRAINDICACIONES

Aunque la administración de toxina es un procedimiento bien tolerado, no debe inyectarse en

determinadas circunstancias, enfermedades o situaciones.

• Enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis, esclerosis múltiple o

esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
• Infecciones, como el impétigo, en las zonas de inyección.
• Hipersensibilidad conocida a la albúmina o proteínas de huevo.
• Embarazo, posibilidad de migración transplacentaria de la toxina botulínica.
• Lactancia, posibilidad de excreción a través de la leche materna.
• Tratamientos con aquellos fármacos que pueden potenciar el efecto de la toxina
botulínica (aminoglucósidos, sulfato de magnesio o quinina).
• Desaconsejable en pacientes psicológicamente inestables.
• Evitar tratar a aquellos pacientes con expectativas poco realistas.

COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Las complicaciones no deberían aparecer si se es cuidadoso a la hora de efectuar las

inyecciones y se selecciona bien al paciente. Las expectativas irreales de resultados, en ésta
como en otras técnicas, pueden ser fuente de frustraciones y complicaciones para el paciente y
el médico respectivamente.

Los efectos adversos pasajeros suelen deberse por lo general a una mala técnica:

• Inflamación es inhabitual.
• Equimosis son, por lo general, debidas a inyecciones demasiado profundas o
equivocada elección de los puntos de inyección al lado de vasos importantes.
• Cefaleas son raras.
• Hematomas.
• Lagrimeo persistente, después del tratamiento, es raro. Se debería a la inyección en
algunos puntos especialmente dolorosos, como los situados por encima de la ceja en la
línea media pupilar, que coincidirían con ramificaciones del nervio supraorbitario.
• Diplopía, también muy rara, se produce por difusión de la toxina botulínica a los
músculos propios del movimiento de los ojos.
• Efecto inmunogénico. Con el uso frecuente de inyecciones de toxina botulínica, la
aparición de anticuerpos neutralizantes, los cuales se detectan mediante ensayo
biológico en ratón. En las formulaciones presentes de la toxina es mucho menos
probable que se evoque la producción de anticuerpos cuando se comparan con las
originales como consecuencia del contenido menor de complejos proteicos.
• Ptosis de la ceja, debida a mala técnica e inyecciones superficiales en el tratamiento del
complejo glabelar, lo que afectaría al frontal provocando el descenso de la ceja en la
 zona medial, de forma unilateral o conjunta. También puede producirse en el
tratamiento aislado de las arrugas frontales; en este caso es aconsejable realizar
tratamiento conjunto de los músculos depresores de la ceja o mantenernos por encima
del reborde orbitario. Obviamente en aquellos pacientes que ya tienen una ptosis de
cejas, es recomendable abstenerse de tratar solo el frontal.
• Ptosis del párpado superior por difusión de la toxina botulínica al elevador del párpado
superior a través del tabique orbitario. Suele deberse a mala técnica y no a la edad de
los pacientes. El tratamiento de elección es con apraclonidina. Se instilan en el fondo de
saco conjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al día hasta la resolución, que puede tardar
entre 2 a 12 semanas.
• Elevación excesiva de la cola de la ceja, por inyectar más cantidad de toxina botulínica
en parte súperoexterna del orbicular o por no tratar de modo adecuado la región lateral
del frontal. El paciente presenta un aspecto airado, poco deseable, que debe ser
corregido. En dicha corrección hay que ser cuidadosos, empleando 1-2 U de toxina
botulínica por encima de la cola de la ceja, lo que suele ser suficiente, ya que
cantidades mayores pueden dejar una ceja en forma de V invertida.
• Disfagia. Cuando se realiza tratamiento en platisma

REDUCCION DE EFECTOS COLATERALES

Algunas medidas pueden intentarse para aliviar las reacciones adversas, que pueden
resumirse con la sigla CARE, por el comienzo de sus palabras en inglés:

• Consideraciones. Pacientes con trastornos neurológicos, como enfermedad de la

unión neuromuscular, como miastenia y atrofia, no deben recibir toxina.
• Administración. Las dosis fraccionadas y la inyección en sitios múltiples pueden
reducir la difusión del fármaco en sitios adyacentes. El factor de dilución puede
modificar el resultado.
• Reconstitución. Debe realizarse sólo con solución fisiológica exenta de conservantes,
para reducir las reacciones en el sitio de inyección y dolor.
• Guía con EMG. Inyecciones guiadas por electromiografía. Actualmente se utilizan para
uso terapéutico.

RESPUESTA SUBOPTIMA AL TRATAMIENTO. CAUSAS Y SOLUCIONES

La escasa respuesta al tratamiento en términos de cambio en las escalas de graduación

funcional, a la evaluación del paciente o del médico, o ambos parámetros, es una situación
clínica que requiere el análisis cuidadoso para formular un plan terapéutico revisado.

En esta situación puede adoptarse la siguiente secuencia de acciones.

 • Selección del paciente. Revisar el diagnóstico clínico y determinar si el paciente es, en
realidad, un candidato adecuado para tratar con toxina.
• Estrategia. Contemplar una nueva estratega de inyección que cubra diferentes
aspectos, es decir, la dosis, el número de inyecciones y el sitio de inyección. También
debe considerarse si los músculos elegidos son los correctos y si es necesario inyectar
músculos nuevos.
• Anticuerpos séricos. Después de los dos primeros pasos si no aparece la causa de la
respuesta deficiente, debe realizarse la investigación de anticuerpos en el suero. Otra
alternativa es realizar la prueba clínica para determinar resistencia.

ELECCION DEL PACIENTE

Los pacientes con arrugas dinámicas son los que tienen mayores mejorías con la inyección de
toxina botulínica y son candidatos ideales para el tratamiento. Los pacientes con arrugas
estáticas visibles en reposo también son candidatos, pero los resultados son más lentos y los
pacientes pueden requerir dos o tres tratamientos consecutivos con toxina botulínica para
obtener mejoras significativas.

Las líneas estáticas profundas generalmente no responden completamente a la inyección de

toxina botulínica únicamente y puede requerir una combinación tratamiento con rellenos
dérmicos u otros procedimientos para lograr resultados óptimos.

Las expectativas realistas al momento de la consulta son importantes para la satisfacción y el

éxito del tratamiento con la toxina.

FOTOGRAFIA

La fotografía representa el documento gráfico imprescindible que refleja cómo estaba el

paciente antes de la intervención médica.

Asimismo, la fotografía puede servir como información para enseñar al paciente y como
información para el especialista, para determinar dónde se inyectó y que resultado se ha
obtenido con las dosis y los puntos inyectados.

Para que la fotografía tenga un valor útil es preciso seguir unas reglas básicas aplicadas a
todas las tomas:

• Localización. La fotografía debe realizarse siempre en el mismo lugar, que debe ser un
lugar específico de la consulta en el que siempre se realicen las fotografías, de esta
forma se evita que sean distintos el fondo, la iluminación y demás variables, que harían
que una foto fuera diferente de otra, aunque el paciente fuera el mismo.
 • Cámara. Debe ser siempre la misma, la misma debe ser exclusivamente para sacar
fotografías a los pacientes.
• Distancia. Con respecto al paciente debe ser siempre la misma, esto es tan fácil como
buscar una referencia en la habitación o consultorio y utilizarla siempre para mantener
la distancia con respecto al objeto que se va a fotografiar, se usa el zoom para acercar
o alejarse, ya que la persona que tome las fotografías debe permanecer en la misma
posición.
• Fondo. Debe ser siempre el mismo, lo aconsejable es poner en una pared una pantalla
enrollable de color oscuro que sirva como fondo, de esta manera las fotografías siempre
se realizarán en el mismo sitio y serán iguales.
• Iluminación. Debe ser también la misma en todas las fotografías, para poder
conseguirlo debe ser iluminación artificial, de esta manera sea de día o de noche
siempre habrá la misma luz.

Una vez conseguida la uniformidad en las fotografías, para el tratamiento con toxina
botulínica se deben hacer las siguientes tomas:

1. Fotografía con la cara en relajación

2. Fotografías con la cara en contracción de cada zona que se vaya a tratar
3. Fotografía con los puntos que se van a inyectar marcados
4. Fotografías postratamiento con las zonas tratadas en relajación y contracción
APLICACIONES FACIALES DE LA TOXINA BOTULINICA

Complejo glabelar
El tratamiento del glabelar sigue siendo por mucho, el uso estético más común de la toxina
botulínica, y su eficacia se ha demostrado en numerosos ensayos clínicos. El sitio de
tratamiento es el músculo procerus y el corrugador responsable de deprimir la ceja medial.

Cejas
Las inyecciones de toxina botulínica pueden conducir a una elevación deseable en la posición
de reposo de la ceja. Esta técnica le dará al ojo una apariencia más abierta y una mirada
juvenil.

Arrugas de la frente
Las líneas horizontales de la frente ocurren cuando el músculo frontal se contrae para levantar
las cejas hacia arriba. Al tratar las líneas horizontales de la frente, las inyecciones deben
colocarse de 1 a 2 cm por encima del borde orbital para evitar la ptosis de las cejas. Los puntos
son generalmente en forma de V o 2 líneas horizontales de aproximadamente 1,5 cm de
distancia. La frente lateral debe también ser tratado para evitar cejas excesivamente arqueadas

Líneas periorbitales
Las líneas periorbitales o las patas de gallo se encuentran entre el sitio de tratamiento más
populares para la aplicación de toxina botulínica. Estas arrugas dinámicas en la zona de los
cantos laterales aparecen o se acentúan al sonreír. En esta zona pueden ocurrir eventos
adversos que incluyen hematoma periorbitario, seco ojos, ptosis palpebral y boca caídos. El
músculo cigomático mayor se encuentra cerca, por lo que se debe tener precaución y no
inyectar debajo de la zona malar para evitar paralizarlo.

Bunny Lines
Las líneas nasales o bunny lines aparecen en el dorso nasal superior que resultan de la
contracción del músculo nasal transverso con la sonrisa. Estas líneas pueden volverse más
prominentes y los puntos se inyectan a cada lado alrededor de 1 cm por encima del ala nasal.

Sonrisa gingival
Una exhibición gingival excesiva o una sonrisa gingival es definida como exposición gingival
superior a 2,0 mm por encima de la línea dental con una sonrisa. Esta condición puede
considerarse estéticamente poco atractivo principalmente en mujeres. La aplicación de toxina
botulinica en el músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz a nivel de los pliegues
nasolabiales.

Líneas periorales
Las líneas periorales son arrugas verticales, que se proyectan de forma perpendicular desde el
borde bermellón de los labios. Los movimientos del musculo orbicular de la boca como
fruncirse, y tabaquismo, fotoenvejecimiento y factores hereditarios contribuyen a la formación
de estas arrugas. Los puntos de inyección deben estar en el borde bermellón al menos 1,5 cm
lejos de las comisuras labiales, ya que puede conducir al deterioro funcional de los labios.

Mentón
Los hoyuelos o piel de durazno en el mentón, es causada por una combinación de pérdida de
volumen y contracción del musculo mentoniano y la aplicación de toxina botúlica mejora esta
apariencia

Líneas de marionetas
Las líneas de marioneta tienen una mejoría evidente cuando se realiza un enfoque combinado
de toxina botulínica y rellenos dérmicos. El depresor del ángulo de la boca contribuye a la caída
de la boca y dibujándola lateralmente, provocando una apariencia de cara triste. La inyección
de toxina botulínica en este músculo eleva el ángulo de la boca y debe realizarse con cuidado
para colocar la toxina superficial y lateral y no interferir con el depresor del labio inferior.

Masetero
La apariencia de una mandíbula ancha, que puede ser indeseable en muchos casos y es
causado por la hipertrofia del músculo masetero. Inyecciones de toxina botulínica para tratar un
masetero hipertrófico, conduce a la parálisis del musculo generando una apariencia más suave
y delgada.
Bandas platismales
La contracción del músculo platisma puede provocar bandas verticales prominentes en
pacientes delgados.Las líneas horizontales del cuello también pueden ser causadas por la
actividad músculos o laxitud de la piel. La aplicación de toxina botulinica puede ser un
tratamiento seguro y eficaz para reducir tanto las bandas platismales como las líneas
horizontales. La selección cuidadosa de los pacientes es importante he idealmente debe tener
una buena piel con elasticidad en el cuello y poca o ninguna grasa.

RELLENOS – FILLERS

Las primeras visiones veían el envejecimiento como un proceso superficial, bidimensional,

afectado principalmente por la gravedad y la laxitud del colágeno, ahora se entiende que el
envejecimiento ocurre en diferentes niveles en la estructura del rostro, como ya lo hemos
destacado.

A nivel facial la redistribución grasa juega un papel fundamental transforma, ya que transforma
los arcos suaves y las convexidades del rostro joven en concavidades o planos que crean el
típico surcos y marcas del rostro envejecido.

Los rellenos faciales son una alternativa muy importante a la hora del rejuvenecimiento y
armonización facial ya que permite reestablecer la arquitectura perdida con los años,
intentando restablecer los contornos de un rostro joven, al reponer el volumen del rostro.

Estos materiales buscan reponer elementos de la matriz extracelular del tejido conectivo, que
durante el proceso de envejecimiento se va perdiendo o modificando.
Se utilizan materiales con propiedades similares a la matriz extracelular, que tengan un
comportamiento estable durante largo tiempo, manteniendo así la corrección que se realiza.

El material de relleno idóneo no solo debe ofrecer buenos resultados estéticos y de larga
duración, sino que debe presentar las siguientes características:

• Biocompatible con él área de implantación

• Inducir mínima reacción a cuerpo extraño
• Permanecer estable en el lugar implantado
• Mantener su volumen y no hacer prominencia en la piel
• Sea removible si el resultado fuera el no deseado
• Textura similar al tejido donde se aplica
• No migrar a distancia
• No ser fagocitado
• No cancerígeno
• No inmunogénico

CLASIFICACIÓN DE LOS RELLENOS

Se deben tener encuentra diversos factores al seleccionar el agente apropiado para un

paciente, entre ellos se incluye longevidad del relleno, el área anatómica a tratar, la profundidad
del defecto, el riesgo de reacción alérgica, el riesgo de reacciones retardadas (granulomatosas)
y el riesgo de infección.
GRASA AUTÓLOGA

La técnica consiste en extraer grasa de zonas como el abdomen o los muslos mediante una
liposucción o mini-liposucción. Posteriormente se centrifuga y una vez procesada se va
inyectando con otro tipo de cánulas en las zonas a tratar según las necesidades de cada
paciente (frente, ceja, pómulos, zona suborbitaria, zona perioral, línea mandibular, etc.).

La grasa se inyecta a distintos niveles de profundidad (subdérmico, intramuscular,

subperióstico) y en distintas cantidades según cada paciente y área anatómica. La duración de
la grasa es variable, menor a 2 años.

ACIDO HIALURONICO (HA)

Los rellenos HA continúan ganando popularidad entre ambos debido a la facilidad de uso,
menor tasas de reacciones de hipersensibilidad, efectos más duraderos que el colágeno
humano y bovino tradicional, además de su reversibilidad tras la inyección con hialuronidasa.

El ácido hialurónico es un componente ubicuo de tejidos conectivo y sinovial. Es un

glucosaminoglicano biopolímero compuesto de residuos alternos de ácido d-glucurónico y N-
acetil-d-glucosamina que puede unir hasta 10.000 veces su peso en agua. Su afinidad por las
moléculas de agua le confiere un carácter único al tener la capacidad de añadir turgencia y
volumen a la piel.
Sin embargo, la inyección de HA sin modificar, es decir, no reticulado da como resultado casi
inmediato su degradación. Por lo tanto, para que HA sea un relleno inyectable útil, debe
someterse a reticulación para conferir mayor longevidad.

Ácido Hialurónico Reticulado: Las cadenas de ácido, pasan por un proceso de polimerización,
que logra un producto final de gran densidad y cohesión entre las cadenas que lo forman.
Presenta gran poder de relleno, con menor capacidad higroscópica, lo cual disminuye su
vulnerabilidad a las enzimas hialuronidasas de la piel, por lo cual su duración es mayor.

Ácido Hialurónico No reticulado: Las cadenas de AH están menos unidas entre sí, presentando
un importante poder higroscópico, siendo más vulnerables a las hialuronidasas. Son
degradados rápidamente, durando de 1 a 4 semanas.

Sus ventajas con respecto al colágeno son que no requiere conservación en nevera, si es bien
aplicado no precisa sobrecorrección, no es obligatorio hacer un test de alergia previo y su
duración en los tejidos es mayor. Dependiendo la densidad del relleno con AH la duración va
de 6 meses a 24 meses. Teniendo en cuenta la actividad de la hialuronidasa endógena de
cada paciente.

FORMAS COMERCIALES

Los rellenos ácido hialurónico actualmente disponibles varían con respecto al tamaño de
partícula y el tipo de reticulación utilizada. Hay varios agentes disponibles, que permiten elegir
el producto adecuado según el la necesidad de cada paciente, estos incluyen aquellos que
otorgan hidratación hasta los que aportan volumen y contorno facial.

Algunas opciones son las siguientes:

• Juverderm (Allergan): Volite, Volbella, Volif, Voluma, Volux

• Belotero (Merz): Balance, Volume, Intense
• Restylane (Galderma): Skinbooster, Fynesse, Refyne, Defyne, Volyme, Lyft
INDICACIONES DEL ÁCIDO HIALURÓNICO

El ácido hialurónico está indicado para su inyección en labios, pliegues nasolabiales, glabela,
mejillas, surco nasoyugal, frente, mandíbula, orejas, nariz, ojeras, región temporal e incluso
como relleno en zonas extra faciales como manos, mamas o glúteos. Se trata de un material
muy versátil con gran número de aplicaciones además del relleno de arrugas y cicatrices, como
la corrección de deformidades y asimetrías, el tensado de la piel y la restauración del
“hidrobalance” o equilibrio hídrico de la piel.

EFECTOS ADVERSOS DEL ÁCIDO HIALURÓNICO

• Dolor
• Inflamación
• Hematomas
• Infecciones herpéticas
• Infecciones bacterianas
• Abscesos asépticos
• Escleromixedema generalizado
• Cicatrices sarcoideas
• Necrosis

Las inyecciones intralesionales con hialuronidasa son el tratamiento de elección para tratar las
complicaciones por relleno con ácido hialurónico, como también para corregir exceso de relleno
o disgusto por parte del paciente con el resultado logrado.

COLÁGENO

Dos tipos de colágeno empleados en medicina estética, el colágeno de origen bovino y el de

origen humano. La duración del efecto del colágeno bovino es normalmente menor de 6 meses,
pero puede variar dependiendo del tipo de colágeno empleado, la cantidad inyectada, el estrés
mecánico inducido en el área tratada, la localización y la respuesta individual de cada paciente.

Indicaciones del colageno

• Cicatrices atróficas de acné

• Lipoatrofias
• Arrugas
• Aumento de partes blandas, especialmente labios

El colágeno bovino es un material de relleno, preparado de origen bovino, aprobado por la FDA
en 1981, en el que se han eliminado, mediante un procedimiento químico, los dos extremos de
las cadenas proteicas. Estos extremos son los responsables de la mayor parte de las
reacciones alérgicas que podrían producir la inyección de la proteína inalterada.
Su eliminación permite inyectarla con un riesgo muy reducido de reacciones alérgicas. Sin
embargo, al tratarse de una proteína extraña al organismo, puede inducir reacciones alérgicas
por lo que es obligatorio la realización de test de alergia dobles previos a su inyección.

En cuanto al colágeno humano, en el año 2004 se empezaron a comercializar los colágenos de

origen humano, obtenidos a partir de cultivos celulares. Estos colágenos humanos se pueden
implantar sin necesidad de realizar pruebas cutáneas de alergia, lo que hace más cómodo su
uso, ya que permite inyectarlos el mismo día de la consulta inicial, pero son más caros que el
colágeno de origen animal.

Estos rellenos incluyen a su vez tres subtipos: el colágeno humano sintético, el procedente de
cadáver humano y los obtenidos a partir de fibroblastos del propio paciente. El colágeno
humano sintético se obtiene a partir de cultivos de fibroblastos y es sometido a estrictos
controles para minimizar la transmisión de infecciones.

Efectos adversos del colageno

• Reacciones alérgicas. Se destacan con el relleno de origen bovino. Estas aparecen en

un 3-4% de los pacientes y se pueden predecir realizando un test previo (inyección de
0.1 ml de colágeno en el antebrazo del paciente) que desarrollará en los casos positivos
eritema y edema que aparecen a las 48 o 72 horas de la inyección.
• Formación de granulomas a cuerpo extraño.
• Formación de quistes o abscesos, e incluso casos raros con paniculitis granulomatosa
de tipo sarcoideo.
• Reactivación de infección herpética
• Infecciones bacterianas
• Necrosis localizada
• Pérdida de visión uni o bilateral después de la inyección de colágeno bovino,
probablemente secundaria a una oclusión de la arteria retiniana
• Reacciones adversas locales con colágeno de origen humano, como equimosis, eritema
e inflamación en el área inyectada.
• Las reacciones de hipersensibilidad se asocian con anticuerpos contra el colágeno
bovino, que no producen reacciones cruzadas con el colágeno humano.

Las reacciones alérgicas, pueden tratarse con corticoides tópicos, intralesionales o con
corticoides sistémicos.

HIDROXIAPATITA DE CALCIO

Hidroxiapatita de calcio (CaHA) (Radiance®, Radiesse®) es naturalmente encontrado en

hueso, había sido utilizado en ortopedia, odontología, y urología antes de su uso como relleno
tisular semipermanente. Las microesferas de CaHA miden 25 a 45 μm, se suspenden en un gel
de carboximetilcelulosa y son capaces de aumentar la estructura ósea.
CaHA es un relleno voluminizador, por lo que no es ideal para líneas más finas pero útiles para
elevar los tejidos blandos, como en las regiones malar, bucal y mandibular.
El riesgo de nódulos visibles lo hace inadecuado para el aumento de la región periorbitaria y los
labios.

Para su aplicación se recomienda el uso de una aguja calibre 28 y la técnica de aplicación

sugerida es en retroinyeccion. El producto se coloca en el subcutáneo profundo o al nivel del
periostio. Luego, el material se masajea inmediatamente después inyección para evitar la
formación de nódulos palpables.

Lo que ocurre luego de colocado el relleno, es que el vehículo es fagocitado por los
macrófagos y el volumen es lentamente sustituido por el colágeno que se sintetiza alrededor de
las partículas de hidroxiapatita. Este proceso tarda aproximadamente entre cuatro y doce
semanas y es el responsable del mantenimiento del volumen.

El producto se reabsorbe completamente y se elimina del cuerpo de forma natural, ya que

todos sus componentes carecen de potencial alergénico, por lo que no se precisan pruebas
cutáneas antes de su uso.

Indicaciones

• Corregir lipoatrofias en pacientes infectados por VIH

• Tratamiento de pequeñas arrugas.
• Definir contorno mandibular
• Bioestimulación cutánea
• Relleno de cicatrices
• Relleno en manos

Efectos adversos

• Hematomas
• Edema
• Reacciones granulomatosas a cuerpo extraño
• Reacción inflamatoria
• Transparencia del relleno cuando es colocado superficialmente
• Nódulos palpables
• Necrosis

ÁCIDO POLILÁCTICO (PLLA)

PLLA se utilizó originalmente para fabricar materiales absorbibles de sutura (Vicryl, Dexon)
antes de su uso como agente de relleno de tejidos blandos. Sculptra (Sanofi-Aventis), la forma
en polvo, consta de 40 a 63 μm microesferas suspendidas en un manitol no pirogénico y
preparación de celulosa sódica. Su aplicación es en el plano dérmico-subcutáneo profundo ya
que produce fibroplasia dérmica y engrosamiento cutáneo durante los meses siguientes.
Publicaciones indican que diluciones más altas pueden resultar en una mezcla más uniforme
con menor incidencia de formación de nódulos. El fabricante sugiere diluir PLLA con 5 ml de
agua estéril para inyección al menos 2 horas antes de la inyección planificada y mantenimiento
el producto reconstituido durante no más de 72 horas.

El día del procedimiento se agregan 3 ml de lidocaína con epinefrina para ayudar a la reducción
de hematomas. Un suave movimiento de balanceo del vial antes de la inyección asegurará una
suspensión uniforme. El PLLA se transfiere a jeringas de 1 ml y a través de una aguja de
calibre 21 inmediatamente antes de la inyección.

Su aplicación es por medio de depósitos (alícuotas de 0,1 a 0,2 ml) y técnica de abanico con
una aguja calibre 25 a nivel subcutáneo profundo o lo largo del periostio en ciertas áreas. Se ha
informado que tiene su mayor efecto en aproximadamente hasta 24 - 28 meses después del
tratamiento.

En modelos animales, este polímero sintético parece que estimula la actividad y la proliferación
de los fibroblastos dérmicos con la subsecuente producción de colágeno. Se degrada
gradualmente mediante hidrolisis no enzimática en agua y dióxido de carbono en un tiempo
que varía entre los 9 y los 28 meses después de la inyección, pero el colágeno neoformado
permanece y el efecto estético se nota durante más de 24 meses.

Indicaciones

• Aumento de volumen
• Remodelación del rostro
• Relleno del dorso de las manos
• Tensor en zonas corporales específicas

No está indicado en la mucosa de los labios.

Efectos adversos

• Nódulos palpables
• Eritema
• Hematomas
• Inflamación
• Dolor
• Prurito
• Infecciones de aparición tardía
• Granulomas a cuerpo extraño en las zonas inyectadas
POLIMETACRILATO DE METILO (PMMA) SUSPENDIDAS EN COLÁGENO BOVINO

El PMMA consiste en microesferas suspendidas en una matriz colágeno con 0.3% de lidocaína.
Los 30 a 40 μm de las microesferas están suspendidas en colágeno bovino derivado de un
rebaño.

El colágeno bovino sirve para distribuir las microesferas al tejido blando.

Las microesferas se quedan para estimular la deposición del propio colágeno del paciente en
lugar del colágeno bovino. (Artecoll®, Arteplast®, Artefill®).

Se recomienda que este producto se inyecte a nivel dermis / unión subcutánea para evitar las
irregularidades en la superficie. Es importante realizar pruebas cutáneas antes de su inyección
debido al colágeno bovino

Se ha demostrado que este agente proporciona corrección en la región nasolabial de hasta 5

años después de la inyección. Debido a la necesidad de pruebas cutáneas, los pacientes
pueden encontrar el producto poco conveniente.

Efectos adversos

• Telangiectasias
• Cicatrices hipertróficas
• Reacciones alérgicas
• Reacciones granulomatosas

Los granulomas generalmente aparecen entre 6 y 24 meses después de la inyección, pero

también pueden ocurrir muchos años después.

HIDROGEL ACRÍLICO SUSPENDIDAS EN ÁCIDO HIALURÓNICO

Es un material de relleno bifásico compuesto por un 40% de hidrogel acrílico y un 60% de AH

producido por técnicas de ingeniería microbiológica (Dermalive®). El hidrogel acrílico se
compone de partículas de etilmetacrilato (EMA) e hidroxietilmetracrilato (HEMA) de tamaño
variable.

Ambos componentes son de origen no animal, por tanto, las reacciones alérgicas son menos
frecuentes que con polimetilmetacrilato (PMMA) Artecoll®. El hidrogel acrílico que contiene el
Dermalive® es el mismo que se usa para las lentes intraoculares en cirugía de cataratas.

El ácido hialurónico se usa como vehículo, se desintegra por acción de la hialuronidasa y

desaparece en tres meses, mientras que los fragmentos de EMA y HEMA persisten durante
años.
Indicaciones

Las indicaciones para el uso de Dermalive® son similares a las de Artecoll®.

Debe ser inyectado en la dermis profunda o en la unión de la dermis y el tejido subcutáneo.

Efectos adversos

• Enrojecimiento
• Dolor
• Edema
• Formación de hematomas
• Induraciones
• Formación de nódulos

METACRIL

Es una suspensión de partículas de polimetil metacrilato (PMMA) al 30% en un gel celulósico.

Se presenta en densidades de 2%, 10% y 30%.

No posee ningún tipo de molécula proteica, constituyendo en su conjunto un relleno

biológicamente inerte, por lo que no requiere de test de alergia previo a su aplicación.

El plano de colocación es desde el subcutáneo superficial, inmediatamente debajo de la dermis

y hasta periostio.

Efectos adversos

Una colocación superficial puede inducir la formación de granulomas.

HIDROGEL DE POLIACRILAMIDA

El gel hidrofílico de poliacrilamida (Aquamid®) está compuesto por un 2.5% de polímero de

poliacrilamida y un 97.5% de agua y debe ser inyectado profundamente en el tejido
subcutáneo, el músculo o en el plano supraperióstico.

Indicaciones

Este relleno se ha usado en numerosos casos para el aumento de mamas, glúteos y gemelos.
Más recientemente, se ha utilizado en Europa para el tratamiento de la lipoatrofia facial en
pacientes infectados por VIH y para la corrección de malformaciones congénitas o adquiridas
con atrofia del tejido subcutáneo.
Efectos adversos

• Reacción granulomatosa a cuerpo extraño

• Pigmentación de la piel por exacerbaciones de un proceso inflamatorio prolongado
• Formación de hematomas
• Infecciones
• Induraciones
• Migración del gel

SILICONA

La silicona es un polímero compuesto por dimetilsiloxano, que puede inyectarse como líquido
(Silikon 1000®) o gel (MDX 4-4011®, Dow Corning®), o implantado como silicona solida
(Silastic®). La silicona que se utiliza en ámbitos médicos es una preparación pura y estéril con
una viscosidad de 360 centistokes.

Indicaciones

• Correcciones estéticas de pequeñas arrugas o cicatrices faciales

• Aumento de tejidos blandos
• Lipoatrofias en pacientes infectados por VIH

Efectos adversos

El problema con la silicona es que se ha utilizado de forma marginal y fraudulenta por personal
no calificado, habiéndose inyectado cantidades enormes de silicona líquida y/o productos
formas de silicona que contenían impurezas. De hecho, hasta 1994 no existía en el mercado
ninguna silicona inyectable líquida normalizada para ninguna indicación.

Los efectos adversos asociados al uso de silicona son de dos tipos: las reacciones locales tras
inyecciones de pequeñas cantidades con fines estéticos en la cara y los efectos secundaros
debidos a fenómenos de migración linfática y a embolismos sistémicos.

Las reacciones locales en las áreas tratadas incluyen dolor, eritema, equimosis,
hiperpigmentación e hipopigmentación cutánea, induración y formación de nódulos
inflamatorios, también conocidos como “siliconomas”, que pueden resolverse dejando cicatrices
atróficas.

En ocasiones, el diagnóstico no se sospecha clínicamente porque las reacciones pueden

aparecer años después de la implantación.

Existen comunicaciones de casos fatales por embolismos sistémicos de silicona líquida, que
casi siempre se deben a inyecciones de grandes cantidades de dicho material.
Estos casos muchas veces se deben a tratamientos de aumentos de partes blandas, sobre
todo de pechos o glúteos. Los pacientes suelen tener cuadros graves, que pueden ser mortales
debidos a embolismos pulmonares o incluso con fallo multiorgánico.

REOLOGÍA DE LOS RELLENOS DE ACIDO HIALURONICO

La reología de los rellenos dérmicos se utiliza para valorar el flujo de la materia y puede ser
utilizada para diferenciar entre los rellenos dérmicos dirigidos a determinadas zonas del rostro.
Por lo que permite comprender el modo en que se comportarán los rellenos cuando se inyecten
en una zona o capa concreta de la piel, de esta manera es posible elegir el relleno más
adecuado para conseguir los resultados estéticos deseados en una zona específica.

Por ejemplo, en el área malar, el tratamiento se realiza a nivel profundo, por lo que se prefiere
elegir un tipo de relleno que de volumen y proyección sin que se extienda a otros tejidos, en
cambio para tratamientos más superficiales dérmicas, se prefiere un relleno que se extienda
fácilmente a través de los tejidos conectivos tensos para que se distribuya suavemente en las
capas superiores de la piel.

La viscoelasticidad es una propiedad de un relleno de ácido hialuronico (HA) que exhibe un

comportamiento viscoso y elástico cuando sufre una deformación por fricción. Los materiales
puramente elásticos se deforman hasta cierto punto y debido a una fuerza constante y
recuperarse cuando se elimina el estrés.

Los materiales puramente viscosos se siguen deformando mientras se mantenga la fuerza

sobre este, pero no se recuperan después de eliminar el estrés. Para que un relleno de HA sea
eficaz, necesita poseer estas dos propiedades ya que es sometido a diferentes tipos de fuerza
constante durante y después de la inyección.

Durante la inyección se aplica una tensión (es decir, cuando el relleno se extrae la aguja /
cánula), comportándose como un material puramente viscoso que fluye. Sin embargo, una vez
implantado en el tejido facial, donde el relleno está expuesto a una fuerza constante baja de
tejido blando, el relleno presenta un comportamiento elástico, ya que casi puede recupera su
forma original.

Existen factores que describen las propiedades viscoelásticas del AH:

• Cohesividad: Fuerza que une las moléculas de gel. Evita que las partículas de gel se
disgreguen. (mide la relación entre propiedades viscosas y elásticas): Esta relacionado
con la elasticidad del material. Determina si el material es principalmente elástico (<1),
comportamiento similar a un gel, o si es principalmente viscoso (>1), comportándose
más como un líquido viscoso. En rellenos de HA reticulados, la cohesividad suele ser
baja (entre 0,05 y 0,80), lo que significa que el comportamiento es más elástico.
 Significa que, al presentarse una fuerza sobre esta, su parte elástica predomina sobre la
viscosa.

• Fuerza (FN): Fuerza que aplica el gel perpendicularmente a su superficie cuando se

comprime. Es la fuerza frente a la compresión estática y dinámica sobre las
condiciones del filler en los tejidos blandos.

• Elasticidad G‘(mide las propiedades elásticas): Definición física: la resistencia del

producto a una fuerza aplicada (G´) y la capacidad de proyección y soporte de los
tejidos. Definición intuitiva: la capacidad de una sustancia de recobrar su forma original.
Capacidad de recuperar la forma original después de una deformación por rotura. Mide
el comportamiento elástico de un gel o cómo puede recuperar su forma después de la
deformación por la fricción.
 • Compresión (E´): Capacidad de recuperar la forma original frente a la compresión
estática y dinámica.

• Viscosidad (ր) (mide las propiedades viscosas): Refleja la incapacidad del gel para
recuperar completamente su forma después de eliminar la fuerza constante. El nivel de
viscosidad del relleno de HA, combinado con su perfil de cohesividad define su
capacidad de permanecer en el lugar de la inyección o de extenderse a los tejidos. Por
lo tanto, un gel de HA con una viscosidad baja tiene una mayor capacidad para fluir y
esparcirse en los tejidos en comparación con un gel con una alta viscosidad.
• Plasticidad o Maleabilidad

Para que cualquier relleno facial sea efectivo, debe ser viscoelástico. Necesita deformarse lo
suficiente para ser inyectado bajo alta tensión y para ser moldeado, pero lo suficientemente
elástico para proporcionar una corrección duradera y resistir las fuerzas de deformación por
fricción una vez implantado en el tejido. Un relleno puramente elástico sería casi imposible de
inyectar a través de una aguja ya que requieren una fuerza inmensa en el émbolo para
expulsarlo. Del mismo modo, un relleno puramente viscoso se deformaría irreversiblemente con
el estrés y no conservaría su forma.

Garvard Molliard integra las propiedades reológicas del AH en 4 pasos en relación de la vida
útil de los rellenos, es decir, desde que se realiza la inyección del producto en los tejidos de la
piel, concluyendo con la degradación in vivo del biopolímero de AH.

Los principales pasos (integración, proyección, expresión facial dinámica y degradación) de

la vida útil de los rellenos después de la implantación de tejido se pueden definir como:

Inyección e Integración

Corresponde a la extrusión del relleno a través de la aguja por parte del médico seguido de la
distribución e integración in vivo del gel en la piel, después de la inyección.

Este paso dura desde unas pocas horas hasta 2 semanas después del procedimiento de
inyección.
Cuando el gel sale de la aguja, se distribuye en los tejidos de la piel dependiendo de la
cohesividad del gel y las propiedades físico-mecánicas específicas de los tejidos receptores.
Entre las propiedades reológicas, la viscosidad η es el parámetro clave en este paso del
tratamiento. El nivel de viscosidad del relleno combinado con su perfil de cohesividad, define su
capacidad de permanecer en el lugar de la inyección o de extenderse a los tejidos. Por lo tanto,
un gel con una viscosidad baja tiene una mayor capacidad para fluir y esparcirse en los tejidos
en comparación con un gel con una alta viscosidad.

La viscosidad y cohesividad del relleno de HA proporcionan la capacidad de ser fácilmente

moldeable después de la inyección durante masaje, permitiendo que el producto se coloque,
distribuya y homogeneice adecuadamente dentro de los tejidos, sin fragmentación del gel.

Proyección

Es la fase de proyección de la piel para la cual el relleno tira hacia arriba los tejidos gracias a
sus propiedades reológicas específicas. Generalmente dura desde unos meses hasta 2 años,
dependiendo del producto. La fuerza (FN) del relleno juega un papel preponderante durante
toda la fase de implantación con un efecto esencial sobre la capacidad de proyección de los
tejidos.

La fuerza FN permite que el gel empuje sobre los tejidos circundantes y para contrarrestar la
deformación y el aplanamiento del producto debido a la presión causada por los tejidos de la
piel. Por lo tanto, esta fuerza refleja la capacidad del relleno para proyectar los tejidos de la piel
a lo largo del período de implantación. Cuanto mayor es la fuerza (FN) del relleno y mayor es la
capacidad de empujar los tejidos de la piel para proyectarlos.

Expresión facial dinámica

Este paso corresponde a la fase de expresión facial, por ejemplo, cuando el paciente habla,
sonríe o come, para lo cual la firmeza del relleno debe ser apropiada, es decir, lo más cercana
posible a su entorno in vivo, para moverse conjuntamente con los tejidos de la piel para ofrecer
resultados clínicos naturales. Generalmente dura desde unos pocos meses hasta 2 años.
En este paso es fundamental los parámetros dinámicos G’ (Elasticidad) y E’(Compresión), que
representan la firmeza del gel en condiciones dinámicas.

La elasticidad G ’representa la capacidad del relleno para resistir las fuerzas dinámicas de
cizallamiento (es decir, el comportamiento del gel para recuperar su forma después de la
deformación por cizallamiento) mientras que el módulo de elasticidad E ’representa la
capacidad del producto para resistir la compresión dinámica (es decir, comportamiento del gel
para recuperar su forma después de la compresión).
Degradación
Se corresponde a la degradación del relleno in vivo, con la consecuencia de la pérdida de
efectos clínicos. Se observa la disminución de los resultados clínicos a lo largo del tiempo
debido a la degradación del relleno en la zona tratada. Los principales factores de degradación
del relleno de HA son los radicales libres, las hialuronidasas, la hidrólisis térmica y estrés
mecánico. Este paso termina generalmente en los 2 años posteriores a la inyección.

La acción perpetua de la expresión mecánica del rostro favorece la pérdida de cohesividad y

las propiedades reológicas del implante, especialmente la fuerza normal FN (que permite
mantener la proyección de los tejidos) y la viscosidad (que permite resistir el flujo y la
propagación). La disminución con el tiempo de estas propiedades es fundamental para
comprender y explicar la progresiva desaparición de su eficacia clínica.

EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES

ERITEMA Y EDEMA

Son secundarios al traumatismo ocasionado durante las maniobras de inyección del producto
en el tejido. El eritema dura pocas horas cuando se trata de ácido hialuronico. El edema, por el
contrario, puede durar varios días con cualquier material de relleno. Estas reacciones pueden
minimizarse realizando el menor número posible de punciones con la aguja y/o de
tunelizaciones. La aplicación de frio local o la prescripción de antinflamatorios no esteroideos
(AINE), sobre todo cuando se trata de los labios, son efectivos y desinflaman con rapidez el
área en cuestión. En cualquier caso, el factor de reacción personal debe tenerse siempre en
cuenta y el médico deberá́ realizar las inyecciones con maniobras suaves y cautelosas,
prescribiendo la medicación adecuada según convenga.

EQUÍMOSIS Y HEMATOMAS

Aparecen como consecuencia de la lesión inadvertida de algún vaso. Si la rotura es superficial,

la extravasación sanguínea se nota inmediatamente por edema y oscurecimiento del tejido;
pero si el vaso es más profundo, el efecto de la hemorragia se hace evidente a los pocos días
variando en importancia. Equimosis y hematomas se resuelven en un periodo de entre 8 a 15
días respectivamente. Si somos conscientes del sangrado de un vaso, deberemos comprimir
firmemente la zona durante unos minutos para minimizar la extensión de la extravasación
sanguínea. Además, la aplicación de frio local colabora para disminuir el edema y limitar la
hemorragia.

Como opción se indicar crema con heparina o árnica, dos días antes de la aplicación y tres días
posterior, de dos a tres aplicaciones diarias para lograr la reabsorción más rápida del
hematoma.
VISUALIZACIÓN ANTIESTÉTICA DEL MATERIAL DE RELLENO

Cuando se inyecta el material de relleno muy superficialmente es fácil que pueda detectarse,
hacerse visible y además palparse, pueda reconocerse a través de la piel. Esto ocurre
especialmente en los días inmediatos a su depósito en el tejido.

Se ha postulado que los nódulos podrían producirse también más tardíamente como
consecuencia de la inflamación local secundaria o deberse a una reacción inflamatoria tipo
cuerpo extraño.

Su tratamiento consiste en efectuar masajes firmes comprimiendo el producto. Si no se

resuelve mediante la presión, se indica protocolo de hialuronidasa inyectable.

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Las reacciones de hipersensibilidad no son inmediatas y se manifiestan con formación de

nódulos inflamatorios, induraciones y edema local. En estos casos se realizará el tratamiento
con hialuronidasa y corticoesteroides (metilprednisolona) inyectados localmente.

INFECCIONES

Las infecciones bacterianas como consecuencia de la inyección de productos de relleno son

poco frecuentes. Es obvio que deberán tenerse en cuenta todas las medidas de higiene y
asepsia propias de una actuación médica que comporta la introducción mediante inyecciones
de un producto exógeno en los tejidos. Las infecciones por Herpes simplex tipo I son
relativamente frecuentes; por esta razón se recomienda realizar profilaxis antiherpética en
pacientes con antecedentes de repetición, sobre todo si las correcciones con productos de
relleno han de realizarse en los labios y en la región peribucal. Se indica aciclovir una semana
antes del procedimiento, ya que puede reactivarse el herpes por la aplicación del relleno.

NECROSIS TISULAR

La necrosis es producida por la inyección de materiales de relleno intravascularmente o por

compresión de estructuras vasculares. Típicamente, cuando se produce este tipo de
complicación, tras la inyección del material se observa inmediatamente la aparición de una
coloración blanquecina, marmórea o violácea de la piel que se acompaña de dolor (a veces
enmascarado por la lidocaína que viene en el relleno de ácido hialurónico de algunas marcas
comerciales).

En los días posteriores se desarrolla erosión y ulceración cutánea.

Es importante frente a una sospecha de necrosis activar el protocolo de hialuronidasa.
GRANULOMAS

Los granulomas ocurren tras la inyección de productos de relleno como respuesta inflamatoria.
Generalmente son de aparición tardía y se manifiestan crónicamente, siendo más frecuentes
cuando se emplean materiales permanentes que cuando se utilizan materiales temporales. El
tiempo de aparición de los granulomas es variable. Puede suceder en el curso del primer mes
después de realizada la corrección o desarrollarse tardíamente, hasta 1 ó más años después
del tratamiento.

El estudio histológico y ultrasonográfico ayuda a determinar con bastante precisión el tipo de

material de relleno empleado. Con técnicas ecográficas, es posible realizar el seguimiento de
esta complicación.

Para tratar los granulomas se recomiendan las infiltraciones de corticoides acompañados de

antibióticos como minociclina, doxiciclina o ciprofloxacino. El número de inyecciones de
corticoides dependerá́ de la respuesta individual.

BIOFILM

El concepto de biofilm se define como una comunidad de microorganismos que crecen

embebidos en una matriz de exopolisacáridos adhiriéndose a una superficie inerte o a un tejido
vivo. En la actualidad parece bien demostrado su papel como responsable de muchos efectos
adversos en implantes permanentes, entre ellos la aparición de nódulos tardíos en materiales
de relleno de larga duración. El tratamiento médico es antibioticoterapia con seguimiento
constante.

APLICACIONES DE LOS RELLENOS

Pliegue nasolabial

El pliegue nasolabial se acentúa con el paso de los años, formándose un surco cada vez más
pronunciado. La inyección de relleno en esta zona se realiza profundamente, la técnica más
usada es la tunelización o retroinyeccion o punciones seriadas. La inyección se realiza
habitualmente de forma medial al pliegue, desde la parte inferior del pliegue hacia la parte
superior.

Ojeras y zona malar

En la región debajo del parpado inferior se presenta una depresión del canal lagrimal, en la
zona de transición con la región malar. Esta alteración suele desarrollarse tardíamente como
consecuencia de una herniación de las almohadillas grasas infraorbitarias y del aplanamiento o
descenso de la grasa malar. Para el tratamiento del canal de la lagrimal se emplea la técnica
de tunelización o punciones seriadas. En general no se recomiendan en esta zona los rellenos
permanentes, ya que en esta zona pueden aparecer más fácilmente irregularidades en la
superficie como consecuencia de una mala técnica

La región peribucal

Principalmente los labios y las líneas de marioneta.

Para el tratamiento de los labios de las personas jóvenes se aumenta el volumen de la parte
central. El relleno se inyecta en la mucosa labial, en el borde de transición cutáneo-mucoso.
También, se puede perfilar mejor el arco de Cupido. Habitualmente se usan los rellenos
temporales.

Asimismo, se pueden perfilar las columelas del filtro, con la mejoría del aspecto global del labio,
inyectando el relleno en la dermis media desde la base de las columelas, en personas adultas
también es recomendable tratar las arrugas generadas en la zona peribucal.

Las líneas de marioneta son pliegues que se desarrollan en la zona lateral de las comisuras
bucales y ocasionan un aspecto envejecido y cierta expresión de tristeza. La técnica de
inyección suele ser mediante tunelización o punciones seriadas o incluso realizando un
tramado cruzado o malla si hay un mayor compromiso.

Región Nasal

La remodelación nasal mediante el empleo de materiales de relleno es una alternativa muy

atractiva frente a la cirugía convencional. Se puede proyectar o elevar la punta y el puente o la
raíz nasal. Suelen usarse rellenos temporales.
Región Mandibular y mentón

El envejecimiento trae como consecuencia la reabsorción ósea y el descolgamiento de la

piel, desfigurando el contorno mandibular, produciéndose una sombra entre la mandíbula y
el mentón. El empleo de relleno puede mejorar este defecto y dar un aspecto más juvenil al
restaurar la línea de transición entre el mentón y la línea mandibular posterior.

ANTES DE INYECTAR

• Anamnesis
• Historia clínica
• Marcación
• Fotografías
• Consentimeinto informado
• Limpieza y asepsia de la piel
• Posición del paciente (semisentada)
• Aspiración
• Atención constante al inyectar
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